Despertar la conciencia y la aceptación de sus pensamientos y emociones. La dificultad de muchos pacientes estriba en el hecho de haber aprendido a ignorar las emociones o pensamientos creyendo que esto les ahorraría sufrimiento, si tenemos constancia de que eso está siendo así, hay que intentar confrontar al paciente con dicha información sobre todo interpretando los signos no verbales que expresan esa emoción o pensamiento oculto. Otra forma de enseñarle al paciente a identificar emociones es proporcionándole una lista de las más habituales para que las pueda identificar en su cotidianeidad (Woolfolk and Allen 2007). Una vez que el paciente reconoce un patrón cognitivo y emocional característico hay que animarle a que identifique, etiquete, y quizás exprese esa emoción que ha sido inhibida. Cuando la emoción es incontrolable hay que enseñarle a emplear estrategias de autorregulación; relajación, distracción, reestructuración cognitiva, etc. Es importante que adquieran estas capacidades antes de pasar a las técnicas de reestructuración cognitiva, no podemos pretender cambiar algo si no sabemos diferenciarlo. TÉCNICAS DE DISTRACCIÓN Los pacientes somatizadores tienden a focalizar la atención en su cuerpo y a amplificar las sensaciones corporales. La experiencia clínica demuestra que muchos pacientes experimentan sus mayores molestias cuando abandonan las actividades que habitualmente desempeñaban y focalizan su atención en las molestias corporales (Woolfolk and Allen 2007). El objetivo de la distracción es ayudar a los pacientes a desplazar el foco de atención lejos de sus sensaciones corporales. La exposición formación de forma defensiva, pensando el paciente que le estamos acusando de inventarse las molestias. El terapeuta debe insistir en que la atención puede modular la intensidad de las molestias, además, si un síntoma es lo suficientemente fuerte como para hacernos descansar y focalizar la atención en las molestias, los pensamientos negativos y sentimientos sobre los síntomas pueden aflorar y exacerbarlos. Los autorregistros pueden servir para demostrarle al paciente como cuando se ha encontrado físicamente peor es cuando más se ha focalizado en las molestias. Es conveniente crear una lista con el paciente de actividades distractoras (llamar por teléfono, leer algo que le enganche, jugar con el perro, entre otras cosas) para pedirle que durante la siguiente semana aplique estas actividades en lugar de quedarse en la cama o tumbado en el sillón prestando atención a las molestias. Hay que plantearle la tarea como si se tratara de un experimento, un método que va a ser probado y evaluado, dónde se va a demostrar o no a sí mismo si esas actividades son eficaces. REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA Los pacientes somatizadores tienden a tener creencias disfuncionales sobre las sensaciones corporales y con frecuencia sobre su capacidad para obrar eficazmente. Algunas veces, los errores de pensamiento les hacen actuar de forma que agudizan su dolor y malestar. Un componente importante del tratamiento consiste en ayudar a los pacientes a examinar sus tendencias de pensamiento. Tras revisar con ellos durante algún tiempo los autorregistros, el terapeuta tendrá una idea aproximada de cómo distorsiona el paciente. Las distorsiones cognitivas más frecuentes en estos pacientes suelen ser: el perfeccionismo, los pensamientos catastrofistas, la sobrestimación de resultados negativos, los deberías y el pensamiento dicotómico. Algunos pacientes reaccionan de forma negativa cuando sus pensamientos son descritos como irracionales o cuando los cuestionamos, para evitarlo hemos de describir esta actividad como un “análisis más profundo” de los pensamientos o como la obtención de diferentes perspectivas. La finalidad de la tarea consiste en examinar junto con el paciente los pensamientos desde diferentes perspectivas. Inicialmente buscando evidencias que sostengan su creencia, después buscando evidencias en contra. Otra manera es preguntando qué es lo que le dirían ellos a un amigo que pensara lo mismo. También se le puede invitar al paciente a hacer un análisis coste-beneficio de pensar así o de cambiar a pensar de otra manera. Para los catastrofistas el terapeuta les puede invitar a imaginar y “asumir lo peor que pudiera pasar”, esto hace que la situación se vea indeseable o inconveniente pero no desastrosa. El trabajo es interesante que continúe en casa examinando dichos pensamientos de forma más profunda, Woolfolk y Allen (Woolfolk and Allen 2007) proponen una serie de preguntas guía al respecto: 1. ¿Qué indicaría que este pensamiento es cierto? 