MICRO Resumen Modulo 9 Inmunoprofilaxis

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INMUNOPROFILAXIS
Vacunación e inmunización:
Vacunación: Administrar una vacuna o un toxoide.
Inmunización: Es el modo de inducir o conferir inmunidad por cualquier medio. Sea activo o pasivo.
Inmunizacion Activa: Se logra estimulando las defensas del inmunitarias administrando Antígeno (Ag) en la forma adecuada. 
Inmunizacion Pasiva: Se proporciona una protección temporal administrando sustancias inmunitarias, particularmente inmunoglobulinas, obtenidas de un organismo distinto respecto al que se las suministra. 
Preparado inmunobiológico: Es aquel que se utiliza para inmunizar. Incluye componentes de inmunidad activa y pasiva (vacunas y gammaglobulinas). 
NO SIEMPRE VACUNAR SIGNIFICA INMUNIZAR. Esto va a depender de factores dependientes del preparado inmunobiológico, su conservación, aplicación y las condiciones inmunitarias del huésped. 
Bases inmunológicas de la vacunación:
· El sistema inmune actúa frente al Ag vacunal como lo haría frente al agente infeccioso. Los LT de memoria y Ac inducidos por la vacuna, podrán reconocer al agente infeccioso y bloquearlo cuando entre al organismo.
· El objetivo de inmunizar, es lograr que los Ag vacunales provoquen la respuesta primaria para que en un contacto posterior, la memoria inmunológica genere una respuesta secundaria más rápida y eficaz. Como los LT y LB tienen una vida media corta, el antígeno vacunal debe persistir a lo largo del tiempo en el organismo, para que de manera continua se produzcan células de memoria. 
· La respuesta inmunológica es específica y depende de la naturaleza del Ag inmunizante. 
· Estos pueden ser: Ag timoindependientes, los cuales estimulan directamente a células B, sin intervención de LT. Además tenemos que tener en cuenta que en menores de 18 meses no se usan porque son inmunogenos débiles, debido a que su sistema inmune es inmaduro. Por este problema, se conjuga a Ag timoindependientes con diferentes proteínas (toxoide tetánico/diftérico/proteína externa de la membrana del meningococo). Asi el Ag es considerado por el sist inmune como timodependiente, es inmunogénico en los niños más pequeños y logra desencadenar respuestas 2°. 
Componentes de la inmunización activa: 
Vacuna: Es una preparación de microorganismos vivos atenuados, muertos, o fracciones inmunogénicas de los mismos, que al ser introducidos en un individuo sano susceptible, tiene como fin la producción de una respuesta inmunitaria especifica similar a la desencadenada por la infección natural. 
CARACTERÍSTICAS DE UNA VACUNA: 
Inocuidad: ser segura. 
Eficacia: grado de protección contra la infección (determinada por un EC randomizado y controlado). 
Disponibilidad: que se cultive fácilmente en grandes volúmenes y que la fuente de subunidades antigénicas sea accesible.
Estabilidad: frente a condiciones climáticas extremas. 
Bajo costo
COMPOSICIÓN: 
 Líquido de suspensión: agua destilada/solución salina. 
 Preservativos, antibióticos: para que las bacterias no contaminen los cultivos virales o en el producto final.
 Adyuvantes: son sustancias que se incorporan a la vacuna para acelerar, prolongar o potenciar la rta inmune. Los más utilizados son: compuestos de aluminio (hidróxido y fosfato), pero actualmente se está estudiando a diferentes componentes bacterianos como el lípido A, liposomas, bioesferas degradables, etc. 
Mecanismo de acción de los adyuvantes: 
1. Efecto depot: mantiene al Ag atrapado en el sitio de administración de la vacuna para un estímulo inmune prolongado. 
2. Mejorar la presentación del Ag: a las CPA, actuando como coestimuladores de los macrofagos. 
3. Induciendo la secreción de citocinas: para que actúen en LT y LB.
Su desventaja es el desencadenamiento de reacciones locales adversas por la precipitación de los mismos en el sitio de inoculación.
Clasificación de las vacunas: 
Se pueden clasificar según: 
· Características microbiológicas 
· Relevancia sanitaria
CLASIFICACIÓN MICROBIOLÓGICA DE LAS VACUNAS: 
Según tenga origen bacteriano o viral. Los Ag utilizados son sometidos a diferentes procesos para disminuir parcial o totalmente su capacidad patogénica, conservando su poder inmunogenico. 
