atiendían al mismo grupo de pacientes. La secuencia permanecía oculta hasta el momento de asignación al tratamiento. Los pacientes tenían que expresar su consentimiento en participar previamente a realizarse la aleatorización, sin conocer a que tipo de tratamiento iban a ser asignados. Los tratamiento psicológicos eran conducidos por seis psicólogos especialistas en psicoterapia con un nivel de master y con al menos tres años de entrenamiento supervisado en terapia cognitivo-conductual, además en cada sesión había un observador externo, en total seis, que garantizaba el seguimiento del protocolo. Todos fueron entrenados en el protocolo por un investigador del equipo que había realizado una estancia de tres meses en el Hospital de New Jersey con el equipo de Escobar. Cada terapéuta recibía supervisión semanal por el investigador que les había entrenado en el protocolo, las supervisiones de Mallorca se hicieron mediante videoconferencia. Los investigadores que administraron los tests psicológicos desconocían en que grupo estaban incluídos los pacientes. II.4.- DESCRIPCIÓN METODOLÓGICA DE LA INTERVENCIÓN II.4.1.- RAMAS DE INTERVENCIÓN Para el grupo control o seguimiento habitual en Atención Primaria. Seguimiento normalizado en atención primaria tras carta al médico de familia con las “Normas mínimas de Smith” que incluye (Smith, Monson and Ray 1986): 1.- Centralizar el seguimiento en un solo profesional. 2.- Revisión mensual. 3.- Evitar pruebas complementarias innecesarias. 4.- Guiarse por los signos, no por los síntomas. 5.- Evitar diagnósticos y tratamientos ambiguos. 6.- Derivar a salud mental solo cuando hay patología psiquiátrica grave Evaluación en cuatro momentos temporales. Recogida de datos.: Tiempo 1 (selección e inclusión del paciente), Tiempo 2 (postratamiento), Tiempo 3 (a los 6 meses del final de la intervención), Tiempo 4 (a los 12 meses del final de la intervención). Para el grupo experimental o de intervención: Instauración del protocolo de intervención desarrollado por el equipo de la Universidad de New Jersey, Prof. Escobar (Woolfolk and Allen 2007),10 sesiones de tratamiento de frecuencia semanal, y evaluación en cuatro momentos temporales: tiempo 1 (selección del paciente), tiempo 2 (postratamiento), tiempo 3 (a los 6 meses del final de la intervención), tiempo 4 (al año de terminar la intervención). Existían dos condiciones de tratamiento distintas: individual y grupal. Diferenciadas en cuanto al número de participantes y el tiempo de la sesión pero siguiendo exactamente el mismo protocolo. Las sesiones de terapia en la modalidad indivual tenían una duración de una hora, las sesiones de terapia en grupo duraban dos horas. La sesiones tenían una frecuencia semanal. Un terapeúta que conducía la terapia y otro que ejercía de onbservador externo. El tamaño de los grupos que seguían la modalidad de terapia en grupo fue de entre siete y diez miembros, La inclusión en una u otra condición fue aleatorizada mediante ordenador, como anteriormente se ha comentado. II.4.2.- PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN El tratamiento aparece descrito en detalle y de forma muy estructurada en el ANEXO VII.3.2. La intervención incluye entrenamiento en relajación, modificaciones conductales, concienciación emocional, reestructuración cognitiva, y habilidades sociales, es un compendio abreviado de las habilidades terapéuticas que se emplean con pacientes somatizadores. La intervención está conceptualizada bajo el paradigma cognitivo conductual, con especial enfasis en la modificación de la conducta de enfermedad y en la cogniciones asociadas a ello. El manual no está diseñado para la aplicación por profesionales legos en la materia. El uso de la intervención resultante diseñada queda justificado por las consideraciones de coste efectividad omnipresentes en el sistema de salud actual y por garante que ofrece de cara a los resultados que se obtuvieron de la investigación empírica (Allen, Woolfolk, Escobar, Gara and Hamer 2006; Escobar, Gara et al. 2007), nunca se ha planteado este protocolo como una versión más reducida de otra intervención más amplia que obtuviera resultados clíncos más significativos y estables con pacientes somatizadores. Anteriormente se ha descrito los métodos concretos empleados en estas diez sesiones, además de otros que se pueden emplear en terapias a más