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J. Canut: La posición de los incisivos inferiores
Rev Esp Ortod 1999; 29: 3-16
La posición de los incisivos inferiores:
fórmulas diagnósticas y fundamentos
clínicos
JUAN CANUT*
J. Canut
RESUMEN
La posición de los incisivos inferiores es considera-
da por la mayoría de ortodoncistas como un factor
clave para establecer los objetivos del tratamiento.
Funcionalmente, deben guardar una relación con la
base ósea apical subyacente. La posición cefalomé-
trica incisiva es un significativo factor descriptivo en
los análisis de Tweed, Steiner, Ricketts y Holdaway.
Sin embargo, existe cierto desacuerdo sobre su po-
sición ideal. Existen además otros factores que se
deben tener en cuenta, como la base ósea apical, la
maloclusión presente, el entorno neuromuscular
perioral, el estado periodontal y la técnica de trata-
miento utilizada.
Palabras clave: Incisivos inferiores, base ósea api-
cal, normas cefalométricas, musculatura perioral y
comportamiento periodontal.
ABSTRACT
The position of the lower incisors
The lower incisor position is considered by most
clinicians as a key factor when establishing the
treatment objectives. For an adequate functional
occlusion, the lower incisors must keep a relation-
ship with the supporting apical bone. The cephalo-
metric position is a significant descriptive factor, as
shown in the analysis of Tweed, Steiner, Ricketts
and Holdaway. However, some disagreement still
exists as to its ideal position. There are some other
factors regarding lower incisor position, such as the
apical bone, perioral musculature tolerance, perio-
dontal status and technique used.
Key words: Lower incisors, apical bone, cephalome-
tric norms, perioral musculature and periodontal
rebounding.
Dirección para correspondencia:
Dr. Juan Canut
C/ Núñez de Balboa, 82
28006 Madrid (España)
*Ortodoncista de práctica exclusiva
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INTRODUCCIÓN
Desde el principio de su existencia, los ortodoncis-
tas buscan esa piedra filososal que les permita
corregir las maloclusiones con un máximo de esta-
bilidad oclusal, equilibrio funcional y estética den-
tofacial. Una aspiración todavía sujeta a discusión a
pesar de los años transcurridos.
Al genio innovador de Angle se debe la primera
descripción de lo que constituye la oclusión denta-
ria normal (originalmente denominada «línea de
oclusión») y, particularmente, la posición estable
del primer molar superior como factor clave de
referencia para la correcta ubicación de la dentadu-
ra. La posición inmutable de este molar se consideró
un principio inmutable, respetado unánimemente
hasta el fallecimiento de Angle.
Sin embargo, fue uno de sus últimos discípulo, Charles
Tweed, quien años más tarde iba a cancelar este
principio tan ardorosamente defendido por su maestro.
Utilizando la descripción cefalométrica en una amplia
muestra de pacientes tratados y sujetos normales,
Tweed llegó a la conclusión de que el factor clave de
la oclusión no era la posición del molar superior sino
el grado de inclinación de los incisivos inferiores.
La relevancia de los incisivos inferiores, como referen-
cia para obtener una correcta oclusión dentaria, fun-
cionalmente equilibrada y estéticamente armónica,
constituye uno de los acontecimientos diagnósticos
más decisivos de los últimos cincuenta años. No
obstante, las diferencias de opinión sobre la adecua-
da posición de los incisivos inferiores tienen un
origen tan antiguo como diverso. Por ejemplo, en
los casos de prótesis dentarias completas, se tiende
a montar los incisivos inferiores en posición bien
erecta sobre el reborde del hueso basal, tal y como
se observa en los pacientes desdentados. Por otra
parte, existen dentaduras normales estables cuyos
incisivos inferiores se hallan desplazados bucolin-
gualmente de su soporte óseo subyacente.
El hallazgo clínico de Tweed contó dede un princi-
pio con la aceptación general, tanto como concepto
oclusal como valor de referencia radiológica. Pero
no tardaron en surgir opiniones discrepantes, seña-
lando que la posición espacial incisiva, y no la mera
inclinación axial, era la verdadera dimensión a tener
en cuenta. En todo caso, los ortodoncistas recono-
cen que la ubicación de los incisivos inferiores es
una de las primeras decisiones a tomar cuando se
establece el plan de tratamiento.
Todos los métodos cefalométricos que han ido sur-
giendo conceden similar importancia diagnóstica a
los incisivos inferiores, si bien la mayoría presta
mayor atención a su posición que a la inclinación
axial. Cada método aporta unos valores normales,
de acuerdo al criterio funcional y estético de sus
autores; unos valores que incluso pueden diferir por
el método de medición incisiva utilizado.
