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RESUMEN SEMIOLOGIA QUIRURGICA
Niara Husein Lena
El diagnóstico se debe realizar por etapas:
1. Construir un síndrome (síndrome).
2. Formular el diagnóstico de localización anatómica (ubicar la enfermedad).
3. Determinar la naturaleza de la enfermedad (utilizando los procedimientos
auxiliares de la clínica).
4. Buscar el diagnóstico etiológico.
5. Establecer una relación de causa a efecto (Io que el médico ha encontrado, o el
diagnóstico que ha formulado, y Io que el paciente ha relatado o sentido).
Como hacer:
! El interrogatorio
! El examen físico
! El empleo racional de los métodos Auxiliares de diagnóstico.
I. I - Interrogatorio:
! Dados personales ( nombre / sexo/ edad/ donde vive)
! Motivo del consulta (que siente como enfermedad)
! Tiempo de evolución del motivo de consulta (cuanto tiempo hace que empezó)
! Síntomas agregados al motivo de consulta y el tiempo (
! Repercusión sobre el estado general (comorbilidad)
II. Como hacer examen físico:
a) Evaluar a través: Visión / tacto/ audición/ olfato/actitud que adaptan para
mejorar su dolor/ coloración de la piel/ signos vitales.
b) Inspección: actitud/ marcha/ deformaciones localizadas/ simetría de los
miembros pares.
c) Palpación: uni o bidígital (boca/ vagina/ recto) reconocer forma, tamaño,
temperatura, consistencia).
d) Percusión: reconocer ruido mate o sonoridad
e) Auscultación: ruidos normales y no normales
III. Como hacer el examen general:
1. Aparato cardiovascular
2. Aparato respiratorio
3. Aparato digestivo
4. Aparato urinario
5. Aparato genital
6. Tacto rectal hombre y Tacto vaginal mujer.
En Cirugía se pueden citar algunos de los motivos de consulta más frecuente:
! Dolor abdominal
! Dificultad para la deglución
! Náuseas y Vómitos
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! Detención de Heces y Gases
! Ardor epigástrico
! Distención Abdominal
! Diarreas
! Pérdida de sangre por el recto
! Coloración amarillenta de piel y mucosas
! Vómitos con sangre
DOLOR:
Es una sensación física desagradable y generalmente localizada, por vías nerviosas
específicas, llegan a la corteza cerebral, donde se hace consciente tal sensación, con
daño real o potencial de los tejidos.
Función del dolor: protectora del organismo y se asocia a facies DOLOROSA.
Características del dolor:
A) Central: compromiso de centros o vías sensitivas del neroeje, poco frecuente.
B) Periférico: por afecciones que comprometen a los nervios periféricos somáticos
o viscerales.
Puede ser:
a) Superficial o dolor epicritico: piel y tejidos superficiales
b) Profundo difuso y mal localizado: vago / origen visceral.
Según su duración de tiempo:
a) Dolor agudo:menos de 6 horas/ mejora bien a los analgésicos
b) Dolor Crónico: dolor inútil/ sin valor semiológico/ enmascarado por fármacos
Otros tipos de dolor:
1. Dolor de tipo cólico: aumenta de intensidad hasta a un punto máximo y luego
disminuye/ característico de vísceras huecas que poseen una pared muscular.
2. Dolor Urente: como un quemadura
3. Dolor de carácter Sordo: de difícil definición/ tiende a ser mantenido, de
intensidad leve a moderado.
4. Dolor constrictivo: opresivo (IAM)/ en barra de la Pancreatitis Aguda.
5. Dolor Pulsátil: Asociado al pulso arterial
6. Neuralgia: Dolor que sigue el recorrido de un nervio.
7. Dolor Pungitivo o de tipo punzante: punta de costado (irritación pleural que
aumenta con la inspiración)
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8. Fulgurante: breve duración / gran intensidad tipo rayo o descarga eléctrica
(pinzamiento nervioso en una hernia discal).
9. Terebrante: Intenso (odontalgias).
Dolor abdominal
1. Clasificación según la fisiopatología
A. Periférico: visceral / parietal/ referido.
B. Central: SNC
Dolor visceral: percibido por los receptores sensitivos intramurales de órganos huecos,
intramesentericos (ligamentos y órganos vasculares), las capsulas de los órganos sólidos y dentro
de la mucosa.
