La-correccion-del-hiperparatiroidismo-secundario-grave-mejora-la-inflamacion-uremica

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA 
DE MEXICO 
 
 
 
 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
FACULTAD DE MEDICINA 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
DELEGACION SUR DEL DISTRITO FEDERAL 
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI 
"DR. BERNARDO SEPULVEDA GUTIERREZ" 
DEPARTAMENTO DE NEFROLOGIA 
 
 
 
 
 
TITULO 
LA CORRECCION DEL HIPERPARATIROIDISMO 
SECUNDARIO GRAVE MEJORA LA INFLAMACION UREMICA 
 
 
 
 
T E S I S 
 
 
QUE PRESENTA: 
DR. CHRISTIAN EDUARDO MARTINEZ PEREZ 
 
PARA OBTENER EL DIPLOMA 
EN LA ESPECIALIDAD EN 
NEFROLOGIA 
 
 
 
 
 
ASESOR: DR. PEDRO TRINIDAD RAMOS 
 
MEXICO, DF. FEBRERO 2015 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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D ... DIAN~NEZ DiAl 
Jefe de la División de Educación en Salud 
UMAE Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI 
DR. PEDRO TRINIDAD RAMOS 
Profesor Titular del curso,de Especialización en Nefrología 
Jefe del Servicio del Departamento de Nefrología 
UMAE Hospita\A¡; Especialidades CMN Siglo XXI 
DR. DRO/TRINIDAOBAMOS 
= 
sesor 
Jefe del Servi ' del Departamento de Nefrología 
UMAE Hos . al de Especialidades CMN Siglo XXI 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gracias a Dios por mis raíces tan sólidas, 
a mis compañeros de trabajo, maestros y amigos por su incomparable apoyo, 
pero en especial a esa persona única, 
que, como el hilo de Ariadna, 
me ayuda siempre a encontrar el camino. 
Para Ustedes. Cm. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Carla Dictamen 
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Direcc.ión de Prestaciones Medicas 
uuiéiG "'~ Ew~d4n. ~wr~, Po!.~iq"SJl\I<I 
C=<Iire¡¡lón 00 (n ~ociOO.n &.Iud 
Dictamen de Autorizado 
Cool ité Locd1 <le J¡"'CSli<J~ (ión y Lli<a C! l j flve'lig"CiÓfI ~fl SlJ llJd ](jQj 
Página 1 de I 
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INISS 
HOSP!T ~.L DE ES PECIALIIlADES r)!l, f\F.RNA ROO 5~P\JlVEDA GUTIEAAEI, C[NTRO MWlCD NAClONIIl SIGLO XXI, 
[), F. SUR 
FECHA 20/06j2014 
DR.(A). PEDRO TRINIDAD RAMOS 
PRESENTE 
Tengo el agrallo d ~ notificarl e, que el protoco lo de investigación con t ítulo: 
La corrección del hiperparatiroidismo secundario gr"ve mejor" 1" infl"m"ción urémic" 
QUc somet ió" consideración de este Comité l oca l de Investigación y Ética en Investigación en 
S~lud, de acuerdo con las recomendaciones de sus int egrantes y de lo. rcvisor~s, cumple con la 
calidad m"todológic~ y 105 requerimientos de Ét ica y de investigación, por lo Que el dictamen es 
A U T O R 1 Z A P O, con el número de registro institucional: 
1/ Núm. de Registro R-I014-3601- 141 
/ 
OS FREDV CUEVAS GARCíA 
te del Com ité Uxll l de Investigación y Et¡c~ f'n Investigación en Salud No. 3601 
/ 
JMSS 
---"",,~~~--
 
 
 
 
 
CONTENIDO 
 
 
 
I. 
II. 
III. 
IV. 
V. 
VI. 
VII. 
VIII. 
IX. 
X. 
XI. 
XII. 
XIII. 
 
RESUMEN ________________________________________ 
INTRODUCCION ____________________________________ 
OBJETIVOS _______________________________________ 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ____________________ 
HIPOTESIS ________________________________________ 
JUSTIFICACION ____________________________________ 
MATERIAL Y METODOS _____________________________ 
ANALISIS ESTADÍSTICO ____________________________ 
RESULTADOS ____________________________________ 
DISCUSION _______________________________________ 
CONCLUSIONES ___________________________________ 
BIBLIOGRAFIA ____________________________________ 
ANEXOS ___________________________________________ 
 
01 
03 
10 
11 
12 
13 
14 
17 
18 
23 
26 
27 
32 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
I.- RESUMEN 
 
Titulo: La corrección del hiperparatiroidismo grave mejora la inflamación urémica. 
 
