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Parte XIV Aparato reproductor Contenido Capítulo 69 Aparato reproductor femeninoy mamas Capítulo 70 Aparato reproductor masculino booksmedicos.org • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org Aparato reproductor femenino y mamas Belén Provenzano Castro MOTIVOS DE CONSULTA FLUJO GENITAL Definición El flujo genital excesivo o leucorrea es uno de los mo tivos más frecuentes de consulta en Ia práctica diaría. Si bien en Ia mayoría de los casos no representa una patolo gia grave, su etiopatogenia siempre debe ser investigada y aclarada. Se define como el aumento anormal, persistente y objetivamente demostrable de las secrectones dei apa rato genital. Presenta un componente subjetivo que es propio de cada mujer v un componente objetivo que es Ia visualización dei flujo en el examen ginecológico, espe- cialmente en Ia especuloscopia. Fisíología Es importante identificar en primera instancia las ca racterísticas dei flujo vaginal normal (fig. 69-1), ya que su existência es una condición normal de ia mujer, espe cialmente durante la etapa reproductiva. Este flujo es blanco, no homogêneo y sin olor, con un pH que varia a lo largo de la vida (neutro [pH 6-7] en las etapas de hipoes- trogenismo, infancia y menopausia, y acido en la edad re productiva [pH entre 3,5 y 4,2]). Está constituído por se- creciones de las glândulas vestibulares, de Bartolino y endocervicaies, trasudado de la pared vaginal, células des- camativas de la vagína v cérvix y gérmenes. Una de Ias funciones de la vagina es la de conformar una barrem m icrobiológica, es decir, impedir el desarro- llo intravaginal de gérmenes patógenos. Esta función se cumple a través de la descamación celular dei epitelio de la mucosa vaginal y de ia regulación dei pH vaginal. Esto ultimo se realiza mediante la producción de glucógeno por parte de las células epiteüales de dicha mucosa, lo que constituye el sustrato para la acción de los bacilos de Dõderlein, Lactobacillus vagiría tis o Lactobacillus acidophilus. Estos lactobacilos grampositivos metaboli- zan el glucógeno hasta llegar a ácido láctico, acidificando el medio. El medio ácido tiene acción bactericida, salvo para los bacilos de Dõderlein, que son resistentes a la aci dez. En la pubertad, con el incremento de los estrógenos, se produce el aumento de los depósitos de glucógeno. El sistema inmunitario desempeha también un papel impor tante en los mecanismos de detensa. El moco, a su vez, funciona como soporte para agentes antimicrobianos, li- sozimas, fagocitos, inmunoglobulinas y otros agentes que defienden el medio vaginal de ias infecciones. La cantidad, la consistência y la apariencia dei flujo producido por las glândulas cervicales y vaginales varían a lo largo de todo el cicio menstruai, dependiendo de la cantidad de estrógeno circulante. A su vez, puede variar de una persona a otra, de acuerdo con la sensibilidad de sus tejidos a los estrógenos. Luego de la menstruación, el flujo es escaso. A medida que se acerca el momento de la ovulación, por acción de los estrógenos, se vuelve más abundante, transparente v tilante (como ciara de huevo), permitiendo y aumentando ia capacidad de penetración Fig. 69-1. Flujo normal genital. • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org Parte XIV ■ Aparato reproductor de los espermatozóides. Luego de Ia ovuiación, por efecto de Ia progesterona, el flujo disminuye v se vuelve más vis coso y opaco hasta el siguiente ciclo menstruai. El flujo también se incrementa en el embarazo v con el estímulo sexual. Durante la menopausia, debido a la disminucion de la producción de estrógenos, se evidencia mayor se- quedad de los genitales externos. En estos casos se suelen indicar lubricantes vaginales, jaleas u óvulos vaginales de estrógenos. La flora vaginal se encuentra compuesta por diferentes microorganismos. Algunos de eüos pueden estar presentes sin producir infección, pero en ciertas circunstancias pue den ocasionarias o asociarse a ellas. Se clasifican en: H ahituales o muy frecuentes: corinebacterias, estrep- tococos y lactobacilos, presentes en el 90% de las mu- jeres. Frecuentes: cândida, estreptococos B, enterobactérias (£. coli), anaerobios, estreptococos vaginales, Gardne- rella y micopiasma (potencialmente patógenos); pre sentes en entre el 2 y 40% de las mujeres. Excepcionales: neumococo, H aem oplülus influenzae, presentes en menos dei 2% de las mujeres. c i i u u d i u u c i i i â Existen diferentes factores que pueden alterar los me canismos de defensa descritos, rompiendo el equilíbrio de la flora vaginal habitual y ocasionando un aumento dei flujo genital: - disminucion de los niveles de hormonas sexuales pro- ducidas por los ovários (estrógenos v progesterona); - alteraciones anatômicas dei aparato genital; - enfermedades de origen metabólico como la diabetes; - ingesta de antibióticos de amplio espectro, como la amoxicilina, que alteran la flora vaginal normal; - otros medicamentos como los corticoides o inmuno - moduladores; - uso de vestimenta inadecuada, como ropa interior muy pegada y estrecha o que sea lycm o náilon v otras fi bras sintéticas; - higiene defectuosa o exagerada; - modificadon dei medio vaginal por uso de tampones, diafragmas, dispositivos intrauterinos (DIU), etcétera; - câmbios hormonales que se presentan durante el em barazo; - enfermedades de transmisión sexual; - alergias o irritaciones, por ejemplo por la utilización de productos químicos para el aseo personal, el papel de bano perfumado, jabones para producir burbujas y algunos tampones o toallas sanitarias, así como anti- conceptivos vaginales y condones. La vulvovaginitis es la inflamación vulvovaginal acompaiiada de leucorrea (caso clinico 69-1). Es causada principal mente por ia alteración dei equilíbrio de la flora vaginal habitual. Puede presentarse con sintomas como prurito, ardor, edema e irritación vulvar (vulvitis), dispa- reunia (dolor durante eí coito), fisuras, disuria (ardor al orinar), entre otros. Es una de ias causas más frecuentes de consulta en ginecologia. En la mayoría de los casos su etiologia es infecciosa. Los casos restantes pueden ser de causa atrófica, descamativa, o por cuerpo extrano. Caso cünico 69-1 Ornela,de22 ahos,estudiante universitária, consulta a laguar- dia por presentar intenso prurito vulvar de 24 horas de evolu- clón. Refiere que los sintomas comenzaron el dia anterior y que fueron incrementândose hasta hacerse insoportables. Además, siente un ardor intenso al orinar yen los últimos dias, notó un aumento en el flujo genital, que es blanco y espeso. Guando se le pregunta sobre otros sintomas urinários, como urgência y dificultad para orinar, comenta que, salvo un ardor inicial, luego orina normalmente. Durante la anamnesis, in forma quesu última menstruación fue hace casi un mes, que usa pastillas anticonceptivas y preservativo en sus relaciones sexuales, y que en la última semana tomó un antibiótico que le indico su odontólogo por una infección dental. En el exa- men ginecológico, se observa una intensa vulvitis y se realiza una especuloscopia (fig. 1). Fig. 1. tmagen especuloscópica. iCuál es su sospecha diagnostica? iCuálpodría ser la causa por la que presenta esta sintomatologia? Comentário La principal sospecha diagnostica es una vulvovaginitis de ori gen micótico. Presenta el flujo característico, blanco, entrecor- tado, de aspecto grumoso y espeso. Se acompana de intenso prurito, Presenta además, un factor de ríesgo muy caracterís tico, el antecedente de la ingesta de antibióticos. La presencia de signos de vulvovaginitis en ausência de patógenos vaginales y con poca cantidad de flujo vagi nal orienta hacia una causa mecânica, química o alérgica, u otra causa no infecciosa de irritación vulvar. Entre las causas infecciosas de vulvovaginitis más frecuentemente aso ciadas con leucorrea se encuentran: Vaginosis bacteriana (VB): su etiologia se atribuye al denominado complej o GAMM: G ardnerella vaginalis, anaerobios, M obiluncus, M ycoplasm a hom inis. Pro- duce un flujo escaso, blanquecíno o grisáceo, homo gêneo, de olor fétido (olor a pescado) que aumenta con la alcalinización. El olor aumenta con la menstruación y Ias relaciones sexuales. Sueie acompaharse de ligero ardor v prurito. El 50% de las mujeres permaneceu • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org Aparato reproductor femeníno y mamas 1435 asintomáticas. Se produce por un reemplazo de la flora normal de Lactobacíllus por bactérias anaerobías, G. vaginalis y M ycoplasm a hominis en concentrado - nes altas. Candidiasis: generalmente causada por C andida a l- bicam , produce flujo bianco, entrecortado, de aspecto grumoso, espeso, que suele acompanarse de intenso prurito y vulvovaginitis. Los sintomas aumentan en el período premenstruai. Los principales tactores de riesgo son: embarazo, menstruación, anticonceptivos orales, coiticoterapia, antibióticos, diabetes y estados de inmunosupresión. Triconioniasis ( T richom onas vag in alis): es un para sito que se localiza en el cuello dei útero, vagina y ure tra. Es transmitido sexualmente. Produce flujo fluido, abundante, espumoso, de olor fétido y color amarillo- verdoso. Suele acompanarse de prurito genital intenso que aumenta en el período posmenstruaL En algunas ocasiones, puede generar sintomas urinários como di- suria y tenesmo. Enfoque diagnóstico Cuando el flujo vaginal cambia de manera súbita de color, olor o consistência, o aumenta o disminuye signifi cativamente en cantidad, puede ser indicio de un pro blema subvacente que requiere evatuación. LIna adecuada anamnesis podrá orientar al profesional hacia las posibles causas dei flujo y