Alteraciones de la hemostasia en el paciente crítico

Vista previa del material en texto

481© 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
Capítulo 75
Alteraciones de la hemostasia 
en el paciente crítico
José Ramón Molina Hurtado, Nieves Delgado Casado y Santiago Ramón Leal Noval
INTRODUCCIÓN
La hemostasia (del griego hemo: sangre y stasis: detener) es un sistema de-
fensivo del organismo extraordinariamente complejo por sus diferentes com-
ponentes, vías y factores de activación, inhibición y regulación, que tiene un 
objetivo simple pero capital para garantizar nuestra supervivencia: impedir 
las pérdidas hemáticas ante una lesión vascular, al tiempo que mantiene la 
sangre fluida dentro del torrente circulatorio. Para ello necesita el continuo 
equilibrio del sistema procoagulante, anticoagulante y fibrinolítico. 
En el paciente crítico se dan determinadas circunstancias clínicas que 
provocan distintas alteraciones de la hemostasia: cirugía, utilización de 
procedimientos invasivos, traumatismos, tumores, procesos infecciosos, 
fármacos, patologías que aumentan la liberación de citocinas, hipoxia, 
hipotermia, acidosis metabólica e incluso circulación extracorpórea. 
En las siguientes líneas, tras comentar algunos aspectos básicos de la 
fisiología de la coagulación, nos centraremos en las alteraciones más fre-
cuentes de la hemostasia en pacientes críticos, con las soluciones diag-
nósticas y terapéuticas que pueden ofrecerse.
FUNCIONAMIENTO NORMAL DE LA HEMOSTASIA
Desde el punto de vista académico, la coagulación consta de varias fases 
que in vivo ocurren de forma simultánea, entrelazada y en un corto perío-
do de tiempo. Son diversas las células y los factores que intervienen en su 
activación, desarrollo, mantenimiento y disolución. Estas fases se expo-
nen a continuación.
Vasoconstricción
Se origina, ante la pérdida de integridad de la pared vascular, por la con-
tracción del músculo liso de los vasos por despolarización celular media-
da por el sistema simpático, así como por la liberación de vasoconstricto-
res contenidos en las plaquetas (serotonina y tromboxano A2) o en las 
células endoteliales (endotelina).
Hemostasia primaria
La hemostasia primaria es el resultado de complejas interacciones entre 
las plaquetas circulantes, la pared vascular y una serie de proteínas con 
capacidad adhesiva que dan lugar a la formación del tapón plaquetario. El 
endotelio vascular está revestido de células con propiedades antitrombó-
ticas, pero el subendotelio es un tejido con gran actividad trombogénica 
con elementos como el colágeno, el factor de Von Willebrand (FvW) y 
otras proteínas como laminina, trombospondina y vitronectina, implica-
das en la adhesión de las plaquetas, que son fragmentos citoplasmáticos 
del megacariocito, discoidales, de unas 2-3 micras, que contienen gránu-
los α y δ o densos, liberados una vez activadas.
Las plaquetas poseen tres tipos de receptores: las integrinas –recep-
tor del colágeno–, las glucoproteínas adhesivas no integrinas –GPIb– y 
los receptores de agonistas solubles como los de la trombina, el ADP o 
el tromboxano A2. 
Tras la lesión vascular, el FvW actúa como puente entre el colágeno 
y el receptor plaquetario GpIb, facilitando la adhesión plaquetaria al en-
dotelio. Las plaquetas liberan los gránulos y modifican su morfología 
–esférica y con prolongaciones– para aumentar su área de superficie, 
siendo el calcio liberado esencial para el montaje de diversos factores de 
la coagulación. El FvW, una glucoproteína presente en el plasma sanguí-
neo y producida como multímeros de alto peso molecular en el endotelio, 
megacariocitos y tejido conectivo subendotelial, aparte de mediar en la 
adhesión, actúa como una proteína portadora para la actividad coagulante 
del factor VIII. 
El tromboxano A2, producido por las plaquetas activadas, junto con 
el ADP, facilita la agregación plaquetaria a través del receptor GPIIb/
IIIa y de proteínas plasmáticas como la fibronectina, el fibrinógeno y 
el FvW. La existencia de unas proteínas transmembrana plaquetarias 
llamadas SNARE es esencial en este proceso. Por otro lado, la prosta-
ciclina, sintetizada por las células endoteliales, inhibe la agregación 
plaquetaria; su equilibrio con el tromboxano A2 permite una agrega-
ción plaquetaria localizada que favorece la permeabilidad de la luz 
vascular.
No obstante, esta actuación de las plaquetas no hay que entenderla de 
forma independiente y sí, conjuntamente con los factores, dentro de lo 
que hoy se denomina modelo celular de la coagulación.
Modelo celular de la coagulación
Clásicamente existían dos vías de activación de la coagulación integra- 
das por factores que son precursores de enzimas proteolíticas con activi-
dad serina-proteasa: la extrínseca y la intrínseca, que confluían en una vía 
común.
En la actualidad se considera que la vía intrínseca no es una vía para-
lela; su función principal es incrementar la formación de trombina una 
vez activada la vía extrínseca, que es la de mayor relevancia in vivo al 
activar no solo el factor X, sino también el factor IX. En este sentido, la 
clave es el factor tisular (FT), una glucoproteína unida a la membrana 
procoagulante del tejido subendotelial y de los fibroblastos que no se 
expone a la sangre hasta que se interrumpe la pared vascular. Es el inicia-
dor principal de la coagulación in vivo. Los monocitos también expresan 
FT; de ahí, su importancia en el devenir hemostático. Existen, por tanto, 
múltiples circunstancias que activan la coagulación a través del FT: le-
sión física, lesión directa, lesión vascular funcional, hipoxia, que regula 
al alza la expresión de P-selectinas en los gránulos α plaquetarios que 
reclutan a nivel endotelial monocitos, sepsis, tumores malignos, inflama-
ción y otras.
