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AULA 1 historia clinica pdf

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Historia Clínica 
HISTORIA CLINICA 
1) historia clinica de la primera consulta 
2) hoja de evolución
3) hoja de medicación
4) hoja de enfermería 
5) protocolo operatorio 

6) informe anatomopatológico
7) datos radiológicos

8) datos de laboratorio 

9) epicrisis del mismo 
1 
1.0 Motivo de consulta / afiliación 
 1.1 Antecedentes de la Enfermedad Actual (AEA) 
 1.2 Antecedentes remotos de la enfermedad actual (AREA) 
 1.3 antecedentes patológicos personales (APP) 
 1.4 antecedentes patológicos familiares (APF) 
 1.5 condiciones socioeconómicas y ambientales
 1.0 Motivos de consulta 
ej : 
- dolor abdominal 
- dificultad para la deglución 
- ardor epigástrico 
- vômitos de sangre 
- tumoracion abdominal 
- etc…. 
ficha de filiación o identidad del paciente 
- nombre 
- sexo 

- edad 

- profesion 

- procedencia ( donde vive )

- estado civil 

- nacionalidad 

 1.1 Antecedentes de la Enfermedad Actual (AEA) 
Se refiere a la historio de la enfermedad misma. 
- Cuando y qué circunstancia tuvieran inicio los sintomas. 
- Cronologia y evolución en el tiempo. 
- Localización. 
- Forma de inicio brusca o insidiosa. 
- Factores que agravan y alivian 
- Duración , periodicidad ,ritmo,etc 
 1.2 Antecedentes remotos de la enfermedad actual 
(AREA) 
Se investiga en este punto algún episodio similar 
anterior al cuadro , o algún sintoma , signo fisico , o 
acontecimiento medico quirúrgico o traumático que 
pueda tener relación con el cuadro actual 
 1.3 antecedentes patológicos personales (APP)
 1.4 antecedentes patológicos familiares (APF) 
 1.5 condiciones socioeconómicas y ambientales
( AMPLIA ) , Alergia , medicación , patologia previa , libaciones , 
se desconoce . 
( ALICIA ) , Aparición , localización , irradiación , características , 
intensidad , agravantes y atenuantes 
( ABCDE ) clase trauma 
( escala de GLASGOW ) 
* hacer un interrogatorio dirigido 
EJEMPLO DE UN MODELO DE HISTORIA CLÍNICA
 (paciente ficticia con un examen físico normal) 
Datos personales 
Nombre y Apellido: Maria 

Edad: 34 años

Estado Civil: soltera 

Nacionalidad: brasileña 

Ocupación: empleada administrativa 

Domicilio: Olavarría 315, La Matanza. Provincia de Buenos Aires
 Persona responsable: Josefina Luque (madre) 
Motivo de consulta 
Crisis frecuentes de palpitaciones de dos semanas de evolución 
Enfermedad actual y sus antecedentes 
En aparente buen estado de salud, la paciente comienza hace 
aproximadamente dos semanas con crisis de palpitaciones de 
instalación brusca, nocturnas, en el momento de disponerse a dormir. 
Refiere que no ceden con los cambios de decúbito, pero sí con la 
ingesta de agua. Días más tarde nota que también aparecen 
inmediatamente luego de la ingesta de alimentos. 
Nunca había tenido episodios de este tipo y relaciona los síntomas 
actuales con una situación de estrés e inestabilidad laborales.

Hace una semana, consultó en un servicio de guardia donde le 
indicaron un ansiolítico que la paciente prefirió no tomar. 
Antecedentes personales 
Fisiológicos: 
Nacida de parto normal; peso adecuado al nacer; 
lactancia materna. No presentó alteraciones de motricidad 
ni lenguaje durante su crecimiento. 
Menarca: 12 años

Ritmo actual: 28-30/5 días

Fecha de la última menstruación (FUM): 20-4-2013 Inicio 
de las relaciones sexuales: 17 años. Gestaciones, partos 
y abortos: G0 P0 A0 
Inmunizaciones: calendario de vacunaciones completo. 
Patológicos: 
Enfermedades de la infancia: 
Sarampión: (no recuerda edad), sin complicaciones. Varicela: a los 11 años, sin 
complicaciones. 
Enfermedades clínicas: 
Niega antecedentes significativos.

Toma anticonceptivos orales desde hace 4 años. 
Antecedentes alérgicos: 
Refiere alergia a la dipirona. Tuvo dos episodios de erupción cutánea en la infancia.

Niega atopías y alergias alimentarias. 
Antecedentes quirúrgicos y traumáticos: 
Fractura de la primera falange de la mano derecha (durante una práctica deportiva) a los 9 
años.

Apendicectomía a los 18 años. 
Antecedentes de medio 
Nació en la provincia de Buenos Aires donde vive desde entonces. 
Casa-habitación: vive en una casa en medio urbano con servicios de 
agua corriente y sanitarios completos.

Núcleo familiar: convive con su madre de 64 años.

Escolaridad: estudios secundarios completos.

Ocupación: empleada administrativa. Cumple de 8 a 10 horas de 
trabajo. 
Hábitos 
Alimentación: completa y variada. No refiere intolerancias alimentarias.

Apetito: conservado.

