Comparacion-de-adultos-mayores-con-insuficiencia-renal-cronica-con-y-sin-sustitucion-de-la-funcion-renal

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO 
“DR. EDUARDO LICEAGA” 
 
 
PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN MÉDICA 
 
 
 
 
 
 
COMPARACIÓN DE ADULTOS MAYORES CON 
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA, CON Y SIN 
SUSTITUCIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL 
 
 
 
 
 
 
 
T E S I S 
 
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE 
LA ESPECIALIDAD : 
G E R I A T R I A 
 
P R E S E N T A : 
 
JUAN ESTEBAN AGUILAR ESQUIVEL 
 
DIRECTOR DE TESIS: 
DR. JOSÉ DE JESÚS RIVERA SÁNCHEZ 
 
JEFE DEL PROGRAMA Y SERVICIO DE 
GERIATRÍA: DR. LORENZO GARCIA 
 
AGOSTO 2016 
 
 
 
 
 
1 
Lorenap
Texto escrito a máquina
CDMX
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
 
AGRADECIMIENTOS: 
 
A mis padres, Esteban y Consuelo que en todo momento confiaron en que lo 
lograría, por su apoyo incondicional a mis hermanas Carolina y Minerva. 
 
A mi maestro, mentor y amigo Jesús Rivera Sánchez, por la apertura de mente e 
ideas que logro sembrar en un servidor, confío que algún día cosecharemos juntos 
ese trabajo de años. 
 
A todos mis compañeros de trabajo y formación como especialista, Lucía, gracias 
por ese oxigeno brindado en los momentos más asfixiantes. 
 
Anamaría, Alelhi e Iván, no tengo palabras para agradecerles, los llevaré siempre 
en mi memoria y el corazón. 
 
Al servicio de Geriatría del Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, ¡¡¡el 
 
General de los Hospitales!!! 
 
…..A mi cómplice y amiga de las buenas y las malas. Cas, gracias por todo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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INDICE GENERAL 
1. INTRODUCCIÒN 3 
2. MARCO TEÒRICO 4 
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 14 
4. HIPÒTESIS 14 
5. OBJETIVOS 15 
6. METODOLOGÌA 15 
7. JUSTIFICIACIÒN 17 
8. PROBLEMA 17 
9. DEFINICIÒN DE VARIABLES 18 
10. DISEÑO DE ESTUDIO 21 
11. ANALISIS ESTADÌSTICO 22 
12. RESULTADOS 22 
13. DISCUSIÒN 26 
14. CONCLUSIONES 27 
15. REFERENCIAS BIBLIOGRÀFICAS 
 
 
29 
1. INTRODUCCIÓN. 
 
La evolución demográfica actual y proyectada en los próximos 50 años, han 
realizado ajustes en base a las patologías que afectan a la población, es por ello 
que las infectocontagiosas, consideradas anteriormente como primera causa de 
muerte, han disminuido su incidencia, prevalencia y en consecuencia mortalidad, 
con base en los avances y cambios que ha sufrido la ciencia y el arte de la 
medicina, logrando conjuntar estas dos virtudes a favor de la sobrevida de la 
población, logrando con ello un aumento en la esperanza de vida, sin embargo 
también la presencia de patologías crónico degenerativas, por mencionar algunas, 
Diabetes e Hipertensión, binomio que se ve involucrado en una población cada 
vez mayor, sufriendo a consecuencia de ello, las complicaciones propias de estas 
patologías, o bien sobre agregándose enfermedades que conllevan al deterioro 
fisiológico funcional de la población. 
 
Tal es el caso de Insuficiencia Renal Crónica, patología que cada vez se presenta 
de manera mas frecuente en la población mundial, sin excluir, sexo, raza, religión, 
condición social o edad, siendo este último factor, algo que en este momento es 
complejo de estandarizar, en cuanto al manejo que debe llevar la población con 
rangos de edad mas elevados con respecto al promedio que padece esta 
patología; generando esto, definitivamente el aporte de la conducta y la valoración 
geriátrica, rama de la medicina que cada día es más considerada dentro de la 
atención de la población en general, por el fenómeno mencionado al inicio y al 
enfoque que esta rama realiza a la compleja evolución y condición clínica de los 
pacientes afectos en el rango de edad para ser considerado adulto mayor. 
 
El proceso de envejecimiento renal genera confusores al momento de considerar el 
diagnóstico de Enfermedad renal crónica y su evolución a la fase terminal que es la 
Insuficiencia renal crónica donde el manejo actual y/o considerado se basa en 
cohortes de pacientes donde la aparición de esta enfermedad y el momento de la 
terapia de sustitución o reemplazo renal es inferior a la considerada por las 
organizaciones que estadifican y definen el término de paciente geriátrico; tomando 
esto en consideración, la búsqueda de estándares en el manejo de pacientes 
 
 
3 
geriátricos con Insuficiencia renal crónica exige que el enfoque mostrado hasta el 
momento de este grupo poblacional con la patología mencionada sea considerado 
en primera instancia por el médico geriatra y de considerarse necesario el apoyo y 
abordaje multidisciplinario. 
 
2. MARCO TEÓRICO: 
 
Los conceptos iniciales en la definición y clasificación de la Enfermedad Renal 
Crónica (ERC) fueron introducidas por la National Kidney Fundation (NKF) y la 
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) en 2002, y posteriormente 
fueron realizadas algunas consideraciones en el año 2004 por parte del grupo de 
la Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). (1-3). 
 
