Apunte Urologia UBA

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Apunte de Urología
Copilado por UDH Piñero 2020
Clase 1: Fisiología de la micción y Vejiga Neurogénica
La actividad de la musculatura lisa y estriada tracto urinario inferior (TUI: vejiga y uretra) es coordinada por un complejo sistema de control neurológico que está localizado en el cerebro, el tronco encefálico, la medula espinal y los ganglios periféricos. Representa un caso especial en que los reflejos autonómicos pueden ser modulados activamente por el SNC, ya que la micción en el adulto en condiciones normales es una acción bajo control voluntario, un comportamiento aprendido durante la maduración del sistema nervioso central.
El TUI tiene solo dos modos de operación: el almacenamiento de orina y el vaciamiento de la orina. En consecuencia, muchos de los reflejos centrales que lo controlan están organizados en circuitos de conmutación on-off que mantienen una relación recíproca entre la vejiga y su tracto de salida. Así, cuando están activos los circuitos que promueven el almacenamiento, los circuitos que promueven el vaciado se encuentran inactivos, y viceversa.
FASE DE LLENADO O ALMACENAMIENTO
Objetivos:
· Almacenar la orina en la vejiga a bajas presiones: (Entre 5-15 cm H20 con el paciente en posición de pie) debido a que si la presión intravesical supera sostenidamente a la de los uréteres puede haber complicaciones serias como una IR Postrenal.
· Conservar la sensibilidad vesical: con un primer deseo miccional habitual que debe estar entre los 100 a 150, un deseo miccional imperioso cercano a 300 ML y una capacidad vesical máxima que es donde tenemos el Deseo miccional máximo cercano a los 500 ML. 
· Posponer la micción hasta que estemos en un entorno socialmente adecuado
· Conservar la continencia, no orinar involuntariamente.
· Para poder cumplir con estos objetivos, es necesaria la integridad del SNC, SN Periférico y SN Autónomo. Además, se necesita que el musculo detrusor pueda relajarse y que el mecanismo esfinteriano sea competente.
· Durante esta fase predomina el tono simpático y el control voluntario (Somático).
Incrementa valores variables de volumen pero siempre reguardando valores estables de presión, a esa capacidad que tiene la vejiga se la llama complacencia. Una buena acomodación es que la vejiga aumente su vejiga sin modificar significativamente la presión.
La presión dentro de la vejiga debe ser de entre 5-15cm H20 con el paciente en posición de pie. Presiones muy superiores y constantes van además desencadenar por ejemplo que los uréteres no puedan a pesar de sus movimientos peristálticos vaciar su contenido en la luz vesical por una diferencia de presiones y sufrir complicaciones serias como una IR Pos-renal por una vejiga que mantiene presiones persistentes elevadas)
FASE DE VACIADO
Objetivos:
· Micción Voluntaria
· Mantener un flujo urinario constante, de buen calibre y fuerza
· Vaciado completo sin residuo postmiccional.
Para poder cumplir con estos objetivos, es necesaria la integridad del SNC, SNP y SN Autónomo.
Además, el detrusor debe contraerse a presiones fisiológicas, gracias a la disminución del tono esfinteriano. Eventualmente los pacientes pueden realizar Valsalva durante esta etapa sin que esto se considere patológico.
Durante esta fase predomina el tono parasimpático y se inhibe el tono simpático y el control voluntario (somático).
CONTROL NEUROLOGICO DE LA MICCION
El control neurológico de la micción y la continencia esta dado:
· Central: Cortical, Subcortical y Medula Espinal
· Periférico
Este es un esquema donde se puede ver los principales centros neurológicos y nervios periféricos que intervienen en este complejo mecanismo.
· A nivel central: corteza prefrontal, ínsula, corteza cingular anterior regulan la actividad conciente de la micción. 
