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ANESTESIA
MANUAL PARA ESTUDIANTES
ANESTESIA
MANUAL PARA ESTUDIANTES
d
La Habana, 2008
Edición: Manuel Castillo Duque
Diseño de cubierta: Ac. Luciano Ortelio Sánchez Núñez
Composición y maquetación: Dunia Herrera Arozarena
© Colectivo de autores, 2007
©Sobre la presente edición
 Editorial Ciencias Médicas, 2008
Editorial Ciencias Médicas
Calle 23 # 177 entre N y O (Edificio Soto). Piso 2. Vedado, Plaza,
Ciudad de La Habana, Cuba. Código postal 10400.
Teléfono 8383388
E-mail:ecimed@infomed.sld.cu
Datos CIP- Editorial Ciencias Médicas
Dávila Cabo de Verde, Evangelina et al.
 Anestesia. Manual para estudiantes / Evangelina
Dávila Cabo de Villa; J. María Herrera Pires; Barbara L.
Cabezas Poblet; Belkis M. Vicente Sánchez. La Habana:
Editorial Ciencias Médicas, 2007.
183 p. : il., lám., tab.
Incluye bibligrafía al final de cada tema.
ISBN 978-959-212-305-2
1. ANETESIOLOGIA / educación
2. ANETESIA
3. LIBROS DE TEXTO
I. Herrera Pires; J. María II. Cabezas Poblet, Bárbara L.
III. Vicente Sánchez, Belkis M.
WO 218.2
AUTORES
Dra. Evangelina Dávila Cabo de Villa
Especialista de II Grado en Anestesiología-Reanimación
Profesora Asistente FCMC
Dra. J. María Herrera Pires
Especialista de I Grado en Anestesiología-Reanimación
Profesora Asistente FCMC
Dra. Bárbara L. Cabezas Poblet
Especialista de I Grado en Anestesiología-Reanimación
Profesora Asistente FCMC
Dra. Belkis M. Vicente Sánchez
Especialista de I Grado en Medicina Interna
Profesora Adjunta del Departamento Provincial de MGI
AGRADECIMIENTOS
El comienzo de un trabajo casi siempre va precedido de una
información, planificación, organización; pero su terminación
solo será posible cuando tiene el respaldo de los que confían y
apoyan su realización. Es por ello que queremos expresar nuestro
agradecimiento a la Dirección de nuestro hospital, al Consejo Cien-
tífico, resaltar la experimentada valoración realizada por el Dr.
Antonio Ríos Rodríguez, la contribución de los miembros del ser-
vicio de Anestesiología encabezado por los doctores R. Mirta
Molina y José J. Ojeda. Debe destacarse la labor de búsqueda
de información desplegada por trabajadoras del Centro de In-
formación de Ciencias Médicas, de nuestra facultad de medici-
na entre las que se destacó Oristela Mora. Resultó determinante
la labor desarrollada en la redacción y revisión de José Ramón
Calatayud y la Lic. Ana Ma. Molina. Debemos incluir un gran
grupo de amigos y colegas que respaldaron estas intenciones.
PRÓLOGO
La Anestesiología y la Reanimación, avanzan a tal velocidad
en el conocimiento clínico, que imponen la creación y el desa-
rrollo de subespecialidades, así como de nuevos programas do-
centes de formación profesional.
La anestesiología moderna apasiona por la complejidad de
su ejercicio, que exige conocimientos de anatomía, fisiología,
farmacología, medicina interna, cardiología,neumología,
bioquímica, biofísica, medicina crítica y hasta de electrónica.
La anestesiología moderna es considerada hoy una especia-
lidad clínica con tres perfiles bien definidos de dedicación que
comprenden la conducción anestésica del paciente operado en
su perioperatorio, la atención del paciente en peligro de muerte
y la atención al paciente con dolor agudo o crónico.
Sin embargo, aún no constituye una asignatura dentro del
programa de estudios de la carrera de Medicina y por tanto no
alcanza la categoría de Cátedra. Su acceso al estudiante en for-
mación está limitado a una ventana de 1 ó 2 semanas durante su
estancia en la asignatura de Cirugía General que no le permite
crearse una idea objetiva sobre la especialidad e interesarse por
ella.
Este libro escrito por la Dra. Evangelina Dávila Cabo de Vi-
lla, que ahora tiene en sus manos el lector, permite iniciarse en
el contenido de la especialidad, Es un libro que hacía falta des-
de tiempo atrás y que ha llegado para llenar un espacio muy
necesario para el mejor conocimiento y desarrollo futuro de la
especialidad; contiene descripciones e informaciones muy nece-
sarias para el alumno de la carrera de Medicina. Por ello, esta
obra será muy bien acogida por alumnos y docentes.
Dr. Humberto Sainz Cabrera
Profesor Consultante del ISCMH
Presidente de la SCAR
Jefe del Servicio de Anestesiología y UCIQ
Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
La Habana
CONTENIDO
Generalidades / 1
Bibliografía / 5
Equipamiento y funcionamiento de un salón de operaciones / 6
Sistema de gases médicos / 6
Sistema de suministro de gases médicos / 8
Factores ambientales en el salón de operaciones / 9
Seguridad eléctrica / 10
Fuego y explosiones / 15
Bibliografia / 17
Evaluación y preparación preoperatoria de el paciente quirúrgico /18
Consulta preanestésica / 19
Interrogatorio / 20
Examen físico / 24
Exámenes de laboratorio / 25
Selección del proceder anestésico / 26
Estratificación de riesgos en anestesia / 27
Resumen / 29
Bibliografía / 29
Abordaje de la vía aérea / 30
Aspectos anatómicos y fisiológicos de mayor interés / 30
Nariz / 31
Faringe / 31
Laringe / 31
Tráquea / 32
Bronquios / 33
Equipamiento / 34
Técnicas de intubación endotraqueal / 35
Por visión directa / 35
A ciegas por vía nasal / 36
Intubación retrógrada / 37
Uso del fibrobroncoscopio / 38
Vía transtraqueal / 38
Medidas que favorecen la realización de las maniobras de abor-
daje de la vía aérea / 38
Valoración de la vía aérea para la intubación et / 39
Espacio Mandibular / 41
La escala de Patil-Aldreti / 41
La distancia mentoesternal / 42
Resumen / 46
Bibliografía / 46
Anestesia general. relajantes musculares. Recuperación anestésica / 47
Anestesia general / 47
Agentes anestésicos inhalatorios / 48
Agentes anestésicos intravenoso (i.v.) / 51
Agentes antagonistas / 58
Relajantes musculares (RM) / 58
Aspectos fisiológicos a nivel neuromuscular / 58
Agentes que modifican la función neuromuscular / 59
Características farmacológicas de RM más usados / 61
Recuperación anestésica / 63
Criterios de alta de la sala de recuperación / 64
Resumen / 64
Bibliografía / 65
Anestesia espinal / 65
Anatomía / 65
La médula espinal / 69
Irrigación sanguínea medular / 69
Fisiología / 70
Bloqueo somático / 70
Bloqueo visceral / 72
Efectos sobre el sistema respiratorio / 73
Efectos sobre el sistema gastrointestinal / 73
Efectos endocrinos metabólicos / 73
Consideraciones farmacológicas en la anestesia espinal / 74
Factores que influyen en la anestesia espinal / 75
Contraindicaciones de la anestesia espinal / 77
Aspectos técnicos / 78
Indicaciones de la anestesia espinal / 79
Complicaciones / 80
Bibliografía / 84
Anestésicos locales / 85
Historia de los anestésicos locales / 85
Propiedades deseables en los anestésicos locales / 86
Química de los anestésicos locales / 87
Clasificación de los anestésicos locales / 88
Mecanismo de acción de los anestésicos locales / 89
Propiedades físico-químicas de los anestésicos locales / 90
Otras propiedades de los anestésicos locales que modulan su ac-
ción / 93
Difusibilidad hística / 93
Características intrínsecas de la droga / 93
Sensibilidad de las diferentes fibras nerviosas a los anestésicos
locales / 94
Efectos farmacológicos de los anestésicos locales / 94
Farmacocinética de los anestésicos locales / 97
Volumen y concentración del anestésico local / 97
Adición de fármacos vasoactivos / 97
Lugar de la inyección / 99
Bicarbonatación y carbonatación de los anestésicos locales / 99
Combinaciones de anestésicos locales / 100
Temperatura / 100
Absorción / 100
Distribución / 101
Metabolismo / 102
Excreción / 103
Usos de los anestésicos locales en anestesiología / 104
Toxicidad sistémica de los anestésicos locales / 106
Manifestaciones / 108
Interacción de los anestésicos locales con otras drogas / 108
Tratamiento de las complicaciones / 109
Tratamiento Preventivo / 109
Tratamiento medicamentoso / 110
Farmacología de las drogas utilizadas en analgesia local / 110
Bibliografía / 117
Dolor agudo posoperatorio / 119
Definición y clasificación del dolor / 119
Aspectos anatómicos de la nocicepción / 123
Vías del dolor / 123
Neuronasde primer orden / 123
Neuronas de segundo orden / 124
Neuronas de tercer orden / 127
Aspectos fisiológicos de la nocicepción / 128
Nociceptores / 128
Nociceptores cutáneos / 129
Nociceptores profundos / 129
Nociceptores viscerales / 129
Mediadores químicos del dolor / 130
Respuesta sistémica al dolor / 131
Dolor agudo / 131
Evaluación del paciente con dolor / 133
Farmacología del manejo del dolor agudo posoperatorio / 134
Bibliografía / 137
Shock / 138
Historia / 138
Definición / 139
Clasicación etiológica del estado
de shock / 140
Fisiopatología / 142
Primera fase del shock, fase I o fase de shock compensada / 143
Segunda fase del shock, fase II o fase de shock escompensada / 145
Tercera fase del shock o fase de shock irreversible / 146
Diagnóstico del shock / 149
Profilaxis / 154
Principios generales de tratamiento / 154
Tratamiento farmacológico / 160
Tratamiento de las complicaciones / 164
Bibliografía / 165
Anexos / 167
Sistemas respiratorios y cardiovascular: pruebas de valor
predictivo / 167
Hipertensión arterial (HTA) / 169
Definición / 170
Clasificación / 171
Valoración anestésica preoperatoria / 173
VIH (SIDA) / 173
Diabetes mellitus / 177
Bibliografia / 182
1
GENERALIDADES
Dra. Bárbara Cabezas Poblet
A través de los siglos la anestesia ha tratado y trata de aliviar los
sufrimientos. Es el destino histórico avanzar siempre y cada día más
de prisa en pos del bienestar del género humano. El dolor en lo bioló-
gico, como la miseria en lo social, son atributos de infelicidad y la
meta ambiciosa es detenerlos; por esta razónvencer al dolor físico ha
sido el esfuerzo mayor y más constante del hombre en su lucha por
sobrevivir.
