ANEMIA Y POLICITEMIA GENERALIDADES

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ANEMIA Y POLICITEMIA
HEMATOPOYESIS Y BASES FISIOLÓGICAS DE LA PRODUCCIÓN DE ERITROCITOS
La hematopoyesis es el proceso por el cual se forman las celulas de la sangre. Este es un proceso regulado y consta de una serie de etapas que se inician con las células madre hematopoyéticas que tienen la capacidad de producir eritrocitos, todas las clases de granulocitos, monocitos y plaquetas, y las células del sistema inmunitario (linfocitos)
Toda diferenciación/maduración/proliferacion celular esta regulada por factores de crecimiento y hormonas.
Lugares de hematopoyesis:
	Saco vitelino
	Primer trimestre de vida embrionaria
	Hígado, bazo, timo, ganglios linfáticos
	Segundo trimestre de gestacion
	Médula ósea
(en adultos en huesos planos: coxal, esternón, costilla, vertebras)
	Tercer trimestre de gestación hasta la vida adulta
Eritropoyesis
La eritropoyesis esta regulada por la hormona eritropoyetina (EPO) y este proceso tiene una duración de 5 a 7 días 
La EPO tiene poco efecto sobre las unidades formadoras de brotes eritroides (BFU-E), actua principalmente en las unidades formadoras de colonias eritroides (CFU-E) evitando la apoptosis y permite la maduración y proliferación. No participa en la diferenciación. 
La unidad formadora de colonias eritroides (CFUe), es el progenitor eritropoyetico más maduro que por acción de eritropoyetina da lugar al pronormoblasto (proeritroblasto). 
El pronormoblasto se diferencia a normoblato (eritroblasto) y este ultimo pierde el nucleo y y se convierte en reticulocito (llamado asi porque contiene en su citoplasma restos nucleares), y es liberado a la circulación y pasa a constituir el GR luego de 2 a 3 días
El pronormoblasto (proeritroblasto) es el primer precursor eritroide reconocible en la médula ósea 
Los precursores poseen un R específico para el complejo Fe-transferrina que le permite incorporar suficiente cantidad de Fe para la hemoglobina (las células progenitoras no tienen Hb, solo a partir del proeritroblasto).
Fisiologia de los GR
El eritocito tiene una vida media de 120 dias (4 meses), a medida que van envejeciendo a nivel del Bazo son fagocitados y sus elementos son reutilizados principalmente el hierro. 
La función primaria del eritrocito por medio de la Hb es transportar O2 desde los pulmones a los tejidos (OxiHb) y CO2 desde los tejidos hacia los pulmones (desoxiHb). 
Durante el pasaje por los pulmones la Hb es saturada con O2. El 2,3 BPG facilita la capacidad de liberación del O2 en los tejidos ya que disminuye la afinidad de la Hb con el O2 
La afinidad de la Hb por el O2 está modificada por tres cofactores: 
· ion H+
· CO2
· 2,3 BPG. 
Un aumento en el pH y disminución de Tº y de 2,3BPG provoca un aumento de la afinidad de la Hb por el O2 y no libera O2. Lo contrario, disminuye la afinidad permitiendo la cesión del O2 a los tejidos. 
Curva de disociación de la Hb
Cuando esta se desvia a la izquierda: hay un aumento del pH y disminución de la BPG y Tº y hay un aumento de la afinidad de la Hb por el O2.
Cuando se desvia hacia la derecha: ocurre todo lo contrario, es decir que disminuye la afinidad de la Hb por el O2. (efecto Bohr)
El órgano encargado de la producción de eritrocitos se denomina eritrón. El eritron es la masa total de las células eritropoyeticas que está formado por las células de la medula ósea (blastos) y las celulas circulantes (reticulocitos + GR)
La EPO se sintetiza y libera principalmente en el riñon (endotelio capilar peritubular). Una pequeña parte es sintetizada por el higado (hepatocitos). 
El estimulo fundamental para la producción de EPO es la disponibilidad de O2 para las necesidades metabólicas (hipoxia). La EPO se puede medir en plasma y la concentración de EPO aumenta en proporción a la gravedad de la anemia.
El aumento de la EPO (endógena o exógena como fármaco), aumenta la producción de eritrocitos 4 a 5 veces durante un periodo de una a dos semanas, pero sólo en presencia de los sustratos necesarios, especialmente el hierro. Por tanto, la capacidad funcional del eritrón exige: 
· Producción renal normal de EPO, 
· Médula eritroide funcional 
· Aporte apropiado de los sustratos necesarios para la síntesis de hemoglobina (Fe principalmente)
Un defecto en cualquiera de estos componentes clave puede ocasionar anemia.