· Centro protuberancial de la micción o centro Pontino determina la coordinación entre lo cortical y los reflejos medulares 
· segmentos medulares de los cuales emanan los principales nervios relacionados con la micción
· segmento medular T10-L2: nervios hipogástricos sistema simpático 
· segmento medular S2-S4: nervios Pélvicos sistema parasimpatico 
· segmento medular S2-S4: nervio Pudendo sist. somático
1-INERVACION ESPINAL DEL TRACTO URINARIO INFERIOR
El TUI tiene inervación del SNA simpático y parasimpático y del SN somático.
a) SNA Simpático: Las neuronas preganglionares se originan en la columna intermediolateral de la medula espinal T11 – L2 y sinaptan en la cadena simpática paravertebral, en el ganglio mesentérico inferior y en el plexo pélvico, desde donde se originan las neuronas eferentes postganglionares que inervan la vejiga y la uretra. El nervio hipogástrico lleva los aferentes y eferentes simpáticos. 
Las neuronas eferentes postganglionares liberan noradrenalina que estimula receptores alfa 1 adrenérgicos el en esfínter interno uretral, produciendo su contracción y receptores beta 3 adrenérgicos del cuerpo de la vejiga (detrusor) produciendo su relajación. El resultado de ambos efectos en la relajación del detrusor y el aumento del tono del esfínter interno de la uretral, promoviendo el almacenamiento de la orina
b) SNA Parasimpático: Las neuronas eferentes preganglionares se originan en la columna intermediolateral de la medula espinal S2- S4 y viajan por el nervio pélvico para hacer sinapsis en ganglios del plexo pélvico y en ganglios intramurales de la vejiga y la uretra. 
Las neuronas eferentes postganglionares liberan: 
1. acetilcolina: que estimula receptores muscarínicos M3 en el cuerpo de la vejiga, produciendo su contracción y 
2. Óxido Nítrico que produce relajación directa del musculo liso de la uretra. 
El resultado de ambos efectos es estimulación del musculo Detrusor y una disminución del tono del esfínter interno de la uretra, promoviendo el vaciado de la vejiga. 
c) SN Somático: Las neuronas eferentes residen en la asta anterior de la medula espinal S2–S4 (núcleo de Onuf) e inervan el esfínter uretral externo a través del nervio pudendo. Estos liberan acetilcolina que actúa en receptores nicotínicos, produciendo la contracción del esfínter uretral externo (estriado).
Esta vía es la responsable del control voluntario de la micción.
2-RED NEUROLÓGICA SUPRAESPINAL 
El TUI está controlado por una compleja red neurológica supraespinal en la que participan el tronco encefálico y la corteza.
Los centros del tronco del encéfalo son responsables de que el reflejo de la micción sea “mecánicamente apropiado”, es decir, que ocurra a un volumen de orina vesical adecuado y de la coordinación de los componentes del TUI (Que la contracción del detrusor y relajación de los esfínteres sea sinérgica).
Están conformados por la substancia gris periacueductal (PAG) y el centro de la micción Pontino (PMC). 
En la PAG (sustancia gris periacueductal) converge información sensitiva proveniente de la vejiga y eferencias de corteza prefrontal, relacionadas con el control voluntario de la micción. A su vez, esta se proyecta sobre PMC, estimulándolo.
El centro de la micción Pontino (o de Barrington, PMC) promueve la micción estimulando de forma conjunta la vía del sistema nervioso parasimpático, e inhibiendo a la vía del SN simpático y al SN somático. 
A nivel cortical, del control de la micción depende de las cortezas límbicas, insular, cingular y prefrontal. Entregan la sensación consciente de llene de la vejiga (Vía vejiga-PAG-Ínsula) y la motivación para ir a orinar (Cortezas Prefrontal y límbica). Evalúan en el contexto social y deciden si la micción voluntaria es o no apropiada. La corteza prefrontal se encuentra tónicamente inhibiendo la micción, solamente cuando la situación es apropiada, levanta la inhibición al reflejo de micción a nivel de la PAG.
¿Cómo ocurre el llenado vesical? 
Un leve incremento de volumen de orina da origen a estímulos aferentes lentos que llegan a la PAG, pero no son suficientes para que ésta estimule al centro de la micción Pontino, por lo que se previene la micción. Por esto, en esta fase predomina el tono simpático, que aumentael tono del esfínter interno y relaja al detrusor de la vejiga. Además, se mantiene el tono del esfínter externo, dependiente del SN somático. 
