Abordaje diagnóstico y terapéutico en la infección del tracto urinario

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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA SAN SEBASTIAN
 FILIAL PEDRO JUAN CABALLERO
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS 
CARRERA: MEDICINA
 Trabajo Investigativo de la materia de Farmacología
Pedro Juan Caballero - Paraguay
 2021
Universidad Autónoma San Sebastián – UASS
 Filial Pedro Juan Caballero
Revisión Bibliográfica
 Tema: Infección del tracto Urinario
Título: Abordaje diagnóstico y terapéutico en la infección del tracto urinario – ITU
Catedra: Farmacología II
Profesor: Dra Daisy Alonzo
Alumnos: Katia Damaris Dumer
 Nicolle Bloss Romero
 Paulo Victor Silva Mendes
 Maria Gabriela de Figueiroa Silva
 José Gomes Caires Neto 
Junio de 2021
Tema: Infección del tracto Urinario
Título: Abordaje diagnóstico y terapéutico en la infección del tracto urinario – ITU
Introducción
El tracto urinario normal es estéril. Excepto en el período neonatal, la contaminación ascendente del tracto urinario por agentes microbianos de la flora intestinal constituye el mecanismo patógeno más frecuente de infección urinaria.
La infección sintomática del tracto urinario (ITU) se encuentra entre las infecciones bacterianas más frecuentes en humanos, figurando como la segunda infección más común en la población general, predominando entre los adultos en pacientes mujeres. En los niños, especialmente en el primer año de vida, la infección del tracto urinario también es muy común, con predominio también en las mujeres; en esta población de pacientes pediátricos predomina la pielonefritis, recurriendo en la mayoría de los casos por la presencia de reflujo vesicoureteral, unilateral o bilateral.
La infección del tracto urinario puede comprometer solo el tracto urinario inferior, lo que especifica el diagnóstico de cistitis, o afectar simultáneamente el tracto urinario inferior y superior; en este caso, se utiliza la terminología infección urinaria alta, también llamada pielonefritis. La infección del tracto urinario bajo o la cistitis pueden ser sintomáticas o no.
Las infecciones del tracto urinario pueden ser complicadas o sencillas, teniendo las primeras un mayor riesgo de fracaso terapéutico y estando asociadas a factores que favorecen la aparición de la infección.
La cistitis suele ser una infección sin complicaciones, mientras que la pielonefritis, por el contrario, es más complicada, ya que suele ser consecuencia del aumento de microorganismos en el tracto urinario inferior y suele asociarse a la presencia de cálculos renales.
La mayor susceptibilidad a la infección en las mujeres se debe a las condiciones anatómicas: uretra más corta y su mayor proximidad a la vagina y el ano. Otros factores que aumentan el riesgo de ITU en mujeres incluyen: episodios previos de cistitis, relaciones sexuales, uso de ciertas mermeladas espermicidas, embarazo y número de embarazos, diabetes (solo femenina) y mala higiene, más frecuentes en pacientes con peores condiciones socioeconómicas y condiciones de obesidad.
En el varón adulto, las ITU favorecen la instrumentación del tracto urinario, incluido el sondaje vesical, y la hiperplasia prostática; en los ancianos y en los individuos hospitalizados, las tasas de ITU también son elevadas debido a los factores mencionados y por innumerables otros, relacionados con ese grupo de edad. Las tasas de ITU son mucho más altas en hombres homosexuales, estando relacionadas con la práctica más frecuente del sexo anal sin protección, y también en individuos con prepucio intacto. En las personas con el virus del VIH, la infección por sí sola es un factor de riesgo de infección urinaria, que aumenta en relación directa con la disminución de los niveles de linfocitos CD4.
En pacientes hospitalizados sometidos a cateterismo, la presencia de un sistema de drenaje urinario abierto provoca bacteriuria en el 100% de los casos, después de cuatro días. En aquellos con un sistema de drenaje urinario cerrado, la bacteriuria ocurrirá en 5% a 10% de los casos, por día de mantenimiento del catéter. Tenga en cuenta que la IU adquirida en el hospital se considera la principal causa de bacteriemia por bacilos gramnegativos.
Los agentes etiológicos, más frecuentemente implicados en la IU adquirida en la comunidad, son, en orden de frecuencia: Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, especies de Proteus y Klebsiella y Enterococcus faecalis. La E. coli, por sí sola, es responsable del 70% al 85% de las infecciones del tracto urinario adquiridas en la comunidad, y del 50% al 60% en pacientes ancianos ingresados ​​en instituciones. Sin embargo, cuando la ITU se adquiere en el hospital, en un paciente hospitalizado, los agentes etiológicos se diversifican, con predominio de enterobacterias, con una reducción de la frecuencia de E. coli (aunque todavía suele permanecer como la primera causa), y un crecimiento de Proteus sp, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Enterococcus faecalis y hongos, con énfasis en Cândida sp.
Resumen
La infección del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones bacterianas más comunes en los adultos, especialmente en las mujeres. Se estima una tasa de 0,5 episodios de cistitis aguda en mujeres jóvenes por persona / año. Puede afectar el tracto urinario inferior (uretra y vejiga), con mayor frecuencia y / o alto (riñones y uréteres). Es responsable de casi 7 millones de visitas al consultorio y 1 millón de servicios de emergencia, lo que resulta en 100,000 hospitalizaciones al año. La UTI ocurre cuando la flora normal de la zona periuretral es reemplazada por bacterias uropatógenas, que ascienden por el tracto urinario. La infección se produce por factores ligados a la virulencia de la bacteria y la susceptibilidad del hospedador, que permiten una mejor adherencia y colonización de los microorganismos. El principal patógeno involucrado en las infecciones urinarias en las mujeres es E. coli, que es responsable de aproximadamente el 80% de todos los episodios de infección. Otros patógenos importantes incluyen Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis, cada uno de los cuales representa el 4% de todos los episodios de cistitis aguda. Citrobacter y Enterococci son causas menos probables de UTI. Las infecciones por organismos que no suelen causar una infección urinaria pueden ser un indicador de anomalías estructurales subyacentes o cálculos renales. Los síntomas clásicos del tracto urinario inferior, también llamados cistitis, incluyen: disuria, aumento de la frecuencia urinaria, urgencia urinaria y, ocasionalmente, dolor suprapúbico y hematuria. Los diagnósticos diferenciales incluyen: vaginitis, uretritis aguda, cistitis intersticial y enfermedad inflamatoria pélvica.
Urinary tract infection (UTI) is among the most common bacterial infections in adults, especially women. It is estimated a rate of 0.5 episodes of acute cystitis in young women per person / year. It can involve the lower urinary tract (urethra and bladder), more often, and / or high (kidneys and ureters). It is responsible for almost 7 million office visits and 1 million emergency services, resulting in 100,000 hospitalizations annually. UTI occurs when the normal flora of the periurethral area is replaced by uropathogenic bacteria, which ascend through the urinary tract. The infection occurs due to factors linked to the virulence of the bacteria and susceptibility of the host, which allow better adherence and colonization of microorganisms. The main pathogen involved in UTI in women is E. coli, which is responsible for about 80% of all episodes of infection. Other significant pathogens include Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae and Proteus mirabilis, each representing 4% of all episodes of acute cystitis. Citrobacter and Enterococci are less likely causes of UTI. Infections with organisms that do not usually cause UTI can bean indicator of underlying structural abnormalities or kidney stones. Classic symptoms of the lower urinary tract, also called cystitis, include: dysuria, increased urinary frequency, urinary urgency, and occasionally, suprapubic pain and hematuria. Differential diagnoses include: vaginitis, acute urethritis, interstitial cystitis and pelvic inflammatory disease.