Mecanismos Desencadenantes:
! Estiramiento y contracción
! Tracción, compresión y torsión
! Ciertas sustancias químicas (irritantes).
! isquemia y la inflamación.
Dolor parietal o superficial: irritación de las terminaciones nerviosas de los nervios
medulares que inervan la pared abdominal, es localizado, su ubicación es más clara
Dolor referido: dolor en un punto distante al lugar en donde este se originó/ origen es
profundo/ generalmente superficial en el lugar referido/ Ocurre por la presencia de vías
centrales compartidas/ neuronas aferentes/ características asociadas como la hiperalgesia
cutánea y el aumento del tono muscular abdominal.
Dolor Central: interrupción de las fibras inhibitorias cortico talámicas y
espinotalámicas, generalmente por lesión del tálamo (sensación dolorosa extendida a
toda o una parte de la mitad del cuerpo).
Causa intrabdominales de dolor abdominal:
! Gastritis aguda / Ulcera gástrica/ reflujo gastroesofágico
! Pancreatitis aguda
! Embarazo ectópico
! Apendicitis aguda
! Colecistitis aguda o crónica / Colangitis
! Diverticulitis/ Obstrucción intestinal
! Otros
Causas extrabdominales de dolor abdominal:
a) Torácicas: IAM/ cardiopatías/ neumonías/ DP/ rotura esófago
b) Metabólicas: Insuficiencia suprarrenal/ Hiperparatiroidismo/ Uremia/
Cetoacidosis diabética/ Porfiria aguda intermitente/ Hiperlipoproteinemia
c) Hematológicas: Crisis hemolíticas/ Leucemia aguda/ Hemocromatosis
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Semiología Abdominal
1. DDH
2. Inspección: Aspecto general/ estrías o cicatrices/ forma del abdomen/ simetría/
La frecuencia respiratoria
3. Palpación:
! Superficial: Iniciar siempre alejado del dolor/ utilizando la parte plana de
la mano y los pulpejos de los dedos
! Profunda: para determinar el tamaño de los órganos/ existencia de masas
Buscar:
! Contractura abdominal: existencia de una irritación peritoneal y
aparece en cuadros que suelen requerir cirugía urgente/ diferenciarla de la
contractura voluntaria/ difícil diferenciarla en niños/ estado de ansiedad/
psiquiátricos/ etc.
! Signo de Murphy: existencia de una colecistitis aguda. Se colocan las
puntas de los dedos en el hipocondrio derecho y se manda al paciente que
realice una inspiración profunda, produciéndose la interrupción de la
respiración por dolor agudo a ese nivel, debido al descenso del diafragma
que desplaza al hígado y a la vesícula inflamada.
! Signo de Blumberg: Dolor por rebote de la víscera inflamada sobre la
pared abdominal al retirar la mano bruscamente después de la palpación
profunda sobre la zona dolorosa. En la fosa ilíaca derecha es muy
indicativo de apendicitis aguda.
! Signo de Rovsing: Dolor referido a la fosa ilíaca derecha al presionar
sobre la fosa ilíaca izquierda. También es indicativo de apendicitis aguda
! Otros signos: dependiendo de la patología
4. Percusión: evalúa los cuadrantes del abdomen
Buscando:
! Timpanismo: hay presencia de gases
! Matidez: hay líquido/ tumores/ distensión de órganos como la vejiga y el
útero.
! Matidez desplazante: en la ascitis (DLD o DLI y se empieza a percutir
de arriba hacia abajo apareciendo la matidez en la zona más declive).
5. Auscultación: RHA normal de 5 a 35 por minutos, producidos por movimiento
del contenido líquido y gaseoso del intestino.
Pueden estar:
! Aumentados: casos de obstrucción intestinal, gastroenteritis
! Disminuido: casos de estreñimiento, comienzo de íleo paralitico
! Ausentes: caso de peritonitis
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Heridas
Concepto: Es la perdida de integridad de los tejidos blandos.