El propósito de este trabajo es realizar una revisión
crítica comparativa de las diferentes fórmulas cefa-
lométricas propuestas para valorar la ubicación de
los incisivos inferiores. De todas las existentes, nos
vamos a limitar a las sugeridas por Tweed, Steiner,
Ricketts y Holdaway, por ser las más conocidas y
utilizadas en la actualidad. Como antecedente nece-
sario, se hace una breve referencia a los procedi-
mientos empleados para la ubicación incisiva antes
del advenimiento de la cefalometría y, como com-
plemento obligatorio, se analiza el papel desempe-
ñado por la musculatura perioral circundante y
algunos datos sobre recientes investigaciones sobre
el límite labial permisible de la posición de los
incisivos inferiores. Finalmente, se expone un caso
clínico a largo plazo, en el que se analiza el
comportamiento y estabilidad de este grupo denta-
rio.
LA BASE ÓSEA APICAL
Cuando se habla de la correcta posición de los
incisivos inferiores, se alude a la relación que deben
guardar con el maxilar subyacente que le sirve de
soporte anatómico. Se trata de una zona ósea de la
que surgen los procesos alveolares que albergan los
dientes y que se extiende hasta los terceros molares.
Cuando se pierden las piezas dentarias y se reabsor-
ben sus alveolos, queda en la superficie maxilar un
estrecho reborde que marca claramente el lugar don-
de descansan los ápices radiculares dentarios. A esta
suave eminencia, que recorre perimétricamente toda
la superficie maxilar, se le denomina hueso basal de
soporte o base ósea apical (Fig. 1). Sin embargo, se
trata de un accidente óseo difícil de definir porque,
histológicamente, no tiene una entidad específica en
la estructura anatómica general de los maxilares.
Radiográficamente, es posible localizar con mayor
precisión el límite más anterior de ambas bases
óseas apicales, localizado en dos puntos craneomé-
tricos que Reidel ha denominado punto A (maxilar)
y punto B (mandibular) (Fig. 2).
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Parece ser que fue el sueco Lundstrom el primero en
señalar la importancia de esta relación oseodentaria.
Y no le faltaba razón, pues para que la dentadura
pueda absorber las intensas fuerzas masticatorias y
transmitirlas a los arbotantes óseos faciales, es nece-
sario que cada grupo dentario mantenga una ade-
cuada posición e inclinación con su base ósea
apical, ya que, de lo contrario, peligraría su estabi-
lidad oclusal. Algo similar a la relación que deben
guardar las patas de una silla con su asiento para
resistir el peso del que se sienta y evitar que se
caiga.
La dimensión y distribución de la base ósea apical
y su interdependencia con la posición de los incisi-
vos constituye uno de los problemas clínicos más
intrigantesque, incluso en la actualidad, no cuenta
con una respuesta concluyente. Es cierto que existe
una total coincidencia de criterios sobre la impor-
tancia de esta relación oseodentaria, pero hay tal
variedad de factores individuales, funcionales y es-
téticos, que todavía se carece de una fórmula apli-
cable a todos los casos.
Según demostró Nance1, en su conocido análisis de
la dentición mixta, la base ósea apical que se
extiende perimétricamente entre ambos primeros
molares permanentes, no se incrementa una vez
erupcionado. Incluso disminuye cuando, al exfoliarse
los segundos molares temporales, migran mesial-
mente ocupando el denominado espacio de deriva.
Solamente incrementa su longitud, años más tarde,
en la zona reservada a los segundos y terceros
molares.
Antes del advenimiento de la cefalometría, el análi-
sis sobre los modelos de estudio era el principal
medio para describir la maloclusión, siempre limita-
do a la dentadura y las estructuras dentoalveolares.
En consecuencia, surgieron varios métodos para
relacionar los dientes con su base ósea apical sub-
yacente. Pero el que cobró mayor aceptación fue el
descrito por Kesling2, denominado diagnostic set up
(recortado diagnóstico de modelos), presentado en
nuestro país por el autor3, aunque ya venía siendo
utilizado de forma simplificada por algunos orto-
doncistas nacionales.
El método de Kesling consiste en el segueteado
individual de los dientes, paralelo al plano oclusal,
a unos 8-10 mm del margen gingival, en donde se
supone que se halla localizada la base ósea apical.
A continuación, se procede al encerado individual
de los dientes, en oclusión correcta y erguidos sobre
la línea que representa teóricamente la base ósea
apical, comenzando por los incisivos inferiores (Fig.