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Abordaje diagnóstico y terapéutico en la infección del tracto urinario – ITU
La infección del tracto urinario (ITU) es una patología extremadamente frecuente, que se presenta en todas las edades, desde el recién nacido hasta el anciano, pero durante el primer año de vida, debido al mayor número de malformaciones congénitas, especialmente la válvula uretral posterior; afecta preferentemente a los hombres. A partir de este período, a lo largo de la niñez y especialmente en la etapa preescolar, las niñas se ven afectadas por ITU de 10 a 20 veces más que los niños. En la edad adulta aumenta la incidencia de ITU y se mantiene el predominio en el sexo femenino, con picos de mayor afectación al inicio o relacionados con la actividad sexual, durante el embarazo o durante la menopausia, por lo que el 48% de las mujeres presenta al menos un episodio de ITU de por vida1. En las mujeres, la susceptibilidad a las infecciones urinarias se debe a la uretra más corta y a la mayor proximidad del ano al vestíbulo vaginal y la uretra. En los hombres, la mayor longitud de la uretra, el mayor flujo urinario y el factor antibacteriano prostático son protectores. El papel de la circuncisión es controvertido, pero la menor unión de las enterobacterias a la mucosa del prepucio puede brindar protección contra las infecciones urinarias. Desde la quinta a la sexta década, la presencia de prostatismo hace que los hombres sean más susceptibles a las infecciones urinarias.
La ITU se clasifica como no complicada cuando se presenta en un paciente con una estructura y función normales del tracto urinario y se adquiere fuera del entorno hospitalario. Las condiciones asociadas con ITU complicadas incluyen causas obstructivas (hipertrofia prostática benigna, tumores, urolitiasis, estenosis de la unión ureteropiélica, cuerpos extraños, etc.); anatomofuncional (vejiga neurogénica, reflujo vesico-ureteral, medular-espongiforme-renal, nefrocalcinosis, quistes renales, divertículos vesicales); metabólico (insuficiencia renal, diabetes mellitus, trasplante de riñón); uso de un catéter de retardo o cualquier tipo de instrumentación; derivaciones ileales. La valoración urológica en ITU debe estar indicada en neonatos y niños, infección persistente a las 72 h de terapia, ITU recurrente en varones o en trasplantados renales y también en mujeres con reinfecciones frecuentes.
Existe consenso en que microorganismos uropatógenos como Escherichia Coli colonizan el colon, la región perianal y, en las mujeres, la abertura vaginal y la región perianal. Posteriormente se produce la ascensión opcional de la vejiga y / o riñones, pues en condiciones normales existe competencia entre estos microorganismos con la flora vaginal y perineal.
El espectro clínico de la ITU es muy amplio y reúne diferentes condiciones:
Cistitis: la adherencia de la bacteria a la vejiga conduce a una cistitis bacteriana o infección del tracto urinario "bajo". El recuento de bacterias debe permitir una distinción clara entre contaminación e infección. Sin embargo, la utilidad y consistencia del criterio de bacteriuria significativa como 105 unidades formadoras de colonias por mililitro (UFC / ml) para el diagnóstico de ITU ha sido cuestionada con frecuencia. Debe prevalecer la valoración de los síntomas de la IU, como se describe a continuación, y por lo tanto, en los casos sintomáticos, los recuentos 104 UFC / mL o incluso menores, según el germen, pueden sugerir una ITU.
Pielonefritis aguda (NP): también denominada infección urinaria "alta" o nefritis intersticial bacteriana, ya que refleja cambios anatómicos y / o estructurales renales, resultantes de un proceso inflamatorio agudo que afecta al riñón y sus estructuras adyacentes. La NP aguda no complicada puede afectar a las mismas mujeres que desarrollan cistitis, pero la proporción de NP a cistitis es 18: 1 o 28: 1. Clínicamente, la NP suele diferir de la cistitis por la presencia de síntomas clínicos más exuberantes y sistémicos, como se describirá a continuación.
Bacteriuria de recuento bajo: un recuento bajo puede significar contaminación, pero en la gran mayoría de los casos los gérmenes aislados son típicos de las infecciones urinarias, como E. coli, otros gramnegativos o Staphylococcus saprophyticus. Por lo tanto, el recuento bajo también puede reflejar: a) una etapa temprana de la IU en curso; b) dilución urinaria por mayor ingesta de líquidos; c) crecimiento lento de ciertos uropatógenos como Staphylococcus saprophyticus od) síndrome uretral (ver descripción a continuación).
Bacteriuria asintomática: Presencia de bacteriuria en ausencia de síntomas. Para considerarlo significativo y diferenciarlo de la contaminación, es necesario contar con al menos dos urocultivos en los que se aisló el mismo germen y con un recuento ³ 105 UFC / mL o cercano a este valor. Para S. saprophyticus o Candida UTI, se acepta un límite de 104 UFC / ml. El tratamiento de esta afección es controvertido, como se discutirá a continuación.
Síndrome uretral o Síndrome de piuria-disuria o "Abacteriuria sintomática": a diferencia de la afección anterior, los síntomas de disuria y aumento de la frecuencia urinaria son exuberantes, pero no se acompañan de urocultivo positivo, sino de sedimento urinario normal o con leucocituria (leucocituria estéril). Pueden significar: a) infecciones con gérmenes fastídicos o inusuales (no crecen en los medios de cultivo habituales) tales como Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma, Mycobacteria, Trichomonas, Candida; b) absceso renal sin drenaje al tracto urinario; c) tuberculosis del tracto urinario, más frecuente en los últimos años; d) muestras de orina obtenidas durante el tratamiento o cuando se utilizan agentes antisépticos. Es muy importante el diagnóstico diferencial con vaginitis, vulvitis, uretritis y otras causas de cistitis no bacteriana, como virales, fúngicas, tumores, cuerpos extraños, radiaciones, químicas (ciclofosfamida, etc.), inmunológicas, entre otras. La necesidad de un diagnóstico diferencial con Cistitis intersticial también surge de un defecto en los glicosaminoglicanos en la capa de mucina que recubre el uroepitelio vesical y cuyo diagnóstico solo se realiza mediante cistoscopia con hallazgo de úlceras o glomerulaciones de Hunner.
Contaminación: Es más probable en presencia de recuentos bacterianos muy bajos o el crecimiento de más de un microorganismo. Las especies de estreptococos A-hemolíticos, Lactobacilli, Gardnerella y Corynebacteria se consideran contaminantes vaginales y uretrales. La verdadera infección polimicrobiana es rara, excepto en pacientes con derivación ileal, vejiga neurogénica, fístula vesicocólica, abscesos crónicos o catéteres permanentes.
Patogenia
La frecuencia de los gérmenes que causan las ITU varía según el lugar donde se adquirió la infección, dentro o fuera del hospital y también difiere en cada entorno hospitalario considerado. Los principales responsables de las ITU son los gérmenes gramnegativos entéricos, especialmente E. coli, que es el más frecuente independientemente de la serie estudiada, seguido de los demás gramnegativos como Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Proteus, Pseudomonas, etc. Además de estos, en la mayoría de las series estadounidenses, Staphylococcus saprophyticus, un germen grampositivo, se ha identificado como la segunda causa más frecuente de IU no complicada. El diagnóstico de ITU por S. saprophyticus a veces es difícil, debido al hecho de que tiene un crecimiento muy lento en el urocultivo (ver más arriba en las causas de bacteriuria de recuento bajo) y también porque este agente puede confundirsecon otra coagulasa y ADNasa. Staphylococcus negativo, saprófito de la flora comensal del tracto urinario, membranas mucosas y piel, como Staphylococcus epidermidis. Lo que lo distingue de estos últimos es la resistencia al antibiótico Novobiocina y al Ácido Nalidíxico. En las infecciones urinarias complicadas, la incidencia de Pseudomonas es mayor y también de grampositivos resistentes como Enterococcus.