Esquema para comprender llenado vesical, tenemos un aumento de volumen dentro de la vejiga, lo cual da lugar a estímulos aferentes lentos que se dirigen hacia el centro Pontino (el centro Pontino tiene dos regiones bien delimitadas una relacionada con el almacenamiento y otra con la micción)
El estimulo aferente determina que predomine el tono simpático que lo que hace es mantener por un lado a la vejiga relajada de tal manera que el llenado sea a bajas presiones, y por otro un cuello vesical cerrado para mantener la continencia y a su vez un tono simpático eferente desde el pudendo hacia el esfínter urinario (musculo estriado)
El nervio hipogástrico actua a nivel de la vejiga sobre los agonistas beta 3 estimulando que el musculo detrusor este relajado. A su vez estimula a nivel del complejo esfinteriano (esfínter y cuello vesical) a los receptores alfa 1, de manera que se mantenga contraído.
Sistema somático a nivel del nervio Pudendo se establece un incremento del tono, que asegura la continencia.
A medida que la vejiga va incrementando su volumen ese estimulo aferente que llega al nucleo Pontino se hace cada vez mas intenso, aumenta el firing (aumento de la frecuencia por la que llega esa aferencia) y que llegan a núcleos subcorticales y de los mismos hacia corteza cerebral, y en ese momento comenzamos a percibir la sensación de llenado y decidimos si necesitamos vaciar. 
A los 120-150 ml en vejiga tenemos sensación de deseo miccional leve pero podemos postergar, cuando debemos postergar la cortical determina el momento en el cual es socialmente aceptable comenzar la micción. Si esto es así lo que va a pasar es que se van a reforzar todos los mecanismos de llenado vesical y va a haber una orden eferente de corteza para reforzar todos los mecanismos de continencia
Si por el contrario el momento es el adecuado y las condiciones para desencadenar una micción son posibles. Una señal eferente desde corteza llega a los basales y de ahí al nucleo Pontino, disminuyendo tono simpático y tono somático para dar lugar al tono parasimpático.
Una vez iniciada la cascada miccional lo que vamos a encontrar es una diminución de los tonos simpático y somático que venían dominando durante toda la fase de llenado y toma el control el parasimpático a través del nervio Pélvico que a través de un estimulo de los receptores muscarinicos determina una contracción del detrusor.
A su vez la disminución del tono simpático hace que el detrusor pierda esa relajación que tenia previamente, el complejo esfinteriano pierde el tono que tenia hasta ese momento y por lo tanto junto con una relajación voluntaria del piso perineal y el esfínter estriado dado la micción tiene lugar a presiones fisiológicas.
¿Cómo ocurre del vaciado vesical?
Ante un mayor volumen de orina y por tanto mayor distensión vesical, la actividad aferente proveniente de la vejiga supera el umbral crítico de la PAG, señal que junto a otra proveniente de la corteza prefrontal (si es que estamos en un contexto socialmente apropiado), genera su activación máxima, estimulando así al centro de la micción Pontino (PMC) y desencadenando la micción. Como dijimos, el PMC provoca la micción estimulando las vías parasimpáticas e inhibiendo las vías del sistema nervioso simpático y somático. 
Así, el efecto final es la contracción detrusor de la vejiga y la relajación de los esfínteres uretrales interno y externo.
Perdónenme que les deje este esquema, pero me parece mejor que el de la clase, muestra todo en una sola imagen, incluyendo los receptores en vejiga. Como cosa copada también muestra como hace el simpático inhibe directamente al parasimpático para promover la retención urinaria. Muestra también como hace el Centro de la Micción Pontino para promover la micción.
NEUROFISIOLOGIA DE LA MICCION APLICADA A LA CLINICA
Las lesiones neurológicas de las vías de la micción pueden ocurrir a diferentes niveles, generando ciertos cuadros clínicos clásicos que podemos encontrar en la consulta urológica.