3). Como se observa en la ilustración, el método de
Kesling describe claramente cómo objetivar una
correcta oclusión dentaria, que puede requerir de
extracciones (A) o conservar todos los dientes (B).
El recortado y montaje en cera de las arcadas
dentarias posee un aceptable valor clínico y des-
criptivo, pero se trata de un procedimiento tedioso
que consume mucho tiempo, y que ha sido sustitui-
Fig. 1. La base ósea apical aparece como un suave reborde
óseo que se extiende a lo largo de toda la superficie maxilar.
Fig. 2. Los puntos cefalométricos A y B (Riedel) decriben el
límite anterior de ambas bases óseas apicales.
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Fig. 3. Recortado de las arcadas dentarias para determinar la relación correcta de la dentadura con la base ósea apical (Kesling).
do con notable ventaja por la cefalometría. Sin
embargo, continúa siendo el método de elección
para la confección de posicionadores, férulas, etc.
FÓRMULAS CEFALOMÉTRICAS
Con la introducción de la cefalometría es posible
analizar las relaciones oseodentarias con mayor ri-
gor científico y desde una perspectiva más integral.
Todos los métodos cefalométricos conocidos descri-
ben con precisión las posiciones dentarias, especial-
mente las referidas al incisivo inferior, proponiendo
unos valores normales o ideales. Por razones de
espacio, nos limitaremos a revisar los más utiliza-
dos.
Fórmula de Tweed
Charles Tweed4 merece el reconocimiento de haber
sido el primero en señalar la importancia del incisi-
vo inferior como factor clave de la oclusión dentaria
y estética dentofacial. Después de una exhaustiva
investigación clínica cefalométrica, realizada en
pacientes tratados y sujetos normales, concluyó que
el eje axial del incisivo inferior debe formar un
ángulo con el plano mandibular de Downs (ángulo
IMPA), con una variación normal de 5 grados (Fig.
4A). Esta variación normal depende del ángulo for-
mado por el plano mandibular y el plano de
Frankfurt, de referencia craneal (ángulo FMPA), cuyo
valor normal es de 25 grados. Este valor informa del
patrón de crecimiento mandibular. Finalmente, el
ángulo constituido por el eje incisivo y el plano de
Frankfurt (ángulo FMIA), con un valor normal de 65
grados, es indicativo de la armonía estética dentofa-
cial. Estos tres ángulos suman los 180 grados de un
triángulo. Esta formulación de Tweed se denomina
Triángulo Diagnóstico y constituye todo un modelo
de síntesis descriptiva.
Fórmula de Steiner
El análisis cefalométrico de Cecil Steiner5 es muy
completo, dentro de su simplicidad, y uno de los
que gozan de mayor aceptación universal. Gracias a
su ingeniosidad clínica, Steiner propuso un método
tan ilustrativo como asequible de interpretar, ofre-
ciendo como singular innovación integrar el diag-
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nóstico descriptivo con las posibles alternativas de
tratamiento.
En esta fórmula incisiva se presta más atención a la
posición del incisivo inferior que a su inclinación
axial. Usando la línea NB como referencia, se deter-
mina esta posición midiendo la distancia existente
desde el punto coronario más labial a dicha línea
(Fig. 4B), con un valor normal de 4 mm, que varía
en función de la prominencia del mentón óseo.
Asimismo, propone una inclinación axial de 25
grados con respecto a NB.
Fórmula de Ricketts
Ricketts6 introduce una importante innovación al
considerar la posición del incisivo inferior en rela-
ción con el maxilar superior. Para ello, utiliza como
referencia el plano APo de Downs, al que denomina
«plano dentario recíproco» (Fig. 4C).
Su investigación hecha en 1.000 pacientes mostraba
una posición promedia del incisivo inferior de +0,5
mm anterior a dicho plano, con una amplia variabi-
lidad, entre - 6mm y + 8 mm (Fig. 5A). Para su
aplicación clínica, Ricketts sugiere una posición
incisiva de + 1 mm, con una desviación clínica
normal entre - 2 mm y + 3 mm (Fig. 5B). Sin
embargo, en estudios posteriores, realizados en su-
jetos adultos con oclusión normal, recomienda una
posición incisiva de + 2,5 mm, con un margen de
variabilidad de - 1 mm a + 6 mm.