Las vacunas pueden ser:
· A microorganismos vivos atenuados 
· A microorganismos muertos o inactivados
· Toxoides
· A fracciones inmunizantes 
· De ingeniería genética
Vacunas a microorganismos vivos atenuados:
· Se constituyen de agentes infecciosos cuya virulencia ha sido disminuida (por un pasaje sucesivo en diferentes medios de cultivo y/o huéspedes animales). Entre las ventajas está: la inducción de inmunidad intensa y duradera con una dosis pequeña y única + refuerzos después para mantener un nivel inmunitario protector. 
· Si se da por vía respiratoria o digestiva, desencadenan inmunidad a nivel humoral pero principalmente A NIVEL LOCAL, produciendo gran cant de AC que impiden que los microorganismos productores de la infección atraviesen la puerta de entrada. 
 Vacuna antipoliomielítica Sabin: Se administra por vía oral, induce producción elevada de IgA para evitar el ingreso de Poliovirus a nivel gastrointestinal. Se elimina por vía fecal. 
Recordar que los microorganismos que conforman esta vacuna, conservan parcialmente su capacidad patogénica. Si la inmunidad del huésped vacunado no son optimas, existe posibilidad de invasión del AG vacunal. En 1/750.000 vacunados se produce poliomielitis postvaccinal. Ademas hay que tener en cuenta que en el caso de la Sabin Oral, el microorganismo atenuado se elimina por materia fecal, por lo que el vacunado es fuente de diseminación del AG. Como conserva su patogenicidad, puede infectar a huéspedes inmunocomprometidos.
	NO se recomienda la administración de vacunas a virus vivo ateniado a huéspedes inmunocomprometidos, salvo que la posibilidad de infección por la cepa salvaje y sus complicaciones sean mayores respecto a la infección por la cepa vacunal.
Ante la administración de vacunas atenuadas, siempre deberá investigarse la presencia de convivientes inmunosuprimidos. Esto puede ser motivo de contraindicación de la vacunación.
	Vacunas atenuadas de uso en nuestro país:
	Bacterianas
	Virales
	BCG (antituberculosa); Anticolérica; Antitifoidea oral
	Antipoliomielítica oral (SABIN); Antisarampiosa; Antirubeólica; Antivaricela; Antiparotiditis; Anti fiebre amarilla; Anti Rotavirus; Anti virus Junín
Vacunas a microorganismos muertos o inactivados:
Se utiliza el microorganismo completo. A las bacterias se las cultiva en medios líquidos y a los virus en un cultivo celular. Después se los inactiva a través de pasaje por medios físicos o químicos. 
La vacunación con estos Ag desencadena inmunidad de menor intensidad y duración respecto a los anteriores. Por esto se agregan adyuvantes. Requieren múltiples dosis para lograr un nivel protector de AC y son de administración parenteral. La mayor producción de Ac se produce a nivel humoral y muy poco en mucosas (poca IgA). 
	Vacunas a microorganismos inactivados de uso en nuestro pais
	Bacteriana
	Viral
	Antipertussis a células enteras; Antitifoidea parenteral
	Antipoliomielítica (SALK); Antihepatitis A; Antiinfluenza; Antirrábica
Toxoide:
Es una toxina bacteriana modificada, atóxica, que conserva su capacidad inmunogénica. Las más utilizadas son Diftérica y tetánica. Se obtienen por filtración a partir de un medio líquido de cultivo, se purifican y detoxifican. Así pierden su patogenicidad PERO PUEDEN RECUPERARLA. 
Vacunas a fracciones inmunizantes: 
Son de última generación. El microorganismo es tratado para obtener solo los componentes inmunógenos. Los procesos utilizados en su tto dependen de cada microorganismo. En nuestro país se usan:
Bacterianas: 
 Antimeningocóccica: Polisacáridos capsulares A, C, Y, W135 y las proteínas de la membrana externa del meningococo B. Se purifican por precipitación con un detergente catiónico que se adiciona al cultivo. 
 Antineumocóccica: Los polisacáridos del neumococo se purifican de la misma forma. 
 Antipertussis acelular: Se inhibe la toxicidad de la toxina pertussis. En países desarrolladoses la vacuna de elección para la prevención de la tos ferrina, formando parte del calendario de vacunación. No la tenemos (tenemos la celular, que utiliza el soma completo de la bacteria inactivados)
 Antihaemophilus influenzae b: se purifica el polisacárido poliribosilribitol (PRP). Conforma a la vacuna quíntuple bacteriana pero no se debe utilizar en menores de 5, por lo tanto el refuerzo de los 6 debe realizarse con la triple bacteriana, sin incluir este componente.