largo plazo. En el ANEXO VII.3.2. se detalla específicamente sesión a sesión los procedimientos seguidos para evaluar la eficacia de esta versión de diez sesiones del tratamiento (Allen, Woolfolk, Escobar, Gara and Hamer 2006; Escobar, Gara et al. 2007). En la siguiente tabla se mencionan los objetivos generales de la terapia cognitivo conductual para pacientes somatizadores. Posteriormente se comenta de forma muy resumida el trabajo de las sesiones que pretende cubrir dichos objetivos. Tabla 15. OBJETIVOS DE LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL PARA PACIENTES SOMATIZADORES Reducir el arousal fisiológico por medio de técnicas de relajación Mejorar la actividad a través de: o Incrementar el ejercicio y las actividades gratificantes o Pautar dichas actividades Incrementar la conciencia sobre las emociones Modificar las creencias disfuncionales Mejorar la comunicación de pensamientos y emociones Reducir los refuerzos a la conducta de enfermedad que se producen por el entorno social inmediato SESIÓN 1 En la primera sesión intentamos cubrir los siguientes objetivos: empezar a establecer el rapport con el paciente, proporcionar una perspectiva global y racional del tratamiento, revisar con el paciente sus síntomas físicos en el contexto en el que aparecen, introducirle en el registro y monitorización de los mismos, y enseñarle la respiración diafragmática. Esta sesión se espera que dure entre 75 y 90 minutos, el resto de las sesiones se estima que duren al menos 60 minutos. Si por cualquier motivo no se llega a cubrir las actividades de la sesión en ese tiempo, se puede dejar el último objetivo para la sesión siguiente. SESIÓN 2 Los objetivos de la segunda sesión son: abordar la respuesta inicial que ha tenido el paciente hacia la sesión, revisar las tareas para casa (registro de síntomas y la respiración diafragmática), evaluar el nivel de actividad del paciente y, si procede, animar a incrementar las actividades y/o la frecuencia de las mismas. SESIÓN 3 El objetivo principal de esta sesión es incrementar la probabilidad de que la persona que está al lado del paciente habitualmente apoye y no voicotee el tratamiento. En el encuentro con el acompañante, el terapeuta puede recoger información adicional sobre los síntomas y el funcionamiento del paciente. Finalmente, si el tiempo de sesión lo permite, el terapeuta intentará animar a la pareja a hacer pequeños cambios en su comportamiento y/o en sus interacciones. SESIÓN 4 Entre los objetivos de esta sesión está por un lado corregir la higiene del sueño para proporcionar un mejor descanso al organismo, se le facilita al paciente una serie de pautas en papel para que pueda aplicarlas en casa. Por otro lado, se trabaja con técnicas de distracción para poder descentralizar el foco sobre el síntoma somático. SESIÓN 5 El objetivo principal de esta sesión es aprender a examinar con mayor profundidad los pensamientos disfuncionales que suelen aparecer y poder cuestionarlos. SESIÓN 6 Se le enseña al paciente la segunda técnica de relajación, la relajación muscular progresiva de Jacobson (Jacobson 1938). Se entrena en la sesión varias veces y en distintas posiciones. En otro orden de cosas, se revisa el trabajo que ha hecho durante la semana sobre el cuestionamiento de los pensamientos. SESIÓN 7 En esta sesión se cuenta con la presencia del acompañante significativo. se revisa qué actividades agradables han incorporado a su día a día. Por otro lado, como objetivo principal se analiza el tipo de comunicación que tienen y se plantean cambios en la misma con el fin de descentralizarla sobre los síntomas físicos. Se intentará discutir sobre la conducta de enfermo del paciente y el papel mantenedor de la misma por parte del acompañante. SESIÓN 8 Se analiza el rol de enfermo con el paciente. Se plantean conductas alternativas para satisfacer ciertas necesidades que se cubren desde ese rol. SESIÓN 9 De nuevo y por última vez en el proceso, está presente la persona significativa. Se revisa lo palnteado en las otras sesiones conjuntas: las actividades agradables introducidas en la convivencia, los cambios en la comunicación y el papel de la persona significativa como factor mantenedor del rol de enfermo en el paciente. Se comenta la posible idoneidad de continuar el trabajo desde una terapia familiar o de pareja, analizando objetivos y expectativas