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Cordero Escobar, Idoris.
 Anestesiología. Criterios y tendencias actuales.
La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2013.
 340 p. : il., tab.
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Anestesiología, Anestesia y Analgesia/ ética, Anestesia/ métodos,
Anestesia/ tendencias, Anestesia Obstétrica, Extubación Traqueal,
Respiración Artificial/tendencias
WO 275
Edición y emplane: MSc. Tania Sánchez Ferrán
Diseño de la colección: DI. José Manuel Oubiña González
Fotografía e ilustraciones: MSc. David Rodríguez Camacho
 y Amanda Rodríguez Sánchez
© Idoris Cordero Escobar, 2013
© Editorial Ciencias Médicas, 2013
ISBN 978-959-212-820-0
Editorial Ciencias Médicas
Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle 23, No. 654 entre D y E, El Vedado
La Habana, CP-10400, Cuba
Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu
Teléfonos: 836 1893
http: www.ecimed.sld.cu
Catalogación Editorial Ciencias Médicas 
Autora
Idoris Cordero Escobar. Doctora en Ciencias. Especialista
de Segundo Grado en Anestesiología y Reanimación. Profeso-
ra Titular de la Universidad de Ciencias Médicas de La Haba-
na. Investigadora Titular. Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos
Ameijeiras”. Vicepresidenta de la Sociedad Cubana de
Anestesiología y Reanimación.
Prefacio
Por el compromiso alcanzado durante tantos años con los
anestesiólogos del país, pero sobre todo con aquellos que se
encuentran en periodo de formación en el cual resulta difícil
saber qué leer y dónde buscar, sentí la necesidad de tratar y
actualizar varios temas de la especialidad que durante muchos
años tuvieron por alguna razón, un interés especial para mí.
El principal objetivo y el mejor motivo para este texto fue la
búsqueda actualizada sobre estos temas para introducir al lec-
tor, conocedor de la materia o no, en las temáticas sobre la
Anestesia. Revisando los motores de búsqueda, descubrí que
esta información se haya diseminada y muchos temas no son
tratados con la profundidad requerida, incluso en los libros de
texto clásicos. Cada materia se fundamenta en la selección de
los mejores y más completos estudios internacionales compro-
bados, avalados por la bibliografía revisada en cada caso y que
se pone a disposición del lector.
En la primera parte se trata la problemática sobre algunos con-
ceptos bioéticos relacionados con la especialidad en general y
con el dolor en particular, la respuesta endocrino-metabólica
y el desequilibrio hidromineral y ácido-base.
En la segunda se desarrolla la importancia de la vía respiratoria
para el anestesiólogo y, en especial, la vía respiratoria anató-
micamente difícil. Asimismo, la evaluación del paciente en el
periodo preoperatorio por medio de pruebas que se realizan al
pie de la cama. Se exponen aquí los diferentes dispositivos con
que se cuenta en la actualidad para su abordaje, así como la
extubación en este tipo de pacientes.
La tercera parte describe algunos aspectos sobre la anestesia y
reanimación en la paciente obstétrica, por las complejidades que
representa la atención de la embarazada y el alto riesgo que
implica el empleo de la anestesia en este periodo. Se dedica
especial interés a la vía respiratoria en la embarazada, ya que la
mortalidad materna de causa anestésica se debe principalmen-
te a este problema. En el resto de los capítulos se atienden as-
pectos específicos de la anestesia relacionados con en este
periodo.
La cuarta parte incluye capítulos actualizados sobre la aneste-
sia y ventilación en situaciones especiales, y se enumeran las
eventualidades a las que se enfrenta el anestesiólogo en su que-
hacer cotidiano: la atención del paciente quemado, paciente dia-
bético con neuropatía autonómica, aquellos con enfermedad
neuromuscular, las complicaciones de la enfermedad de Chagas
y el enfermo geriátrico. Además, se estudian las entidades que
representan dificultades especiales en la anestesiología como la
cirugía otorrinolaringológica, en la cual el anestesiólogo y el ci-
rujano comparten el mismo campo operatorio y se destacan los
pacientes afectados por angiofibroma juvenil. También se pone
al día al anestesiólogo acerca de la nueva epidemia de influenza
A (H1N1) que afecta hoy a una gran parte del mundo.
Por último, la parte 6 se dedica a las complicaciones. En ella se
enfoca la influencia del riesgo en las complicaciones anestésicas:
la extubación, la cefalea pospunción dural, algunas consideracio-
nes sobre la hipertermia maligna, el síndrome confusional agudo,
los recuerdos intraoperatorios, el error médico y las interacciones
medicamentosas, así como la anestesia locorregional y sus com-
plicaciones.
Si este libro puede ayudar a los residentes a estudiar estos te-
mas, si resultara de interés para los anestesiólogos y especialis-
tas en general, creo haber cumplido mi mayor deseo.
La Autora
Parte I. Principios básicos en anestesiología/ 1
Capítulo 1. Principios de la bioética en el campo de la anestesiología
y reanimación/ 1
Ética en el tratamiento del dolor/ 13
Tratamiento del paciente con dolor/ 15
Preparación y el desempeño del personal/ 18
Bibliografía/ 22
Capítulo 2. Respuesta endocrinometabólica a la agresión anestésico-
quirúrgica/ 25
Bibliografía/ 32
Capítulo 3. Desequilibrio ácido-base/ 33
Conceptos básicos/ 33
Acidosis metabólica/ 36
Alcalosis metabólica/ 37
Acidosis respiratoria/ 40
Alcalosis respiratoria/ 41
Bibliografía/ 42
Parte II. Vía respiratoria en anestesiología/ 43
Capítulo 4. Vía respiratoria. Importancia para el anestesiólogo/ 43
Anatomía de la vía respiratoria/ 43
Funciones/ 44
Laringe/ 44
Vía respiratoria artificial/ 44
Inducción anestésica, laringoscopia e intubación/ 45
Bibliografía/ 52
Capítulo 5. Prevención de complicaciones relacionadas con el
abordaje de la vía respiratoria anatómicamente difícil/ 55
Algoritmo de vía respiratoria difícil, según la Sociedad Americana
de Anestesiología/ 56
Algoritmo de vía respiratoria difícil, según la Comunidad
Valenciana/ 60
Bibliografía/ 64
Contenido
Capítulo 6. Vía respiratoria anatómicamente difícil/ 65
Pruebas para determinar la dificultad para intubación/ 68
Dispositivos para el abordaje de la vía respiratoria
anatómicamente difícil / 75
Métodos de abordaje no quirúrgicos/ 75
Métodos de abordaje quirúgicos/ 83
Otros dispositivos para el abordaje de la vía respiratoria
anatómicamente difícil/ 85
Extubación en la vía respiratoria difícil/ 93
Bibliografía/ 99
Parte III. La gestante y sus particularidades
en anestesiología/ 105
Capítulo 7. La vía respiratoria en la embarazada/ 105
Evaluación y clasificación de la vía respiratoria
de la embarazada/ 106
Dispositivos para el abordaje de la vía respiratoria
anatómicamente difícil en la embarazada/ 110
Extubación de la paciente embarazada / 112
Bibliografía/ 112
Capítulo 8. Reanimación cardiopulmonar y cerebral en la gestante/ 115
Etiología del paro cardiorrespiratorio/ 116
Tratamiento del paro cardiorrespiratorio/ 117
Bibliografía/ 121
Capítulo 9. Embolismo de líquido amniótico/ 123
Etiología del embolismo de líquido amniótico/ 124
Patogenia/ 125
Diagnóstico/ 125
Tratamiento/ 126
Bibliografía/ 128
Capítulo 10. Cesárea post mortem/ 130
Bibliografía/ 133
Capítulo 11. Conducta anestésica en la gestante con miastenia
gravis/ 135
Características del embarazo/ 135
Tratamiento/ 137
Particularidades del recién nacido/ 140
Bibliografía/ 142
Parte IV. Anestesia en situaciones especiales/ 143
Capítulo 12. Conducta perioperatoria en el paciente quemado/ 143
Fisiopatología del quemado/ 143
Consideraciones generales/ 144
Conducta preoperatoria/ 146
Conducta intraoperatoria/ 146
Bibliografía/ 150
Capítulo 13. Anestesia en pacientes contaminados por el virus de la
influenza A (H1N1)/ 152
Bibliografía/ 156
Capítulo 14. Anestesia en el diabético con neuropatía autonómica/ 157
Evaluación preoperatoria/ 158
Elección de la anestesia para el paciente diabético con neuropatía
autonómica/ 161
Técnica anestésica/ 161
Bibliografía/ 164
Capítulo 15. Anestesia y enfermedad de Chagas/ 165
Patogenia/ 166
Cuadro clínico/ 167
Diagnóstico/168
Tratamiento/ 168
Consideraciones anestésicas/ 169
Bibliografía/ 169
Capítulo 16. Particularidades de la anestesia en otorrinolaringología/ 171
Anestesia local/ 171
Anestesia general/ 172
Consideraciones anestésicas de la adenoidectomía y amigdalectomía/ 172
Implicaciones para la anestesia en la microcirugía laríngea con láser/ 172
Anestesia durante los procedimientos endoscópicos/ 174
Anestesia en la cirugía del oído/ 175
Anestesia para laringectomía total y vaciamiento de cuello/ 176
Bibliografía/ 176
Capítulo 17. Anestesia en el angiofibroma juvenil/ 178
Prevención del sangramiento durante la cirugía del angiofibroma juvenil/ 179
Bibliografía/ 188
Capítulo 18. Anestesia regional en el paciente anticoagulado/ 190
Antiagregantes plaquetarios/ 196
Otros factores que intervienen en la coagulación/ 199
Consenso de la American Society of Regional Anesthesia sobre anestesia
regional y anticoagulación/ 200
Bibliografía/ 205
Capítulo 19. Anestesia en las enfermedades neuromusculares/ 207
Clasificación de las enfermedades neuromusculares/ 207
Lesiones intracraneales/ 208
Lesiones de la médula espinal/ 211
Lesiones de la unión neuromuscular/ 213
Lesiones de nervios periféricos/ 216
Distrofias musculares/ 217