Entre los grandes y más notables descubrimientos de esta última
centuria, debemos contar con el uso de la anestesia quirúrgica, no
solo por lo que ha significado para el progreso de la medicina, sino por
el ejemplo de lo que es capaz el espíritu creador del hombre, pues fue
considerada como una utopía hasta la víspera de su descubrimiento.
Los procedimientos quirúrgicos no eran frecuentes antes de 1846,
precisamente por la falta de anestesia satisfactoria que permitiera un
adecuado alivio del dolor, lo cual constituía una gran dificultad, por lo
que solo las cirugías de urgencias, como la amputación de un miem-
bro por una fractura abierta, la cistotomía por cálculo de la vesícula o
el drenaje de un absceso, eran de los pocos procederes quirúrgicos
que se realizaban.
Los primeros intentos para evitar el dolor humano comenzaron
con el empleo de adormidera, mandrágora, beleño y drogas como el
alcohol, haschish y derivados del opio, los que, administrados por la
vía oral, traían algún consuelo. Envolver el miembro en hielo, realizar
isquemia por medio de un torniquete, producir pérdida de la concien-
cia por un golpe en la cabeza o estrangulación, o más comúnmente la
restricción del paciente por la fuerza, eran métodos utilizados en la
antigüedad para obtener un campo quirúrgico relativamente tranquilo.
Dioscórides, filósofo griego, fue el primero en usar el término anes-
tesia en la primera centuria después de Cristo, para describir el efec-
to narcótico de la mandrágora. En 1721 el término fue definido en el
Diccionario Etimológico universal inglés Bailey como un defecto
de sensación y en la Enciclopedia Británica (1771) como privación
de los sentidos. El término anestesiología fue propuesto en los Esta-
dos Unidos de Norteamérica en la segunda década del siglo XX, para
enfatizar en el crecimiento de las bases científicas de la especialidad.
2
La práctica de la anestesia data de tiempos remotos, pero su evo-
lución comenzó solo a mediados del siglo pasado.
Los odontólogos fueron los responsables de la introducción de los
primeros agentes anestésicos, pues ellos, en la práctica de su profe-
sión, eran los que mayor contacto tenían con personas que sentían
dolor.
Horace Wells (1815-1848), dentista que nació en Hartford, notó
en una función de teatro que uno de los actores bajo la influencia del
óxido nitroso, se hirió sin sentir dolor, por lo que al día siguiente, mien-
tras respiraba óxido nitroso, se hizo extraer un diente por uno de sus
colegas sin sentir dolor. En 1845, en Boston, Well trató de demostrar
su descubrimiento a los estudiantes de Medicina de Harvard, pero
lamentablemente fracasó en el intento pues el paciente gritó durante
la operación.
William T.G. Morton, un dentista de Boston y colega de Well, co-
nocía los efectos anestésicos del éter y los consideraba más promisorios
que los del óxido nitroso, por lo que practica su uso primero en anima-
les y luego en sí mismo, hasta que logra hacer la primera demostra-
ción pública en Boston en el Massachussets General Hospital, el 16
de octubre de 1846, por vía inhalatoria para la realización de un pro-
ceder quirúrgico.
Luego de la exitosa demostración, se consideró al éter como el
agente anestésico ideal y la práctica de la anestesia quirúrgica brindó
nuevas posibilidades de avance en el campo de la medicina, la que se
extendió rápidamente a otras ciudades de los Estados Unidos e Ingla-
terra; Morton fue considerado como el inventor y revelador de la
inhalación anestésica. Antes de él, en todos los tiempos la cirugía era
agonía. Gracias a él, el dolor quirúrgico se impidió y se anuló. Desde
él, la ciencia controla el dolor.
Más adelante se indujo la búsqueda de otras sustancias narcóticas
y es así que en 1847, se introduce el uso del cloroformo por el obstetra
escocés James Simpson.
John Snow, conocido como el padre de la anestesia, fue el primer
médico que practicó la anestesia a tiempo completo e investigó cien-
tíficamente el éter y el cloroformo, así como la fisiología de la aneste-
sia general.
En 1853 administró cloroformo a la Reina Victoria durante el naci-
miento del príncipe Leopoldo y en 1857 repite la misma técnica con
3
motivo del nacimiento de la princesa Beatriz. Escribe en 1847 el libro
On the Inhalation of Ehter in Surgical Operations, primero de la
especialidad e inventó además los inhaladores para el éter y el cloro-
formo y describió 5 estadios o grados de anestesia.
Joseph T. Clover (1825-1882), después de la muerte de John Snow,
se convierte en el principal investigador científico de la anestesia.
Inventó un inhalador de cloroformo que permitió manejar mezclas
porcentuales de cloroformo y aire, las que podrían utilizarse con se-
guridad; enfatizó en la monitorización continua durante la anestesia,
resultó el primero en usar la tracción mandibular para la obstrucción
de la vía aérea, en tener equipos de reanimación disponibles durante
la anestesia y en usar la cánula cricotiroidea.
La anestesia, desde su introducción en 1846, ha tenido un desarro-
llo caracterizado por períodos prolongados de estancamiento que han
alternado con otros de progresos y conquistas. Es en 1893 que se
funda en Londres la precursora de muchas entidades dedicadas a la
especialidad, la Society of Anaesthetists, y en 1914 la Scottish Society
Anaesthetists. En 1922 se agrupó por primera vez una sección de
anestesistas en la reunión anual de la British Medical Association y
en años siguientes se produjo un definido progreso con la introduc-
ción del ciclopropano y el tricloetileno, así como técnicas de intubación
endotraqueal. En la década de 1940, Griffith introduce el uso del cu-
rare en anestesia para obtener relajación muscular, que antes solo se
podía lograr con profundos niveles de anestesia general; su uso
permite condiciones quirúrgicas adecuadas con niveles leves de anes-
tesia general, menor depresión cardiovascular y despertar rápido cuan-
do se suspende el anestésico. Surge también al comienzo de la década
de 1930, el uso de los barbitúricos por vía intravenosa, introducido en
la práctica anestésica por Lundy, en 1935.
En los Estados Unidos, después de la demostración de Morton,
muy pocos o nadie dio importancia a aquello y la anestesia la practi-
caban cirujanos juniors o estudiantes de medicina carentes de forma-
ción adecuada; no existían médicos interesados en la anestesia,por lo
que en la Clínica Mayo y en la Cleveland se entrenaban enfermeras
como anestesistas y no es hasta 1911 que se forma la primera so-
ciedad de anestesiólogos, que en 1936 se convirtió en sociedad nacio-
nal y en 1945 en asociación de anestesiología.
La práctica de la anestesia ha evolucionado significativamente en
las últimas décadas y las perspectivas de la especialidad se han
4
ampliado desde los tiempos de John Snow. En la actualidad se apre-
cia que la anestesiología ocupa uno de los primeros lugares como
disciplina médica. El anestesiólogo actual es un consultante y ade-
más proveedor de cuidados primarios del paciente quirúrgico, vela
por su seguridad y confortabilidad durante el curso de la cirugía;
además de abarcar la evaluación preoperatoria y los cuidados
posoperatorios, participa en las unidades de cuidados intensivos y
clínicas del dolor.
El campo de trabajo del anestesiólogo se ha ampliado durante los
últimos años en forma importante, dados los avances tecnológicos de
tipo no invasivo y de mediana invasividad, que son utilizados tanto
para diagnóstico como para tratamiento. Se desarrolla la anestesia
fuera del quirófano como uno de los procedimientos utilizados en for-
ma cada vez más común y que pueden ir desde la vigilancia anestésica,
sedación conciente e inconsciente, anestesia regional y hasta la
anestesia general, ya sea inhalatoria o endovenosa, superficial para
procederes como terapia electroconvulsivante, cateterización cardía-
ca, litotricia, resonancia magnética, tomografía axial computarizada,
fluoroscopia y otros procederes diagnósticos y terapéuticos que se
realizan fuera de este lugar.
En cualquier circunstancia el anestesiólogo debe tener a la mano
los recursos mínimos necesarios para trabajar con un alto grado de
responsabilidad, seguridad y comodidad, tanto para el paciente que es
para quien trabaja, como para sí mismo, con la máxima de que la
seguridad del paciente es nuestra tranquilidad.
El cirujano y el anestesiólogo deben funcionar juntos y con efecti-
vidad, pues ambos responden ante el paciente quirúrgico más que
ningún otro especialista.
La práctica de la anestesiología incluye diversas funciones, entre
las que se encuentran:
– Consultar, evaluar y preparar al paciente para la anestesia.
– Monitorizar y restaurar la homeostasia del paciente durante el
perioperatorio.
– Enseñar, supervisar y evaluar las acciones del personal médico y
paramédico relacionado con la anestesia.
– Dar atención médica a pacientes críticos en unidades de cuidados
intensivos.
– Tratar el dolor del trabajo de parto y parto.
– Diagnosticar y tratar los síndromes dolorosos.
5
– Manejo adecuado de la resucitación cardiopulmonar (fueron los
anestesiólogos los pioneros).
– Conducir investigaciones a nivel de ciencias básicas y clínicas para
mejorar los cuidados de los pacientes en términos de función fisio-
lógica y respuestas a las drogas.
En nuestro país la especialidad de Anestesiología a partir del
triunfo de la Revolución ha adquirido personalidad propia, su evolu-
ción se ha mantenido en estrecha relación con el devenir científico
y tecnológico en la última mitad del siglo XX y su crecimiento siste-
mático y progresivo ha ido paralelo al desarrollo de especialidades
clínicas y quirúrgicas, clásicas y modernas. La Anestesiología no se
ha detenido y ha formado profesionales de alto grado científico y
valor humano.
BIBLIOGRAFÍA
1. Atkinson RS, Rushman GB, Alfred Lee J. Anestesia. Ciudad de La
Habana:Editorial Científico-Técnica;1981.
2. Collins VJ. Anestesiología. Ciudad de La Habana:Editorial Científico-Téc-
nica;1977.
3. Collins VJ. Anestesiología.2da ed. Ciudad de La Habana:Editorial Cientí-
fico-Técnica;1984.
