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Abdome Agudo Perfurativo

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Obs: Aula de abdomen agudo perforativo; 
Siempre que estiver delante de un Dx. síndromatico, Ej: apendicitis aguda: poner “Sindrome Peritoneal Agudo”, y se esta inflamado poner “Sindrome peritoneal inflamatorio visceral” y poner la justificación.
Siempre lembrar que la clínica es la misma en los sindromes peritoneales, todos tienen: Dolor abdominal agudo, fiebre, vomitos, contractura abdominal, reacción peritoneal, abdomen en tabla, hipersensibilidad de la pared, abdomen inmóvil, tacto vaginal y rectal +. Lo que muda es el local de la patología. Cuando se perfora se hace mas difuso los síntomas. 
Abdomen agudo perforativo
DEFINICIÓN: Está dado por el conjunto de síntomas y signos que se presentan en relación con la perforación de una víscera hueca. Corresponden a los pacientes con patologías perforativas intra-abdominales como: Ulcera perforada, neoplasias perforadas, apendicite, vesicula entre otras; el diagnóstico tardío presenta alta morbilidad y mortalidad y siempre son quirúrgicos.
Perforación: Lesión que rompe la pared de una víscera hueca, derramando su contenido al exterior.
Vísceras que se Perforan: Duodeno(ulceras duodenales), Diverticulo de Meckel, Cancer del Intestino delgado, Ulceras gástricas, Cancer de Colon, Diverticulos de Colon, Vesícula, el Apéndice cecal, Pancreatitis aguda(embora no sea un órgano hueco, su contenido puede verterse al exterior y comportarse como una Pancreatitis aguda grave).
Otras Perforaciones:
· Procesos Inflamatorios 
· Oclusión Intestinal 
· Iatrogénicas(ej: colonoscopia, endoscopia, laparoscopia) 
· Traumáticas(acidente de transito)
GENERALIDADES:
· Ulcera Duodenal: La cara Anterior se perfora en 25%;
· Diverticulo de Meckel: Incidencia de 3.2% de esta un 50% se puede perforar;
· Cancer del intestino delgado: Incidencia de 1 a 5% de todos los tumores del TD (íleon);
· Ulcera Gastrica: Segunda complicación mas común;
· Cancer de Colon: 1era neoplasia digestiva, el 10% cursa con perforación 5ta década de la vida;
· Diverticulo de Colon: 75% ubicado en el C. Sigmoides un 35% se perfora.
FISIOPATOLOGÍA
Como se comporta de forma general? Se una viscera se perfora, el contenido pasa a la cavidad abdominal começa a iritar la cavidad no caso el peritoneo parietal y visceral de otros órganos. Cuando irita eso, se conoce como Peritonitis, y como es secundario a perforación de una viscera hueca, estamos hablando de peritonitis secundaria. Que consecuencia puede traer esto? Contaminación del peritoneo; se va producir una reacción inflamatória, que lleva a una vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar, hay un exudado proteico y las fibrinas. Como consecuencia eso lleva a un Ileo paralitico(intestino para de funcionar, lleva a una distención abdominal, tiene que tomar cuidado para no confundir con apenas la oclusión intestinal, porque neste caso tiene una infección y la oclusión es a causa de esto). En el 3 espacio tiene mucho liquido porque hay un transudado, y produce una hipovolemia(disminuición del volumen circulatório. Hay disminuición del retorno venoso, aumento de la FC tentando compensar esto). E toda esta invasión bacteriana lleva a una translocación bacteriana(sepsis), shock séptico y muerte. 
Ulcera Gastroduodenal Perforada