1) LESIÓN CORTICAL O SUBCORTICAL FASE AGUDA
La causa más frecuente es un ACV reciente.
PX presenta en guardia con retención urinaria aguda. No tiene: tono vesical o sensibilidad vesical. Muchas veces tiene una discapacidad para interpretar este cuadro o poder comunicarse. Por eso es importante revisar al PX para ver si tiene un globo vesical importante que debe ser evacuado.
Se produce efecto símil shock medular, por eso la llama “shock cerebral”, en la que la falta de conexión cortical con el resto de las vías de la micción termina generando en agudo hiporeflexia e hipotonía, por lo que hay un DETRUSOR NEUROGENICO HIPOACTIVO. El reflejo de micción se encuentra disminuido o francamente abolido. Hay una pérdida total de la sensibilidad vesical.
El cuadro clínico es el de una retención aguda de orina, por falta de tono del detrusor y de sensibilidad vesical. 
Recordar que estos pacientes pueden presentar dificultades del lenguaje y no poseen sensibilidad vesical, por lo que el examen físico resulta clave para detectar un globo vesical y en definitiva evaluar la necesidad de colocar una derivación urinaria. (Una sonda vesical o una talla vesical).
2) LESIÓN CORTICAL O SUBCORTICAL FASE SUBAGUDA O CRONICA
Una vez pasada la fase aguda (shock Cerebral), de forma similar a las lesiones espinales, pasamos a una etapa de hipertonía e hipereflexia, por lo que tendremos un DETRUSOR NEUROGENICO HIPERACTIVO (DNHA)
Es el resultado de la perdida de la inhibición tónica que la corteza prefrontal sobre la PAG y los centros Pontinos de la micción. El resultado es que tenemos a un PMC hiperactivo y por tanto a detrusor hiperactivo.
La micción, sin embargo, se encuentra coordinada (recordar que los centros pontinos están íntegros), por lo que la micción es adecuada mecánicamente. (Se relajan los esfínteres al mismo tiempo que se contrae el detrusor, no hay residuo postmiccional).
Obviamente se pierde el control voluntario de la micción, dependiente de la corteza prefrontal.
DNHA HUMEDO: Si las presiones que se generan en la vejiga por el detrusor hiperactivo superan el tono esfinteriano, va a haber cierto grado de incontinencia, por eso se lo denomina Detrusor Neurogénico Hiperactivo Húmedo. 
DNHA SECO: El tono esfinteriano es suficiente para soportar el aumento de presión vesical, por lo que la continencia se mantiene.
3)LESIÓN A NIVEL GANGLIOS BASALES – PONTINA
Causas: ACV, traumatismos, enfermedades neurodegenerativas (Esclerosis Múltiple es lo más frecuente) 
· La mayoría va a poseer un DETRUSOR NEUROGENICO HIPERACTIVO
· Algunos pueden poseer un DETRUSOR NEUROGENICO HIPOACTIVO
· Lo más temido es que tengan una DISINERGIA VESICO ESFINTERIANA (Recordar el Rol coordinador los centros pontinos)
Cuando existe esta Disinergia, el vaciado de la vejiga no es adecuado porque la contracción del detrusor y la relajación los esfínteres no ocurren en forma simultánea, provocando que la presión intravesical aumente y que haya residuo postmiccional. Esto predispone a estos pacientes a presenten patologías urológicas en el futuro.
A estos pacientes se les debe realizar obligatoriamente un estudio urodinámico completo para evaluar si existe Disinergia Vesico-Esfinteriana.
4) LESION MEDULAR SUPRASACRAL
Etapa AGUDA: DETRUSOR NEUROGENICO ARREFLEXICO (¡SHOCK MEDULAR!)
Algo similar a lo que pasa en los músculos durante el shock medular, hay atonía y areflexia, por lo que el detrusor va a estar atónico. Es frecuente que estos pacientes presenten un GLOBO VESICAL, porque la vejiga se expande libremente y el reflejo de micción está ausente. Sin intervención médica, el paciente orina por rebosamiento (se llena tanto la vejiga y aumenta tanto la presión que termina superando la resistencia de los esfínteres). Es necesario siempre sondar a estos pacientes.