Fórmula de Holdaway
Con un objetivo claramente estético, Reed Hol-
daway pone de relieve la relación que debe existir
entre la posición del incisivo inferior y la prominen-
cia del mentón óseo, utilizando como referencia la
línea NB (Fig. 4D). Según este autor, la relación
mutua entre ambas magnitudes debe ser igual. Todo
lo que exceda de esta proporción, y de acuerdo al
grado de malposición incisiva, puede ser considera-
do como una anomalía moderada, tolerable o inde-
seable, desde el punto de vista estético.
Esta consideración estética de la posición del incisi-
vo inferior resulta clínicamente tan significativa, que
Steiner la ha incorporado a su análisis cefalométri-
co, al discutir las diferentes alternativas de trata-
miento.
VALORACIÓN DE LOS PLANOS DE
REFERENCIA
El valor de un plano referencial es disponer de una
estructura lo más estable e invariable posible, desde
la cual averiguar la posición espacial del objeto a
describir. La propia biología anatómica del cráneo
facial no permite considerar referencias óseas autén-
ticamente estables. Sin embargo, hay que disponer
de planos y referencias lo más estables posible, pues
Fig. 4. Fórmulas cefalométricas para determinar la posición normal de los incisivos inferiores.
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Fig. 5.Variabilidad en la posición normal de los incisivos
inferiores, según Ricketts.
Fig. 6. El plano APo sirve como referencia para la ubicación
del incisivo inferior en relación con la posición del maxilar
superior (Ricketts).
sin su concurso sería imposible el análisis cefalomé-
trico descriptivo. Con estas debidas reservas hay
que interpretar el valor relativo de las estructuras
craneofaciales como parámetros de referencia.
Plano mandibular (Tweed)
La inclinación del plano mandibular es un valioso
factor indicativo de la tendencia del crecimiento de
la mandíbula y desarrollo de su rama vertical. Tweed la
utiliza como referencia para averiguar la inclinación
axial del incisivo inferior. Pero parece cuestionable
recurrir a una referencia horizontal para determinar
la posición anteroposterior (es decir, horizontal) de
los incisivos inferiores. Más apropiadas resultan las
referencias verticales (NB y APo).
Línea NB (Steiner)
A pesar de su amplia aceptación como referencia de
la base ósea apical inferior, el punto B se halla
bajo la influencia del tercio apical del incisivo
inferior. Pero como es posible alterar terapéutica-
mente este ápice radicular, el punto B (y por tanto,
la línea NB) es cuestionable como referencia esta-
ble. Por otra parte, los conocidos estudios de Bjork7,
con implantes metálicos, muestran una reabsorción
ósea en la zona del punto B durante el proceso del
crecimiento craneofacial. Asimismo, Bjork ha pues-
to de relieve el diferente comportamiento de la
posición fisiológica de los incisivos inferiores. Mien-
tras que en los sujetos dolicofaciales tienden a una
posición retruida, en los braquifaciales lo hacen a
posiciones más protrusivas. Además, al utilizar la
línea NB como referencia, no se toma en conside-
ración la verdadera ubicación natural de los incisi-
vos, que está en función del grado de convexidad
normal de la dentadura en su conjunto.
Plano APo (Ricketts)
Según Ricketts, la posición del incisivo inferior está
condicionada por la del maxilar superior, tal y como
lo expresa el plao APo. Para fundamentar esta inter-
dependencia, Ricketts señala que los estudios de
anatomía comparada muestran que en los animales
con escaso desarrollo del maxilar superior, los inci-
sivos inferiores tienden a la inclinación lingual, y lo
contrario sucede cuando la mandíbula es insuficien-
te. Este diferente comportamiento incisivo se inter-
preta como un fenómeno compensatorio en el que
los incisivos inferiores funcionan como un elemento
recíproco para armonizar la oclusión dentaria ante-
rior.
De forma similar, hay que plantear la posición
cefalométrica del incisivo inferior. La orientación
del plano APo lo indica claramente: posición retru-
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siva (Fig. 6A) o protrusiva (Fig. 6B). Un valor añadi-
do de esta correlación es la información obtenida
del biotipo facial del paciente y la tendencia del
crecimiento mandibular.
En una investigación realizada por Schulof et al8 se
constata la estrecha correlación entre incisivos infe-
riores y maxilar superior; una conclusión que coin-
cide con los hallazgos obtenidos por Linder-Aron-
son9.
Pero el plano APo no está libre de inconvenientes.
Por ejemplo, el punto A es tan discutible como el
punto B. Pero, de momento, no existe mejor referen-
cia del límite anterior de la base ósea apical supe-
rior. Otro de sus inconvenientes es su difícil locali-
zación, por hallarse en una zona de hueso delgado
y laminado. Clínicamente, parece que el punto A se
encuentra a nivel del tercio apical incisivo. Sin
embargo, la calidad de imagen radiográfica actual
permite localizarlo con bastante precisión.
