Alergia e inmunología

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Capítulo 25
Alergia e inmunología
Alejandro Úbeda Iglesias, Tamara Contreras del Pino y Eloina Casanoves Laparra
INTRODUCCIÓN
Se entiende por inmunidad la capacidad del organismo para responder 
ante un patógeno o una agresión biológica. La respuesta coordinada de 
los componentes responsables de la inmunidad recibe el nombre de res­
puesta inmune.
La función principal de la inmunidad consiste en diferenciar lo 
«propio» de lo «extraño», reaccionando frente a células o moléculas 
patógenas y manteniendo el sistema inmune en reposo frente a las pro­
pias. Cuando la respuesta inmune se produce frente a patógenos o 
moléculas extrañas pero inocuas se produce lo que conocemos como 
alergia.
Por otro lado, el erróneo reconocimiento de moléculas y células pro­
pias como extrañas por parte del sistema inmune da lugar a una amplia 
variedad de enfermedades autoinmunes.
RESPUESTA INMUNE INNATA
Elementos de la inmunidad innata
El primer mecanismo de defensa celular y bioquímico lo constituye la 
inmunidad innata, presente aun en ausencia de un patógeno y capaz de 
producir una respuesta rápida e intensa. Se encuentra formada por barre­
ras físicas (piel, epitelio) y químicas (sudor, ácidos gástricos, lágrimas), 
células fagocíticas (neutrófilos y macrófagos), células natural killer (NK), 
sistema del complemento y citocinas.
El evento que inicia la respuesta inmune innata es el reconocimiento 
de las estructuras moleculares que definen al microorganismo invasor 
como un elemento extraño. Estos patrones moleculares asociados a pa­
tógenos (PAMP; por ejemplo, el lipopolisacárido) son reconocidos por 
los receptores de reconocimiento de patrones (RRP), que inician distintos 
procesos de la respuesta inmune innata, como pueden ser la fagocitosis, 
la opsonización y la producción de mediadores inflamatorios en un inten­
to de impedir la diseminación del patógeno. A su vez, establecen una 
conexión entre la inmunidad innata y la adquirida.
En seres humanos, los RRP más estudiados han sido los «receptores 
tipo Toll» (Toll-like receptors [TLR]) y, tras la unión PAMP­TLR se in­
crementa la reactividad de los TLR. En situaciones de sepsis, sep­ 
sis severa o shock séptico, la continua retroalimentación positiva entre 
PAMP­TLR puede conducir a una estimulación excesiva de la inmunidad 
innata con una producción desproporcionada de citocinas que favorezca 
la aparición de lesión tisular y la extensión y perpetuación de la respues­
ta inflamatoria.
Los neutrófilos son movilizados desde la médula ósea hacia el tor­
rente sanguíneo y desde ahí a los focos de infección para realizar sus 
principales funciones, la fagocitosis y la quimiotaxis. En situaciones de 
sepsis grave se produce un fallo en la migración de neutrófilos que 
conduce a un incremento de la carga bacteriana en sangre y en el foco de 
infección, seguido de daño tisular e inflamación sistémica, lo que se ha 
relacionado con mal pronóstico.
Los macrófagos, por su parte, tienen una función clave en la 
respuesta inflamatoria del huésped gracias a su doble función: fagoci­
tosis con destrucción de patógenos y estimulación de la liberación de 
citocinas. La liberación de interferón (IFN) tipo I puede suprimir la 
secreción de citocinas proinflamatorias y se ha identificado como un 
factor fundamental en el deterioro de la inmunidad celular (mediada 
por linfocitos T), en pacientes con sepsis grave/shock séptico. A su vez, 
los macrófagos son los encargados de eliminar los neutrófilos defectuo­
sos que, por no ser capaces de reconocer patógenos, entran en apopto­
sis. Se ha objetivado un incremento en la apoptosis de macrófagos du­
rante la sepsis que podría conducir a una disfunción inmunológica y a 
la disfunción multiorgánica. El mecanismo por el cual se produce dicha 
apoptosis se ha relacionado con la masiva liberación de citocinas du­
rante la sepsis; mientras IL­1, IL­6 y el factor estimulante de colonias 
de granulocitos (G­CSF) inhiben la apoptosis, otras como TNF­a y 
HMGB1 (high mobility group box-1 protein) pueden inducirla en los 
macrófagos.