Este estado puede ser de días a 3 meses, dependiendo si la lesión medular fue completa o no.
EtapaCRONICA: 
· Vejiga De Reflejo Espinal
· Detrusor Neurogenico Hiperactivo
· Disinergia Vesicoesfinteriana
· Sensibilidad Vesical Alterada O Nula
Al igual que lo que pasaba a nivel muscular, pasada la etapa de shock espinal, pasamos a una etapa crónica en la que predomina la hipertonía del detrusor (DETRUSOR HIPERACTIVO) e hipereflexia del reflejo de micción. Eso se da porque el Sistema Somático todavía presente y no está afectado. Por eso el tracto de saída está cerrado por lo que se produce una Disinergia VesicoEsfincteriana. En la misma lo que se produce es una contracción del Detrusor con el tracto de salida cerrado en el interior de la vejiga está con muy altas presiones deterioro de la FX renal a largo plazo.
Tanto la sensibilidad vesical como el control cortical voluntario sobre la micción continúan abolidos al perderse la conexión con los centros superiores.
La actividad esfinteriana persiste y rápidamente se recupera de hecho la función vesical, aunque pasa a depender exclusivamente de los circuitos espinales. Al haber hipertonía del detrusor, la vejiga tiene poca complacencia y puede almacenar volúmenes menores de orina. Además, al haber hipereflexia, pequeños volúmenes de orina pueden generar una distensión vesical suficiente como para desencadenar la micción por vía refleja. Estos pacientes en definitiva tienen una muy baja capacidad de retención.
Al perderse la conexión los centros la micción pontinos (coordinadores), el resultado de la lesión va a ser también una DISINERGIA VESICOESFINTERIANA, con las consecuencias que antes mencionamos.
5) LESION MEDULAR SACRAL COMPLETA
Encontraremos: 
· Detrusor Neurogenico Arreflexico
· Sensación Vesical Abolida
· Reflejo De Micción Ausente
· Incontinencia Urinaria.
Las injurias a nivel sacro resultan en una destrucción de la inervación parasimpática del detrusor de la vejiga (no se va a poder contraer) y una denervación somática del esfínter estriado. La sensación de llenado vesical esta abolida, y el reflejo de micción está completamente ausente. 
El cuadro es similar al de la etapa aguda de la lesión medular suprasacral (shock espinal), por lo que el paciente presentará un GLOBO VESICAL por ATONIA Y ARREFLEXIA DEL DETRUSOR, pero es permanente.
CIRCUITO MICCIONAL EN SWICHT
El TUI es uno de los pocos sistemas que funcionan como en una organización en swicth on–off. Este switch esta dado por las mismas vías neurológicas en uno u otro sentido es decir por ejemplo durante a la fase de llenado las vías aferentes simpáticas elevan información hacia los centros de organización neuronal superior con un firing que podríamos decir de actividad lenta. Ese firing de actividad lenta hace que el sistema simpático y el somático se encuentren por decir de alguna manera en función on, mientras que el parasimpático encargado del vaciado vesical esta en función off.
 
A medida que la vía aferente simpática incrementa su actividad, se invierte la polaridad y esta misma vía simpática es la q genera una inhibición al propio sistema somático y da lugar a que inicie el parasimpático. Una vez activado el parasimpático si se produce contracción de musc detrusor y un cuello vesical relajado y permite generar vaciado a baja presión
En tanto los receptores:
· El parasimpático a través del n. Pélvico actua predominantemente sobre receptores muscarinicos m3 y su mediador es la acetilcolina, actuando sobre los receptores muscarinicos induciendo la contracción de las fibras lisas musculares del detrusor y facilitando la fase de vaciado
· El simpático actua a través del nervio Hipogástrico a nivel del detrusor sobre receptores b3 (estimulando la relajación) y sobre receptores alfa adrenérgicos a nivel del cuello vesical y la uretra sobre receptores alfa uno utilizando la noradrenalina como mediador. 
