En el capítulo 4 de la mencionada Ley 18.211, sobre la red de atención en salud, se plantea que el snis se organizará en redes por niveles de atención. Según la Declaración de Alma Ata (oms, 1978), los niveles de atención en salud refieren a un modo de organización de los recursos con diversos procedimientos de atención al usuario, para satisfacer sus necesidades. Al mismo tiempo, la diferenciación en niveles responde a distintos tipos de complejidad. Las necesidades a satisfacer no pueden verse en términos de servicios prestados, sino en el de los problemas de salud que se resuelven. Clásicamente, se distinguen tres niveles de atención: Artículo 36. El primer nivel de atención está constituido por el conjunto sistematizado de actividades sectoriales dirigido a la persona, la familia, la comunidad y el medio ambiente, tendiente a satisfacer con adecuada resolutividad las necesidades básicas de salud y el mejoramiento de la calidad de vida, desarrolladas con la participación del núcleo humano involucrado y en contacto directo con su hábitat natural y social. Las acciones de atención integral a la salud serán practicadas por equipos interdisciplinarios con infraestructura y tecnologías adecuadas para la atención ambulatoria, domiciliaria, urgencia y emergencia. (Uruguay, 2007) El primer nivel suele caracterizarse como el primer espacio de contacto, llamado la puerta de entrada al sistema de salud, por lo que resulta el más cercano a la población. En este nivel se encuentran los recursos organizados que permiten resolver las necesidades de atención básicas más frecuentes, aquellos cuya resolución se logra con actividades de prevención de la enfermedad, promoción de salud, y con la aplicación de procedimientos de recuperación y rehabilitación básicos. Se desarrolla en establecimientos de baja complejidad instrumental, como consultorios, policlínicas, centros de salud, donde se insertan equipos integrados por enfermeros, médicos generales o de familia, psicólogos, trabajadores sociales, y algunas veces otros especialistas como ginecólogos, odontólogos o nutricionistas. Suele postularse que en este nivel se resuelven aproximadamente el 85 % de los problemas prevalentes, fomentando una adecuada accesibilidad geográfica, cultural, económica y simbólica a la población y realizándose intervenciones oportunas y eficaces (Vignolo et al., 2011). Se concibe este nivel como estratégico en el proceso de asistencia a las problemáticas de origen social. Con ello se habilitan vínculos y modos de relacionamientos saludables, así como también la expresión de subjetividades, atravesadas estas por las diferentes dimensiones de género, generaciones y de derecho. Los psicólogos suelen integrarse a este nivel realizando tareas de consulta psicológica (individual, de pareja, familiar) y actividades comunitarias variadas (talleres de psicoeducación, trabajo en redes comunitarias, terapia grupal). A nivel de asse, la inserción del psicólogo ha sido principalmente formando parte de los equipos comunitarios de salud mental, con diferentes niveles de integración y articulación. Estos equipos de salud mental funcionan, en algunos casos, con un equipo consolidado y estable; en otros, los profesionales trabajan en forma menos integrada con otros profesionales de salud mental y con el equipo básico del primer nivel de atención (pna). En 2019, la Red de Atención Primaria (rap) metropolitana, a partir de la función en el pna del psicólogo de área de asse, reformulando el rol del psicólogo tradicional, lo denominó psicología en territorio. Esta definición tomó en cuenta una visión integral con abordajes multi y transdisciplinarios, incluyendo actividades de promoción de la salud en ámbitos comunitarios, diagnósticos territoriales, priorización de la interconsulta, realización de consultas domiciliarias, participación en diversas redes insertas en el territorio y coordinación interinstitucional, así como la ya existente atención psicológica individual, de pareja, familiar o grupal.7 En el segundo nivel de atención se ubican los hospitales generales y establecimientos donde se prestan servicios de carácter clínico, quirúrgico u obstétrico correspondientes a internaciones de diversa duración, incluyendo la atención en hospital de día. Allí se busca resolver necesidades de baja, mediana o alta complejidad