Otras afecciones neuromusculares/ 220
Ventilación mecánica en pacientes con enfermedades neuromusculares/ 222
Bibliografía/ 235
Capítulo 20. Anestesia en el paciente geriátrico/ 239
Bibliografía/ 242
Parte V. Complicaciones en anestesiología/ 245
Capítulo 21. Influencia del riesgo en las complicaciones posanestésicas/ 245
Clasificación del riesgo quirúrgico/ 245
Factores del riesgo quirúrgico/ 246
El riesgo quirúrgico en función del enfermo/ 246
Riesgos dependientes de la enfermedad/ 248
El riesgo quirúrgico en función de la cirugía/ 248
Bibliografía/ 250
Capítulo 22. Complicaciones de la extubación/ 252
Bibliografía/ 261
Capítulo 23. Complicaciones de la anestesia locorregional/ 263
Cefalea pospunción dural/ 264
Neumoencéfalo y embolia aérea/ 272
Daño neurológico/ 273
Hematoma epidural/ 274
Síntomas neurológicos transitorios/ 275
Meningitis séptica y absceso peridural/ 277
Meningitis aséptica/ 279
Anestesia regional en pacientes con enfermedades neurológicas/ 279
Dolor lumbar/ 280
Complicaciones del abordaje del plexo braquial/ 281
Lesiones de los nervios periféricos/ 282
Lesiones del cerebro y nervios craneales/ 283
Complicaciones de los bloqueos oftalmológicos/ 283
Complicaciones inherentes al uso de los anestésicos locales/ 286
Mortalidad y anestesia locorregional/ 295
Bibliografía/ 296
Capítulo 24. Algunas consideraciones sobre la hipertermia maligna/ 301
Patogenia/ 303
Cuadro clínico/ 304
Diagnóstico/ 305
Tratamiento/ 306
Consideraciones anestésicas/ 307
Bibliografía/ 308
Capítulo 25. Síndrome confusional agudo posoperatorio / 309
Mini mental state examination/ 312
Bibliografía/ 313
Capítulo 26. Incidencia de recuerdos intraoperatorios/ 315
Factores que influyen en el recuerdo intraoperatorio/ 320
Esfuerzos para prevenir el recuerdo intraoperatorio/ 320
Bibliografía/ 322
 Capítulo 27. El error médico y la prevención de complicaciones
anestésicas/ 324
Bibliografía/ 329
Capítulo 28. Interacciones farmacológicas de los bloqueadores
neuromusculares/ 331
Bibliografía/ 339
Siglas
AAS ácido acetilsalicílico (en inglés)
AC anticoagulantes
AINE antinflamatorios no esteroideos
AL anestésicos locales
AMPc adenosín monofosfato intraplaquetario
AR anestesia regional
AP antiagregantes plaquetarios
ASA Sociedad Americana de Anestesiología
ASRA American Society of Regional Anesthesia
A-V aurículo-ventricular
BURP backward, upward, rigtward laryngeal
CID coagulación intravascular diseminada
COX enzima cicloxigenasa plaquetaria
CPP cefalea pospunción dural
CPAP presión positiva continua
DCA dicloroacetato
DDAVP deamino-d-arginina vasopressina
DMD distrofia muscular progresiva o enfermedad de Duchenne
EACA ácido épsilon amino caproico
ENM enfermedades neuromusculares
EPP equipos de protección personal universal
ELA embolismo de líquido amniótico
EPOC enfermedad pulmonar obstructiva crónica
FDA Food and Drug Administration
GABA ácido gamma amino butírico
Hb hemoglobina
HBPM heparina de bajo peso molecular
HNA hemodilución normovolémica aguda
HNF heparina no fraccionada
Hto. hematócrito
IC intervalo de confianza
KIU unidades inactivadoras de kallicreína (en inglés)
LA líquido amniótico
LCR líquido cefalorraquídeo
MELO manipulación externa laríngea óptima
MG miastenia gravis
MMSE mini mental state examination
NA neuropatía autonómica
ORL otorrinolaringología
PAD punción de la duramadre
PAM presión arterial media
PCR paro cardiorrespiratorio
POCD disfunción cognitiva posoperatoria
PVC presión venosa central
RCP reanimación cardiopulmonar básica
RM relajantes neuromusculares
RMN resonancia magnética nuclear
SAM Society for Airway Management
SAOS síndrome de apnea obstructiva del sueño
SAHS síndrome de apnea e hipoapnea del sueño
SARS síndrome respiratorio agudo severo
SCA síndrome confusional agudo
SDRA síndrome de dificultad respiratoria del adulto
SGA síndrome general de adaptación
SNA sistema nervioso autónomo
SNC sistema nervioso central
SNT síntomas neurológicos transitorios
TDT tiempo total de bloqueo (en inglés)
TET tubo endotraqueal
TXA ácido tranexámico
TVP trombosis venosa profunda
ULBT (en inglés Upper lip bite test), prueba de la mordida del labio superior
V/Q ventilación-perfusión
VMA ventilación mecánica asistida
VMNI ventilación mecánica no invasora
VMNI nasal ventilación con presión positiva a través de máscaras nasales
VPPIN presión positiva intermitente nasal
VRAD vía respiratoria anatómicamente difícil
CC/SNC, cociente relación entre las dosis que dan toxicidad
cardiocirculatoria y las que producen toxicidad nerviosa
SCA síndrome confusional agudo
UCI unidades de cuidados intensivos
Parte I
Principios básicos en anestesiología
 Capítulo 1. Principios de la bioética en el campo
de la anestesiología y reanimación
Desde los orígenes de la comunidad, el hombre se guió en su comporta-
miento por normas que son frutos de las valoraciones, las que tanto en el orden
individual como colectivo, surgieron de las situaciones a las cuales se enfrentó.
El estudio de estas normas es el objeto de una de las disciplinas teóricas
más antiguas de la humanidad: la ética profesional, que se define como el
conjunto de reglas que guían la conducta entre los hombres de una misma
ocupación. Así, los principios que rigen la conducta profesional del médico se
denominan ética médica, que a su vez se relaciona con la conducta humana.
Los problemas éticos, suscitados por la praxis médica, son muy antiguos
y se remontan a la época de Hipócrates (Fig. 1.1), quien señaló que la ética
médica se utilizó, para discernir entre lo bueno y lo malo, empleó criterios de
carácter naturalista y plasmó en el Juramento hipocrático que el deber del
médico era hacer el bien.
Veath (citado por Scholle, 1990) afirmó que ninguna profesión fue tan
conciente desde la antigüedad y hasta la fecha de los problemas éticos de su
ejercicio, como la medicina. Desde el Juramento hipocrático, testimonio más
antiguo de la preocupación ética por el ejercicio de la medicina, se escribieron
muchos documentos sobre la sensibilidad médica por diferentes culturas.
Posteriormente, entraron en vigencia los códigos de deontología médica,
que inspirados en el Juramento hipocrático, recogieron de forma
pormenorizada las exigencias médicas y legales de los médicos en el ejerci-
cio de su profesión. En estos, se delineó la imagen del enfermo como aquella
persona que se entregaba confiado al médico, porque este era todo sabiduría
y poseía capacidades técnicas y principios éticos que ayudaban al paciente a
recuperar su salud. Pero estos códigos no respetaban la autonomía ni la
decisión del paciente.
Anestesiología. Criterios y tendencias actuales2
En esta etapa la ética médica estuvo marcada por la moral católica y su
afirmación del valor de la vida humana; pero el tratamiento de los problemas
relacionados con la profesión saltaronel círculo de la moral religiosa para
abrirse a un campo más amplio, en el contexto de sociedades progresiva-
mente plurales. En ellas, fue necesaria una respuesta ética a una problemá-
tica que ya no podía plantearse solo dentro de las distintas confesiones
religiosas, lo que implicó una reflexión ética que intentara conciliar el plura-
lismo social existente.
Este proceso obedeció a que los movimientos pluralistas y democráticos
se establecieron en la vida civil de las sociedades occidentales, desde hace
más de un siglo; pero a la medicina llegaron más recientemente y se mani-
festaron en la relación médico-paciente. Entonces los enfermos comenzaron
a tener conciencia plena de su condición de agentes morales autónomos,
libres y responsables, que no quieren establecer con sus médicos relaciones
como las de padres a hijos.
La gran crítica a estos principios fue el paternalismo al que se enfrenta-
ba el paciente, al cual se trataba como a un menor de edad, aunque fuera un
adulto de gran experiencia.
El término bioética es un neologismo utilizado por primera vez por Potter
en el año 1973. Se puede definir como el estudio sistemático de la conducta
del hombre en el área de las ciencias humanas y la atención sanitaria, en
cuanto se examina esta conducta, a la luz de los valores y principios morales
Fig. 1.1. A. Busto de Hipócrates. B. Juramento hipocrático. Tomada de http://
www.prensaweb.es.
A
B
Capítulo 1. Principios de la bioética en el campo de la anestesiología y reanimación 3
(Scholle, 1990). Para Abel (citado por Gracia, 1990) es el estudio
interdisciplinario de los problemas suscitados por los progresos biológicos y
médicos, tanto a nivel microsocial, como de la sociedad global y sus repercu-
siones sobre la sociedad y su sistema de valores, hoy y mañana.
La bioética abarca un campo mayor que el de la estricta relación médi-
co-paciente. Comprende los problemas relacionados con los valores que
surgen en todas las profesiones de la salud, con otras afines y con la salud
mental. Se aplica a las investigaciones biomédicas y al comportamiento en
la terapéutica aplicada. Aborda una amplia gama de cuestiones sociales,
como las que se relacionan con la salud pública, salud ocupacional y ética
del control de la natalidad. Va más allá de la vida y la salud humana, en
cuanto implica también la vida de los animales y las plantas (Gracia, 1990;
Scholle, 1990).
La modificación del nombre de moral o ética médica al de bioética
coincide con el inicio de un gran desarrollo de esta en los Estados Unidos.