Viral: 
 Anti-influenza: a subunidades virales
Todos estos son inmunógenos débiles porque son timoindependientes, entonces no desencadenan inmunidad protectora de larga duracion. Las fracciones purificadas SE TIENEN QUE CONJUGAR (usualmente con toxoide tetánico o diftérico, que puede hacer respuesta timodependiente). Por esto, se le puede decir “Vacuna conjugada” a las vacunas a fracción inmunizante, ya que ellas necesitan de la asociación con inmunógenos. 
Vacunas de ingeniería genética:
 Vacuna antihepatitis B: Por ingeniería genética se introduce el gen S que codifica para el Ag de superficie (HBsAg) en un plásmido o el genoma de células animales o levaduras. 
 Vacuna anti virus del papiloma humano: Vacuna cuadrivalente recombinante contra los serotipos 6, 11, 16 y 18 (cancerígenos). Preparada a partir de partículas similares a las proteína L1 de la cápside mayor de esos serotipos. 
	Las vacunas a microorganismos muertos, toxoides, a fracciones inmunizantes o de ingeniería genética, pueden ser utilizadas en huéspedes inmunocomprometidos.
CLASIFICACIÓN SANITARIA DE LAS VACUNAS: 
Según los objetivos epidemiológicos a conseguir con la vacunación de la población, dividimos las vacunas en:
· VACUNAS SISTEMÁTICAS: Aquellas que presentan interés individual y comunitario, formando parte del calendario de vacunación. Si no presenta contraindicaciones, SE APLICAN A LA TOTALIDAD DE LA POBLACIÓN, PARA OBTENER INMUNIDAD COLECTIVA. LEYERON MALDITOS ANTIVACUNAS??????
En nuestro país, el calendario de vacunación promueve la prevención contra: TBC, difteria, tos ferina, tétanos, infección por Haemophilus influenzae B, sarampión, rubéola, parotiditis, gripe, hepatitis A y B, poliomielitis (Sabin y SALK), enfermedad meningocóccica invasiva, enfermedad invasiva neumocóccica, varicela, fiebre amarilla, fiebre hemorrágica argentina (estas últimas dos, de aplicación para zona endémica y viajeros).
· Vacuna pentavalente (DPT-Hib-HB): toxoide diftérico + vacuna anti pertussis celular + toxoide tetánico + vacuna anti hepatitis B + vacuna anti H. influenzae B. 
· Vacuna cuádruple bacteriana (DPT-Hib): toxoide diftérico + vacuna anti pertussis celular + toxoide tetánico + vacuna anti H. influenzae B. 
· Vacuna triple bacteriana celular (DPT): toxoide diftérico + vacuna anti pertussis celular + toxoide tetánico.
· Vacuna triple bacteriana acelular (DTap): toxoide diftérico + vacuna anti pertussis acelular + toxoide tetánico.
· Vacuna triple viral (SRP): vacuna Antisarampionosa + antirubéola + antiparotiditis. 
· Vacuna doble viral (SR): vacuna Antisarampionosa + antirubéola.
Esquema primario de vacunación: Aquel que comprende las dosis de vacunas necesarias para inmunizar a un individuo.
Esquema completo de vacunación: incluye el primario y los refuerzos necesarios para que persista la inmunidad. Refuerzo: es la re exposición al mismo ag al cabo de un tiempo, la cual induce una respuesta inmune 2° mas intensa y duradera que la 1°, con un periodo de latencia mas corto. 
· VACUNAS NO SISTEMÁTICAS:
La aplicación de estas es de carácter individual, en base a circunstancias individuales, ambientales, o brotes epidémicos. Ej: antirrábica, Antitifoidea, anticolérica. 
	Es deber de todo médico verificar SIEMPRE el cumplimiento del calendario de vacunación en TODO PACIENTE. Independientemente de su edad.
VACUNAS DISPONIBLES:
- Vacuna anti influenza: La gripe pandémica es un tipo de gripe que se repite cada varias décadas (en 2009 fue la primera pandemia del siglo).
Produce como rta inmunogénica Ac inhibidores de la hemaglutinación a las 2 semanas de aplicación. Aplicación anual. Gratuita a: personal de salud, embarazadas, mujeres con bebés menores de 6 meses, niños entre 6-24 meses, niños y adultos de 2-64 años con enfermedades crónicas (resp, cardi, renales, dbt, obesidad mórbida), con receta médica, mayores de 65. 