El conflicto de la posición incisiva
Las discrepancias de criterio observadas en las fór-
mulas cefalométricas descritas plantean ciertos inte-
rrogantes: ¿existe alguna relación fidedigna y defini-
tiva de la tríada incisivo inferior - oclusión normal
- estética? Si es una cuestión todavía sin aclarar,
¿qué importancia tiene la posición de los incisivos
inferiores? Y si es cierta su importancia, ¿cuál es la
fórmula cefalométrica más fiable? Y si existen va-
rias fórmulas dignas de mención, ¿cuál de ellas
integra mejor la posición incisiva inferior con la
oclusión normal y la estética?
Es evidente que las fórmulas propuestas por Tweed,
Steiner, Ricketts y Holdaway persiguen objetivos
comunes, pero no con plena coincidencia, especial-
mente, la de Tweed. Como bien ha señalado Lid-
quist10, parece que la fórmula de Tweed implica que
los ápices radiculares incisivos mantienen una posi-
ción inamovible, cuando está comprobado su alte-
ración por efecto del tratamiento. Esto significa que
la sola inclinación del incisivo inferior carece de
valor en muchos casos. A este respecto, hay que
citar la dura crítica de Ricketts, quien en pleno
apogeo de la intensa influencia de Tweed, escribió
este concluyente comentario: «Probablemente, uno
de los mayores errores cometidos en los últimos
años es aceptar que la inclinación del incisivo
inferior es la fórmula idónea para establecer su
correcta posición respecto de la mandíbula y el
resto de la cara».
En realidad, las diferencias observadas manifiestan
distintos criterios sobre dos conceptos clínicos bási-
cos: la relación oseodentaria para conseguir una
oclusión dentaria estable y el efecto de la posición
incisiva inferior de la estética facial. Esto plantea el
dilema de cuál de estos dos principios es el priori-
tario y si es posible su armonización. Es evidente la
preferencia estética a la hora de ubicar los incisivos
inferiores y, a partir de esta posición, establecer el
plan de tratamiento. Y la preferencia estética de
Tweed por los perfiles rectos contrasta con el mode-
rado perfil protrusivo que prefiere Ricketts.
El indudable valor de cada una de las fórmulas
incisivas descritas depende, en última instancia, de
los conceptos oclusales y estéticos del ortodoncista
para su proyecto de tratamiento. Evidentemente, no
existe una fórmula ideal que pueda utilizarse siste-
máticamente en todos los casos de maloclusión.
Quienes así proceden cometen el error de aceptar
dogmáticamente una determinada fórmula, como
punto de partida rutinario para decidir el tratamien-
to que conviene al paciente. Ni tampoco es correcto
renunciar a todas ellas porque carecen de solucio-
nes automáticas. A pesar de sus limitaciones y
discrepancias, las fórmulas de Tweed, Steiner, Ric-
ketts y Holdaway vienen avaladas por el prestigio
clínico de sus autores y continúan teniendo un valor
imprescindible, aunque no único, a la hora de
decidir los objetivos del tratamiento.
LA INFLUENCIA DE LA MUSCULATURA
PERIORAL
El entorno fisiológico que rodea la dentadura se
caracteriza por la presencia de fuerzas musculares
antagónicas. En la zona incisiva a la acción compre-
siva de los labios se opone la propulsora de la
lengua, según se aprecia en el conocido esquema
de Graber (Fig. 7). Estas presiones musculares con-
dicionan en buena parte la posición estable de los
incisivos.
Por definición, se habla del equilibrio físico de un
cuerpo cuando, en estado de reposo, se halla some-
tido a la acción de fuerzas opuestas pero neutraliza-
das entre sí. Este principio de física dinámica es
aplicable cuando se considera la posición de los
incisivos, sujetos a la continuada influencia de la
musculatura perioral y que, a pesar de su antagonis-
mo, mantienen su estabilidad.
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La clásica investigaciónde Winders11, muestra esta
presión diferencial, en la que la fuerza compresiva
del labio inferior casi duplica la ejercida por el
superior, mientras que la fuerza propulsora de la
lengua es intensa pero muy variable (Fig. 8A). Por
otra parte, estudios más recientes de Proffit12 mues-
tran un predominio de la presión lingual sobre la
labial, tanto en la deglución como en estado de
reposo (Fig. 8B).