Sin embargo, para que todo esto se lleve a cabo, es esencial la presen-
cia de diversos elementos celulares que utilizan su superficie como cam-
po de operaciones. De ahí el nombre de modelo celular de la coagulación, 
que consta de varias fases.
Descargado de ClinicalKey.es desde Infomed enero 13, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
SECCIÓN | 12 Sistema hematológico y atención al paciente oncológico482
Iniciación
Se origina con la exposición del FT del subendotelio al factor VII circulante 
que se activará posteriormente. El complejo FT/factor VIIa activa a los fac-
tores X y IX. El factor Xa se combina en la superficie celular con el factor 
Va y produce pequeñas cantidades de trombina, hecho esencial para la se-
gunda fase, y que serían insuficientes por sí mismas para mantener la activi-
dad procoagulante al ser fácilmente inhibidas por el inhibidor de la vía del 
factor tisular (TFPI), producido por el endotelio vascular y en menor medida 
por los monocitos, y que bloquea de forma reversible al factor Xa.
Amplificación
En esta fase las plaquetas desempeñan un papel crucial: tras el daño vas-
cular se unen a la matriz subendotelial, activándose en lugares donde 
existe FT. La trombina generada en la fase anterior activa los factores V, 
VIII y XI, que se sitúan en la superficie plaquetaria para acelerar nuevas 
reacciones procoagulantes en la siguiente fase, y generar trombina a par-
tir de las dos vías clásicas.
Propagación y estabilización
El complejo «tenasa» –FVIIIa, FIXa, calcio y fosfolípidos– cataliza la con-
versión de factor Xa, al tiempo que el complejo protrombinasa (FXa, FVa, 
calcio y fosfolípidos) en la superficie plaquetaria cataliza la formación de 
grandes cantidades de trombina. Esta trombina, aparte de transformar el 
fibrinógeno en fibrina, activaría al factor XIII y al inhibidor de la fibrinóli-
sis activado por trombina (TAFI, por sus siglas en inglés), básicos para que 
el coágulo formado sea estable, protegiéndolo de la fibrinólisis (fig. 75-1).
Anticoagulantes naturales
Su función es la de evitar la generación excesiva de trombina.
Inhibidor de la vía del factor tisular
Es un polipéptido producido mayoritariamente porlas células endotelia-
les. Unido al factor Xa inactiva el complejo FT/FVIIa bloqueando así la 
fase inicial de la coagulación.
Antitrombina
Es el principal inhibidor de la coagulación y el lugar en el que actúan las 
heparinas. Es una serina-proteasa con capacidad para inactivar la trombina 
en proporción 1:1, así como otros factores de la coagulación –FXa, FIXa, 
XIa y XIIa–. En el endotelio existen glucosaminoglucanos, con afinidad 
por la antitrombina, que favorecen la inhibición de dichos factores y la 
generación de trombina. 
Sistema de la proteína C
La proteína C es una serina-proteasa vitamina K-dependiente con capaci-
dad anticoagulante, profibrinolítica y antiinflamatoria. Es activada en el 
endotelio por la trombina, en presencia de receptores endoteliales, como 
la trombomodulina, que actúa como cofactor, dando rápidamente lugar a 
la proteína C activada y al receptor endotelial de la proteína C. La proteí-
na C activada, en colaboración con la proteína S, inhibe los factores Va y 
VIIIa, disminuyendo la generación de trombina.
Proteína Z
Se produce en el hígado y unida al calcio inhibe el factor Xa.
Fibrinólisis
La fibrinólisis es un mecanismo imprescindible para garantizar una co-
rrecta hemostasia. Es un sistema paralelo a los ya vistos que se activa al 
mismo tiempo que la coagulación para limitar el volumen del trombo. 
Asimismo, tiene la misión de eliminar los coágulos de fibrina durante 
la cicatrización y lisar los trombos intravasculares para impedir fenó-
menos embólicos. Consiste en la disolución de la fibrina en productos 
de degradación (PDF y dímero D), siendo el efector final del sistema la 
plasmina, producida a partir de un precursor de origen hepático inacti-
vo, el plasminógeno, por acción de dos activadores liberados en el en-
dotelio: activador tisular (t-PA) y activador tipo urocinasa. La fibrinóli-
sis la inicia el t-PA liberado desde el endotelio en respuesta a diversos 
estímulos (trombina, oclusión venosa, ejercicio físico, etc.). Tras unirse 
a la fibrina, activa el plasminógeno formando plasmina que degrada la 
fibrina. 
La regulación de los activadores se ejerce por la acción de inhibidores 
del activador del plasminógeno (PAI), de los que el más relevante es el 
PAI-1, y el inhibidor de la fibrinólisis activado por trombina (TAFI), que 
elimina residuos de lisina de la fibrina, lo que impide la unión del plasmi-
nógeno y la ulterior degradación del coágulo. Por otro lado, la plasmina 
circulante es rápidamente inhibida por la α2-antiplasmina, evitando una 
fibrinólisis sistémica. 
Plaqueta
activada
Amplificación Propagación
FIXa
FX FXa + FV
Protrombina Trombina
Fibrina Fibrinógeno
Trombina
Protrombina
TAFI
FXIII
FX
FXa
FXa + FV
FvW
FvW+FVIII FVIIIa
FXI
FIXa FVIIIa
FIXa+FVIIIa
FXIa
FVa
FVa
Plaqueta
inactiva
FV
FIXa
Iniciación
FT + FVIIa
Célula
con FT
FIGURA 75-1. Formación de fibrina a través del modelo celular de la coagulación.