Causas:
! Traumáticas
! Quirúrgicas
Categorías:
! Aguda: Siguen proceso secuencial de reparación anatómico y funcional
! Crónica: Proceso desordenado de reparación sin alcanzar resultados anatómicos ni
funcional.
Clasificación Profundidad:
! Superficiales: solo afectan piel y TCSC (grasa)
! Profundas: que comprometen músculos y aponeurosis.
! Espacio Visceral: Órganos internos
Clasificación Extensión:
! Pequeñas:menos de 5 cm de longitud.
! Medianas: entre 5 –15 cm de longitud.
! Grandes:más de 15 cm de longitud.
Por su mecanismo de producción
Herida cortante (incisión): bordes regulares, limpios, netos, con mínima desvitalización de los
tejidos y están bien irrigados.(Cuchillos, pedazos de vidrio, láminas)
Herida Punzante (punción): Clavos, espinas, ramas/ pueden ser muy profundas/ pueden
lesionar estructuras internas/ Puede producir infección profunda.
Herida erosiva (abrasión): Roce contra superficie áspera (suelo, arena, asfalto)/ las capas
superficiales son las afectadas.
Herida contusa: causada por un objeto romo (plato, fierro, piedra, etc.) / pueden ser de 2 tipos:
a) Abierta (laceración): tiene bordes irregulares y mortificados.
b) Cerrada (contusión): la zona está edematosa, dolorosa, equimótica (con moretones)
Otros tipos de heridas:
a) Avulsión: presencia de piel y tejidos arrancados pro colgajos/ heridas cutáneas están
expuestas a este tipo de lesión.
b) Amputación traumática: pérdida de manos, dedos, piernas, etc.
Clasificación por el grado de contaminación
I. Herida limpia
II. Herida limpia contaminada
III. Herida contaminada
IV. Herida sucia y/o infectada
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Herida limpia: cirugía electiva.
! No presentan inflamación aguda.
! No presenta materiales extraños a la herida.
! No existe alteración en la técnica estéril durante el acto quirúrgico.
! Herida sin drenaje.
! Se encuentra libre de microorganismos patógenos.
! Tienen una cicatrización evolutiva favorable.
Heridas limpia contaminadas: cirugías electivas o de urgencia.
! Realizadas quirófano/ apertura del tracto respiratorio, digestivo, urinario o la vía biliar
! Es causada por una alteración menor en la técnica estéril durante el acto quirúrgico o en
el quirófano.
! Es una herida con drenaje.
Herida traumática: origen traumático con más de 6 horas de acontecida.
! Se produjo un incumplimiento importante en la técnica estéril.
! Se encuentra inflamación aguda no purulenta.
! En la herida existe material extraño, tejido desvitalizado etc.
! Se recomienda realizar cierre diferido.
Heridas sucias y/o infectadas: con inflamación aguda con o sin exudado purulento
! Heridas traumáticas de más de 4 horas o con presencia fecal, tejido desvitalizado o
cuerpos extraños
! Herida quirúrgica expuesta a colecciones purulentas o a líquido proveniente de
ruptura de víscera hueca
Heridas Sucias o infectadas:
a) Herida con inflamación aguda: Aumento de la temperatura/ Enrojecimiento/ Dolor
b) Con o sin exudado purulento.
c) Existen microorganismos patógenos en desarrollo.
d) Puede presentarse leucocitosis y fiebre.
e) Estas heridas no deben ser suturadas ya que permiten el crecimiento y proliferación de
los microorganismos hacia el interior.
Clasificación por Riesgo de Infección:
! Herida limpia < 2%
! Herida limpia contaminada < 10%
! Herida contaminada 20%
! Herida sucia / Infectada 40%
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Clasificación por localización anatómica
1. Infección incisional superficial
2. Infección incisional profunda
3. Infección del espacio del órgano
Infección incisional superficial:
! Piel y el tejido celular subcutáneo.
! Se presenta en los primeros 30 días de la intervención quirúrgica.
! Presenta cualquiera de las siguientes características:
! Drenaje purulento de la incisión
! Aislamiento del agente patógeno obtenido en un cultivo de la incisión.