4. Kennedy SK, Longneccker DE. Historia y principios de la anestesiología.
En: Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RW, eds. Goodman-
Gilman.Las bases farmacológicas de la terapéutica. Vol 1. 9na ed.
México,DF:McGraw-Hill Interamericana;1996.p. 313-26.
5. Morgan E, Mikail MS. Clinical anesthesiology. 2nd ed. Stamford :Appleton
and Lange; 1996. p.1-4.
6. Kenedy SK, Longnecker DE. Historia y principios de la anestesiología.
En: Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RW, eds. Goodman-
Gilman.Las bases farmacológicas de la terapéutica. Vol 1. 9na ed.
México,DF:McGraw-Hill Interamericana;1996.p.313-26.
7. Rodríguez Varela M, Sainz Cabrera H. Historia de la anestesia. En: Dávila
Cabo de Villa E, Gómez Brito C, Alvarez Bárzaga M, Sainz Cabrera H,
Molina Lois RM. Anestesiología clínica. Cienfuegos:Editorial Damu-
jí;2001.p.21-42.
6
EQUIPAMIENTO Y FUNCIONAMIENTO
DE UN SALÓN DE OPERACIONES
Dra. J. María Herrera Pires
La composición y funcionamiento de los salones de operaciones lo
integran, un complejo de elementos que presentan requerimientos
técnicos específicos.
SISTEMA DE GASES MÉDICOS
Los gases médicos más usados en el salón de operaciones son el
oxígeno, el óxido nitroso, aire y nitrógeno.
El sistema de aspiración para la disposición del sistema de gases
de desecho y la aspiración debe ser considerado como parte integral
del sistema de gases médicos.
1. Oxígeno. Símbolo O
2
. Color internacional: blanco. En EE.UU.:
verde.
El mal funcionamiento del sistema de gases pone en peligro a los
pacientes, particularmente si se trata del oxígeno.
Un suplemento de oxígeno es requerimiento indispensable, en cual-
quier área quirúrgica. El oxígeno médico tiene 99-99,5 % de pure-
za y es manufacturado por destilación fraccionada del aire líquido,
se almacena en forma de gas comprimido a temperatura ambiente
o refrigerado en forma líquida.
Los hospitales pequeños almacenan el oxígeno en bancos con ci-
lindros H, conectados por un multiplicador.
El número de cilindros de cada banco depende de la demanda
diaria anticipadamente calculada. El multiplicador contiene válvu-
las que reducen la presión del cilindro de 2000 libras por pulgadas
cuadradas (psig), a una presión de línea de 50 ± 5 psig y
automáticamente conecta los bancos, cuando un grupo de cilin-
dros se agota.
El sistema de oxígeno líquido almacenado, es más económico para
grandes hospitales, este debe ser almacenado bien por debajo de
su temperatura crítica de –119 oC. Los grandes hospitales pueden
tener un sistema de reserva, más pequeño de suplemento de oxí-
geno líquido o un banco con sistema de cilindros, que pueden pro-
veer los requerimientos de oxígeno por un día.
7
La mayoría de las máquinas de anestesia tienen donde acomodar
1 o 2 cilindros E (medianos) de oxígeno.
La presión de los cilindros cae en proporción a su contenido. Una
presión de 1000 psig indica un aproximado medio de 330 L en
cilindros E a presión y temperatura atmosférica de 20 oC. Si existe
un ritmo de salida de 3 L/min, un cilindro medio lleno demorará 110 min
en vaciarse. La presión debe chequearse antes y durante su uso.
2. Oxido nitroso. Símbolo: N
2
O. Color: azul.
El óxido nitroso es el gas anestésico más comúnmente usado, es
manufacturado por el calentamiento del nitrato de amonio por des-
composición térmica. Es casi siempre almacenado en cilindros gran-
des de alta presión (cilindros H), interconectado por un distribuidor
con un cuadro entrecruzado automático. El almacenamiento del
gas nitroso de forma líquida es económico solamente en institucio-
nes muy grandes.
La temperatura crítica del nitroso es de 36,5 oC por debajo de la
temperatura ambiente, por lo que se debe mantener en forma líqui-
da sin un sistema de refrigeración elaborado. Si la temperatura del
gas nitroso aumenta por encima de su temperatura crítica, este
vuelve a su forma gaseosa. Como el nitroso no es un gas ideal y es
fácilmente compresible, esta transformación en fase gaseosa no
comprende un gran aumento en la presión del tanque, no obstante,
todos los cilindros están equipados con una válvula de presión de
escape, para prevenir explosión bajo condiciones inesperadas de
alta presión, como podría ser el sobrellenado no intencional.
Las válvulas de presión de escape están diseñadas para romperse
a 3300 psig, bien por debajo dela presión de las paredes de los
cilindros E.
Una interrupción en el flujo o administración no es normalmente
catastrófica, la mayoría de las máquinas de anestesia, tienen cilin-
dros E de reserva.
Estos cilindros E contienen nitroso en forma líquida y el volumen
remanente en el cilindro no es proporcional a la presión del cilin-
dro, siempre quedan 400 L de nitroso remanente. Si el nitroso líqui-
do se mantiene a temperatura constante de 20 oC, se vaporiza al
mismo ritmo en el cual es consumido y mantendrá presión cons-
tante de 745 psig, hasta el total agotamiento.
8
El único modo de determinar el volumen residual del cilindro de
nitroso es pesando el mismo, por esa razón el peso tara (TW) o
peso vacío del cilindro está estampado en el cuello de todos los
cilindros. La presión de salida del nitroso no debe exceder de 745
psig a 20 oC, la lectura de presiones mayores, implica mal funcio-
namiento del calibrador, sobrellenado del tanque o contenido de
otro gas diferente al nitroso.
Como se consume energía para la conversión de líquido a gas (ca-
lor latente de vaporización), el líquido de nitroso se enfría. Una
caída en la temperatura resulta la disminución de la presión de
vapor y disminución en la presión del cilindro. El enfriamiento es
muy pronunciado a altos flujos y el regulador de presión se puede
congelar.
3. Aire. Color internacional: Blanco y negro. EE.UU.: Amarillo.
El uso del aire es cada día más frecuente por el peligro potencial
del gas nitroso en presencia de altas concentraciones de oxígeno.
El aire para uso médico es obtenido mezclando oxígeno y nitróge-
no, el cual es deshumidificado, pero no es estéril y se provee a los
hospitales en cilindros, comprimido por bomba a través de una lí-
nea propia. La entrada de esta bomba debe estar distante de la
salida del vacío o bomba extractora, para minimizar la contamina-
ción. Como la temperatura crítica del aire es de –14,6 oC existe
como gas en cilindros cuya presión cae en proporción al contenido.
4. Nitrógeno. Color internacional: negro.
Desde luego que el nitrógeno comprimido no es administrado a los
pacientes, es usado para proveer de energía a muchas piezas del
equipamiento del salón de operaciones. Es comúnmente almace-
nado en cilindros H conectados en un distribuidor.
5. Aspiración o vacío. El sistema central de vacío de los hospitales
normalmente consiste en dos bombas de succión independien-
tes, cada una capaz de admitir requerimientos picos. Las tram-
pas en cada uno de los lugares de uso, previene contaminación
del sistema con cuerpos extraños.
SISTEMA DE SUMINISTRO DE GASES MÉDICOS
Los gases médicos son distribuidos desde un suministrador central
al salón de operaciones, a través de una red de tuberías. Las tuberías
son normalmente construidas de cobre liso atóxicas. La contamina-
ción interna de las tuberías con polvo, grasa o agua debe evitarse.
9
El sistema de suministro de gas de los hospitales se instala en los
salones de diferentes modos, tales como tomas de techo, columnas
de gas en pared o brazos articulados. Los equipos del salón, que in-
cluyen la máquina de anestesia, se conectan con este sistema de
salida utilizando un código de colores, mecanismos de acoplado rápi-
dos que varía en su diseño, de acuerdo con los diferentes fabricantes.
Las terminaciones se conectan con los sistemas de salida a través de
un sistema seguro no intercambiable que previene las adaptaciones
incorrectas de las mangueras.
Para evitar confusiones, en los cilindros E de oxígeno, nitroso y
aire adaptados directamente a la máquina de anestesia los fabrican-
tes han adoptado un sistema seguro de índices de pines, el sistema
previene contra los errores, tanto si los pines están dañados o si son
llenados con gases equivocados.
El funcionamiento del sistema de suministro de gases médicos y el
sistema de tuberías es constantemente monitorizado por un sistema
de alarmas central que consiste en señales luminosas y audibles, que
advierten para el cambio oportuno de cilindros, cuando se agota un
banco o las presiones están anormalmente altas o bajas, como pue-
den ser el mal funcionamiento de los reguladores de presión.
A pesar de las múltiples medidas de seguridad, alarmas y regula-
ciones detalladas, establecidas en diferentes países, como son la aso-
ciación de protección contra fuegos, la asociación de gases
comprimidos y departamento de transportación, las catástrofes
anestésicas continúan sucediéndose en el mundo, por malfun-
cionamiento del sistema de gases médicos.
Por todo lo anteriormente señalado es obligatoria la inspección
periódica del sistema de suministro de gases de los hospitales, en la
que deben participar los anestesiólogos y debe ser realizada por per-
sonal calificado, como ingenieros y técnicos debidamente acredita-
dos, con el objetivo de disminuir la ocurrencia de accidentes.
FACTORES AMBIENTALES EN EL SALÓN
DE OPERACIONES
1. Temperatura.
La temperatura en la mayoría de los salones de operaciones es de
un frío poco confortable para muchos pacientes conscientes y para
anestesiólogos, enfermeras y cirujanos, pues están parados por
10
horas en el salón, bajo luces artificiales, temperaturas bajas y cepi-
llado repetido, lo que requiere de resistencia, pero como principio
general el confort del personal que trabaja en el salón, debe ser
conciliado con las necesidades de algunos pacientes, como son los
niños pequeños y pacientes con grandes superficies expuestas, como
los grandes quemados, para los que constituyen indicaciones espe-
cíficas las temperaturas de 24 oC en el salón de operaciones, pues-
to que estos pacientes pierden calor rápidamente y tienen
posibilidades limitadas para auto-compensarse.