Descargado de ClinicalKey.es desde Infomed enero 13, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Capítulo | 75 Alteraciones de la hemostasia en el paciente crítico
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
483
PRINCIPALES SÍNDROMES DE COAGULOPATÍAS 
ADQUIRIDAS EN PACIENTES CRÍTICOS
Las coagulopatías, de múltiples causas (cuadro 75-1), son frecuentes en 
los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y 
generalmente se asocian a un peor pronóstico. De forma independiente, 
el desarrollo progresivo de trombocitopenia es asimismo un factor inde-
pendiente de mal pronóstico en estos mismos pacientes. 
El paciente politraumatizado
El paciente politraumatizado tiene en la coagulopatía una de las principa-
les complicaciones que pueden ocasionar su muerte. Son pacientes que, 
si superan la fase aguda, por lo general requieren ingresos prolongados, 
lo que facilita el desarrollo de diversas complicaciones, como insuficien-
cia renal, daño pulmonar y fracaso multiorgánico, viéndose todo ello 
agravado por la existencia de una coagulopatía que se instaura en la ma-
yoría de las ocasiones de forma temprana y presenta diferencias fisiopa-
tológicas con la coagulación intravascular diseminada (CID). El origen 
es multifactorial con causas interrelacionadas: consumo de plaquetas y 
factores de la coagulación, dilución y alteraciones causadas por las dis-
tintas infusiones (cristaloides, coloides), disfunción de plaquetas y facto-
res, aumento de la fibrinólisis, anemia, acidosis, hipotermia y otras.
El objetivo principal desde el punto de vista clínico-hematológico es 
garantizar un correcto funcionamiento del sistema hemostático con el fin 
último de disminuir el sangrado y minimizar la utilización de requeri-
mientos transfusionales alogénicos para favorecer la supervivencia.
Fisiopatología
En estos pacientes con un importante sangrado, la pérdida de factores de la 
coagulación y plaquetas como consecuencia del mismo se ve agravada por 
la dilución ocasionada por el aporte de líquidos intravenosos e incluso 
por la utilización de coloides que interfieren en la formación de un coágu-
lo eficaz al alterar su firmeza y estabilidad. Además la liberación del factor 
tisular de los tejidos dañados ocasiona una activación de la coa gulación y 
el consumo de más factores y plaquetas. Finalmente, la exposición del 
factor tisular en la superficie de células musculares lisas subendoteliales 
y fibroblastos y de colágeno permite la activación de la coagulación a ese 
nivel. Sin embargo, no existe una activación generalizada de la coagula-
ción a nivel intravascular con formación de microtrombos en vasos de 
pequeño y mediano calibre, como en la CID. 
No obstante, la coagulopatía aguda en estos pacientes se desencadena, 
en gran medida, como consecuencia del shock y la hipoperfusión con la 
trombomodulina como punto de partida. Una mayor hipoperfusión tisular 
se asocia a incrementos de trombomodulina en el plasma y a un descenso 
de las concentraciones de proteína C, que se correlacionan con unos valo-
res bajos de PAI-1, lo que sugiere que la activación de la proteína C condu-
ce a un consumo de PAI-1, hecho que favorece la fibrinólisis, lo que se 
agrava por la disminución del TAFI a través del complejo trombina-trom-
bomodulina. Esto indica que en la coagulopatía de estos pacientes es clave 
el proceso de anticoagulación mediado por la activación de la proteína C.
Hay otras condiciones que contribuyen a estas alteraciones.
Fluidoterapia
Los cristaloides y coloides favorecen una coagulopatía dilucional.
Hipotermia
Un descenso de la temperatura de 1 ºC disminuye en un 10% la capaci-
dad trombótica del organismo. A temperaturas cercanas a 33 ºC, la capa-
cidad funcional de las plaquetas, especialmente su activación mediante 
FvW-GPIb, y los factores de coagulación se reducen al 50%.
Acidosis
Es uno de los factores que más condiciona el proceso de formación del 
trombo. Reduce la formación de trombina, las concentraciones de fibri-
nógeno y las cifras de plaquetas. Incluso la terapia con factor VIIa es 
menos eficaz. Estudios in vitro han demostrado que a pH de 7-7,3 la 
acidosis por sí misma no influye en la formación del trombo, a menos que 
se combine con hipotermia.
Hipocalcemia
El Ca++ es fundamental para el ensamblaje de los factores de la coagula-
ción en la superficie plaquetaria y el endotelio dañado, así como para la 
activación del complejo de la proteína C y la fibrinólisis. De ahí que el 
plasma fresco congelado (PFC) y los coloides ocasionen una hipocalce-
mia temprana que dificulta una correcta hemostasia. 
Anemia
El hematocrito influye en el tiempo de sangrado, en la actividad plaque-
taria, en la síntesis de tromboxano A2 y trombina, y en la actividad del 
factor IX, por lo que se deben mantener unas concentraciones de hemo-
globina de 8-10 g/dl en estos pacientes.
Diagnóstico
Una vez que el concepto de coagulaciónha sido modificado desde el 
modelo cascada al modelo celular actual, los estudios clásicos (TTPa y 
TP), que además se realizan a 37 ºC, han perdido validez al no tener una 
clara relación entre el resultado de laboratorio y lo que está ocurriendo in 
vivo en el paciente, y ser además incapaces de mostrar la actividad del 
factor XIII y el TAFI.