La vacuna trivalente se indica en mayores de 65.
- Vacuna antihepatitis B: VACUNACIÓN UNIVERSAL A TODOS LOS HABITANTES DEL PAIS A PARTIR DE 2015. Para fortalecer el control, eliminación y disminuir la incidencia, complicaciones y mortalidad. 
La vacuna está elaborada con AG de superficie de hepatitis B, obtenido con ingeniería genética. Se recomiendan 3 dosis: 0, 1 y 6 meses. Cuando se interrumpe el esquema se deben completar las dosis faltantes sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la última dosis. De todos modos se recomienda evitar la demora en su cumplimiento.
- Vacuna antipoliomielítica (switch o cambio): Para erradicar el Poliovirus salvaje (da parálisis fláccidas agudas). Estamos ubicado en el grupo de menor riesgo (según posibilidad de importación y transmisibilidad), se realizó el cambio a IPV (vacuna SALK) que contiene los 3 ag 1, 2 y 3 y el switch o cambio de tOPV (Vacuna Sabin) que contiene los 3 ag 1, 2 y 3 a bOPV que contiene solo ag de los tipos 1 y 3 en el mismo momento. 
La tOPV se utilizó hasta 2016. 
La introducción de IPV es un elemento clave en el plan para la fase final de la erradicación y la preparación mundial para la reducción de los riesgos asociados con la retirada del componente tipo 2 de la tOPV. El rol principal de la IPV es mantener la inmunidad contra el Poliovirus de tipo 2 mientras se retira el Poliovirus de tipo 2 de la tOPV del mercado mundial.
Esquema actual del calendario:
- Lactantes de 2 meses, 1° dosis con vacuna IPV.
- Lactantes de 4 meses, 2° dosis con vacuna IPV.
- Lactantes de 6 meses, 3° dosis con vacuna boPV.
- Niños y niñas de 15-18 meses, 1er refuerzo con vacuna boPV.
- Niños y niñas de 5-6 años, 2do refuerzo con vacuna boPV.
- Vacuna contra el virus Junín: es la cepa Candid 1, una forma atenuada del virus. Es la primera desarrollada contra un arenavirus. Es inocua, inmunogénica y eficaz para prevenir la enfermedad. Se aplica a mayores de 15 años, monodosis e Intramuscular. 
- Vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH): Para disminuir la incidencia y mortalidad por CA de cuello uterino, ↓ carga de enfermedad asociada al VPH, sus complicaciones y mortalidad. La vacunación de varones permitiría disminuir la incidencia de CA de cuello uterino de forma indirecta (protección de rebaño) y disminuir la carga de enfermedad asociada a VPH. Además contribuir a la equidad de género, siendo ambos sexos responsables de la transmisión del VPH, por lo que deben asumir la carga de reducir el riesgo de las enfermedades relacionadas asi como tener el mismo acceso a los beneficios de vacunación. 
Se indica en:
- Mujeres de 11 años de edad, nacidas a partir del año 2000.
- Varones de 11 años de edad, nacidos a partir del año 2006.
Se administra en 3 dosis siguiendo el esquema: 0, 2 y 6 meses.
Después, a varones y mujeres de 11 a 26 años con VIH y trasplantados. Con el mismo esquema de dosis. 
- Vacuna antivaricela: Para controlar la enfermedad causada por el virus varicela zóster (VVZ) en niños, ↓ incidencia, ↓ internación, ↓ morbilidad, ↓ morbimortalidad, ↓ complicaciones, ↓ tasa de muerte por infecciones, con efoque de equidad para facilitar el acceso a las poblaciones mas vulnerables, disminuir el impacto socioeconómico que genera la patología al afectar a los niños, obligando al ausentismo escolar y laboral de los padres. 
Esquema actual: 
- Niños y niñas de 15 meses de edad residentes en Argentina.
- Vacuna Antimeningocóccica: Controlar la enfermedad meningocócica invasiva (EMI) para disminuir la incidencia, morbilidad y mortalidad secundaria a infecciones graves por Neisseria meningitidis, también disminuir las complicaciones neurológicas, auditivas, amputacionesy muerte por EMI. 
Vacuna tetravalente (ACYW) conjugada contra meningococo se da a todos los lactantes que cumplan 3 meses de vida y adolescentes que cumplan 11 años. 