Estas directrices en la Enfermedad Renal Crónica, cambiaron el concepto de la 
enfermedad; de ser una condición que requiere cuidados especializados por el 
médico nefrólogo al poner en riesgo la vida, a la de una condición común con un 
rango de severidad que merece atención por parte de los médicos internistas e 
incluso médicos generales, presentando las estrategias necesarias para la 
prevención, detección temprana y gestión de recursos para su manejo. (4-5). Las 
directrices tuvieron un efecto importante en la práctica clínica, la investigación y la 
salud pública, pero también generaron gran controversia. (6-11) 
 
En el año 2009 la KDIGO convocó una conferencia sobre controversias para 
abordar las áreas clave de los datos y revisión de datos de 1.5 millones de 
personas de 45 cohortes que fue organizado por el consorcio pronóstico en ERC 
(12-16). Entre estas controversias se encontraban las siguientes: 
 
 El umbral de albuminuria para definir ERC siendo 30 mg/día (o equivalente)

 El umbral para definir ERC seguiría siendo en base a la Taza de Filtración 
Glomerular (TFG) seguirá siendo 60 ml/min/1.73m2

 La TFG umbral utilizado para definir ERC dependerá de la edad

 Pacientes diagnosticados de ERC se realizarán bajo la base de la 
albuminuria, además de la TFG.
 
 
 
4 
Los asistentes ala a la conferencia, por lo menos dos tercios del total, que las 
anteriores definiciones de la KDIGO y la KDOQI respecto a la ERC se 
mantuvieran, pero que la clasificación abrís de modificarse para incluir la causa de 
la enfermedad y la albuminuria puesta en escena (12) 
 
Se mantiene el acuerdo con KDOQI y KDIGO que la ERC es un grupo heterogéneo 
de trastornos caracterizados por alteraciones en la estructura y la función renal, que 
se manifiesta de diversas maneras, dependiendo de la causa o causas subyacentes y 
la gravedad de la enfermedad (1-4). Los factores de riesgo para la ERC incluyen la 
predisposición genética o sociodemográficos, la presencia de enfermedades que 
pueden iniciar y progresar la enfermedad renal. La Insuficiencia Renal Crónica (IRC)es la etapa terminal de la ERC y se define así a la fase grave de esta enfermedad o 
de aquellos que se encuentran en tratamiento con diálisis o trasplante. La Lesión 
Renal Aguda (LRA) se concibe como un proceso reversible, sin embargo, puede 
complicar la ERC y acelerar su progresión. (17,18). 
 
La ERC suele ser asintomática en sus primeras etapas, los síntomas aparecen en 
etapas posteriores en asociación con complicaciones, tales complicaciones 
pueden ser metabólicas, como la anemia, u hormonales como el 
hiperparatiroidismo, conocidas ambas complicaciones comúnmente de la ERC, 
agregando a esta lista de consideraciones, el riesgo incrementado de toxicidad 
sistémica por fármacos, enfermedades cardiovasculares, infecciones, deterioro 
cognitivo y deterioro de la funcionalidad física (19-22). Las complicaciones pueden 
ocurrir durante la ERC en etapas avanzadas y pueden conducir a la muerte, antes 
de la progresión a IRC. Las complicaciones también pueden surgir de los efectos 
adversos delas intervenciones utilizadas para tratar la enfermedad. 
 
La definición de ERC, se da por la presencia de daño renal o disminución de la 
función renal durante tres o más meses, con independencia de la causa. (23). La 
persistencia del daño o disminución de la función durante al menos tres meses es 
necesario para poder diferenciar de ERC y LRA. El daño renal se refiere a 
alteraciones patológicas, tanto si está establecida a través de estudios de biopsias 
renales o de imagen, o puede inferirse a partir de marcadores como anormalidades 
 
5 
en el sedimento urinario o aumento de las tasas de excreción de albúmina 
urinaria. La disminución de la función renal se refiere a una disminución de la tasa 
de filtración glomerular, (TFG) que generalmente es estimada mediante creatinina 
sérica o alguna de las fórmulas disponibles para este objetivo, teniendo en cuenta 
que pueden existir limitantes en el uso de estas fórmulas para cuantificar la TFG, 
incluidos los problemas asociados con el uso de la creatinina sérica que no están 
en estado de equilibrio (por ejemplo pacientes hospitalizados) y aquellos que por 
diversas condiciones, generalmente de índole nutricional, tiene disminución de la 
producción de creatinina. Un aspecto importante dela definición es que los criterios 
son objetivos y pueden determinarse mediante pruebas de laboratorio simples, por 
lo tanto, la detección de los pacientes con ERC se puede hacer sin la identificación 
de la causa subyacente y sin consultar un nefrólogo. Sin embargo, muchos 
pacientes deben referirse al nefrólogo u otro especialista con experiencia en el 
manejo de pacientes con ERC con la finalidad de identificar la causa de la 
enfermedad y proporcionar recomendaciones para las terapias, vigilancia de la 
progresión o tratar las complicaciones. 
 
Daño renal: Incluye alteraciones patológicas en el riñón nativo o trasplantado. Se 
puede identificar en la mayoría de los casos por la presencia de uno de los 
siguientes marcadores clínicos: 
 
 Albuminuria.- Es el marcador de daño renal más evaluado con frecuencia. 
Refleja el aumento de la permeabilidad glomerular a las macromoléculas 
(24). En particular, puede representar disfunción endotelial generalizada, tal 
como se puede ver con la hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, 
tabaquismo, obesidad y otros trastornos.

Aunque un número de diferentes métodos de medición se han utilizado para 
evaluar y definir la albuminuria, la relación albúmina-creatinina (ACR) en un 
momento sin hora sobre orina tiene muchas ventajas (25,26). El umbral 
generalmente aceptado para ACR elevado es 30 mg/g (3.4mg/mol) o mayor. 
De acuerdo con la recomendación de la KDIGO la albuminuria por encima de 
este umbral, independientemente de la causa, debe ser considerada como 
 
 
6 
parte de la definición de la ERC. Los individuos con una muestra de orina 
ACR mayor a 30mg/g tienen un riesgo significativamente mayor de 
mortalidad cardiovascular de todas las causas, ERC, lesión renal aguda y 
progresión de la ERC en comparación con aquellos que tienen un menor 
índice ACR, incluso cuando la TFG es normal (12, 14-16, 23). 
 