Existen dos razones fundamentales que justifican este cambio: por una parte,
el gran desarrollo de las ciencias biomédicas; por otro, el hecho que hasta la
década de los 70, los temas de la moral médica estaban en manos de teólo-
gos y pensadores de diferentes religiones (Collins, 1979; Nimmo y Smith,
1989; Pellegrino,1998).
En 1973, en Estados Unidos y en 1984 en España, se aprobó la Carta de
los Derechos de los Enfermos para el primero y la Ley de Sanidad para el
segundo, lo cual tuvo extraordinaria trascendencia, porque significó un paso
de avance importante en un nuevo marco para encuadrar las relaciones en-
tre enfermos y profesionales de la salud. A partir de entonces, cobró gran
valor el consentimiento informado, proceso mediante el cual el paciente
debe recibir información acerca de su enfermedad y asentir cualquier proce-
dimiento que le sea indicado (Pellegrino, 1998).
El gran reto de la medicina a lo largo de su historia fue humanizar la
relación entre los trabajadores de la salud y el enfermo, que hoy es el princi-
pal problema bioético: intentar humanizar las relaciones entre aquellas per-
sonas que poseen conocimientos médicos y el ser humano, frágil, angustiado,
que vive el duro golpe de una enfermedad (Rubestein, 1965; Ladriere, 1983;
Drane, 1997).
La anestesiología y reanimación es una rama de la medicina que trata a
los enfermos antes, durante y después de cualquier procedimiento quirúrgi-
co, de la reanimación y del dolor, que puede ser agudo, crónico o por cáncer.
Esto se puede presentar tanto en el paciente con afecciones asociadas o sin
estas, de forma electiva o urgente, o en algunos pacientes que se encuentran
críticamente enfermos. Es, por lo tanto, una especialidad médica que abarca
un amplio campo del saber.
Anestesiología. Criterios y tendencias actuales4
Se relaciona con diversas especialidades: algunas de ciencias básicas
como son anatomía, bioquímica, fisiología y farmacología; especialidades
puramente quirúrgicas como la cirugía general, obstetricia, neurocirugía, or-
topedia y traumatología, otorrinolaringología (ORL), oftalmología y angiología;
con especialidades clínicas como medicina interna, medicina intensiva, pe-
diatría, cardiología, y con las de medios auxiliares de diagnóstico como labo-
ratorio clínico, banco de sangre e imaginología, entre otras.
Los especialistas en anestesiología y reanimación deben ser médicos
integrales, capaces de tratar adecuadamente a los pacientes en cualquiera
de las disciplinas o circunstancias actuales o de las que en un futuro puedan
incorporarse a esta especialidad, ya sea complementándola o ampliándola,
con un carácter humanista y basados siempre en principios éticos.
En la especialidad, los principios de la ética en general y de la bioética en
particular, cobran un valor relevante, pues en esta se conjugan factores como
la atención preoperatoria a los pacientes, algunos de los cuales padecen, ade-
más, una enfermedad de base por la cual deben tratarse con algún tipo de
intervención quirúrgica, otras enfermedades asociadas que agravan su pro-
nóstico y que merecen una explicación de acuerdo con los riesgos y el proce-
so que van a enfrentar. Por esta razón es importante determinar cuál va a ser
la conducta que se va a seguir, así como las diversas técnicas y procedimientos
específicos que se podrán utilizar. Se tendrá en cuenta el uso de drogas
farmacológicamente diferentes que se emplean en anestesia, de las cuales los
enfermos casi nunca tienen información.
La reanimación posee también un lugar importante en la especialidad.
Hasta hace pocos años, los enfermos con paradas cardiacas o depresión
respiratoria morían, pero hoy permanecen días y hasta semanas en salas
altamente especializadas como las unidades de cuidados intensivos y en
muchos casos regresan nuevamente a la sociedad, como hombres útiles.
Diferentes autores han estudiado la respuesta del organismo frente a
cualquier agresión (Nimmo & Smith, 1989; Russell, 1999; Zalagoga, 1999).
Sin embargo, el hecho de que dicha respuesta esté modificada por algunos
de los elementos que violen la integridad del ser humano, no se ha precisado
en su totalidad.
Es nuestro interés, aplicar los principios de la bioética en el campo de la
anestesiología y reanimación cotidiana, de manera que los pacientes quirúr-
gicos se beneficien de sus bondades y se pueda evaluar su repercusión en la
práctica diaria, así como en la calidad de nuestros servicios.
La sociedad actual se caracteriza por el énfasis de la tecnología, el cam-
bio acelerado y la deshumanización. Nuestra especialidad, como rama de las
ciencias médicas, no se excluye de esta afirmación (Drane, 1997).
La bioética se basa en los principios de beneficencia, autonomía y justi-
cia. Como principio, el deber del médico es, desde la antigüedad, hacer el
Capítulo 1. Principios de la bioética en el campo de la anestesiología y reanimación 5
bien al enfermo y el del paciente aceptarlo. La moral de la relación médico-
paciente debía ser una típica moral de beneficencia. Lo que el médico pre-
tendía lograr era un bien objetivo, la restitución del orden natural, por la que
debía imponérselo al enfermo, aún en contra de su voluntad. Este principio
aboga porque los intereses fundamentales y legítimos del hombre sean aten-
didos y que a medida de las posibilidades sean evitados los daños (Pellegrino,
1998; Mainetti, 1998; Drane, 1997).
Etimológicamente, autonomía significa facultad para gobernarse a sí mis-
mo. Es unacapacidad que emana de los seres humanos para pensar, sentir y
emitir juicios sobre lo que considera bueno. Simboliza el derecho moral y legal
de los enfermos, de optar por sus propias decisiones, sin restricciones ni coer-
ciones, por más bienhechoras que estas sean. Es un hecho que debe generar
en otras personas el deber de respeto. La autonomía se pone a la vanguardia
de la ética médica, en sus aspectos morales y filosóficos.
El fundamento legal de la autonomía sienta en el derecho a la intimidad y
este se ha aplicado al derecho de la decisión; pero a nuestro modo de ver, la
autonomía y la beneficencia pueden sobreponerse o incluso contradecirse.
Porque no siempre lo que para el médico es bueno, lo es para el enfermo y
viceversa. En los últimos 25 años, la autonomía parece haber desplazado a la
beneficencia, como primer principio de la bioética médica.
Pellegrino (1998) señaló que la bioética contemporánea lleva la impor-
tancia de la autonomía a extremos morbosos. Este autor planteó que se debe
restituir el principio de beneficencia de forma fiduciaria; es decir, que los
médicos y los pacientes, mantengan la confianza, la meta de actuar en pro de
los mejores intereses mutuos. Sostiene, además, que tanto médicos como
pacientes se deben orientar de conformidad con un determinado conjunto de
virtudes y propone un juramento poshipocrático, que adapte estos principios
básicos al mundo moderno de pacientes instruidos y que lleve al médico a
compartir la adopción de decisiones (Gracia, 1990).
Basado en estos conceptos, las funciones del médico se debían regir por
tres aspectos o modelos fundamentales:
– Modelo hipocrático: representa la situación antropológica existencial de
la ayuda urgente y de la necesidad aparente; ese es el modelo tradicional,
que no admite remplazo, mientras existan seres humanos que sufren y
necesitan de atención médica y moral.
– Modelo contractual: asigna al médico la función de proveedor y al pa-
ciente de receptor de servicios especializados, siempre y cuando se en-
cuentre en pleno control de su autonomía. La relación con el médico, en
este caso, no es diferente a la que existe entre cualquier proveedor y su
cliente.
– Modelo de asociación: convierte al médico en consultor, en la persona
que conduce a largo plazo, los riesgos de salud y enfermedad crónica.
Anestesiología. Criterios y tendencias actuales6
El paciente participa como centinela de su equilibrio de salud y bienestar.
El médico ayuda al paciente a ayudarse a sí mismo.
Estos tres modelos pretenden mejorar la comunicación entre médicos y
pacientes. El derecho legal a la autodeterminación y a la intimidad es una
poderosa restricción para el paternalismo tradicional y benévolo del médico
y un impulso a la doctrina del consentimiento informado, que se ha conver-
tido hoy en el requisito central de todas las decisiones médicas moralmente
válidas.
Según refiere Gracia (1990), Kant señaló que la libertad es esencial
para la moralidad, que es idéntica a la autonomía y que es la base de la
dignidad de la naturaleza humana y racional.
El médico tiene la responsabilidad de ser sensible al estado de dependen-
cia, de vulnerabilidad y de temor del paciente y es su deber compartir con el
enfermo, lo que se ha dado en llamar como asociación contractual. La
bioética está llamada a entender los problemas y darles soluciones.
Estas ideas permitieron comprender la íntima vinculación que existe en-
tre ciencia y moral y, a su vez, en qué medida el progreso científico se ve,
cada vez más, penetrado e influido por la valoración moral. Se acepta que la
ciencia es un sistema estructurado de conocimientos verdaderos y que su
objetivo fundamental radica en descubrir las leyes objetivas de los fenóme-
nos y encontrar su explicación. La moral, en cambio, refleja la realidad desde
el punto de vista de las necesidades, intereses y valores humanos en forma de
principios, normas y juicios de valor, de lo que resulta que la propia realidad es
modelada, valorada y vivenciada, mientras que el ideal moral apunta hacia la
valoración humana de los fenómenos sociales y la verdad científica hacia la
comprensión adecuada de la realidad por parte del hombre.
Todo conocimiento, por teórico que sea, está relacionado con la vida, con
el quehacer práctico, con el destino de las personas, pues el conocimiento
pone de manifiesto la realidad y condiciona la posibilidad de influir sobre esta.
Debido a su conexión con el quehacer práctico, todo conocimiento cien-
tífico tiene una relación directa con el destino de los hombres. De ahí que la
actitud frente a la ciencia constituya una actitud frente al hombre y, por
ende, tenga un aspecto moral.