Existen factores de virulencia de las bacterias que influyen en el grado de participación en la infección. Las enterobacterias se caracterizan por la presencia o ausencia de las siguientes estructuras: a) flagelo o antígeno "H", responsable de la motilidad de la bacteria; b) cápsula o antígeno "K", que confiere resistencia a la fagocitosis; c) polisacáridos o antígeno "O" siempre presentes en la membrana externa de la bacteria, que son determinantes antigénicos de anticuerpos específicos y, por tanto, son útiles en la tipificación serológica (150 antígenos "O" definidos) y en la discriminación entre recaída y reinfección; d) fimbrias o pili o adhesinas, responsables de la adhesión de las bacterias al urotelio y la transmisión de información genética a otras bacterias a través del ADN plasmídico. Hay dos tipos de pili: el tipo I (sensible a la manosa) cuyos receptores son la manosa o la proteína Tamm-Horsfall y el tipo 2 (resistente a la manosa) cuyo receptor es parte de un glucoesfingolípido (Gal-Gal). Los fagocitos del hospedador, incluidos los neutrófilos polimorfonucleares y los macrófagos, reconocen los pili de tipo I y pueden fagocitar y matar las bacterias en ausencia de un anticuerpo específico. Es posible que los anticuerpos contra pili tipo I disminuyan la resistencia a la infección y es por ello que este antígeno no debe incorporarse en una eventual vacuna. Las bacterias que tienen pili de tipo II se adhieren al urotelio y también a los antígenos del grupo sanguíneo tipo P. Esto se debe a la presencia de antígenos del grupo sanguíneo P en la superficie del uroepitelio. Debido a la similitud antigénica entre las bacterias gramnegativas y este u otros grupos sanguíneos (Lewis, ABO), la determinación de fenotipos relacionados con los grupos sanguíneos sirve para marcar poblaciones en riesgo de desarrollar ITU recurrente.También hay varios factores predisponentes del huésped que participan en la patogénesis de la ITU:
Obstrucción del tracto urinario: la estasis urinaria conduce a condiciones que conducen a la proliferación bacteriana y la propia distensión de la vejiga reduce la capacidad bactericida de la mucosa.
Reflujo vesicoureteral: inserción lateral del uréter en la vejiga, sin una adecuada constricción durante la contracción del detrusor, lo que permite el reflujo de orina durante la micción y el mantenimiento del volumen residual posterior, propicio para la proliferación de bacterias5.
Sondaje urinario: los catéteres permanentes predisponen a una bacteriuria importante (habitualmente asintomática), especialmente en condiciones de drenaje abierto (ITU en 48 horas), y el riesgo de bacteriemia por gramnegativos, que ya es cinco veces, es proporcional al tiempo de cateterismo. La leucocituria no tiene buena correlación con la presencia de ITU en pacientes con catéter. Además de crecer en suspensión, algunas bacterias producen una matriz de polisacárido o "biofilm" que las rodea y las protege de las defensas del huésped, y también les confiere resistencia a los antimicrobianos utilizados6. Además, la presencia de gérmenes en esta biopelícula crea un ambiente favorable a la formación de costras en la superficie interna del catéter, lo que conduce a la obstrucción.
Embarazo: la prevalencia de bacteriuria asintomática es de hasta un 10% en el embarazo, que se puede observar desde el inicio del embarazo hasta el 3er trimestre y del 25 al 57% de esta bacteriuria no tratada pueden progresar a infección sintomática, incluida pielonefritis, debido a factores fisiológicos. Dilatación del uréter y pelvis renal que facilita el reflujo. También existe el riesgo de necrosis papilar. La incidencia de bacteriuria también aumenta en relación al número previo de embarazos. La ITU en el embarazo se asocia a una mayor tasa de prematuridad, bajo peso y mortalidad perinatal, además de una mayor morbilidad materna. Los cambios mecánicos y fisiológicos en el embarazo que contribuyen a la ITU incluyen: a) dilatación pélvica e hidruréter (ver comentarios arriba); b) aumento del tamaño renal (1 cm) c) cambio en la posición de la vejiga que se convierte en un órgano abdominal y no pélvico; d) aumento de la capacidad de la vejiga debido a la reducción del tono de la vejiga mediado por hormonas; e) relajación del músculo liso de la vejiga y del uréter mediado por progesterona.
Diabetes Mellitus: no hay evidencia de que la frecuencia de ITU sintomática sea mayor en individuos diabéticos en comparación con individuos normales del mismo sexo y grupo de edad. Hay informes de una mayor frecuencia de bacteriuria asintomática entre las mujeres diabéticas, pero no entre los hombres diabéticos. La bacteriuria no se correlaciona con los niveles de hemoglobina glicosilada y, por lo tanto, con el control de la diabetes, pero la presencia de infección ciertamente compromete dicho control. Existen varios cambios en los mecanismos de defensa del huésped diabético, que lo hacen más susceptible a complicaciones derivadas de la ITU, como: defecto en el poder quimioterapéutico y fagocítico de los leucocitos polimorfonucleares debido al ambiente hiperosmolar; enfermedad microvascular que conduce a isquemia tisular local y movilización débil de leucocitos y, finalmente, neuropatía de la vejiga (vejiga neurogénica). La infección iatrogénica es el resultado de la frecuente necesidad de hospitalización y cateterismo en estos pacientes. El papel de la glucosuria todavía es muy debatido y hasta la fecha no se ha demostrado su asociación con una mayor colonización bacteriana. Ciertas complicaciones clínicas como la pielonefritis enfisematosa (el 90% de los casos son diabéticos), el absceso perirrenal y la necrosis papilar son mucho más frecuentes entre los diabéticos.
Relación sexual / Métodos anticonceptivos: La asociación entre la actividad sexual y la cistitis aguda (históricamente "cistitis de luna de miel"), como resultado de la bacteriuria poscoital, está bien establecida. La menor ocurrencia de bacteriuria asintomática entre célibes corrobora la existencia de esta asociación. El uso de diafragma y jalea espermicida como métodos anticonceptivos también se ha considerado un factor predisponente a las infecciones urinarias. La presencia del diafragma puede provocar una ligera obstrucción uretral que no se asocia con un mayor riesgo de infección. Sin embargo, cuando se asocia con gelatina espermicida, se producen cambios en el pH y la flora vaginal (pérdida de lactobacilos que mantienen la acidez del pH vaginal), lo que puede favorecer la subida de gérmenes al tracto urinario. El uso de condones solo proporciona UTI cuando contiene espermicidas.
Prostatismo: la aparición de hipertrofia prostática benigna o carcinoma de próstata refleja una situación de obstrucción del flujo urinario con el consiguiente vaciado incompleto de la vejiga. En estos casos, la IU es el resultado de la presencia de orina residual y también de la necesidad más frecuente de cateterismo urinario. Menopausia: El estrógeno estimula el crecimiento y la proliferación de la mucosa vaginal facilitando la eliminación de bacterias. Además, el estrógeno promueve la acumulación de glucógeno por parte de las células epiteliales, lo que favorece el crecimiento de lactobacilos que reducen el pH vaginal haciéndolo hostil a gérmenes gramnegativos como las enterobacterias. Por tanto, la falta de estrógenos en la menopausia expone a la mujer a un mayor riesgo de bacteriuria e ITU sintomática, debido a la reducción de glucógeno, ausencia de lactobacilos y elevación del pH vaginal. Se sabe que la colonización vaginal por E. Coli es un requisito previo para que la bacteria ascienda altracto urinario8. En cultivos seriados de la abertura vaginal, el 56% de las pacientes posmenopáusicas con IU recurrente eran portadoras de enterobacterias, especialmente E. coli.
Edad avanzada: la frecuencia de las ITU aumenta con la edad en ambos sexos. En el anciano, además de la enfermedad prostática y sus implicaciones ya descritas9, la ITU puede deberse a un estrechamiento uretral y otras anomalías anatómicas. En la anciana, además de la menopausia, los cambios anatómicos y funcionales de la vejiga, relacionados o no con la multiparidad, como el cistocele, etc., la acumulación de infecciones recurrentes, también terminan aumentando la incidencia de ITU en este grupo de edad. La propia infección urinaria estimula la hiperreflexia del detrusor y la endotoxina de E. coli inhibe las contracciones uretrales adrenérgicas al reducir la presión del esfínter y provocar incontinencia urinaria. Para ambos sexos, la presencia de patologías coexistentes como diabetes, ictus, demencia, cambios en la respuesta inmune y hospitalizaciones y / o instrumentación más frecuentes hacen que la ITU sea más prevalente en este grupo de edad.