En la definición KDOQI y KDIGO, el valor umbral para ACR se aplica para 
los adultos de todas las edades, tanto hombres como mujeres y todos los 
grupos raciales, étnicos, a pesar de las diferencias en la tasa de excreción 
de creatinina, por edad, sexo y raza. Cuando esto se aplicó a una corte de 
base poblacional de Estados Unidos de América, la prevalencia de 
albuminuria fue significativamente mayor en las mujeres en comparación 
con los hombres (27,28). Sin embargo la recomendación de la KDIGO es 
utilizar un umbral de la albuminuria común para todos los adultos debido a 
la facilidad de su aplicación generalizada. La tasa de excreción de Albúmina 
en orina de 24 horas se puede usar para la confirmación cuando las 
circunstancias clínicas requieren una medición más precisa. 
 
 
 Anomalías del sedimento urinario.- Tales como cilindros de glóbulos rojos o 
blancos pueden indicar la presencia de una lesión o inflamación 
tubuloglomerular.


 Anomalías de imagen.- El daño renal puede ser detectado por la presencia 
de anomalías de imagen como la poliquistosis renal, hidronefrosis, cambios 
en la ecogenicidad, cambios en el tamaño renal.


 Anomalías patológicas.- Una biopsia renal puede revelar evidencia de 
afección glomerular, vascular, o enfermedad túbulo intersticial.


 Trasplante de riñón.- Los pacientes con antecedentes de trasplante renal se 
consideran personas con daño renal independientemente de tener o no 
documentado anomalías en la biopsia o marcadores de daño renal.
 
7 
 
 
La disminución de la TFG se considera generalmente que es el mejor índice de la 
función renal global y la disminución de la TFG es el sello distintivo de la 
enfermedad renal progresiva (29), la medición de esta tasa es variable en los 
individuos normales por edad y sexo (30), la ingesta de proteínas en la dieta y 
posiblemente por la raza, el origen étnico, aunque la magnitud de las variaciones 
raciales no son bien conocidas. La base de medición general en las personas 
sanas y en las personas con enfermedad renal, el umbral ampliamente aceptado 
que define TFG disminuido es inferior a 60 ml/min/1.73m2 e insuficiencia renal se 
define como TFG menor a 15ml/min/1.73m2, esta tasa se puede medir 
directamente usando el aclaramiento de marcadores exógenos de filtración, tales 
como inulina o iotalamato (31). Sin embargo, estos métodos de medición son 
complejos de implementar, por lo tanto en la práctica clínica, la TFG estimada es 
lo más útil, al ser un marcador de filtración endógeno. El estimar la tasa de 
filtración glomerular es lo más utilizado en la gran mayoría de laboratorios de 
análisis clínicos siempre que la creatinina en suero sea medida (32). La creatinina 
sérica se mide con frecuencia por tal motivo los informes en la estimación de la 
TFG ha dado lugar a una mayor detección de ERC (33,34). 
 
Grandes meta análisis han encontrado que las asociaciones entre la tasa de 
filtrado glomerular estimada y los eventos adversos tales como la muerte y la ERC 
en los ancianos con umbrales similares al resto de la población no varían 
sustancialmente con la edad (12,35). 
 
Sin embargo existen registros que las personas en edad avanzada, el riesgo relativo 
de mortalidad por cualquier causa asociada con una reducción de la TFG es algo 
menor en comparación con personas de menor edad, aunque los riesgos relativos son 
similares en el caso de IRC y cualquier otra causa de muerte de origen 
cardiovascular, tanto en individuos jóvenes como en adultos mayores. El meta-análisis 
de Hallan et al en 2012, confirmó que los riesgos relativos de mortalidad por cualquier 
causa asociada a una determinada TFG eran menores entre las personas de edad 
avanzada; sin embargo, los riesgos absolutoscon una determinada TFG si 
 
8 
fueron mayores entre las personas de mayor edad, debido quizás al riesgo basal 
elevado que tienen de mortalidad (35). 
 
Hay pocos estudios que evalúan la asociación de las reducciones aisladas en la 
TFG con la muerte y la IRC en los pacientes que son mayores de 75 años. Sin 
embargo la disminución de la TFG, si se asocia a complicaciones de la ERC, 
como lo demostró un estudio de 2272 individuos de más de 80 años de edad de la 
población general, la prevalencia de anemia e hiperparatiroidismo fueron 
significativamente mayores en aquellos cuya TFG se encontraba entre 45 y 59 
ml/min/1.73m2 (36). 
 
Estudios comparativos entre grupos de bajo riesgo, pero con umbrales similares, 
observando la mortalidad por todas las causas, mortalidad por causas 
cardiovasculares asociado a IRC y la albuminuria en los diferentes grupos de 
riesgo identificados por el sexo, la raza y comorbilidades. Los riesgos relativos en 
general, mostraron que los eventos adversos asociados con TFG disminuidas o 
albuminurias superiores fueron igual de altos o más, entre los grupos de bajo 
riesgo, es decir las personas de raza blanca, las mujeres, los asiáticos, las 
personas no hipertensas y no diabéticas.(37-40). Estos datos apoyan que los 
umbrales para definir ERC son similares independientemente de la raza, del sexo 
e hipertensión y diabetes concomitante. 
 
