ORGANOS RELACIONADOS CON LOS CUADRANTES

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ORGANOS RELACIONADOS CON LOS CUADRANTES 
EPIGASTRIO: Estomago, duodeno, bulbo y segunda porción, hígado, vesícula biliar, páncreas, aorta, cava inferior. 
HIPOCONDRIO DERECHO: hígado, vesícula biliar, ángulo hepático del colon, riñón derecho y glándula suprarrenal. 
HIPOCONDRIO IZQUIERDO: Estomago, bazo, Angulo esplénico del colón, cola del páncreas, riñón izquierdo y glándula suprarrenal.
FLANCO DERECHO: colon ascendente, mitad inferior del riñón derecho.
MESOGASTRIO: colon trasverso, duodeno, páncreas yeyuno e íleon, aorta y cava inferior. FLANCO IZQUIERDO: colon descendente, mitad inferior del riñón izquierdo.
HIPOGASTRIO: yeyuno e íleon, vejiga distendida y útero agrandado, uréteres parte inferior.
FOSA ILIACA DERECHA: el ciego, el apéndice cecal, íleo terminal, uréter derecho, ovario derecho y el cordón espermático. 
FOSA ILIACA IZQUIERDA: colon sigmoide, uréter izquierdo, cordón espermático y ovario izquierdo.
PALPACIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR
Punto cístico: doloroso, en la unión del reborde costal derecho y borde externo del recto anterior del abdomen.
Signo de Murphy: Interrupción de la inspiración por aparición de dolor brusco a la palpación del punto cístico. Maniobra de Murphy: Paciente sentado en la cama, médico sentado detrás de este y a su derecha; levanta sus brazos y el examinador pasa los suyos poniendo las manos em el punto cístico. Hace una inspiración y al profundizar nuestros dedos se detiene la inspiración.
Maniobra de Pron: Colocados ambos pulgares por debajo del arco costal derecho, en el punto cístico, al hacer la inspiración, se corta por dolor.
Maniobra de Chiray: Paciente. en decúbito lateral izquierdo, con los muslos flexionados sobre la pelvis. El examinador situado detrás del mismo hunde la mano derecha debajo del reborde costal derecho, se provoca dolor a la inspiración.
Maniobra de Moynihan: Paciente. en decúbito supino, examinador a la derecha, se explora con el pulgar, dolor a la inspiración. 
ZONAS DOLOROSAS DE LAS VÍAS BILIARES
Puntos
Punto cístico: doloroso, en la unión del reborde costal derecho y borde externo del recto anterior del abdomen.
Zonas hiperestésicas y dolorosas de Head
Corresponden en región frontal y dorsal a areas de distinta sensibilidad que se distribuyen desde la columna dorsal o desde el epigastrio. Corresponden a patología vesicular.
Zona pancreático-coledociana de Chauffard
Angulo correspondiente al interno, creado por la bisectriz de un ángulo formado por la línea
media en su unión a nivel de ombligo con una transversal. Corresponde a procesos dolorosos de la cabeza del páncreas y litiasis coledociana.
Punto de Preioni
A 2 dedos sobre el ombligo, algo a su izquierda, constante en procesos agudos pancreáticos.
PERCUSION
Se realiza desde torax, se comienza en 2º o 3er espacio intercostal, en 5º espacio comienza submatidez y en el 6º, la matidez. Los abscesos subfrénicos y los quistes hidatídicos aumentan la matidez hacia arriba, se percute siguiendo la línea hemiclavicular y laterales. El neumotorax o el enfisema descienden el límite superior percutorio.
Percusión de ascitis:
En los flancos y fosas ilíacas, en forma radiada, con centro en ombligo, diferenciar en
hipogastrio con vejiga retencionista, mioma y quiste de ovario.
Maniobra de percusión y palpación combinada en ascitis: para detectar onda líquida, se coloca una mano en la línea media, con otra se percute en el flanco derecho y el ayudante percibe onda líquida en el otro flanco cuando hay ascitis.
Percusión de bazo: en posición de Shuster, decúbito lateral derecho, algo inclinado en sentido dorsal, se percute suavemente siguiendo las costillas o los espacios intercostales, el eje mayor corresponde aproximadamente. a la 11a costilla.