La utilización de un tromboelastograma o de un tromboelastómetro 
rotacional puede ser más idónea en estos casos –complementando y no 
sustituyendo a las pruebas clásicas–, ya que mide las propiedades vis-
coelásticas de la sangre de una forma más global y dinámica, permitiendo 
una rápida diferenciación entre una deficiencia de factores, fibrinógeno, 
plaquetas o factor XIII y una hiperfibrinólisis, lo que permite seleccionar el 
tratamiento más adecuado. El hemograma proporcionará información so-
bre las concentraciones de hemoglobina, hematocrito y el número de pla-
quetas, sin olvidar las aportaciones que el frotis de sangre periférica puede 
ofrecer (recuento y forma de las plaquetas, presencia de esquistocitos, etc.).
Tratamiento
El primer concepto terapéutico en la coagulopatía de estos pacientes es 
tratar de evitar la corrección exclusiva de las alteraciones de los test de 
Cuadro 75-1. Causas de coagulopatías adquiridas 
en pacientes en UCI
1. Secundarias a alteraciones de la homeostasis:
a. Hipotermia (temperatura <35 ºC)
b. Acidosis severa (pH < 7,25)
c. Hipocalcemia
2. Alteraciones adquiridas de las plaquetas:
a. Fallo hepático
b. Fallo renal
c. Circulación extracorpórea
3. Trombocitopenia:
a. Hemorragia
b. Dilución secundaria a transfusión masiva
c. Consumo en sepsis
d. Mielosupresión farmacológica/quimioterápica
e. Destrucción inmune
f. Trombocitopenia inducida por heparina
g. Destrucción secundaria a circuitos extracorpóreos
4. Defectos de la coagulación:
a. Dilución y activación de factores de coagulación
b. Deficiencia de vitamina K
c. Uso de anticoagulantes:
– Antagonistas de la vitamina K (acenocumarol, warfarina)
– Nuevos anticoagulantes: inhibidores de la trombina (dabiga-
trán) o del factor Xa (rivaroxabán, apixabán)
– Heparina no fraccionadas o de bajo peso molecular
5. Coagulación intravascular diseminada
Adaptado de Retter A et al. The management of abnormal haemostasis in the ICU. 
Anaesthesia. 2015;70:121-e41.
Descargado de ClinicalKey.es desde Infomed enero 13, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
SECCIÓN | 12 Sistema hematológico y atención al paciente oncológico484
laboratorio con hemoderivados, a menos que sea estrictamente necesario 
(sangrado masivo, previo a intervención, etc.). En relación con el trata-
miento en sí, no hay un claro consenso entre las distintas opciones exis-
tentes, los tiempos y las dosis, lo que dificulta establecer unas líneas de 
actuación bien definidas, si bien existen documentos de consenso de gran 
valor como el «Documento Sevilla 2013». Como conceptos generales se 
pueden establecer los que se exponen a continuación.
Cristaloides y coloides
La tolerancia del organismo a la hipovolemia es peor que a la anemia; de 
ahí que sea prioritaria su corrección mediante cristaloides/coloides. En 
un politraumatizado deben iniciarse para corregir la hipovolemia y per-
mitir la posterior transfusión de hemoderivados y factores hemostáticos 
de forma adecuada, a pesar de la coagulopatía dilucional que provocan. 
Las dosis son: 3 ml de cristaloides (Ringer lactato) por ml de sangre per-
dida a una velocidad de infusión de 60-80 ml/kg/h o 1 ml de coloides por 
ml de sangre perdida, siendo la dosis máxima de HEA de 20 ml/kg/día 
para HEA 200/0,5 y de 50 ml/kg/día para HEA 130/04.
Hemoderivados
Los hemoderivados deben utilizarse con prudencia. Las concentraciones 
de hemoglobina deben mantenerse entre 8 y 10 g/dl. El ratio PFC/con-
centrado de hematíes (CH) a transfundir en un paciente politraumatizado 
con pérdidas hemáticas intensas no está claramente establecido. Se reco-
mienda la utilización de CH/PFC en un ratio 1:1-1:2, aunque en una ne-
cesidad de transfusión masiva se recomienda la utilización de 4 unidades 
de CH, 2 unidades de PFC a los que se suma 1 pool de plaquetas (1:1:1 
cantidades equiparables de hematíes, plasma y plaquetas), administrán-
dose de forma simultánea e inmediata, con calentadores para no favore-
cer la hipotermia. El PFC es el hemoderivado con más reacciones adver-
sas, como el daño pulmonar asociado a transfusión (TRALI, por sus 
siglas en inglés) o el síndrome de distrés respiratorio agudo (ADRS).
Ácido tranexámico
Análogo sintético de la lisina, actúa inhibiendo competitivamente la 
unión del plasminógeno a los residuos de lisina de la fibrina, evitando la 
conversión del plasminógeno en plasmina. Mejora la supervivencia si se 
usa de forma temprana (en las primeras tres horas) en todos los pacientes 
con hemorragia tras politraumatismo. Una vez pasado este tiempo, no 
aporta claros beneficios y se asocia a una mayor mortalidad. La dosis a 
utilizar es de 1 g en las 3 primeras horas tras el trauma y a continuación 
1 g en perfusión en las siguientes 8 horas.
Fibrinógeno
No solo es importante por ser el sustrato sobre el que se forma la fibrina, 
sino por actuar como ligando para la agregación plaquetaria. En pacientes 
politraumatizados se requieren importantes cantidades de fibrinógeno, ya 
que disminuye significativamente como consecuencia del gasto, la dilu-
ción o la fibrinogenólisis, por lo que es el factor que alcanza con mayor 
prontitud concentraciones críticas. Por esto, en estos pacientes se reco-
mienda que las concentraciones de fibrinógeno sean superiores a 1,5-2 g/l 
(o deficitarios en el tromboelastograma), nivel a partir del cual debe suple-
mentarse. La utilización de fibrinógeno con/sin complejo protrombínico 
de forma precoz, comparado con el plasma fresco congelado, mejora la 
supervivencia en pacientes con hemorragia masiva. El PFC contiene unos 
2 g/l de fibrinógeno, por lo que no es una opción a elegir a tal fin. Se reco-
miendan los concentrados de fibrinógeno, calculando la dosis mediante la 
siguiente fórmula: incremento de fibrinógeno deseado (g/l) × volumen 
plasmático (l), estimándose el volumen plasmático en 0,04 l/kg.