El desarrollo tecnológico en el campo de la medicina exige una nueva
apreciación de los valores tradicionales humanistas y éticos. Los conceptos
de salud, bienestar y felicidad son tan importantes o más para el enfermo
que los resultados de los exámenes complementarios.
Por esto, toda actividad científica se debe orientar por el reconocimiento
del individuo como valor supremo, ya que precisamente el ser humano, su
vida, su bienestar y salud, su cultura, libertad y progreso son los que le con-
ceden sentido moral a la ciencia.
Capítulo 1. Principios de la bioética en el campo de la anestesiología y reanimación 7
El impacto que en estos momentos provoca el desarrollo de la ciencia y
la tecnología en la ética se expresa en la ampliación del saber ético y en la
creación de nuevos problemas que se manifiestan en el surgimiento de valo-
res (Drane, 1997).
El progreso de la ciencia se debe colocar entre las causas más activas y
poderosas del perfeccionamiento de la especie humana. Al crecer la parte
más accesible de la ciencia, aumentará lo que cada uno necesita saber para
conducirse en la vida y ejercer su razón con independencia.
La ciencia y la técnica irrumpen en la vida del hombre, e influyen en su
pensamiento, intereses y necesidades. La formación de nuestros educandos
se debe basar en estos principios y correlacionar lo científico con lo moral
como regulador de la vida social y de la actividad profesional del científico
(López, 1996).
El desarrollo científico-técnico permite que el hombre tenga mejores
posibilidades para tomar decisiones morales y justifique las conveniencias de
ese conocimiento y de dichas decisiones, con sus consiguientes implicaciones
y consecuencias (Ladiere, 1983; Vilar, 1997; López, 1996).
En esta cadena de relaciones se halla la adecuada relación médico-pa-
ciente, la cual trae aparejada una mayor confianza por parte del enfermo,
pues él conoce que el médico procura el bien del paciente y hace el bien al
paciente. Por su parte, el médico recibe confidencias del paciente hasta lle-
gar a estrecharse verdaderos vínculos que influyen positivamente en la re-
cuperación del enfermo. Estas relaciones deben extenderse, incluso, a los
familiares del paciente.
Los cambios biotecnólogicos traen aparejados actitudes sociales y cultu-
rales que resaltan al individuo como autoridad principal, sobre cuestiones
relacionadas con diferentes valores, en las que a este se le exige ser capaz
de evaluar la relación riesgo-beneficio.
Otro principio es el de la justicia. En el marco de la atención a la salud,
la justicia generalmente se refiere a lo que los filósofos llaman justicia
distributiva, que es la distribución equitativa de bienes escasos en la comu-
nidad (Mainetti, 1998). En los años 80, predominó el debate sobre la asigna-
ción de los recursos escasos, lo que planteó un problema de justicia en todos
los países.
La teoría de la justicia, conocida como de fórmulas abstractas “Dar a
cada cual lo suyo, tratando a los pacientes de igual forma”, representa fór-
mulas convencionales que no ofrecen respuestas concretas a la interrogan-
te: qué es realmente lo que se debe dar, o en qué sentido son iguales los
pacientes o las enfermedades que se van a tratar.
La tecnología, los pagadores de servicios prestados a terceros, la espe-
cialización de los médicos, el número y tipo de hospitalesy la estructura de
los sistemas de funcionamiento, son factores que aumentan los costos de la
Anestesiología. Criterios y tendencias actuales8
atención de salud y obligan a pensar detenidamente en lo que es una distribu-
ción justa de los servicios. Los seres humanos necesitan justificar sus accio-
nes (Mainetti, 1998).
A medida que aumenta la presión ejercida sobre los sistemas de atención
de salud, se intensifican las demandas de restructuración y reforma. Indirec-
tamente, esas demandas constituyen un llamado a una reflexión profunda
sobre cuestiones filosóficas.
Las teorías y la praxis de justicia configuran el concepto y el cuidado de
salud. Las tres doctrinas principales de justicia social comparten la
fundamentación de los sistemas alternativos de acceso a la salud: socializa-
da, libre y mixta (Drane, 1997).
Justicia es el nombre de una nueva filosofía de salud que propone la
bioética, la cual es producto de la sociedad del bienestar posindustrial y la
expansión de los derechos humanos hacia la paz, el desarrollo del medio
ambiente y el respeto del patrimonio común de la humanidad, que marcan la
transición del estado de derecho al estado de justicia. Ya no solo se trata de
un derecho individual a la salud ni el derecho a la asistencia sanitaria, sino a
las obligaciones de una macroética justa de la responsabilidad, frente a la
vida amenazada.
Al analizar los principios de la bioética y como estos se ponen de mani-
fiesto en nuestra especialidad, se puede señalar:
– Desde que el paciente ingresa en cualquier hospital separándose de su
hogar, de su familia, de sus costumbres cotidianas, es decir, del medio del
que proviene se enfrenta a otro que por lo general le resulta hostil, pues
se irrumpe en su privacidad y se le impone un régimen de vida diferente.
Al ser anunciado para ser intervenido quirúrgicamente, el enfermo co-
mienza a ser agredido por una serie de elementos, que a la gran mayoría
de los pacientes les resulta totalmente desconocidos y que interfieren, en
su autonomía e integridad.
– La relación médico-paciente, en nuestro campo de acción, es estrecha.
Casi siempre se conoce al enfermo el día anterior al procedimiento qui-
rúrgico. Se asiste en la mayor parte de los casos, a pacientes a los que se
les modificó su integridad síquica, pues desde el día anterior o varios días
antes, sobre todo en aquellos con alguna enfermedad asociada, se admi-
nistran dosis importantes de sedantes, ansiolíticos e hipnóticos.
Desde hace muchos años, se conoce de la presencia de una sustancia
química capaz de alterar los mecanismos fisiológicos ante el estrés. Hace
poco se identificó que estos mediadores son las catecolaminas, producidas
por el estímulo simpático, que al igual que otras hormonas son secretadas
frente a cualquier agresión en general y que se ponen de manifiesto en ma-
yor o menor medida cuando el individuo reacciona ante el estrés quirúrgico.
Capítulo 1. Principios de la bioética en el campo de la anestesiología y reanimación 9
Esta reacción está dada por signos clínicos evidentes, que pueden llevar al
paciente al estado de shock.
De esta forma, se evidencia clínicamente la reacción a la agresión, dada
por el miedo a lo desconocido, el temor al enfrentar una enfermedad malig-
na, por demás muchas veces mutilante, las especificidades del lugar (vestua-
rio del personal, innumerables equipos de trabajo, algunos de los cuales son
bien sofisticados), el ayuno prolongado, así como el hecho de enfrentarse al
dolor y a los procedimientos invasores. Estos son los primeros elementos de
agresión a la autonomía de los paciente quirúrgicos.
Meditando en estos aspectos de la bioética, es necesario preguntar:
– ¿Cuántas veces, basados en el principio de beneficencia, se influyó en
un paciente que no quería aceptar una anestesia regional, por más ave-
zado que sea su ejecutor, y se ha interferido en su autonomía, imponién-
dosela?
– En el caso de los pacientes testigos de Jehová, se aceptan aquellos con
valores preoperatorios de hematócrito y hemoglobina bajos, aun cuando
el médico sabe que pudiera tener que usar hemoderivados en el
intraoperatorio. ¿Si se acepta el pacientes y surge alguna complicación
durante el procedimiento quirúrgico, el cirujano y el anestesiólogo asu-
men esta responsabilidad, transfundiendo al paciente en contra de su
voluntad?
– Teniendo en cuenta la exploración sicológica de estos enfermos, en la
que el convencimiento mediante la razón pudiera ser ineficaz ¿le damos
de alta y lo privamos de los beneficios que representa el tratamiento
quirúrgico o se opera y se transfunde en contra de su voluntad?
Por lo general, los hemoderivados tienen indicaciones precisas. Por eso
se prefiere administrar soluciones electrolíticas equilibradas como dextranos
y gelatinas para mantener la volemia.
Después de identificar los valores de cada paciente, está claro que exis-
te un conflicto entre autonomía y beneficencia. En caso de urgencia, la com-
petencia es limitada y en este caso sí se transfundiría al paciente. Resulta
necesario también, determinar la capacidad individual. Esto es muy impor-
tante, pues se debe conocer qué nivel tienen los pacientes para aceptar o
rechazar un tratamiento que es necesario para su salud.
Según Diego Gracia (1990), la capacidad de discernir de cada pacientes
resulta imprescindible para poder definir si el individuo es capaz de asumir
adecuadamente o no una decisión, y así poder respetarle esta. Estos pacien-
tes se ubican en la categoría de individuos cuyos criterios de comprensión y
crítica a su tratamiento y la decisión racional, se basan en consideraciones
que incluyen creencias y valores. En esta categoría se incluyen adultos con
Anestesiología. Criterios y tendencias actuales10
mayoría de edad legal y enfermos reflexivos y autocríticos, poseedores de
elementos de compensación.
Desde el punto de vista legal, el análisis se realiza en relación con el
procedimiento técnico. Pero en el campo de la bioética, se da un conflicto
entre autonomía y beneficencia, y, en el campo jurídico, el conflicto estaría
dado entre el valor vida y el derecho a la libertad del individuo para determi-
nar sus actos. Pero el individuo no puede decidir absolutamente en el acto de
la vida (Constitución de la República, 1976).
Existe un proverbio jurídico que dice “en caso de dudas, a favor de la
vida”. El médico debe sentir respaldo jurídico en las leyes de salud que lo
amparan en caso de cualquier situación legal. El médico va a tener la tutela
jurídica y, aun cuando nuestra constitución no reconoce el derecho a la vida,
sí reconoce el derecho a la salud pública. De no ser así, cualquier hecho
podría llevar al médico a un acto delictivo.
En el caso de los testigos de Jehová, son pacientes que a lo largo de
generaciones presentan estos problemas de orden religioso y se rehúsan al
empleo de la sangre y los hemoderivados. Sin embargo, los médicos y pro-
fesionales de la salud le temen cada vez más al uso de transfusiones de
sangre. Cada año se registran más complicaciones por transfusiones. Cada
3 000 a 5 000 transfusiones, hay descrita una muerte. En los Estados Uni-
dos, el 5 % de los pacientes transfundidos adquiere algún tipo de hepatitis.
