Esta terapia se centra en intentar alterar los errores de pensamiento asociados con los síntomas somáticos funcionales. Existen tres ensayos con pacientes con síndrome de colon irritable que han asociado la intervención con una gran reducción sintomatológica frente a las condiciones de lista de espera y grupo de apoyo (Greene and Blanchard 1994; Payne and Blanchard 1994; Vollmer and Blanchard 1998). La terapia cognitiva también ha demostrado en otros ensayos controlados su capacidad para reducir la ansiedad en pacientes hipocondríacos (Clark, Salkovskis et al. 1998; Visser and Bouman 2001). Por otro lado se han llevado a cabo varios estudios con técnicas de reatribución y pacientes con síntomas sin explicación médica. En un estudio se investigó qué papel podían jugar la aceptación y la motivación hacia una terapia psicológica en estos pacientes (Schweickhardt, Larisch, Wirsching and Fritzsche 2007). Los pacientes eran asignados aleatoriamente a un grupo de intervención, basado en el modelo de modificación atribucional, o a un grupo control, recibían material de lectura psicoeducativo. Inicialmente se valoró la motivación por iniciar una terapia y si habían contacto con algún terapeuta. Los pacientes del grupo de intervención mostraron mayor motivación y a los tres meses de seguimiento, el doble de sujetos que en el grupo control habían contactado ya con un terapeuta, a los seis meses se mantenía dicha proporción. Sin embargo la intensidad de los síntomas, la ansiedad y la calidad de vida mejoraba igualmente para ambos grupos. Otro ensayo clínico aleatorizado (Aiarzaguena, Grandes, Gaminde, Salazar, Sanchez and Arino 2007), indagaba sobre las intervenciones psicosociales y la comunicación con estos pacientes. A nivel de atención primaria, 39 médicos de atención primaria fueron asignados aleatoriamente a dos grupos, los médicos del grupo de intervención abordó a los pacientes conforme a técnicas de comunicación que se focalizaban en dar un modelo explicativo de los síntomas, en este caso relacionado con las hormonas, y abordar indirectamente temas sobre la experiencia del paciente. El grupo control empleaba la técnica estándar de reatribución de Goldberg. De una muestra de 468 pacientes, 156 que cumplían criterios de somatización abreviada fueron seleccionados aleatoriamente (Escobar, Rubio-Stipec, Canino and Karno 1989; Escobar, Gara, Waitzkin, Silver, Holman and Compton 1998). Los pacientes en ambos grupos mejoraban en todas las dimensiones de calidad de vida, pero las técnicas de comunicación parecían tener más impacto clínico sobre el dolor corporal, así como en la percepción de utilidad y en el mantenimiento en el tiempo para el dolor corporal, salud mental, funcionamiento físico, vitalidad y funcionamiento social. En un estudio más reciente (Morriss, Gask et al. 2010), investigaron si el entrenamiento en reatribución incrementaba la comunicación de información psicosocial y disminuía la comunicación sobre los síntomas entre pacientes y médicos de atención primaria. En este ensayo clínico aleatorio por grupos de síntomas se comparó a los sujetos expuestos a las técnicas de reatribución con los que recibían la intervención habitual. Tras el entrenamiento en reatribución era más probable que los pacientes revelaran o discutieran problemas psicosociales, y proponían explicaciones psicosociales a sus síntomas. Los médicos no buscaban información psicosocial adicional pero reducían el apoyo en pro de la intervención somática, esto no pareció suficiente como para mantener la reciprocidad en la comunicación que abría el paciente en un nivel más profundo que la simple queja física. Hace cuatro años se elaboró una revisión exhaustiva de la literatura publicada en busca del máximo grado de evidencia sobre la eficacia de los tratamientos en pacientes con síntomas sin explicación médica (Sumathipala 2007). Se realizó una búsqueda comprehensiva entre las bases Cochrane, Medline, PsychInfo y Embase, abarcando publicaciones desde mitad de los 70 hasta el 2007. Recogía tanto intervenciones farmacológicas como psicológicas. Se centró en los estudios que habían sido llevados a cualquier nivel de intervención e independientemente de