ANEMIA
La anemia es la reducción por debajo de lo normal del volumen de hematíes concentrados, medido por el hematocrito, o una reducción de la concentración de la hemoglobina en la sangre.
Esta puede ser como consecuencia de la reducción en la producción de globulos rojos (anemia arregenerativa), de una pérdida excesiva (anemia regenerativa) o una combinación de ambos fenómenos 
Signos y síntomas
La anemia aguda se debe en la mayoría de los casos a:
· Hemorragia
· Hemolisis 
Si la perdida hemática es aguda, el cuadro clínico se caracteriza por la hipovolemia que causa hipotension y menos perfusión a organos. No siempre hay cambio inmediato en los valores del Hto y la Hb, ya que esos cambios aparecen en horas (lo mismo que al hacer la transfusión de sangre hay que esperar algunas horas para hacer otro hemograma). 
En estos pacientes con hemorragias agudas importantes el problema en si no es la anemia, sino la hipovolemia y el paciente necesita la reposición de líquidos. Las manifestaciones aparecen rápidamente: hipotensión postural y taquicardia
Cuando la perdida de sangre es mayor al 40% aparecen signos de choque hipovolémico:
· Confusión
· Disnea
· Diaforesis 
· Hipotensión 
· Taquicardia
En la enfermedad hemolítica aguda, los signos y síntomas dependen del mecanismo que activa la destrucción de los eritrocitos.
En la anemia crónica se deben a hipoxia tisular (volemia normal). Los síntomas que acompañan a la anemia de carácter más crónico o progresivo dependen de la edad del paciente y del aporte de sangre a los órganos más importantes. 
No obstante, dados los mecanismos de compensación que regulan la curva de disociación O2-hemoglobina, en ocasiones la instauración gradual de la anemia, en particular en los pacientes jóvenes, no se acompaña de signos o síntomas hasta que el cuadro es grave [hemoglobina 7 a 8 g/100 mL].
Ciertos trastornos se acompañan con frecuencia de anemia. Los cuadros de inflamación crónica (p. ej., infección, artritis reumatoide, cáncer) se relacionan con una anemia de grado leve a moderado, mientras que los procesos linfoproliferativos como la leucemia linfocítica crónica y algunas otras neoplasias de células B se pueden acompañar de una hemólisis autoinmunitaria.
La anemia se diagnostica en el laboratorio cuando la concentración de hemoglobina o el hematocrito del paciente son inferiores a los valores normales. La gravedad de la anemia se define por lo disminuido que esta o la Hb o el Hto. (la Hb tiene mayor utilidad para valorar la anemia)
· Hb hombres 13g/100ml a 16g/100ml (valores del Harrison 18)
· Hb mujeres 12g/100ml a 15g/100ml
· Hto hombres 47% (±7%)
· Hto mujeres 45% (±5%)
Estudio del paciente con anemia
La valoración del paciente con anemia requiere una anamnesis y una exploración física cuidadosas. Siempre se deben tener en cuenta
· Antecedentes nutricionales, 
· Ingestión de fármacos, alcohol u otras sustancias toxicas
· Antecedentes familiares de anemia
· Los síntomas relacionados con otras enfermedades que se acompañan por lo regular de anemia
Los síntomas vinculados con la anemia de grado moderado son:
· fatiga, 
· sensación de debilidad, 
· disnea 
· taquicardia (en particular al realizar ejercicio)
· palpitaciones
La exploración física permite la detección de:
· Latido cardiaco vigoroso, pulsos periféricos intensos
· Piel y mucosas pálidas 
Laboratorio
Es necesaria una biometría hemática completa que incluya:
Anisocitosis (variación de tamaño)
Poiquilocitosis (variación de forma)
Policromasia (hematíes con una coloración ligeramente basófila. Realmente, estas células son reticulocitos)
VCM sirve para clasificar a las anemias en:
· Microcitica
· Normocitica
· Macrocitica
HCM y CHCM sirve para clasificar a las anemias en:
· Hipocromicas
· Normocromicas
· HipercromicasAhí donde dice recuento eritrocitico se refiere a los 2 primeros números del recuento de GR x 106
Diversos factores fisiológicos influyen en los valores de la biometría hemática como;
· Edad, 
· Género, 
· Embarazo, 
· Consumo de cigarrillos 
· Altitud
En los varones y las mujeres que viven en grandes altitudes o que fuman intensamente se pueden observar valores de hemoglobina en el límite alto de la normalidad
Otra fuente importante de información la constituyen las mediciones del aporte de hierro que incluyen hierro sérico, capacidad total de fijación de hierro (TIBC; una medida indirecta de la concentración de transferrina), saturación de transferrina y la concentración sérica de ferritina.