Trasplante de Riñón: la prevalencia de ITU en el postrasplante es del 35% al ​​80%, siendo más frecuente en los primeros 3 meses postrasplante10. La mayoría de las infecciones urinarias son asintomáticas (riñones desnervados) pero en el 45% de los casos son recurrentes. Los agentes infecciosos se pueden adquirir del riñón del donante, la herida quirúrgica, el uso de catéteres urinarios y el entorno hospitalario. Los microorganismos endógenos latentes también pueden reactivarse debido al uso de fármacos inmunosupresores. El riesgo de bacteriuria aumenta con el momento del cateterismo. En el caso de ITU recurrente, se debe considerar la investigación urológica o la investigación del reflujo urinario. Existen controversias sobre una posible aceleración en el proceso de rechazo crónico entre quienes tienen ITU recurrente. Suelen ser causadas por bacilos gramnegativos y enterococos. Sin embargo, Corynebacterium urealyticum ha informado de IU en el 10% de los casos frente al 2% en la población normal.
Cuadro clínico
En el individuo adulto, los síntomas clínicos característicos de la cistitis son disuria, poluria o aumento de la frecuencia urinaria, urgencia urinaria, dolor en la parte inferior del abdomen, escalofríos o escalofríos, con o sin lumbalgia. El malestar general y el malestar general pueden ser parte del cuadro clínico. En el anciano, es común el dolor abdominal o los trastornos del comportamiento en la ITU. En los niños, el síntoma principal puede ser el dolor abdominal. En el recién nacido, el diagnóstico clínico de ITU se hace sospechoso ante la presencia de ictericia fisiológica prolongada asociada o no a pérdida de peso (30% de los casos), hipertermia, presencia de complicaciones neurológicas (30%), diarrea, vómitos o cianosis. En los lactantes, el déficit de peso-estatura, la diarrea o el estreñimiento, los vómitos, la anorexia o la fiebre de etiología desconocida pueden llevar a la sospecha de ITU. Finalmente, en el grupo de edad preescolar, los síntomas pueden ser fiebre, enuresis, disuria o poliuria. En los adultos, existe una superposición entre los síntomas clínicos de IU "baja" y "alta" (cistitis frente a pielonefritis). Sin embargo, la fiebre y la lumbalgia son mucho más frecuentes en la pielonefritis, que también se acompaña de toxemia y caída del estado general más importante. En el laboratorio también tratamos de distinguirlos, como se comentará a continuación.
Diagnóstico de laboratorio
Cintas reactivas ("tira reactiva"): son especialmente útiles en el cribado de casos agudos sospechosos de ITU, especialmente de forma ambulatoria o en el consultorio. Las cintas detectan esterasa leucocitaria (indicativa de piuria) o actividad reductora de nitratos. La reducción de nitrato a nitrito depende del tiempo y solo es positiva en las infecciones urinarias causadas por enterobacterias porque solo ellas tienen esta actividad. El valor negativo de la cinta es el más importante, porque cuando son negativos, prácticamente excluyen la UTI. Los eritrocitos y leucocitos se lisan en orina con pH> 6,0, con osmolaridad reducida o en análisis tardíos. Por lo tanto, el falso negativo en la cinta es más difícil que en la microscopía. El pH urinario> 7,5, detectado por las tiras reactivas, también sugiere fuertemente una infección urinaria.
Sedimento urinario: se realiza examen microscópico tras centrifugación de la orina a) Leucocituria: se consideran anormales, recuentos superiores a 10.000 leucocitos / ml o 10 leucocitos / campo, independientemente de la morfología de estos leucocitos. En los laboratorios que utilizan la tecnología más avanzada, donde el examen microscópico de la orina se realiza mediante citometría de flujo, los recuentos de leucocitos de hasta 30.000 / ml se consideran normales en las mujeres. La presencia de leucocituria no es un diagnóstico de ITU debido a numerosas causas de leucocituria estéril como tuberculosis, candidiasis, clamidia, gonococo, lepstopira, haemophilus, anaerobios, virus, etc. Entre las leucociturias estériles de origen no infeccioso, nefritis intersticial, litiasis, presencia de cuerpo extraño, rechazo de trasplante, terapia con ciclofosfamida, trauma genitourinario, glomerulonefritis aguda y crónica, neoplasias, contaminación vaginal, etc. b) Proteinuria: suele ser discreta y variable; c) Hematuria: cuando está presente también es discreta. Como hallazgo aislado, se relaciona más frecuentemente con la presencia de cálculos, tumores, tuberculosis o infecciones fúngicas del tracto urinario; d) pH: generalmente alcalino, a excepción de la infección por micobacterias. Cuando el pH es muy alcalino, más de 8.0 puede sugerir una infección por Proteus; e) Bacteriuria: generalmente presente, pero siempre necesita ser confirmada por urocultivo; f) Cilindros de leucocitos: sugieren pielonefritis.
Urocultivo: La orina para el cultivo de orina debe obtenerse del flujo medio y recolectarse mediante técnicas asépticas, no durante la terapia con antibióticos. Aunque la primera orina de la mañana contiene potencialmente una mayor población de bacterias, debido al mayor tiempo de incubación, los síntomas exuberantes de la IU con alta frecuencia urinaria dificultan esta medición. De esta forma, se puede valorar la orina de cualquier micción siempre que se obtenga con un intervalo de al menos dos horas después de la micción anterior, período que corresponde al tiempo de latencia para el crecimiento bacteriano, con el fin de evitar falsos negativos. En los niños, la recogida se realiza en una bolsa de recogida. Si es negativo, casi excluye a la UIT. En caso de duda, se puede confirmar mediante punción suprapúbica. Clásicamente se considera que el número de colonias necesarias para el diagnóstico de bacteriuria significativa es superior a 105 colonias / ml de orina. Sin embargo, este criterio ha sido cuestionado progresivamente principalmente con respecto a la UIT. En pacientes sintomáticos con recuentos por debajo de este, es difícil excluir UTI (ver comentarios anteriores sobre bacteriuria significativa).
Pruebas para el diagnóstico diferencial entre UTI "baja" y "alta"
Inmunofluorescencia de sedimentos urinarios o ACB ("Bacterias recubiertas de anticuerpos"): la base conceptual de esta prueba es que cuando la bacteria invade el tejido conduce a la producción local de anticuerpos que reaccionan con los antígenos de superficie de la propia bacteria. En realidad, más que una prueba que diferencia una UTI alta de una baja, la ACB es indicativa de deterioro tisular (urotelio). Es muy específico pero no muy sensible. Los falsos positivos se encuentran en prostatitis, cistitis hemorrágica, infecciones muy recientes y especialmente en niños.
Otras pruebas: Prueba de concentración máxima de orina; la elevación de las enzimas urinarias (b-glucuronidasa, DHL-isoenzima 5, b2-microglobulinuria), sugestiva de defectos tubulares, sugiere la presencia de pielonefritis.Otra prueba no específica, pero no invasiva, que puede ayudar en el diagnóstico diferencial entre cistitis y pielonefritis es la proteína C reactiva. La recogida de orina mediante sondaje vesical, tras el lavado con antibióticos como neomicina o polimixina, una técnica de "lavado", es sugerida por algunos autores, especialmente en las IU infantiles (los niños con cistitis tendrán orina estéril tras este lavado).
Imagen
El diagnóstico por imágenes se utiliza más en casos de UTI complicada, para identificar anomalías que predisponen a UTI.
Ecografía: útil para identificar la presencia de cálculos que pueden estar asociados a imágenes de ITU aguda o incluso proporcionarlas ITU complicada), así como la repercusión de los cálculos en el tracto urinario. La ecografía también es útil para identificar otras afecciones asociadas con la ITU, como colecciones, abscesos y riñones poliquísticos.
Urografía excretora (UGE): No debe realizarse en la fase aguda de la infección, ya que los resultados son malos más allá de la exposición a la nefrotoxicidad. En casi el 85% de las mujeres con UTI recurrente, la UGE es normal. Debido a la reducida sensibilidad de este examen, se ha cuestionado la validez de la UGE en UTI, excepto en la investigación de UTI complicadas, para obtener información sobre cambios anatómicos como dilatación calórica, pélvica y ureteral, estenosis de JUP, duplicación pielocalítica y adecuación de la vejiga vaciando o identificando la presencia de obstrucción o cálculo. Cabe señalar que en caso de sospecha de cálculo, la Radiografía simple de abdomen y / o la ecografía pueden sugerir el diagnóstico.