La estimación de la TFG a través de fórmulas elaboradas con el involucro de la 
creatinina sérica, combinando elementos como el sexo, la raza y el tamaño del 
cuerpo, proporcionan estimaciones más precisas de la tasa de filtrado glomerular que 
la medición de la creatinina sérica por si sola (31,41). La Modification of Diet in Renal 
Disease (MDRD) es la ecuación de la TFG utilizada con mayor frecuencia para la 
estimación de la función renal en los Estados Unidos de Norteamérica (42). Sin 
embargo, la ecuación del Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-
EPI) es más precisa que la fórmula del estudio MDRD, especialmente en una TFG 
mayor a 60 ml/min/1.73m2, y está sustituyendo la ecuación del estudio MDRD (43-
46). Ambas ecuaciones utilizan la edad, sexo y raza, además de la creatinina sérica. 
Las modificaciones de las ecuaciones para otras regiones geográficas y 
 
9 
grupos étnicos-raciales, fuera de afro americanos y no afro americanos se han 
realizado (47,48). 
 
La cistatina C es un marcador endógeno que se puede utilizar como alternativa 
ante la creatinina sérica y puede tener ventajas, al momento de estimar la TFG, ya 
que sus determinantes son menos afectadas por la raza y la pérdida de masa 
muscular, se ha encontrado mayor asociación predictiva en mortalidad (49-52). 
Aunque no es recomendado actualmente, el medir creatinina sérica y cistatina c 
pareciera ser una forma más exacta de medir la TFG (50,53) por consecuencia se 
podría estimar con mayor precisión el riesgo de mortalidad y complicaciones 
cardiovasculares propias de esta enfermedad (49, 54,55). 
 
Es importante considera como en todas la pruebas diagnósticas, el tomar con 
precaución los resultados de los estudios de laboratorio, ya que se debe ponderar 
las manifestaciones y condiciones clínicas de todo paciente. Una medición aislada 
de la TFG de un individuo, disminuida, que se encuentre clínicamente sano, 
probablemente se trate más de un falso positivo. La confirmación de la TFG con 
los medios mencionados anteriormente, está justificado si el conocimiento más 
preciso de esta situación, modifica condiciones como La elegibilidad de un 
fármaco excretado por riñón o para la donación de riñón o si existiera alguna 
condición que dependiera totalmente en el pronóstico o manejo de pacientes con 
este parámetro (41). 
 
La identificación de la causa de la ERC (por ejemplo, diabetes, toxicidad de drogas, 
enfermedades autoinmunes, uropatía obstructiva, trasplante renal, etc.) permite una 
terapia específica dirigida a prevenir una lesión mayor. Además, la causa de la 
enfermedad tiene implicaciones en las complicaciones y la tasa de progresión. 
 
Puede ser difícil determinar la causa de la enfermedad renal. En la práctica clínica 
la enfermedad renal crónica es identificada más frecuentemente como una 
disminución de la TFG durante la evaluación y gestión de otras condiciones 
médicas. 
 
 
 
 
10 
La clasificación original de KDOQI se subdividió en estadio 3 de ERC (TFG de 30 
a 59 ml/min/1.73m2) en estadio 3a y 3b. Para reflejar con mayor exactitud 
asociaciones de la menor TFG y el riesgo para la mortalidad. 
 
 G1.- TFG >90 ml/min/1.73m2

 G2.- TFG 60-89 ml/min/1.73m2

 G3a.- TFG 45-59 ml/min/1.73m2

 G3b.- TFG 30-44 ml/min/1.73m2

 G4.- TFG 15-29 ml/min/1.73m2

 G5.- TFG <15 ml/min/1.73m2
 
La albuminuria se clasifica en 3 estadios, normal, aumento moderado (micro 
albuminuria), aumento grave (macro albuminuria y rango nefrótico). 
 
 A1.- ACR <30 mg/g

 A2.- ACR 30-299 mg/g

 A3.- ACR >300 mg/g
 
La adición de la albuminuria fue puesta en escena de manera reciente ya que el 
esquema original de clasificación de KDOQI la publicó (1-3). Se añadió debido al 
aumento gradual en el riesgo de mortalidad, la progresión de la enfermedad renal 
crónica y enfermedad renal terminal en los niveles más altos de albuminuria, 
aunque la TFG no presenta un aparente valor umbral (12,23). El valor de ACR 
mayor a 30 mg/g representa un aumento en el riesgo de complicaciones aun 
cuando la TFG es mayor de 60 ml/min/1.73m2 en concordancia con el valor 
umbral para la albuminuria (más de 30 mg/g) como marcador de daño renal. Hay 
una relación entre los niveles ACR en orina entre 10 y 29 mg/g con elevado riesgo 
de progresión de la enfermedad, lo que sugiere que los niveles por debajo de 30 
mg/g pudieran justificar una atención. 
 
El sistema de clasificación de la ERC puede ayudar a los médicos a brindar una 
mayor atención a los pacientes, sobre todo aquellos con mayor riesgo de progresión y 
complicaciones; por lo tanto la TFG, la albuminuria y de ser posible la causa, 
 
 
 
11 
permiten describir de una manera más completa los principales resultados 
adversos de la ERC. 
 
Debido a que los pacientes con ERC tienen una alta tasa de enfermedad renal 
terminal, riesgo cardiovascular y muerte, la ERC es un objetivo apropiado en 
prevención, detección temprana y manejo por médicos no especialistas en 
Nefrología y agencias de Salud pública (62-63). 
 
La prevalencia de la ERC en personas de 70 años y más en una revisión de los 
Estados Unidos de América es alto (aproximadamente 45%) (44,64). La asociación 
entre la edad avanzada y la disminución de la TFG y el incremento de la albuminuria 
probablemente puede ser debido al enfermedad vascular y no a un proceso natural de 
envejecimiento (64-66). El encontrar asociaciones en la disminución de la tasa de 
filtrado glomerular, en las personas adultas mayores debe tomarse con precaución al 
mencionar que es un proceso fisiológico o normal durante el envejecimiento, no en 
todos pudiera estar presentándose esta situación y habrá que plantearse la posibilidad 
de que en algunas ocasiones nos esté reflejando el proceso de enfermedad. Este 
fenómeno es similar al que se encuentra en la hipertensión arterial sistémica, así 
como en la diabetes e hipercolesterolemia, el poner un valor “umbral” para definir 
individuos con bajo riesgo o alto riesgo, nos debe alertar únicamente para buscar el 
beneficio clínico de los pacientes y disminuir los riesgos de progresión o 
complicaciones de la enfermedad. 
 