deberá completarse posteriormente con un examen ginecológico que incluya especuloscopia para la correcta observación de las características dei flujo. Un interrogatório orientador deberá indagar sobre: fecha de inicio dei flujo genital anormal, características a lo largo dei ciclo, color, olor, consistência dei flujo, existência de otros sintomas asociados en ia o las parejas sexuales, mé todo anticonceptivo utilizado, uso de condones, alergias, câmbios recientes en el jabón que suele utilizar, uso de algún tratamiento v resultados, características de la ves timenta y ropa interior, antecedentes ginecológicos, etc. En el cuadro 69-1 se presenta un resumen de las princi pales diferencias entre las causas más frecuentes de vul vovaginitis. Si bien el interrogatório y ei examen físico en la mayo- ría de los casos son suficientes para orientar el diagnós tico, en algunas ocasiones será necesario realizar estúdios complementados para determinar con exactitud la causa y prescribir así el tratamiento adecuado, Los exámenes de diagnóstico que pueden realizarse son: - Medición dei pH vaginal: VB y triconioniasis (pH mayor de 4,5); cândida (pH normal). — Examen en fresco bajo el microscopio de una muestra dei flujo vaginal. Se observam - VB: “células clave” [chie cells), células epiteliaies con pequenas bactérias que ocultan los bordes (fig. 69-2 Ay B). - Candidiasis: escasos leucocitos v micelios de Can- d ida albicans. CUADRO 69-11. Diagnóstico diferencial de las vulvovaginitis nnás frecuentes Normal Candidiasis Vaginosis bacteriana Tricomoniasis Leucorrea -Cantidad Normal. Varia con ciclo menstruai, relaciones sexuales, etcétera ++ +4" ++ - Color Bianco Transparente Bianco Bianco grisáceo Verdoso - Consistência Norma! Varia con el ciclo menstruai Grumosa Normal Espumosa -O lor Inodoro Inodoro Maloliente Ocasional! Prurito No +++ No + Dispareunia No ++ No No Eritema No Si No Si pH Menor de 4,5 Menor de 4,5 Mayor de 4,5 Mayor de 4,5 Arninas (KOH) Negativo Negativo Positivo +/- Sol ución salina Lactobacilos (examen en fresco) Escasos leucocitos Micelios Células clave Tricomonas móviles, abundantes leucocitos Modificado de Miranda Serrano P, Nogucro Messeger R, Sánchoz Piedra D. Sintomas de ias qinecopatias, sintomas menstruales: tcrminoloqia y consi de raciones generales. El flujo genital y sus tratamícntos. En;Tratado dc Ginecologia, Obstetrícia y Medicina de (a Reproduccidn. Buenos Aires; Editorial Médica Panamericana: 2003. • • « • • • • • • • • • booksmedicos.org Parte XIV ■ Aparato reproductor Fig, 69~2. A y B. Células clave (cluecelf). Tricomoniasis: abundantes leucocitos y T. vaginalis móviles. - Cultivo de flujo: no se recomienda para la VB. - Prueba de aminas (anadiendo hidróxido de potasio a una muestra de flujo): - VB: se produce un aumento de las aminas, con un consiguiente incremento dei mal olor. - Citología vaginal. El tratamiento dependerá de la atécción subvacente. Se pueden utilizar óvulos, cremas o tratamiento por vía oral de acuerdo con la causa. Si el flujo es causado por una enfermedad de trans- misión sexual, se deben tratar también la o las pare- jas sexuales, incluso si no tienen sintomas. De no ha- cerlo, puede haber reinfecciõn continua. TRASTORNOS MENSTRUALES Definición Los trastornos menstruales representan uno de los motivos más frecuentes de consulta en el consultorio de ginecologia. Todas Ias mujeres pueden presentar trastor nos aislados de su ciclo sexual a lo largo de su vida re- productiva. Por lo tanto, solo ante ía persistência dei sín toma se realizan estúdios para orientar el diagnóstico e instaurar el tratamiento adecuado. Es de suma importan - cia una completa anamnesis para consignar la fecha de comienzo, la duración, las características dei trastorno, y descartar un posible embarazo. La paciente puede con sultar por: - alteradones en la reguiaridad o ritmo de los ciclos - alteraciones en la cantidad dei sangrado - ausência de menstruaciones. Fisiopatología Para poder definir las diferentes alteraciones dei ciclo, es necesario primero definir las características dei ciclo menstruai normal. Para que ocurra un ciclo normal, el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal debe encontrarse indemne tanto funcional como anatómicamente en todos sus ni veles. El hipotálamo, ante diferentes estímulos, sintetiza y secreta de manera pulsáti! a partir de la pubertad GnRH (factor liberador de gonadotrofinas). El GnRH actúa a nivel de la hipófisis, estimulando la secreción de gonado trofinas, LH (hormona luteneizante) y FSH (hormona fo- liculoestimuiante). Estas hormonas, a su vez, estimulan et ovário, que sintetiza y secreta las hormonas esteroideas sexuales, que actuarán sobre los órganos blanco (diana). L*na mujer es eumenorreica cuando presenta mens truaciones normales, es decir, con las siguientes caracte rísticas: - ciclos regulares: menstruación cada 28 dias +/- 7 dias - duración de la hem orragia: 3 o 4 dias, pudiendo ser de 2 a 7 dias - cantidad dei sangrado: de difícil medición, alrededor de 80 mL, con un volumen normal de entre 50 y 150 mL, o bien un peso de 120 g, si se pesan los apósitos - características: sangre roja e incoagulable. La menstruación es un proceso fisiológico cíclico y re gular que se caracteriza por la descamación hemorrágica de la capa funcional dei endometrio, con su posterior ex- pulsión al exterior a través dei introito, como resultado de un ciclo hormonal bifásíco. La primera menstruación se denomina menarcay se produce normalmente airede dor de los 12 anos de edad. Si ocurre antes de los 9 anos se conoce como menarca precoz, y a partir de los 16, como menarca tardia. Recién a partir de los tres anos posteriores a la menarca es posible evaluar las caracterís ticas menstruales, va que antes de ese lapso es normal que se presenten alteraciones. El cese permanente de las menstruaciones como resul tado de la perdida de la actividad folicular ovárica se de nomina menopausia. Es la última menstruación y ocu rre alrededor de los 50 anos. Se determina luego de 12 meses consecutivos de amenorrea, sin que exista otra etiología. La metrorragia es ia hemorragia genital de origen en- dometrial. La metrorragia disfuncional es toda hemo rragia de origen uterino, en ausência de embarazo, en la que no existe una causa orgânica. El ciclo infértil, conocido como ciclo bifásico normal, consta de una primera fase folicular o estrogénica, se guida de la ovulación, y luego una segunda fase lútea o progestacional dominada por el cuerpo amarillo. La du ración de estas tres fases dentro dei ciclo menstruai nor mal es: • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org Aparato reproductor femeníno y mamas 1437 CUADRO 69-2. Causas de hipermenorrea Miomas uterinos Endometriosis Miohiperplasia Adenomiosis Endometritis Varicocele pelvíano Malformaciones uterinas latrogénicas (tratamientos hormonales, AINE) Endocrinopatías (hipotiroidismo e hipertiroidísmo, enfermedad de Cushing) Coagulopatias Dispositivos intrauterinos Pólipos endometriales - Fase folicular o proliferativa: 1-11 dias - Fase periovuiatoria: 12-14 dias - Fase lútea o secretora: 15-28 dias. Cuando no se produce ovulaeión, se habla de ciclo monofásico o anovulatorio, en el cual persiste el estí mulo estrogénico sobre el endometrio sin oposición dei progestacional. Se produce una hiperplasia y posterior mente apareceu procesos regresivos con focos de necro- biosis parcial responsabies de la hemorragia genital. De- pendiendo dei momento de aparición dei sangrado, puede producir metrorragia (tiempo corto), seudomenstruadón (mediano) u oligomenorrea o amenorrea (largo). Clasifkación de los trastornos menstruales Los trastornos dei ciclo menstruai se clasifican en tres tipos generales: 1. Alteraciones de la cantidad — H iperm enorrea: menstruaciones más abundantes (requieren cambiar los apósitos más de 4 a 6 veces por dia). — H ipom enorrea: menstruaciones de escasa cantidad (duración menor de 3 dias o que requieren el cam bio de solo uno o dos apósitos diários). 2. Alteraciones en la regularidad o el ritmo — Palim enorrea: menstruaciones frecuentes, cada 21 dias o menos. — O ligom enorrea: ciclos largos, con menstruaciones cada 35 dias o más. — M enom etrorragia: aumento tanto de la duración como de la cantidad dei sangrado menstruai. 