Mirizzi
HISTORIA
Fue para 1905 que el cirujano alemán Hans Kerh, reporta por primera vez pacientes con obstrucción de la vía biliar por impactación de cálculos, sin embargo, no fue el único en esta época que mostraba interés por el tema, posteriormente en 1908 Ruge también lo describe . No obstante, fue Pablo Luis Mirizzi, un argentino considerado de los cirujanos más destacados de siglo XX, quien relata en 1948 en su artículo denominado “Síndrome del conducto Hepático” la obstrucción del conducto hepático común, el cual lo describe como, un cuadro acompañado clínicamente de ictérica e inflamación, consecuencia de un cálculo impactado en el conducto cístico o cuello de la vesícula, aunado a esto, el Dr. Mirizzi explicaba en su publicación, que la obstrucción mecánica de la vesícula biliar y el consecuente proceso inflamatorio predisponían la contracción muscular del “esfínter del conducto hepático”, una hipótesis la cual fue descartada, ya que en la actualidad se conoce que el conducto hepático común carece esfínter sin embargo, su principal aporte fue haber llevado a cabo el primer colangiograma intraoperatorio en 1931.
La primera descripción de la fístula colecistobiliar fue en 1942 por Puestow. y fue para 1982, que McSherrry propone la denominación Síndrome de Mirizzi y lo clasifican en dos tipos según los hallazgos endoscópicos, más tarde en 1989 Csendes et al, reestructura esta clasificación y la agrupa en 4 categorías y en 2007 agregan más subclasificaciones
EPIDEMIOLOGIA
El síndrome de Mirizzi es una entidad poco frecuente, presenta una incidencia de menos del 1%, la incidencia de esta patología aumenta con la edad, sin embargo, no tiene predilección por razas. Se presenta con mayor frecuencia en el sexo femenino (50-77%), se estima que aproximadamente de 0.05 a 4% de los diagnósticos se realizan durante la colecistectomía en pacientes portadores de colelitiasis y la variante más común es la SM tipo 1.
A su vez, está asociado al cáncer de vesícula biliar, suponiendo que la constante inflamación y la estasis biliar serían los factores predisponentes, la prevalencia de cáncer vesicular en pacientes portadores de SM que se someten a cirugía es aproximadamente entre 5 y 28% 
Es necesario reconocer la epidemiología clásica de los cálculos biliares en general, para tener un conocimiento global sobre los orígenes del síndrome de Mirizzi.
Existen factores de riesgo como la edad, principalmente entre la cuarta y séptima década de vida, obesidad, sexo femenino, anticonceptivos orales, pérdidas abruptas de peso, ayunos prolongados, entre otros que aumentan estasis biliar, y fomentan la formación cálculos
CLASIFICACIÓN
Existen diferentes tablas de clasificación, dos de las más referidas en literatura quirúrgica son la de McSherry y la de Csendes, la diferencia yace en que la primera es mucho menos detallada y más simplificada, por otro lado, una clasificación más específica, como la de Csendes, permite conocer con mayor exactitud el manejo para cada subtipo, se muestran en la tabla 1 y tabla 2.
	TABLA 1. Clasificación de Síndrome de Mirizzi según McSherry
	FUENTE: Cárdenas Quirós MF, Álvarez Chaves R. Síndrome de Mirizzi. Revista Clínica HSJD. 2018; 8 (3): 2.
	Tipo I
	Compresión externa del conducto hepático común por lito grande impactado en el conducto cístico, sin lesión estructural.
	Tipo II
	Fístula colecisto-coledical,provocada por lito biliar, erosionando el conducto hepático común parcial o totalmente.
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	TABLA 2. Clasificación de Síndrome de Mirizzi según Csendes
	FUENTE: Cárdenas Quirós MF, Álvarez Chaves R. Síndrome de Mirizzi. Revista Clínica HSJD. 2018; 8 (3): 2.
	Tipo I
	Compresión externa del conducto hepático común, causada por un cálculo impactado en el cuello de la vesícula biliar.
	Tipo II
	Fístula colecistobiliar producto de erosión de la pared anterior y lateral del conducto hepático común, cuya fístula compromete menos de 1/3 de la circunferencia del hepático común.
	Tipo III
	Fístula colecistobiliar, con erosión del conducto hepático común que compromete hasta 2/3 de su circunferencia
	Tipo IV
	Destrucción completa de toda la pared del conducto hepático común.