· El sist somático libera también acetilcolina a través del Pudendo actuando sobre receptores nicotínicos colinérgicos a nivel del esfínter. Los nervios postganglionares para simpáticos también liberan ATP que escita al musculo liso vesical y oxido nítrico que relaja al musculo liso. 
Si queremos el llenado vesical tenemos que utilizar drogas que favorezcan la relajación del detrusor, se puede actuar a través del sistema simpático o parasimpático
· a través del sistema parasimpático, acetilcolina sobre receptores muscarinicos. Podemos actuar inhibiendo los receptores muscarinicios, inhibiendo la contracción del detrusor
· Inhibiendo al simpático, podemos estimular a través de agonista beta 3 estimulando la relajación del mismo
 
Clinicamente esto tiene una correlación que nos es fácil relacionar a todos. Si trato de favorecer el vaciado vesical (tengo que disminuir la presión del tracto de salida) voy a actuar sobre sistema simpático sobre receptores alfa 1, mas específicamente alfa 1a bloqueándolos, para inhibir el tono simpático sobre el tracto de salida, y este es el principio de la tamsulosina, afuzosina, terazocina, que van a inhibir el tono simpático en el tracto de salida
 
Px con patología mixta, alteración en el tracto de salido y por otro lado necesitan relajar el musculo detrusor. Ej enf de Alzheimer con neurogenico hiperactivo (contracciones involuntarias)
TTO DUAL: por un lado bloqueantes muscarinicos junto con algún receptor bloqueante alfa-1a para producir un bloqueo de la contracción del musculo detrusor mientras relajo el esficter urinario o complejo esfinteriano
Cuando las contracciones no voluntarias del detrusor son muy importantes, cuando el cuadro neurogenico de vejiga hiperactiva es tan importante puedo necesitar mas drogas como dos anticolinérgicos o dos bloqueantes muscarinicos o eventualmente anticolinérgico (daficenasina) y un agonista beta 3. (miraberon)
Es complejo porque son muchas drogas generalmente en px añosos, y seguramente polo medicado.
Existen casos en los que la asociación de dos muscarinicos o un muscarinico + un beta 3 no logran frenar la clínica correspondiente a la inestabilidad del detrusor, por lo cual tenemos que pasar a una tercera línea, utilización de botox:
· En pacientes con vejiga Neurogénica se utilizan en 300 unidades
· P/ px no neurogénicos pero con vejiga hiperactiva se utilizan 100 unidades. 
Se aplica la toxina botulínica intr. Detrusor en una dosis de 10 unidades por c/ ml de inyección. Y en neurogénicos de 20 a 30 inyecciones (en paredes laterales y fondo)
 
Por ultimo la estimulación de sistema somático se utiliza muy poco, duloxetina. Se utiliza p/ tto de incontinencia de orina post protactomia radical en hombres, es un inhibidor de la receptación de serotonina, es un antidepresivo. Estimula el nervio pudendo, incrementa la presión en el tracto de salida
RECEPTORES
El urotélio y la pared vesical vesical no son simplemente un reservorio o una membrana pasiva sino que cumplen un rol muy activo en la actividad sensorial que le permite participar de las respuestas bioquímicas y a estímulos mecánicos y sensitivos. De alguna manera generar un biofeedback de respuestas químicas con los terminaciones nerviosas en la pared vesical.
Nervios aferentes + eferentes llegas a nivel urotélio + miofibroblastos (uniones gap) = actúan en forma conjunta con mediadores constituyendo un órgano receptor per se.