Asimismo, la infección por virus agresivos causa serias complicaciones a estos
pacientes. Por lo tanto, hay que valorar con mucha seriedad la indicación de la
transfusión, de la misma forma que se evalúa un transplante de órganos.
Otras veces cuando se trabaja en las clínicas del dolor, que es otro cam-
po de acción de la especialidad, los anestesiólogos atienden a pacientes ter-
minales, con los cuales se sufre un choque interior que nos hace poner en
duda lo que se aprendió: la capacidad de curar, ayudar y apoyar al paciente.
El enfermo incurable se podría considerar un fracaso profesional. Y como la
muerte se ha convertido en un tabú, el tratar moribundos es estresante. Es un
proceso en que los profesionales también sufren síndromes de deterioro físico,
mental y social. Entonces ¿Cómo se debe actuar anteel fracaso curativo?
Cuando la expectativa deja de ser curativa, se debe asumir la ética de la
familia y el enfermo. Esta es la ética clínica moderna que también incluye los
principios de:
– Beneficencia: actuar siempre en beneficio del enfermo.
– No maleficencia: no dañar al enfermo.
– Autonomía: capacidad del enfermo para tomar decisiones.
– Justicia: derecho a ser bien atendido.
– Equidad: derecho a que no haya diferencia en la provisión de servicios.
– Respeto a personas y creencias del enfermo, los familiares y el equipo.
Capítulo 1. Principios de la bioética en el campo de la anestesiología y reanimación 11
– Gratuidad de la atención como es el caso de Cuba y de la Comunidad
Europea.
– Proporcionalidad del tratamiento en enfermos incurables.
– Información adecuada sobre el proceso y las decisiones.
Los profesionales de la salud deben ser luchadores activos contra la
conspiración del silencio y la aplicación defectuosa del consentimiento infor-
mado. Es imprescindible que el personal tenga formación en técnicas de
comunicación. Se debe distinguir bien la diferencia entre información y co-
municación, pues la comunicación es un proceso de múltiples expresiones,
verbales y no verbales, de avances lentos y, otras veces, rápidos. El equipo
conformado por paciente, médico y cuidadores de salud deben conocer cómo
es este proceso y cómo la familia tiene que integrarse de forma lenta y
progresiva.
Se deben generar momentos adecuados, tranquilos, naturales y delica-
dos para comunicarse con el paciente y averiguar qué le preocupa, qué le
molesta y qué dudas tiene. Ante preguntas agudas y difíciles, se debe ser
cautos pero sinceros y optar por visiones positivas en las que el paciente
visualice que se sentirá mejor. En estos momentos, la información será en-
tregada pero gradualmente. Esto conducirá al enfermo a aceptar la situación
con calma. A veces no es necesario verbalizar. El enfermo percibe la situa-
ción por el tipo de terapia que se le da.
En la evolución de estos pacientes un principio rector es la flexibilidad,
por ser un proceso cambiante y hay que estar dispuesta a reevaluar la tera-
pia permanentemente.
Cuando un enfermo pasa de la posibilidad de curación a la certeza de no
curación, la indicación de tratamiento específico es en gran parte opcional
por una cuestión de valores. El balance entre el costo (toxicidad, molestias,
incomodidades, traslados, exámenes y costos económicos) y beneficio (posi-
ble mayor sobrevida y calidad de vida) reside de manera exclusiva en el
consentimiento del enfermo debidamente asesorado y sin presiones. No hace
falta que la enfermedad sea terminal para rechazar la terapia curativa, el
paciente puede recibir terapia analgésica y apoyo físico y emocional.
Dado el enorme progreso de la medicina, las enfermedades infecciosas
están casi controladas. Enfermedades tan graves antaño como la diabetes
mellitus y las enfermedades cardiovasculares tienen un transcurso lento y es
posible su control. El desarrollo de procedimientos quirúrgicos, la anestesia,
los transplantes y el aumento de las expectativas de vida al doble que a
comienzos de siglo XX, ha generado una especie de delirio de inmortalidad y
culto a lo joven. Esta situación ha dado al médico una sabiduría, omnipresen-
cia y sapiencia, que sin dudas no tiene.
Anestesiología. Criterios y tendencias actuales12
Otro aspecto polémico desde el punto de vista ético son las investigacio-
nes con fines docentes y científicos a los pacientes quirúrgicos, los cuales se
someten a diferentes pesquisas y, en algunos casos, no se solicita su con-
sentimiento, con lo cual se violan los principios éticos y morales.
Toda investigación clínica debe ser efectuada en concordancia con lo
establecido en las declaraciones de las Asambleas de Helsinki, vigente
desde 1964 y ratificada en Hong Kong en 1989. Para realizar una investiga-
ción se tomarán las medidas de protección de los seres humanos que partici-
pan en esta. Serán evaluadas todas las necesidades de la investigación, de
acuerdo con su justificación. Además, se precisarán los modelos experimen-
tales relacionados en la literatura médica al respecto, así como las medidas
de seguridad que se emplearán.
El ambiente de la investigación será el adecuado para el estudio de seres
humanos. El investigador estará supervisado por un personal médico espe-
cializado y tendrá los medios necesarios creados para la atención inmediata
de las complicaciones que eventualmente pudieran ocurrir. Durante las in-
vestigaciones serán garantizados todos los materiales que se vayan a utilizar
y deberán analizarse los métodos que se van a emplear, confrontándolos con
los de la literatura médica consultada. De este análisis, quedarán definidos
los posibles riesgos potenciales de la investigación.
Uno de los problemas éticos más polémicos es la investigación aplicada
a pacientes con daño cerebral profundo o muerte encefálica, después de un
procedimiento quirúrgico o anestésico. Esto se debe a que el concepto de
muerte cerebral, como cese irreversible de todas las funciones encefálicas,
ha traído aparejado que las relaciones sociales en el campo de la medicina,
alcancen una elevada complejidad y generen, en ocasiones, situaciones jurí-
dicas para el derecho médico (Ivan, 1998; Walker, 1996; SENC, 1996).
El hecho de que una persona esté muerta cuando ha perdido, de forma
permanente, todas las funciones del encéfalo ha originado una lógica reac-
ción en el público en general, así como en médicos, teólogos, juristas y filóso-
fos. Sin embargo, cualquiera que sea su definición o el lugar donde sea emitida,
no hay dudas sobre que una persona con muerte encefálica está muerta, ya
que un cuerpo sin encéfalo, ha dejado de existir y sufrirá un deterioro progre-
sivo e irreversible de todos sus órganos (Parets, 1995).
Pero el diagnóstico de muerte encefálica, por su complejidad y caracte-
rísticas específicas, requiere de la realización de un número de pruebas
comprobatorias, que demuestren el cese definitivo o irreversible de las fun-
ciones encefálicas. Por tanto, el médico procederá ajustado a los criterios
establecidos al efecto por el Ministerio de Salud Pública para estos casos,
que se encuentran definidos en el Decreto No. 139 de 1983, en el reglamen-
to de la Ley de Salud.
Capítulo 1. Principios de la bioética en el campo de la anestesiología y reanimación 13
El ejercicio de la profesión médica se basa en la observación de los princi-
pios éticos aplicables a las relaciones que contrae el médico, no solo con el
paciente, sino también con los familiares. La política médica no se puede redu-
cir a los parámetros de una ciencia natural, porque los valores morales de los
pacientes son tan importantes como los aspectos clínicos para los fines diag-
nósticos y de tratamiento, y se consideran de gran importancia para el médico
y para el resto de las personas que intervienen en el Sistema de Salud.
El desarrollo tecnológico en el campo de la salud exige una nueva apre-
ciación de los valores tradicionales humanísticos y éticos, lo cual reviste
una gran importancia para los especialistas y más aún para el personal en
formación.
En la práctica anestesiológica, la justicia se aplica a todos los pacientes:
no solo utiliza lo que es mejor; sino lo que realmente es más justo. La distri-
bución de los recursos se hace de forma equitativa y en estos momentos
difíciles en que vivimos, se prioriza al más necesitado.
Por todo lo expuesto, pienso que, aunque los principios de la bioética se
apliquen de forma general en la anestesiología, se debe insistir en los detalles
que aún no se aplican, más que todo, por mantener el principio de la benefi-
cencia y el paternalismo, por encima del principio de la autonomía. Es nues-
tro deber inculcar estos principios al personal en formación, con vistas a
prepararlos para la toma de decisiones ante los problemas éticos que se les
planteen, en el curso de su profesión en general y de su especialización en
particular.
La tríada entre autonomía, beneficenciay justicia se encuentra estre-
chamente vinculada, y se relaciona de forma indisoluble, por lo que debe ser
una práctica sistemática en la anestesiológica diaria. Los principios genera-
les de la bioética son definibles y perfectamente aplicables en el campo de la
anestesiología y la reanimación. Estos principios influirán de forma significa-
tiva en la calidad de los servicios prestados a nuestros enfermos. Las exi-
gencias planteadas en el campo de la bioética deben ser parte de la formación
de los especialistas con vistas a lograr un profesional más humano, más
capaz y más ético.
Ética en el tratamiento del dolor
Otra tarea de la especialidad es el tratamiento del paciente con dolor.
Desde épocas remotas, Hipócrates señaló “Tarea divina es aliviar el dolor”
(citado por Collins, 1979). Este tema se tratará más adelante.
El dolor es, sin lugar a dudas, uno de los mayores flagelos para la huma-
nidad. Tratarlo es un deber del médico, pero para ello deberá tomar como
premisa los principios éticos (Cordero, 2010).
Cuando se afronta el dolor de una persona, tanto en su componente
funcional para reducir el dolor físico, como desde la vertiente interna deriva-
Anestesiología. Criterios y tendencias actuales14
da del componente humano que refiere la propia percepción del cuidado,
desde las creencias y valores de la persona y desde los ritos y modos de
afrontarlo, se va a configurar la comprensión y la naturaleza del cuidado de
uno mismo.