Complejo protrombínico
Contiene factores vitamina K dependientes (II, VII, IX, X). Puede ser útil 
en situaciones con concentraciones críticas de estos factores detectados 
mediante pruebas de coagulación o tromboelastografía utilizado conjun-
tamente con fibrinógeno. Sin embargo, aunque parece que pueden dis-
minuir las necesidades transfusionales, deben ser utilizados con mucha 
cautela al no haberse probado su uso y poder provocar complicaciones 
tromboembólicas, por lo que deberían quedar restringidos a pacientes 
anticoagulados con fármacos antagonistas de la vitamina K.
Complejos de factor VIII
No hay ningún estudio que justifique su uso, por lo que deben ser evita-
dos. No obstante, en casos puntuales, en los que se pauta plasma fresco 
congelado, parcialmente deficitario en factor VIII, podrían utilizarse.
Factor VII activado recombinante
Es un fármaco con una gran actividad procoagulante y un dudoso benefi-
cio en este tipo de pacientes, pudiendo incluso favorecer el desarrollo de 
tromboembolismos. Su uso debe ser estudiado de forma particular en 
cada paciente, pudiendo ser utilizado en pacientes que no responden a las 
otras medidas de control de la hemorragia. La dosis recomendada es de 
90 µg/kg cada 2-6 h, según evolución clínica. Es conveniente saber que, 
para que el factor VIIa pueda realizar su función de forma correcta, es 
necesario que el paciente presente concentraciones adecuadas del resto 
de factores y una aceptable funcionalidad plaquetaria.
Eritropoyetina
No hay evidencias científicas que apoyen su uso, tal y como ocurre con 
el hierro (intravenoso), con la posible excepción de pacientes con trauma-
tismos craneoencefálicos graves.
El paciente con coagulaciónintravascular diseminada
La coagulación intravascular diseminada (CID) es un síndrome clínico-
patológico adquirido, que puede instaurarse en pocas horas, originado 
por diferentes causas y caracterizado por una activación intravascular de 
la coagulación de forma generalizada, que ocasiona la formación de 
grandes cantidades de fibrina y una regulación a la baja de los anticoagu-
lantes naturales. Se presenta con mayor frecuencia en los pequeños y 
medianos vasos, lo que puede originar graves disfunciones en diversos 
órganos, siendo el riñón y los pulmones los más a menudo afectados por 
estos microtrombos difusos, seguidos del cerebro, corazón, hígado, bazo, 
páncreas e intestino.
En pacientes ingresados en la UCI, la sepsis es la principal causa de 
CID, aunque no la única (cuadro e75-1). El origen es una infección in-
controlada, que provoca un estatus inflamatorio progresivo y exacerbado 
que lleva al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Las citocinas 
pro- y antiinflamatorias producidas y liberadas en grandes cantidades al 
torrente circulatorio activan las plaquetas y diversos factores de la coagu-
lación, lo que, sumado al daño vascular que originan, favorece los fenó-
menos protrombóticos que, una vez agotados, pueden provocar hemorra-
gias con un resultado potencial de muerte. El FT es protagonista también 
en este cuadro, como se observa en pacientes con sepsis por meningoco-
co en la que las concentraciones de FT monocitarios se relacionan con la 
supervivencia.
No obstante, en la actualidad, esta activación de la coagulación, que 
no siempre acaba en CID, puede entenderse como un mecanismo defen-
sivo del organismo en un intento de atrapar bacterias para eliminarlas vía 
inmune, básicamente a través de los neutrófilos, al tiempo que son retira-
dos de la circulación sistémica. De esta forma, los sistemas inmune y 
hemostático trabajarían de forma común en la denominada inmunotrom-
bosis; los monocitos y neutrófilos serían reclutados en zonas de trombo-
sis por los patrones moleculares asociados al daño (DAMP, por sus siglas 
en inglés) y expresarían FT, que mantendría la formación del coágulo vía 
extrínseca. 
Fisiopatología
Durante la sepsis, la activación de la coagulación inducida por lipopoli-
sacáridos y exotoxinas es ubicua. La regulación al alza del fibrinógeno y 
del factor V está mediada por la expresión de FT tanto en monocitos, 
macrófagos y células endoteliales –el FT es un receptor celular inducible 
en estas células– como en las micropartículas plaquetarias, monocíticas y 
macrófagicas, lo que explica la complicidad del sistema inmune con el 
Descargado de ClinicalKey.es desde Infomed enero 13, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Capítulo | 75 Alteraciones de la hemostasia en el paciente crítico
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
485
hemostático. Además, las trampas extracelulares de neutrófilos, com-
puestas por ADN e histonas, ocasionan un importante daño endotelial y 
producen una rápida activación plaquetaria que favorece la formación de 
trombina.
La trombina, aparte de mantener el feedback positivo con el factor X 
y formar fibrina, favorece la activación de determinadas citocinas proin-
flamatorias y factores del complemento (TNF-α, Il-2, Il-6, C5a y otros) 
que, en la cascada inflamatoria, a través de los receptores activados por 
proteasas, permiten la expresión de FT en la superficie de plaquetas, leu-
cocitos y células endoteliales, que liberan PAI-1 y disminuyen la trombo-
modulina, originando una hipofibrinólisis.
