Fisiopatología - Uribe-786-795

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CAPÍTULO
INTRODUCCIÓN
La enfermedad articular degenerativa, u osteoartritis 
(OA), es una enfermedad crónica que consiste en la 
insuficiencia de las articulaciones diartrodiales. En los 
últimos años, se ha descubierto información muy útil 
y valiosa sobre la fisiología del cartílago articular que 
nos permite adelantarnos al correcto tratamiento de la 
enfermedad.
El cartílago articular es un tipo de cartílago hialino que 
cubre las superficies articulares de los huesos en las 
articulaciones diartrodiales y que, en conjunto con el 
líquido sinovial, forma una interfase de baja fricción y 
elevada resistencia, que permite los movimientos articu-
lares de forma adecuada minimizando el estrés mecánico 
generado durante el movimiento articular.1-5
Por este motivo es de vital importancia conocer el funcio-
namiento normal del condrocito, ya que es la única célula 
presente en el cartílago articular, por lo que juega un papel 
fundamental en la enfermedad articular degenerativa.
CONCEPTO
La enfermedad articular degenerativa es la más común 
de las enfermedades articulares y se caracteriza por el 
desequilibrio entre la degradación de la matriz que se 
produce a causa de diversos estímulos y los mecanismos 
que tratan de repararla. Sin embargo, estos mecanismos de 
reparación son inadecuados, y se observa una síntesis 
de matriz defectuosa y la acumulación de colágeno, lo 
que da paso al desarrollo de la enfermedad.
Algunos sinónimos de la enfermedad articular degenera-
tiva son osteoartrosis, OA, artrosis y artritis senil.
BASES ANATOMOFISIOLÓGICAS
El cartílago articular es un tejido muy especializado que 
impide el daño articular secundario a la carga mecáni-
ca generada por la carga y/o el movimiento, gracias a 
que disminuye la fricción, es resistente a la tensión y a 
la compresión y se adapta a condiciones cambiantes. 
Los responsables de las mencionadas propiedades son 
principalmente el agua, la matriz extracelular y la única 
estirpe celular residente ahí, el condrocito. Entre el 60 
y el 80% del peso está compuesto de agua. El cartílago 
articular necesita estar muy hidratado, ya que este es un 
factor primordial que le permite a la matriz cartilaginosa 
soportar cargas variables de peso.6
En la matriz extracelular hay tres tipos de moléculas:7,8
1. Moléculas de colágeno: proporcionan resistencia a 
la distensión. El colágeno de tipo II es el que cons-
tituye la mayor parte de la fibrilla; el colágeno de 
tipo IX y el de tipo XI actúan como puentes de unión 
entre las mismas fibras, y el de tipo X organiza las 
fibrillas de manera que forma una red hexagonal 
tridimensional. Debido a que los tipos II, IX, X y 
XI se encuentran en cantidades importantes solo 
en la matriz cartilaginosa, se ha acordado llamarlos 
«colágenos condroespecíficos» (moléculas específicas 
del cartílago).
2. Proteoglucanos (PG) y glucosaminoglucanos 
(GAG): de ellos dependen la rigidez o la resistencia a 
la compresión del tejido y su capacidad para soportar 
las cargas. La matriz extracelular contiene tres tipos 
de GAG: hialuronano, condroitín sulfato y queratán 
sulfato. El condroitín sulfato y el queratán sulfato de 
la matriz cartilaginosa se unen a una proteína central 
para formar un monómero de PG. Cada molécula 
lineal de hialuronato se asocia con alrededor de 80 
monómeros de PG, que están unidos al hialuronato 
por proteínas de enlace para formar grandes agrega-
dos de PG de hialuronato.5-7
3. Proteínas no colágenas: son proteínas estructurales 
que actúan sobre los condrocitos ayudándolos a 
anclarse a la matriz; por ejemplo, la ancorina CII, la 
tenascina y la fibronectina.6
El único tipo celular presente en el cartílago es el con-
drocito articular, célula responsable de realizar la síntesis 
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Enfermedad articular 
degenerativa
Raul A. Uribe Olivares
PARTE 3
Fisiopatología de los síndromes más comunes
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y la degradación de los diferentes componentes de la 
matriz1-3,5 (fig. 68-1).
Para que el condrocito articular pueda realizar sus fun-
ciones de síntesis y degradación necesita mantenerse 
nutrido y oxigenado en condiciones especiales.