Esta percepción particular de cada persona sobre su propio cuidado va a
determinar, como consecuencia, su capacidad de autonomía para satisfacer
aquellas necesidades más básicas e íntimas que lo identifican. La manera de
interpretar el cuidado desde la complejidad humana nos aproxima a la perso-
na desde la esencia más humana de su dignidad (Durán, 2004).
De lo anterior se despende que el dolor es uno de los elementos que
conforman nuestra identidad como seres humanos. Requiere unas coorde-
nadas culturales que lo dotan de sentido y permiten su explicación. Solo tiene
entidad ontológica en la medida en que es percibido y comprendido por el
sujeto que lo padece. Este manifiesta a su manera la profundidad propia del
hombre y de algún modo la supera. Solo el ser humano es conciente que
sufre y se pregunta la razón de este dolor, del mismo modo que se plantea el
significado del mal. El umbral del dolor al cual reacciona el individuo y la
actitud que este adopta a partir de entonces están esencialmente vinculados
con la trama social y cultural. Frente al dolor entran en juego tanto la con-
cepción del mundo del individuo como sus valores religiosos o laicos y su
itinerario personal (Gamboa, 2011).
Con los avances en la investigación biomédica en occidente, la prolifera-
ción de los analgésicos y la extensión de la anestesia en la práctica médica,
el significado del dolor ha variado, en tanto que se ha vuelto inútil, estéril y
degradante: un desafío para el progreso de la ciencia. Por lo tanto, el umbral
de tolerancia al dolor ha disminuido. En la sociedad contemporánea, el dolor
ha dejado de concebirse como inherente a la propia condición humana. El
control del dolor se ha planteado como un derecho humano o como un asunto
político (Gamboa, 2011).
Como se comentó en el acápite anterior, desde los orígenes de la comu-
nidad, el hombre se ha guiado en su comportamiento por normas gestadas de
las valoraciones, que, en el orden individual y colectivo, surgieron del análisis
de las situaciones a las que debía enfrentarse. El estudio de estas normas es,
como ya se ha dicho, el objeto de estudio de la ética.
Guerrero (2004) señaló que desde tiempos antiguos la humanidad tenía
conocimientos profundos respecto al tema del dolor y el sufrimiento. Este
último como producto acabado de lo que se puede llamar el “dolor total”.
Existió en Babilonia un rudimento de normas de conducta para la actua-
ción médica denominado el Código de Hammurabi, llamado así en honor a su
rey. Constaba de 282 párrafos, de los cuales 11 correspondían a la práctica
médica y veterinaria, donde se invocaba el principio de la Ley del Talión.
Capítulo 1. Principios de la bioética en el campo de la anestesiología y reanimación 15
Este resto, originariamente colocado en Sippar (hoy Abu-Habba), pero
transportado como botín en el siglo XII a Susa por un conquistador elamita
amante de las antigüedades, contenía en su superficie todo el articulado del
Código jurídico que Hammurabi promulgó en 1753. La parte superior posee
gran interés artístico, pues se trata de un bajorrelieve en el que se ha repre-
sentado al dios Shamash (de la Justicia), sentado en su trono, en el acto de
dictarle las leyes a Hammurabi, quien de pie ante su Dios, lo escucha atenta-
mente (Anónimo, 1750) (Fig. 1.2).
Fig. 1.2. Fragmento superior del Código de Hammurabi, que data del año 1750.
Tratamiento del paciente con dolor
Desde épocas inmemoriales, el hombre tuvo siempre, dentro de sus pre-
ocupaciones científicas, cómo abordar y dar respuesta a las interrogantes
del diagnóstico y tratamiento del dolor. Hoy, el tratamiento del paciente con
dolor es un asunto importante para el médico en general y para el anestesiólogo
en particular, sobre todo porque la sociedad actual se caracteriza por el énfa-
sis en la tecnología, el cambio acelerado y la deshumanización (Ladriere,
1983; López, 1996; Vilar, 1997; Pellegrino, 1998).
La anestesiología, como rama de las ciencias médicas, no se excluye de
esta afirmación y se plantea las mismas preguntas: ¿Cuál es el tratamiento
del dolor? ¿Cuáles son los dilemas éticos que giran en su entorno?
En 1973, en Seatle, durante el I Simposium sobre el Dolor, se creó la
International Association for the Study of Pain (IASP, por sus siglas en
Anestesiología. Criterios y tendencias actuales16
inglés), la cual define el dolor como “(…) una experiencia sensorial y
emocional desagradable, asociada con una lesión hística presente o poten-
cial o descrita en términos de la misma” (Pellegrino, 1998). El término des-
agradable incluye sentimientos como sufrimiento, ansiedad, depresión y la
experiencia subjetiva que integra un conjunto de pensamientos, sensaciones
y conductas que modulan el dolor (Smaili, et al., 2004).
Hoy, el Comité de Taxonomía de la IASP propuso la definición de dolor
agudo como una desagradable y compleja constelación de experiencias sen-
soriales y emocionales, relacionadas con respuestas autónomas producidas
por daño a estructuras somáticas o viscerales (Smaili, et al., 2004).
El dolor es una experiencia personal, multidimensional, subjetiva, com-
pleja y única para cada enfermo (Guerrero, 2004). Y aquí comienza el primer
dilema ético, implícito en las siguientes interrogantes: ¿Se deben utilizar
analgésicos potentes para el tratamiento del dolor, específicamente en aquel
crónico o por cáncer? ¿Cuál de ellos utilizar? ¿Anestésicos locales, AINES,
opioides menores, mayores, bloqueos anestésicos? ¿Tratamos a los pacien-
tes o esperamos que sufran hasta el final de sus días?
Su santidad Juan Pablo II (1984), en la Carta Apostólica Salvifici Doloris,
se refirió al sentido cristiano del sufrimiento humano. El 11 de febrero de
1984 citaba que este era verdaderamente sobrenatural y a la vez humano.
“Es sobrenatural, porque se arraiga en el misterio divino de la redención del
mundo y es también profundamente humano, porque en él el hombre se
encuentra a sí mismo, su propia humanidad, su propia dignidad y su propia
misión”.
Otro dilema ético, es acerca del empleo o no de la morfina. Si se analiza
la clasificación del dolor desde el punto de vista patogénico (dolor
posoperatorio, visceral, musculoesquelético, inflamatorio, neuropático), se
percibe cómo los opioides constituyen el denominador común del tratamiento
de casi todos, con la excepción del dolor inflamatorio, que generalmente se
trata con buenos resultados con el uso de AINES (Tabla 1.1).
Tabla 1.1. Tipos de dolor y tratamiento
Tipos de dolor Tratamiento más eficaz
Posoperatorio Opioides, AINES, bloqueos
Visceral Bloqueos,opioides
Musculoesquelético AINES, opioides
Inflamatorio AINES
Neuropático Anticonvulsivantes, antidepresivos y opioides
Capítulo 1. Principios de la bioética en el campo de la anestesiología y reanimación 17
Los opioides parenterales se usan muy frecuentemente para calmar el
dolor, pero también han sido objeto de investigación y controversias durante
muchos años.
En una edición de la revista JAMA en 1941 se planteó que el uso de
opioides en los pacientes con cáncer terminal era condenable y debía ser
evitado, ya que la morfina poseía efectos indeseables en los pacientes y
creaba una fácil adicción. Su antecedente data de 300 años a.C. Desde
entonces existen referencias del uso del opio. En Roma existieron eviden-
cias de más de 700 fumaderos de opio. Syderham (citado por Lugo, 2004)
planteó que entre los remedios que Dios dio al hombre para aliviar el sufri-
miento ninguno era tan efectivo como el opio (Fig. 1.3).
Otros autores (Smaili, et al., 2004; González et al., 2005 y Ready, 2002)
describieron que a mediados del siglo pasado muchos médicos refirieron que
el incremento de las dosis de los opioides potentes acortaban la vida del
enfermo y suprimían actitudes terapéuticas útiles por considerarlas exagera-
das. Este criterio debe estar fundamentado en las teorías vigentes de la épo-
ca. Paracelso decía que el veneno estaba en la dosis.
Entonces, ¿Qué vías de administración utilizar para el tratamiento del
paciente con dolor crónico o por cáncer? La vía de elección es la oral,
aunque también se usa la transdérmica. Otra excelente forma de adminis-
trar analgésicos es mediante el uso de la analgesia controlada por el pa-
ciente (PCA), pero esto requiere equipos costosos y no disponibles en
muchos países.
En relación con el uso de anestesia regional, se debe evaluar la relación
riesgo-beneficio, pues los anestésicos locales pueden provocar reacciones
Fig. 1.3. Planta de la cual se extrae el opio. Tomada de http://infodrogasss.com/
pages/opio.html
Anestesiología. Criterios y tendencias actuales18
adversas. Son muy utilizados los sistemas de suministro para la administra-
ción continuada por vía epidural y subaracnoidea de opioides, anestésicos
locales u otros y sus combinaciones, así como los bloqueos neurolíticos, pero
la terapia debe ser siempre individualizada.
Preparación y el desempeño del personal
Otro dilema consiste en la preparación y el desempeño del personal que
atiende a estos pacientes, en especial aquellos en estadios terminales de su
enfermedad. El médico en formación, como forma de aprendizaje, está con-
denado a repetir y esta curva de aprendizaje conduce, en ocasiones, a las
yatrogenias. Se debe diferenciar entre error y falta. Cuando se hizo todo lo
que se debía y nos equivocamos se considera error; pero si nos equivoca-
mos porque no hicimos todo lo que debíamos es una falta, que se considera
un error de conducta que no habría cometido un individuo colocado en la
misma condición objetiva que el autor del daño.