Para explicar este fenómeno fisiológico hay que
tener en cuenta la diferencia existente entre la
intensidad y la duración de las fuerzas periorales. Se
sabe que la dentadura está preparada para resistir
fuerzas intensas pero de poca duración, como las
originadas durante la masticación y deglución. Sin
embargo, esta resistencia dentaria puede sucumbir
ante la acción de fuerzas ligeras pero continuas de
la musculatura perioral en estado de reposo. De
manera que la presión continuada es el factor más
importante de ese equilibrio neuromuscular que
condiciona la posición dentaria. A lo que también
se añaden otras influencias externas, como la postu-
ra de la cabeza, respiración bucal y hábitos defor-
mantes infantiles.
También hay que señalar que la forma y dimensión
de las arcadas (y, por tanto, la posición de los
dientes) aparecen circunscritas por una zona muscu-
lar, conocida como «pasillo dentario», cuya pared
externa la forman los labios y las mejillas, mientras
que la interna está constituida por la lengua (Fig. 9).
Parece ser que cualquier intento de franquear dichas
paredes musculares, mediante la expansión bucal o
avance labial, contraviene un equilibrio neuromus-
cular precozmente establecido y supuestamente in-
alterable, lo cual cuestiona la estabilidad de la
expansión terapéutica y el avance incisivo.
Este criterio restrictivo sobre la inalterabilidad del
pasillo dentario no cuenta con el consenso clínico
general, puesto que en ciertos casos no sucede así.
Como señaló hace tiempo Salzmann, existe un área
de «tolerancia funcional», difícil de definir y preci-
sar, que permite un cierto grado de adaptación de la
musculatura perioral, especialmente cuando el trata-
miento es precoz.
En cualquier caso, toda decisión terapéutica sobre
la posición de los incisivos inferiores debe tomar en
consideración el entorno neuromuscular circundan-
te, porque como afirma un antiguo principio fisioló-
Fig. 7. Los incisivos se hallan bajo la
influencia antagónica de las fuerzas ejer-
cidas por los labios y la lengua (Graber).
Fig. 9. «Pasillo dentario», limitado por la
lengua, labios y buccinador.
Fig. 8. Grado de presión muscular diferencial de la
lengua sobre los labios (Winders y Proffit).
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gico, en toda batalla entre músculos y huesos,
siempre vencen los músculos. De poco sirve ubicar
los incisivos de acuerdo a criterios oclusales o
estéticos si su posición es incompatible con la
musculatura que los rodea.
REPERCUSIONES PERIODONTALES
La expansión bucal de las arcadas y el desplaza-
miento labial de los incisivos, tan frecuente en los
tratamientos conservadores, puede tener una negati-
va repercusión periodontal, a medio y largo plazo.
Por otra parte, el incremento de pacientes adultos
ha despertado el interés clínico por comportamiento
periodontal en los movimientos dentarios.
Posiblemente, uno de los primeros trabajos sobre
este tema se debe a Sandowsky13, quien realizó un
estudio comparativo entre un grupo de pacientes
después de transcurridos hasta 35 años de finalizado
el tratamiento de ortodoncia, con un grupo de
sujetos normales de similar edad. Su primera con-
clusión es que el grupo de pacientes tratados mani-
festaba una moderada predisposición a la enferme-
dad periodontal, especialmente en las zonas bucales
y de los incisivos inferiores. Esta propensión parecía
más evidente en los casos tratados con extracciones,
mientras que los problemas mucogingivales existen-
tes eran análogos en ambos grupos.
Otra interesante conclusión obtenida por Sandows-
ky es que no parece existir ningún perjuicio o
mejoría significativa periodontal que pueda ser atri-
buida directamente al tratamiento de ortodoncia.
Por otro lado, la falta de tratamiento en muchos
casos de maloclusión tampoco parece tener influen-
cia en la aparición futura de enfermedad periodontal.
La expansión bucal de las arcadas y el avance
incisivo han sido objeto de investigaciones más
recientes y todas ellas parecen indicar que la reper-
cusión periodontal es escasa en este tipo de trata-
mientos y cuando se produce suele ser de carácter
temporal. Harris y Barker14 han observado que, en
ausencia previa de factores periodontales de riesgo,
los pacientes adultos no parecen estar más expues-
tos que los adolescentes a cierta pérdida de cresta
alveolar durante el tratamiento.