Introducción: Una de las causas de mortalidad de los pacientes con enfermedad 
renal crónica (ERC)son las alteraciones cardiovasculares, en las cuales, la 
asociación de desnutrición, inflamación y ateroesclerosis acelerada son el sustrato 
patogénico, dentro del cual, el hiperparatiroidismo secundario grave (HPTS) juega 
un papel importante por diversos mecanismos, que podría incluir entre otros, el 
estado inflamatorio crónico. 
Objetivo: evaluar el estado inflamatorio urémico y nutricional con la corrección del 
HPTS a través de paratiroidectomía (PTX) en pacientes con enfermedad renal 
crónica, además de correlacionar los niveles séricos de PTH, estado inflamatorio y 
pre-albúmina pre y pos PTX. 
Material y métodos. Se incluyeron en un estudio Antes- Después o 
cuasiexperimental paciente con HPTS en tratamiento con diálisis crónica 
candidatos a paratiroidectomía por las indicaciones de tratamiento quirúrgico ya 
conocidas. Se les realizó medición de reactantes de fase aguda y citocinas séricas 
en 3 determinaciones, 30+7días y 24hrs previo a PTX y una determinación 
posquirúrgica a los 30+7 días (muestra 1,2 y 3 respectivamente). 
Análisis estadístico. Los datos cuantitativos son presentados en medias + DE. 
Se realizó ANOVA de una vía para las variables cuantitativas continuas y 
correlación de Pearson. Las pruebas estadísticas se consideraron significativas si 
p<0.05. 
Resultados. Se realizó paratiroidectomía (PTX) subtotal a 15 pacientes que 
cumplieron con los criterios de paratiroidectomía, con edad promedio de 44.8 
+15.5 años con predominio varones (53.3%). Dentro de los parámetros 
bioquímicos basales se determinó como significativo el incremento en los niveles 
de prealbúmina (p=0.03). A través de análisis de varianza el descenso de PTH es 
altamente significativo (p=<0.0001), así como el descenso en niveles de calcio 
(p=<0.0031), fósforo (p=<0.0001) y en consecuencia el índice de solubilidad 
(p=<0.0031). Los niveles de reactantes de fase aguda se identificaron por encima 
de valores de normalidad, con medias de 1.49 +1.8mg/dl, 456.4 +166mg/dl y 21.2 
+10.2 para proteína C reactiva, fibrinógeno y velocidad de sedimentación globular 
respectivamente, incidiendo el último reactante con significancia estadística pos 
PTX (p= 0.04). Solo TNF mostró correlación significativa con los niveles de 
Prealbúmina (p<0.05). No se encontró modificación en los niveles de citocinas pre 
y pos paratiroidectomía ni correlación significativa con los niveles de PTH. 
Conclusiones. Se evidencia la presencia de un estado inflamatorio en los 
pacientes con hiperparatiroidismo severo evaluado a través de citocinas y 
reactantes de fase aguda, sin presencia de desnutrición. La corrección del 
Hiperparatiroidismo severo a través de paratiroidectomía no mejora el estado 
inflamatorio crónico; sin embargo, hay mejoría de los parámetros bioquímicos 
nutricionales posterior al evento quirúrgico. 
 
1 
 
2 
 
 
1.-Datos del Alumno 
 
Apellido paterno: Martínez 
Apellido materno: Pérez 
Nombre: Christian Eduardo 
Teléfono: 55 38 44 58 15 
Universidad: Universidad Nacional Autónoma de México 
Facultad: Facultad de Medicina 
Carrera: Curso de Especialización en Nefrología 
No. de cuenta 5122 27148 
 
 
2.-Datos del Asesor 
 
Apellido paterno: Trinidad 
Apellido materno: Ramos 
Nombre: Pedro 
 
 
3.-Datos de la Tesis 
 
Título: La corrección del Hiperparatiroidismo grave 
mejora la inflamación urémica. 
 