Debemos entender que el sistema de clasificación de la enfermedad en estos 
individuos nos ayudará a determinar, cómo y con qué intensidad se deberá tratar a 
los pacientes, así como el monitoreo de los pacientes con ERC ya establecida. La 
estimación del pronóstico en este tipo de pacientes es variable, pues se tiene que 
considerar situaciones como laTFG, el estadio al momento de diagnóstico, la 
etiología de la enfermedad, sexo, raza, edad, albuminuria, por mencionar variables 
que deben considerarse, al estimar un pronóstico, todo esto basado en las 
consideraciones y en las revisiones utilizadas como referencias de los datos de 
médicos nefrólogos que tratan en mayor cantidad a estos pacientes (67). 
 
 
 
12 
La remisión ante un especialista, es una práctica que esta poco homogeneizada 
en el sistema de salud y la práctica clínica habitual, condicionado por cuestiones 
geográficas, sociales, dependiendo del país al que hagamos referencia. Lo que 
culmina por presentar diversas recomendaciones y no una sola en cuanto al 
momento de referencia al especialista y no se adoptan de manera universal (68-
72). Algo en lo que la mayoría coincide, es que de encontrarse pacientes con TFG 
igual o menor a 30 ml/min/1.73m2, debe ser referido a la brevedad con el 
nefrólogo para manejo conjunto, ya que la progresión de esta enfermedad y el 
riesgo de mortalidad con las complicaciones secundarias a la ERC es muy alta, 
así como su progresión a IRC, ya que la referencia tardía de estos pacientes, que 
ameriten tratamiento sustitutivo e inicie de manera tardía, al especialista nefrólogo 
se asocia con una mayor mortalidad (73,74). 
 
Los pacientes que van presentando la disminución progresiva en la TFG o bien de 
manera súbita y grave de esta, es necesario el hablar o preparar la llegada de 
terapia de sustitución renal, que implica una discusión respecto a la terapia que 
pudiera ser utilizada (trasplante, diálisis) o bien el manejo de manera 
conservadora que no pueden o no quieren someterse a alguna de las terapias 
mencionadas anteriormente (70, 75,76). El momento para inicio de la terapia de 
reemplazo renal es basado en las directrices con las que se cuenta actualmente 
(23, 69,70). Además de lo ya mencionado anteriormente como criterios de inicio 
de terapia de reemplazo renal y referencia ante médico nefrólogo, se debe 
considerar si cumple uno o más de los siguientes criterios: 
 
 Gradiente ACR ≥300 mg/g

 Hematuria no secundaria a padecimientos urológicos

 Incapacidad al momento de identificar la posible causa de la ERC

 Declive de la TFG de más del 30% en menos de 4 meses sin una 
explicación justificada

 Dificultad en el manejo de las complicaciones como anemia, que requieren 
tratamiento con eritropoyetina y anormalidades del metabolismo óseo-
mineral que ameritan suplementación de fósforo y vitamina D
 
13 
 Potasio sérico mayor de 5.5 meq/L

 Dificultad en la cuantificación de fármacos de excreción renal

 Hipertensión arterial sistémica resistente

 Nefrolitiasis recurrente

 Enfermedad renal hereditaria confirmada o alta sospecha
 
Ante la presencia de datos como estos, un médico nefrólogo puede ayudar a los 
médicos de primer contacto y otros especialistas en el diagnóstico y la atención de los 
pacientes en todas las etapas de la ERC. Debe considerarse el manejo 
multidisciplinario en este tipo de pacientes ya que presentan múltiples complicaciones 
derivadas de la ERC, que no solo involucran al médico nefrólogo. Es aquí donde 
interviene el Geriatra que cuenta con un alto porcentaje de pacientes con esta 
patología en el rango de edad de la atención médica de este especialista. 
 
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
En los últimos años, la densidad de población de adultos mayores ha ido 
incrementando, causando una inversión de la pirámide poblacional. 
 
Hasta el día de hoy no hay datos que muestren, en los adultos mayores, criterios 
para inicio de terapia de sustitución renal o el beneficio de la misma en ellos, como 
en el resto de la población. Por lo tanto decidimos revisar casos de pacientes 
adultos mayores con y sin terapia de sustitución renal, para comparar su morbi-
mortalidad y supervivencia en el tiempo. 
 
Pregunta de trabajo: 
 
¿Es la terapia de sustitución renal comparada con el manejo conservador 
en los pacientes geriátricos con Insuficiencia Renal Crónica, la mejor 
opción de tratamiento? 
 
4. HIPÓTESIS 
 
La observación diaria en el Hospital General de México, de los pacientes con 
Insuficiencia Renal Crónica en edades geriátricas, que se someten a terapia de 
sustitución renal, comparados con aquellos que son tratados de manera 
 
14 
conservadora, no presentan una mejoría real en la sobrevida y en el desenlace de 
la enfermedad, sin dejar de mencionar que aquellos que reciben terapia de 
sustitución, ameritan estancias hospitalarias y se exponen a procesos 
nosocomiales, el tiempo de convivencia familiar se puede ver disminuido y 
afectado; es por ello, que consideramos que recibir terapia de sustitución renal, 
lejos de brindar una mejoría y ventaja terapéutica en los pacientes geriátricos con 
esta enfermedad, al compararse con el manejo conservador, podría considerarse 
la segunda opción como lo mejor en los pacientes geriátricos con Insuficiencia 
Renal Crónica. 
 