En cuanto a las NK, liberan interferón y otras citocinas para desenca­
denar su respuesta inespecífica y destruir las células dañadas. Modelos 
murinos han evidenciado que dichas células tienen un papel perjudicial 
en el curso de la sepsis, ya que ratones con déficit de células NK cursaron 
con una menor mortalidad, lo cual se asoció a la atenuación de la respues­
ta inflamatoria. De hecho, la activación de las NK induce la secreción de 
citocinas que contribuyen al fallo multiorgánico y al cuadro de shock 
séptico. En otro estudio llevado a cabo en pacientes críticos con sepsis 
grave y shock séptico, el recuento celular de NK el primer día de ingreso 
en unidad de cuidados intensivos (UCI) se asoció de manera indepen­
diente a un incremento de la mortalidad.
Además, las células del sistema inmune innato producen y liberan 
citocinas y quimiocinas que reclutan otras células inmunes y activan el 
sistema del complemento y la cascada de la coagulación, modulando la 
respuesta inflamatoria que pasa de una respuesta inmune local a una res­
puesta sistémica.
El sistema del complemento
La activación del sistema del complemento da lugar a la generación de 
componentes activos: las anafilotoxinas C3a y C5a, C4a, el complejo 
de ataque a la membrana (MAC), también conocido como C5b­C9, y el 
componente C3b, principalmente. C3a tiene capacidad de funcionar 
como anafilotoxina proinflamatoria y, en ocasiones, activar la secreción 
hipofisaria de hormonas antiinflamatorias. C5a a bajas concentraciones 
plasmáticas tiene la capacidad de unirse a células fagocíticas (macrófa­
gos y neutrófilos) induciendo quimiotaxis y liberación enzimática, acti­
vando así la respuesta inmune innata; por otro lado, su producción exce­
siva durante la sepsis contribuye a la parálisis inmunitaria, la disfunción 
multiorgánica, la apoptosis de células de la médula suprarrenal y altera­
ciones de la coagulación. C3b es la opsonina principal del complemento 
y facilita la fagocitosis y la eliminación del inmunocomplejos. El incre­
mento de las concentraciones plasmáticas de C3a, C4a y C5a se ha rela­
cionado con peor pronóstico en pacientes con sepsis.
Además, este vínculo entre sistema del complemento y coagulación 
queda también patente en la amplificación de la coagulación por parte del 
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145Capítulo | 25 Alergia e inmunología
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sistema del complemento mediante la modificación de los fosfolípidos de 
las membranas, por activación de las plaquetas, induciendo la expresión 
del factor tisular (FT) y del inhibidor del activador del plasminógeno­1 
(PAI­1) por los leucocitos.
Citocinas y quimiocinas
Las llamadas citocinas son proteínas de bajo peso molecular encargadas 
de la comunicación intercelular, liberadas tanto por las células de la 
respuesta innata como las de la adquirida. Se unen a receptores específi­
cos de sus células diana y provocan en estas modificaciones que llevan a 
la síntesis y liberación de mediadores secundarios como, por ejemplo, 
liberación de otras citocinas, óxido nítrico o metabolitos del ácido araqui­
dónico (prostaglandinas y leucotrienos).
En circunstancias normales desencadenan una respuesta inmune in­
nata eficaz para limitar la infección y el daño tisular. Sin embargo, en la 
sepsis hay una excesiva y prolongada producción de estas citocinas en un 
intento de activar la mayor cantidad de células efectoras inmunes, provo­
cando una respuesta inflamatoria exagerada y aún más dañina que la in­
fección original. En fases iniciales de la sepsis hay una liberación de 
grandes cantidades de citocinas proinflamatorias: IL­1, factor de necrosistumoral alfa (TNF­a), interferón gamma (IFN­g), IL­6, IL­8, IL­33 e IL­
2, entre otras; en la fase posterior compensatoria predomina la liberación 
de citocinas antiinflamatorias (IL­10, IL­12, IL­13, IL­27, factor de cre­
cimiento b [TGFb]). Se ha demostrado que la producción desregulada de 
citocinas proinflamatorias desencadena una cascada inflamatoria sisté­
mica que se relaciona directamente con la gravedad y la mortalidad de la 
sepsis.