Los que inicien la vacunación a los 3 meses de vida deber hacer la estrategia “2+1”. 3 dosis:
-1ra dosis a niños de 3 meses de edad.
-2da dosis a niños de 5 meses de edad.
-3ra dosis (refuerzo) a niños de 15 meses de edad (con la de la varicela).
- Vacuna contra Rotavirus: Para disminuir y controlar el rotavirus en niños, principalmente los episodios de diarrea aguda moderada o grave. ↓ internación, morbilidad y morbimortaldiad de la gastroenteritis aguda por rotavirus y sus complicaciones
La vacuna demostró mayor eficacia y seguridad en lactantes. Se incorporó al calendario siendo monovalente, para niños y niñas que cumplan 2 meses de edad a partir del 01/01/2015.
La vacuna es de origen humano. Cada dosis contiene el rotavirus vivo atenuado propagado en células Vero, con el serotipo G1P1A [8] y otros ag que dan protección cruzada.
Tiene replicación intestinal y entre el 15-50% de los niños vacunados, elimina el virus por materia fecal 
Dosis y esquema: 
-Dos dosis, a administrarse a los 2 y 4 meses de vida. Por vía oral.
Seroconversión
Es la manifestación de la respuesta humoral frente al ag vacunal. Se determina dosando en plasma los ac para un determinado ag antes y después de la exposición al mismo. 
El hallazgo negativo de ac antes de la vacunación, con la presencia de un título de ac que indique protección contra el ag vacunal dosado posteriormente a la administracion de la vacuna, se denomina seroconversión positiva.
Cada vacuna tiene un título de base que indica que el sujeto vacunado no solo ha desencadenado ac sino que el nivel adquirido es protector. 
Si el sujeto fue vacunado pero por diversas causas (falla inmunológicas, error en la técnica de aplicación, alteración en el preparado inmunobiológico) no produjo ac protectores, se denomina seroconversión negativa o fallo vacunal. En este caso se debe considerar la re-vacunación (dar la misma vacuna de nuevo).
Administración de Gammaglobulinas
Es una solución de Ac estériles humanos. Derivan de plasma procedente de adultos que tiene principalmente la fracción de inmunoglobulina (95% IgG, y poquito de IgM e IgA). La vida media de estos Ac es de 21-25 días protección de un mes. 
Se utiliza cuando se quiere dar inmunidad para defensa inmediata, por exposición previa al agente patógeno o inmediatamente posterior a la misma, NO SIRVE SI EL AGENTE YA INVADIÓ EL ORGANISMO.
Puede darse por vía intramuscular, actúa en 48-72 hs. O por vía endovenosa que actua en horas. 
Dos tipos de Ig:
· Ig polivalentes: derivadas de un pool de muchos donantes. La usamos sobre todo para profilaxis con hepatitis A, sarampión y terapia sustitutiva en trastornos con déficit de ac (agammaglobulinemias).
· Ig específicas/hiperinmunes: provienen de dadores preseleccionados, porque estos en su plasma poseen gran cantidad de ac contra una enfermedad específica. Actualmente hay: antihepatitis B, antitetánica, antirrábica, anticitomegalovirus, antivaricela. Y no microbiológicas: antiofídica, antiarácnida.
Administración de las vacunas
Via de administración: Es la forma en la que se inocula el preparado inmunobiológico en el organismo. Puede ser oral o parenteral. Para la ultima existen varios sitios de administración: intradérmica, subcutánea, intramuscular.
La elección de la vía depende del preparado y q este logre la máxima eficacia a nivel inmunológico y evitar efectos indeseables.
Sitios de administración más frecuente en nuestro medio:
· Oral: Sabin, anti rotavirus, Antitifoidea atenuada.
· Intradérmica: BCG
· Subcutánea: Doble y triple viral, varicela.
· Intramuscular: Triple y cuádruple bacteriana, pentavalente, doble de adultos, toxoide tetánico y diftérico, antipertussis acelular, antiinfluenza, antihepatitis B, antihaemophilus influenzae B, antihepatitis A, antirrábica, anti virus Junín, anti HPV, Antimeningocóccica C.
· Indistintamente IM o SC: Antimeningocóccica AC, Antitifoidea inactivada, antineumocóccica, anti fiebre amarilla, antipoliomielítica SALK. 
Apreciaciones individuales sobre los sitios de administración:
- Oral: la antipoliomielítica. En envases mono o multidosis. Si se escupe/vomita/regurgita en menos de 10 min, dar otra dosis.