La anticoagulación está disminuida. La antitrombina reduce su vida 
media a la mitad, sufre una producción hepática defectuosa y es bloquea-
da, junto con el TAFI, por la elastasa liberada por los neutrófilos. El gra-
do de reducción de la antitrombina es proporcional a la gravedad de la 
CID y del fallo multiorgánico. El sistema de la proteína C está asimismo 
disminuido por la acción de citocinas inflamatorias, el déficit de trombo-
modulina endotelial y el descenso de la proteína S. No obstante, desem-
peña un papel primordial en el control inflamatorio de la sepsis. Final-
mente, el descenso de la trombomodulina dificulta la formación del 
complejo trombina-trombomodulina, que impide la formación de fibrina 
y minimiza la activación del TAFI, así como la actividad del complejo de 
la proteína C.
En relación con las plaquetas, su número será menor en la CID como 
consecuencia del consumo, pero su rol es imprescindible en su ins tauración, 
no solo de forma directa, sino también a través del reconocimiento de lipo-
polisacáridos bacterianos, mediante los receptores de reconocimiento de 
patrón que activan el sistema inmune.
Esta actividad procoagulante está parcialmente revertida por la acti-
vación temporal de la fibrinólisis atribuible a una mayor expresión del 
t-PA, y a pesar del aumento de la síntesis del PAI-1. El TAFI, elevado en 
la CID, también está involucrado en la hipofibrinólisis del paciente sép-
tico. 
Existen otras causas de CID en las que el componente hiperfibrinolí-
tico predomina sobre el procoagulante: pacientes con leucemia promielo-
cítica aguda, aneurisma de aorta y en las causas obstétricas.
Diagnóstico
El conocimiento de una condición clínica subyacente puede ayudar a una 
detección temprana de la CID. Seguidamente, unos test de laboratorio ade-
cuados pueden acercarnos de una forma definitiva al diagnóstico. El grado 
de consumo de factores de coagulación (TTPa, TP) o plaquetas es variable, 
por lo que aunque el TP y el TTPa suelen estar alargados, no son test tan 
fiables como la dosificación de factores, especialmente fibrinógeno, TFPI 
y antitrombina, que suelen estar disminuidos o el PAI-1 que está elevado. 
El recuento de plaquetas está diminuido, generalmente con cifras inferiores 
a 100.000/mm3. El dímero D, que es un indicador directo de fibrinólisis e 
indirecto de formación de fibrina, está elevado, siendo uno de los test de 
mayor especificidad en la CID. Existen otras pruebas diagnósticas más 
sofisticadas que no están disponibles en todos los hospitales. En la ta-
bla e75-1 se resumen los principales criterios diagnósticos de la CID.
Tratamiento
El tratamiento de la CID es extraordinariamente controvertido, incluso 
con grandes diferencias entre las guías más importantes. En su manejo es 
esencial tratar la patología subyacente situada en el origen del proceso 
que desencadena la coagulopatía: tratamiento antibiótico de las infeccio-
nes, drenaje del foco séptico, reparación de dehiscencias de suturas, esta-
bilización de fracturas, retirada de tejido necrótico, legrado de restos 
placentarios y amnióticos, tratamiento quimioterápico de las neoplasias e 
incluso, la cirugía en pacientes con tumores, etc. A partir de aquí, existe 
un tratamiento coadyuvante para minimizar el daño de la CID.
Hemoterapia y factores de la coagulación
La trombocitopenia y la deficiencia de factores de la coagulación pueden 
favorecer los eventos hemorrágicos, si bien el beneficio de su aporte no ha 
sido demostrado en un estudio aleatorizado, por lo que la utilización de 
concentrados de plaquetas –para mantenerlas por encima de 20.000- 
30.000/mm3 o 50.000/mm3 si el paciente va a ser intervenido (1 concentra-
do proveniente de 5 donantes)– y plasma fresco congelado –a una dosis de 
15 ml/kg– debe reservarse para pacientes con hemorragia activa o pendien-
tes de intervenciones con riesgo de sangrado, pudiendo pautarse fibrinóge-
no y una dosis baja de complejo protrombínico. No existen datos clínicos 
para recomendar la utilización de FVIIa recombinante, por lo que su uso 
debe valorarse en cada paciente con cautela.
Antitrombina
Los pacientes con sepsis, con o sin CID, no parecen beneficiarse del 
tratamiento con antitrombina en términos de supervivencia. Sin embar-
go, los que presentan CID y que no recibieron heparina junto conla 
antitrombina tuvieron una mayor supervivencia. La dosis recomendada 
es 3.000 UI/día.
Proteína C activada
Existe una gran controversia en torno a la utilización de proteína C acti-
vada recombinante. Tras demostrar en pacientes con sepsis una mejora en 
la supervivencia, estudios posteriores no han confirmado este hecho y se 
ha suspendido la indicación. Posteriormente dos metaanálisis han obteni-
do resultados escasamente satisfactorios, si bien uno de ellos aboga por 
su uso en pacientes en alto riesgo de muerte y sin riesgo de sangrado. Es 
probable que en fases iniciales del cuadro séptico, cuando la CID no está 
instaurada, mejore la supervivencia gracias, probablemente, a su activi-
dad antiinflamatoria.
Heparina
La anticoagulación es desde el punto de vista teórico una opción válida. 
En este sentido, la heparina a dosis terapéuticas puede considerarse 
cuando existe un predominio trombótico, siendo preferible el uso de he-
parina de bajo peso molecular al de la no fraccionada, intentando man-
tenerla mientras dure el proceso. Sería interesante valorar su uso en base 
a las concentraciones de antitrombina. No obstante, no se han realizado 
ensayos aleatorizados que demuestren que la heparina mejora la super-
vivencia. Está contraindicada en pacientes con CID y fenómenos hemo-
rrágicos.