Uretrocistografía urinaria: En niños menores de dos años con ITU recurrente, además de la UGE, está indicada la uretrocistografía urinaria (UCM), que es el "estándar de oro" para el diagnóstico de Reflujo Vesicoureteral (RVU). En adultos, no está indicado excepto en ITU recurrente en el postrasplante para eliminar el reflujo del riñón trasplantado.
Gammagrafía con DMSA: La gammagrafía con ácido dimercaptosuccínico (DMSA) marcada con tecnecio 99 (99mTc) ha sido ampliamente utilizada en el seguimiento de niños con RVU para detectar la presencia de lesiones corticales o cicatrices renales secundarias a reflujo. Más recientemente, el DMSA se ha recomendado en la fase aguda de la ITU en niños por su mayor sensibilidad en la detección de daño cortical, ayudando así en el diagnóstico diferencial con pielonefritis.
Otras pruebas: a) La tomografía computarizada (TC) rara vez es necesaria excepto para descartar la presencia de absceso perirrenal y también en casos de investigación de riñones poliquísticos que pueden estar asociados a ITU; b) Cistoscopia: la cistoscopia no tiene indicación en ITU no complicada y debe realizarse solo en condiciones de orina estéril o después de profilaxis antibiótica. En pacientes de edad avanzada y trasplantados de riñón con ITU recurrente y hematuria, la cistoscopia está indicada para descartar cáncer de vejiga.
Tratamiento
Las estrategias que involucran diferentes esquemas terapéuticos según grupos específicos de pacientes con ITU maximizan los beneficios terapéuticos, además de reducir los costos y la incidencia de efectos adversos13.
Cistitis no complicada: se pueden utilizar varios agentes antimicrobianos orales para tratar la cistitis o la IU no complicada:
a) Sulfonamidas: entre las sulfonamidas, quimioterápicos con acción bacteriostática, destaca la asociación Sulfametoxazol-trimetoprim (SMZ-TMP) o Cotrimoxazol, preferiblemente en formulaciones "F" de 800mg de SMZ asociado a 160mg de TMP para uso de 1 cp 12 / 12 hs, o en la dosis habitual de 2 cp 12/12 hs.
b) Nitrofurantoína (Macrodantina), a dosis de 100mg 6 / 6hs).
c) Quinolonas: Ácido nalidíxico, 500mg 8 / 8hs, Ácido pipemídico, 400mg 12 / 12hs
d) Quinolonas "Nuevas": Norfloxacina 400 mg 12/12 h, Ciprofloxacina 250 mg 12/12 h. Otros como Lomefloxacino, Ofloxacino, Pefloxacino, etc. también puede ser usado.
e) Cefalosporinas: La más utilizada de 1ª generación por vía oral es Cefalexina 250 mg cada 6 horas y de 2ª generación Cefaclor 250 mg cada 12 horas. Las cefalosporinas de 2ª y 3ª generación tienen un mayor espectro frente a bacterias gramnegativas excepto enterococos y la actividad frente a pseudomonas es variable.
La sensibilidad a los antibióticos también varía según la población estudiada. En una evaluación realizada en el ambulatorio de la UIT de la Disciplina de Nefrología de la Universidad Federal de São Paulo, la mayoría de los patógenos aislados fueron menos sensibles a la asociación SMZ-TMP (resistencia alrededor del 30%), lo que provocó que las quinolonas antiguas y nuevas fueran más adecuado para el tratamiento de infecciones no complicadas y también para la profilaxis. Sin embargo, existe variación en la sensibilidad a los antimicrobianos en los diferentes Servicios, y además, cuando se trata del primer episodio de ITU, adquirido fuera del ámbito hospitalario, se debe considerar en primera instancia la prescripción de SMZ-TMP, ya que es barato y bien tolerado. Las nuevas quinolonas serían el fármaco de elección, por la facilidad de dosificación (solo dos tomas diarias) seguidas de las cefalosporinas, en el caso de resistencias a las quinolonas. Todos los antibióticos betalactámicos como la penicilina G, ampicilina, amoxicilina, cefalexina, cefaclor son activos contra coliformes, pero las cefalosporinas alcanzan niveles urinarios más altos. Las quinolonas de mayor espectro, como el ciprofloxacino, deben reservarse para su uso en caso de que sea imposible utilizar los otros fármacos para no inducir resistencias. El ciprofloxacino es especialmente útil en pielonefritis de gravedad moderada porque su penetración tisular es superior a la del norfloxacino.
El grupo de las tetraciclinas (tetraciclina, oxitetraciclina, doxiciclina, minociclina) es especialmente eficaz en el tratamiento de las infecciones por Chlamydia trachomatis (la uretritis por Chlamydia debe tratarse durante 7 a 14 días con tetraciclina o sulfonamida) y, por tanto, están indicadas para el síndrome uretral y la prostatitis. Las penicilinas resistentes a la acción de gérmenes productores de penicilinasa como la oxacilina, cloxacilina y dicloxacilina se reservan para el tratamiento de infecciones estafilocócicas. Las infecciones anaeróbicas se pueden tratar con metronidazol o clindamicina. Debe tenerse en cuenta que la dilución de la orina reduce la población bacteriana pero también la concentración del antibiótico, y la micción elimina ambos. Por tanto, la eficacia óptima de los fármacos se produce en el período posterior a la micción. Las concentraciones urinarias de antibióticos reflejan las presentes en la médula espinal renal y, por lo tanto, son mejores guías de eficacia que las concentraciones séricas, excepto en presencia de insuficiencia renal. Las concentraciones renales de los fármacos, a su vez, dependen del mecanismo de excreción renal, flujo urinario, pH y función renal. Los abscesos tienden a tener un pH y una pO2 reducidos, y la penetración de los antimicrobianos en los quistes también es deficiente.
Recientemente, se ha reconsiderado la duración ideal de la terapia con antibióticos en la ITU. El uso de una sola dosis se justifica por la superficialidad de la infección en la mucosa en la cistitis bacteriana, la concentración del antibiótico por el riñón resultando en niveles urinarios extremadamente altos y el hecho de que casi el 30% de los pacientes se sometieron a lavados vesicales con 10 % de solución de neomicina han sido tratados eficazmente.
Dosis única: la indicación más adecuada para el tratamiento de la IU por dosis única es en mujeres con la primera IU no complicada, que afecta al tracto urinario inferior (cistitis) ya que su uso inadvertido en IU altas no reconocidas, enmascara transitoriamente la progresión de la infección, con potencial evolución de la pielonefritis. La dosis única no es eficaz para el tratamiento de la IU por Staphylococcus saprophyticus. Una alternativa antimicrobiana para la dosis única parala cistitis por probable E. Coli es Fosfomicina Trometanol (3 g) que, sin embargo, tiene poca actividad sobre Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Proteus y Pseudomonas.
Tratamiento de tres días: estudios controlados indican que los tratamientos cortos durante tres días son los más adecuados14 en el tratamiento de la IU "baja", con invasión superficial de la mucosa, sin complicaciones, con un excelente equilibrio entre eficacia e incidencia de efectos secundarios, en comparación con monodosis o los clásicos cursos de 7 y 10 días. Sin embargo, se debe tener en cuenta la recurrencia cuando se utilizan cursos de tres días. El resultado del curso de tres días es claramente mayor que la dosis única.
Tratamiento de siete días: La infección urinaria en hombres siempre debe tratarse durante siete días y si la infección persiste en el urocultivo de control, incluso después de una terapia adecuada, se deben investigar los factores de complicación. Los pacientes con tratamiento previo y una alta probabilidad de ITU debido a gérmenes resistentes también deben ser tratados preferiblemente durante siete días.
Tratamiento de 10 a 14 días: El tratamiento de la IU "alta" o "complicada" por otros factores generalmente requiere tratamiento por un período de tiempo más largo, de 10 a 14 días.