Sin embargo, Nelson y Artun15, señalan que el
paciente adulto es más susceptible de trastornos
periodontales marginales durante el tratamiento de
ortondocia. Este riesgo aumenta con la edad, pero el
haber padecido una pédida de inserción gingival
antes de iniciar el tratamiento no constituye per se
riesgo alguno. Estos autores indican que el tipo de
tratamiento, técnica utilizada y extensión de movi-
mientos dentarios pueden influir en la pérdida de
inserción gingival y eventual repercusión periodontal.
En una reciente investigación clínica, Artun y Gro-
bety16, estudiando pacientes de Clase II, división 1.ª,
en dentición mixta, cuyo tratamiento había requeri-
do de pronunciado avance de los incisivos inferio-
res, no han observado riesgos de recesión gingival,
siempre que su desplazamiento labial no exceda de
normas aceptables. En algunos casos puede apare-
cer cierta regresión gingival durante el tratamiento
que no es progresiva ni permanente. Otro caso
distinto es la pronunciada relocalización de los
incisivos como paso previo a un tratamiento ortog-
nático. Según han comprobado Artun y Krogstad17,
tal desplazamiento se consigue a costa de una
recesión gingival y disminución de la cresta alveo-
lar, especialmente en pacientes con un proceso
alveolar estrecho. Tales fenómenos suelen producir-
se durante el tratamiento de ortodoncia previo,
aunque el proceso no parece ser progresivo.
EL CRITERIO CLÍNICO PERSONAL
Como ya se ha señalado, el ortodoncista no debe
estar sometido a criterios dogmáticos ajenos, por
más confianza que le merezcan. Por el contrario,
debe llegar a poseer unos conceptos fundamentales
sobre los objetivos oclusales, funcionales y estéticos
que persigue para cada paciente dado. Para ello,
hay que utilizar unos principios clínicos de aplica-
ción universal, beneficiarse de los hallazgos de la
investigación acreditada y aprovecharse de la expe-
riencia propia acumulada. Y saber integrar este
conjunto en ese arte clínico que define al criterio
personal fundamentado.
De las fórmulas cefalométricas descritas, personal-
mente prefiero la propuesta por Ricketts porque
valora la posición del incisivo inferior en función
del biotipo facial, tendencia del crecimiento mandi-
bular y posición del maxilar superior. A ello añado
un análisis estético más elaborado que el de los
cuatro autores citados, con especial atención a la
posición de la dentadura superior.
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Como ejemplo de criterio clínico personal, presento
un típico caso de Clase II, división 1.ª, tratado en
dos fases. En una primera fase interceptiva se redujo
la convexidad ósea (+ 6 mm) y posición mesial de
Fig. 10. Oclusión dentaria alcomienzo del tratamiento correctivo (T1), terminación del tratamiento (T2) y 21 años después (T3).
los primeros molares superiores, con fuerza extrao-
ral biomecánica, hasta conseguir la neutroclusión
de los segmentos bucales y disminución de la con-
vexidad ósea.
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Una vez completada la erupción de la dentadura
permanente (Fig. 10, T/1), se procedió a la correc-
ción del resalte incisivo y sobremordida presentes.
La desarmonía estética existente (Fig. 11, T/1), mos-
traba una excesiva prominencia e incompetencia
labiales, como resultado de la protrusión incisiva
subyacente. La tríada estética facial manifestaba
claramente esta anomalía bucal pero también ponía
de relieve un excelente desarrollo de la barbilla.
Con respecto a la posición incisiva (Fig. 12, T/1), se
aprecian ciertas discordancias. Para Tweed, existe
una excesiva inclinación labial de los incisivos infe-
riores; de acuerdo a Steiner, la posición es correcta;
y según Ricketts hay una retrusión incisiva bastante
acentuada. Finalmente, la relación estética de Hol-
daway se puede considerar aceptable.
Analizando todos estos datos disponibles y siguien-
do mi propio criterio clínico, decidí seguir un trata-
miento conservador, tratando de ubicar los incisivos
en una posición concordante con mis objetivos
oclusales, funcionales y estéticos.
Finalizado el tratamiento correctivo (Fig. 10, T/2), se
aprecia una oclusión adecuada, en la que se ha
corregido el moderado apiñamiento de los incisivos
y el bloqueo original de un premolar inferior, si bien
Fig. 11. Cambios faciales en los tiempos T1, T2 y T3. Obsérvese la evolución de la tríada estética del perfil.
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Fig. 12. Cefalograma de la posición del incisivo inferior en los tiempos T1, T2 y T3, según las fórmulas de Tweed, Steiner, Ricketts
y Holdaway.