2. Humedad.
En décadas pasadas, las descargas estáticas fueron causa de fue-
go en los salones de operaciones, que se encontraban impregna-
dos de vapores de gases anestésicos inflamables. El aumento de la
humedad disminuye la posibilidad de descargas estáticas, por lo
que se recomienda una humedad relativa de 50 %, aunque el no
uso de gases anestésicos inflamables en estos tiempos, hace que
se flexibilicen esos requerimientos de humedad relativa, aunque
aún las chispas estáticas pueden dañar equipos eléctricos sensi-
bles u ocasionar microshock.
3. Ventilación.
Un alto flujo en el intercambio de la circulación del aire, en el salón
de operaciones disminuye la contaminación quirúrgica. Un ade-
cuado flujo de aire se logra mezclando el aire reciclado con aire
fresco, la recirculación ahorra energía y los costos asociados con
el calentamiento del aire acondicionado, independientemente de
los dispositivos dispuestos para la eliminación de los gases
anestésicos de desecho, que siempre deben existir como sistemas
separados para suplementar la ventilación del salón de operaciones.
Los flujos con ritmos extremos, como los producidos por el siste-
ma de aire laminar, han sido propuestos para los procederes con
particular alto riesgo de infección, Ejemplo: implante total de cade-
ra, cirugía oftalmológica y vascular. Estos sistemas incluyen un
alto costo de los salones y son muy usados en el mundo desarrolla-
do y en los institutos y grandes hospitales.
SEGURIDAD ELÉCTRICA
1. Riesgo de electrocución.
El uso de equipamiento médico electrónico, somete a pacientes y
personal del hospital al riesgo de electrocución. Los anestesiólogos
11
deben tener al menos un entendimiento básico de los peligros eléc-
tricos y su prevención.
El contacto del cuerpo con dos materiales conductivos a diferen-
tes potenciales de voltaje, puede completar un circuito y resultar
un shock eléctrico.
Normalmente un punto de exposición es el conductor vivo de 110 o
220 V (VoHs) y el circuito se completa a través del contacto a
tierra. Ejemplo: una persona en contacto a tierra, solo necesita
hacer contacto con un conductor vivo, para completar el circuito y
recibir un shock eléctrico, el conductor vivo podría ser el marco o
cubierta del monitor del paciente que ha desarrollado una falla.
El efecto fisiológico de la corriente eléctrica dependede la locali-
zación, duración, frecuencia y magnitud o intensidad de la misma
para ocasionar un shock eléctrico. La fuga de corriente está pre-
sente en todos los equipos eléctricos como resultado del acopla-
miento capacitivo, la inducción entre los componentes eléctricos
internos y defectos de aislamiento del chasis. La corriente puede
fluir como resultado del acoplamiento capacitivo. Ejemplo: las tar-
jetas de un circuito y su chasis, aunque no estén físicamente
contactados.
Algunos monitores están doblemente aislados para disminuir el
efecto de acoplamiento capacitivo, otros monitores están diseña-
dos para estar conectados a tierra de baja impedancia (un cable
seguro a tierra) y esto impide que la corriente pase a través de la
persona. La magnitud de la fuga por acoplamiento capacitivo es
normalmente imperceptible al tacto, es por debajo de un miliampere,
bien por debajo del umbral de fibrilación, que es de 100 μΑ (micro-
amperes).
La corriente a su paso por la piel encuentra una alta resistencia,
pero si esta es aplicada directamente al corazón, corrientes tan
bajas como 100 μΑ pueden resultar fatales. Las máximas fugas
permisibles en los equipos del salón de operaciones son de 10 μΑ.
Los electrodos y catéteres de monitoreo invasivo pueden ser con-
ductores de corriente hacia el endotelio cardíaco, de hecho la san-
gre y la solución salina pueden servir de conductores eléctricos.
La cantidad exacta de corriente requerida para producir fibrilación
depende del shock relacionado con el período vulnerable de
12
repolarización del corazón, que se corresponde con la onda t del
ECG. Pequeñas diferencias de potenciales entre la conexión a tie-
rra de 2 salidas en el mismo salón, puede poner al paciente en
riesgo de shock eléctrico y microelectrocución.
2. Protección contra shock eléctrico.
La mayoría de las electrocuciones en los pacientes, son causadas
por el flujo de corriente desde un conductor vivo de un circuito
aterrado a través del cuerpo y regresar a tierra. Esto sería preve-
nido si todo en el salón fuera aterrado excepto el paciente, mien-
tras debe ser evitado aterrar directamente al paciente, pero el
aislamiento completo del paciente no es posible durante la cirugía,
por eso la alimentación de corriente a un salón de operaciones,
debe ser aislada de tierra por un transformador de aislamiento.
El cable secundario de los transformadores de aislamiento utiliza-
do por las compañías eléctricas no es aterrado y proveen de 2
líneas de voltaje vivo no aterradas, para los equipos del salón de
operaciones. El chasis del equipamiento está aterrado (pero no el
circuito eléctrico) a través del pin más pronunciado de las 3 espi-
gas del equipo en cuestión. Si el cable vivo es ahora contactado sin
intención por un paciente conectado a tierra, la corriente no fluye a
través del paciente, pues no se completa el circuito, pues no hay
regreso, pero si las 2 líneas eléctricas son contactadas, entonces el
circuito se completa y es posible el shock eléctrico. Si la línea de
alimentación entra en contacto con tierra debido a una falla, el
contacto con otra línea de alimentación completaría el circuito a
través del paciente aterrado.
Para reducir la posibilidad de 2 fallas coexistentes, un monitor de
aislamiento de línea mide el potencial de flujo de corriente desde la
fuente eléctrica hasta tierra. Básicamente el monitor de aislamien-
to de línea, determina el grado de aislamiento entre 2 cables con
corriente y la tierra y predice el monto de corriente que podría fluir,
si un segundo corto circuito se favoreciera o desarrollara. Una
alarma es activada, si un flujo de corriente inaceptablemente alto
ocurriera, (normalmente 2-5 mA), pero la corriente no es inte-
rrumpida a menos que un interruptor protector sea activado, pero
estos no son usualmente instalados en locales como el salón de
13
operaciones, donde descontinuar equipos de soporte de vida
(respiradores), es mas peligroso que el riesgo de shock eléctrico.
3. Diatermia quirúrgica.
El uso de equipamiento médico electrónico, somete a pacientes y
personal a su alrededor al riesgo de electrocución. Los anestesiólogos
deben tener al menos un entendimiento básico de los peligros eléc-
tricos y su prevención.
El contacto del cuerpo con 2 materiales conductivos a diferentes
potenciales de voltaje, puede completar un circuito y resultar un
shock eléctrico.
Normalmente un punto de exposición es el conductor vivo de 110 o
220 volt y el circuito se completa a través del contacto a tierra.
Ejemplo: una persona en contacto a tierra, solo necesita hacer con-
tacto con un conductor vivo, para completar el circuito y recibir un
shock eléctrico, el conductor vivo podría ser el marco o cubierta
del monitor del paciente, que ha desarrollado una falla.
El efecto fisiológico de la corriente eléctrica depende de la locali-
zación, duración, frecuencia y magnitud o intensidad de la misma,
para ocasionar un shock eléctrico. La fuga de corriente está pre-
sente en todos los equipos eléctricos, como resultado del acopla-
miento capacitivo, la inducción entre los componentes eléctricos
internos y defectos de aislamiento del chasis. La corriente puede
fluir como resultado del acoplamiento capacitivo, ejemplo: las tar-
jetas de un circuito y su chasis, aunque no estén físicamente
contactados.
Algunos monitores están doblemente aislados para disminuir el
efecto de acoplamiento capacitivo, otros monitores están diseñados
para estar conectados a tierra de baja impedancia (un cable seguro a
tierra) y esto impide que la corriente pase a través de la persona. La
magnitud de la fuga por acoplamiento capacitivo es normalmente
imperceptible al tacto, es por debajo de un mili ampere, la que es bien
por debajo del umbral de fibrilación que es de 100 miliamperes.
La corriente a su paso por la piel encuentra una alta resistencia, pero
si esta es aplicada directamente al corazón, corrientes tan bajas como
100 microamperes pueden ser letales. Las máximas fugas permisibles
en los equipos del salón de operaciones son de 10 microamperes.
14
La alta densidad de corriente en la punta del electrocauterio es
capaz de coagular el tejido o cortarlo, dependiendo de la forma de
onda. La fibrilación ventricular es prevenida por uso de frecuencias
eléctricas ultra-altas (0,1-0,3 millones de Herz), comparado con la
línea eléctrica (50-60 Herz).
La amplia área de superficie del electrodo de retorno de baja im-
pedancia, evita quemaduras en el punto de salida de la corriente, pues
posee una densidad de corriente baja. Los niveles de alta potencia de
las unidades de electrocirugía (por encima de 400 Watts), pueden
causar acople inductivo con los cables del monitor, al provocar una
interferencia eléctrica.
El mal funcionamiento del electrodo de retorno puede resultar de-
bido a desconexión de la unidad de electrocirugía, inadecuado con-
tacto con el paciente o insuficiente gel conductivo. En estas situaciones
la corriente encontrará otro lugar para salir, por ejemplo: los electro-
dos del electrocardiograma o partes de metal de la mesa de operacio-
nes, puede causar quemadura del paciente. Las precauciones para
prevenir las quemaduras por diatermia incluyen, la colocación ade-
cuada del electrodo de retorno y la eliminación de los contactos del
paciente con la tierra. El flujo de corriente a través del corazón, pue-
de causar mal funcionamiento del marcapaso, esto puede ser minimi-
zado colocando el electrodo de retorno lo más cercano posible al
campo quirúrgico y tan lejos del corazón como se pueda.
Las más modernas unidades de electrocirugía son aisladas de tie-
rra, al usar el mismo principio de fuente de alimentación aislada (sa-
lida aislada contra unidad de referencia aterrada), porque este segundo
plano de protección suministra a estas unidades de electro cirugía,
con su propia fuente de alimentación aislada, una falla eléctrica que
no puede ser detectada por el monitor de aislamiento de línea del
salón de operaciones.
Sin embargo algunas unidades de electro cirugía son capaces de
detectarel mal contacto entre el electrodo de retorno y el paciente
mediante el monitoreo de impedancia, muchas unidades más viejas
suenan la alarma si el electrodo de retorno es desconectado del equipo.
Los electrodos bipolares con una propagación de corriente eficiente
de algunos miliamperes, eliminan la necesidad de un electrodo de
retorno.
Desde el marcapaso y el electrocardiograma, la interferencia es
posible, el pulso y el sonido del corazón, deben ser estrictamente
monitorizados cuando alguna unidad de electrocirugía es utilizada.