Trombomodulina
No ha demostrado grandes beneficios en pacientes con CID instaurada, 
por lo que su utilización no se recomienda de forma rutinaria. Compa-
rada con la heparina no fraccionada en pacientes con sepsis, mejora la 
resolución de la CID y la incidencia de sangrado sin beneficio en la su-
pervivencia. Un segundo estudio comparado con placebo demostró me-
jor supervivencia y menos gravedad del fallo multiorgánico. Finalmente, 
en otro estudio en pacientes con CID, comparada con placebo, no de-
mostró diferencias significativas en la supervivencia, fallo orgánico o 
fenómenos hemorrágicos. No obstante, si el paciente ya presentaba fa-
llo en al menos un órgano y un INR > 1,4, podría beneficiarse del trata-
miento. 
Antifibrinolíticos
Su uso es controvertido. Los resultados en pacientes politraumatizados 
no son extrapolables, por lo que su indicación en estos casos podría que-
dar reducida a pacientes con CID y sangrado vital.
La paciente con coagulopatía de causa obstétrica
La hemorragia es una de las mayores complicaciones que se presentan en 
relación con el embarazo y el parto debido a diversas circunstancias clí-
nicas: una placenta accreta, placenta previa –ambas en ocasiones favore-
cidas por cesáreas anteriores–, abruptio placentae, atonía uterina, rotura 
uterina, restos placentarios, etc. Es fundamental identificar la causa y 
comenzar el tratamiento lo más pronto posible, ya que un hematocrito 
subóptimo (< 8 g/dl) acarrea disfunción orgánica que afecta especialmen-
te al corazón. Además, en estos casos suele asociarse una importante coa-
Descargado de ClinicalKey.es desde Infomed enero 13, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
SECCIÓN | 12 Sistema hematológico y atención al paciente oncológico486
gulopatía que, en muchas ocasiones llega a CID por rotura de la barrera 
placentaria (trofoblasto-endotelio vascular), liberando a la circulación 
grandes cantidades de FT con el gasto en factores que esto acarrea suma-
do a la pérdida de los mismos por la hemorragia.
La regla de los 30 ha sido propuesta para valorar la intensidad de la he-
morragia: caídas en la presión sistólica > 30 mmHg, incremento de las pulsa-
ciones en 30 lat./min, aumento de la frecuencia respiratoria a > 30 resp./min 
y descenso de la hemoglobina/hematocrito > 30% indican que la paciente 
ha perdido el 30% de su volumen sanguíneo y se encuentra en shock mo-
derado evolucionando a grave.
Tratamiento
Estará directamente relacionado con la intensidad de la hemorragia que 
presente la embarazada. El primer tratamiento es obstétrico. Para ello y 
dependiendo de la causa, es básica la utilización de fármacos uterotóni-
cos, taponamiento intrauterino, tratamiento radiológico o quirúrgico, e 
incluso la realización, en no pocos casos, de una histerectomía. En la 
hemorragia durante el embarazo está indicado el parto por cesárea en 
placenta previa y vaginal, y si es posible, en abruptio placentae. Otros 
tratamientos reseñables son los que se exponen a continuación.
Hemoderivados
Debe transfundirse CH para garantizar unas concentraciones de Hb > 8 g/dl, 
mientras que el PFC debe utilizarse con un INR > 1,5 y los concentrados 
de plaquetas ante unos recuentos inferiores a 25.000/mm3. Si la hemorra-
gia es intensa y pone en riesgo la vida de la paciente, puede utilizarse el 
protocolo 1:1:1 reseñado anteriormente en pacientes politraumatizados. 
En pacientes con CID establecida y bajos recuentos plaquetarios, es bási-
ca la transfusión de plaquetas.
Fibrinógeno
El fibrinógeno se eleva en el tercer trimestre (4,5-5,8 g/l) por lo que su 
descenso se asocia a alteraciones hemostáticas de forma que concentra-
ciones inferiores a 2 g/l han de ser tratadas con fibrinógeno a una dosis de 
2 a 4 g.
Ácido tranexámico
Usado profilácticamente antes del parto (vaginal o por cesárea) o ante 
una hemorragia reduce las pérdidas hemáticas. Ante una hemorragia re-
lacionada con el parto, debe ser utilizado debido a sus buenos resultados 
con escasos efectos adversos a una dosis de 1-2 g (pueden administrarse 
hasta 4 g).
Factor VIIa recombinante
Es el último escalón terapéutico si fallan los anteriores y en ocasiones 
antes de la histerectomía. Ha demostrado buenos resultados al reducir el 
sangrado hasta en el 85% de las pacientes a una dosis de 90 µg/kg. Es 
necesario que haya una temperatura normal, así como buenas cifras de 
plaquetas y fibrinógeno para que su efecto sea el adecuado. 
Otras alteraciones de la hemostasia 
en pacientes críticos
Disfunción hepática
La mayoría de los factores procoagulantes y anticoagulantes son produ-
cidos a nivel hepático exceptuando el FT, el calcio y el FvW. Algunas de 
estas proteínas (factores II, VII, IX y X) se someten a una modificación 
postraduccional mediante la carboxilación dependiente de residuos de 
ácido glutámico, para lo que es necesaria la vitamina K; de esta forma 
pueden unirse al calcio y otros cationes divalentes y actuar en la coagula-
ción. El déficit de vitamina K o la administración de antagonistas (aceno-
cumarol, warfarina) conduce a la anticoagulación.
Asimismo, en el hígado se sintetiza la trombopoyetina. Así, ante una 
disfunción o fallo hepático, se producirá una disminución de factores de 
coagulación (con la prolongación de tiempos plasmáticos) y un descenso 
de las cifras circulantes de plaquetas, mientras que se incrementarán las 
concentraciones de factor VIII y FvW. El fallo en la eliminación enzimá-
tica del ácido siálico del fibrinógeno conlleva una disfibrinogenemia. La 
fibrinólisis estará aumentada ante la dificultad del hígado para metaboli-
zar el activador tisular del plasminógeno.