El cartílago articular es un tejido avascular, por lo tanto, 
el condrocito debe cubrir sus necesidades de distintas 
maneras. La difusión a través de la membrana sinovial 
es la principal forma de llevar nutrientes al condrocito.6
La membrana sinovial es un tejido que forma parte de la 
articulación y se encuentra rodeada de líquido sinovial, 
que es el líquido normal del interior de una articulación 
diartrodial y es responsable de proporcionar lubrica-
ción y nutrientes al cartílago adyacente.1,7
En condiciones normales, el líquido sinovial es producto 
de un ultrafiltrado del plasma, en el cual se encuentran 
electrólitos y proteínas provenientes del filtrado.2
Esta difusión se puede llevar a cabo gracias a los movi-
mientos de la articulación que hacen que el agua se 
mueva a zonas de menor presión y, por ende, arrastre 
consigo los nutrientes. También, al desplazarse el agua, 
muchos nutrientes pueden almacenarse en la matriz 
extracelular haciendo un gradiente de nutrientes a favor, 
para después hacer paso hacia el condrocito. Sin embar-
go, el estado normal del cartílago articular es la hipoxia 
relativa, ya que las bajas concentraciones de oxígeno son 
fundamentales para la condrogénesis y la homeostasis 
del condrocito.2-5
El tejido articular tiene que ser sometido a carga mecá-
nica para que este responda regulando la síntesis de 
matriz; cuando la carga mecánica está ausente, el tejido 
se adelgaza y pierde sus características funcionales. La 
carga mecánica tiene efectos de tipo mecánico (diná-
mico) y de tipo estático. Los de tipo dinámico incluyen 
los cambios en la presión hidrostática, generados por la 
disminución de la cantidad de agua presente en el tejido 
inducida por la carga, y la deformación del cartílago, 
consecuencia directa de los cambios de presión mecá-
nica, los cuales pueden inducir cambios en la tensión 
de la membrana del condrocito. Desde el punto de vista 
estático, el movimiento de agua genera cambios en la 
osmolaridad local.1 Estos cambios se dan gracias a que 
los PG tienen una elevada densidad de cargas negativas 
gracias a la sulfatación de sus cadenas de GAG, por lo 
que se hace retención de cationes y repulsión de aniones; 
esto provoca que algunos iones se mantengan fijos y no 
se muevan junto con el agua que se desplaza a causa de 
la presión mecánica ejercida durante el movimiento de 
la articulación, produciendo cambios en la osmolaridad 
que afectan a la homeostasis del condrocito.1-5
La hiperosmolaridad externa produce hiperpolarización, 
mientras que la hipoosmolaridad provoca despolariza-
ción.3 Cuando el medio externo es hiperosmolar, el ion 
calcio activa canales de potasio de alta conductancia 
(BKca) activables por este ion, lo que provoca que el 
ion potasio salga del condrocito hiperpolarizándolo. Al 
contrario, cuando el medio externo es hipoosmolar, se 
activan unos canales llamados «SAC» (stretch-activated 
channels) que actúan haciendo permeable a la célula 
hacia cationes principalmente de sodio y logran des-
polarizarla.1-6
Los cambios en la osmolaridad externa provocan el 
movimiento de agua libremente a través de canales lla-
mados «acuaporina 1». Este movimiento de agua libre 
puede provocar un desequilibrio en el volumen celular 
alterando las funciones normales del condrocito, por 
esta razón existen mecanismos reguladores que inten-
tan mantener su homeostasis. Estos mecanismos son 
el incremento regulador del volumen (IRV) y la dis-
minución reguladora del volumen (DRV). Cuando el 
líquido extracelular es hipotónico, la tendencia es a que 
aumente el volumen celular por la entrada osmótica de 
FIGURA 68-1
Estructura y principales características del cartílago articular. A. Forma y distribución de los condrocitos (tinción con hematoxilina y eosina). B. Contenido 
de colágeno. C. Forma, orientacióny distribución de las ibras de colágeno. D. Contenido de proteoglucanos. E. Contenido de agua. F. Presión de oxígeno. 
G. Resistencia a la compresión. H. Resistencia tensil.
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agua, pero la célula lo contrarresta mediante la salida de 
solutos osmóticamente activos como taurina y potasio, 
activando vías de transporte específicas y arrastrando 
agua al exterior (DRV); por otra parte, cuando el líquido 
extracelular es hipertónico, es de esperar que el agua 
salga de la célula debido a las fuerzas osmóticas, pero 
el condrocito impide esto importando solutos como el 
potasio, que arrastran agua de nuevo al interior causando 
entonces un IRV.6
El condrocito articular también posee mecanismos para 
el transporte de ácidos grasos, aminoácidos y ácido ascór-
bico, todos ellos influenciados de una u otra manera por 
cambios en la carga mecánica. El transporte de glucosa 
hacia el condrocito se da gracias a los transportadores 
de glucosa dependiente de insulina GLUT-1, 3 y 10; el 
GLUT-1 es el más usado, y son altamente sensibles a la 
carga mecánica y a la hipoxia. Conociendo ahora los 
mecanismos de transporte de membrana, podemos 
entender que este conocimiento es la base para la com-
prensión de la supervivencia del condrocito en un medio 
cambiante gracias a los estímulos de la carga mecánica.2-6
Como ya habíamos mencionado anteriormente, para 
que el cartílago articular pueda mantener sus propieda-
des en perfecto funcionamiento, el condrocito necesita 
realizar sus funciones de síntesis y degradación de la 
matriz extracelular; pero no simplemente mantener las 
funciones, sino lograr un equilibrio entre los productos 
que sintetiza y su degradación.1-9
El cartílago posee una serie de metaloproteinasas de la 
matriz (MMP, matrix metalloproteinases), como la estrome-
lisina, la colagenasa y la gelatinasa, que pueden descom-
poner todos los componentes de la matriz extracelular a 
pH neutro. Cada una de estas enzimas es secretada por 
los condrocitos.8 La MMP-1, la MMP-8 y la MMP-13 
convierten a las fibras de colágeno en fragmentos que son 
sustratos para las gelatinasas y, posteriormente, estas se 
encargarán de degradarlos. El catabolismo de los PG y las 
proteínas de unión se hace principalmente gracias a 
las agrecanasas. Al parecer, el cartílago tiene que pasar por 
una serie de pasos antes de llevarse a cabo el proceso de 
degradación de la matriz. Primero, la interleucina 1 (IL-1) 
es producida por los mononucleares y es sintetizada 
por los condrocitos; después, esta citocina estimula la 
producción y la secreción de las MMP, pero, además de 
su acción catabólica, tiene acción inhibitoria sobre la sín-
tesis de PG, por lo cual inhibe también su reparación.1-5
La IL-1 estimula el condrocito a producir MMP, las cuales 
generan degradación de la matriz; asimismo, la IL-1 
inhibe la síntesis de PG.