! Cualquiera de los siguientes signos:
! Dolor
! Tumefacción
! Aumento de la temperatura
Infección incisional profunda
! La infección penetra fascia y músculo.
! Se presenta en los 30 días posteriores al acto quirúrgico.
! Se presenta principalmente en pacientes sometidos a la colocación de un implante.
! Se presenta cualquiera de las siguientes características:
! Presencia de dehiscencias
! Drenaje purulento de la incisión profunda
! Fiebre >38°C
! Dolor localizado
Infección del espacio del órgano
! Se afecta un sitio anatómico diferente de la incisión, manipulado durante el acto
quirúrgico.
! Ocurre dentro de los primeros 30 días.
! Presenta cualquiera de la siguientes características:
! Salida de material purulento a través de un drenaje localizado en la herida en el espacio
del órgano.
! Presencia de un absceso o cualquier signo de infección.
Tratamiento primario de las heridas:
! Control de la hemorragia
! Anestesia
! Lavado
! Desbridamiento
! Sutura
Manejo de heridas en áreas especiales
! Cuero cabelludo.
! Cejas / Parpados/ Nariz/ Labios/ lengua
! Pabellón auricular
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Cicatrización: proceso de reparación o regeneración de un tejido alterado, dando como
resultado final la formación de un tejido cicatrizal o un tejido igual al existente previo a la injuria.
(El cierre se produce por contracción producida por los miofibroblastos y epitelización).
Tipos de cierre:
Primario: cierra dentro de las primeras horas tras su creación/ bordes de la herida son
aproximados/ edema mínimo y sin infección local o serios derrames/ Hay un cierre precoz de la
herida coaptándose sus bordes de una manera estable y definitiva. El metabolismo del colágeno
aporta fuerza tensional de la herida.
Secundario: Cuando la cicatrización por primera intención falla, tiene lugar un cierre tardío o
diferido de la misma, permaneciendo ésta abierta hasta que se alcanza el final del proceso
reparador/ lenta y menos estética que la primaria.
Terciaria: se aproximan dos superficies de tejido de granulación/ indicada para heridas sucias o
infectadas/ eliminación inicial de los tejidos desvitalizados, dejando la herida abierta hasta que
ésta alcanza la resistencia suficiente a la infección como para poder cerrarla, lo que sucede a los
cuatro o seis días después de haberse producido
Cierre deferido: es una combinación del cierre primario y secundario, se permite a la herida
que granule durante 3 a 5 días para posteriormente realizar un cierre de la herida mediante la
utilización de suturas.
Fases de la cicatrización:
1. Fase inflamatoria: liberación de enzimas intracelulares / vasodilatación y aumento
permeabilidad celular / polimorfonucleares (amplían la respuesta inflamatoria) /
fagocitan bacterias, cuerpo extraño y tejidos desvitalizados.
2. Fase de proliferación: formación de un tejido de granulación (lecho Capilar,
fibroblastos, macrófagos, colágeno, fibronectina y Ac. Hialurónico) Angiogénesis /
Fibroplasia / Epitelización.
3. Fase de maturación: se originan el fenómeno de contracción de la herida y la
reorganización de la matriz extracelular.
Fase de Maduración: inicia la contracción de la herida y la reorganización de la matriz
extracelular.
Contracción de la herida:
1. Ocurre en la 2ª de cicatrización
2. Los fibroblastos forman microfilamentos de actina en la cara citoplasmática de su
membrana celular y multiplican sus uniones intercelulares.
3. Los miofibroblastos interaccionan entre sí y con la matriz colagenaza para producir la
contracción de la herida. Este proceso facilita la cicatrización de la lesión, aproximando
los bordes del defecto.
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Factores que influyen en la curación de heridas
Factores sistémicos:
! nutrición
! Edad avanzada
! Enfermedades metabólicas:
! Estado circulatorio
! Glucocorticoides y fármacos
Factores locales:
! LA INFECCIÓN
! FACTORES MECÁNICOS
! CUERPOS EXTRAÑOS
! EL TAMAÑO, LOCALIZACIÓN Y CLASE DE LA HERIDA
Problemas específicos de la cicatrización de heridas
Cicatrices Queloides e Hipertróficas: cicatrización anormal ocurre después de un trauma/ hay
un aumento en la síntesis y una disminución en la degradación de la colágena/ aumento de RNA
mensajero para colágena tipo I / alteración de colágena nivel de la trascripción.