	Tipo V
	Casos del I al IV con presencia de fístula colecisto entérica con íleo biliar (Va) o sin íleo biliar (Vb).
mANEJO
El objetivo principales lograr la descompresión de la vía biliar y prevenir recurrencias, el manejo óptimo de esta patología consiste en el manejo quirúrgico basado en la clasificación de la lesión.(2-4,7,16) El diagnóstico preoperatorio es importante, con el fin de elegir una estrategia favorable y mejorar los resultados postoperatorios(2,15), en estos casos la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) funciona como método diagnóstico y tratamiento ya sea temporal o definitivo. Sin embargo, si el diagnóstico es intraoperatorio se recomienda realizar colangiografía para confirmar la patología, describir la anatomía de la vía biliar, descartar presencia de litos en colédoco e identificar la presencia de fístulas (2,7,16). Tratamiento quirúrgico basado en el tipo de Síndrome de Mirizzi (1-3,7,16):
• Tipo I: Manejo con colecistectomía, o colecistectomía subtotal: abordaje convencional o laparoscópico. No suele ameritar la exploración de la vía biliar.
• Tipo II: Manejo con colecistectomía abierta más cierre de la fístula, colecistectomía subtotal abierta: uso del remanente vesicular para cubrir el defecto de la vía biliar principal, sobre tubo en T (coledocoduodenoanastomosis).
• Tipo III: Derivación bilioentérica. Hepaticoyeyunostomía en Y de Roux. No se recomienda suturar la fístula.
• Tipo IV: Derivación bilioentérica. Hepaticoyeyunostomía en Y de Roux.
• Tipo V: Tratamientos descritos previamente según el tipo de SM. Se debe postergar el tratamiento de fístula bilioentérica según la evolución, para una segunda intervención.
En todos los casos, se aconseja realizar la colecistectomía de fondo a cuello teniendo en cuenta la reacción inflamatoria fibrosa del triángulo de Calot, en caso de presentarse una anatomía muy compleja se sugiere realizar colecistectomía subtotal, con extracción de lito, cierre del remanente vesicular y drenar tejidos próximos, se debe evitar la disección excesiva porque puede incrementar el tamaño de la fístula la al comprometer aún más la vascularización (2,3).
La biopsia por congelación se recomienda realizar debido a la alta prevalencia de cáncer en paciente con síndrome de Mirizzi (1-3,7).
A pesar de que la laparoscopía se ha convertido en el Gold Standard para manejo de patología biliar, en casos de SM es controversial, y se recomienda exclusivamente para los casos tipo I (1-3,13,16).
Pacientes que no son candidatos a cirugía, la CPRE con stent funciona como manejo definitivo, otras técnicas endoscópicas como la litotricia, pueden ser un desafío, no suelen tener éxito y se asocian a mayores complicaciones
Courvoisier-Terrier, 
Palpación de la vesícula biliar distendida que se acompaña de ictericia y acolia. Se presenta como consecuencia de la obstrucción del colédoco por ampuloma o neoplasia de la cabeza pancreática, raramente por litiasis. Este signo fue descrito en 1890 por Ludwig Courvoisier y Louis-Félix Terrier.
Ludwig Georg Courvoisier (Basilea [Suiza] 1843-1918). En su infancia durante su estancia en la isla de Malta, donde se había trasladado con su familia, se aficionó a la botánica y a la entomología. Se graduó en la Facultad de Medicina de la Universidad de Basilea en 1868 después de haber tenido que suspender sus estudios en 2 ocasiones, una por padecer fiebre tifoidea y otra por la guerra austro-prusiana. Se formó como cirujano bajo los auspicios de Billroth (Viena) y Spenser Wells (Londres). En 1890 publicó el libro Kasuistich-statistische Beiträge zur Pathologie und Chirurgie der Gallenwege7,8 en el que aparece la llamada «ley de Courvoisier».
Louis-Félix Terrier (Paris [Francia] 1837-1908). Cursó estudios de veterinaria en la Maison-Alfort en 1854 y en 1859 se matriculó en la Facultad de Medicina de París, doctorándose en 1870 con la tesis De l’oesophagotomie externe. Fue un gran defensor de la asepsia lo que le permitió, como a Courvoisier, practicar intervenciones de la cavidad abdominal.