3. Amenorrear ausência de menstruación por más de tres meses. A su vez, los trastornos pueden ser primários, cuando ocurren desde el comienzo de los ciclos, o secundários, si aparecen luego de ciclos normales. La duración e intensidad dei sangrado menstruai se puede representar gráficamente a través de esquemas como ei de Kaltenbach. Etiopatogenia Los trastornos menstruales obedeceu a diversas cau sas, tanto funcionales como orgânicas; pueden ser oca sionados por alteraciones en el eje hipálamo-hipófiso- gonadal, en el tracto genital, en otras glândulas, o deberse a entermedades sistêmicas graves. Alteraciones de la cantidad La cantidad menstruai depende principalmente de ia superfície dei endometrio y dei desarrollo miometral nor mal. Sus alteraciones son: H ipom enorreas: son de causa funcional cuando el en dometrio no ha alcanzado un desarrollo normal du rante el ciclo menstruai; esto suele suceder en ciclos monofásicos o anovulatorios, o cuando el útero es pe queno (poco frecuente). Otra causa común es la admi- nistración de anticonceptivos hormonales de baja dosis estrogénica. Entre las causas orgânicas de hipomeno rreas, se encuentran las sinequias uterinas poslegrado o raspado uterino abrasivo (síndrom e de à sherm an), los abortos provocados, los abortos espontâneos in completos y ias metrorragias posalumbramiento. H iperm enorreas: entre las causas funcionales se en cuentran los ciclos monofásicos o anovulatorios, cual- quiera sea su causa. Con respecto a las causas orgâni cas, pueden presentarse aisladas o asociadas con ciclos anovulatorios. En el cuadro 69-2 se presentan las más destacadas por frecuencia e importância, Alteraciones en la regularidad o el ritmo Estas irregularidades se presentan mayormente en los extremos de la vida reproductiva: la adolescência y la pe- rimenopausia. En las jóvenes se debe a la inmadurez dei sistema hormonal v suelen corregirse sin tratamiento al llegar a la edad adulta. Las situaciones de estrés (laborai, emocional, por estúdio, vacaciones, etc.) también pueden generar irregularidades menstruales. Estas son; P olim enoirea: alteración dei ciclo bifásico que, si bien puede deberse a una fase folicular más corta, en la ma- yoría de los casos se produce por un acortamiento de la fase lútea a causa de una deficiente producción de progesterona, lo que se denomina fase lútea inade- cuada o insuficiente. Oligomenorrea: puede ocurrir tanto en ciclos bifásicos como monofásicos (80% de los casos). En el primero de los casos, se produce por el alargamiento de la fase folicular, va que la fase lútea nunca es mayor de 14 dias. Entre las posibles causas de oligomenorrea por ciclos monofásicos, se encuentran; síndrome de ovário poli- quístico, hipotiroidismo e hiperprolactinemia. Enfoque diagnóstico Son fundamentaíes para el diagnóstico una adecuada anamnesis, un examen físico completo (en ei cual se • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org Parte XIV ■ Aparato reproductor deben identificar signos de posibles endocrinopatías y de anemia), un examen ginecológico y la especuloscopia. Al- gunos métodos auxiliares de utilidad son la ecografía transvagínal o abdominal (para evaluar la presencia de miomas, malformaciones y miohiperplasia) y la histero- salpingografía e histeroscopia (para evaluar la cavidad uterina y la presencia de sinequias, miomas submucosos y pólipos). El diagnóstico de ovulación se puede estable- cer mediante !a temperatura y la detemiinación de la pro- gesterona plasmática en la segunda mitad dei ciclo, Los analisis de laboratorio relevantes son: hemograma com pleto, eritrosedimeutación (si se sospecha infección), co- agulograma, estúdio de la ovulación v hormonal, TSH y hormonas tiroideas, En la interpretación clínica de estos trastornos es fundamental aclarar si son primários o se cundários. Las amenorreas representan una gran sección dentro de los trastornos dei ciclo. Se presenta un breve resumen ya que su profundización excedería los objetivos de este capítulo (véase también cap. 51 7 Am enorrea). í '•» í Ante una mujer en edad reproductiva con ameno- -■ rrea, siempre se debe pensar en primer lugar en el ■ I em bar azo. Fuera de las situaciones fisiológicas de amenorrea (em- barazo, lactancia y menopausia), esta constituye un sin toma común originado por diferentes entidades físiopato- lógicas. Caso clínico 69-2 Una paciente que conoce desde hace vários arios Io consulta de urgência por su hija Felicitas, de 12 anos. Refiere que, desde hace unos tres o cuatros meses, la nina comenzó a presentar dolores abdominales tipo cólico durante algunos dias dei mes, aproximadamente cada 4 o 5 semanas. Guando comenzaron, pensó que podrían deberse a que la nina estaba por iniciar sus menstruaciones, como su hermana, que menstruo a los 12 anos, pero nofueasi, por Iocualadujo los dolores a alguna causa gastrointestinal. Sin embargo, en esta oportunidad, los dolores se presentaron con mayor Intensidad y motivaron la consulta de urgência. En el examen físico se constata un abdômen levemente dis tendido, doloroso a la palpación dei hipogastrio. En el examen ginecológico se observa el himen abombado, sin orifício hi- meneal. Le solicita una ecografía ginecológica que informa útero con dilatación y engrosamiento endometrial. iCuál es su impresión diagnostica? iQué signos y sintomas loorientan hacia ese diagnóstico? C o m e n t á r io Los antecedentes dei dolory loshallazgos dei examen físicoy ecográfico sugieren el diagnóstico de himen imperforado. Este se realiza luego dei momento de la menarca y es fre- cuente que el dolor cíclico dei comtenzo luego se cronifique y se haga constante por la hematometra que genera, siendo causa de amenorrea primaria, La paciente presenta desarrollo normal de caracteres sexuales secundários. El diagnóstico se realiza con la inspección genital. La diferenciación entre primaria v secundaria solo per mite orientar hacia algunos trastornos característicos de uno u otro caso ya que, en general, existe una gran super- posición de etiologías. La causa más frecuente de ambos tipos de amenonea (primaria y secundaria) es la anovu- lación crônica. Entre las etiologías de amenorrea se en- cuentran: hipotalám icas: secundarias a fármacos, estrás o idiopá- ticas, pérdída o exceso de peso, anorexia nerviosa, ejer- cicio intenso, lesiones en el área hipotalámica. hipofisarias: tumores hipofisarios, síndrome de la silla turca vacia, síndrome de Sheehan (necrosis hipofisa- ria secundaria a hemorragia pospaito como causa más frecuente). ováricas: síndrome de ovários poliquísticos, falia ová- rica precoz. uterinas: síndrome de Asherman (sinequias uterinas). endocrinológicas: síndrome de Cushing, hipotiroi- dismo e hipertiroidismo, hiperprolactinemia. Si se trata de amenorreas primarias, se deben sospe- char e investigar malformaciones genitales de causa ge nética, como el síndrome de Rokitansky -Kuster (útero ru- dimentario) y aiteraciones anatômicas, como tabiques vaginalese himen imperforado (caso clínico 69-2}. En Ias amenorreas secundarias se deben descartar las sinequias uterinas, Ias causas infecciosas y las cirugías uterinas. Para la correcta orientación diagnostica de ia paciente con amenorrea se debe realizar una anamnesis v un exa men físico completos. Es de suma importância la evalua- ción de los caracteres sexuales secundários que permitirá determinar la presencia o la ausência de útero y vagina, así como la influencia de Ias hormonas sexuales sobre los tejidos efectores en épocas pasadas, como glândula ma maria, distribución grasa, pilosidad, etcétera. Se puede efectuar lapru eba deprogesterona que con siste en la administración de progesterona con ei fin de producir una hemorragia uterina. Si es positiva, orienta hacta una íntegridad dei eje hipotálamo-hipófiso-gona- dal, ya que la progesterona ejerce su acción sobre un en- dometrio previamente proliferado por acción de los es- trógenos. LTn resultado negativo evidencia una alfceratión que impide la síntesis y la secreción de estrógenos. De acuerdo con la orientación diagnostica, se solicita- rán los estúdios complementados correspondientes que en general incluyen un análisis de laboratorio con perfil hormonal (hormonas sexuales, tiroideas, prolactina) y una ecografía ginecológica. La menstruación se asocia frecuentemente con sinto matologia dolorosa. Sin embargo, ei dolor intenso que en muchos casos impide la activadad habitual, no es un pro- ceso común y debe ser investigado. Se denomina dismenorrea el síndrome caracterizado por sintomas subjetivos que ocurren durante la mens truación o próxima a ella; el más característico es el dolor • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org Aparato reproductor femeníno y mamas Caso clínico 69-3 Luciana, de 16 anos, concurre a su primer control ginecoló- gico. Durante Ia anamnesis, Ia adolescente Se comenta que su primera menstruación fue a los 11 anos, que al principio era irregular, pero nu nca con un intervalo de más de 40 dias, pero que después de un tiempo se regularizo. Confiesa estar preo cupada porque cada vez que va a menstruar se siente un poco más distendida y le duele el abdômen, y menciona que a una amiga, por tener estos mismos sintomas, le dieron pastillas anticonceptivas, pero ella no quiere tornarias. Cuando se !e pregunta sobre estos sintomas de manera más específica, re- fiere que son más intensos e! primer día de Ia menstruación, pero que al segundo ya disminuyen, y que cuando toma los analgésicos que le da su madre desaparecen stn problema. El examen físico es normal. IConsidera que los sintomas justifícan algún otro estúdio complementario? IQué le diría respecto de sus sintomas? C omentário Con una adecuada anamnesis, apoyada por un examen físico normal, es posibie orientar el diagnóstico hacia Ia dismeno- rrea primaria. Se le debe explicar que son sintomas frecuentes, que en general no representar? ninguna impiicación clinica y que, mientras respondan adecuadamente a los analgésicos, no hay necesidad de realizar otros tratamientos. Puede com pleta rse el estúdio diagnóstico con una ecografia ginecoló- gica, pelviano tipo cólico, La algomenorrea son las manífesta- ciones dolorosas que se circunscriben a la pélvis. Clasifkación La dismenorrea puede ser: Primaria: aparece con la menarca y suele presentarse con ciclos ovulatorios. Raramente se encuentra su etio- logía; en algunos casos, puede deberse a malformario- nes (caso clínico 69-3). El dolor suele ser de tipo có lico, creciente, de aparición variable con un pico en el primer día de la menstruación. También puede presen tarse como un dolor sordo y permanente en el hipo- gastrio con irradiación a los genitales externos y la re- gión lumbar. Puede acompanarse de náuseas, vômitos, tenesmo rectal o vesical, diarrea v cefalea. Secundaria: aparece luego de un período variable de menstruàciones no dolorosas. Suele asociarse con una patologia pelviana demostrable, por ejempio endome- triosís. El dolor habitualmente es de tipo congestivo, premenstrual e intramenstrual. Síndrome premenstrual (SPM) Es el conjunto de signos v sintomas, físicos