El equilibrio del sistema descansa en los inhibidores de 
las enzimas que degradan a la matriz, por ejemplo, el 
inhibidor hístico de las metaloproteínas (TIMP, tissue 
inhibitor of metalloproteinase), que es sintetizado por el 
mismo condrocito y limita la actividad degradante de las 
MMP. Si el TIMP se destruye o sus cantidades son insufi-
cientes con respecto a las enzimas activas, estas actuarán 
libremente sobre los sustratos de la matriz. Por otro lado, 
también existen factores endocrinos e inflamatorios que 
actúan en el equilibrio de este sistema.3-9
El factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1) 
y el factor de crecimiento transformante β (TGF-β) 
modulan las vías catabólica y anabólica del metabolismo 
del condrocito participando en la supervivencia del con-
drocito e induciéndolo a sintetizar matriz extracelular y, 
al mismo tiempo, contrarrestando los efectos dañinos de 
sustancias proinflamatorias como la IL-1.10
Aunque la inflamación desencadena el catabolismo del 
cartílago, algunas sustancias como la prostaglandina 
E (PGE) en dosis bajas tienen efectos estimulantes de 
la síntesis de cartílago. El óxido nítrico (NO) tiene el 
mismo comportamiento, en bajas concentraciones es 
inhibidor de las MMP y estimulante de la síntesis de PG, 
pero, en altas concentraciones, como las inducidas por 
citocinas proinflamatorias, activa las MMP, aumenta la 
producción de radicales libres, induce apoptosis de con-
drocitos por alteración del potencial transmitocondrial 
y altera la homeostasis iónica.6
FISIOPATOLOGÍA
La OA, o artrosis, es una patología degenerativa de las 
articulaciones que se caracteriza por la degradación del 
cartílago articular hialino.9 La degeneración articular 
es un proceso multifactorial en el que eventos mecá-
nicos y bioquímicos conducen a la desestabilización 
del equilibrio normal entre la síntesis y la degradación del 
cartílago articular, lo que favorece el catabolismo y 
conduce a la destrucción del cartílago articular. Algunas 
estructuras como la membrana sinovial y el hueso sub-
condral se encuentran involucradas y muchos factores 
contribuyen directa o indirectamente a la degeneración 
de la articulación.10
En la artrosis idiopática (primaria), la forma más fre-
cuente de esta enfermedad, no existen factores predis-
ponentes obvios. La artrosis secundaria es anatomopa-
tológicamente indistinguible de la idiopática, pero se 
puede atribuir a una causa subyacente4,5 (cuadro 68-1).
Factores de riesgo
Podemos dividir los factores de riesgo que existen en la 
enfermedad en dos grandes tipos: los factores que ya sea 
por genética u otras circunstancias no se pueden modi-
ficar, y los factores que de alguna manera forman parte 
de la vida cotidiana y, por lo tanto, se pueden modificar 
cambiando el estilo de vida.
FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES1-11
• Factores genéticos: los análisis de asociación han 
permitido identificar varios genes potenciales que 
codifican proteínas estructurales de la matriz extra-
celular del cartílago y el hueso, y que participan en 
la regulación de la densidad ósea. Las mutaciones 
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Fisiopatología de los síndromes más comunes
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de los genes COL2A1, por ejemplo, se acompañan 
de fenotipos clínicos que van desde una displasia 
espondiloepifisaria leve hasta una artrosis generali-
zada agresiva.4,5
• Edad: la edad es el factor de riesgo más importan-
te en la artrosis. Probablemente esta factor con-
lleva cambios anatómicos, bioquímicos y estruc-
turales que favorecen la degradación del cartílago 
articular.1-6,8-11
• Sexo: hay mayor incidencia en las mujeres mayores de 
50 años, pero hasta ahora se desconoce la causa.1-6,8-11
• Raza: en EE. UU., las mujeres afroamericanas pre-
sentan OA de rodilla con mayor frecuencia que las 
mujeres de raza caucásica.1-6
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
• Obesidad: en el obeso, es frecuente encontrar OA en 
las articulaciones que soportan el peso del cuerpo, ya 
que se altera su biomecánica y se soportan grandes 
tensiones por encima de la resistencia normal de los 
tejidos. Cuando existe una mala estructuración arti-
cular previa, la obesidad acelera la evolución de la OA 
y la agrava.1-6,8-11
• Factores laborales: las actividades profesionales, 
como las que llevan a cabo los operarios de martillos 
neumáticos y de molinos de algodón, los estibadores 
y los mineros del carbón, pueden causar OA de las 
articulaciones que se utilizan más repetidamente.8-11
• Actividad física: las personas que realizan actividad 
física de alto rendimiento pueden desarrollar el pro-
ceso artrósico más rápidamente debido al impacto 
que ejerce el mismo movimiento durante el ejercicio 
en la articulación.1-6,8-12