5. OBJETIVOS 
 
 Definir el tratamiento de elección en pacientes geriátricos 
con enfermedad renal crónica avanzada

 Conocer las variables demográficas de los pacientes geriátricos 
con IRC.

 Describir las características clínicas de los pacientes geriátricos con 
IRC.

 Conocer las escalas de funcionalidad de los pacientes geriátricos 
con IRC

 Definir el desenlace de los pacientes geriátricos con IRC

6. METODOLOGÍA 
 
Muestra. Se realizó revisión de expedientes de los pacientes mayores de 70 años 
que acudieron al Hospital General de México entre el 1 de Enero de 2013 y el 1 de 
Junio de 2015, a los servicios de Geriatría, Nefrología y Medicina Interna del 
Hospital mencionado, comparando los grupos de pacientes que se encontraban en 
terapia de sustitución de la función renal (42 pacientes) comparado con el manejo 
conservador (49 pacientes) y su desenlace al momento del estudio, considerando 
diferentes variables sociales, clínicas y funcionales entre las que se enumeran las 
siguientes: 
 
I. Nombre 
 
II. Edad 
 
15 
III. Genero 
 
IV. Fecha de nacimiento 
 
V. Lugar de residencia 
 
VI. Escolaridad 
 
VII. Ocupación 
 
VIII. Estado civil 
 
IX. Ingresos 
 
X. Etiología de la IRC 
 
XI. Numero de hospitalizaciones 
XII. Hipertensión arterial sistémica 
XIII. Dislipidemias 
 
XIV. Cardiopatías diagnosticadas anteriormente 
XV. Enfermedades auto inmunes 
 
XVI. Cáncer diagnosticado 
 
XVII. Hepatopatías diagnosticadas anteriormente 
 
XVIII. Antecedente de Diálisis u otra terapia de sustitución renal 
XIX. Numero de hospitalizaciones 
 
XX. Complicaciones 
 
XXI. KATZ al momento de diagnóstico 
XXII. Polifarmacia 
XXIII. Residencia en hogar 
XXIV. Abandono social 
XXV. Fecha de desenlace 
XXVI. Desenlace 
 
Con estas variables obtenidas de los datos en los expedientes clínicos se realiza 
una base de datos y se analiza posteriormente. 
 
Criterios de selección de los grupos de intervención: 
 
Criterios de Inclusión: 
 
 Pacientes mayores de 70 años con diagnostico establecido de IRC.

 Pacientes de ambos sexos
 
16 
 
 Atendidos en el Hospital General de México de 1 Enero de 2013 y el 
1 de Junio de 2015
 
Criterios de Exclusión: 
 
 Edad menor a 70 años

 Pacientes repetidos en la base de datos
 
Criterios de eliminación: 
 
 Que los datos no correspondan al paciente

 Imposibilidad de contactar al paciente o familiares por vía telefónica en 
caso de no contar con los datos completos en el expediente clínico.

 Que el paciente o familiares no contesten las preguntas que se les realiza

7. JUSTIFICACIÓN. 
 
 La IRC es una patología que representa un alto costo económico, desgaste 
familiar en los pacientes que la padecen y el tratamiento y las directrices 
tomadas para el manejo de la misma, son basadas en las muestras de 
pacientes menores de 70 años.

 Hasta el momento los estudios comparativosen esta patología y su manejo 
en la población geriátrica, no se basan en las condiciones 
sociodemográficas de la población que prevalece en nuestro medio.

 La terapia de sustitución renal es considerada la única herramienta para el 
manejo de los pacientes geriátricos con IRC, considerando en la mayoría 
de las ocasiones el manejo conservador como algo demasiado pasivo.

8. PROBLEMA. 
 
Los pacientes con IRC en edad geriátrica son cada vez mas en la población 
mexicana, la forma en la que se abordan y son tratados es muy variable, 
dependiendo del sitio de valoración inicial y de la consideración personal o 
consensado por parte del sitio de atención, sin embargo no hay directrices 
unificadas en el manejo de esta patología en el paciente geriátrico, o que genera 
discusión entre las terapias de sustitución renal o manejo medico conservador, por 
lo que nuestra intención es aportar la experiencia mostrada en el Hospital General 
 
17 
de México Dr. Eduardo Liceaga en el manejo de esta patología en este grupo de 
pacientes. 
 
 
 
 
 
 
9. DEFINICIÓN DE VARIABLES 
 
VARIABLE TIPO DEFINICIÓN UNIDAD DE ANÁLISIS 
 OPERACIONAL MEDICIÓN ESTADÍSTICO 
Edad Cuantitativa Tiempo desde la Años Media, desvío 
 continua fecha de estándar, T 
 nacimiento hasta de Student 
 el ingreso 
Genero Cualitativa Condición de Femenino Frecuencia 
 nominal hombre o mujer Masculino relativa y 
 absoluta 
Lugar de Cualitativa Calidad de área Urbano Frecuencia 
residencia 
 nominal rural o urbana Rural relativa y 
 
absoluta 
Escolaridad Cualitativa Ciclo(s) Analfabeto Frecuencia 
 ordinal cursado(s) en Primaria relativa y 
 educación Secundaria absoluta 
 tradicional, más Bachillerato 
 calidad de Licenciatura 
 completa o Posgrado 
 incompleta 
Ocupación Cualitativa Actividad Ama de casa Frecuencia 
 nominal remunerada o Obrero relativa y 
 no, no recreativa Profesionista absoluta 
 Campesino 
Estado civil Cualitativa Condición de Soltero Frecuencia 
 nominal casado, soltero, Casado relativa y 
 divorciado, unión Divorciado absoluta 
 libre, reconocida Unión libre 
 legalmente y 
 referida por el 
 paciente 
Ingresos Cuantitativa Cantidad de Pesos Media, desvío 
 continua dinero percibida mexicanos estándar, T 
 por el paciente o de Student 
 responsable, al 
 mes 
 