Pielonefritis no complicada: el tratamiento de pacientes con fuerte evidencia clínica y / o de laboratorio de infección que afecte al tejido renal debe tener como objetivo controlar o prevenir el desarrollo de sepsis y las consecuencias inflamatorias de la pielonefritis, además de erradicar el microorganismo y controlar la recurrencia precoz. No hay evidencia que sugiera que un antimicrobiano sea superior a otro. La terapia parenteral debe instituirse de inmediato y tan pronto como el paciente esté afebril durante 24 horas, ya puede recibir terapia con antibióticos por vía oral. En realidad, el mérito de la terapia parenteral se relaciona con la mayor velocidad con la que se alcanzan niveles séricos adecuados, y también es útil en pacientes con afecciones acompañadas de vómitos. No es obligatorio elegir un antimicrobiano para que pueda administrarse inicialmente por vía parenteral y luego por vía oral. Se han sugerido esquemas que utilizan altas dosis de aminoglucósidos seguidos de ciprofloxacino por vía oral. En pacientes con formas menos graves y sin vómitos, se pueden considerar regímenes orales exclusivos de fluorquinolona con buena penetración tisular como el ciprofloxacino.
ITU complicada: se hace más difícil estandarizar la recomendación de antibióticos porque el espectro clínico en las ITU complicadas, con alteraciones anatómicas en el tracto urinario, es muy amplio y el tratamiento dependerá de la patología asociada (pielonefritis, catéter, obstrucción, postoperatorio). trasplante de riñón), diabetes, etc.) y el germen identificado. En general, en infecciones graves con deterioro sistémico significativo, se pueden utilizar cefalosporinas de primera generación (p. Ej., Cefalotina), cefalosporinas de segunda generación (p. Ej., Cefoxitina o cefuroxima), cefalosporinas de tercera generación (ceftazidima o ceftriaxona) o incluso de cuarta generación (p. Ej. nivel de severidad. Las cefalosporinas de tercera generación son muy eficaces contra las enterobacterias en general, pero no contra las Pseudomonas. Algunos gérmenes grampositivos como Enterococcus y Staphylococcus tampoco son muy sensibles. Los aminoglucósidos como la amikacina o la gentamicina son bastante eficaces para los gérmenes gramnegativos, pero hay que tener en cuenta el especial efecto nefrotóxico de estos agentes. Cuando sea posible, la prueba de Gram puede ayudar mucho a identificar la presencia de enterococos. Si hay grampositivos presentes o si esta información no está disponible, la ampicilina o vancomicina intravenosa deben asociarse con aminoglucósidos. Cuando solo están presentes gramnegativos, se prefiere el uso parenteral, desde la combinación SMZ-TMP, hasta fluoroquinolonas, aminoglucósidos o cefalosporinas de amplio espectro tales como ceftriaxona. En pacientes con afecciones más complicadas, antecedentes de pielonefritis previa o manipulación reciente del tracto urinario, el uso de monobactámicos como Aztreonam, o una combinación de inhibidores de la lactamasa β-lactama-β como Ampicilina-Sulbactam, Ticarcilina-Ácido clavulánico o incluso carbapenémicos. como Imipenem-Cilastatin.
Bacteriuria asintomática: el tratamiento de la bacteriuria asintomática en pacientes con factores de complicación dependerá de la patología asociada:
a) Embarazo: la única indicación absoluta para el tratamiento de la bacteriuria asintomática es el embarazo, como se muestra en el algoritmo de bacteriuria asintomática, debido al riesgo de bacteriuria que predispone a pielonefritis y necrosis papilar. No se recomienda el tratamiento de la infección urinaria en el embarazo con una sola dosis. El tratamiento debe durar al menos 7 días. Los antimicrobianos que se pueden usar de manera segura durante el embarazo son cefalexina, ampicilina, amoxacilina y nitrofurantoína (macrodantina). Con ciprofloxacino, no se pueden descartar riesgos y, por lo tanto, no deben recomendarse. En los casos de pielonefritis, el tratamiento es preferentemente por vía parenteral a nivel hospitalario.
b) Diabetes Mellitus: el tratamiento de la bacteriuria asintomática es controvertido, siendo relativo a la indicación. Por otro lado, la presencia de infección puede comprometer el adecuado control glucémico, por lo que el seguimiento de estos pacientes cobra importancia. La cistitis o la infección urinaria no complicada deben tratarse durante al menos 10 días. Las complicaciones son más frecuentes entre los diabéticos como se mencionó anteriormente.
c) Trasplante de riñón: En el postrasplante inmediato, en el caso de bacteriuria asintomática o de recuento bajo, el tratamiento está indicado, aunque controvertido en algunos centros. Según algunos autores, la ITU en esta etapa inicial debe tratarse durante un mínimo de 4 semanas. En algunos servicios, pero no en todos, se recomienda la antibioticoterapia profiláctica durante 3 a 6 meses después del trasplante. En el período tardío del seguimiento del trasplante, la monitorización de la IU es importante y la indicación del tratamiento es más variable, pero son suficientes ciclos de antibióticos de 10 a 14 días. En el caso de la IU por Corynebacterium urealyticum, el antimicrobiano de elección es la vancomicina. Teniendo en cuenta la interferencia de ciertos antimicrobianos en las concentraciones de ciclosporina (por ejemplo, SMZ-TMP), así como el sinergismo de nefrotoxicidad y el ajuste de dosis en presencia de insuficiencia renal. La recurrencia de ITU es frecuente. La recaída suele indicar que el tiempo de tratamiento no fue el adecuado.
d) Catéter: la bacteriuria en pacientes asintomáticos que utilizan un catéter no debe tratarse debido al potencial desarrollo de gérmenes resistentes, incluida Candida sp. La prevención es la mejor medida e incluye la inserción estéril y el cuidado del catéter, la extracción rápida cuando sea posible y el uso de un drenaje cerrado por debajo del nivel de la vejiga. Las recolecciones de orina deben obtenerse no desconectando el catéter, sino aspirando la aguja en la parte distal del catéter. Las alternativas a los catéteres permanentes incluyen el autocateterismo intermitente en pacientes con cierta continencia urinaria, así como el uso de catéteres suprapúbicos o condones urinarios.
e) Hombre: la infección urinaria no complicada en hombres adultos jóvenes es rara. Por lo tanto, se debe evaluar la presencia de anomalías anatómicas, cálculos u obstrucción urinaria, antecedentes de cateterismo o instrumentación reciente, cirugía. Aparte de estas causas asociadas, el tratamiento debe tener una duración mínima de siete días. En el caso de ITU acompañada de fiebre y hematuria, o en casos de recurrencias con el mismo microorganismo, se debe considerar la posibilidad de prostatitis. El diagnóstico se basa en el resultado decultivos seriados del chorro urinario inicial antes y después del masaje prostático, pero se debe tener cuidado con este último por el riesgo de bacteriemia. La prostatitis aguda responde mejor a las fluorquinolonas como la ciprofloxacina, con mejor penetración tisular y el tratamiento es prolongado, durante al menos 4 a 6 semanas para evitar recaídas. Además de los gérmenes habituales, después de la instrumentación frecuente, existe un alto riesgo de infección urinaria por Staphylococcus Aureus, por lo que se deben utilizar medicamentos antiestafilocócicos.
f) Niño: el tratamiento no difiere mucho del recomendado para adultos, con dosis ajustadas para niños. En el caso de ITU recurrente en niños, especialmente entre aquellos con cicatrización renal y reflujo vesicoureteral, profilaxis prolongada con SMZ-TMP (2 mg / kg / dosis en 1 o 2 dosis diarias del componente SMZ que proporciona 10 mg / kg / dosis del Componente TMP) o nitrofurantoína 2 mg / kg / día.
g) Menopausia: la bacteriuria asintomática no debe tratarse con antibióticos también debido al riesgo potencial de desarrollar gérmenes resistentes. Sin embargo, las cremas vaginales que contienen estrógenos se han recomendado tanto para el tratamiento de la bacteriuria sintomática como para las infecciones urinarias recurrentes en esta afección15. El reemplazo de estrógenos restaura la atrofia de la mucosa vaginal, reduce el pH vaginal, evitando la colonización por enterobacterias, seguida de la colonización periuretral que culmina en UTI. Las cremas que contienen estriol se pueden aplicar por vía intravaginal por la noche dos veces por semana. Su uso debe ser monitorizado y contraindicado en sospecha de cáncer de mama o neoplasias dependientes de estrógenos, sangrado vaginal, presencia de tromboflebitis o trastornos tromboembólicos.
h) Las formas especiales de pielonefritis incluyen la tuberculosis renal (TBC) que, por la dificultad de diagnóstico, puede permanecer clínicamente silente como parte de una piuria o hematuria estéril o incluso asociada a ITU por otros gérmenes. La TCC sin complicaciones, sensible a los regímenes habituales, puede tratarse con ciclos de dos meses de rifampicina, isoniazida y pirazinamida, seguidos de cuatro meses de rifampicina, isoniazida. Pielonefritis xantogranulomatosa, un tipo de pielonefritis bacteriana crónica con formación de abscesos y destrucción del parénquima renal causada por Proteus mirabilis o Escherichia coli. El tratamiento es la extirpación quirúrgica del riñón, ya que rara vez se realiza el diagnóstico preoperatorio. Otra entidad rara es la malocoplaquia, una reacción inflamatoria histológicamente distinta debida a una infección crónica comúnmente en el tracto urinario con la formación de placas que contienen macrófagos, que se presenta clínicamente como insuficiencia renal aguda.