• Nutrición: las vitaminas C, D, E, A, B, y los minerales 
como el zinc, el selenio y el boro tienen un papel 
protector en la incidencia y la progresión de la enfer-
medad.8-16
Cargas mecánicas en la osteoartritis
Ya hemos hablado de que la carga mecánica es un 
importante factor para el desarrollo de la enferme-dad, ya que estas cargas mecánicas de alta frecuencia e 
intensidad, como vemos en determinadas profesiones 
o en la obesidad, ocasionan la aparición de la enfer-
medad.12
¿Cuál es el mecanismo por el cual se da el desgaste de 
la articulación debido a la carga mecánica? La hipótesis 
más aceptada es que determinados estímulos suprafi-
siológicos en exceso actuarían a través de mecanotrans-
ductores, de los cuales el mejor conocido es la integrina 
αβ. Estos mecanotransductores estimularían una cas-
cada intracelular de segundos mensajeros, entre los que 
cabe destacar el sistema MAP-cinasas. Estas, a su vez, 
inducirían la translocación del factor nuclear κB (NF-κB, 
que, una vez en el interior del núcleo, favorecería la 
síntesis de NO, PGE
2
, MMP, citocinas y ciclooxigenasa 2 
(COX-2), que constituyen el conjunto de mediadores 
proinflamatorios con efecto deletéreo sobre el cartílago.11 
Sabemos que el cartílago hialino articular maduro es 
CUADRO 68-1 CLASIFICACIÓN DE LA OSTEOARTRITIS
Idiopática o primaria
Localizada:
•	 Manos
•	 Pies
•	 Rodilla
•	 Cadera
•	 Columna	vertebral
Generalizada:
•	 Tres	o	más	áreas	de	las	mencionadas	anteriormente	
(criterios	de	Kellgren-Moore)
Secundaria
Traumatismos:
•	 Agudos
•	 Crónicos	(laborales	o	deportivos)
Congénita:
•	 Localizada	(p. ej.,	síndrome	de	Legg-Calvé-Perthes)
•	 Factores	mecánicos:	piernas	de	longitud	desigual,	
síndrome de hipermovilidad
•	 Displasias:	ósea,	espondiloepifisaria
Metabólica:
•	 Alcaptonuria
•	 Enfermedad	de	Gaucher
•	 Enfermedad	de	Wilson
•	 Hemocromatosis
Endocrina:
•	 Acromegalia
•	 Obesidad
•	 Diabetes	mellitus
•	 Hipertiroidismo
•	 Hipotiroidismo
Enfermedad	por	depósito	 
de cristales:
•	 Urato
•	 Pirofosfato	cálcico
•	 Apatita	e	hidroxiapatita
Otras enfermedades reumáticas:
•	 Artritis	reumatoide
Neuropática:
•	 Enfermedad	de	Charcot-Marie-Tooth
Otras:
•	 Congelación
•	 Hemoglobinopatías
•	 Enfermedad	de	Caisson
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avascular, y la nutrición de este tejido ocurre mediante 
difusión simple desde la membrana sinovial.9 Por eso, 
la falta de estímulo de los mecanotransductores, como 
en el ejemplo de las personas sedentarias, hace que se 
presenten articulaciones débiles, ya que no se realiza la 
difusión de nutrientes1-6,8-13 (fig. 68-2).
Es importante dejar claro que, al igual que el exceso de 
presiones sobre una articulación, la inmovilización de 
la misma lleva al desarrollo de la OA. Simplemente, 
es necesaria la correcta aplicación de presión sobre el 
cartílago para lograr su sobrevivencia. Además del factor 
mecánico, en los pacientes obesos se puede agregar 
un mecanismo que puede ocasionar el tejido graso para 
producir sustancias proinflamatorias que actuarán 
directamente sobre el cartílago acelerarán aún más la 
enfermedad. El tejido adiposo que se encuentra en la 
región subrrotuliana tiene la capacidad de generar mayor 
cantidad de IL-6 y receptor soluble de la IL-6, de manera 
que esto es un indicio de cómo el tejido graso puede ser 
una fuente de elementos inflamatorios.2-6,8-11
Además, el tejido adiposo produce adipocinas como la 
leptina. Esta tiene capacidad reguladora sobre elementos 
como las MMP-3, 9 y 13, la IL-1, el NO y los inhibidores 
de las proteasas, de manera que, al encontrarse elevada 
en el líquido sinovial, se produce un desequilibrio en la 
regulación que agrega un elemento más a la degradación 
del cartílago.13
Hueso subcondral en la osteoartritis
El hueso subcondral ayuda a dispersar las fuerzas que 
comprimen al cartílago y sirve de nutriente desde la 
microvascularización, aportando los nutrientes que 
necesitan las capas más profundas del cartílago. En las 
primeras semanas del proceso osteoartrósico, el hueso 
subcondral sufre cambios como la disminución de su 
densidad; más adelante en la evolución, el hueso subcon-
dral se comporta de manera distinta y aumenta su 
condensación como una forma de adaptación por la 
hiperpresión mecánica. Sin embargo, esta adaptación 
termina siendo perjudicial para el cartílago, ya que el 
aumento del remodelado del hueso impide la microvas-
cularización y, por ende, el aporte de nutrientes, con-
tribuyendo a su degradación.7
Los osteófitos marginales son estructuras de neoforma-
ción ósea que nacen en los bordes de la articulación afec-
tada con OA, lo que se interpreta como un intento del 
hueso subcondral de incrementar la base de sustentación 
y de alguna manera limitar la lesión degenerativa que 
ocurre en el cartílago.2-6,8-12 Sin embargo, estos resultan 
más perjudiciales que benéficos.