 
 
 
18 
Etiología de la Cualitativa Condición Desconocida Frecuencia 
IRC 
 nominal patológica que DM2 relativa y 
 ocasionó la HAS absoluta 
 pérdida de Obstructiva 
 función renal Otras 
Numero de Cuantitativa Frecuencia Número de Media, desvío 
hospitalizaciones continua de hospitalizaciones estándar, T 
 requerimiento de de Student 
 hospitalización 
 durante el tiempo 
 de seguimiento 
Hipertensión Cualitativa Condición de SI Frecuencia 
arterial sistémica 
nominal presión arterial NO relativa y 
 sistólica igual o absoluta 
 mayor a 140 
 mmHg y/o 
 presión 
 diastólica igual o 
 mayor a 90 
 mmHg, en al 
 menos 2 
 mediciones, o 
 diagnóstico y 
 tratamiento 
 antihipertensivo 
 previo 
Dislipidemias Cualitativa Condición de SI Frecuencia 
 dicotómica Colesterol total NO relativa y 
 mayor de 200 absoluta 
 mg/dl, TG mayor 
 de 150 mg/dl, 
 HDL-c menor de 
 40 mg/dl en 
 hombres o 
 menor de 50 
 mg/dl en mujeres 
Cardiopatías Cualitativa Patología SI Frecuencia 
diagnosticadas 
dicotómica cardíaca NO relativa y 
 
diagnosticada 
 
absoluta 
anteriormente antes de su 
 ingreso al 
 estudio 
Enfermedades Cualitativa Patología SI Frecuencia 
auto inmunes 
 dicotómica autoinmune NO relativa y 
 diagnosticada absoluta 
 antes de su 
 19 
 ingreso al 
 estudio 
Cáncer Cualitativa Patología SI Frecuencia 
diagnosticado 
dicotómica neoplásica NO relativa y 
 diagnosticada absoluta 
 antes de su 
 ingreso al 
 estudio 
Hepatopatías Cualitativa Patología SI Frecuencia 
diagnosticadas 
dicotómica hepática NO relativa y 
 diagnosticada absoluta 
anteriormente antes de su 
 ingreso al 
 estudio 
Antecedente de Cualitativa Historia de haber SI Frecuencia 
Diálisis u otra dicotómica realizado NO relativa y 
 hemodiálisis, absoluta 
terapia de diálisis 
sustitución renal 
 peritoneal, 
 
hemodiafiltración 
 
 
Complicaciones Cualitativa Condición SI Frecuencia 
 dicotómica patológica NO relativa y 
 resultado de absoluta 
 tratamiento de 
 sustitución de la 
 función renal, 
 hospitalización 
 para tratamiento 
 sustitutivo 
KATZ al Cualitativa Capacidad para A Frecuencia 
momento de ordinal desarrollar B relativa y 
 actividades de la C absoluta 
diagnóstico vida diaria: D 
 Bañarse, E 
 vestirse, realizar F 
 traslados, G 
 continencia 
 urinaria, subir 
 escaleras, 
 utilizar el 
 teléfono 
Polifarmacia Cualitativa Indicación y SI Frecuencia 
 dicotómica administración NO relativa y 
 de 5 o más absoluta 
 medicamentos 
 20 
Residencia en Cualitativa Permanencia en SI Frecuencia 
hogar 
 dicotómica institución NO relativa y 
 dedicada al absoluta 
 albergue y/o 
 cuidado de 
 pacientes 
 adultos mayores 
Abandono social Cualitativa Ausencia de SI Frecuencia 
 dicotómica familia y/o NO relativa y 
 ausencia de absoluta 
 persona 
 responsable 
Tiempo de Cuantitativa Tiempo Días Media, desvío 
sobrevida 
 continua transcurrido estándar, T 
 
desde la fecha de 
 
de Student 
 ingreso al 
 estudio hasta el 
 desenlace 
Desenlace Cualitativa Condición de Muerto Frecuencia 
 nominal muerto o vivo al Vivo relativa y 
 concluir el absoluta 
 estudio 
 
 
 
 
10. DISEÑO DEL ESTUDIO 
 
Estudio de cohorte retrospectivo, ambielectivo, observacional, analítico. 
 
10.1. PROCEDIMIENTO 
 
Se toma del Hospital General de México Dr. “Eduardo Liceaga”, el 
registro de pacientes tratados en los servicios de Medicina Interna, 
Nefrología y Geriatría, entre el 1 de Enero de 2013 y el 1 de Junio de 
2015, con diagnósticos de Insuficiencia Renal Crónica, encontrando 190 
expedientes con las características buscadas, sin embargo solo 91 
contaban con los datos suficientes para recabar los datos suficientes 
para el estudio, los cuales se revisan y se obtienen las variables 
mencionadas previamente y se realizan las cuantificaciones pertinentes. 
En caso de que el expediente se encontrara incompleto, se recaban 
datos de manera telefónica con los familiares o bien con el paciente que 
tuviera la posibilidad de realizarlo. 
 
21 
Posterior a la recolección de los datos se realiza análisis estadístico de 
los mismos. 
 
11. ANALISIS ESTADISTICO 
 
Se realizó estadística paramétrica y no paramétrica de acuerdo a la distribución de 
variables, prueba T de Student o Chi cuadra para comparación de grupos, análisis 
de Kaplan-Meier de desenlace, modelo proporcional de Cox para análisis 
multivariado de sobrevida. Se consideró un valor de p <0.05 como 
estadísticamente significativo. 
 
Los datos se analizaron en el programa estadístico SPSS versión 21 para PC. 
 