No. de páginas: 39 páginas 
Año: 2015 
Número de registro:R- 2014-3601-141 
 
3 
 
II. INTRODUCCION 
 
La enfermedad renal crónica (ERC) representa uno de los principales problemas 
de salud pública del siglo XXI, tanto por su elevada prevalencia como por el 
incremento en los costos sociales y económicos que esto implica. Según 
estimaciones de la Dirección General de Información en Salud (DGIS) de la 
Secretaría de Salud, 84% de las muertes en el país se deben a enfermedades no 
transmisibles y lesiones, y 53% se concentran en los mayores de 65 años. 
La ERC es por sus características una enfermedad de gran impacto en la calidad 
de vida, pues no solo afecta la esfera biológica sino también diversas dimensiones 
no médicas1,2. Evidencia reciente ha demostrado que la inflamación crónica, un 
factor de riesgo cardiovascular no clásico que es observado comúnmente en los 
pacientes con esta patología, puede causar malnutrición y ateroesclerosis 
progresiva por diversos mecanismos3-7. 
 
El incremento del estrés oxidativo y la inflamación juegan un rol importante en la 
fisiopatología de las alteraciones cardiovasculares las cuales constituyen una de 
las principales causas de mortalidad en los pacientes con ERC, amén de los 
procesos infecciosos8-12. Estas alteraciones son explicadas, en parte, por el 
hiperparatiroidismo secundario (HPTS)13, anormalidad metabólica que se observa 
desde etapas tempranas de la enfermedad renal de etiología multifactorial y que 
es exacerbada durante la progresión y el tiempo en diálisis crónica. 
 
 
 
4 
 
Hiperparatiroidismo secundario 
El HPTS es debido a la retención de fósforo intra y extracelular, disminución en la 
síntesis de calcitriol, aumento en la resistencia a la acción calcémica de la 
paratohormona (PTH) e hipocalcemia. La persistencia de estos factores conlleva a 
la hiperplasia del tejido paratiroideo que puede ser de tipo difusa y/o nodular; en 
ésta última, hay una menor expresión de receptores para el calcitriol y el calcio, lo 
que le confiere refractariedad farmacológica con requerimiento como alternativa 
terapéutica la paratiroidectomía (PTX)14,15. 
El HPTS tiene repercusión clínica sistémica16. Los pacientes con ERC e 
hiperparatiroidismo secundario muestran una prevalencia incrementada de 
calcificaciones cardiovasculares, incluyendo arterias coronarias, hipertrofia 
ventricular izquierda, hipertensión, fibrosis intersticial del ventrículo izquierdo, 
dislipidemia y resistencia a la insulina que pueden explicar el pronóstico 
desfavorable en esta población17. Aunado a la hiperfosfatemia, el HPTS constituye 
uno de los más importantes factores de riesgo para calcificación valvular en los 
pacientes con ERC, encontrando en esta población que hasta el 40% de los 
pacientes es probable que la presenten18. 
Tanto el hiperparatiroidismo primario como el secundario son asociados con 
incremento en la mortalidad, principalmente debido a causas 
cardiovasculares13,17,19. 
Costa y Jorgetti17 demostraron un decremento en la incidencia de eventos 
cardiovasculares y en la mortalidad en general en pacientes con ERC con 
hiperparatiroidismo severo después de tratamiento quirúrgico con 
paratiroidectomía. Yasunaga y Nakamoto20 demostraron efectos benéficos en el 
 
5 
 
sistema inmune posterior al tratamiento quirúrgico del HPTS con incremento 
significativo en IgG, IgA e IgM desde el mes de paratiroidectomía, cambios que 
permanecieron constantes hasta los 12 meses de seguimiento, así como 
incremento en C3 y C4, y en niveles séricos de albumina y del peso, siendo 
considerado mejoría del estado nutricional del paciente. 
Cuando el tratamiento médico falla, el tratamiento quirúrgico para disminuir la 
masa glandular puede ser necesario21,22, siendo recomendado en 0.5 y 2.6% de 
los pacientes23. Uno de los criterios aceptados para cirugía satisfactoria es el 
decremento de cuando menos el 50% de la PTH preoperatoria a los 10 minutos de 
remover la glándula24. Inmediatamente después de la paratiroidectomía, la PTH 
intacta declina abruptamente y persiste baja por un tiempo promedio de 1 a 2 años 
posterior al evento quirúrgico25, con una tasa de recurrencia de hasta 30%23. 
Datos en pacientes con HPTS sugieren que la paratiroidectomía puede incidir en 
las tasas de mortalidad, aunque el rol en la incidencia de eventos cardiovasculares 
permanece aún incierto26. 
 