CONCEPTO: La perforación aguda de una úlcera es la ruptura de la base de una úlcera(pérdida de la mucosa hasta mas o menos la muscular de la mucosae, cuando se profundiza hasta la serosa se perfora) de previamente existente, lo que provoca salida de contenido gastrointestinal a la cavidad abdominal .
Representa junto a la apendicitis aguda y a la oclusión intestinal la tercera causa que requiere de laparotomía de urgencia.
EN LA ANATOMÍA DEL ESTOMAGO:
· La parte Duodenal es un poco mas básica, asi como en el esófago y la parte acida es del estomago por la grand cuantidad de acido cloridrico por las células parietales del estomago. 
· El sistema vago es muy importante para la digestión y para el aumento de la secreción salivares y acidas. Ello regula todo eso.
DATOS DE PREVALENCIA FRECUENTES:
· Puede ser el debut primario, sin antecedentes de ulceras entre un 6 y un 20%(un pct puede se perforar directo sin mismo ter tido ningún otro síntoma, nem gastritis, nada);
· Prevalece entre la tercera y cuarta década de la vida;
· Más frecuente en hombres, aunque la de tipo gástrica es frecuente en mujeres. 
· La Localización duodenal es la más frecuente, primera porción del duodeno(por tener mas relación con la secreción acida).
· La más grave es la gástrica, por presentar orificio mayor(porue toda la secreción acida pasa a la cavidad abdominal).
· Los medicamentos anti H2, inhibidores de la bomba de protones y la terapia anti Helicobacter han disminuido su frecuencia.
FACTORES PREDISPONENTES:
· Ingestión de alcohol, aumenta mucho; 
· Hábito de fumar, aumenta mucho; 
· Ingestión de medicamentos AINE( ibuprofeno, meloxican entre otros);
· Stress;
· Ingestión excesiva de ASA(aspirina) o drogas esteroideas(prednisona, prednisolona, etc);
· Ingestión de bebidas irritantes.
Desequilibrio entre los factores defensivos y agresivos del estomago, se produce la ulcera. 
DIAGNÓSTICO:(clínico y paraclinico)
· Clinicamente el pct puede tener: Dolor en el abdomen(no puede faltar), vomito(todo Sx. Peritoneal tiene vomito) y fiebre; Puede tener distención abdominal, taquicardia, ausencia de RHA.
· Ej: Se el pct tiene una Colecistitis aguda va tener: dolor en el abdomen, vomito y se esta muy avançado puede tener fiebre. Diferencia: Va dolor en el hipocondrio derecho, en la espalda, escapula, hombro derecho.
· Ej: Ahora se ello tiene una Apendicitis aguda va tener dolor, vomito, nausea y fiebre.(Começa no epigastrio, se traslada a la fosa iliaca derecha, acompanhada de nausea y vomito, fiebre).
· Ej: Si pct tiene Pancreatitis aguda tiene: Dolor, muchos vomitos(característico) y puede tener fiebre.(Dolor en el epigastrio, dolor en barra, que se acompanha en grandes cuantidades de vomitos).
Ahora cuando se perfora se intensifica mas los síntomas por se tornar una peritonitis mas difusa o generalizada, va se intensificar la fiebre porque el pct va estar grave
Todos sindromes peritoneales se comportam iguales, pero tiene unas diferencias. Va tener una respuesta inflamatoria sistémica(taquicardia, disnea, leucocitoses, fiebre alta; puede afectar otros órganos como ej: el intestino y tener distención abdominal).
ENTONCES UN PCT CON UNA ULCERA PERFORADA VA TENER: 
1. Dolor fuerte y intenso en hemiabdomen supeior, como se fosse una cuchillada que hace que no haga muchos movimientos respiratórios, por tanta dolor que causa, tiene una respiración superficial; 
2. Tiene abdomen en tabla: tiene depresión del abdomen y el abdomen esta duro; 
3. Va tener reacción abdominal difusa;
4. Defensa abdominal.
5. Acompanhado de vomitos, fiebre, taquicardia, disminuición de los RHA. 
 