Cicatrización dolorosa normal: es bastante común/ cede espontáneamente en poco tiempo.
Cicatrización dolorosa: es signo de que ha ocurrido alguna complicación. Microabscesos en los
tractos de los hilos de sutura, existencia de herniación/ Suelen aparecer alteraciones de la
sensibilidad (hiperestesia). La causa es siempre la lesión nerviosa cuando son los pequeños
nervios los causantes. La sensibilidad vuelve a ser normal pasado cierto tiempo.
Ulcera de Marjolin: Cualquier herida que no cicatrice en el área del traumatismo previo puede
ser un carcinoma de células escamosas. Causa: multifactorial, surgen porque la cicatriz densa no
permite la vigilancia inmunológica y no destruyela transformación maligna dentro de la cicatriz.
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Síndrome Oclusivo- Obstructivo
Generalidades:
Oclusión: Afección con compromiso vascular; presencia de un obstáculo al tránsito do
contenido intestinal, imposibilitando expulsar as heces e gases.
Obstrucción: pertubación do flujo intestinal, con algo destruyendo, comprometiendo el tránsito.
ETIOLOGÍAS:
Segundo Fisiopatología - MECANICO:
Parietal: ej. Cáncer del colon, enfermedad de Crohn, invaginación intestinal.
Extraparietal: adherencias, bridas, hernia, válvula.
Intraluminal: ej. Obturación, pólipo, íleo biliar, parasito, bezoar.
Funcional:
! Por anestesia en posoperatorio
! Por peritonitis generalizadas
! Por pancreatitis aguda
Segundo o grado de obstrucción:
! Completa
! Incompleta
Segundo localización anatómica:
! Alta (Arriba da válvula íleo cecal)
! Baja (Abajo da válvula)
Segundo mecanismo de obstrucción:
! Asa cerrada: 2 sitios de obstrucción
! Asa abierta: 1 sitio de obstrucción
Segundo su Vitalidad:
! Estrangulada: tiene sufrimiento vascular
! No estrangulada: sin sufrimiento, simples
Segundo Etiología
! Hernia (umbilical es la más frecuente)
! Adherencias
! Cáncer de colon
! Vólvulos
FISIOPATOLOGIA
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1. Aumento da motilidad e contracción 2- Dilata e fatiga o intestino
2. Acumulo de líquido e electrolitos
3. Aumenta presión en la luz, disminuye el flujo sanguíneo a nivel da mucosa 5- Aumenta
bacterias, con translocación a linfáticos.
SINAIS E SINTOMAS
1. Dolor abdominal por crisis (intermitente e discontinua < 8, tipo cólico.
2. Vomito: amarillo bilioso- duodeno/ verde- porraceo- íleo/ marrón- fecaloide- cecal.
3. Distención abdominal
4. Distención de gases e heces
5. Ruidos intestinales metálicos aumentados en número e intensidad
DX- (EXAMES)
! Hemograma: cuando a neutrofilia, ya a necroses y perforación.
! Perfil renal: si aumenta ya está en deshidratación.
! Hipokalemia: varía de 3,5 a 5,5 mg/dl.
! Alcalose e acidosis metabólica
! Hiperamilasemia
! Rx dilata asas, niveles hidroaéreos, edema interasas.
! Signo de Porccast: auxilia en DLI, el líquido baja y el aire va arriba.
! Popel: Auxilia en DDH
! TAC con contraste, grado de obstrucción y localización.
Peritonitis: inflamación de la serosa peritoneal. Consecutivos a infección.
Peritonismo (Reacción peritoneal): La inflamación es aséptica y existe congestión reaccional.
Ley de Stoke: Todo musculo liso en contacto con una serosa inflamada se paraliza.
Peritonitis crónica: cordones fibrosos que unen 2 pontos distintos.
Adherencia: 2 serosa que si aglutinan.
Séptica: Sin bacterias
Función del peritoneo: Absorción e defesa.