- Intradérmica: Se logra la liberación lenta de la vacuna debido a que la dermis no posee irrigación sanguínea directa. BCG. En frasco multidosis, protegido de luz solar y a 4°C. Inocular con jeringas y agujas de tuberculina, y necesita una técnica adecuada y prolija, sobre todo para evitar reacciones adversas locales o ausencia de inmunizacion. 
- Subcutánea: Aplicacion en TCS, muy irrigado y laxo. El sitio tiene que estar lejos de prominencias óseas, vasos sanguíneos o nervios (Muslo para menores de 12 meses, para mayores, deltoides). Se toma la piel, sosteniendo entre los dedos y se hace un pliegue para separar la piel de los planos profundos al momento de inocular. 
- Intramuscular: En menores de 12 meses, se aplica en la cara anterolateral del muslo, por la masa muscular que tiene en el área y para evitar la inoculación en glúteo por el daño potencial sobre el nervio ciático. En mayores y adultos, región deltoidea o cuadrante superoexterno del glúteo. 
<En caso de hacer una vacunación múltiple en el mismo momento y con la misma vía, debo buscar sitios diferentes>
Procedimiento de administración:
1. Usar material descartable. Elegir la aguja según el sitio de inoculación para que llegue la inoculación a donde nosotros queremos. Y DESPUES DESCARTAR LA AGUJA. NUNCA SE REENCAPUCHAN.
2. No mezclar vacunas en una misma jeringa (excepto si está preestablecido). Si vamos a hacer una vacunación múltiple, usar una jeringa y aguja diferente para cada una. 
3. Antisepsia de la piel con alcohol al 70%, limpiar por 30 seg. y esperar 2 min a que se seque, sino puede hacer mayor irritación local. 
4. Agitar los frascos suavemente para lograr una composición homogénea (muchas tienen coadyuvantes, estabilizadores y preservativos). 
5. Chequear el volumen de la suspensión a inocular. Verificar que no haya aire en la jeringa. Si ponemos la aguja, aspiramos para ver que no haya sangre; si hay, retiramos la aguja y buscamos otro lugar para aplicarla. 
Reacciones adversas de las vacunas: 
Una vacuna eficaz y segura debe tratar de reducir la aparición de reacciones adversas al tiempo que induce la inmunidad máxima. El personal que lleva a cabo la vacunacon debe conocer las reacciones adversas 2darias a la administración de vacunas, ya que algunas pueden poner en riesgo la vida del vacunado (reacción anafiláctica). En el caso de presentarse una reacción adversa, debe quedar registrado para prevención en caso de dosis posteriores. 
En riesgo de reacciones postvacunales está asociado a la cepa utilizada por el fabricante, el exceso de la dosis, edad del niño, técnica de aplicación y la destreza del vacunador, y en algunos casos a alteraciones de la inmunidad. 
Reacciones locales: Son leves o moderadas, que curan espontáneamente, aunque la evolución sea prolongada. Ninguna requiere tratamiento. Las más frecuentes son: 
· Ulceración prolongada
· Formación de abscesos
· Adenopatías locales grande, o supuradas, con o sin fistulización (normal una pequeña adenopatía axilar). 
Complicaciones generales graves: Se dan, sobre todo, en pacientes con SIDA o con otro compromiso inmunológico. Si el riesgo de efectos severos supera los beneficios de la vacunación, los niños no deben vacunarse
· Infecciones diseminadas por BCG (2/1.000.000)
· Osteítis por BCG (1-700 x millón)
(En ambos casos aparecen entre 1-12 meses postvacunación en un porcentaje muy bajo)
Contraindicaciones de la vacunación: 
	
Ante la falta de vacunación se aumenta el riesgo de padecer la infección natural por parte del individuo no inmunizado. Por este motivo, el médico debe ser criterioso al momento de contraindicar una vacuna.
Una vacuna debe ser contraindicada cuando el riesgo de padecer complicaciones tras suaplicación sea mayor que el riesgo de padecer la enfermedad contra la que genera protección.