15
FUEGO Y EXPLOSIONES
Hay tres requisitos para que ocurran fuegos y explosiones en el
salón de operaciones:
– Un agente inflamable (graso).
– Un gas que admita combustión.
– Una chispa o encendido de origen.
Los gases anestésicos inflamables como el éter dietílico, éter
divinílico, cloruro de etilo, etilene y ciclopropano, ya no son usados en
nuestro medio y en gran parte del mundo.
Sin embargo, el riesgo de fuego y explosiones no ha sido elimina-
do, pues el gas intestinal que contiene metano, hidrógeno, y sulfito de
hidrógeno es altamente inflamable.
Los suministros del salón de operaciones que pueden ser combus-
tibles incluyen tubos endotraqueales, oxígeno, catéter, paños quirúrgi-
cos, soluciones alcohólicas, incluso ungüentos con base de petróleo y
si estas sustancias se encienden, deben ser inmediatamente retiradas
del paciente y sofocadas.
Agentes inflamables que meramente se queman con el aire, pue-
den explotar mezclados con nitroso y oxígeno, la acumulación de es-
tos agentes bajo los paños quirúrgicos en la cirugía de cabeza y cuello,
es particularmente peligrosa. Con el uso rutinario de la pulsoximetría
no hay razón para insuflar oxígeno indiscriminadamente debajo de los
paños quirúrgicos.
Históricamente la electricidad estática, ha sido el origen frecuente
de los fuegos. Numerosos hospitales prohíben el uso de materiales
aptos para causar descargas estáticas, como son el nylon, lana,
poliéster e instalan circuitos respiratorios conductivos aterrados y
mantienen una humedad relativa por encima del 50 %. La mayoría de
las guías antiguas ya no son observadas, pues de hecho, el aterramiento
conductivo aumenta el riesgo de daños eléctricos.
En los tiempos actuales, la mayor parte del origen de los fuegos y
explosiones en unidades quirúrgicas, está relacionado con los equipos
eléctricos, tales como la electrocirugía y el láser.
El uso de la diatermia cerca de un intestino distendido o el láser
cerca de tubos endotraqueales convencionales, continúan siendo la
prueba de que el peligro de explosiones intraoperatorias persiste.
Los tubos endotraqueales pueden ser parcialmente protegidos del lá-
ser, envolviéndolos con una lámina fina de metal y llenando el cuff
16
con solución salina, aunque se han diseñado tubos endotraqueales
láser-resistentes y están disponibles en nuestro medio.
Los resultados de los fuegos y explosiones en los salones de ope-
raciones son trágicos en cualquier lugar.
¿Quién es el responsable de probar y certificar el sistema
de gases médicos?
Cada país tiene su propio sistema de control, que se rige por regla-
mentos internacionales de seguridad para el uso de gases médicos,
los cuales se cumplen en Cuba, donde no se reportan accidentes de
este carácter.
¿Qué elementos del sistema de gases médicos necesitan ser
monitorizados constantemente?
La 24 horas debe chequearse la presión del sistema por salideros,
válvulas defectuosas, etc, esto se prevé con conexiones cruzadas y
presurizando cada gas separadamente y confirmando que la presión
está presente solo en la salida de gas correspondiente. La pureza del
contenido es verificada por análisis de muestras recogidas de cada
salida. La excesiva contaminación por gases volátiles o por humedad,
puede ser eliminada con altos flujos de nitrógeno a través del sistema.
Los anestesiólogos deben chequear y rechequear la salida de ga-
ses, hasta estar seguros de que hay correspondencia de código de
colores y de conexiones para cada gas.
El contenido de cada línea de gas se confirma con analizadores de
oxígeno, cromatografía gaseosa o por espectrometría de masa.
La aspiración puede ser chequeada con una succión tope, capaz
de medir la presión negativa. Los problemas comunes incluyen partí-
culas de cobre oxidado dentro de la línea, uniones inadecuadas, enco-
lado inadecuado y fallo en los componentes.
Ante cualquier construcción, remodelación o expansión cerca del
sistema de gases médicos o de su almacenamiento, se justifica la
sospecha de problemas con el uso de gases médicos y su chequeo y
control atento, externo e internamente es imprescindible.
17
BIBLIOGRAFIA
1. Barash PG, Cullen BF, Stoelting AK. Clinical anesthesia handbook. 2nd ed.
Philadelphia: Lippincott Company; 1993. p.33-5.
2. Burns THS. Peligros ambientales y medidas de seguridad en el quirófano.
En: Wylie y Churchil-Davidson. Anestesiología. t1. Ciudad de La
Habana:Editorial Científico-Técnica; 1983.p.242-53.
3. Coleman AJ. Gases anestésicos. En: Wylie y Churchil-Davidson.
Anestesiología. t1. Ciudad de La Habana:Editorial Científico-Técnica;
1983.p.183-207.
4. Mathias JA. Oxígeno y gases asociados. En: Wylie y Churchil-Davidson.
Anestesiología. t1. Ciudad de La Habana: Editorial Científico-Técnica;
1983. p. 136-7.
5. Morgan GE, Mikhail MS. Clinical anesthesiology. 2nd ed. Stamford:
Appleton and lange; 1996.p.13-23.
18
EVALUACIÓN Y PREPARACIÓN
PREOPERATORIA EN EL PACIENTE
QUIRÚRGICO
Dra. Evangelina Dávila Cabo de Villa
Todo proceder quirúrgico debe comenzar con la evaluación
preoperatoria del enfermo y la elaboración de un plan anestésico,
cuya finalidad va dirigida a reducir la morbilidad. Trata que el pacien-
te se encuentre en las mejores condiciones antes de la intervención
quirúrgica para que el período perioperatorio se desarrolle de forma
favorable.
La evaluación comienza con la recogida de toda información que
permita conocer la situación del enfermo y estará en dependencia de
muchos factores, dentro de los cuales se encuentra la enfermedad
que exige el tratamiento quirúrgico, su naturaleza y estado evolutivo,
situación de agravamiento o no, y lo que se pretende lograr. Resulta
importante conocer la presencia de otras enfermedades y su estado
de compensación, determinar si es conocida o sospechada y si resul-
ta lo suficientemente peligrosa como para retrasar, modificar o con-
traindicar la operación, e identificar las enfermedades conocidas de
acuerdo a la severidad, para prever complicaciones. Se precisará la
ingestión de fármacos y la presencia de hábitos tóxicos, entre otros,
ya que pueden repercutir sobre el desarrollo perioperatorio y/o la
morbilidad.
Por tanto, resulta importante la recopilación exhaustiva de datos
de salud del enfermo. Para evitar el olvido de estos aspectos debe
tenerse a mano una guía elaborada que los registre con exactitud.
1. Evaluación.
Como fuente portadora de datos podemos citar:
Historia Clínica: este documento oficial, que presenta el paciente
desde su ingreso en la unidad hospitalaria, contendrá información desde
el comienzo de la enfermedad hasta las investigaciones realizadas
para llegar al diagnóstico preoperatorio, así como antecedentes de
otras enfermedades; por lo que presentará interrogatorios, exámenes
19
físicos, estudios complementarios y los diferentes criterios médicos
sobre diagnóstico, evolución y enfoques terapéuticos.
Hoja anestésica: esta debe ser realizada por un anestesiólogo, quien
analizará los datos de la historia clínica y efectuará su consulta en
forma directa al enfermo.
Se iniciará en la consulta preanestésica del preoperatorio, y debe
realizarse con antelación al día de la intervención quirúrgica, de ma-
nera que permita la realización de algún otro estudio que se necesite.
2. Elaboración del plan anestésico.
A partir de la información recopilada, se trazará una estrategia de
trabajo que permita una mayor seguridad al enfermo. Se tomarán las
medidas requeridas para la adecuada preparación y la aplicación del
proceder anestésico,las cuales comienzan desde la información al
paciente para crear un ambiente de confianza, hasta las indicaciones
que exijan una preparación de acuerdo a lo hallado en la historia clíni-
ca y el examen.
Se incluirá también el equipamiento y la monitorización necesaria
para el seguimiento perioperatorio.
CONSULTA PREANESTÉSICA
Debe ser realizada en un local provisto de recursos, que permitan
la recogida de datos: peso, talla, examen físico, etc., con suficiente
privacidad y brinde un ambiente propicio para que el enfermo se sien-
ta seguro. El médico debe tener una participación activa y registrará
en la hoja anestésica, que acompañará la historia clínica, todo lo que
considere de mayor interés y pudiera repercutir en el transcurso de la
anestesia que se seleccione (Fig. 1).
Se revisará toda la documentación que acompañará la historia
clínica, incluyendo el consentimiento del enfermo. Todo ello ayudará
a identificar y valorar riesgos, los que serán tratados más adelante.
La hoja de evaluación anestésica, de la que existen diferentes
modelos, tiene el objetivo de recopilar datos en las distintas etapas,
pre, trans y posoperatorio (Figs. 2, 3 y 4).
20
Fig. 1.
Resulta importante la valoración de los siguientes aspectos que se
exponen a continuación.
Interrogatorio
Deberá incluir datos relacionados con:
– Enfermedad quirúrgica.
– Enfermedades asociadas.
– Fumador y alcoholismo.
– Uso de medicamentos.
– Reacciones alérgicas.
– Anestesias previas.
– Funcionamiento de los distintos sistemas.
Enfermedad quirúrgica: es aquella que motiva la intervención
quirúrgica, debe conocerse su estado evolutivo y el grado de deterio-
ro que puede provocar en la salud del enfermo, así como su localiza-
ción y repercusión sobre el resto de los sistemas.
Enfermedades asociadas: la presencia de algunas afecciones,
sobre todo, las cardiovasculares, respiratorias, renales y endocrino-
metabólicas, pueden entorpecer el buen desarrollo del acto anestési-
co, por lo que resulta importante su grado de compensación.
21
Fumador y alcoholismo: la eliminación de cigarros durante 2-3
semanas antes del proceder anestésico puede disminuir la incidencia
de complicaciones respiratorias. Generalmente su mayor consumo
se acompaña de cierta intolerancia al ejercicio, por lo que estos pacien-
tes pueden necesitar la realización de pruebas funcionales respiratorias.
En los alcohólicos crónicos resulta frecuente observar cierta toleran-
cia a 30 los agentes anestésicos, explicado esto por el mecanismo de
inducción enzimática, además pueden ser portadores de hipertensión
portal y cuadros de irritación nerviosa en el período posoperatorio.