La teoría del conocimiento plantea que cada nueva experiencia enrique-
ce y modifica el conocimiento anterior. Lo que el médico pretendía lograr era
un bien objetivo, o sea, la restitución del orden natural, por lo que debía impo-
nerlo al enfermo, aun en contra de su voluntad. Este principio aboga por que
los intereses fundamentales y legítimos del hombre sean atendidos y que en
la medida de las posibilidades se eviten los daños (González et al., 2005;
Martínez, 1996; Collao, 2011).
El derecho legal a la autodeterminación y a la intimidad es una poderosa
restricción para el paternalismo tradicional y benévolo del médico y un im-
pulso a la doctrina del consentimiento informado, que se ha convertido hoy
en el requisito central de todas las decisiones médicas moralmente válidas
(Vilar, 1997; Piwonka, 1998; Cordero, 2006).
Estas ideas permiten comprender la íntima vinculación que existe entre
ciencia y moral y, a su vez, la medida en que el progreso científico se ve,
cada vez más influenciado por la valoración moral. Se acepta que la ciencia
es un sistema estructurado de conocimientos verdaderos y que su objetivo
fundamental radica en descubrir las leyes objetivas de los fenómenos y en-
contrar su explicación.
Debido a su conexión con la práctica, todo conocimiento científico tiene
una relación directa con el destino de los hombres. De ahí que la actitud
frente a la ciencia constituya una actitud frente al hombre y por ende tenga
un aspecto moral.
La praxis de la justicia configura el concepto y el cuidado de salud. Las tres
principales doctrinas de justicia social comparten la fundamentación de los siste-
mas alternativos de acceso a la salud: socializada, libre y mixta (Lugo, 2004).
Capítulo 2. Respuesta endocrinometabólica
a la agresión anestésico-quirúrgica
La respuesta del organismo frente al estrés anestésico-quirúrgico resul-
ta de gran interés para el anestesiólogo, ya que así este puede comprender
cómo responde el organismo ante cualquier agresión de forma general o
particular, y cuáles son los mecanismos con los que se cuenta para evitarlos
o minimizarlos.
Según publicó Torroella (1983), ya a mediados del siglo XX, Claude Bernard
habló de la importancia de mantener la constancia del medio interno, como
factor indispensable para conservar la salud. Por su parte, Selye describió
una respuesta inespecífica que se ejerce simultáneamente con la acción es-
pecífica que cada agente determina, la cual se denominó estrés y que estaba
representado por un conjunto de efectos inespecíficos puestos en actividad
frente a la agresión (Torroella, 1983).
Posteriormente, Cannon (citado por Haeken y Sussman, s.f.) describió
los cambios corporales ante el dolor, la ira, el miedo y el hambre, lo que
denominó homeostasis, así como el papel de la adrenalina y el sistema sim-
pático como responsables de su mantenimiento.
De acuerdo con estos principios, el organismo responde a la agresión de
dos formas simultáneas:
1. Mediante cierta reacción de defensa específica, que se manifiesta por un
conjunto de signos y síntomas que denominamos enfermedad.
2. Por medio de una reacción de defensa no específica, que se presenta de
igual forma ante cualquier agente agresor y cuyo conjunto sintomático
constituye el síndrome general de adaptación (SGA).
Se puede definir como noxa el agente agresor capaz de provocar la
reacción denominada también alarmógeno, que a su vez produce en el or-
ganismo una reacción inespecífica: el estrés. Este crea un conjunto de cam-
bios bioquímicos, funcionales y morfológicos con los que el organismo
reacciona a la agresión.
Este SGA es de capacidad limitada y consta de tres estadios:
1. Reacción de alarma.
2. Estadio de resistencia.
3. Estadio de agotamiento.
Anestesiología. Criterios y tendencias actuales26
La reacción de alarma es la suma de fenómenos inespecíficos produci-
dos por la súbita exposición a un agente agresor. Esta reacción posee dos
fases:
1. Fase de choque.
2. Fase de contrachoque.
La primera se caracteriza por hipotensión, taquicardia, hipotermia, de-
presión del sistema nervioso central (SNC), disminución del tono muscular,
hemoconcentración, trastornos de la permeabilidad capilar y celular, aumen-
to del catabolismo, hipercalemia, hipocloremia, acidosis y eosinopenia. De no
conducir a la muerte en las primeras 24 h, transitará a la segunda fase de
contrachoque, constituida por fenómenos de defensa del choque inicial.
En la fase de contrachoque aparecen signos histológicos de hiperactividad
de la corteza suprarrenal, involución aguda del aparato linfático y en general
reversión de los síntomas. Es una fase intermedia entre el choque y la fase
de resistencia. Si el estrés es de discreta duración, se producirá el fenómeno
defensivo de contrachoque, en el que de no haber una nueva agresión no se
debe manifestar el estadio de resistencia. El estadio de resistencia represen-
ta el total de las reacciones sistémicas inespecíficas que resultan de la expo-
sición prolongada a los estímulos a los que el organismo ha tenidoque
adaptarse. Se caracteriza fundamentalmente por una gran resistencia al agen-
te agresor al cual el organismo ha estado expuesto. La mayoría de los cam-
bios morfológicos y bioquímicos de la reacción de alarma desaparecen durante
la fase de resistencia.
El estadio de agotamiento es el resultado de todas las reacciones sistémicas
inespecíficas que se desarrollan finalmente por el exceso de exposición a
estímulos que habían provocado una adaptación, la cual no es posible mante-
ner. En 1942, Cuthbertson (citado por González, 1990) definió dos fases de
respuestas metabólicas: la fase de reflujo o descenso y la fase de flujo o
ascenso. Moore, en 1953, demostró que la fase de flujo está dividida en un
estado catabólico y en un estado anabólico (González, 1990).
La fase de reflujo aparece en las primeras horas, predomina un descen-
so en el cual hay restauración del volumen circulante y de la perfusión hística,
acompañada de depresión del metabolismo y disminución de la producción
de energía, manifestada, a su vez, por disminución de la producción de calor
que se sucede después la fase de flujo.
El estado catabólico es controlado por hormonas adrenérgicas y
adrenocorticoideas. Los niveles en sangre de la primera se incrementan des-
de los primeros minutos y se mantienen elevados varias horas e incluso días
después de la cirugía. Los corticoides comienzan a elevarse más tarde, alre-
dedor de las primeras 12-24 h.
Ante toda reacción de agresión, el organismo responde mediante un
mecanismo nervioso y un mecanismo hormonal. El mecanismo nervioso
Capítulo 2. Respuesta endocrinometabólica a la agresión anestésico-quirúrgica 27
actúa inespecíficamente por medio del hipotálamo, los nervios vegetativos, la
médula suprarrenal y los órganos cromafines. Desde los centros vegetativos
situados en el hipotálamo, los estímulos del estrés descienden a través de los
nervios autónomos y esplácnicos a la médula suprarrenal, con la consiguien-
te afluencia de adrenalina y noradrenalina al torrente sanguíneo. Estas ac-
túan provocando vasoconstricción y aumentando la tensión arterial (Fig. 2.1).
El mecanismo hormonal actúa igual que el mecanismo nervioso de forma
inespecífica. Su base esencial es la descarga masiva de ACTH, STH y poste-
riormente corticoides. Estas hormonas producen a nivel de la sangre linfopenia,
eosinofilia y polinucleosis, así como linfocitosis, aumento de los fagocitos y
formación de anticuerpos (Fig. 2.2).
Este proceso hormonal tiene cuatro escalones bien definidos:
1. Escalón prehipofisario.
2. Escalón hipofisario.
3. Escalón suprarrenal.
4. Escalón periférico.
El escalón prehipofisario es la vía de conducción del estímulo a la
hipófisis. No se conoce un mediador único entre el estímulo agresor y el
lóbulo anterior de la hipófisis.
Fig. 2.1. Eje hipotálamo-hipofisario.
Anestesiología. Criterios y tendencias actuales28
El escalón hipofisario está representado por el lóbulo anterior de la
hipófisis que reacciona liberando ACTH y STH, al mismo tiempo que dismi-
nuyen la GTH y la TSH. La ACTH estimula la producción de glucocorticoides
y mantiene el trofismo de las glándulas suprarrenales. La TSH estimula la
producción de mineralocorticoides. El estrés también actúa sobre los nú-
cleos supraóptico y paraventriculares del hipotálamo y, a través del haz
supraóptico hipofisario, estimula la secreción de ADH, produce oliguria al
actuar sobre los túbulos contorneados distales y el túbulo colector del riñón
(Moral, 1987).
El escalón suprarrenal está constituido por la corteza suprarrenal, que
bajo la influencia de la ACTH y la TSH segrega corticoides, los que inhiben
dicha secreción a nivel del lóbulo anterior de la hipófisis.
El escalón periférico está conformado por los órganos y aparatos de la
economía y su medio interno. Analizando los diferentes mecanismos del SGA,
se puede concluir que una herida, un trauma o una cirugía ocasionan una
agresión a la que el organismo responde por diversos mecanismos.
Toda intervención quirúrgica representa un estímulo nociceptivo del cual
el organismo se defiende tanto de forma local como general. A escala local,
la respuesta a la agresión consiste en un fenómeno inflamatorio necesario
para la reparación hística y como defensa a la agresión quirúrgica. A nivel
Fig. 2.2. Órganos regidos por el eje hipotálamo-hipofisario.
Capítulo 2. Respuesta endocrinometabólica a la agresión anestésico-quirúrgica 29
general se produce una variación endocrinometabólica, conocida como res-
puesta al estrés quirúrgico, que se considera como un mecanismo
homeostático inevitable tras las agresiones quirúrgicas de gravedad. Este
mecanismo conduce a estados hipermetabólicos y de movilización de sustratos
energéticos.
El enfermo que va a ser intervenido quirúrgicamente, desde el día ante-
rior a la intervención, sufre su primera agresión: el miedo, contra el que
tendrá que defenderse. La segunda agresión es de origen tóxico, debido a
que durante el acto anestésico se administran drogas, que en mayor o menor
grado pueden causar toxicidad. La tercera agresión es de origen traumático
por la herida de la piel, al realizar la incisión quirúrgica.