Membrana sinovial en la osteoartritis
Independientemente de que la inflamación sinovial se 
refleja en muchos de los signos y síntomas de la OA, 
como la presencia de edema, la tumefacción, el calor y 
el enrojecimiento, existen diversos estudios que demues-
tran una posible relación entre la sinovitis y el proceso 
de cronificación y progresión del proceso artrósico.11 La 
manera en que se puede relacionar la sinovitis con la 
OA es por medio de los microcristales y productos de 
la degradación del cartílago articular, que van a actuar 
como partículas antigénicas, generando así mediadores 
inflamatorios por parte de la membrana sinovial; estos, 
a su vez, van a ser reconocidos por el condrocito gene-
rando componentes catabólicos y provocando la síntesis 
de más mediadores, lo que da lugar a un círculo vicioso, 
que, al igual que otros factores, nos lleva a la destrucción 
del cartílago.2-6,8-11
Se pueden depositar diferentes tipos de cristales en la 
membrana sinovial, pero los relacionados con la OA son 
los cristales de pirofosfato de calcio y de hidroxiapatita.17
Inflamación en la osteoartritis
En condiciones normales, el condrocito mantiene un 
perfecto equilibrio entre la generación de enzimas para 
reemplazar las antiguas moléculas y sintetizar las nue-
vas.5 En condiciones patológicas, el condrocito responde 
a diversos estímulos con la producción de mediadores 
de la inflamación y enzimas, que alteran su metabolis-
mo habitual.7 Los condrocitos tienen la capacidad de 
sintetizar mediadores de la inflamación como metalo-
proteasas, NO, prostaglandinas y leucotrienos, citoci-
nas proinflamatorias y antiinflamatorias, y factores de 
crecimiento.16,18
METALOPROTEASAS
Como recordaremos, la destrucción de los componen-
tes de la matriz está a cargo de enzimas proteolíticas 
llamadas «MMP». Su actividad está controlada por sus 
inhibidores (inhibidores de tejido de MMP [TIMP]). En 
el cartílago osteoartrósico existe desequilibrio entre la 
cantidad de TIMP y las MMP, y se produce deficiencia 
relativa de los inhibidores, lo que da paso a la destruc-
ción descontrolada de la matriz del cartílago.9
FIGURA 68-2
Rol crucial del gen CITED2 (CBP/p300-interacting transactivator with 
ED-rich tail 2) en la hipótesis de la vía de la mecanotransducción en el 
mantenimiento de la integridad del cartílago articular mediante el equilibrio 
de eventos catabólicos y anabólicos, y en la reducción o prevención de 
la degradación del cartílago en articulaciones dañadas por osteoartritis 
mediante la supresión de redes proinlamatorias sin regular.
PARTE 3
Fisiopatología de los síndromes más comunes
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ÓXIDO NÍTRICO
El estrés oxidativo está muy vinculado a las patologías 
degenerativas en general, cuando este sistema es des-
bordado por la exagerada producción de los elementos 
oxidantes o por insuficiencia de las enzimas antioxidan-
tes que se encargan de depurar las diferentes especies 
reactivas de oxígeno (ERO). Las ERO son radicales libres 
que tienen uno o más electrones inestables en su última 
órbita y son capaces de transmitirlos a cualquier otra 
molécula, reduciéndola y deteriorándola. Existen ele-
mentos reactivos derivados del nitrógeno, como el NO, el 
cual es generado por la NO sintetasa. Diferentes estudios 
demuestran que la producción excesiva de NO por los 
condrocitos,como respuesta al estímulo de diversos 
factores catabólicos como la IL-1β, el TNF-α, la IL-17 y 
la IL-18, juega un papel importante en la perpetuación de 
la destrucción cartilaginosa en la OA. En el cartílago, el 
NO inhibe la síntesis de PG, colágeno y la proliferación 
de los condrocitos, e induce su apoptosis.2,8-18
PROSTAGLANDINAS Y LEUCOTRIENOS
Los tejidos cartilaginosos de pacientes con OA liberan 
prostaglandinas, principalmente PGE
2
, y actúan como 
un importante mediador de la inflamación. La COX es 
una enzima que es activada por la fosfolipasa A liberada 
por el ácido araquidónico y es responsable de la síntesis 
de prostaglandinas. Las PGE
2
 pueden desempeñar un 
papel clave como s de la erosión del cartílago y del hueso 
yuxtaarticular al incrementar la actividad de las MMP de 
la matriz. Además, las PGE
2
 estimulan la producción del 
factor de crecimiento endotelial vascular contribuyendo 
a los fenómenos de angiogénesis.2,4,5,9
Como recordaremos, la hipoxia relativa es el estado nor-
mal del condrocito para que pueda realizar sus funciones 
de síntesis; si en el estado patológico tenemos un estado 
de normoxia a causa de la angiogénesis, obtendremos 
una disminución en la condrogénesis y en la síntesis de 
matriz extracelular, perdiendo la homeostasis del cartí-
lago. Además, los leucotrienos inducen la producción de 
IL-1β, aunque el mecanismo es desconocido.2,8-20
CITOCINAS
En el cartílago articular las citocinas se han clasificado 
históricamente como catabólicas, anabólicas y modula-
doras. En particular, las citocinas IL-1β y TNF-α se cons-
tituyen como unos de los principales mediadores de la 
destrucción del cartílago. La IL-1β estimula la expresión 
de proteasas, disminuye la síntesis de TIMP y suprime 
la síntesis de PG en los condrocitos. El TNF-α es una 
citocina de importante participación en la degradación 
de la matriz y la inflamación sinovial.2,8-20
FACTORES DE CRECIMIENTO
Los más relevantes son el IGF y el TGF-β, que actúan de 
manera anabólica sobre el cartílago articular.