2. ¿Qué indicaría que este pensamiento no es cierto? 3. ¿Existe alguna otra explicación? 4. ¿Qué me diría un amigo/a que me cuide al que le importe sobre este pensamiento? 5. ¿Qué le diría a un amigo/a si él/ella estuviese en esta situación? 6. ¿Cuál es el efecto de mi creencia en relación a la veracidad e importancia del pensamiento? 7. ¿Cómo me afectaría cambiar esta forma de pensar? 8. ¿Qué es lo peor que puede pasar? ¿Cuáles serían las consecuencias? 9. ¿Qué es lo mejor que me puede pasar? 10. ¿Cuál es el resultado más probable /realista? Conviene advertirle al paciente que la evaluación y modificación de los pensamientos es una tarea que requiere mucha práctica y entrenamiento. MÉTODOS INTERPERSONALES EL ROL DE ENFERMO La meta de esta tarea es conseguir que los pacientes se den relativa cuenta de cualquier ganancia secundaria derivada del hecho de sentir dolor o malestar y valorar la posibilidad de que la conducta de enfermedad se instaure como habitual. Una vez identificadas esas ventajas el terapeuta y el paciente han de buscar métodos alternativos para alcanzar esos mismos beneficios que lograba a través del rol de enfermo. Es un tema muy delicado dado que familiares, amigos y médicos pueden haber acusado al paciente de cuentista, exagerado o fantasioso respecto de sus síntomas. El terapeuta ha de tener cuidado de no insinuar que el paciente elige la experiencia sintomatológica. Si la discusión despierta las defensas del paciente será estéril el trabajo al respecto. Es recomendable abordar este tema en un momento avanzado de la terapia cuando la alianza terapéutica esté bien instaurada. La forma de abordarlo sería descentralizar al paciente de su propia experiencia y analizar el rol de enfermo a través de otras figuras donde el paciente haya hecho de cuidador, posteriormente intentar trasladar los paralelismos a la situación presente. Generalmente al abordar este trabajo ya se abre una línea de justificación a la hora de plantear la asertividad como camino alternativo y más adaptativo para obtener algunos de los beneficios derivados del rol de enfermo. ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD Los pacientes somatizadores suelen tener dificultades a la hora de comunicar sus pensamientos y sentimientos en determinadas situaciones. Woolfolk y Allen (Woolfolk and Allen 2007) definen la asertividad como una expresión abierta y honesta de los pensamientos y los sentimientos de uno mismo sin sentir vergüenza o temer el ataque de los otros. Inicialmente requiere de la identificación de los pensamientos y los sentimientos, para proseguir con la evitación del desbordamiento emocional, y así, finalmente se comunican los pensamientos y sentimientos, deseos o necesidades con la primera persona del singular. Se puede sugerir el siguiente verbatim (Woolfolk and Allen 2007): “Yo me siento _________cuando tú _________”. La forma de practicarlo en la terapia es a través del rol playing y rol reversal. Se puede hacer una jerarquía de situaciones para poder organizar la práctica fuera de consulta. El terapeuta debe de hacer una advertencia muy importante al respecto; incrementar la asertividad no se corresponde a veces con una respuesta positiva por parte del interlocutor. LA INCLUSIÓN DEL OTRO SIGNIFICATIVO EN LA TERAPIA Los objetivos perseguidos con este punto son: obtener información adicional sobre el paciente, obtener el apoyo desde casa de ese “coterapeuta” y alterar comportamientos que refuerzan la conducta de enfermedad y la sintomatología del paciente. Para ello se recomienda un diálogo abierto y conjunto, la alianza terapéutica muchas veces no se haya plenamente instaurada como para tolerar un encuentro por separado con el familiar, así que para evitar suspicacias se anuncia esta participación lo antes posible y se demora dicho encuentro a cuando esté más avanzada la terapia. Conviene resaltarle al paciente los beneficios de estos encuentros, ya que facilitará el posterior trabajo. En las sesiones conjuntas se aborda el tema del estrés vivido y manejado por el paciente, se clarifica en qué consiste la ayuda que se va a prestar desde la terapia, se invita a reflexionar sobre como la enfermedad ha alterado las actividades de la pareja y se les guía en cómo ir recuperándolas y adaptándolas, también se puede trabajar con la comunicación: cómo evitar el monotema.