Estas propiedades incluyen la expresión de una gran variedad de receptores:
· nicotincos
· muscarinicos
· adrenergicos
· y receptores de potencial transitorios como el TRPV 1 (que son receptores iónicos)
la inmediata relación que tiene el urotélio con esto los nervios aferentes y eferentes así como la presencia de estos receptores, y la conocida capacidad ya comprobada que tiene el urotélio para liberar ATP, ON, acetilcolina y otros mediadores como el factor de crecimiento neural. induce a pensar que el urotélio juega un rol muy importante en la estimulación o inhibición del as terminaciones nerviosas adyacentes a través de cambios vasculares, o regulando los reflejos vesicales. 
por otro lado el descubrimiento de una capa de miofibroblastos, (también conocidos como células intersticiales) que se encuentran en inmediatocontacto con las terminaciones nerviosas, llevan a pensar que estas células junto con las fibras aferentes, el urotélio y las células musculares lisas podrían estar actuando en forma colectiva, actuando como un órgano receptor. 
Mas aun se ha demostrado que estas células se hayan unidas a través de uniones gap, y la expresión de receptores purinergicos P2Y, sugiere que las mismas responden al ATP liberado por las células uroteliales.
NEUROTRANSMISORES DEL TRACTO URINARIO INFERIOR 
(Les dejo el esquema resumen, ya se explicó en la parte de vías.)
 
TRATAMIENTO DE LA VEJIGA NEUROGENICA
1. Drogas que inducen la relajación del detrusor: Antagonistas Muscarínicos y/o Agonistas Beta Adrenérgicos
Ambos relajan el detrusor, favoreciendo el llenado vesical. Así por ejemplo se puede disminuir la frecuencia de vaciado urinario que es muy alta en pacientes con un DETRUSOR HIPERACTIVO, mejorando la calidad de vida.
Ejemplos:
Antagonistas muscarínicos: Darifenacina, Solifenacina 
Antagonistas Colinérgicos: Tolterodina y Oxibutinina
Anti B3: Mirabegron
2. Drogas que favorecen el vaciado vesical: Antagonistas Alfa Adrenérgicos
Ya los vimos en el Tto de HPB. Disminuyen la presión del tracto de salida al inhibir el esfínter interno, por lo que favorecen el vaciado vesical. Se utilizan bloqueantes alfa adrenérgicos, de preferencia los alfa 1a, que son más selectivos y con menos eventos adversos.
Ejemplos: Tamsulosina, Afuzosina, Terazocina 
3. Tratamiento combinado, relajadores del detrusor + favorecedores del vaciado
Cuando existen patologías mixtas Ej. Paciente de 70 años con un trastorno neurológico + Hiperplasia Prostática Benigna. 
La utilización de drogas en forma conjunta que favorece tanto la fase de llenado a través de relajación del detrusor y la fase de vaciado con la relajación del tracto de salida.
Junto con el alfa bloqueante, es posible la combinación de 2 fármacos anticolinérgicos o utilizar un anticolinérgico + un anti B3. 
Solifenacina+Tamsulosina es una formulación combinada más utilizada
CUIDADO CON PACIENTES AÑOSOS POLIMEDICADOS, se suman los efectos adversos por lo que en general se tienden a evitar las formulaciones combinadas. 
4. Drogas que provocan la relajación permanente del detrusor: Toxina Botulínica
Reservada para pacientes refractarios a la terapia combinada.
Se inyecta toxina botulínica (Botox) intradetrusor para inhibir prolongadamente su contracción.
5. Drogas que aumenten el tono del esfínter voluntario: Inhibidores de la receptación de serotonina (Duloxetina)
Se utiliza en casos muy selectos frente a pacientes incontinentes por causa iatrogénica, principalmente post prostatectomía radical, ya que al perderse el esfínter interno requieren un aumento de la presión del tracto de salida, a expensas del esfínter externo. 
La Duloxetina actúa a nivel del sistema nervioso somático, actuando sobre el núcleo de Onuf, aumentando el tono del esfínter voluntario y por tanto aumentando la presión del tracto de salida.
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Al final hay un flasheo sobre el rol que cumple el urotélio, y su conocida capacidad de liberar ATP, NO, acetilcolina y otros mediadores como el factor de crecimiento neural. Esto sugiere que el urotélio juega un rol muy importante en la estimulación o inhibición de las terminaciones nerviosas adyacentes a través de cambios vasculares, o regulando los reflejos vesicales.
En definitiva, nada relevante para la clínica o el tratamiento todavía.
RESUMEN
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