Aunque la expresión y la síntesis de IGF-1 están incre-
mentadas en el cartílago OA, los condrocitos presentan 
una hiporrespuesta a este factor.5,7 Esto se debe a que 
existe una resistencia al IGF-1, aparentemente por la 
expresión de inhibidores de la cascada de señalización 
proteína cinasa B/Akt, expresada por el condrocito en 
situaciones de estrés.3,5,10
Apoptosis en la osteoartritis
Si el nivel de oxígeno en el cartílago aumenta y las 
condiciones se vuelven normóxicas, se va a producir 
el aumento de la síntesis de radicales libres. Si hay un 
aumento de radicales libres, estos van a activar las MMP 
y van a inducir la liberación de TNF-α e IL-1β, que a su 
vez también activan otras sustancias proinflamatorias 
ampliando el problema. Los radicales libres causan una 
alteración del potencial transmembrana mitocondrial, 
reflejo de la disfunción mitocondrial y del daño de la 
maquinaria energética del condrocito, lo que finalmente 
desencadena los mecanismos apoptósicos celulares.3,5,10,17
Manifestaciones clínicas de la osteoartritis
Todos los efectos mencionados relacionados con la fisio-
patología de la OA han sido vistos de manera individual 
para lograr una mayor comprensión de la enfermedad, 
sin embargo, todos estos eventos ocurren de manera 
simultánea. Las principales manifestaciones clínicas 
asociadas a la OA son dolor articular, limitación de la 
movilidad, crepitación, e inflamación local o derrame 
sinovial.10
• Dolor articular: dado que el cartílago articular carece 
de inervación, el dolor articular de la artrosis debe 
tener su origen en otras estructuras. La causa del dolor 
en los pacientes con OA no es siempre la misma; 
en algunos, el origen del dolor puede deberse a la 
inflamación de la membrana sinovial ocasionada por 
fragmentos de cartílago y hueso desprendidos de la 
superficie que provocan fenómenos inflamatorios; 
en otros casos, el dolor se debe a la distensión de las 
terminaciones nerviosas del periostio que recubre 
los osteófitos, o a la hipertensión medular causada 
por la distorsión del flujo sanguíneo consecutiva al 
engrosamiento de las trabéculas subcondrales.4,5,8,11
• Limitación de la movilidad: se debe a que hay rigidez 
en las estructuras de soporte articular, lo que impide el 
recorrido normal articular y, por ende, la movilidad.2-5
• Crepitaciones: están relacionadas con la pérdida de car-
tílago y la aparición de roces entre las carillas óseas de la 
articulación. Pueden deberse también ocasionalmente 
a la presencia de cuerpos libres intraarticulares.2-5,11
• Inflamación local: los signos clásicos de la infla-
mación (dolor, eritema, edema y calor) pueden ser 
producidos por las acciones de las prostaglandinas 
al estimular la vasodilatación, incrementar la per-
meabilidad vascular y contribuir a la sensibilización 
al dolor, ya que, como sabemos, las prostaglandinas 
juegan un importante papel en los procesos destruc-
tivos de la enfermedad.2-5,8-18
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Diagnóstico
Aunque el diagnóstico es esencialmente clínico, los hallaz-
gos radiológicos también pueden ser muy útiles para eva-
luar los cambios anatómicos, posibles complicaciones y 
el grado de avance de la enfermedad, pero no siempre 
se relacionan con el grado de sintomatología ni de dis-
función articular. Por eso, aunque el 90% de las personas 
de más de 40 años tiene algunas alteraciones radiográficas 
propias de la artrosis en las articulaciones que soportan 
peso, solo el 30% de esas personas padece síntomas. Exis-
ten varios cuestionarios y escalas que nos permiten evaluar 
la gravedad de la enfermedad,8-10 por ejemplo:
• Índice algofuncional de Lequesne: se compone de 
cinco preguntas sobre el dolor, una sobre la distancia 
de marcha y cuatro sobre actividades de la vida diaria; 
es eficaz y tiene una moderada sensibilidad al cambio, 
es útil en la práctica clínica diaria.11
• Escala WOMAC (Western Ontario and McMaster’s 
Universities Osteoartrhitis Index) y otras relacio-
nadas: la escala WOMAC es un instrumento autoad-
ministrado que consta de 24 ítems agrupados en tres 
subescalas: dolor (5), rigidez (2) y función (17); es el 
estándar actual para ensayos clínicos sobre artrosis.5,11,19
Pruebas complementarias
En cuanto a las técnicas de imagen, podemos considerar-
las como útiles para la evaluación de los cambios anató-
micos del cartílago. El continuo avance en el desarrollo 
de diferentes técnicas de imagen como la radiografía, 
la ecografía y la resonancia magnética nuclear asegura 
un futuro prometedor para mejorar la evaluación de 
nuevos y existentes tratamientos para la artrosis.14 Los 
signos radiográficos de toda OA son el estrechamiento 
del espacio articular, la presencia de esclerosis subcon-
dral, la subluxación, los quistes y los osteófitos.10 Se debe 
tener en cuenta que la presencia única de osteófitos en 
una radiografía sin otros signos puede ser a causa del 
envejecimiento y no exclusivamente por una OA. Existen 
escalas de gradación de la artrosis que permiten una 
valoración global y estandarizada de la artrosis de la rodi-
lla mediante radiografía.14,17 Se divide en cuatro niveles:
• Grado I: dudoso pinzamiento del espacio articular y 
posiblemente presencia de osteófitos.