y psicoló gicos, que solo ocurren en ciclos ovulatorios, comienzan en la fase lútea y desaparecen con la menstruación. Es más frecuente a partir de los 30 anos. Entre los sintomas físicos se encuentran mastodinia, distensión abdominal, edemas v tumefacción de miembros inferiores, aumento de peso, calambres, fatiga, algomenorrea y cefalea. Entre los sintomas psíquicos, câmbios dei sueiío v dei apetito con polifagia y ansiedad, retardo psicomotor o agitación, disminución de la libido, desinterés por las tareas habi- tuales y perdida de la concentración. Una forma más severa de presentación de la sintoma tologia, que ha sido incluída por la Asociación Estadou- nidense de Psiquiatria en el DSM 4 como un trastorno dei estado de ânimo, se denomina trastorno disíórico pre menstrual (TDP). En este caso las pacientes presentan, además, depresión, tensión, labilidad afectiva e irritabili - dad, sintomas que influyen fuertemente en su vida per- sonal, social v laborai. Etiopatogenia Las prostaglandinas (Pg) han sido identificadas como uno de los principales causantes dei dolor premenstrual, en especial la PgE2 v la PgF2 alfa. La PgF2 alfa estimula ria la eontractilidad uterina, tanto durante el embarazo como fuera de él, La PgE2 la inhibiría fuera dei embarazo. El aumento de la eontractilidad uterina generado por una mayor producción de prostaglandinas (PgF2 alfa) por el endonietrio menstruai se asociaria con isquemia miome- trial, ocasionando el dolor de la dismenorrea primaria, Los sintomas asociados (náuseas, vômitos, tenesmo rec tal o vesical, diarrea, cefalea, etc.) se deberían al pasaje de prostaglandinas y sus metabolitos a la circulación general, La mayor parte de la producción endometrial de prosta glandinas ocurriría durante las prímeras 48 horas, coin- cidiendo con el pico de ia sintomatologia. A su vez, estas pacientes tendrían un aumento de la relación PgF2 alfa/PgE2. En el caso de las dismenorreas secundarias, las Pg tam bién desempenan un papel importante debido a su au mento, por ejempio ante procesos inflamatorios, endo- metritis aséptica por presencia de DIU, etc, Otras causas posibles de dolor durante la menstruación son: Ginecológicas: endometriosis, enfermedad pelviana in flamatoría (EPI), miomas uterinos, estenosis cervical, varicocele pelviano, hipoplasia uterina. Extragineeológicas: trastornos gastrointestinales (coion irritable, diverticulitis), trauniatológicos (hiperiordo- sis, espondiloartrosis), o urológicos (cistitis crônica, ptosis renal), Enfoque diagnóstico Es importante realizar una adecuada anamnesis a par tir de la cual se identifique el tiempo de evolución de los sintomas además de sus características, la respuesta a analgésicos comunes y los sintomas acompahantes. Se de- berá interrogar sobre el dolor genital de otro tipo, por ejempio, dispareunia (dolor con las relaciones sexuales). De existir este dolor, hay que aclarar si es con la penetra- ción (en este caso se debe pensar en vulvitis de diferentes etiologías) o profundo (sugiere infecciones pelvianas o endometriosis de los ligamentos uterosacros o dei fondo de saco de Douglas). También deben valorase los tacto- res emocionales, que tienen un papel relevante en la gê nesis de este sintoma. Hay que evaluar el grupo familiar, ei entorno, las vivências similares en la madre, las herma- nas o las amigas, la interpretación cultural e individual dei significado de la menstruación v las implicaciones de ia sintomatologia en su vida diaria. • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org Parte XIV ■ Aparato reproductor Es importante realizar un examen tísico v ginecoló gico completos. La ecografía en particular es un exce lente método para descartar la patologia pelviana orgâ nica. En el caso de Ia dismenorrea secundaria, en ocasiones se requiere además una laparoscopia diag nostica. TRASTORNOS DE LA MICCIÓN Este tema se trata en el capitulo 70 A parato reproduc tor masculino. DOLOR MAMARIO Definición La mastalgia es el dolor localizado en Ias glândulas mamarias. Es muy trecuente en la mujer en edad repro- ductiva v representa una causa habitual de consulta. En general es cíclico y premenstrual, y de poca intensidad, Sin embargo, en algunas mujeres puede llegar a presentar gran intensidad y atéctar fuertemente el trabajo, la vida sexual o el sueno. A su vez, el dolor mamado puede oca sionar mucha angustia y temor por su asociación con el câncer mamado, aunque en general responde a patolo gias benignas. Ante una paciente que consulta por mastalgia, es im portante excluir en primer lugar el dolor de origen extra- mamario, por ejemplo un dolor mamado reflejo de un dolor muscular (mialgia dei pectoral mayor), o de una in- flamación (costocondritis), un traumatismo condrocos- tal, o irritación nerviosa metamérica, ya sea compresiva o neurítica (herpes zóster). Clasificación El dolor mamario se puede clasificar en: Cíclico (mastodinia): relacionado con el ciclo mens truai, se presenta en ambas mamas unos dias antes de la menstruación y desaparece cuando esta comienza. Puede irradiarse hacta Ia axila y el brazo e intensiticarse con el roce v la compresión. Es más trecuente en mu jeres en edad reproductiva, se incrementa en la preme- nopausia v se resuelve con Ia menopausia, Acíclico: es menos trecuente. Puede presentarse en cualquier momento dei ciclo. Puede relacionarse con ectasia ductal, quistes mamados a tensión o procesos infecciosos agudos (mastitis). Rara vez et câncer de mama cursa con dolor mamario ya que suele ser un proceso indoloro. Etiopatogenia y enfoque diagnóstico La mama es una glândula que recibe influencias de di ferentes hormonas, de las cuales las más importantes son los esteroides sexuales. Por un lado, los estrógenos provo- can el aumento dei tamaiio mamario durante la pubertad y el embarazo, favoreciendo el depósito de grasa, el creci - miento dei estroma y dei sistema ductal al promover el Caso clínico 69-4 Mora, de 34 anos, ingresa en la guardia con su bebé de 2 se manas en brazos por presentar dolor intenso en la mama iz- quierda. Reflere que desde hace unos dias comenzó a sentir una parte de ia mama más dura, que a su vez le causaba im- presión porque no se vaciaba completamente luego de que el bebé ter mina ba de a ma manta r. Se realizo masajes en Sazona para ver si mejoraba, pero hoy amaneció con la mama roja y muy dolorosa. Además, cree tener fiebre. En el examen fisico, se constata una temperatura axifar de 38 DC. El cuadrante su- peroexterno de la mama izquierda aparece caliente, enroje- cido, induradoy doloroso a la palpación. No presenta adeno- patfas axílares. Ei pezón presenta algunas grietas. A la compresion dei pezón, se constata la salida de leche de color y consistência normales. iCuál es su impresión diagnostica? ^Cuales le parece que fueron los factores predisponentes para este cuadro clinico? Comentário La mastitis puerperal de la lactancia es la forma más trecuente de mastitis. Suele aparecer entre la segunda y la tercera se mana posparto. Las principales vsas de inoculación son la via canalicular a través dei pezón o la vía linfática a través de las grietas de aréola-pezón. El germen más habitual es S. aureus. Sobre una mama con los câmbios estructurales propios de la lactogénesls, actuan diferentes factores de - iesgo como la re- tención láctea, la obstrucción de algún conducto, o defectos dei pezón que impiden una adecuada succión y presencia de lesiones en los pezones. crecimiento de los conductos glandulares y la dilatación de los excretores, La progesterona, a su vez, estimula el crecimiento lobuloalveolar, induce aumento dei tejido co nectivo y produce edema dei estroma perilobulillar por aumento dei líquido intersticial, generando el clásico au mento dei volumen mamario y la tensión mamaria pre menstrual. Durante la pubertad v la adolescência, se puede pre sentar el dolor característico dei desarrollo mamario. Durante la edad reproductiva, la mastalgia se debe fre- cuentemente a la d isp la s ia m am aria o m a s to p a tia fi- b ro q u ística , que es una alteración dei parénquima ma mario en la que el tejido mamario normal es sustituido por fibrosis v quistes. Algunos a lim en to s se han aso- cíado con mastodinia, como los que contienen metil- xantinas (cafeína, té, chocolates y bebidas gaseosas) o aquellos con altos contenidos de grasas saturadas, ya que aumentarían la sensibilidad de la mama a los distin tos estímulos hormonales. Durante la lactancia, puede presentarse dolor asociado con una m astitis, que es la infección de la glândula ma maria. Cursa además con edema de la piei y signos de in- flamación (caso clinico 69-4). _ 1 Frente a un cuadro de mastitis, sin el antecedente de traumatismo ni de lactancia, y que no mejora con •■■■■ antibióticos, se deberá pensar en el carcínoma rnfla- matorioy efectuar una biopsia de piei para confirmar el diag nóstico Otras causas de mastalgia pueden ser las alteraciones musculoesqueléticas como desgarros o condritis, que son más frecuentes en la menopausia. • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org Aparato reproductor femeníno y mamas Nódulo benigno Nódulo maligno Bordes Regulares, bien definidos Irregulares, indefinidos Consistência Duroelástico Duro Movilidad Muy móvil Alteraciones de Ia piei y/o No presenta dei pezón Hallazgos ecográficos Lesiones hiperecogénicas (caldo) o anecoicas (quistes) Hallazgos en Ia mamografía Lesiones redondeados u ovales bien circunscritas Márgenes bien delimitados Caicificaciones escasas, redondeadas u ovales Halo radiolúcido, llamado halo de seguridad Adherido a planos profundos Retracción de !a piei, engrosamiento de la piei Retracción dei pezón Secreción sanguinolenta porei pezón