Profilaxis
La profilaxis de la ITU está indicada principalmente en mujeres con ITU recurrente, que tienen más de dos infecciones al año, o cuando existen factores que mantienen la infección como los cálculos. Para que se inicie la profilaxis, el urocultivo debe ser negativo para evitar tratar una infección existente con una subdosis de antibiótico.
Los fármacos más utilizados con fines profilácticos son la nitrofurantoína, el sulfametoxazol-trimetoprim y las antiguas quinolonas como el ácido pipemídico o el ácido nalidíxico. La dosis sugerida es una tableta por la noche antes de acostarse (el blanqueamiento bacteriano es menor que durante el día) o 3 veces por semana durante 3 a 6 meses. Cuando la infección urinaria está relacionada con la actividad sexual, se puede recetar una pastilla después de cada relación sexual.
Algunas recomendaciones para el manejo no farmacológico de pacientes con ITU recurrente o bacteriuria asintomática incluyen: a) aumento de la ingesta de líquidos; b) orinar a intervalos de 2 a 3 horas; c) orinar siempre antes de acostarse o después del coito; evitar el uso de diafragmas o condones asociados con espermicidas (para no alterar el pH vaginal); d) evitar baños de espuma o aditivos químicos en el agua del baño (para no modificar la flora vaginal); e) aplicación vaginal de estrógenos en mujeres posmenopáusicas. Otras medidas no farmacológicas que también se han sugerido para reducir la recurrencia de la IU en mujeres premenopáusicas incluyen: instilación vaginal de Lactobacillus Casei una vez a la semana (reducción del 80% en un estudio); acidificantes urinarios como el mandelato de metenamina asociado o no a la vitamina C; ingestión de jugo de arándano (vaccinium macrocarpon), que supuestamente inhibe la expresión de las fimbrias de E. coli (este jugo no está disponible en nuestro país). En un estudio controlado, el consumo de jugo de arándano y no de lactobacillus en forma de bebida, cinco veces a la semana durante un año, redujo la recurrencia de la IU en comparación con el placebo.
Conclusión
A infecção do trato urinário (ITU) é um conjunto de processos patológicos associados a uma resposta inflamatória das células que revestem o trato urinário, em decorrência da presença de microrganismos, geralmente bactérias. A ITU é a doença mais comum do aparelho urinário, atinge grande parte da população indistintamente, causando eventos clínicos que podem gerar sequelas ou mesmo comprometer a vida do paciente. Além disso, após as infecções respiratórias, a ITU é a doença infecciosa mais comum em nível hospitalar e ambulatorial. El microorganismo que con mayor frecuencia causa las infecciones urinarias es Escherichia coli. La ITU repetida se debe a varios factores y debe investigarse.
 Do ponto de vista clínico, os sintomas, a localização no trato urinário, os critérios epidemiológicos e os fatores associados geram características diferenciais importantes na avaliação clínica, escolha da terapia empírica, duração do tratamento e necessidade ou não de intervenção cirúrgica. Devido à importância clínica da ITU, considera-se necessário ter informações sistematizadas e atualizadas que contribuam para o alcance dos melhores resultados com a abordagem terapêutica desta infecção.
ITU pode ser agrupado de acordo com vários critérios:
• Localização: infecção do trato urinário superior (pielonefrite, prostatite, abscessos intra-renais e perinéfricos) ou infecção do trato urinário superior tracto urinário inferior (cistite e uretrite), que podem ocorrer simultânea ou independentemente.
• Local de aquisição: adquirido na comunidade ou nosocomial (seu aparecimento é identificado após 48 horas de internação, em paciente que não apresentava indícios de infecção no momento da internação, geralmente associada a cateter urinário).
• Fatores associados e gravidade: na ITU não complicada, o trato urinário é funcional e estruturalmente normal; enquanto a ITU complicada é acompanhada por uma anormalidade funcional ou estrutural do trato urinário, disfunção imunológica, obstrução, instrumentação recente do trato urinário, infecção associado a cuidados de saúde, sexo masculino ou gravidez.
• Apresentação clínica: ITU sintomática, acompanhada de sinais ou sintomas urinários; o ITU assintomática (bacteriúria assintomática), uma situação em que uma quantidade significativa de bactérias é isolada na urina.
De acuerdo con sus signos y síntomas, la ITU puede considerarse como una infección del tracto urinario bajo (cistitis) la infección del tracto urinario alto (pielonefritis). La cistitis se asocia con signos y síntomas localizados, como disuria, aumento de la frecuencia y urgencia, hematuria y dolor suprapúbico; generalmente no causa compromiso sistémico.
En su mayor parte, la pielonefritis es dolorosa con flancos y abdominales, fiebre y escalofrios, además de náuseas y vómitos frecuentes y puede causar sepsis.
Despierta al grupo de edad, si se pueden identificar particularidades. Por ejemplo, en recién nacidos, lactantes y niños, puede haber irritabilidad, retraso en el desarrollo, disuria, a menudo, goteo, enuresis, incluso después de haber logrado el control de esfínteres, orina con olor fétido, dolor abdominal o flancoy fiel. En su mayor parte, los adolescentes y adultos presentan manifestaciones típicas de la ITU.
Despierta con la historia clínica y el examen físico, el médico realiza un diagnóstico presuntivo de ITU, y su confirmación requiere una evaluación microscópica y el cultivo de una muestra de orina. Algunos signos y síntomas, como disuria, polaquiuria, nicturia, incontinencia, macrohematuria, dolor suprapúbico, olor fétido, orina turbia, historia previa de ITU e irritación vaginal, ayudan a identificar el diagnóstico. Es importante destacar tres métodos para la recolección de la muestra de orina: a) la muestra de orina media, b) la recolección de la sonda vesical, c) la punción-aspiración suprapúbica.
La elección del antibiótico para el tratamiento de la ITU se debe fundamentar en el espectro y susceptibilidad de los uropatógenos, la eficacia, tolerancia, efectos adversos, costos y disponibilidad. Además, se debe considerar el estado del paciente (edad, enfermedades de base, terapia antibiótica previa, medicamentos concomitantes, hospitalizado o ambulatorio, embarazo) y el sitio de infección (riñón, vejiga, próstata).
Esquema terapéutico
Cistitis aguda: como antibióticos de primera línea se recomiendan: 
Nitrofurantoína: es un medicamento eficaz y bien tolerado, con tasas de resistencia inferiores al 5 % y con alteraciones mínimas en la ecología bacteriana. Logra tasas de curación clínica, entre el 88 y 93 %, y microbiológica, entre el 81 a 92 % (45). Es un fármaco menos activo que trimetoprim sulfametoxazol (TMP-SMX) o que las fluoroquinolonas contra gramnegativos aerobios diferentes a E. coli y es inactivo contra especies de Proteus y Pseudomonas. Dosis recomendada: 100 mg cada 12 horas, durante cinco días.
Trimetoprima / sulfametoxazol: es una opción adecuada cuando la resistencia local es inferior al 20 %. Alcanza tasas de curación clínica, entre el 90 y 100 %, y microbiológica, entre 91 a 100 %. Dosis recomendada: 160/800 mg cada 12 horas, por tres días.