Las quimiocinas, como la IL­8 producida por las células endoteliales, 
poseen propiedades quimiotácticas y estimulan la migración celular ha­
cia la zona inflamada.
Por último, algunas citocinas son difíciles de clasificar, ya que pro­
ducen diferentes efectos en función del tipo celular que las produzca. La 
IL­6 es liberada tras un estímulo proinflamatorio y se encarga, a su vez, 
de estimular la respuesta hepática aguda e inducir la respuesta glucocor­
ticoide suprarrenal (efecto antiinflamatorio).
En la fase de activación de la respuesta inmune adaptativa, las citoci­
nas estimulan el crecimiento y diferenciación de los linfocitos, mientras 
que en la fase efectora activan diferentes células del sistema inmune con 
el objetivo de eliminar los patógenos y sus antígenos (Ag).
Otra manera de clasificar las citocinas es en función del momento en 
que realizan su principal acción biológica. En este caso podríamos dife­
renciar entre citocinas que median en la inmunidad innata (IL­1, IL­6, 
TNF­a), citocinas que participan en la inmunidad adquirida (IL­2, IL­4, 
IL­5, IFN­g) y aquéllas que estimulan la hematopoyesis (IL­3, IL­7, fac­
tores de crecimiento).
RESPUESTA INMUNE ADQUIRIDA
Habitualmente la respuesta innata no es suficiente para limitar la disemi­
nación sistémica de la infección, de manera que se requiere una respues­
ta inmunológica más potente y específica, aunque más lenta: la respues­
ta inmunológica adquirida o adaptativa. La exposición repetida a un 
mismo antígeno provocará una respuesta inmune adaptativa más rápida 
e intensa. Esta respuesta, a su vez, es autolimitada, ya que permite la 
homeostasis inmune, y tolerante, porque no reacciona frente a moléculas 
propias.
Células de la respuesta adquirida
Se diferencian dos tipos de respuesta adaptativa: la respuesta humoral, 
mediada por linfocitos B y anticuerpos, y la respuesta celular, mediada 
por linfocitos T.
Los linfocitos B reconocen antígenos extracelulares (circulantes o 
unidos a una superficie celular) y se activan, produciendo liberación de 
anticuerpos y actuando como mediadores de la inmunidad humoral.
Los linfocitos expresan proteínas en su superficie que sirven pa­ 
ra identificarlos (CD, cluster of differentation). En función de los CD 
que expresan, se ha clasificado a los linfocitos en: linfocitos T helpers 
(Th CD3+ CD4+), linfocitos T citotóxicos (CD3+ CD8+), linfocitos T 
reguladores (CD3+ CD4+ CD25+). Los linfocitos B expresan CD19 y 
las células NK expresan CD56.
Una vez estimulados por las células presentadoras de Ag, los linfo­
citos se diferencian en sus formas efectoras. Los linfocitos Th (CD4+) 
liberan citocinas e interaccionan con los macrófagos activados y los lin­
focitos B. Los linfocitos T citotóxicos (CD8+) producen y liberan enzi­
mas con propiedades líticas sobre las células infectadas. Los linfoci­
tos B se diferencian a células plasmáticas, que sintetizan y liberan 
anticuerpos. Algunos linfocitos B y T se diferencian a células memoria, 
que serán las encargadas de mediar en la respuesta inmune ante una 
nueva exposición al Ag.
Los linfocitos T CD4+, en función de la citocina a las que son ex­
puestos, se pueden diferenciar:
•	 En presencia de citocinas proinflamatorias, en linfocitos Th1, que 
producen citocinas proinflamatorias, como el IFN­g, perpetuando di­
cha respuesta.
•	 En presencia de citocinas antiinflamatorias, en linfocitos Th2, que 
producen citocinas antiinflamatorias, como la IL­10 o el TGF­b.
•	 En linfocitos T reguladores (Treg), que producen una respuesta anti­
inflamatoria a través de su unión e inhibición de otras células inmu­
nes y la liberación de grandes cantidades de TGF­b e IL­10.