12. RESULTADOS 
 
Ingresaron al estudio 91 pacientes, 42 en terapia sustitutiva y 49 de manejo 
conservador, con edad media de 76.5±6.8 años, sin diferencia estadística entre 
ambos grupos, predominó el género masculino en ambos grupos, la etiología más 
frecuente fue DM2 en ambos grupos, seguido de hipertensión arterial. Las 
comorbilidades más frecuentes fueron DM2, hipertensión arterial en ambos grupos 
sin diferencia estadística significativa. La escala de morbilidad de Charlson más 
frecuente fue de 2-3 puntos en ambos grupos sin diferencia estadística 
significativa. (Tabla 1) 
 
La escolaridad más frecuente fue primaria segunda de analfabetismo en ambos 
grupos, sin diferenciaen ambos grupos. El estado civil más frecuente fue casado 
seguido viudo en el grupo de manejo conservador, en comparación con estado 
civil de casado seguido de divorciado y soltero en el grupo de terapia sustitutiva. 
La ocupación más frecuente fue la condición de desempleo en ambos grupos, 
mayor del 80 % y sin diferencia entre grupos. Respecto al lugar de residencia fue 
más frecuente la residencia en área urbana en ambos grupos sin diferencia entre 
grupos. El ingreso económico mensual más frecuente fue de 1501 a 4800 pesos 
mexicanos mensuales sin diferencia entre ambos grupos. (Tabla 2) 
 
El índice de Katz más frecuente fue A, funcional para las actividades de la vida diaria 
en ambos grupo, seguida de B, sin diferencia estadística. La polifarmacia fue 
 
22 
significativamente mayor en el grupo de tratamiento conservador (71%) vs. 50% 
en el de tratamiento sustitutivo. Se diagnosticó abandono en el 12% de grupo 
conservador vs. 7% de terapia sustitutiva, sin diferencia significativa. (Tabla 3) 
 
 
Tabla 1. Características clínicas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
23 
Tabla 2. Características demográficas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabla 3. Características funcionales y geriátricas de la población 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
24 
Figura 1. Análisis de Kaplan-Meier de sobrevivencia, comparando el 
tratamiento sustitutivo contra el tratamiento conservador. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Se observa la diferencia en el desenlace (mortalidad acumulada) de los pacientes, 
menor en el grupo en tratamiento sustitutivo de la función renal comparada con el 
manejo conservador en una línea de tiempo, con diferencia estadísticamente 
significativa, con p de 0.01. (Figura 1) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
25 
Figura 2. Modelo proporcional de Cox para análisis de variables 
asociadas con mortalidad. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
En el análisis por modelo proporcional de Cox, por variables asociadas a 
mortalidad que incluyen, cáncer, diabetes, hipertensión, hepatopatías, 
cardiopatías, índice de Charlson en una línea de tiempo, se observa diferencia 
entre ambos grupos, con menor sobrevida en el grupo de tratamiento conservador, 
vs. El grupo de tratamiento sustitutivo, con p de 0.004. (figura2) 
 
 
 
13. DISCUSIÓN 
 
Actualmente la literatura encontrada en cuanto al manejo de la IRC (ERCA) en el 
adulto mayor, es variable y no existe un consenso general en cuanto a criterios de 
inicio de terapia de sustitución renal, ni a quienes iniciar esta terapia o bien, proceder 
de manera conservadora, esto también tiene un factor sociodemográfico dependiente, 
ya que en los sistemas de salud de tipo público, que es donde se lleva 
 
 
 
 
26 
con mayor frecuencia la terapia de sustitución renal, no es similar en nuestro país 
que en el resto del mundo, aunque pudiéramos hacer una aproximación. 
 
Otro factor a considerar son las condiciones clínicas de nuestros pacientes como es 
observado en la tabla 1, que muestra variabilidad en género y que está presente en la 
mayoría de los casos diagnosticados con IRC, lo que agrega otro factor a considerar 
al momento de iniciar la terapia de sustitución renal u optar por el manejo 
conservador, ya que la sobrevida en ambas patologías es potencializada o bien 
presentar sesgo en el agente directo como causa de muerte, sin embargo no puede 
perderse de vista las condiciones sociales de los pacientes tabla 2 que influye de 
manera directa o indirecta en lo que sucede con los pacientes de este grupo de edad, 
proponiendo esta situación que la decisión o el procedimiento a considerar en este 
tipo de pacientes debe basarse no solo en lo encontrad en la clínica y las mediciones 
bioquímicas, si no que el proceso de selección de pacientes para terapia sustitutiva o 
bien para manejo conservador será balanceando los factores positivos clínicos y 
sociales que pueden influir en su desenlace. Cabe mencionar que no está del todo 
claro, si es que las causas de muerte o el desenlace final de cada paciente es 
influenciado por la propia enfermedad o hay complicaciones asociadas a esta 
situación que predisponen a que los desenlaces sean los observados en este estudio, 
es necesario extender más las opciones de estudio para valorar cual es la causa real 
o el fenómeno causal de lo observado en la figura 1. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
14. CONCLUSIONES 
 
 Padecer cardiopatía, hepatopatía o un índice de Charlson alto fueron 
factores asociados con la selección de un manejo conservador de la IRC.

 Ser soltero, un índice de Katz elevado y un nivel educativo bajo se 
asociaron con la selección de terapia sustitutiva de la IRC.
 
 
 
27 
 
 La terapia de sustitución renal se asoció de forma independiente con un 
incremento de la mortalidad a largo plazo.

 Es necesario realizar un consenso para establecer los criterios de selección 
para uso de terapia sustitutiva versus conservador en población geriátrica.

 Es importante establecer programa integrales de cuidados paliativos.

 Existen potenciales líneas de estudio para definir dosis de adecuación de la 
terapia sustitutiva y tipo de terapia sustitutiva.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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