Fosfomicina trometamol: el uso de este medicamento, en dosis única, es una alternativa razonable, debido a su actividad in vitro contra cepas gramnegativas resistentes, la mínima probabilidad de inducir resistencia y su eficacia. Alcanza tasas de curación clínica del 91 % y microbiológica entre 78 y 83 %. Dosis recomendada: 3 g dosis única. Algunos estudios in vitro han demostrado que la fosfomicina es activa contra enterococos resistentes a vancomicina, S. aureus meticilino resistente y enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE); sin embargo, dicho efecto no ha sido evidenciado en estudios controlados aleatorizados.
Como alternativas terapéuticas se encuentran
Fluoroquinolonas: con estos antibióticos se alcanza una curación clínica del 90 %, y microbiológica del 91 %. Sin embargo, pueden promover la aparición de resistencia, no solo en uropatógenos, sino también en otros microorganismos que pueden favorecer la aparición de otras infecciones de difícil manejo. Por ello su uso se debe reservar para la cistitis no complicada, en la que no se pueden utilizarse otros antibióticos. Dosis recomendadas: ciprofloxacina 250 mg cada 12 horas, ciprofloxacina de liberación extendida 500 mg cada 24 horas, levofloxacina 250 mg cada 24 horas, norfloxacina 400 mg cada 12 horas, ofloxacina 200 mg cada 12 horas, moxifloxacina 400 mg cada 24 horas, en todos los casos durante tres días.
Betalactámicos: la amoxicilina clavulanato, cefdinir y cefaclor, utilizados durante tres a siete días, son opciones terapéuticas en la cistitis. En general, los betalactámicos tienen una eficacia inferior a los demás fármacos indicados en la ITU y, por tanto, se debe evitar su utilización como terapia empírica, excepto en los casos en los que los antibióticos recomendados no puedan ser utilizados. Además, se debe recordar que las cefalosporinas de amplio espectro se han asociado a la aparición de gramnegativos productores de BLEE.
Pielonefritis aguda
 El manejo óptimo de la pielonefritis depende de la severidad de la enfermedad, de los patrones de sensibilidad local y de los factores específicos del hospedero. Respecto al tratamiento empírico, cuando los patrones de resistencia local no se conocen, las guías de la sociedad americana y la europea de enfermedades infecciosas recomiendan el uso de una dosis inicial intravenosa de un antibiótico de amplio espectro y de larga acción y, posteriormente, ajustar el tratamiento acorde con los resultados del cultivo o antibiograma.
Por su parte, en el caso de pacientes con pielonefritis susceptible de manejo ambulatorio se recomienda:
Fluoroquinolonas: si las tasas de resistencias locales de E. coli son inferiores al 10 %, se puede utilizar ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas, por siete días; ciprofloxacina de liberación prolongada 1 000 mg cada 24 horas, por siete días; o levofloxacina 750mg cada 24 horas, por cinco días. Si la prevalencia de resistencia excede el 10 %, las guías de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas recomiendan iniciar con una dosis única intravenosa de antibiótico de larga acción, por ejemplo ceftriaxona con o sin un aminoglucósido, durante 24 horas.
Las cefalosporinas de tercera generación, tales como cefpodoxime proxetil o ceftibuten, son una alternativa a las fluoroquinolonas; sin embargo, los estudios disponibles han demostrado equivalencia en la eficacia clínica pero no microbiológica con la ciprofloxacina. En casos de resistencia de E. coli a las fluoroquinolonas superiores al 10 % y productoras de beta-lactamasas, se sugiere iniciar con un aminoglucósido o un carbapenem como terapia empírica, y ajustar el tratamiento acorde con la susceptibilidad del microorganismo.
TMP/SMX: solo se recomienda en caso de conocer la susceptibilidad del microorganismo a este medicamento.
Betalactámicos: en general, son menos efectivos que los demás antibióticos disponibles para el manejo de la pielonefritis. Si se identifica la necesidad de su uso, se recomienda utilizar una dosis única intravenosa de un antibiótico de larga acción, como ceftriaxona con un aminoglucósido durante 24 horas.
En casos de pielonefritis que requieran manejo hospitalario, se recomienda iniciar con antibióticos vía parenteral, tales como: fluoroquinolonas, en sitios con tasas de resistencia de E. coli, cefalosporina de tercera generación, en sitios con tasa de E. coli productoras de BLEE menor de 10 %; ampicilina con inhibidor de betalactamasa, en caso de grampositivos susceptibles; aminoglucósido o carbapenem, en comunidades con E. coli productor de BLEE o resistente a fluoroquinolonas mayor a 10 %. Una vez mejore la condición clínica del paciente, se puede cambiar la terapia parenteral por un antibiótico vía oral y de espectro similar, hasta completar 14 días de tratamento.
Bacteriuria asintomática
 Se recomienda su tratamiento en pacientes embarazadas, en quienes vayan a ser sometidos a procedimientos urológicos y se prevé sangrado de mucosa y en mujeres con bacteriuria adquirida por catéter vesical que persiste tras 48 horas de ser retirado.
Embarazadas
Fármacos antibacterianos, como cefalexina, nitrofurantoína o trimetoprima / sulfa-metoxazol Urocultivo de control y, a veces, terapia supresora. El tratamiento de la ITU sintomática no se modifica con el embarazo, excepto que deben evitarse los fármacos que causan daño fetal. La bacteriuria asintomática puede provocar pielonefritis, que debe tratarse, de forma similar a una infección urinaria aguda, con antibióticos. La selección de medicamentos antimicrobianos se basa en la susceptibilidad individual y local, así como en los patrones de resistencia a los microorganismos, pero las buenas elecciones empíricas iniciales incluyen:
Cefalexina
Nitrofurantoína
Sulfametoxazol / trimetoprima
La nitrofurantoína está contraindicada para mujeres embarazadas a termo, durante el trabajo de parto y el parto, o cuando el inicio del trabajo de parto es inminente porque es posible que se presente anemia hemolítica en el recién nacido. Las mujeres embarazadas con deficienciade G6PD (glucosa-6-fosfato deshidrogenasa) no deben usar nitrofurantoína. La incidencia de ictericia neonatal aumenta cuando las mujeres embarazadas usan nitrofurantoína durante los últimos 30 días de embarazo. La nitrofurantoína solo debe usarse durante el primer trimestre cuando no hay alternativas disponibles.
El sulfametoxazol / trimetoprima (SMX / TMP) puede causar malformaciones congénitas (p. Ej., Defectos del tubo neural) e ictericia nuclear en el recién nacido. La suplementación con ácido fólico puede disminuir el riesgo de algunas malformaciones congénitas. 
TMP / SMX solo debe usarse durante el primer trimestre cuando no haya alternativas disponibles.
Después de la terapia, se requiere un cultivo de orina de control.
Las mujeres que han tenido pielonefritis o más de un episodio de ITU pueden requerir terapia supresora, generalmente con sulfametoxazol / trimetoprima (antes de la semana 34) o nitrofurantoína durante el resto del embarazo.
En mujeres con bacteriuria asintomática con o sin ITU o pielonefritis, se realizan urocultivos mensuales.
 El diagnóstico de laboratorio se realiza mediante urocultivo. La orina recolectada debe ser preferiblemente la primera del día y la muestra debe obtenerse mediante el método de chorro medio y recolectarse con asepsia en pacientes que no tengan anomalías funcionales del tracto urinario. Si no es posible recolectar la primera orina del día, la muestra debe obtenerse al menos dos horas después de la última micción. La presencia de nitrito en el examen bioquímico de la orina es específica de la infección del tracto urinario. Indica la actividad reductora de nitratos provocada por enterobacterias.
Algunas medidas pueden prevenir las infecciones del tracto urinario:
· Beber mucho líquido
· Orinar después de tener relaciones sexuales para vaciar la vejiga y diluir la orina.
· Limpiar después de orinar para evitar que se acumulen bacterias
· Uso de preservativos durante las relaciones sexuales
En hombres con hiperplasia prostática benigna, la reducción de la ingesta de cafeína, alcohol y ciertos medicamentos puede ayudar a mejorar el flujo de orina y prevenir su retención en la vejiga, disminuyendo así la probabilidad de infección del tracto urinario.
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