Sin embargo, no se ha definido por completo el papel del compo­
nente celular con propiedades reguladoras, y los principales exponentes 
son los linfocitos Treg, las células dendríticas (Cd) inmunorregulado­
ras, las células NK, los linfocitos T con TCR invariante restringidas por 
la molécula CD1d (células iNKT, importantes en la activación de 
macrófagos y Cd a través de la producción de IFN­g) y los linfocitos T 
gamma­delta (LTgd), presentes en gran abundancia en la mucosa intes­
tinal.
Existen trabajos en los que se ha observado un incremento del por­
centaje de células Treg CD4+ CD25+ circulatorias tras el inicio del 
shock, siendo este incremento similar hasta el quinto día entre los super­
vivientes y los fallecidos, después del cual se observó que en los falleci­
dos los niveles de células T CD4+ CD25+ continuaron aumentando hasta 
la muerte. Un trabajo posterior reveló que dicho incremento era relativo, 
como consecuencia de la pérdida selectiva de las células T y no de la 
proliferación de las células CD4+ CD25+, lo que podría indicar que las 
Treg son menos susceptibles que otros linfocitos a la apoptosis masiva 
inducida durante la sepsis.
Fase de reconocimiento de antígenos
Las proteínas implicadas en la presentación de antígenos (Ag) se en­
cuentran codificadas en una familia de genes ubicados en el brazo corto 
del cromosoma 6, denominada complejo mayor de histocompatibilidad 
(MHC). Estos genes codifican dos tipos principales de moléculas:
•	 MHC­I. Se encuentran presentes en todas las células nucleadas y 
con dicionan la presentación de Ag que son reconocidos por los 
LT CD8+.
•	 MHC­II. Se encuentran en las células presentadoras de Ag y en los 
LT CD4+.
Las células dendríticas son las principales células presentadoras de 
Ag y son las encargadas de capturar, procesar y presentar los patóge­
nos y sus antígenos para estimular la proliferación y diferenciación de 
los linfocitos. Un trabajo reciente evaluó la presencia de Cd en mues­
tras de sangre periférica de pacientes con shock séptico, y puso de 
manifiesto que hay una disminución del número de Cd circulatorias en 
comparación con lo que ocurre en individuos sanos, y esta reducción 
fue más drástica en los pacientes que fallecieron y se correlacionó con 
la gravedad del shock. Esta reducción de las Cd circulatorias podría 
explicar por qué los pacientes que sobreviven a las fases iniciales de la 
sepsis son susceptibles de sucumbir ante infecciones secundarias, ya 
que son incapaces de establecer una respuesta inmune específica 
contra un nuevo patógeno. Aun así, el potencial papel de las Cd y su 
mecanismo molecular en la sepsis no han sido clarificados por com­
pleto.
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SECCIÓN | 4 Fisiología en el paciente crítico. Respuesta sistémica a la agresión biológica y medicina de sistemas146
Los monocitos maduros y los macrófagos tisulares pueden compor­
tarse también como células presentadoras de Ag y ser reconocidos por 
los linfocitos T. Al igual que las células endoteliales, epiteliales y del 
tejido conectivo, son capaces de liberar citocinas, mediadores inflamato­
rios y de expresar moléculas MHC­II y actuar como células presentado­
ras de Ag para los linfocitos T.
El complejo mayor de histocompatibilidad, los anticuerpos de mem­
brana de los linfocitos B y los receptores de los linfocitos T (TCR) son 
los encargados del reconocimiento de los Ag presentados por las células 
de la inmunidad innata.
Los linfocitos B pueden expresar Ac en su membrana que reconocen 
Ag solubles o unidos a otra superficie celular, induciendo su activación y 
el inicio de la fase efectora de la respuesta inmune adaptativa.
Por otra parte, los linfocitos T solo reconocen Ag si previamentehan sido procesados y son presentados en la superficie de otras células 
(células presentadoras de Ag). Cuando un Ag penetra en una célula pre­
sentadora de Ag, es degradado y fragmentado. Estos fragmentos se 
unen a las moléculas MHC y el complejo formado se incorpora a la 
membrana celular para su posterior reconocimiento por parte de los 
linfocitos T.