• Grado II: presencia de osteófitos y disminución del 
espacio articular.
• Grado III: osteófitos moderados, pinzamiento articu-
lar definido con leve esclerosis subcondral y posible 
desalineamiento articular.
• Grado IV: osteófitos notorios con importante pin-
zamiento articular, notable esclerosis subcondral y 
deformidad de los extremos óseos.
La ecografía es otra técnica de imagen, útil para visualizar 
la inflamación en la artrosis. Los tejidos de alrededor 
de la rodilla pueden presentar un aumento del riego 
sanguíneo en la enfermedad y puede valorarse utilizando 
la ecografía Doppler en color.14
Laresonancia magnética nuclear es una técnica de ima-
gen no ionizante, transeccional, que presenta un gran 
potencial para la evaluación de articulaciones artrósicas; 
aporta imágenes tridimensionales de alta resolución del 
cartílago, la membrana sinovial, el menisco y el hueso 
subcondral.14 Por esta razón es útil para evaluar la pér-
dida de cartílago.
No existen análisis de laboratorio que establezcan el 
diagnóstico de la artrosis, pero algunas pruebas ayudan 
a identificar las causas de la artrosis secundaria.4-6,8,20
RESUMEN
El cartílago articular es un tipo de cartílago hialino que 
cubre las superficies articulares de los huesos en las 
articulaciones diartrodiales y que, en conjunto con el 
líquido sinovial, forma una interfase de baja fricción y 
elevada resiliencia, que permite los movimientos articu-
lares de forma adecuada minimizando el estrés mecánico 
generado durante el movimiento articular.1 Los responsa-
bles de las mencionadas propiedades son principalmente 
el agua, una matriz extracelular y la única estirpe celular 
residente ahí, el condrocito. En el cartílago, el condrocito 
articular es la célula responsable de realizar la síntesis 
y la degradación de los diferentes componentes de la 
matriz. Para que el condrocito articular pueda realizar 
sus funciones de síntesis y degradación necesita mante-
nerse nutrido y oxigenado en condiciones especiales. La 
difusión a través de la membrana sinovial es la principal 
forma de llevar nutrientes al condrocito.3 Sin embargo, 
el estado normal del cartílago articular es la hipoxia 
relativa, ya que las bajas concentraciones de oxígeno son 
fundamentales para la condrogénesis y la homeostasis 
del condrocito.
Para que el cartílago articular pueda mantener sus pro-
piedades en perfecto funcionamiento, el condrocito 
necesita realizar sus funciones de síntesis y degradación 
de la matriz extracelular, pero no simplemente mantener 
las funciones, sino lograr un equilibrio entre los produc-
tos que sintetiza y su degradación.
La OA o enfermedad articular degenerativa es una enfer-
medad crónica que consiste en la insuficiencia de las 
articulaciones diartrodiales. La degeneración articular es 
un proceso multifactorial en el que eventos mecánicos y 
bioquímicos conducen a una desestabilización del equi-
librio normal entre la síntesis y la degradación del cartí-
lago articular, lo que favorece el catabolismo y conduce 
a la destrucción del cartílago articular.9 En condiciones 
patológicas, el condrocito responde a diversos estímulos 
con la producción de mediadores de la inflamación y 
enzimas, que alteran su metabolismo habitual.7
Entre los factores de riesgo más importantes de la enfer-
medad se encuentra la edad, probablemente porque con-
lleva cambios anatómicos, bioquímicos y estructurales 
que favorecen la degradación del cartílago articular.6 
La obesidad también es un factor importante, ya que 
en las articulaciones que soportan el peso se altera su 
PARTE 3
Fisiopatología de los síndromes más comunes
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biomecánica y soportan grandes tensiones por encima 
de la resistencia normal de los tejidos, lo que lleva a la 
degradación del cartílago y, por consiguiente, al desarro-
llo de la enfermedad.