Estado Inflamatorio y ateroesclerosis en la Enfermedad Renal Crónica. 
La ateroesclerosis es un proceso multifactorial el cual puede ser iniciado por 
diferentes agresiones al endotelio vascular. Independientemente de la naturaleza 
del factor desencadenante, la disfunción endotelial que resulta se caracteriza por 
incremento de la adhesividad del endotelio a leucocitos y plaquetas y por la 
síntesis de moléculas vasoactivas, citocinas y factores procoagulantes10. 
Los factores involucrados en el daño arterial en la enfermedad renal crónica 
pueden referirse en base a los factores de riesgo cardiovascular clásicos (criterios 
 
6 
 
de Framingham) y factores de riesgo asociados a la enfermedad en particular, en 
este caso a la enfermedad renal, y factores de riesgo emergentes como la 
hiperhomocisteinemia, infección y acumulación del inhibidor endógeno del óxido- 
nítrico sintetasa10,27-29. 
Shuvy M. y colaboradores30 demostraron la reversibilidad del proceso 
ateroesclerótico valvular aórtico inducido por uremia/hiperparatiroidismo en un 
modelo en ratas, reportaron fuerte asociación de las calcificaciones en válvulas 
cardíacas con hiperparatiroidismo y concluyeron que la incidencia de 
calcificaciones valvulares se presenta de manera independiente de los factores 
aterogénicos conocidos englobados dentro del síndrome metabólico como 
hiperlipidemia, hipertensión arterial e hipercolesterolemia. 
 
Citocinas proinflamatorias en la Enfermedad renal Crónica 
Los pacientes con ERC presentan un estado inflamatorio crónico, mejor estudiado 
en los pacientes con hemodiálisis, en los que se ha reportado un incremento 
significativo en citocinas como IL-1, TNF-, L-6, IL-12, así como PCR, con un 
impacto negativo en el remodelado óseo31. Este incremento de citocinas 
proinflamatorias en los pacientes con ERC no ha sido bien dilucidado, aunque 
tanto el decremento del filtrado glomerular como el incremento en la producción de 
dichas citocinas contribuyen directamente. 
La diferenciación osteoblástica es mediada por un proceso inflamatorio que 
incluye el acúmulo de células T activadas y macrófagos en conjunto con múltiples 
 
7 
 
citocinas incluyendo al factor de crecimiento transformante beta (TGF-), factor de 
necrosis tumoral alfa (TNF-) y otros. 
La hormona paratiroidea se forma en las glándulas paratiroides, desde donde se 
incorpora a la circulación sanguínea. La PTH intacta (PTHi) está compuesta de 
una única cadena de polipéptidos con 84 aminoácidos y tiene un peso molecular 
de aprox 9,500 daltons. El fragmento N-terminal biológicamente activo tiene una 
vida media de pocos minutos. La determinación selectiva de la hormona que se 
encuentra principalmente en su estado intacto permite evaluar de forma directa la 
actividad secretora de la glándula paratiroide. La PTH es el más importante 
regulador del metabolismo calcio-fósforo. Es esencial tanto para la formación ósea 
como para actividad osteoclástica30,32. 
Interleucina 6 (IL-6). En diferentes estudios en pacientes con hiperparatiroidismo 
primario y secundario se ha encontrado un incremento significativo de esta 
citocina proinflamatoria, reportándose en valores de hasta 16 veces mayor que en 
personas sanas33. La IL-6 es sintetizada y liberada de los osteoblastos en 
respuesta a un estímulo resortivo, incrementando el reclutamiento de osteoclastos 
inmaduros y la trasformación a osteoclastos maduros funcionantes34. Dicha 
interleucina juega un rol en el incremento de la resorción ósea que ocurre en 
respuesta al exceso de PTH33-35. 
Factor de NecrosisTumoral alfa. (TNF-). Aunque la producción de TNF- por 
los osteoblastos no es regulada por la PTH, es conocido el efecto agonista para la 
producción de IL-6 por las células óseas33. La IL-1 y el TNF- son importantes 
estimuladores de la resorción ósea 30,36. 
 