· Historia Clínica
· Examen Físico
· Exámenes de Laboratorio
· Métodos Imagenológicos
· Radiografía Simple Abdomen
· Eco
· TAC
· Laparoscopia
· Laparotomía
· Hemograma con leucograma completo 
 Estudios radiológicos:
1. -Rx de torax de pie. De no evidenciarse Neumoperitoneo, pasar Sonda de Levine instilar aire y repetir el Rx. ESTO ES EL PRIMERO QUE SE PIDE. Evidencia un Neumoperitoneo o sea radiopacidad por debajo del diafragma derecho (Signo de la ceja), puede ver del lado esquerdo también.
Puede hacer de abdomen también donde te va a mostrar un ILEO paralitico.
 2. -Rx en vista de pancoast cuando el estado del paciente no permita realizar los examenes anteriores. 
Ultrasonografia. Pone en evidencia la presencia de líquido libre en cavidad. 
Laparoscopia. Si no existen evidencias de Neumoperitoneo a pesar de haber instilado aire en la cavidad. 
Química sanguinea:
1. –Ionograma(Generalmente hay una hipopotasemia). Busca Na, K y Cl.
2. –Gasometria(No puede faltar, para saber si hay acidose o alcalose). En estos casos cuando pct hace Sx. Perforativo la primera respuesta es una acidose 
metabolica y como compensación va tener una alcalose respiratoria compensatória(pctcomeça hiperventilar). 
3. –Glicemia(nos da también un criterio de gravedad). 
4. -Creatinina.
5. -Hemograma(va tener leucocitose, se estaba inflamado va tener 12-15 mil, pero se ya perforo va tener 15, 16, 20 mil leucocitos), lo normal es de 5-10 mil.
Punción abdominal y lavado peritoneal(se no tiene USG o Rx, se puede hacer para ver se tiene liquido dentro de la cavidad abdominal). 
Laparotomía exploradora.
Diagnóstico:
· Clinicámente en el 90 al 98 %
· Radiológico del 80 al 85 %
· Laparoscópico
· Imagenológico (Ultrasonido Abdominal)
· Punción abdominal o lavado peritoneal
Se hace Rx. mas USG tiene un 100% Dx.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Etapa temprana cuando ya se perforo (primeras 2 horas): 
        - Dolor abdominal intenso y generalizado tipo cuchillada;
        - Ansiedad;
        - Sudoración fria;
        - Temperatura subnormal (35º-36ºC) aun no tiene reacción sistémica;
        - Respiración superficial(por producir dolor cuando respira fondo);
        - Arcadas y vómitos (ligeros).
Etapa intermedia (2 a 12 horas): 
 - Disminuye el dolor abdominal(si no le toca no duele, pero se toca el pct salta al techo de tanta dolor);
       -Cesa el vómito(todo liquido gástrico ya se pasa a cavidad abdominal); 
       - Pulso normal o un poco acelerado;
        - Respiración superficial;
        - Ligero aleteo nasal ya habla de un poco de gravedad;
        - Pared abdominal rígida, sensible o retraída;
        - Dolor intenso con el movimiento corporal.
Etapa tardía (después de 12 horas) Grave:        
         -Toma del estado General; 
         -Abdomen sensible y distendido;
         - Taquipnea; 
 -Taquifígmia; 
         -Hipertermia;
         -Pared abdominal muy rígida;
Hay que operar en las primeras 6 horas por diagnostico, NO puede esperar mucho.
Claro que primero se estabiliza el pct para después operar.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
· Dolor abdominal
· Fiebre
· Deshidratación
Estos es clásico de ellos.
Examen Físico
· Inspección
· Fascie dolorosa
· Abdomen en tabla
· Palpación
· Defensa abdominal y abdomen en tabla;
· Dolor a la Descompresión(Signo de Geneau de Mussy) dolor generalizado, en cualquier parte del abdomen.
· Percusión
· Pérdida de la Matidez Hepática(Signo de Jobert)
· Auscultación
· Silencio Abdominal
Diagnostico imagenlógico
 (
Signo de Popper/signo de l
a ceja
: neumoperitoneo.
Signo de 
alas de gaviota:
 neumoperitoneo em ambos lados. 
Son perforciones colonicas generalmente.
Rx en DLI:
 ve el neumoperitoneo.
) (
RX DE CUBITO LAT IZQ
) (
SIGNO DE ALAS DE GAVIOTA
) (
SIGNO DE POPPER
)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 (
Es un neumoperitoneo también
 pero por la interposición del colon.
) (
IG (Colon)
) (
SIGNO DE CHILAIDITI
)
GERMENES COMUNES
· Estreptococo. 
· Estafilococo Aureus.
· E.Coli.
· Candida Albicans.
Por eso el TTO tiene que ser de amplio espectro.
Tratamiento
· Médico Inicial: (antes de ir al centro cirurgico)
· Sonda Nasogástrica y vesical;
· Cateterización venosa;
· Hidratación (hacer a 100ml/kg; hidratación bien intensa);
· Monitorización;
· Antibióticos (amplio Espectro). Triple terapia, generalmente para Gram + se da una cefalosporina de 3ª, 4ª o 5ª generación, para anaerobios clindamicina o metronidazol y para Gram – se da aminoglucósidos como amikacina, kanamicina.
· Quirúrgico (después de estalizado)
 (
Esto es un
a ulcera duodenal. Casi siempre tiene 
q
ue biopsiar por
q
ue se puede tener un cáncer 
que se ulcerou
. Y es
a técnica se llama Epipoplastia pediculada, donde se pone el epiplón en el hueco, y liga esa sutura con el intestino para tapar el hueco
.
)
VAGOTOMIA
	
 (
Vagotomía selectiva
) (
Vagotomía troncal
 
)
	
Se hace la vagotomia para disminuir la secreción gástrica. La selectiva es mejor.
Tratamiento para la erradicación del Helicobacter pylori
· Omeprazol 40 mg diarios + Claritromicina 500 mg tres veces por día por 2 semanas + amoxicilina 1 g 2 veces por dia por 10 dias.
· Lansoprazol 30 mg 2 veces por dia + Claritromicina 500 mg 2 veces por dia + amoxicilina 1 g 2 veces por dia por 10 dias.

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