No obstante, estos pacientes también presentan un déficit en la sínte-
sis de anticoagulantes naturales, por lo que no suele ser necesario tratar 
los alargamientos de tiempos plasmáticos al existir un equilibrio fisioló-
gico, a menos que el paciente presente un proceso hemorrágico, en el 
que, entre otras medidas, puede estar justificado el uso de vitamina K.
Anticoagulantes orales
El desarrollo de nuevos anticoagulantes que actúan independientemente 
de la vitamina K ha permitido que los pacientes que los utilizan no re-
quieran controles permanentes para establecer la dosis terapéutica ópti-
ma. Sin embargo, no tienen un antídoto específico, lo que en situaciones 
de sangrado puede ser difícilmente manejable. En la tabla e75-2 se resu-
men algunas de las principales características de los mismos.
Se dan otras situaciones clínicas en UCI con coagulopatías asociadas 
que serán tratadas en otros capítulos, como pacientes sometidos a tras-
plantehepático o cirugía cardíaca.
Puede consultar las referencias bibliográficas de este capítulo en www.elsevier.es/tratado_med_intensiva
Descargado de ClinicalKey.es desde Infomed enero 13, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Capítulo | 75 Alteraciones de la hemostasia en el paciente crítico
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
de
lit
o.
486.e1
Cuadro e75-1. Principales causas de coagulación 
intravascular diseminada
1. Sepsis
• Bacterias
• Virus
• Parásitos
• Hongos
• Rickettsias 
2. Traumatismos
• Lesiones del sistema nervioso central
• Quemaduras
• Embolia grasa
3. Neoplasias
• Tumores sólidos (adenocarcinomas metastáticos de páncreas, prós- 
tata y otros)
• Tumores hematológicos (leucemia aguda promielocítica, etc.)
• Síndrome de Trousseau
4. Complicaciones obstétricas
• Embolia de líquido amniótico
• Abruptio placentae
• Placenta previa
• Feto muerto retenido
• Síndrome HELLP
• Atonía uterina
• Aborto séptico con infección intrauterina
5. Malformaciones vasculares
• Aneurisma de aorta abdominal
• Síndrome de Kassabach Merrit
6. Toxinas
• Venenos de serpiente
• Sobredosis de anfetaminas
7. Alteraciones inmunológicas
• Reacciones alérgicas graves
• Rechazo agudo del trasplante
• Reacción hemolítica transfusional
8. Otras
• Golpe de calor
• Parada cardíaca
• Pancreatitis
• Cirugía
Adaptado de Páramo JA. Coagulación intravascular diseminada. Med Clin 2006; 
127(20):785-9.
Descargado de ClinicalKey.es desde Infomed enero 13, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
SECCIÓN | 12 Sistema hematológico y atención al paciente oncológico486.e2
TABLA e75-1. Criterios diagnósticos de coagulación intravascular diseminada
Citerios JAAM Criterios ISTH Criterios JMHW
Situación clínica predisponente Indispensable Indispensable 1 punto
Sintomatología No utilizado Sangrado, 1 punto
Fallo orgánico, 1 punto
Plaquetas 120-80.000/mm3, 1 punto
< 80.000/mm3, 3 puntos
100-50.000/mm3, 1 punto
< 50.000/mm3, 2 puntos
120-80.000/mm3, 1 punto
< 80.000/mm3, 2 puntos
Fibrinólisis PDF 10-25 mg/ml, 1 punto
PDF > 25 mg/ml, 3 puntos
Incremento moderado, 1 punto
Incremento elevado, 2 puntos
PDF 10-20 mg/ml, 1 punto
PDF 20-40 mg/ml, 2 puntos
PDF > 40 mg/ml, 3 puntos
Fibrinógeno < 1 g/l, 1 punto 1-1,5 g/l, 1 punto
< 1 g/l, 1 punto
Tiempo de protrombina INR > 1,2, 1 punto Prolongación 3-6 seg, 2 puntos
Prolongación > 6 seg, 3 puntos
TP ratio 1,25-1,67, 1 punto
TP ratio > 1,67, 2 puntos
SRIS > 3 puntos, 1 punto
Actividad proteína C 20-40%, 1 punto
< 20%, 3 puntos
PAI-1 > 150 ng/ml, 3 puntos
Diagnóstico ≥ 9 puntos ≥ 5 puntos ≥ 7 puntos
ISTH: International Society of Thrombosys and Haemostasis; JAAM: Japanese Association for Acute Medicine; JMHW: Japanese Ministry of Health and Welfare; 
PAI-1: activador del plasminógeno-1; PDF: productos de degradación de la fibrina; SRIS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
TABLA e75-2. Características básicas de los anticoagulantes orales
Mecanismo de acción Dosis Vida media Medida del efecto Antídoto
Acenocumarol Inhibe la vitamina K 2-3 
epóxido reductasa
Variable 8-11 h INR PFC
Complejo protrombínico
Vitamina K
Dabigatrán Inhibe la trombina 110-150 mg/12 h 14-17 h Tiempo de trombina diluido 
con plasma
Tiempo de ecarina
Carbón activado
Hemodiálisis
Rivaroxabán Inhibe el factor Xa 15-20 mg/24 h 7-11 h Dosificación anti-Xa Carbón activado
Complejo protrombínico
Apixabán Inhibe el factor Xa 2,5-5 mg/12 h 8-15 h Dosificación anti-Xa Carbón activado
Complejo protrombínico
Carbón activado: en las primeras dos horas tras la toma.
Descargado de ClinicalKey.es desde Infomed enero 13, 2017.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.