Catarsis intestinal: sin cambios ni alteraciones en consistencia o frecuencia (habitual 3 veces 
por semana). Niega uso de laxantes.

Diuresis: no presenta nicturia, disuria ocasional.

Sueño: insomnio de conciliación de reciente comienzo.

Bebidas alcohólicas: no consume.

Infusiones: mate.

Drogas: niega su consumo.

Tabaco: no fuma.

Medicamentos: ibuprofeno 400 mg, 2-3 comprimidos semanales (por cefaleas o cervicalgias).

Hábitos sexuales: Pareja estable. No usa métodos de barrera. Consume anticonceptivos. 
Niega enfermedades de transmisión sexual.

Actividad física: no realiza actividad física en forma regular; sólo estacional (natación en 
verano). 
Antecedentes heredofamiliares 
EXAMEN FISICO 
Impresión general 
Paciente lúcida, colabora con la anamnesis. 
Actitud compuesta.

Decúbito indiferente.

Hábito constitucional mediolíneo.

Eunutrida. Estatura: 1,68 m. Peso corporal: 65 kg. Índice de masa corporal (IMC): 23 

Facies compuesta 

Normohidratada, no se detecta signo del pliegue ni signo del godet. 
Piel y faneras 
Piel de aspecto y coloración normales. No se observan lesiones excepto 
tatuaje en hombro derecho y cicatriz de 4 cm en la fosa ilíaca derecha.

Mucosas húmedas y normocoloreadas.

Uñas tróficas. 
Distribución del vello acorde a sexo y edad. 
Sistema celular subcutáneo 
Uniformemente distribuido 

No se detecta edema ni nódulos subcutáneos. 
Sistema linfático 
Se palpan adenomegalias no significativas (< 1 cm) móviles e indoloras, en el 
tercio superior de la cadena laterocervical izquierda. Fosas supraclaviculares 
libres. 
Sistema venoso superficial 
Flebectasias menores en el hueco poplíteo derecho.

No se observan dilataciones venosas significativas ni circulación colateral. 
Sistema osteoarticulomuscular 
Huesos simétricos e indoloros a la compresión. Columna sin deformaciones

Articulaciones móviles y sin deformaciones. Trofismo muscular conservado. 
Cabeza 
Diámetros cefálicos conservados. Pabellones auriculares normoinsertos.

Ojos simétricos, conjuntivas coloreadas. Hendiduras palpebrales simétricas.

Fosas nasales permeables.

Boca sin asimetrías, mucosas húmedas y rosadas. Piezas dentarias completas y en 
buen estado; buena higiene bucal.

Amígdalas presentes. Úvula centrada. 
Cuello 
Cilíndrico, simétrico. Pulso y presión venosas normales.

Craqueo laríngeo presente. No se detecta bocio; palpación de la glándula tiroides 
dentro de parámetros normales.

No se auscultan soplos carotídeos.

Movilidad cervical: rotación y lateralización derechas discretamente limitadas. 
Tórax 
Simétrico, sin deformaciones. No se observan cicatrices. 
Aparato respiratorio 
Respiración costal superior. Frecuencia: 16 movimientos por minuto.

Expansión simétrica de las bases y vértices pulmonares. Vibraciones vocales 
presentes y simétricas.

Playas pulmonares sonoras. Columna sonora. Excursión inspiratoria de 5 cm de 
ambas bases pulmonares.

Buena entrada de aire bilateral con murmullo vesicular conservado. No se auscultan 
ruidos agregados. 
Aparato circulatorio 
No se observan latidos patológicos. No se ve ni se palpa el choque de la punta. Esternón 
sonoro a la percusión en toda su longitud.

Se ausculta el 1er y 2do ruido en las 4 áreas, de características normales.

No se ausculta 3er ni 4to. Silencios libres. 
Frecuencia cardiaca 90/minuto. 
Pulso radial, arteria de características normales, frecuencia 90/minuto, regular, 
amplitud conservada, tensión normal, igual y simétrico.

Pulsos periféricos presentes y simétricos.

Tensiónarterial: 115-80 mm Hg en el brazo derecho y en decúbito dorsal. No se detecta 
hipotensión ortostática. 
Abdomen 
Abdomen plano, simétrico. Cicatriz de apendicectomía en la fosa ilíaca derecha. No se 
observa circulación colateral. Ombligo centrado.

Blando, depresible e indoloro en la palpación superficial y profunda.

No se detectan puntos dolorosos. 
Se palpa el colon sigmoides de características normales. No se palpan visceromegalias.

Timpanismo conservado. Traube timpánico 

Puño percusión (PP) lumbar bilateral negativa. 
Ruidos hidroaéreos (RHA) positivos y propulsivos. 
No se auscultan soplos. 
Aparato genital 
Mamas simétricas. No se palpan nódulos ni induraciones.

Vulva trófica. Tacto vaginal: cuello centrado, indoloro a la movilización; fondos de saco 
libres. 
Sistema nervioso 
Paciente lúcida. 
Pares craneales sin alteraciones.

Tono y trofismo muscular normales

Fuerza muscular y reflejos conservados y simétricos Sensibilidad superficial y profunda 
conservadas. Taxia estática y dinámica sin alteraciones. Funciones cerebrales superiores 
conservadas.

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