Es importante la valoración minuciosa de frotis de sangre periférica de eritrocitos y leucocitos. Las alteraciones de la morfologia de los eritrocitos, o un recuento bajo de reticulocitos, es indicación para aspirado o la biopsia de la medula ósea para establecer el diagnostico.
Recuento de reticulocitos
Es clave el recuento de reticulocitos para una clasificación inicial de la anemia. En condiciones normales el recuento de reticulocitos es de 1 a 2% y es un indicador de la producción de eritrocitos.
En el caso de anemia con un recuento de reticulocitos altos hablamos de anemia proliferativa/regenerativa mientras que si el recuento es bajo o nulo hablamos de anemia hipoproliferativa/arregenerativa
Determinaciones del aporte y la reserva de hierro
Lo datos que reflejan la disponibilidad de hierro para la síntesis de hemoglobina son:
· Concentración sérica de hierro, 
· TIBC 
· Porcentaje de saturación de la transferrina. 
· se obtiene al dividir la concentración sérica de hierro por la TIBC
La concentración sérica de ferritina se utiliza para valorar la reserva corporal total de hierro. Una concentración sérica de ferritina de 10 a 15 μg/L indica el agotamiento de la reserva corporal de hierro. No obstante, la ferritina es también un reactivo de fase aguda y, en situaciones de inflamación aguda o crónica, puede aumentar
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA ANEMIA
Clasificación inicial de la anemia 
La clasificación funcional de la anemia la divide en tres categorías principales: 
1) secundaria a alteraciones en la producción medular (hipoproliferación); 
2) trastornos en la maduración de eritrocitos (eritropoyesis ineficaz), 
3) acortamiento de la vida de los eritrocitos (pérdida hemática/hemólisis).
La anemia hipoproliferativa se observa en los casos con un índice de producción de reticulocitos bajo, con modificaciones mínimas o ausentes de la morfología (anemia normocítica, normocrómica) mientras que en los trastornos de la maduración se observan con índices eritrocíticos macrocíticos o microcíticos
El aumento de la destrucción de eritrocitos debido a hemólisis da lugar a un incremento del índice de producción de reticulocitos hasta tres veces superior siempre y cuando exista el hierro necesario para la síntesis de hemoglobina
Un índice de producción de reticulocitos >2.5 indica que lo más probable es una hemólisis. Un índice de producción de reticulocitos <2.5 señala una anemia hipoproliferativa o un trastorno de la maduración. Estas dos últimas se pueden diferenciar mediante los índices eritrocíticos, por el estudio del frotis de sangre periférica o a través del estudio de la médula ósea. 
Cuando los índices eritrocíticos son normales, la anemia es casi con toda seguridad de tipo hipoproliferativo. Los trastornos de la maduración se caracterizan por una producción ineficaz de eritrocitos y un índice de producción de reticulocitos bajo y eritrocitos con formas extrañas (macrocitos o microcitos hipocrómicos) en el frotis de sangre periférica. 
En los casos de anemia hipoproliferativa no se observa hiperplasia eritroide en la médula, mientras que aquellos con producción ineficaz de eritrocitos muestran hiperplasia eritroide. 
Anemias hipoproliferativas
La mayoría de las anemias son del tipo hipoproliferativas.
La anemia hipoproliferativa puede deberse a déficit de hierro de grado leve a moderado, inflamacion crónica, lesion medular o estimulacion insuficiente de la EPO (relacionado con alteración de la funcion renal). La mayoría de las anemias hipoproliferativas se debe al déficit de hierro temprano.
Las anemias hipoproliferativas se caracterizan por la presencia de eritrocitos normociticos y normocromicos, aunque en situaciones de deficit de hierro de grado leve o inflamacion cronica de larga evolucion se pueden observar celulas microciticas e hipocromicas. 
Las determinaciones analiticas para distinguir las diferentes formas de la anemia hipoproliferativa son: 
· concentracion serica de hierro, la capacidad de fijacion de hierro, saturación de transferrina
· concentración serica de ferritina para cuantificar la reserva de hierro
· La valoración de las funciones renal y tiroidea, 
· La biopsia o el aspirado de medula osea para descartar una lesion medular o un proceso infiltrativo, 
Pacientes con deficiencia leve o moderada de hierro se caracterizan por: 
· concentración sérica de hierro baja, 
· TIBC alta,
· porcentaje de saturación de transferrina bajo, 
· concentración sérica de ferritina baja
Pacientes con anemia secundaria a inflamación aguda o crónica muestran un modelo distintivo:
· concentración sérica de hierro (baja),
· TIBC (normal o baja), 
· porcentaje de saturación de la transferrina (baja) y
· concentración sérica de ferritina (normal o alta).