Lesiones hipoecogénicas Espiculadas, márgenes angulares Mayor alto que ancho Sombra acústica posterior Masas espiculadas, irregulares, de bordes indefinidos Microcalcificacionessospechosas: lineares, pleomórficas, en rama, con orientación al pezón, mültiples y agrupadas En todos los casos se efectuará una anamnesis com pleta y se examinará a la paciente realizando un examen minucioso de ambas mamas. De acuerdo con la edad y la presunción diagnostica, se evaluará la necesidad de estú dios complementarios como ecografía mamaria y mamo grafía. NÓDULO MAMARIO Definidor» Otro motivo de consulta frecuente es ei descubri- miento de un nódulo en la mama, por la propia mujer o su pareja, de manera casual o durante un autoexamen mamario. Este hallazgo provoca mucha preocupación y temor en las mujeres por su asociación con el câncer de mama, Un nódulo es una estructura que se distingue dei resto dei tejido mamario en forma persistente. Puede ser único o encontrarse junto con otros nódulos, pero se destaca por su tamano o por tener características distintivas v permanentes. En este último caso se habla de nódulo do minante. Etiopatogenia Si bien trecuentemente la causa es benigna, un nódulo también puede ser expresión de câncer de mama, por lo que resulta fundamental realizar los estúdios diagnósti cos correspondientes para determinar su etiología. Las causas benignas más frecuentes de nódulo mamario son el fibroadenoma, los quistes v los galactoceles (quistes de retención láctea dei puerperio). EI fibroadenoma es el tumor más frecuente de la ^ mama. Es benigno y provocado por una hiperplasia dei tejido conectivo y epitelial. Si bien puede en contrarse a cualquier edad, se presenta con mayor frecuen- cia entre la segunda y la tercera década de la vida, asociado con ei estimulo hormonal. Suelen ser únicos, aunque pue- den observarse vários nódulos hasta en un 15% de las pa cientes. En la palpación mamaria, los fibroadenomas se pre- sentan como una tumoración duro elástica, regular, de bordes netos, móvil (no adherido a planos profundos), y a veces dolorosa. El tamano suele aumentar durante el embarazo v la lactancia en respuesta a los câmbios hor- monales v disminuye durante la menopausia; en esta etapa puede incluso endurecerse debido a la calcificación. Los qu istes son formaciones líquidas encapsuladas que pueden presentarse en el contexto de una mastopatía fi - broquística o de forma aislada. De acuerdo con la imagen ecográfica, pueden ser simples, o complejos si presentan ecos internos, tabiques, paredes engrosadas, perdida dei refuerzo acústico posterior o nódulos murales. La presen cia de estas imágenes determinará la necesidad de estú dios adicionales y su tratamiento. Si son silentes, se los detecta at realizar el examen físico de control o en los es túdios complementarios. Otras veces se ponen de mani- fiesto porque provocan dolor. Otras etiologías posibles de nódulos mamarios son: liponm s, h am artom as o g alactoceles. Un tumor mamario que, a pesar de su baja frecuencia, debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de pacientes jóvenes es el tum or P hyllodes, que puede ser benigno, bordertine o maligno. Se trata de un tumor de rápido crecimiento, lobulado, de bordes bien delimitados, que no infiltra la piei y puede aicanzar un gran tamano. • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org Parte XIV ■ Aparato reproductor C aso clínico 69-5 Luego de vários anos sin control, Serafina, de 68 anos, concurre al control ginecológico llevada por su hija. En Ia anamnesis comenta que menstruo desde los 12 hasta los 55 anos y tuvo dos hijas (una a los 32 y otra a los 34 anos) a Ias que práctica- mente no amamantó. Es hipertensa e hipotiroidea, por Io cual recibe tratamiento medico, y esta realizando dieta por exceso de peso desde hace largo tiempo. Refiere que el último control que recuerda fue hace casi 10 anos. Durante el examen ma- mario se constata,, en el cuadrante inferointerno de Ia mama derecha, Ia presencia de dos nódulos, el mayor de 4 ' 4 cm y el menor de 2 x 2 cm, ambos de consistência duropétrea, bordes poco delimitados, no móviles, que impresionan adheridos a los planos superficiaiesy profundos, con retracción de Ia piei, La paciente le dice que ese''bultito'rlo tiene ya hace algunos anos, pero que el último tiempo aumento de tamano, Refiere que tenía miedo de que fuera algo maio y por eso no concurrió a la consulta. iCuáles su impresión diagnostica? iQué estúdio solicitaria en primer término? C o m e n t á r io Tanto el examen físico marmario como la falta de controles médicos y de estúdios durante tantos arios, y la descripción de la pa ciente sobre la autodetección de un "bultito" que fue creciendo con el tiempo presuponen la evolución de un proceso maligno neoplásico. Entre los antecedentes clínicos se identifican algunos factores relacionados con un aumento de riesgo de padecer câncer de mama: edad, sobrepeso, edad temprana de inicio de Ias menstruaciones y menopausia tardia, haber tenido su primer hijo des- pués de los 30 arios y ía falta de lactancia materna. El primer estúdio que debe solicitarse es una mamografía (fig, 1A y B) que, en este caso, puso en evidencia dos nódulos de aspecto maligno. Fig. 1. Mamografía incidência craneocaudal (A) y perfil (B), En el cuadrante inferointerno de la mama derecha se observan dos nódulos sólidos de bordes poco definidos y espiculados, Enfoque diagnóstico En el cuadro 69-3 se presentan las principales caracte- rístícas que orientan hacia un nódulo benigno o maligno. La ecografía m am aria es de elección en las mujeres me nores de 25-30 anos, o para caracterizar una lesión como sólida o quística, La m am ografía es esencial para el ras- treo de câncer de mama, ya que permite diagnosticar le siones aún no palpables. Se solicita mamografía bilateral, craneocaudal y mediolateral o bien frente y perfil, con prolongación axilar. En los casos en que se considere ne- cesario para confirmar el diagnóstico, se deberá comple tar la evaluación con una punción o biopsia de la lesión (caso clínico 69-5). ANAMNESIS DE LOS ANTECEDENTES Una adecuada anamnesis es fundamental para orientar el correcto diagnóstico, que se completará posterior mente con el examen clínico general y ginecológico y, de ser necesario, con la solicitud de estúdios complementa dos. La anamnesis en ginecologia sigue las mismas regias que todo interrogatório clínico, pero con algunas parti cularidades que se presentarán a continuación. La consulta se debe desarroilar en un ambiente grato y de privacidad. Se debe utilizar un lenguaje adecuado v comprensible para la paciente, no interrumpirla innece- sariamente, y miraria a los ojos mientras ella habla, mos trando interés por lo que narra. Es importante ser respe- tuoso y discreto en la formulación de ciertas preguntas, debido a la intimidad que muchos de los temas repre se ntan. ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Una vez identificado el motivo de consulta, se procede a interrogar de forma detallada sobre los diferentes as pectos relacionados con la enfermedad actual; forma de inicíación de los sintomas, duración, características, si- tuaciones que lo alivian o exacerban, sintomas acompa hantes, etcétera, • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org Aparato reproductor femeníno y mamas 1443 Es fundamental conocer la fecha de la última mens truación, ya que es un dato esendal para la interpretadón de la sintomatologia ginecológica. ANTECEDENTES GINECOLÓGÍCOS Se debe tener en cuenta que no siempre es necesario preguntar sobre todos los hechos que se enumeran y menos hacerlo en la misma consulta. A veces se trata de informadori personal, que no influve realmente en la con- ducta para seguir. Por este motivo es importante valorar cada situación particular y preguntar aquello que reai- mente se relacione con el motivo de consulta o que se considere pertinente para adoptar alguna conducta o hacer alguna recomendacion. Una anamnesis de los ante cedentes ginecológicos completa incluye: Historia menstruai: edad de 1a menarca, y ias circuns tancias emocionales v familiares que rodearon a esa si tuación; el ritmo menstruai (duración dei sangrado menstruai e intervalos entre menstruaciones); canti- dad de la menstruación, aunque sea un dato subjetivo de difícil valoración, existência de dolor en Ias mens truaciones, sus características y respuesta a los trata- mientos utilizados; en pacientes posmenopausicas, edad de la última menstruación, presencia de flujo san- guinolento o metrorragia durante la posmenopausia, etcétera. Historia sexual: si inicio relaciones sexuales, edad de inicio, frecuencia de Ias relaciones, número de parejas, libido, orgasmo, posibles sintomas relacionados: dis- pareunia (dolor con las relaciones sexuales), sequedad vaginal, disminución de la libido. Utilización de anticonceptivos: actuales y pasados, tipos y tiempo de uso, razones de eventuales câmbios de método o discontinuación. Enfermedades ginecológicas previas: diagnóstico, tratamientos realizados, controles. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS Incluye el número total embarazos (tanto abortos como embarazos que llegaron a término), su evolución v la forma de finalización (parto, cesárea, aborto), las posi bles complicaciones, etcétera. ANTECEDENTES GENERALES Es importante completar la anamnesis con los antece dentes clínicos y quirúrgicos de la paciente, alergias, in- gesta de medicamentos, e interrogar también sobre con diciones de vida, hábitos (tabaquismo, ingesta de alcohol, uso de drogas), alimentación, etcétera. ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITÁRIOS Es necesario investigar sobre todo acerca de aquellas patologias que pueden tener cierto componente heredo- familiar, como por ejemplo câncer de mama, de ovário, endometriosis y falia ovárica precoz, diabetes, hiperten- sión arterial, dislipidemias, enfermedades tiroideas y obe- sidad. EXAMEN FÍSICO GINECOLÔGICO (GEN1TAL Y MAMARIO) Si bien se hará referencia al examen ginecológico, la evaluación física de la paciente también debe incluir la inspección general de todo el organismo, y dei abdômen en particular (presencia de cicatríces por cirugías, estrías, asimetrías, tumoraciones infraumbilicales, etc.). Es de buena práctica antes de realizar el examen, pre- guntarle a la paciente si ya le realizaron un examen gine cológico y, en caso negativo, explicarie los pasos por se guir. Debe asegurase la privacidad de la paciente en todo momento. Para realizar el examen ginecológico de rutina, es aconsejable que la paciente orine antes (salvo que se quiera valorar la existência de incontinencia de orina), v que no se encuentre menstruando. Es importante contar con una buena iluminación. EXAMEN GENITAL Inspección La paciente se recuesta en decúbito dorsal en la cami- lia ginecológica con las piernas flexionadas, denominada posición ginecológica o de litotomía (fig. 69-3). En el examen de los g en ita les ex tern os , se evalúa la distribución y cantidad pilosa y el desarrollo de los lá bios mayores v menores. Con los dedos pulgar e índice de una mano, se entreabren los lábios para observar clí- toris, meato uretral, introito vulvar, himen o sus restos, periné y secreciones o sangre que fluva desde la vagina (fig. 69-4). Puede solicitarse a la paciente que puje o tosa, con el fin de evaluar posibles prolapsos e inconti nencia vesical. En la región vulvar pueden observarse reacciones alérgicas debido a que es una zona expuesta a muchos fac- tores externos de irritación (pantalones, ropa interior con colorantes, de lycra, desodorantes, lavados iterativos) que motivan la consulta frecuente por prurito. También es asiento de infecciones varias, como la bartolin itis por obstrucción de los conductos de la glândula de Bartolino en el tercio inferior e interno de los lábios mayores; se ma- nifiesta como un tumor quístico, doloroso, que muchas Fig. 69-3. Posición para el examen ginecológico. • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org Parte XIV ■ Aparato reproductor veces impide deambular (fig. 69-5)- y las infecciones de transmisión sexual. Las lesiones virales, como los condi - lomas, son muy frecuentes. Se pueden observar, además, malformaciones congênitas como adherencias de lábios, hipertrofia dei clítoris, hipertrofia de lábios menores, himen imperforado, etc. La región puede presentar tam bién distrofias, lesiones intraepiteliales de tipo escamoso (V1N) y no escamoso (enfermedad de Paget y melanoma in situ), tumores benignos v malignos. La exploración de la vagina se realiza con la coloca- ción de un especulo (véase más adelante Especuloscopía} o mediante el empleo de valvas que, al poder moverías en diferentes posiciones, permiten visualizaria en su totali- dad. Se pueden observar malformaciones congênitas (au sência de vagina, atresia, tabiques, vagina doble), trauma tismos, cuerpos extrahos, infecciones, f ístulas (urinaria, rectovaginal), quistes, pólipos, condilomas, lesiones ma lignas (VaIN, carcinoma, melanoma, etc.) El ciiello u terino se observa al fondo dei especulo. En las mujeres nulíparas, suele ser pequeno, cônico y con el orifício cervical externo (OCE) redondo y puntiforme, Fig. 69-5.Tumoración det labio mayor izquierdo, que compro mete eí tercio inferior, medio y superior, con signos de inflama- ción, en una bartolinitis. mientras que en las multiparas es grueso, cilíndrico y con el OCE transversal mente alargado, dividiendo el cuello en labio anterior y labio posterior. Puede presentar malfor maciones (agenesia, cuello doble, tabicado), desgarros, es- tenosis, cerviritis, quistes (huevo de Naboth) pólipos, mio- mas, neoplasia cervical intraepitelial (CIN), carcinomas. Luego de la inspección, se realiza la especuloscopia, que consiste en la colocación dei espéculo (fig. 69-6) con el fin de visualizar la vagina y el cuello uterino. Si se rea lizara antes dei tacto vaginal, no se podría obtener una muestra citológica adecuada para el estúdio de Papanico- laou. Si es la primera vez que le va a colocar un especulo a la paciente, es importante mostrarle antes en quê con - siste v explicarle quê es lo que se le va a hacer y quê puede sentir. Para su colocación se entreabre 1a vulva con los dedos índice y pulgar de una mano, se toma el especulo orientado en la dirección de la hendidura vulvar y, apo - yándolo suavemente en ia horquilla, se lo introduce en la vagina {fíg. 69-7A). En cuanto se ha pasado con el extremo eí introito, se gira al plano horizontal (se hace rotar 90" en el sentido de las agujas dei reloj) (fig. 69-7B). Se empuja con suavidad hasta llegar al fondo de Ia cavidad vaginal y luego se abre lentamente para inspeccionar Ias paredes de la vagina y el cuello (fig. 69-7C) y la presencia de flujo. En toda paciente que consulta por hemorragia genital debe colocarse el espéculo para determinar su origen. Se diagnosticarán así pólipos, desgarros y/o lesiones prema- lignas o invasoras dei cérvix. También se podrá diferen - ciar entre una hemorragia genital o una metrorragia, cuyas etiopatogenias son totalmente distintas. Tacto En primer lugar se efectua el tacto un im anuaí, unidi- gital o bidigital, con el fin de detectar patologias dei in troito y las paredes vaginales; se reconocerán el cuello uterino y los fondos de saco vaginales (fig. 69-8), La mo- vilización dei cuello (signo de Frenkeí) habitualmente es indolora; si produce dolor, se debe pensar en procesos in- flamatorios o infecciosos, como por ejemplo la enferme dad inflamatoria pelviana (signo de Frenkel positivo). El estúdio se completará con lap a lp a c ió n bim an u al. Con siste en una exploración combinada: con una mano se re- • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org Aparato reproductor femeníno y mamas Fig. 69-7. A, B y C. Colocación det espéculo. aliza ei tacto vaginal mientras que la otra se ubica sobre el hipogastrlo; esto permite delimitar ei útero en cuanto a su forma, tamano, superfície y movilidad. Por último, se evaluarán las reg ion es an ex ia les. Para eilo, los dedos vaginales se colocan en el fondo dei saco la teral, empujando el anexo hacia la mano externa, que se coloca sobre la fòsa ilíaca correspondiente. Las trompas raramente son palpables. Los ovários, en cambio, pueden palparse en mujeres delgadas. Suelen tener un tamano medio de 3 x 2 x 2 cm. EXAMEN MAMARIO Inspección La inspección se realiza con la paciente sentada y des- vestida hasta la cintura, y el examinador parado de frente a ella. Se observan las características de ambas mamas y los Fig, 69-8. A, Palpación bidigital. B. Patpación bímanual combi nada abdíominovaginal. Fig. 69-9. Retracción de la piei y dei pezón en una paciente con un carcinoma avanzado de mama. • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org Parte XIV ■ Aparato reproductor Fig. 69-10, Inspección mamaria, La paciente debe estar sentada, primero, con los brazos al costado dei cuerpo (A), luego, con ambos brazos elevados por encima de Ia cabeza (B) y, por último, con los brazos en Ia cintura (C). posíbles câmbios en diferentes posiciones: volumen y sime tria de las mamas y dei pezón, retracciones de la piei y el pezón (fig. 69-9), abultamientos, etc. Las tres posiciones son: 1. Con los brazos a los lados dei cuerpo (fig. 69-1OA). 2. Con ambos brazos elevados por encima de la cabeza (fig. 69-10B). Fig. 69-11. Palpación mamaria. Con la paciente sentada, se realiza e! examen de las fosas supraclaviculares (A) y el examen de la axila (B). Con la paciente recostada, se realiza la inspección de la mama en decúbito (C) y, por último, la palpación de la mama (D). Sentido de la palpación mamaria (E). • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org 3. Con Ias manos en Ia cintura, llevando codos hacia ade- lante y hacia atrás. Esta maniobra hace tensar la fascia dei pectoral (fig. 69-1OC). Palpación Se realizará de manera suave v con las yemas de los dedos. Con la paciente sentada, se deberán revisar las tosas supraclaviculares e infraclaviculares. Luego, soste- niendo el brazo de la paciente o apoyándolo sobre el hom- bro dei examinador se revisarán las regiones axilares (fig. 69-1 IA y B). Posteriormente, se solicitará a la paciente que se acueste y coloque ambas manos en la nuca (fig. 69- 11C). El examinador se ubicará dei lado contrario a la mama que será evaluada y se realizará la palpación en forma circular, rotando en el sentido de las agujas dei reloj o radial hacia el pezón ifigs. 