Contraindicaciones generales para la vacunación:
· Aplicación de una nueva dosis de determinada vacuna con la cual el individuo desencadeno una reacción de hipersensibilidad grave o alguna alergia. Algunas de ellas son: 
	Vacuna
	Componente potencialmente alergénico
	SRP; antigripal; antipoliomielítica SALK
	Neomicina; estreptomicina
	SRP; antigripal
	Proteínas del huevo; timerosal
· Inmunodeficiencias celulares (congénitas, adquiridas, procesos tumorales, tto inmunosupresor, radioterapia)
· Pacientes VIH con alteraciones inmunológicas severas
· Altas dosis de corticoterapia (dosis de 2 mg/kg/día de prednisona o equivalentes por más de 15 días)
· Embarazo o posibilidad de embarazo dentro del mes (para vacunas atenuadas)
· Dentro de los 3 meses posteriores a radioterapia. 
Importante: Los pacientes con déficit inmunológico o adquirido (oncológicos, tratamiento con inmunosupresores, VIH/SIDA, etc) requieren indicaciones especiales. Generalmente que las vacunas no sean bacteriales o virales vivas, las vacunas inactivadas no se pueden replicar, por eso son seguras para estos px. Pero tener en cuenta que la rta inmunológica puede ser pobre.
Falsas contraindicaciones:
· Reacciones leves a dosis previas de DPT 
· enfermedad aguda benigna (rinitis, catarro, alergia)
· tratamiento ATB y/o fase de convalecencia de una enfermedad leve
· niño en contacto con embarazadas
· mujer en edad fértil
· niño que tuvo contacto con una persona con patología infecciosa
· Lactancia
· historia familiar o individual de alergias inespecíficas
· historia de alergia a los ATB contenidos en las vacunas (salvo reacción anafiláctica)
· historia familiar de convulsiones con DPT o SRP
· historia familiar de muerte súbita en contexto de vacunación con DPT
· antecedentes individuales de convulsiones febriles
· enfermedad neurológica conocida, resuelta y estable o secuelas de enfermedades neurológicas.
· Desnutrición
· Diabetes
· niño en tratamiento con bajas dosis de corticoides, por vía oral o inhalatoria. 
Contraindicaciones específicas para la vacunación: 
DPT celular: Si alguna de las siguientes complicaciones se presenta en niños menores de 7 años, la vacunación anticoqueluchosa no debe aplicarse nuevamente:
-Reacción anafiláctica inmediata (dentro de los 3 dias posteriores a la aplicación de la vacunación)
-Encefalopatía no atribuible a otra causa dentro de los 7 dias de vacunación. 
-Enfermedad neurológica en progresión: se debe dilatar la vacunación con DTPa hasta que se clarifique y estabilice el cuadro neurológico. 
ESTOS EFECTOS SON PRODUCIDOS POR EL COMPONENTE CELULAR PERTUSSIS
PRECAUCIONES: Se debe evaluar la continuidad de esquema DPT o DTPa si el niño presenta:
· fiebre >40,5°C dentro de las 48 hs. postvacunación y sin otra causa identificada
· colapso o síndrome de hipotonía-hiporrespuesta dentro de las 48 hs. postvacunación
· llanto persistente durante más de 3 hs dentro de las 48 hs. postvacunación
· convulsión febril o afebril dentro de los 3 dias de la vacunación. 
· Enfermedad aguda moderada o severa con o sin fiebre
Consideraciones especiales: 
Vacunación de prematuro: no debe retrasarse. El único requisito para la BCG y antihepatitis B, es que pese más de 2000gr.
Vacunas en simultáneo: no hay problema. Se denomina “Oportunidad vacunal”. Debe ser en sitios diferentes. En caso de no haber dado en simultaneo dos vacunas a gérmenes vivos, deberán esperarse 4 semanas entre ambas. 
Vacunar a un paciente que recibió gammaglobulinas: No hay inconveniente si son gérmenes muertos, toxoides o ag purificados. Los productos que contienen Ig pueden inhibir la rta inmunitaria de la vacuna antisarampionosa y antivaricela por tres meses. 
Con las que se sabe que no hay problema son: antiamarílica y Antitifoidea. Pueden darse antes, después o en simultáneo de cualquier producto que contenga inmunoglobulinas sin que se produzca una disminución de la respuesta inmunitaria. 
Consideraciones si se indica PPD (prueba cutánea de la tuberculina) con respecto a la vacunación: Las vacunas a virus vivos pueden interferir en la rta de los test tuberculínicos. Se debe realizar la PPT el mismo día que la vacunación o bien postergarse por 4 semanas luego de haber sido vacunado. 