8 
 
Proteína C Reactiva (PCR). Es la proteína de fase aguda clásica de las 
reacciones inflamatorias. Se sintetiza en el hígado y se compone de 5 cadenas 
polipeptídicas idénticas en forma de un anillo de cinco eslabones con un peso 
molecular de 105,000 daltons. Es el reactante de fase aguda más sensible y su 
concentración aumenta rápidamente en procesos inflamatorios, frecuentemente 
precediendo los síntomas clínicos. En individuos sanos sólo se detectan vestigios 
de PCR con niveles de hasta 5mg/L. Al iniciarse la respuesta de fase aguda, la 
concentración sérica de la PCR puede detectarse tras 6 a 12 horas, alcanzando el 
valor máximo pasadas 24 a 48hrs. Los niveles superiores a 100mg/L son 
consecuencia de serios estímulos tales como traumatismos de gran magnitud e 
infecciones severas. La inflamación medida por concentraciones de PCR, se ha 
asociado con alto riesgo cardiovascular en la población general, así como en 
pacientes en hemodiálisis37. Wang y colaboradores38 demostraron que la 
inflamación (PCR >5mg/L) en asociación con producto calcio/fósforo elevado (>5 
mmol2/L2) y malnutrición (albúmina sérica <28g/L) se asocia de manera 
independiente con calcificaciones cardíacas, con una prevalencia incrementada 
85.7% cuando estos factores coexisten. 
La paratiroidectomía para el tratamiento del HPTS es un buen modelo para 
observar los efectos de la PTH sobre el estado inflamatorio, nutricional y 
ateroesclerótico en los pacientes con ERC debido a la disminución drástrica de la 
PTH desde el evento quirúrgico. Habiendo consistente evidencia que los 
reactantes de fase aguda como la proteína C reactiva y citocinas como TGF-, 
TNF- e IL-6 son asociados de manera independiente al incremento en 
 
9 
 
mortalidad y ateroesclerosis en la ERC, se consideran éstos como posibles 
blancos terapéuticos para reducir el riesgo asociado con inflamación en dicha 
población39. 
 
 
10 
 
III.- OBJETIVOS 
 
Objetivo General. 
Evaluar el estado inflamatorio urémico y nutricional pre y pos paratiroidectomía en 
pacientes con Hiperparatiroidismo secundario grave en pacientes con diálisis 
crónica. 
 
Objetivo Secundario 
Correlacionar los niveles séricos de hormona paratiroidea, estado inflamatorio y 
nutricional pre y pos paratiroidectomía. 
 
 
11 
 
IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. 
 
¿Existe mejoría del estado inflamatorio urémico con la corrección del 
hiperparatiroidismo secundario grave en pacientes con diálisis crónica? 
 
¿Existe correlación entre los niveles séricos de PTH, estado inflamatorio y 
nutricional pre y pos paratiroidectomía? 
 
 
12 
 
V. HIPOTESIS 
 
La realización de paratiroidectomía en sujetos con enfermedad renal crónica e 
hiperparatiroidismo secundario, disminuye las concentraciones de reactantes de 
fase aguda y citocinas proinflamatorias, con mejoría del estado nutricional. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13 
 
VI. JUSTIFICACION 
 
Una de las causas de mortalidad de los pacientes con enfermedad renal crónica 
son las alteraciones cardiovasculares, en las cuales, la asociación de desnutrición, 
inflamación y ateroesclerosis acelerada son el sustrato patogénico, dentro del 
cual, el HPTS juega un papel importante por diversos mecanismos, que podría 
incluir entre otros, el estado inflamatorio crónico, mismo que será investigado con 
el descenso de citocinas proinflamatorias séricas así como reactantes de fase 
aguda posparatiroidectomía, además de correlacionar los niveles de PTH y estado 
nutricional. 
 