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J. Canut: La posición de los incisivos inferiores
la relación oclusal bucal derecha no alcanza una
interdigitación normal completa. La mejoría estética
facial es muy apreciable (Fig. 11, T/2). La tríada
estética pone de manifiesto el correcto equilibrio
entre la prominencia de la nariz, boca y barbilla.
Con este planteamiento conservador ha empeorado
el grado de inclinación incisiva, inaceptable para
Tweed, como tampoco es la posición que desearía
Steiner (Fig. 12,T/2). Para Ricketts, el incisivo infe-
rior permanece algo retruido, mientras que ha mejo-
rado la relación de Holdaway.
La verdadera evidencia sobre el acierto de una
decisión terapéutica es cuando se estudia el resulta-
do a largo plazo de su estabilidad oclusal, funcional
y estética. Este caso ha sido analizado cuando la
paciente había superado los 38 años de edad, es
decir, 21 años después de finalizado el tratamiento
activo. Y las conclusiones obtenidas de su estudio
son ciertamente interesantes, sobre todo, a la hora
de evaluar la importancia del criterio clínico personal.
La oclusión dentaria no sólo ha permanecido esta-
ble sino que ha mejorado (Fig. 10, T/3), con la casi
inevitable excepción de una moderada malposición
de un incisivo inferior. Asimismo, la armonía estéti-
ca facial continúa siendo excelente (Fig. 11, T/3), si
bien se observan los cambios de la edad, especial-
mente el significativo alargamiento y aplanamiento
del labio superior, lo cual aparecería mucho peor si
se hubieran hecho extracciones con la consiguiente
retracción dentaria.
Pero lo más interesante de este caso, dado el obje-
tivo de este trabajo, es el comportamiento de la
posición de los incisivos inferiores. La acomodación
incisiva, después de tantos años, muestra un com-
portamiento que pone en duda y cuestiona la verda-
dera validez de las fórmulas cefalométricas aludidas
(Fig. 12, T/3). Tanto las normas propuestas por
Tweed, Steiner y Ricketts no responden a sus idea-
les. Por el contrario, la relación estética de Hol-
daway ha alcanzado su ideal.
Aunque no se trata de generalizar, la experiencia de
este caso, similar a la de otros muchos que se dan
en la práctica corriente, plantea de nuevo la dificul-
tad de aclarar estas cuestiones: ¿qué importancia
real tiene la posición de los incisivos inferiores?, si
es cierta, ¿cómo es la relación de la tríada incisivo
inferior - oclusión normal - estética?, ¿cuál es la
fórmula cefalométrica más fiable?, ¿cuál de ellas
integra mejor esta tríada? Pues todo indica que no
hay una solución definitiva al problema, ni posible-
mente existirá nunca. Y de nuevo surge la realidad
incuestionable de la individualidad de cada caso y
el criterio personal, el arte clínico, para acertar con
la solución que mejor beneficie al paciente a largo
plazo.
CONCLUSIONES
El dilema de la adecuada posición de los incisivos
inferiores es un claro ejemplo del esfuerzo de la
ortodoncia clínica por racionalizar los objetivos de
tratamiento, reduciendo los riesgos del empirismo
personal. Sin embargo, las discrepancias existentes
al proponer una fórmula de aplicación universal
ponen de manifiesto que la ortodoncia continúa
siendo un exponente de la primacía del arte clínico
sobre el razonamiento científico.
El sentido clínico, como manifestación personal
creativa, se pone a prueba al decidir dónde deben
estar ubicados los incisivos inferiores, tomando en
consideración la ciencia de la oclusión dentaria y el
arte de la estética facial. En esta decisión intervie-
nen múltiples factores: la maloclusión presente, la
individualidad del paciente, la tolerancia neuromus-
cular, las implicaciones periodontales y la técnica
de tratamiento, todo ello integrado por la experien-
cia clínica del ortodoncista.
Como estos factores van evolucionando con la
adquisición de nuevos conocimientos, se hace ne-
cesario una revaluación continua de la adecuada
posición de los incisivos inferiores, en la que la
evidencia de los resultados a largo plazo confirmen
o desmientan la fiabilidad de la fórmula utilizada.
Las fórmulas propuestas por Tweed, Steiner, Ricketts
y Holdaway son todas válidas porque persiguen
idénticos objetivos, pero ninguna de ellas es perfec-
ta y, seguramente, nunca lo serán. Al ortodoncista
sólo le resta utilizarlas inteligentemente, sabiéndolas
conjugar con otros factores concurrentes y de acuer-
do a su propia filosofía clínica. El caso que ilustra
este trabajo es buena prueba de ello.
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