Por lo general, la lesión medular se pueden diagnosticar a través de las características morfológicas celulares observadas en el frotis de sangre periférica y la médula ósea. En los casos de enfermedad infi ltrativa o fibrosis es necesaria casi siempre la biopsia medular.
Trastornos de la maduración
La presencia de una anemia con índice de producción de reticulocitos bajo, macrocitosis o microcitosis en el frotis periférico, e índices hematimetricos anormales sugieren un trastorno de la maduración.
Las alteraciones de la maduración se clasifican en dos categorías: 
· defectos de la maduración nuclear que implican macrocitosis y alteración del desarrollo medular
· defectos de la maduración citoplasmática que implican microcitosis e hipocromía por problemas en la síntesis de hemoglobina 
Los defectos de la maduración nuclear se deben a déficit de vitamina B12 o ácido fólico, lesión producida por fármacos o mielodisplasia. El alcohol, por sí mismo, también es capaz de causar macrocitosis y un grado variable de anemia
Los defectos de la maduración citoplásmica se deben a un déficit grave de hierro, alteraciones de la síntesis de la globina o el grupo hemo.
El déficit de hierro ocupa una posición irregular en la clasificación de la anemia. Cuando la anemia por déficit de hierro es de grado leve a moderado, decrece la proliferación eritroide medular y la anemia se clasifica como hipoproliferativa. Pero si la anemia es grave y prolongada, la médula eritroide es hiperplásica a pesar del aporte de hierro insuficiente por lo que la anemia se clasifica en el grupo de eritropoyesis ineficaz con defecto de la maduración citoplásmica.
Hemorragia y anemia hemolítica
La hemólisis se vincula con índices de producción ≥2.5 veces el valor normal. La eritropoyesis estimulada queda reflejada en el frotis de sangre periférica por la aparición de un número aumentado de macrocitos policromatófilos
Los índices eritrocíticos son normocíticos o ligeramente macrocíticos, lo que refleja el aumento del número de reticulocitos (aumento de formas inmaduras). 
· La hemorragia aguda no se acompaña de un mayor índice de producción de reticulocitos, debido al tiempo que requiere el incremento de la producción de EPO y, por tanto, la proliferación medular.
· La hemorragia subaguda se puede relacionar con una reticulocitosis ligera. 
· La anemia debida a una hemorragia crónica evoluciona como un déficit de hierro, más que como cuadro de una mayor producción de eritrocitos.
La enfermedad hemolítica constituye una de las formas menos frecuentes de anemia. 
En caso de hemólisis extravascular,el reciclado eficiente de hierro obtenido de eritrocitos destruidos, que sirve de apoyo para la producción de estas células. En el caso de hemólisis intravascular, como en la hemoglobinuria paroxística nocturna, la pérdida de hierro puede limitar la respuesta medular. 
El grado de respuesta depende de la intensidad de la anemia y la naturaleza del cuadro patológico primario.
POLICITEMIA
La policitemia se define como el aumento de la Hb por encima de los VN. 
Eritrocitosis y policitemia se pueden usar indistintamente pero algunos autores dicen que son diferentes porque la eritrocitosis implica el aumento de la masa eritrocitica y la policitemia se refiere a cualquier aumento del numero de los eritrocitos
El aumento de dichas cifras puede obedecer a tres mecanismos diferentes:
· Incremento absoluto de la masa globular, de forma primaria y sin aumento acompañante de la EPO (policitemia vera o verdadera); 
· Aumento de la masa globular como respuesta a un aumento, fisiológico o no, de la producción de EPO (poliglobulias secundarias)
· Disminución del volumen plasmático, con normalidad de la masa globular, lo que da lugar a un aumento relativo de esta (poliglobulia relativa o falsa).
Los pacientes con policitemia se diagnostican generalmente de forma incidental por la observación de una Hb o Hto elevados. (se usa tb el hematocrito como parámetro aunque la definición solo hable de la Hb)
Los antecedentes mas utiles para el diagnostico diferencial son el habito de fumar; la residencia en grandes altitudes, y los antecedentes de cardiopatia congenita, apnea del sueno o neumopatia cronica.
Los pacientes con policitemia tal vez sean asintomaticos o pueden presentar sintomas relacionados con el aumento de la masa de eritrocitos o el proceso patologico subyacente que da lugar al aumento de la producción de eritrocitos.
Los principales síntomas observados tras el incremento de la masa eritrocítica se relacionan con el aumento de la viscosidad y la trombosis (venosa y arterial). Las manifestaciones clínicas son variables.