14 
 
VII.- MATERIAL Y METODOS 
 
La población de estudio quedó comprendida por pacientes con diagnóstico de hiperparatiroidismo 
secundario a enfermedad renal crónica de cualquier etiología con indicación de tratamiento 
quirúrgico en quienes se realizó paratiroidectomía dentro del tiempo de protocolo de estudio, con 
selección de pacientes mediante muestreo no probabilístico a conveniencia, por lo que no se 
requirió de cálculo de la misma. Fueron excluidos los pacientes que cursaban con cualquier 
proceso infeccioso, activo o crónico, documentado por clínica o por criterios de síndrome de 
respuesta inflamatoria sistémica; pacientes que se encontraban con tratamiento inmunomodulador; 
portadores de enfermedad reumatológica con datos clínicos o inmunológicos de actividad; 
enfermedad hemato-oncológica maligna y los pacientes que durante el seguimiento presentaran 
alguna complicación infecciosa o falta de apego al seguimiento. 
Procesamiento de muestras y análisis bioquímico. A la población en cuestión 
se le realizó determinación de citocinas séricas (IL-6, IL-8, IL-1b, TNF e IL-10) y 
reactantes de fase aguda (PCR, VSG y fibrinógeno) para la evaluación del estado 
inflamatorio; de la misma manera se determinó los niveles de colesterol, proteínas 
totales, albúmina y pre-albúmina como parte de la evaluación nutricional y niveles 
de PTH para las correlación bioquímica. 
Las determinaciones séricas de las variables a evaluar se llevaron a cabo 30+7 
días previos a la paratiroidectomía; un control sin intervención farmacológica 24hrs 
previa al procedimiento y una tercera determinación 30+7 días posterior al evento 
quirúrgico (mismas que en lo sucesivo se denominarán como muestra 1, muestra 
2 y muestra 3 respectivamente). 
 
15 
 
En el mismo tiempo se realizaron mediciones bioquímicas séricas de calcio, 
fósforo, fosfatasa alcalina, vitamina D, creatinina, urea, acido úrico, utilizando 
métodos estándar por el laboratorio de la unidad médica. 
Procesamiento de Muestras. PTH. Determinación en muestra de sangre venosa, 
colectada en un tubo con EDTA, con técnica de quimioluminiscencia. La 
determinación de VSG se realizó en muestra de sangre venosa colectada en un 
tubo con EDTA homogenizada en relación 1/4 con el método de Wintrobe. PCR se 
determinó en muestra de sangre venosa, colectada en un tubo con EDTA con el 
Kit CRPL3, Cobas® (prueba Tina-quant de Proteína C-reactiva, 3a generación). 
Intervalo de medición 0.3 - 350 mg/L. La determinación de Fibrinógeno se realizó 
con el Kit STA Fib2, Roche® (Intervalo de medición 150-800mg/dL con plasma 
diluido 1:20). Se realizó medición de prealbúmina sérica en muestra de sangre 
venosa colectada en un tubo con EDTA a través de electroforesis de proteínas 
(Microgel, Interlab/Sofilab®). 
La medición y procesamiento de muestras para citocinas séricas fue realizado por 
la Unidad de Investigación de Inmunoquímica del Hospital de Especialidades "Dr. 
Bernardo Sepúlveda" del Centro Médico Nacional Siglo XXI. Se realizó 
determinación de citocinas séricas IL-1β, IL-6, IL-10 e IL-8 y TNF usando un 
arreglo de perlas para evaluar por citometría de flujo (Cytokine Bead Array ó 
CBAs), en tubos sin anticoagulante, en suero separado por centrifugación, 
empleando el kit comercial “CBA Human Inflammatory Cytokines Kit” (551811 
BD® Biosciences). Los límites inferiores de detección para este kit son de 3.7 
pg/mL, 7.2 pg/mL, 2.5 pg/mL, 3.3 pg/mL y 3.6 pg/mL para TNF, IL-1β, IL-6, IL-10 e 
IL-8, respectivamente. 
 
16 
 
Paratiroidectomía. Las fechas de programación quirúrgica quedaron determinadas por el servicio 
de Cirugía de Cabeza y Cuello acorde a las disposiciones por el Centro Médico. Los criterios 
quirúrgicos de paratiroidectomía son los establecidos por las guías internacionales en base a 
niveles séricos de PTH mayor de 800 pg/dl con presencia de síntomas clínicos asociados a 
hiperparatiroidismo (prurito, dolor óseo, calcifilaxis, calcinosis) en falta de respuesta a tratamiento 
médico. 
Consideraciones éticas. Los procedimientos se apegaron a las normas éticas institucionales, al 
reglamento de la LeyGeneral de Salud en Materia de Investigación para la Salud correspondiente 
al Título segundo de los aspectos éticos de las investigaciones en humanos, capítulo I, Artículo 7 y 
17 (sección III); así como a la Declaración de Helsinki y sus enmiendas incluyendo carta de 
consentimiento informado. 
 