69-11 Dy 69-11E). En caso de aparición de tumoraciones se deberá deter minar su tamano, forma, delimitación, consistência, mo- vilidad y posición (cuadrante; hora, si se la compara con la esfera de un reloj; distancia de la aréola). Es fundamental no olvidar la compresión dei pezón para detectar la presencia de secreciones, que podrán ser serosas o sanguinolentas o galactorrea, que de por sí im plica secreción bilateral. Aparato reproductor femenino y mamas SÍNDROMES Y PATOLOGÍAS La descripción de los síndromes v patologias deí apa rato reproductor femenino y ias mamas, así como de los exámenes complementarios, exceden los alcances de este libro y pueden consultarse en las obras especiali zadas. Vease B ib lio g rafia cap. 69 Aparato reproductor fem enino y m am as • Véase A u to eva lu ació n cap. 69 Aparato reproductor fem enino y m am as - • • t# • •• •••• • • booksmedicos.org Aparato reproductor masculino Gustavo L. Garrido y Mariano Cohen DOLOR El dolor en el aparato genitourinario masculino es una manifestación clínica muy frecuente y constituye un mo tivo de consulta usual en la práctica clínica urológica. Son muy pocas las afecciones urogenitales que evolucionan sin dolor, v este puede presentarse como la primera ma nifestación de enfermedad (cólico renal) o en forma tar dia (tumor renal). En el presente apartado se describirá el dolor relacionado con el aparato genitai v la vejiga; el dolor lumbar y renoureteral se describen en el capitulo 45 M otivos de consulta nefrourológicos. En cuanto a las formas de comienzo y su evolución, ei dolor puede ser agudo o crônico. Se puede caracterizar también según su modalidad en continuo, paroxístico o relacionado con Ia micción. Puede ser espontâneo, pro vocado o exacerbado por el examen físico. Además deben evaluarse su duración, periodicidad v terminación. La lo- calización dei dolor es una cualidad primordial que hay que tener en cuenta. Se clasifica así en: 1) lumbar y lum- boabdominal, 2) hipogástrico, 3) perineal, 4) escrotal, 5) uretra! v 6) peniano. 1. Dolor lum bar y honhoabdom inal: véase el capitulo 45 M otivos de consulta nefrourológicos. 2. Dolor hipogástrico: sobre esta región se refieren los do - lores vesicales, v en general se relacionan con trastor- nos de la micción, como puede observarse en la reten- ción aguda de orina, la cistitis aguda o los tumores vesicales. Ei dolor de Ia cistitis instersticial, la tubercu- losis vesical y ia bipersensibiiidad vesical se asocia con el llenado vesical y se alivia al evacuar la vejiga, El en fermo que padece de retención crônica de orina por obstrucción inffavesical de larga data o por vejiga neu- rogénica experimenta poco o ningún malestar hipogás trico, El diagnóstico diferencial debe establecerse con procesos extraurinarios como diverticulitis colónica, sigmoiditis y tumores intestinales. 3. D olor perineal: se irradia desde el periné hacia los ge- nitaies externos, la uretra por delante v el ano por de trás, y la cara interna de ambos muslos y glúteos. Puede ser agudo o crônico v estar ocasionado por prostatitis, adenomitis, absceso prostático, iitiasis prostática, pros- tatouretritis, vesiculodeferentitis o carcinoma de prós tata. Su diagnóstico diferencial debe realizarse con las patologias anonectaíes como el câncer de recto, las f is- tulas y abscesos perianales, el herpes zóster v la artro- sis sacrococcigea. 4. Dolor en la bolsa escrotal: el dolor escrotal localizado puede ser agudo o crônico. Se percibe localmente y puede haber cierta irradiación a lo largo dei cordón es- permático v el hipogastrio, El dolor agudo puede de- berse a orquiepididimifis aguda, torsión dei cordón es- permático, torsión de restos embrionários, infarto de testículo, hematocele traumático agudo, tuberculosis aguda, y en general está asociado con modificaciones semiológicas dei escroto v de su contenido. El dolor crônico puede ser causado por epididimitis crônica, hi- drocele, quiste de cordón espermático, varicocele, he- matocele o tumor de testículo. A su vez existe dolor re ferido secundário a un proceso doloroso renoureteral, como el cólico renal con irradiación a la bolsa escrotal. En todos los casos deben tenerse en cuenta otros ele mentos de diagnóstico como los antecedentes, Ia pre sencia de signos de flogosis y secreción uretral y aíte- raciones de las características de la orina y su examen físico que más adelante se detallará. Como causa ex- traurológica se deben citar ia hérnia inguinal, las pu- bialgias y la apendicitis aguda, 5. Dolor uretral: es el dolor referido al trayecto uretral y el meato urinário, que en general está asociado con la micción y exacerbado por ella. Ei dolor uretral fuera de la micción se observa en la periuretritis, la prostatitis, el tumor prostático, la Iitiasis vesical y ia presencia de cuerpos extranos en la uretra, y por lo general es con • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org Aparato reproductor masculino tinuo. Cuando acompana a la micción presenta diver sos matices, como el dolor quemante uretral o el te- nesmo vesical, que es la sensación persistente de eva- cuación vesical al final de la micción. Cuando el dolor intenso se relaciona con expulsión dificultosa o goteo de orina, se denomina estranguria. Este cuadro se ob serva en ia cervicotrigonitis, Ia uretritis v la prostatou- retritis. 6. D olor peniano: el dolor dei pene en estado de flacidez por lo común se asocia con enfermedades cutâneas de la piei dei órgano, como las baianitis y la balanoprosti - tis, ei eritema multiforme, el edema angioneurótico (urticaria), la dermatitis de contacto, el eccema y la lin - fangitis esclerosante. EI dolor durante la erección se re laciona con ia enfermedad de La Peyronie. Ei pria- pismo, que es ia erección prolongada y dolorosa dei pene en ausência de deseo sexual, suele ser de origen idiopático, farmacológico, por anemia de células falei - formes o por infiltración maligna. SECRECIÓN URETRAL Se denomina uretrorrea la secreción hemática, serosa o seropurulenta de la uretra. La hemouretrorragia es la hemorragia de la uretra, en la que la sangre aparece en el meato en el intervalo entre las micciones. En cambio, cuando el caracter de la secreción es seroso o seropuru- lento, se denomina piouretrorragia. Los procesos inflamatorios de ia uretra se denominan uretritis, En todos los casos debe establecerse la presen cia de desencadenantes así como ias causas predisponen- tes. Las uretritis se clasifican en gonocócicas y no gono- cócicas, y estas últimas comprenden un amplio abanico etiológico. Sin embargo, la uretritis se está convirtiendo en una enfermedad de vários microorganismos simultâ neos, ya que se estima que en el 30 al 50% de los casos A'r. gonorrhoeae se asocia con C. trachom atis, y se puede relacionar además con herpes simple, U reapíasm a ure- alytícum y Trichom onas vagí na lis. La uretritis gonocó- cíca, o gonorrea, vocablo que significa “fiujo seminal" (debido a la confusión de ia secreción uretral con la elimi- nación de espermatozóides), presenta manifestaciones como el exudado uretral de color amarillo o pardo, puede haber edema y eritema dei meato y es posible encontrar hipersensibilidad de la uretra pêndula, disuria v prurito uretral. El diagnóstico se establece mediante el hisopado uretral, preferentemente una a cuatro horas después de la micción, con coloración de Gram y examen microscó pico y cultivo. TRASTORNOS DE LA MICCIÓN El tracto urinário inferior tiene dos componentes, la vejiga como reservorio y ei tracto de salida como meca nismo esfinteriano. Su función depende de la integridad de ambos elementos. La vejiga, inervada por eí sistema nervioso autônomo (en particular por su porción para- simpática, originada en los segmentos S2-S4), es un ma- nojo de ases musculares capaz de acomodar volúmenes crecientes de orina hasta los 400-500 mL manteniendo una presión intravesical relativamente baja de alrededor de 10 cm de agua. Se describirán a continuación los prin- cipales sintomas miccionales (cuadro 70-1). CUADRO 70-1. Principales trastornos de la micción Alteraciones de la frecuencia Incremento de la frecuencia ípolaquiuria) Nicturia Sintomas premiccionales Urgência Doior vesical Vacilación Incontinencia urinaria • De esfuerzo • De urgência • Por risa • Enuresis • Refleja • Por rebosamiento, paradójica o falsa incontinencia • Incontinencia total de orina Sintomas posmiccionales Tenesmo vesical Disuria Goteo posmiccional Alteraciones de la frecuencia El incremento de la frecuencia de las micciones (pola- quiuria) rara vez es un motivo de consulta primário y en general es una consecuencia de otros sintomas, como la urgência miccional. La frecuencia de las micciones es to- lerable hasta diez a doce veces por día, más aliá de lo cual se torna socialmente molesta. Puede objetivarse me diante el uso de una cartílla en la que se registran datos como la frecuencia v el volumen urinário (cartílla mic cional). Los mecanismos de aumento de la frecuencia de- penden de: aum ento dei volumen urinário con cap acid ad vesical norm al (300 y 600 mL). Sus causas pueden ser: a) diu- resis osmótica (diabetes mellitus); b) producción anor mal de hormona antidiurética (diabetes insípida); c) polidipsia (psicógena o bien por exceso en la ingestión de bebidas como el té, el agua o la cerveza), disminución de la capacidad fun cional vesical: implica que la capacidad vesical es normal bajo anestesia ge neral, pero que ios volúmenes miccionales son consis tentemente menores de 300 mL. Puede ser secundaria a: a) causas inflamatorias que aumentan la sensibilidad vesical (cistitis aguda); b) causas no inflamatorias de hipersensibilidad vesical (ansiedad o vejiga hipersen- sible idíopática); c) hiperactividad motora (vejiga ines- table); d) resíduo urinário significativo como resultado de una hipoactividad dei detrusor u obstrucción dei tracto de salida o la combinación de ambas; e) temor a padecer una retención urinaria, como se observa en los pacientes mayores que experimentai! un aumento de la vacilación en la medida en que su vejiga se llena, y por lo tanto compensan orinando con frecuencia, o f ) temor a padecer incontinencia. reducción de la capacidad estructural de la vejiga: en esta instaneia, la capacidad de la vejiga es menor que lo normal bajo anestesia general o regional. La capacidad • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org Parte XIV ■ Aparato reproductor reducida puede deberse a: a) hipertrofia muscular, como en la hiperactividad motora de larga data; b) fi- brosis posintécciosa, como en la tuberculosis; c) cisti - tis no infecciosa, como la