Los linfocitos T expresan en su membrana unos receptores específi­
cos (TCR), encargados del reconocimiento del complejo MHC­Ag, de 
manera que clones de linfocitos T con similares TCR son específicos para 
un Ag concreto. Existen células que expresan MHC unidos a Ag propios 
que, en condiciones normales, no provocan una respuesta inmune, ya que 
en el proceso de maduración de los linfocitos T son destruidos aquellos 
que reconocen los auto­Ag. Dado que no todos los auto­Ag son presenta­
dos durante la maduración de los linfocitos T, cuando el contacto se pro­
duce a lo largo de su vida puede generarse una activación no deseada del 
sistema inmune (enfermedades autoinmunes).
Sin embargo, existen algunas toxinas y proteínas bacterianas capaces 
de estimular los linfocitos T sin necesidad de ser procesados previa­
mente. Estas moléculas, que reciben el nombre de superantígenos, pue­
den estimular simultáneamente linfocitos T con diferentes TCR, provo­
cando una activación policlonal intensa y la liberación masiva de citocinas 
que inducen la anergia o apoptosis de los mismos, condicionando una 
respuesta inmune ineficiente, el desarrollo de un síndrome de shock tóxi­
co y fracaso multiorgánico.
Fase efectora
En esta fase las células inflamatorias activadas expresan moléculas 
(L­selectina, LFA­1 y MAC­1) con las que se adhieren a otras presentes 
en las células del endotelio vascular agredido (P­selectina, E­selectina, 
ICAM­1 e ICAM­2). Las citocinas liberadas por los macrófagos tisulares 
activados (IL­1 y TNF­a) y otras células presentadoras de Ag modulan la 
expresión de dichas moléculas, mientras que IL­8 facilita la migración de 
neutrófilos a la zona.
Por su parte, los neutrófilos son capaces de reconocer y fagocitar Ag 
circulantes, tras lo cual estos son digeridos y destruidos. Además, poseen 
receptores para la porción Fc de las inmunoglobulinas y para factores del 
complemento, por lo que constituyen otras vías de activación de los neu­
trófilos y de eliminación de Ag.
Los linfocitos T CD4+ apoyan la eliminación de Ag extracelulares 
mediante la estimulación de monocitos y el incremento de la producción 
de Ac por los linfocitos B. Además, los linfocitos T activados incremen­
tan la liberación de citocinas, de manera que los CD4+ Th1 estimulan la 
respuesta inmune celular mediante la secreción de IL­2 e IFN­g, mientras 
que los CD4+ Th2 liberan IL­4 e IL­10 que estimulan la secreción de Ac 
y parcialmente suprimen la respuesta inmune celular e inician la homeos­
tasis.
Los linfocitos T CD8+ son los encargados de la eliminación de Ag 
intracelulares que son presentados por el complejo MHC­I, como es el 
caso de los virus o las células tumorales. Estos linfocitos, tras el recono­
cimiento del Ag y en presencia de IL­2 e IFN­g, sintetizan y liberan molé­
culas de ataque a la membrana que lisan la célula portadora del Ag.
Los Ac circulantes constituyen otro mecanismo de eliminación; se 
unen a los Ag e interaccionan con los elementos de la inmunidad innata 
provocando la activación del complemento, la opsonización de los Ag 
por fagocitos activados, reacciones de hipersensibilidad inmediata y la 
activación de células con acción citotóxica.
Los Ac o inmunoglobulinas (Ig) se clasifican en función de su estruc­
tura, su distribución y su funcionalidad. De mayor a menor concentración 
sérica, nos encontramos con IgG, IgA, IgM, IgD e IgE. IgG e IgM parti­
cipan en la opsonización de Ag circulantes, IgM principalmente en el 
espacio intravascular, mientras que IgG difunde al espacio extravascular. 
IgA facilita la eliminación de los Ag por parte de macrófagos y neutrófi­
los en las superficies mucosas. IgD se encuentra fundamentalmente en la 
superficie de los linfocitos B como receptor para el reconocimiento de 
Ag. Por último, la IgE, una vez liberada a la circulación, se une de mane­
ra específica a su receptor en basófilos, eosinófilos y mastocitos y pro­
voca la liberación de diversos mediadores (histamina, serotonina y leuco­
trienos, entre otros) e induce un incremento de la permeabilidad vascular 
y el reclutamiento de células inmunes. La IgE participa además en la 
defensa del organismo frente a los parásitos.