Las principales manifestaciones clínicas asociadas a la 
osteoartritis son dolor articular, limitación de la movilidad, 
crepitación, e inflamación local o derrame sinovial.9
El diagnóstico de la artrosis puede hacerse mediante una 
evaluación de los datos clínicos, o bien por técnicas de 
imagen. El continuo avance en el desarrollo de diferentes 
técnicas de imagen como la radiografía, la ecografía y la 
resonancia magnética nuclear aseguran un futuro prome-
tedor para mejorar la evaluación de nuevos y existentes 
tratamientos para la artrosis.14
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de un varón de 66 años con 
antecedentes	personales	de	EPOC	grave	con	
hiperreactividad bronquial y bullas enfisematosas en 
ambos vértices pulmonares, en tratamiento con oxígeno 
domiciliario (15 h al día) junto con broncodilatadores, 
diuréticos y corticoides (prednisona, 10 mg) en días 
alternos.	El	paciente	había	tenido	varios	ingresos	
hospitalarios	por	reagudizaciones	de	la	EPOC.
Desde comienzos del año 2008 venía refiriendo dolor 
en la región lumbar central y en ambas caderas con la 
deambulación. Por este motivo, fue atendido en la consulta 
de reumatología y rehabilitación. Se realizaron exploraciones 
complementarias que incluyeron una radiografía de pelvis y 
una tomografía computarizada lumbosacra que mostraron 
espondilólisis	con	espondilolistesis	en	L5	y	artrosis	de	
cadera, respectivamente, procesos a los que se atribuyeron 
los síntomas.
Seis meses después de los controles, el paciente 
acudió a la consulta de medicina física y rehabilitación 
en silla de ruedas con imposibilidad para ponerse en 
bipedestación y refiriendo mucho dolor en ambas caderas. 
Por este motivo, se solicitaron nuevos estudios de imagen 
y de laboratorio.
En	la	radiografía	de	pelvis	se	observó	la	destrucción	de	
ambas cabezas femorales y de los acetábulos.
En	la	analítica	de	sangre	los	hallazgos	más	destacables	
fueron los siguientes: leucocitos, 9,5 × 103/mm3 
(neutrófilos,	48,4%);	hemoglobina,	12 mg/dl;	hematocrito,	
36%;	plaquetas,	355 × 103/mm3; velocidad de 
sedimentación	globular,	32 mm/h;	glucosa,	86 mg/dl;	 
urea,	44 mg/dl;	creatinina,	0,88 mg/dl;	colesterol,	
190 mg/dl;	triglicéridos,	116 mg/dl;	fósforo,	4,2 mg/
dl;	calcio	total,	9,5 mg/dl;	actividad	de	protrombina,	
106%;	cociente	normalizado	internacional,	0,97;	ratio	
tromboplastina, 1,1; proteína C, 1,22; proteína S, 0,73; 
antitrombina	III,	0,99 U/l.
Los	anticuerpos	antinucleares,	los	anticuerpos	
antifosfolipídicos y el factor reumatoide fueron negativos, 
así como la serología para el virus de las hepatitis B y C, y 
para	el	VIH.
El	paciente	fue	sometido	a	una	intervención	quirúrgica	
para	un	recambio	articular.	En	el	líquido	sinovial	no	se	
observaron cristales y los cultivos para bacterias y hongos 
fueron	negativos.	Los	estudios	anatomopatológicos	del	
hueso extraído y del tejido sinovial mostraron enfermedad 
articular degenerativa severa, necrosis avascular ósea e 
inflamación crónica sinovial.
Se	colocaron	prótesis	en	ambas	caderas.	El	paciente	
evolucionó sin complicaciones y recibió posteriormente 
tratamiento rehabilitador basado en el control del 
dolor, la recuperación del equilibrio articular de ambas 
caderas, la mejora del equilibrio muscular con ejercicios 
isotónicos e isométricos de cuádriceps y musculatura 
glútea, la reeducación de las transferencias y el inicio 
precoz de la marcha. Tras el tratamiento quirúrgico y 
rehabilitador, el paciente mejoró notablemente hasta que 
desaparecieron prácticamente las molestias, mantiene 
un equilibrio articular adecuado de las articulaciones con 
prótesis y deambula con ayuda de bastones con pocas 
restricciones.
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MAPA CONCEPTUAL
Modelo hipotético para la iniciación y la perpetuación de la osteoartrosis. La acumulación de factores de riesgo en el cartílago envejecido desencadena el 
inicio del proceso osteoartrítico. AGE, productos inales de la glucosilación avanzada; GAG, glucosaminoglucanos; KS, queratán sulfato.
PARTE 3
Fisiopatología de los síndromes más comunes
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	Parte 3 - Fisiopatología de los síndromes más comunes
	Sección IX - Trastornos del sistema musculoesquelético
	Capítulo 68 - Enfermedad articular degenerativa
	Introducción
	Concepto
	Bases anatomofisiológicas
	Fisiopatología
	Factores de riesgo
	Factores de riesgo no modificables
	Factores de riesgo modificables
	Cargas mecánicas en la osteoartritis
	Hueso subcondral en la osteoartritis
	Membrana sinovial en la osteoartritis
	Inflamación en la osteoartritis
	Metaloproteasas
	Óxido nítrico
	Prostaglandinas y leucotrienos
	Citocinas
	Factores de crecimiento
	Apoptosis en la osteoartritis
	Manifestaciones clínicas de la osteoartritis
	Diagnóstico
	Pruebas complementarias
	Resumen
	Bibliografía