Según su forma:
! Aguda
! Crónica
Según su etiología:
! 6hs = séptica
! < 6hs = química
Según su origen:
1. Primarias: (Ab. Agudo medio) que se inician por invasión peritoneal exógena.
a) Espontanea: En pacientes con diálisis y ascitis
! Tuberculosis y otras granulomatosis
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! El foco es extra abdominal y mono microbiano.
! La diseminación es por vía hemática o contigüidad.
! Ejemplos: Son predisponentes la diálisis peritoneal, cirrosis hepática, Lupus Eritematoso
Sistémico y Síndrome Nefrótico en niños.
! Es más frecuente en adultos ( E. coli 70%,Cocos Gram + 10-20%, Anaerobios 5-10% ). O
niños.
! En niños gérmenes Gram +, en especial Neumococo y Estreptococo Beta hemolítico.
2. Secundarias:
a) (Abdomen agudo - QX) a lesiones de órganos abdominales
b) Foco infeccioso é intrabdominales y polimicrobiano
c) Causa más frecuente es por perforación de:
! Apendicitis aguda gangrenosa
! Ulcera péptica perforada (ulcera gástrica/ ulcera duodenal)
! Colecistitis Aguda gangrenosa o enfisematosa
d) Diverticulitis aguda grado 3 o 4
e) Epi grado IV
3. terciarias
! Postoperatorio
! Foco infeccioso persistente: malo asepsia quirúrgica, o presencia de germen típico, o si
es un paciente inmunodeprimido.
! Causa más frecuente: posterior a una peritonitis secundaria.
Signos y síntomas
a) Dolor abdominal o sensibilidad al tacto
b) Hinchazón o sensación de pesadez (distensión) en el abdomen
c) Fiebre
a) Náuseas y vómitos
b) Pérdida de apetito
c) Diarrea
d) Baja producción de orina
e) Sed
f) Incapacidad de defecar o gases
g) Fatiga
Ejemplo de Peritonitis:
! Peritonitis aséptica < 6hs
! Gastroenteritis aguda
! Lupus
Tratamiento:
! Qx o medico/ Dosis del antibiótico no es suficiente, o es resistente a antibiótico.
Fisiopatología:
Defensa del peritoneo:
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1. Agresión del peritoneo
2. Liberación de histamina por las células cebadas
3. Aumenta la permeabilidad vascular: TRANSUDACION y luego EXUDACION
plasmática
4. Acumulación en la cavidad peritoneal de líquido rico en proteínas, en especial
fibrinógeno
5. El peritoneo diafragmático también absorbe toxinas y bacterias haciéndolos circular al
torrente sanguíneo y linfático
6. Acuden a la cavidad leucocitos polimorfonucleares (Neutrófilos) y Proteínas de
Coagulación que provocan Adherencias, tratando de restringir el proceso infeccioso y su
diseminación al resto de la cavidad peritoneal.
Secuencia
1. Secuencia diagnóstica
2. Manifestación de causas y localización
3. Compromiso general
Causas
! Apendicitis
! Ulceras
! Colecistitis
! Diverticulitis
Irritación peritoneal parietal: Reacción peritoneal da pared abdominal/ Fundo de saco de
Douglas (F.S.D) abombado o doloroso.
Grado:
a) Mínima (+): aumenta tensión localizada en la pared abdominal (colecistitis aguda,
apendicitis, EPI)
b) Moderada (++): Hundimento de la pared y estira peritoneo respuesta a dolor con
contracción de la pared, produce defensa.
c) Máxima (+++): Dolor a descompresión / patognomónico) irritación peritoneal aguda.
d) Grau (++++): contracción espontánea y permanente, acompaña inmovilidad ventilatoria
del abdomen involuntario.
Irritación da serosa visceral
Causas: Íleo paralitico, ausencia de RHA; dilatación y distención abdominal; falta de
iluminación de gases e material fecal; acumulación de líquidos y colección.
RX: Si visualiza aire en el intestino delgado, con niveles hidroaéreos.
Respuesta sistémica: S.I.R.S/ Sepsis - S.I.R.S. - choque séptico.

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