Fig. 2.
22
Uso de medicamentos: resulta de gran interés su conocimiento,
ya que en algunos de ellos debe mantenerse su administración, debi-
do a que contribuyen a la compensación de alguna enfermedad. En
muchas ocasiones algunos de ellos deben ser sustituidos por otros de
acción corta. Además, hay medicamentos que presentan implicaciones
en anestesia y dentro de los más frecuentes podemos citar:
– Aspirina: tiene propiedades de antiagregante plaquetario. Puede
favorecer el sangramiento. Debe ser suspendido una semana an-
tes de la operación.
– Aminoglucósidos: favorecen la debilidad muscular y prolongan la
acción de los relajantes musculares no despolarizantes.
– Amitriptilina: aumenta las respuestas de las drogas
simpaticomiméticas. Se recomienda su suspensión 3-7 días antes
de la aplicación de la anestesia.
Fig. 3.
23
– Beta-antagonistas: disminuyen la contractilidad miocárdica. Favo-
recen la bradicardia y depresión miocárdica. No deben suspenderse.
– Diuréticos: provocan pérdida de agua y electrólitos, por lo que su
administración preoperatoria debe ser tenida en cuenta. La
hipocoliemia e hipocloremia favorecen la alcalosis metabólica.
– Anticálcicos. Disminuyen la contractilidad de los vasos sanguíneos
al entorpecer la participación del calcio en la contracción de la
fibra lisa vascular. Favorece la hipotensión arterial. No deben
suspenderse.
Fig. 4.
24
Reacciones alérgicas: los antecedentes de alergias medica-
mentosas resultan de obligatorio conocimiento para evitar su adminis-
tración en el acto operatorio y prever reacciones de hipersensibilidad.
Existen fármacos que favorecen la liberación de histamina, lo que
exige mayor precaución en su empleo. También las alergias
alimentarias resultan importantes como la alergia al pescado, por existir
fármacos donde este es su fuente de preparación. Ejemplo: la
protamina.
Anestesias previas: de existir antecedentes de operaciones ante-
riores debe revisarse la hoja de anestesia anterior, valorar su desarro-
llo, respuestas a los agentes anestésicos, buscar si existió alguna
dificultad en la aplicación del proceder anestésico empleado y la ne-
cesidad de la administración de sangre o no.
Funcionamiento de los demás sistemas: enfatizar en el sistema
cardiovascular, en lo relacionado con la respuesta del organismo al
ejercicio, tolerancia al decúbito; en el aparato respiratorio, tos matuti-
na, además existen toda una serie de manifestaciones que pueden
orientarnos sobre el funcionamiento de otros sistemas como cefa-
leas, dolores articulares y otros.
Examen físico
Debe comenzar desde:
– Peso y talla: resulta de gran interés para la dosificación de los agentes
a administrar, cálculo de índices cardíacos (L/min./m2), la volemia,
entre otros. Además de orientar sobre el biotipo y estado nutricional,
etc.
– Piel: la palidez cutáneo-mucosa puede revelar sobre el estado
hematológico, hidratación, etc.
– Características de la cabeza y cuello. Tamaño de la cabeza (Ej.:
hidrocefalia), presencia de barba. Fosas nasales y grado de per-
meabilidad. Boca, dentición y tamaño de la lengua. Cuello, si corto
y/o musculoso, largo con “nuez de Adán” muy pronunciado, grado
de flexión y extensión del cuello.
Posición de la tráquea: si está en línea media o desviada y valorar
su movilidad. Aplicación de pruebas predictivas para el aborbaje de la
vía aérea.
25
– Aparato cardiocirculatorio: auscultación de ritmos cardíacos. Ci-
fras arteriales. Sistema venoso.
Coloración de la piel. Edemas periféricos. Ingurgitación venosa.
Sistema respiratorio: Auscultación de murmullos vesiculares. Ruidos.
Características de la respiración. Frecuencia. Características del tórax.
– Estado neurológico: Identificar la presencia de alguna enfermedad
o secuela. Estado de conciencia, presencia de alguna disfunción
sensitiva y/o motora. Hipotensión ortostática.
– Sistema osteomioarticular: Movilización de las articulaciones.
Flexión, extensión de la columna.
Características anatómicas del cuello, su longitud.
– Extremidades: Deformidades. Pulsaciones. Coloración. Sensibili-
dad. Presencia de lesiones locales.
– Hematológico: Signos de discrasias sanguíneas. Petequias, lesio-
nes equimóticas.
– Biotipo: Obesidad, sobrepeso.
– Digestivo. Cavidad bucal. Dentición. Limitaciones para la apertura
de la boca, dentición, tamaño de la lengua, prótesis dentarias.
Existen pruebas adicionales que nos orientan sobre las reservas fisio-
lógicas:
– Test Sebaresez: El paciente en reposo toma una inspiración
profunda, la retiene, si logra hacerlo por 25’’ o más puede con
siderarse normal. Si la retiene por un tiempo menor nos indica
una disminución de la reserva respiratoria.
– Espirómetro de Writgh: Mediciones del flujo espiratorio, que
permite definir tipos de deterioro fisiológico, aunque no da in
formación acerca del control de la ventilación, distribución de
la misma o del intercambio de gases respiratorios.
Exámenes de laboratorio
Para una orientación general, se indican:
– Hemograma-Glicemia-Serología.
– Rx tórax (Mayores de 50 años, portadores de enfermedad respira-
toria o fumadores inveterados).
– Creatinina, de acuerdo a la información recibida. Urea especial-
mente en ancianos.
26
– Otros exámenes ante alguna evidencia detectada mediante el inte-
rrogatorio y/o examen físico de determinado sistema.
– Deben realizarse aquellos exámenes cuyosresultados pudieran
modificar la conducta terapéutica, evitar las sobrecargas que ade-
más de irritar al enfermo, encarecen los servicios.
Selección del proceder anestésico
Medicación preanestésica: la administración de fármacos antes
del proceder anestésico, tiene como finalidad sedar al enfermo para
disminuir la ansiedad, con lo que se comporta más cooperador, tanto
para la canalización de venas como para la aplicación de otro proce-
der. Esta puede comenzar desde la noche anterior a la operación.
Se prefieren algunos psicofármacos y se han citado algunos agen-
tes anticolinérgicos (atropina), cuyo empleo actualmente resulta con-
trovertido, pues reseca las mucosas, lo que resulta molesto para el
enfermo.
Entre los agentes más usados podemos citar:
Seconal 1-4 mg/kg i.m.
Diazepan 5-10 mg v.o.
Midazolan 1-5 mg i.m.
Droperidol 0,03-0,14 mg/kg.
Meperidina 1-1,5 mg./kg i.m.
Atropina 0,4-0,6 mg i.m.
Glicopirrolato 0,2-0,3 mg i.m. o i.v.
Existe también otro grupo de fármacos útiles para la profilaxis de
la broncoaspiración, de gran importancia en las pacientes obstétricas,
hernias hiatales, obesidad e intubación difícil.
Cimetidine 200-400 mg v.o.
Ranitidine 150-300 mg v.o.
Metoclopramida 10 mg i.v
Método anestésico: la aplicación de la anestesia produce pérdida
de la sensibilidad táctil, térmica y dolorosa de forma reversible. Estos
pueden ser separados en 2 grandes grupos:
– General, cuando se acompaña de una pérdida transitoria de la
conciencia.
27
– Regional, se interrumpe la transmisión del impulso nervioso en una
parte o región del cuerpo, y se conserva el estado de conciencia.
Para la realización del acto anestésico también se han citado otros
métodos, aplicados por personal entrenado, como el acupuntural y la
hipnosis.
La elección estará en dependencia de varios factores, entre ellos:
– Estado físico del enfermo.
– Características de la operación.
– Conocimientos del anestesiólogo.
– La aceptación del enfermo.
– Disponibilidad de recursos que aseguren el buen desarrollo del
acto anestésico y quirúrgico.
Estratificación de riesgos en anestesia
Los riesgos están muy vinculados a los pronósticos y están en
dependencia de los beneficios que pudieran aportar al enfermo.
Existen varias clasificaciones, en forma general se considera:
Bueno: cuando los beneficios superan los riesgos. La salud del
paciente y recursos disponibles suponen un buen desarrollo del acto
operatorio.
Regular: aunque los beneficios pueden superar los riesgos, los
resultados están en dependencia del desempeño del acto operatorio
y/o la capacidad de reacción del enfermo, por existir situaciones que
pueden ser desfavorables al enfermo.
Malo: cuando existen dudas sobre los beneficios que pudiera aportar
el acto operatorio.
Existen múltiples factores que repercuten, en mayor o menor gra-
do, sobre los resultados terapéuticos, muchos de los cuales no resul-
tan medibles, entre ellos, el medio asistencial y el personal que asiste
el enfermo. Resultan más factibles en su apreciación, aquellos donde
es posible la aplicación de escalas evaluativas.
Entre las mediciones que deben aparecer en la hoja anestésica
citamos:
La American Society of Anesthesiologys (ASA) estableció una
clasificación de los grupos en diferentes categorías:
28
ASA 1. Paciente con estado de salud normal.
ASA 2. Paciente con enfermedades sistémicas controladas (Ej.
diabetes, hipertensión arterial, obesidad).
ASA 3. Paciente con enfermedad sistémica severa que lo limita.(Ej.
antecedentes de infarto del miocardio).
ASA 4. Paciente que presenta una enfermedad que lo incapacita,
lleva tratamiento de por vida (Ej. insuficiencia renal).
ASA 5. Paciente en mal estado, moribundo, con una superviven-
cia que no supera las 24 horas.
A las operaciones emergentes se les añade la letra E.
Esta escala está muy relacionada con los riesgos, ya que en la
medida en que los números aumentan, estos serán mayores. Los en-
fermos atendidos por E presentan mayor morbi-mortalidad.
Existen otras mediciones dirigidas a los sistemas en particular, al-
gunas de las cuales citaremos más adelante.
Consulta preanestésica, que se le realizará al paciente de cirugía
programada.
Se revisará la Historia Clínica, se efectuará interrogatorio, exa-
men físico, se evaluarán los resultados del laboratorio, riesgos y ela-
boración de plan anestésico.