Por otra parte, las células NK se activan en presencia de IFN­g e IL­2, 
reconocen los complejos Ag­Ac en la superficie de la célula infectada y 
liberan sus gránulos citotóxicos.
ALTERACIONES DEL SISTEMA INMUNE
Defectos del sistema del complemento
Incluye la deficiencia de algún componente, de las proteínas regulado­
ras o de los receptores. Se ha objetivado una predisposición a infeccio­
nes por S. pneumoniae y H. influenzae en deficiencias de los compo­
nentes C1­C4, así como una mayor incidencia de enfermedades autoin­
munes. Por otro lado, las infecciones por N. meningitidis se han asocia­
do a deficiencia de C5­C8. En casos de sepsis y shock séptico se ha 
demostrado un mayor consumo de factores del complemento. Entre las 
deficiencias en las proteínas reguladoras del complemento destaca la 
pérdida de actividad de la proteína inhibidora de C1 que, en su forma 
autosómica dominante, se asocia con el angioedema hereditario. Final­
mente, el déficit de receptores del complemento en la superficie celular 
asocia una disminución en el aclaramiento de inmunocomplejos, favo­
reciendo así el desarrollo de enfermedades tipo lupus eritematoso sisté­
mico.
Deficiencias primarias de inmunoglobulinas
Se caracterizan por una acentuada reducción o ausencia de Ig en el suero 
debido a una anómala diferenciación de las células B y por una escasa 
respuesta a la vacunación. El déficit selectivo de IgA supone la deficien­
cia primaria más frecuente en el adulto y se asocia a infecciones respira­
torias recurrentes y a giardiasis. Por otro lado, en la inmunodeficiencia 
común variable existe deficiencia de varios tipos de Ig y aquella se asocia 
a un elevado riesgo infeccioso. Entre las afecciones causadas por exceso 
se encuentra la macroglobulinemia de Waldenström, en la que una hiper­
producción de IgM incrementa la viscosidad plasmática, lo que justifica 
la clínica (insuficiencia cardíaca congestiva, alteraciones visuales, confu­
sión, coma).
Enfermedad del suero
Se caracteriza por la formación de inmunocomplejos circulantes días 
después de la administración exógena de Ag proteicos (reacción de hiper­
sensibilidad tipo III). El depósito de dichos inmunocomplejos provoca la 
clínica: edema, erupción, artralgias y fiebre. Una de las causas más fre­
cuentes de enfermedad del suero son las reacciones de hipersensibilidad 
a fármacos, sobre todo penicilinas, hidantoínas, tiacidas, sulfonamidas y 
fenilbutazonas.
Reacciones de leucoaglutinación
Se producen por la transfusión accidental de anticuerpos junto con eri­
trocitos o plasma. Se produce secuestro pulmonar de neutrófilos, deri­
vado de la activación del endotelio, con la consiguiente lesión pulmonar 
aguda.
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Deficiencias adquiridas de la inmunidad celular
Son las más frecuentes en el adulto y se asocian a una mayor susceptibi­
lidad frente a infecciones comunes y una predisposición ante patógenos 
oportunistas. Entre estas deficiencias se encuentra la producida por la 
infección del VIH/sida, que se caracteriza por una depleción selectiva de 
linfocitos T CD4+, junto con cierta disfunción de macrófagos y linfoci­
tos B. El tratamiento inmunosupresorutilizado en pacientes trasplanta­
dos (glucocorticoides, globulina antitimocítica, azatioprina, ciclospori­
na) es otra causa de disfunción linfocitaria adquirida.
En cuanto a las deficiencias de la función fagocítica de la inmunidad 
celular, la disfunción o déficit de los neutrófilos es su causa más frecuen­
te. Se considera que hay neutropenia cuando el recuento de neutrófilos se 
encuentra por debajo de 1.500 células/mL, y ésta es grave por debajo de 
500 células/mL. El riesgo de infección se ve incrementado a medida que 
disminuye el recuento de neutrófilos y aumenta la duración de la neutro­
penia.
REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD
Las patologías causadas por una respuesta inmune inadecuada reciben el 
nombre de reacciones de hipersensibilidad. Causas frecuentes de apari­
ción de estas reacciones son el fallo en la tolerancia a los Ag propios o en 
la respuesta incontrolada y excesiva frente a Ag externos.
En función de la naturaleza de la respuesta inmune y del mecanismo 
efector responsable del daño celular y tisular producido, las reacciones de 
hipersensibilidad se clasifican en:
•	 Tipo I o hipersensibilidad inmediata. Es la reacción más frecuente. 
Causada por IgE unida a mastocitos, basófilos y eosinófilos que se ac­
tivan en presencia del Ag y liberan gran cantidad y variedad de media­
dores que producen un incremento de la permeabilidad vascular, vaso­
dilatación, inflamación local y contracción del músculo liso bronquial y 
visceral. Este tipo de reacciones son las clásicas reacciones alérgicas o 
atópicas, y se expresan clínicamente en forma de rinitis alérgica, asma 
bronquial o dermatitis atópica. En su forma más extrema pueden produ­
cir edema tisular, hipotensión arterial y shock anafiláctico.
•	 Tipo II. Mediada por anticuerpos distintos de IgE, mediante 3 meca­
nismos:
• Reacciones dependientes del complemento. IgG o IgM reaccionan 
frente al Ag expresado en la superficie celular, y bien activan el 
complemento produciendo la lisis directa, o bien la fijación del Ac 
o del fragmento C3 del complemento hacen a la célula sensible a 
ser fagocitada. Se asocia a la aparición de anemia, trombopenia y/o 
agranulocitosis.
• Reclutamiento de neutrófilos y macrófagos por anticuerpos depo­
sitados en los tejidos. Se produce liberación de mediadores y daño 
tisular por lisis celular sin fagocitosis. Clínicamente cursa con en­
fermedades cutáneas ampollosas, vasculitis y algunos tipos de glo­
merulonefritis.
• Anticuerpos frente a factores de la coagulación, hormonas, enzi­
mas, receptores hormonales, factores de crecimiento o fármacos 
pueden producir alteraciones de las funciones normales de dichas 
moléculas, sin generar reacción inflamatoria ni daño tisular. Se in­
cluyen afecciones como la diabetes, la miastenia gravis, la anemia 
mieloblástica y la enfermedad de Graves.
•	 Tipo III. Reacciones mediadas por la presencia de complejos Ag­Ac 
circulantes que al depositarse en los tejidos dan lugar a activación de 
neutrófilos y daño tisular. El lupus eritematoso sistémico o la enfer­
medad del suero son causados por este tipo de reacción de hipersen­
sibilidad.
•	 Tipo IV. También llamada hipersensibilidad retardada. Está mediada 
por la respuesta celular de linfocitos T CD8+ o linfocitos T CD4+ 
ante un Ag frente al que existen linfocitos T memoria de un contacto 
previo. El daño se produce por la liberación masiva de enzimas hi­
drolíticas, óxido nítrico, citocinas proinflamatorias y especies reacti­
vas del oxígeno, por parte de los macrófagos activados. Algunas afec­
ciones causadas por este tipo de reacción son la esclerosis múltiple, la 
artritis reumatoide, la enfermedad inflamatoria intestinal y la dia­
betes mellitus insulino­dependiente.
INMUNOTERAPIA
Existe un amplio abanico de tratamientos, tanto estimuladores como su­
presores del sistema inmune, que generalmente causan alteraciones tanto 
en la inmunidad celular como en la humoral (tabla 25­1).
Otras terapias están aún en estudio y necesitan una mayor evidencia 
para generalizar su uso.
IL-7
Se trata de una citocina fundamental para el funcionamiento de los linfo­
citos T, cuya proliferación estimula en situaciones de linfopenia; igual­
mente previene la depleción de linfocitos CD4+ y CD8+ al modular la 
expresión de la proteína antiapoptótica Bcl­2 (B-cell lymphoma 2). 