con recursos tecnológicos e infraestructura de variados niveles de complejidad. Se incluye la cobertura más frecuente de las atenciones de emergencia, y se considera que, sumado al primer nivel de atención, logra satisfacer hasta el 95 % de los problemas de salud (Vignolo et al., 2011). Los psicólogos cuentan con diversos tipos de inserción en este nivel, tanto realizando tareas de psicodiagnóstico y psicoterapia (siguiendo los modos del Plan de Prestaciones, detallado más adelante) como trabajando en rehabilitación, salas de hospital o puertas de emergencia. El tercer nivel de atención se reserva para la atención de problemas poco prevalentes, es decir, patologías complejas que requieren alta tecnología diagnóstica y procedimientos y tratamientos especializados. La infraestructura, especialización de los recursos humanos y tecnología disponibles se adecuan a tales necesidades. El ámbito de cobertura de estos hospitales o centros especializados suele ser de regiones amplias, o incluso abarcar la totalidad del país. En este nivel se resuelven aproximadamente el 5 % de los problemas de salud que afectan a la población (Vignolo et al., 2011). Con respecto a la inserción de los psicólogos, esta varía dependiendo de la especialidad a la que se dedica cada centro, donde desarrollan tareas de diagnóstico específico, tratamiento, rehabilitación, cuidados paliativos. Toma aún mayor relevancia su accionar en los centros u hospitales especializados en salud mental que corresponden a este nivel. En el sector público, por ejemplo, el Hospital Vilardebó, el Centro de Información y Referencia de la Red-Drogas-Portal Amarillo, el Centro Nacional de Rehabilitación Psíquica Martínez Visca. Para que el proceso de atención descrito pueda funcionar de forma adecuada, los niveles de atención deben contar con un adecuado sistema de referencia y contrarreferencia que facilite la coordinación de las acciones entre los diferentes niveles, considerando que la entrada del usuario al sistema debería darse siempre mediante el primer nivel de atención (Vignolo et al., 2011). La referencia es conceptualizada como el procedimiento administrativo-asistencial mediante el cual un establecimiento de salud (del primer o segundo nivel), deriva la responsabilidad del cuidado de la salud de un usuario o el procedimiento de una prueba diagnóstica concreta a otro establecimiento de salud de mayor complejidad (segundo o tercer nivel). La contrarreferencia es el procedimiento administrativo-asistencial mediante el cual el establecimiento de salud mencionado, luego de resuelto el problema de salud o realizado el diagnóstico, retorna la responsabilidad del cuidado de salud del usuario al establecimiento inicial, de menor complejidad, para su control y seguimiento (Vignolo et al., 2011). En concordancia con la Ley 19.529 de Salud Mental, se deben asegurar los mecanismos de referencia y contrarreferencia entre los distintos niveles de atención, garantizando la integralidad y continuidad del proceso asistencial a lo largo del ciclo vital de la persona. En lo que respecta al sector privado, la incorporación de los psicólogos en el snis ha sido muy diversa y heterogénea. Se destaca, en el año 2008, la integración del psicólogo en la tarea de psicodiagnóstico, como parte del Plan Integral de Atención a la Salud (pias), aún vigente. Este constituye un catálogo de las prestaciones y programas que deben brindar los prestadores que integran el snis, tanto en el sector público como en el privado. Además, los psicólogos desarrollan otras tareas, incorporadas por decreto u ordenanza, como los grupos de espacio adolescente, de violencia, comités de ive (interrupción voluntaria de embarazo) y otras actividades que le son asignadas por decisión de la dirección técnica o de los referentes en salud mental. Entre los diversos espacios de inserción, los psicólogos también trabajan en salas de hospital o emergencias. Un hito fundamental en este ámbito fue la inserción de los psicólogos en instituciones privadas a partir del Plan de Prestaciones de Salud Mental (msp, 2011). Plan de Prestaciones en Salud Mental: intervenciones psicosociales y abordajes psicoterapéuticos La incorporación de la psicoterapia y las técnicas psicosociales a los servicios de salud fue largamente anhelada. La asistencia en psicoterapia se realiz