la categoría profesional de la persona que lo administraba. Obtuvo tres tipos de intervención (medicación antidepresiva, terapia cognitivo conductual y otras intervenciones inespecíficas) con evidencia empírica en relación a la eficacia. Concluyó que la terapia cognitivo conductual era eficaz para aquellos síntomas sin explicación médica reduciendo la cantidad de los mismos, el estrés psicológico y la disfuncionalidad que acarrean. Sin embargo no había estudios que compararan la eficacia de dicha terapia con fármacos, la mayoría de los ensayos habían tenido seguimientos a corto plazo, y la heterogeneidad entre los tratamientos era tan grande que dificultaba la comparación entre ellos. Un año más tarde este mismo autor (Sumathipala, Siribaddana et al. 2008), con sus colaboradores llevó a cabo un ensayo clínico aleatorio con 150 pacientes (uno en cada brazo de intervención) comparando la terapia cognitivo conductual con un cuidado estructurado de dichos pacientes desde atención primaria. El seguimiento se hizo a tres, seis, nueve y doce meses. No observó diferencias significativas entre los grupos en el nivel de salud en general ni en el número de quejas durante los tres primeros meses, a partir de ese mes se observaban mejorías manteniéndose a lo largo de los seguimientos. Resumiendo, las intervenciones psicosociales han demostrado moderada eficacia en la reducción de los síntomas físicos asociados al espectro de los trastornos somatomorfos. Los investigadores que ha aportado datos a largo plazo sugieren que los beneficios no se mantienen más allá de un año tras el tratamiento. Aunque hay cierta carencia sobre los detalles de las intervenciones en los trabajos publicados, un examen más exhaustivo sobre la metodología de los mismos sugiere que existe un gran solapamiento entre los distintos tipos de intervenciones. Por ejemplo hay intervenciones de orientación dinámica que han utilizado alguna técnica de relajación, e incluso otras han incluido intervenciones de tipo directivo, o prescriptivo. La terapia cognitivo conductual con frecuencia incorporaba el entrenamiento en relajación o la asignación de tareas orientando al paciente hacia el ejercicio físico. Con tanto solapamiento entre tratamientos, quizás no sea tan sorprendente que ninguna de dichas intervenciones destaque frente a las otras. En los últimos años se está haciendo un esfuerzo por demostrar empíricamente la idoneidad de la terapia de orientación cognitivo-conductual como vía de intervención preferente en el tratamiento psicológico de los pacientes somatizadores. En el máximo nivel de evidencia empírica se encuentran las revisiones sistemáticas, Kroenke y Swindle (Kroenke and Swindle 2000) buscaron investigaciones realizadas entre 1966 y 1999. Los trabajos incluidos fueron ensayos clínicos aleatorizados y no aleatorizados de TCC para somatizaciones (síntomas sin explicación médica pero que no cumplían los criterios del trastorno somatomorfo), trastornos somatomorfos o síndromes persistentes. Todos los estudios incluían un grupo control que no recibía TCC. Del total de los estudios recopilados 25 abordaban síndromes funcionales y sólo seis se centraban en somatizaciones generales. Las variables que se estudiaban en los ensayos eran el número de síntomas físicos, el estrés psicológico y el nivel funcional del paciente. Observaron que Los pacientes sometidos a TCC mejoraban más que los sujetos control en un 71% de los ensayos además la terapia grupal parecía mantener los beneficios hasta los doce meses de seguimiento. Los autores concluyeron que tanto la terapia individual como la grupal podrían ser eficaces para el tratamiento de estos pacientes refiriéndose a los tres grupos (somatizaciones, trastornos somatomorfos y síndromes funcionales). Apuntaban que la reducción de las quejas somáticas sucedía independientemente de que el estrés aminorara. Blankenstein (Blankenstein 2001) se centró más en estudios aplicados en atención primaria, concluyó que la TCC podía ser un tratamiento eficaz tanto para las somatizaciones como para los síndromes funcionales, sin embargo su investigación se basaba en un número de estudios muy reducido, diez ensayos clínicos, y por