Además incrementa la expresión de moléculas de adhesión celular y faci­
lita la migración linfocitaria al lugar de la infección. Se han realizado 
estudios en humanos y ensayos clínicos en pacientes con sepsis tratados 
con IL­7 que han objetivado un incremento de la proliferación de linfoci­
tos, producción de IFN­g, inducción de Bcl­2 e incluso del recuento total 
de linfocitos T CD4+ y CD8+.
IL-15
Incrementa la citotoxicidad de las NK, estimula la proliferación de las 
células NK, NKT, linfocitos T CD8+ y células dendríticas, y aumenta 
TABLA 25-1. Inmunoterapias utilizadas en la práctica 
clínica con mayor frecuencia
Agente Indicación
Abciximab (inhibidor de receptores 
plaquetarios)
Angor inestable, ICP
Azatioprina Enfermedades autoinmunes (EC, colitis 
ulcerosa, hepatitis autoinmune, 
MG, etc.). Rechazo de injerto
Ciclosporina Rechazo de injerto
Corticoides Múltiples patologías inflamatorias, 
rechazo de injerto
Fab antidigoxina Intoxicación digitálica grave
GCSF Neutropenia febril posquimioterapia
Globulina antitimocítica Rechazo de injerto, anemia aplásica
IFN-a Hepatitis C, neoplasias
IFN-b Esclerosis múltiple
Ig humana hiperinmune (VHB, 
rabia, tétanos, VHA, sarampión)
Profilaxis pasiva
IL-2 Neoplasias
INF-g Enfermedad granulomatosa crónica
Inmunoglobulina (humana) PTI, MG, síndrome de 
Guillain-Barré, neumonía 
por CMV
Metotrexato Enfermedades autoinmunes (AR, EC, 
psoriasis, etc.), neoplasias
OKT3 (Ac monoclonal frente a LT) Rechazo de injerto
Quimioterápicos citotóxicos Neoplasias
Suero hiperinmune Antídotos envenenamiento
AR: artritis reumatoide; CMV: citomegalovirus; EC: enfermedad de Crohn; 
GCSF: factor estimulante de colonias de granulocitos; GM-CSF: factor 
estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos; ICP: intervención coronaria 
percutánea; IFN: interferón; IL: interleucina; MG: miastenia gravis; PTI: púrpura 
trombocitopénica idiopática; VHA: virus de la hepatitis A; VHB: virus de la 
hepatitis B.
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SECCIÓN | 4 Fisiología en el paciente crítico. Respuesta sistémica a la agresión biológica y medicina de sistemas148
la supervivencia de neutrófilos y LT gd. En ratones, el tratamiento con 
IL­15 incrementó la expresión de Bcl­2 y redujo la apoptosis de las 
células del sistema inmune e incrementó la supervivencia.
Factor estimulador de colonias de granulocitos 
Meisel et al., en un estudio en el que incluyeron a pacientes con sepsis 
grave o shock séptico y descenso de HLA­DR, objetivaron que el trata­
miento con factor estimulador de colonias de granulocitos incrementó la 
expresión de HLA­DR, y acortó el tiempo de ventilación mecánica y la 
estancia en UCI y hospitalaria.
HEMOFILTRACIÓN VENOVENOSA CONTINUA
Cole et al. no lograron demostrar una reducción de las concentraciones 
plasmáticas de IL­6, IL­8, IL­10 y TNF­a en pacientes sépticos tratados 
con hemofiltración venovenosa continua (HFVVC). Por otro lado, Ser­
villo et al. analizaron el efecto inmunomodulador de la HFVVC de alto 
flujo (60 ml/kg/h). Prospectivamente y mediante determinación de PCR 
en tiempo real midieron la expresión genética de IL­6 en muestras de ARN 
extraídas de monocitos. Los autores objetivaron un descenso de ARNm 
IL­6 en las primeras 12 horas de tratamiento con HFVVC y un incremento 
progresivo en las horas siguientes. De este estudio se concluye que la 
HFVVC podría generar una reactivación de la capacidad de los leucocitos 
para producir citocinas inflamatorias, contribuyendo al restablecimiento 
del equilibrioinmunológico.
Puede consultar las referencias bibliográficas de este capítulo en www.elsevier.es/tratado_med_intensiva
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