cistitis intersticial, o carci- noma; d) fibrosis posirradiación pelviana, como por ejemplo en el câncer vesical, o e) cirugía como la cis- tectomía parcial. Se denomina nicturia a la alteración dei ritmo normal de ia diuresis en la cual el paciente debe orinar varias veces durante la noche. Es importante asegurarse de que duerma bien y de que no beba, va que en los casos de tras- tornos dei sueno o patologias dolorosas, los pacientes sue- len acudir ai baião sin necesidad imperiosa de orinar. En estos casos raramente se presenta un aumento de la fre- cuencia diurna. En ocasiones existe una verdadera inver- sión dei ritmo de la diuresis con eliminación de una mayor cantidad de orina durante la noche que durante el día, y se observa en los estados edematosos avanzados (anasarca). Sintomas premicrionales Son difíciíes de describir, va que difieren de un pa ciente a otro. Urgência: se define como un fuerte deseo miccional y una sensación de que la micción es inminente. Esta sen- sación se siente en el periné y/o en el pene, y a menudo produce una contracción dei piso pelviano para evitar la potencial incontinencia, Si se presenta más de una vez por semana, debe considerarse anormal. L.a urgência miccio- nal es una sensación propioceptiva cuyas causas pueden ser: a) aumento de la sensación vesical, como en la cisti tis aguda o en la hipersensibilidad idiopática vesical, o b) hiperactividad motora de la vejiga, como por ejemplo en la inestabilidad vesical. Esta última provoca adernas in continencia de urgência. Dolor vesical: se siente a nivel suprapúbico v aumenta en forma lenta y graduai con el lienado vesical. Este dolor puede producir un incremento de ia frecuencia, no por temor a la incontinencia sino ai aumento dei dolor v el malestar. El dolor vesical, si bien se alivia con la micción, persiste después de ella. Puede deberse a: a) trastornos inflamatorios de la vejiga, como por ejemplo, ía cistitis aguda o la cistitis instersticial, o b) ciertos tipos de au mento de la sensibilidad vesical sin inflamación, como la v ejiga hipersensible idiopática. Vacilación: se percibe como ei retardo en el inicio de la micción una vez que el paciente desea orinar v está pre parado para ello. Tiene que ver con el volumen urinário, ya que es normal que un paciente presente vacilación cuando trate de orinar voiúmenes menores de 100 mL, Asimismo, un paciente puede experimentar vacilación solo cuando su vejiga está muy llena. Puede deberse a: a) sobredistensión o poca distensión de la vejiga; b) inhibi- ción psicológica de la contracción vesical, como se ve en los pacientes que no pueden orinar en presencia de otras personas (uretra púdica); c) falta de contracción voluntá ria dei detrusor o disinergia detrusor-esfínter, que se ob serva en la vejiga neurogénica, o d) contracción insufi ciente dei músculo detrusor. Incontinencia urinaria: es una condición en la cual la perdida involuntária de orina constituye un problema so cial o higiênico y es objetivamente demostrable. La per dida de orina por otras vias diferentes de la uretra se de nomina incontinencia extrauretral. Existen los siguientes tipos: Incontinencia de esfuerzo: denota ia pérdida involun tária de orina a través de la uretra en el momento de re alizar un esfuerzo físico, como por ejemplo, toser. Se produce cuando la presión intravesical excede ia pre- sión máxima de cierre uretral, en ausência de contrac ción dei detrusor. Los mecanismos de continência de la orina son, primero, el cierre dei cuello vesical y, se gundo, un mecanismo estinteriano uretral distai com petente. La incontinencia de orina de esfuerzo debe in- volucrar, por lo tanto, algún grado de deficiência de ambos mecanismos. Esto puede deberse a: a) debilidad dei piso pelviano, sobre todo en las obesas y en Ias mul- típaras; b) parálisis dei piso pelviano por lesiones de la motoneurona inferior; c) aumento de la presión intra vesical en una vejiga distendida, ya que Ia distensión tiende a abrir el cuello vesical; d) dano iatrogánico de la uretra posterior, como por ejemplo en la prostatec- tomía, y d) uretra corta congênita. Incontinencia de urgência: se define como la pérdida involuntária de orina asociada con un fuerte deseo miccional. Puede relacionarse con: a) aumento de la actividad motora dei detrusor, como en la vejiga ines- table (incontinencia de urgência motora); b) aumento de la sensibilidad vesical (incontinencia de urgência sensitiva). Incontinencia por risa: suele ocurrir sobre todo en mujeres jóvenes y no se asocia con otro tipo de aféccio- nes urinarias. Su mecanismo no se ha aclarado. Enuresis: la enuresis, en forma estricta, hace referen cia a cualquier incontinencia, tanto de día como de noche, si bien este termino se usa más a menudo como una micción normal que se produce durante el sueião (enuresis nocturna). La enuresis debe dividirse en pri maria, cuando el paciente nunca ha pasado un período seco, y secundaria, cuando sigue a un período ae con tinência nocturna. Obedece fundamentalmente a una falia de la función cerebral en la que, por alguna razón, la distensión vesical no puede evocar un despeitar cor - tical. Incontinencia refleja: es la pérdida involuntária de orina producida por la hiperrefíexia dei detrusor o la relajación uretral involuntária en ausência de sensa ción de deseo miccional. Este tipo de incontinencia solo se produce en los casos de disfunción neurogé nica. Incontinencia por rebosamiento, paradójica o falsa incontinencia: es la incontinencia de orina debida a un aumento de la presión intravesical por encima de la presión dei cierre uretral, en presencia de una capací- dad vesical completa v ausência de contracción dei de trusor. Se observa en los casos en los cuales existe una falta de contracción dei detrusor, por la distensión crô nica de la vejiga, evidenciada por un goteo de orina constante. Incontinencia total de orina: es la pérdida constante de orina debida a la falta de resistência en el tracto de salida, por déficit dei mecanismo esfinteriano distai y dei cuello vesical. Un ejemplo es la incompetência es- íinteriana iatrogénica posquirurgica. Se produce en ausência de distensión vesical v de contracción dei de- trusor. • • t#• •• •••• • • booksmedicos.org Aparato reproductor masculino 1451 Sintomas posmiccionales Es normal que, una vez completada la micción, el pa ciente pierda la sensación de deseo miccional. La persis tência de este se denomina tenesmo vesical. Puede ser provocado por: a) sensibilidad aumentada (cistitis o ve- jiga hipersensíble idiopática, uretritis o prostatitis); b} contracción persistente dei detrusor (idiopática o neuro- génica). Disuria: este sintoma tiende a ser equívoco; algunos se refieren a él como dificultad en la micción. Se aplica este término al dolor uretral, como se observa en la ure tritis aguda. La disuria puede ser secundaria a uretritis, cistitis y prostatitis. Algunos pacientes pueden presentar aumento de la sensibilidad uretral sin infección, tal como en la hipersensibilidad vesical. Goteo posmiccional: es importante distinguir entre goteo terminal v goteo posmiccional. El goteo terminal sigue al flujo urinário y et goteo posmiccional se define como la perdida de orina una vez que el vaciado ha sido completado. Este tipo de perdida urinaria ocurre sobre todo en los hombres. Puede deberse a: a) déficit de los músculos esponjosos y bulbocavernosos responsable dei vaciado de la uretra peniana una vez que la micción ter mina o b) falia en el mecanismo por ei cual la orina atra- pada entre el esfínter uretral distai v ei cuello vesical re- gresa a la vejiga. Esta perdida tiene lugar una vez que el esfínter distai se relaja v, por endeT ia orina pasa a la ure tra anterior. Alteraciones de) flujo miccional Al evaluar el flujo miccional debe tenerse en cuenta si el chorro urinário es continuo o intermitente, si su calibre varia durante el día, pudiendo ser un chorro de fuerza v calibre disminuidos en todas Ias micciones o solo en ia primera micción dei día. Debe evaluarse el volumen mic cional, ya que de él depende la fuerza dei chorro. Tam- bién debe evaluarse la calidad dei chorro, ya que puede ser único, doble o bífido, o en regadera. En el momento de hacer esta evaluación se debe saber si la micción realizada es la habitual o se encuentra bajo influencia de una inhí- bición psicológica (uretra púdica} o de estrés. Las altera ciones dei flujo urinário pueden deberse a: a) cualquiera de ias causas ya descritas para las alteraciones de la fre- cuencia; b) obstrucción dei tracto de salida a cuaiquier nivel desde ei cuello vesical hasta el nreato externo, o c) disminución de ia contracción dei detrusor, sea de origen neuropático (lesión de la motoneurona inferior) o mio- pático. TUMOR UROGENITAL PALPABLE Entre las tumoraciones urológicas se deben tener pre sente las de origen renal y ias vesícales. Los tumores lumboabdommales pueden deberse a carcinoma renal, poiiquistosis renal, quistes renales sim ples, uronefrosis, ptosis renal, pionefrosis (generalmente asociada con dolor v síndrome febril), quiste hidatídico renal y litiasis renoureteral (si es obstructiva y genera uro nefrosis). La pielonefritis aguda puede manifestarse como un rinón palpable aumentado de tamano, doloroso y re lacionado con un síndrome febril. Los casos de tumores vesícales pueden generarse por distensión vesical de origen obstructivo, que si es aguda o subaguda se asocia con dolor (lo que no ocurre en ia distensión vesical crônica). Los tumores por retem ción urinaria desapareceu con el cateterismo evacuador. Los tumores de vejiga son dificilmente palpables salvo que sean muy voluminosos o que
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