Estos estímulos nociceptivos periféricos llegan al SNC por fibras nervio-
sas mielínicas de pequeño tamaño (A delta) y por fibras amielínicas, a través
del haz espinotalámico lateral, hasta los núcleos ventral y posterior del tála-
mo. Esto condiciona una estimulación a nivel hipotálamo-hipofisario, con
aumento de la secreción de ACTH, STH y catecolaminas, fundamentalmente.
La existencia del arco neural fue planteada por primera vez por Hume y
Egdahl (1979), quienes demostraron que la desaferentación nerviosa en ra-
tas suprimía la hipersecreción adrenal. Diferentes autores publicaron que
existen diversos grados de respuesta metabólica, según las técnicas anes-
tésicas utilizadas (Kehlet, 1979; Walsh, 1981). No obstante, a pesar de la
correcta supresión del arco neural por la anestesia morfínica o por la aneste-
sia regional, aparece la respuesta metabólica posquirúrgica, que se relaciona
directamente con la intensidad y la magnitud de la agresión quirúrgica.
La lesión hística inherente a toda agresión quirúrgica provoca liberación
de mediadores intracelulares, clásicamente denominados hormonas de la
herida, tales como histamina, serotonina, quininas, prostaglandinas y sustan-
cia P. La importancia de estos mediadores como responsables de la informa-
ción nociceptiva al SNC o su potencia como desencadenantes de la respuesta
al estrés, es hoy motivo de estudio y controversia. Otros factores, como
hemorragia intraoperatoria, hipoxia y acidosis severa, infecciones sistémicas,
pérdida de calor perioperatorio o factores sicológicos, no son desencadenantes
directos de la reacción metabólica al estrés quirúrgico, pero sí tienen un
importante efecto amplificador.
Sea cual fuera el mecanismo desencadenante, la reacción quirúrgica
provoca una típica reacción de estrés, caracterizada por hipersecreción de
ACTH, STH, vasopresina, cuya traducción sistémica es un estado predomi-
nantemente catabólico, con elevación de las concentraciones plasmáticas de
catecolaminas, cortisol, glucagón, hipoinsulinemia y caída de los valores
plasmáticos de hormonas tiroideas.
Anestesiología. Criterios y tendencias actuales30
Estas respuestas sistémicas a la cirugía electiva pueden ser modificadas
de acuerdo con la técnica anestésica utilizada: así, la introducción de agentes
anestésicos locales en el espacio peridural bloquean selectiva y continua-
mente los estímulos aferentes y eferentes.
En un estudio comparativo, se les administró a un grupo de pacientes anes-
tesia general con halotano y óxido nitroso; en otro anestesia peridural con
bupivacaína. En este último se encontró una atenuación de las catecolaminas,
aldosterona, cortisol, renina, así como de hormonas del crecimiento, prolactina
y ACTH; sin embargo, los niveles de hormonas tiroideas, glucagón e insulina
casi no sufrieron modificaciones en ninguno de los dos grupos (González, 1990).
En otroestudio, en un grupo se utilizó anestesia peridural toracolumbar
más anestesia general inhalatoria con enfluorane y N2O; al otro grupo se le
administró anestesia peridural toracolumbar y anestesia general con opioides.
Se comprobó en el primero, niveles más altos de cortisol que en el segundo.
Esta diferencia, según estos autores, está dada porque los agentes inhalatorios
son incapaces de atenuar el estímulo del tubo endotraqueal (Moral, 1987;
Hume y Egdhal, 1979). Se ha demostrado que el bloqueo peridural lumbar y
torácico no puede suprimir de forma completa la sensibilidad de los potencia-
les evocados en áreas que parecen estar clínicamente anestesiadas. Esto se
debe a que se liberan mediadores humorales a nivel local, que pueden esti-
mular el eje neuroendocrino y evitan la vía neural central.
El empleo de narcóticos peridurales no suprime la respuesta endocrino-
metabólica en el mismo grado que lo hacen los anestésicos locales. Es pro-
bable que esto se deba a que los receptores opioides dependen de estímulos
nociceptivos, los cuales son importantes en la respuesta al estrés. Las gran-
des dosis de narcóticos (EV) durante la inducción anestésica pueden dismi-
nuir marcadamente el incremento de cortisol, epinefrina, norepinefrina,
aldosterona, hormona del crecimiento, vasopresina y betaendorfinas.
Con los agentes inhalatorios no se observó ningún cambio en las concen-
traciones de glucosa, lactato, glicerol, cortisol, insulina o catecolaminas; sin
embargo, algunos estudios han indicado que el enfluorano puede ser mejor
para prevenir la elevación del cortisol y la ACTH antes de la incisión quirúrgica.
Al utilizar anestesia con halotano y fentanil con suplemento de óxido
nitroso, se observó una inhibición en el incremento de las concentraciones de
betaendorfinas, ACTH, hormona del crecimiento y glucosa. Más reciente-
mente, se ha utilizado clonidina para suprimir la respuesta simpaticoadrenal
de la cirugía. La clonidina actúa en forma parcial a nivel de los receptores
alfa 2, agonistas adrenérgicos, con propiedades antihipertensivas y sedantes.
 Se debe señalar que una de las mayores consecuencias metabólicas de
la respuesta al estrés quirúrgico está dada por la etapa de ayuno preoperatorio,
cuyas demandas energéticas quedan atendidas, sobre todo, por el hígado o a
expensas de la gluconeogénesis y la glucogenólisis. La velocidad de produc-
Capítulo 2. Respuesta endocrinometabólica a la agresión anestésico-quirúrgica 31
ción de glucosa iguala la velocidad de consumo de esta en los tejidos
periféricos y se consigue un estado de equilibrio.
Durante los intervalos dietéticos normales, y de forma fisiológica, peque-
ñas cantidades de sustancias no hidrocarbonadas, como aminoácidos y gli-
cerol, se convierten en glucosa por la oxidación intrahepática. De esta manera,
sirven de sustrato energético para los tejidos glucosa-dependientes. Existen,
además, vías alternativas en la glucogenólisis, el ciclo del lactato (ciclo de
Cori) y de la glucosa-alanina, a través de los cuales no se produce la oxida-
ción neta de la glucosa, pero se aporta la energía necesaria para la oxidación
intrahepática de los ácidos grasos liberados por la lipólisis.
Tras una noche de ayuno, existe una producción hepática de glucosa de
unos 10 g/h: el 7 % procede de la conversión en glucosa de compuestos no
hidrocarbonados y el glicerol constituye la tercera parte de estos. El ciclo de
Cori en el que se engloba el lactato producido por los hematíes contribuye
entre 10-15 % del total de la glucosa producida y el 70 % restante procede
de la glucogenólisis. Durante el posoperatorio o en situaciones de ayuno
prolongado, las reservas de glucógeno se agotan en 24-48 h y aparece un
desplazamiento de sustratos precursores de glucosa con predominio de la
lipólisis y proteólisis.
Una herida quirúrgica presupone el incremento de la demanda calórica,
las células involucradas en los procesos inflamatorios y de reparación hística
son glucosa-dependientes. De forma paralela, la reconstrucción hística re-
quiere la colaboración proteica con aporte de aminoácidos esenciales. Estos
son, a su vez, indispensables para la glucogenogénesis y para la síntesis de
proteínas plasmáticas y reactantes de fase aguda.
El tono adrenérgico de las primeras horas del posoperatorio estimula la
movilización de glucógeno muscular, así como la formación de lactato y
piruvato, al carecer el tejido muscular de glucosa 6 fosfatasa, para convertir
la glucosa 6 fosfatasa a glucosa metabólicamente activa (Moral, 1987).
Los aumentos del cortisol escinden las proteínas musculares con pro-
ducción de alfacetoácidos que se reutilizan en el ciclo del ácido tricarboxílico,
así como la liberación de aminoácidos de cadena corta (val-leu-isoleu) que
rápidamente se convierten en alanina y glutamina. La primera es captada
por el hígado, en un proceso estimulado por el glucagón; la segunda es con-
vertida en alanina en el intestino, que la incorpora para seguir el mismo des-
tino (Moral, 1987). La lipólisis producida por las catecolaminas aporta otro
precursor gluconeogénico: el glicerol, así como la liberación de ácidos grasos
no esterificados, de cuyo metabolismo se obtienen las cetonas, principal
sustrato energético en las etapas de ayuno crónico.
Se concluye que al conocer estos elementos, se podrá dar respuesta, en
alguna medida, al estrés anestésico-quirúrgico para atenuar esta situación
que sufren los pacientes quirúrgicos.
Anestesiología. Criterios y tendencias actuales32
Bibliografía
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rostral transmission of nociceptive information. Pain, 13: 1-85.
Capítulo 1. Principios de la bioética en el campo de la anestesiología y reanimación 19
No obstante, la visión que el paciente tiene para el uso de ciertos fármacos
puede estar alterada por creencias como:
– El uso de medicamentos para el dolor evidencia una personalidad débil.
– El uso de medicamentos para el dolor provoca que el paciente se “vuelva
adicto a ellos”.
– El dolor es una prueba que Dios nos pone, y debemos sufrirla para el
perdón de nuestras faltas.
Aun así, existe el derecho que el paciente tiene a decidir por sí mismo en
un asunto privado, por lo que algunos pacientes pueden optar por solicitar la
suspensión de todo ejercicio médico para el control de la enfermedad e,
incluso, preferir suspender tratamientos de apoyo para el control de síntomas
tales como el dolor (Ready, 2002; Martínez, 2006).
Las tres cuartas partes de los pacientes que son vistos en Cuidados
Paliativos presentan dolor y en el 15 %, es severo o de mal pronóstico
(González, et al., 2005).
Hoy se dispone de tratamientos eficaces para el dolor, cuya utilización
garantizaría el control de este en los pacientes; pero, en muchas ocasiones
no se aplican dichos tratamientos, debido a las falsas creencias que tienen,
tanto por parte de los sanitarios como de la población en general, sobre sus
posibles consecuencias.
Sin embargo, la visión de la vida, la muerte, la enfermedad y el dolor es una
amalgama de ideas y creencias. En algunas áreas