La figura 2 muestra el modelo donde se registran los datos recogi-
dos en la consulta preanestésica, se emplea tanto en casos progra-
mados como urgentes. Se registran los datos generales del enfermo,
enfermedad quirúrgica, intervención propuesta, minucioso interroga-
torio, examen físico de los sistemas respiratorio y cardiovascular, es-
tudios de laboratorio, y otros medios auxiliares en dependencia de los
requerimientos del enfermo, medicamentos previos, y se anota el
método anestésico y medicación preanestésica. De existir un dato de
interés que pudiera modificar el curso de la anestesia, se señalará en
la casilla de dato importante o de observaciones.
En la figura 3 se aprecia la hoja cronometrada para control del
tiempo transoperatorio, registro de los fármacos que se administran,
los parámetros vitales, así como cualquier incidencia que pudiera surgir.
Se incluye, además el método anestésico, posición corporal del enfer-
mo, diagnóstico operatorio, operación realizada y personal que se
encuentra en el equipo de trabajo.
La figura 4 muestra la hoja cronometrada para el posoperatorio en
la que se lleva el control de la evolución de enfermo en su etapa de
29
recuperación inmediata. En ella se registran los parámetros vitales
evaluados, administración de medicamentos y otras observaciones.
Constituye un elemento de trabajo en la sala de recuperación
anestésica de la que será trasladado el mismo mediante el alta firma-
da por el anestesiólogo
Resumen
La evaluación preoperatoria del enfermo tiene carácter individual,
cada enfermo exigirá la elaboración de un plan anestésico de acuer-
do al análisis realizado, mediante la recopilación de toda información
útil que nos permita conocer su estado. No resulta posible establecer
un esquema o forma de trabajo que establezca una estrategia de tra-
bajo ideal para grupos. La correcta realización de la evaluación
anestésica favorecerá la reducción de la morbilidad, y el paciente se
sentirá mejor atendido.
BIBLIOGRAFIA
1. Atkinson GB, Rushman J, Alfred L. Preanaesthesic assessment and
premedication. En: Synopsis of anaesthesia. 11th ed. Oxford:Editoral
Butterworth Heineman; 1993.p.75-95.
2. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Preparing for Anesthesia. Handbook
of Clinical Anesthesia. 2th ed. Philadelphia: Lippincott Company; 1991 .p.3-15
3. Dávila E. Evaluación preoperatoria del paciente quirúrgico. En: Dávila E,
Gómez C, Álvarez M, Sainz H, Molina MAnestesiología Clínica. Rodas:
Editorial Damují; 2001.p.61-70.
4. Firestone LL. General Preanesthetic Evaluation. En: Firestone LL, Lebowitz
PW, Cook ChE. Clinical Anesthesia Procedures of Massachusetts Gene-
ral Hospital. 3th ed. Boston: Little, Brown and Company; 1988.p.3-14.
30
ABORDAJE DE LA VÍA ÁÉREA
Dra. Evangelina Dávila
El abordaje de la vía aérea tiene una importancia fundamental
dentro de los cuidados que presenta la práctica de la Anestesiología,
ya que uno de los objetivos fundamentales del anestesiólogo es ga-
rantizar un adecuado intercambio gaseoso, requerido por un alto por
ciento de los pacientes a los que se les aplica anestesia general. Ade-
más, entre los aspectos más importantes que encabezan toda evalua-
ción de un paciente grave se encuentra la valoración rápida y precisa
de la función respiratoria, por la repercusión nociva que puede provo-
car una mala ventilación en el resto del organismo, ante una inade-
cuada oxigenación y eliminación de CO2, y entre las primeras medidas
se encuentra disponer de una vía aérea permeable.
Queremos destacar algunos procedimientos que permiten el abor-
daje de la vía aérea de una forma eficaz e inmediata, pues resulta
importante conocer algunas pruebas de valor predictivopara este
abordaje que nos ayudan a caracterizar a los enfermos y su pronóstico.
Los procedimientos están encaminados a:
– La permeabilización de la vía aérea (Descartar cuerpo extra-
ño en la boca, elevación de la base de la lengua)
– Garantizar una ventilación que permita una adecuada oxige-
nación tisular.
Antes de la implementación del abordaje de la vía aérea, es impor-
tante tener en mente que el paciente puede presentar:
a) Estómago lleno.
b) Trauma cervical.
c) Vía aérea difícil.
Por lo tanto, debemos aplicar diferentes medidas preventivas diri-
gidas a evitar una posible broncoaspiración, por lo que deberá dispo-
ner de equipo de succión y levine; no movilización del cuello hasta
que esté demostrada la no existencia de trauma cervical, y tener al-
ternativas ante una vía aérea difícil, lo que explicaremos más adelante.
ASPECTOS ANATÓMICOS
Y FISIOLÓGICOS DE MAYOR INTERÉS
Su abordaje requiere del conocimiento anatómico y funcional de
las vías respiratorias, disponer del equipamiento necesario, la realiza-
31
ción de un adecuado examen físico apoyado en una serie de valora-
ciones clínicas para una mejor preparación y adecuación de recursos.
La vía aérea se encuentra dividida en:
– Superior: constituida por nariz, faringe, orofaringe, nasofaringe,
faringofaringe y la laringe.
– Inferior: árbol traqueobronquial y el parénquima pulmonar.
NARIZ
Encontramos las cavidades o fosas nasales que realiza una serie
de funciones importantes:
– Entrada de aire desde la parte anterior de la fosa nasal.
– Los pelos, mucosa y epitelio ciliado constituyen una defensa con-
tra la invasión de cualquier microorganismo. Los cilios mantienen
una continua actividad y evitan la acumulación de secreciones, su
actividad está influida por la temperatura, cubierta de moco, y es
más favorecida frente a las soluciones alcalinas.
– Calentar, humedecer el aire o gases inspirados. La temperatura
aumenta en 2 a 3 % la temperatura corporal.
La irrigación está regulada por un reflujo vegetativo que permite a
la mucosa hincharse o contraerse.
– Resonancia vocal.
– Función sensitiva olfatoria.
FARINGE
Se extiende desde la cara posterior de la nariz en la base del crá-
neo, hasta la altura del borde inferior del cartílago cricoides, donde se
continúa con el esófago. El velo del paladar la divide en: nasofaringe
y orofaringe.
LARINGE
Se halla a nivel de la vértebra CIII y CVI, la constituyen una serie
de cartílagos articulares que se encuentran en la parte superior de la
tráquea. El orificio de entrada lo limita anteriormente el borde supe-
rior de la epiglotis, posteriormente una hoja de la mucosa situada en-
tre ambos cartílagos aritenoides y a cada lado del borde libre de un
pliegue mucoso (pliegue ariepiglótico), que une el vértice del cartílago
aritenoides con el lado de la epiglotis.
32
En la cavidad laríngea se aprecian unas estructuras que son los
pliegues vestibulares, que se extienden a cada lado en forma de es-
trechas bandas de tejido fibroso que van desde la cara antero externa
de los cartílagos aritenoides, hasta al ángulo del cartílago tiroides en
el punto de inserción de la epiglotis. Estos pliegues son denominados
cuerdas vocales falsas y se hallan separadas de las cuerdas vocales
verdaderas, las cuales que se encuentran situadas por debajo del seno
laríngeo. Las cuerdas vocales verdaderas son dos pliegues de la mu-
cosa de color blanco nacarado, que se extienden desde el ángulo del
cartílago tiroides hasta las apófisis vocales de los aritenoides. La au-
sencia de submucosa le da este color pálido.
Su longitud es de 44 mm en el hombre y 36 mm en la mujer.
Está compuesta por los cartílagos: tiroides, cricoides, ariteniodes
(2), corniculados (2 santorini), cuneiformes (Wrisberg), epiglotis y los
músculos extrínsecos (tirohioideos, esternocleidomastoideo, constric-
tor inferior de la faringe) e intrínsecos (cricoaritenoideo posterior,
cricoaritenoideo lateral interaritenoideo) (Fig.5).
Fig.5.
TRÁQUEA
Está formada por anillos cartilaginosos incompletos en la parte pos-
terior. Su extensión es de 10 a 11 cm de largo de C VI a D V, donde se
33
bifurca en la carina en 2 bronquios principales, derecho e izquierdo.
Está revestida por un epitelio cilíndrico ciliado. Se desplaza con los
movimientos respiratorios y con los cambios posturales de la cabeza.
Durante la inspiración la carina desciende 2 cm (Fig.6).
Fig.6.
BRONQUIOS
Derecho tiene 2,5 cm de longitud, es más ancho y corto que el
izquierdo. Más alineado con la tráquea, abandona la línea media en
un ángulo de 25º. Se divide en ramas que van para los lóbulos supe-
rior derecho, medio e inferior derecho.
Izquierdo: resulta más angosto, largo (5 cm). La aorta cabalga
sobre él. Abandona la tráquea en un ángulo de 45º. Se divide en lóbu-
lo superior e inferior izquierdo. Se continúan con los bronquiolos y
bronquiolo terminal, y finaliza en los alvéolos. El intercambio de gases
ocurre a nivel alveolar, los bronquiolos respiratorios, conductos
alveolares y sacos aéreos. Dentro de los alvéolos, la sangre y el aire
34
están separados por una fina capa de tejido de 1-2µ de espesor, que a
su vez presenta 4 estratos: líquido de revestimiento alveolar (que tien-
de a colapsarlos), epitelio alveolar, capa intersticial (membranas
basales fusionadas) y endotelio capilar.
EQUIPAMIENTO
1. Mascarilla, pieza facial, que puede ser de metal, goma o plástico.
Presenta una almohadilla de reborde hinchable.
2. Cabezal, fijador de mascarilla. Goma, plástico, material elástico.
Su forma está adaptada para fijarla desde el occipucio y pasarla
por ambos lados de la cara y para que fije la máscara a la cara.
3. Laringoscopio, formado por las siguientes partes:
Hoja Espátula, reborde u oreja, punta o casquillo. Mango
Aparato o fuente de luz.
4. Sondas, cánulas o tubos endotraqueales (ET).
5. Sondas o cánulas orofaríngeas-nasofaríngeas.
6. Conector: dispositivo que tiene un extremo a la máquina y otro
que conecta directamente la sonda endotraqueal.
7. Adaptador en Y o pieza en Y.
8. Estiletes. Facilitan la introducción de sondas blandas por la boca,
dirige la sonda de intubación como guía.
9. Separadores: carretes de caucho, gasa. Separan los maxilares y
evitan mordeduras de sonda.
10. Pinza de Magill: Para guiar la sonda ET por glotis, la sonda levine
al esófago, e insertar material de taponamiento faríngeo.