Si aparece un nódulo cutáneo tras la administración de BCG: En la actualidad solo se usa una vacuna de única dosis antituberculosis, que se aplica en el recién nacido. Antes se daban refuerzos a los 6 y 16 años. En estos casos, si se vacunaba al niño y aparecía un nódulo dentro de los primeros 10 días post-vacunación, se consideraba como una prueba de sensibilidad positiva que indicaba que el niño estuvo en contacto con un individuo bacilífero ahí estudias a los familiares. 
Intervalos entre dosis de la misma vacuna: Entre dos dosis de la misma vacuna, debe haber un intervalo mínimo. Sino, puede reducirse la respuesta inmune, y por lo tanto, la efectividad.
Recién nacido con madre HbsAg +: Se debe aplicar simultáneamente al niño, dentro de las 12 horas de nacido, Ig hiperinmune antihepatitis B y la vacuna antihepatitis B. La Ig es para bloquear al virus inmediatamente y la vacuna para la formación de Ac. 
Individuo que interrumpe su calendario de vacunación: Se continúa con la dosis faltante sin importar el tiempo transcurrido desde la última dosis, sin interesar el tiempo transcurrido desde la ult dosis. NO SE REINICIA EL ESQUEMA DE VACUNACION NUNCA. La vacunación Sabin es a los 2, 4, 6, 18 meses y un refuerzo escolar. Si a los 4 meses no se dio nada se omite la 1° dosis y se dan las de los 4, 6, 18 y refuerzo.
Si el individuo tiene HIV: Considerar a las vacunas de los gérmenes atenuados. Se tiene que evaluar la situación de cada paciente, teniendo en cuenta el recuento de linfocitos CD4, carga viral y estado clínico.
 
Conservación de la cadena de frío: 
Es para asegurar la estabilidad de los preparados inmunobiológicos. Los cambios de T°, pH y la exposición al sol pueden modificar las características. Hay 4 niveles de cadena de frío:
1. Nivel central: Depósito a nivel nacional de las vacunas en cámaras a baja T°, para su almacén a mediano y largo plazo.
2. Nivel provincial: Almacenamiento, en menor cantidad, en cada provincia.
3. Nivel regional: En regiones sanitarias, a nivel distrital.
4. Nivel local: En hospitales, centros primarios de salud. Tienen refrigeradores para mantenerlas por un tiempo limitado. 
Todos los niveles se conectan entre sí por un sistema de transporte (aéreo o terrestre).
Equipos utilizados para mantener la cadena de frío: 
· Cámaras frías: en nivel central, provincial y regional. 2°-8°C o bien a -20°C.
· Heladeras: 2°-8°C, lejos de la luz solar y el calor directo.
· Cajas térmicas: Son cajas con estructura aislante, para transporte desde el nivel central a Provincial o Regional. Conservan hasta 60 hs. 
· Termos: Para transporte a central, regional o provincial. Conservan hasta 48 hs. 
· Paquetes fríos: Recipientes plásticos con carga de agua, para conservar el frío en las cajas térmicas y termos. 
· Termómetros: Tienen que estar en el estante intermedio de la heladera o en la bandeja con las vacunas. 
Mantenimiento en heladera: 
· No congelar vacunas adsorbidas o en forma de suspensión. 
· No guardar vacunas en la puerta o estantes inferiores.
· No amontonarlas para que circule el aire. 
· CONSERVARLAS ENTRE 2° Y 8°C. Poner un termómetro para supervisar. La persona responsable debe tomar, por lo menos, dos lecturas diarias. Anotar máximas y mínimas en un formulario en la parte externa del refrigerador. 
· Las vacunas que primero se van a usar, se dejan adelante. 
· Botellas de plástico, con agua fría, en la parte de abajo o puerta. Con un espacio de 2cm entre ellas. Se usan por si hay una falla en el suministro eléctrico (aguanta hasta 3 hs).
· Paquetes fríos en el costado. 
· NO GUARDAR ALIMENTOS NI BEBIDAS. ES SOLO PARA VACUNAS.
· Que no haya acumulación de hielo. Si supera una capa de 10mm, descongelar. 
· Verificar los burletes dela puerta y evitar abrir la puerta muchas veces al día. 
	LA INMUNOPROFILAXIS REPRESENTA UN MEDIO DE BAJO COSTO, ÚTIL, SIMPLE E INOCUO PARA LA PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS.
ES DEBER DEL MÉDICO ESTAR ACTUALIZADO ACERCA DE LAS PRÁCTICAS DE VACUNACIÓN VIGENTES E INFORMAR DEBIDAMENTE A LOS PACIENTES RESPECTO DE LAS MISMAS.