11. Sondas para aspiración.
12. Jeringuilla (10 mL).
13. Esparadrapo o cinta adhesiva, para fijar sonda ET.
14. Bolsa, fuente para insuflar aire, u oxígeno.
15. Equipo de succión.
Agregar fármacos:
1. Anestésicos locales.
2. Fármacos depresores del SNC de acción rápida: hipnoahnalgésicos,
psicofármacos.
3. Relajantes musculares de comienzo rápido y corta duración.
Otros dispositivos alternativos:
1. Máscaras laríngeas.
2. Fastrach.
35
3. Combitube.
4. Broncoscopio de fibra óptica.
5. COPA (cuff orotraqueal air way).
TÉCNICAS DE INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
– Métodos.
– Visión directa.
– Métodos táctiles.
– Métodos alternativo:
• A ciegas.
– Intubación retrógrada.
• Ventilación transtraqueal.
• Broncoscopio de fibra óptica.
– Otros dispositivos: mascara laríngea, obturador esofágico.
Por visión directa
Nos colocamos detrás del enfermo que se encuentra en decúbito
supino (Figs. 7 y 8).
Resulta importante la posición de la cabeza, la que se elevará unos
10 cm de la horizontal de la mesa.
Laringoscopia. Uso de laringoscopio:
Fig. 7.
36
Fig. 8.
Pasos
1. Inserción del laringoscopio en la cavidad bucal, introducir por
el carrillo derecho (Fig.9).
2. Visualización de epiglotis, introducción lenta, suave.
3. Elevación de la epiglotis. Punta de la espátula curva en la
valécula. Se visualiza la glotis, y se realiza la maniobra de
intubación endotraqueal.
Maniobra de intubación
Descubierta la laringe, insertar la sonda mediante un movimiento
rápido y continuo. Introducir la sonda en la fase inspiratoria, en la que
no hay fonación. Confirmar que la ET ha sido lograda por inspección,
auscultación del aparato respiratorio y luego fijaciónde la sonda ET
(Fig 9).
Por vía nasal o ciegas:
A ciegas por vía nasal
De igual forma, nos colocamos detrás del enfermo que se encuen-
tra en decúbito supino, con la cabeza en posición de flexión.
37
Fig. 9. 1. Hoja del laringoscopio. 2. Epiglotis. 3. Cuerdas Vocales. 4. Glotis.
Se debe identificar cuál es el orificio de las fosas nasales por el
que respira mejor, valorar su permeabilidad, al que se coloca el bisel
del tubo endotraqueal (lubricado), paralelo al tabique nasal hasta llegar
a la faringe y continuar su progresión al escuchar los murmullos
vesiculares respiratorios, se introduce por rotación moderada a la glotis
y se orienta sobre la posición de la tráquea. El paciente respira es-
pontáneamente.
Intubación retrógrada
El paciente permanece acostado y con la cabeza extendida, se
punciona la membrana cricotiroidea, previa medidas de asepsias, con
aguja hueca o trocar, por donde pasará una guía flexible o catéter en
dirección retrógrada a la faringe, el cual es extraído por la boca, am-
bos extremos de la guía se mantendrán tensos. Se toma el extremo
bucal, se pasa la guía por la luz del tubo endotraqueal, que se introdu-
cirá por la boca hasta la tráquea, ocasión en que será retirada la guía
al estar abordada la tráquea, y se comprobará la presencia de mur-
mullos vesiculares.
38
Uso del fibrobroncoscopio
Permite la visión indirecta de la glotis a través de la refracción
provocada en las fibras, su extremo distal óptico puede ser dirigido de
acuerdo a lo que necesite el observador. Resulta muy útil en las
intubaciones difíciles. Su empleo está destinado a profesionales espe-
cializados.
Vía transtraqueal
Entre los elementos importantes para la técnica se encuentra la
hiperextensión e inmovilidad de la cabeza. Para su realización debe-
mos identificar cartílagos tiroides y cricoides, localizar membrana
cricotiroidea, aplicar limpieza del campo, e infiltración de la piel con
anestésico local. Emplearemos aguja 23 (3,75 cm de largo), jeringui-
lla 2 mL (con anestésico local).
Procedimiento: introducir aguja en línea media (membrana
cricotraqueal). Ante la falta de resistencia y entrada de aire, previa
inyección de anestésico local, extraer aguja y pasar la sonda fina o
aguja trocar a tráquea y oxigenar con presión positiva, con los dispo-
sitivos disponibles.
Medidas que favorecen la realización de las maniobras
de abordaje de la vía aérea
Cuando el paciente está consciente, podemos apoyarnos de una
serie de medidas para atenuar reflejos que se encuentran presentes.
Puede aplicarse anestesia tópica a nivel de hipofaringe- laringe y trá-
quea mediante spray o inyección transtraqueal de anestésico local o
extrabucal, mediante el bloqueo del nervio laríngeo.
Puede realizarse intubación de secuencia rápida en la que se le
administra un hipnótico y relajante muscular de acción rápida, de-
presión a nivel del cricoides y O
2 
100 % ; debe ser realizada por
expertos y tener disponibles otras alternativas.
Al paciente inconsciente se la administra O
2
 100 %, previo por
máscara (3 min). Si no existen reflejos, pudiera realizarse la manio-
bra sin necesidad de fármacos.
39
VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA PARA
LA INTUBACIÓN ET
1. Interrogatorio: antecedentes de problemas bucales o nasales, ope-
raciones previas de boca, garganta, cuello. Ingestión previa de
alimentos.
2. Examen físico:
– Deformidades anatómicas. Alteraciones congénitas.
– Configuración de la cabeza. Orificios nasales, presencia de barba.
– Cavidad bucal, lengua, dentadura.
– Cuello: longitud, musculatura, flexión y extensión, desviación de
tráquea, alguna evidencia de obstrucción de la vena cava superior,
presencia de cicatrices, radiaciones recibidas.
– Volumen de las mamas.
• Características de la voz.
3. Aplicación de pruebas de valor predictivo para la detección de
una vía aérea difícil.
Diversos autores han ideado clasificaciones e índices predictivos
que pretenden evaluar el grado de dificultad para el abordaje de la vía
aérea en cada paciente en particular, mediante la exploración física
meticulosa y en ocasiones auxiliándose de estudios radiológicos en el
preoperatorio.
Entre las clasificaciones más usadas por ser básicamente clínicas
y fáciles de realizar en la cama del paciente, podemos citar:
Mallampati modificada.
Espacio mandibular.
Patil-Aldreti.
Distancia interincisivos, entre otras.
Se sugiere la aplicación de varias de ellas en cada paciente, por no
contarse con un método que tenga un 100 % de efectividad en su
predicción.
Mallanpati modificaca por Sampson y Young:
Paciente sentado frente al evaluador y se le ordena que protruya
la lengua (Fig. 10).
Escala I Visibilidad de paladar blando, fauces, úvula y pilares.
II Visibilidad de paladar blando, fauces y úvula.
III Visibilidad de paladar blando y base de úvula.
IV Nula visibilidad de paladar blando.
40
Fig. 10. 1 Pilares. 2 Úvula. 3. Paladar duro. 4. Paladar blando.
Fig.11. Estructuras que se observan. I. Apertura glótica expuesta (sin dificultad
para la intubación). II. Solamente se expone la comisura posterior de la glotis
(puede existir ligera dificultad). III. Sólo se expone la epiglotis (puede haber
dificultad bastante severa). IV. No hay exposición ni de la epiglotis (intubación
imposible, excepto por métodos especiales).
En la medida que aumenta la escala, mayor es el grado de dificultad.
De acuerdo con algunos estudios realizados, existe cierta correla-
ción entre el grado de laringoscopia y la escala de Mallampati, como
puede apreciarse a continuación: de acuerdo a la visualización de las
estructuras cuando se realiza la laringoscopia, existe también una
escala que nos permite conocer el grado de dificultad, podemos men-
cionar la escala establecida por Cormack y Lehane (Fig.11) .
41
Espacio Mandibular
Existe otra escala que nos orienta sobre la presencia de una larin-
ge dispuesta en un plano que dificultaría su visibilidad por vía endobucal,
y se mide por el espacio mandibular.
Espacio mandibular: mide la distancia del mentón al hueso hioides;
cuando mide menos de 3 cm puede ser difícil (Fig. 12.)
La escala de Patil-Aldreti
Evalúa la distancia que existe entre el cartílago tiroides y el borde
inferior del mentón, con el paciente sentado, con la cabeza en exten-
sión completa y la boca cerrada (Fig. 13).
Fig. 13.
Fig. 12
42
Escala:
1. Más de 6,5 cm (podría no tener problemas).
2. De 6 a 6,5 cm (laringoscopia e intubación difíciles, pero posibles).
3. Menos de 6 cm (intubación imposible).
La distancia mentoesternal
Evalúa la medida de una línea recta que trazamos desde el borde
superior del manubrio esternal a la punta del mentón, estando el pa-
ciente con la cabeza en extensión completa y la boca cerrada.
Escala
1. Más de 13 cm.
2. 12,1 a 13 cm.
3. 11 a 12 cm.
4. Menos de 11 cm.
En la medida que aumenta la escala aumenta el grado de dificultad.
– La apertura interincisivos evalúa la distancia que existe entre los
incisivos superiores y los inferiores, con el paciente con la boca
completamente abierta.
En el paciente edente, se medirá la distancia que existe entre ambas
encías a nivel de la línea media.
Escala
1. Más de 3 cm.
2. 2.6 a 3 cm.
3. 2 a 2.5 cm.
4. Menos de 2 cm.
En la medida que aumenta la escala aumenta el grado de dificultad.
– En muchas ocasiones podemos mejorar la laringoscopia realizan-
do la maniobra de BURP, que consiste en presionar con la mano
derecha, ligeramente la laringe hacia abajo, arriba y a la derecha,
favoreciendo la visualización de la glotis.
43
Vía aérea difícil
Situación clínica en la que un profesional entrenado experimenta
dificultad con la ventilación con mascarilla facial, con la intubación
traqueal, o con ambas.
Intubación difícil. Se ha considerado difícil cuando la inserción del
tubo orotraqueal con la laringoscopia tradicional requiere más de 3
intentos o dura más de diez minutos.
La incidencia de intubación difícil se ha dicho que está presente
entre 1,2 y 2,5 % de los pacientes atendidos. Las causas pueden ser
congénitas (como Pierre Robin