 
 
 
17 
 
VIII. ANALISIS ESTADÍSTICO 
 
Se utilizó estadística descriptiva con medidas de tendencia central y dispersión 
(media y desviación estándar) para cada una de las variables evaluadas. Por 
tratarse de variables cuantitativas continuas y mediciones en tiempo cero, 
prequirúrgica y pos-paratiroidectomía se empleó ANOVA de vía única de medidas 
repetidas para variables de distribución normal. Para la correlación de variables se 
realizó coeficiente de correlación de Pearson. Se utilizó el software SPSS versión 
22.0 (SPSS Chicago, Il. USA), el software Excel 2011 y el software Graphpad 
prisma versión 6. Se consideró estadísticamente significativa una p<0.05. 
 
 
 
18 
 
IX.- RESULTADOS 
 
Se realizó paratiroidectomía (PTX) subtotal a 15 pacientes que cumplieron con los 
criterios de intervención quirúrgica en un período compredido entre mayo y julio 
2014 en el Hospital de Especialidades "Dr. Bernardo Sepúlveda". La edad 
promedio fue de 44.8 +15.5 años con predominio en varones (53.3%), el índice de 
masa corporal promedio fue de 25.1+2.9k/m2(ver tabla1). 
Tabla 1. Características sociodemográficas. 
Variable Media + DE 
 
N = 15 
 Masculino 8 (53.3%) 
 Edad 44.8 + 15.5 
 Peso 61.4 + 11.2 
 Indice de masa corporal 25.19 + 2.9 
 Tabaquismo 7 (46.7%) 
 Diagnóstico de ERC (años) 7.3 + 4.1 
Etiología de Enfermedad Renal 
 Hipertensión Arterial 1 (6.7%) 
 Diabetes Mellitus 4 (26.7%) 
 Glomerulonefritis 3 (20%) 
 Otra 7 (46.6%) 
Terapia de sustitución renal 
 DPCC 2 (13.3%) 
 DPCA 1 (6.7%) 
 Hemodiálisis 12 (80.0) 
 Horas/semana (Hemodiálisis) 8.75 
 Angioacceso 
 Fistula Arteriovenosa 5 (41.6%) 
 Semipermanente 6 (50%) 
 Temporal 1 (8.4%) 
Tratamiento 
 ARA2 7 (46.7%) 
 IECA 5 (33.3%) 
 Estatinas 5 (33.3%) 
 Fibratos 3 (20%) 
 Alopurinol 4 (26.6%) 
Hiperparatiroidismo 
 Diagnóstico de HPT2 (meses) 28.4 + 23.3 
 PTX previa: 1 (6.7%) 
 Tratamiento Farmacológico 
 Calcitriol 12 (80%) 
 Carbonato de Calcio 3 (20%) 
 Sales de Aluminio 13 (86.6%) 
 Sevelamer 2 (13.3%) 
Abreviaturas: ERC: enfermedad renal crónica, DPCC: diálisis peritoneal cíclica continua, 
DPCA: diálisis peritoneal continua ambulatoria, ARA2: antagonista de receptor de 
angiotensina 2, IECA: inhibidor de enzima convertidora de angiotensina, HPT2 
hiperparatiroidismo secundari, PTX: paratiroidectomía. 
 
 
19 
 
Dentro de los parámetros bioquímicos basales se determinó creatinina, con una 
media de 10.1 +2.7mg/dl; colesterol total 179.4 +57.3mg/dl; proteínas totales 7.42 
+0.5mg/dl; albúmina 4.4 +0.4mg/dl; prealbúmina de 0.03 +0.01mg/dl. Resultando 
significativo el incremento en los niveles de prealbúmina (muestra 1 vs muestra 3; 
p=0.03 (ver tabla 2). 
Tabla 2. Condiciones bioquímicas nutricionales. 
 
Muestra1 Muestra2 Muestra3 p= 
Creatinina Sérica (mg/dl) 10.1 + 2.7 11.18 + 2.8 9.0 + 2.5 0.12 
Colesterol total (mg/dl) 179.4 + 57.3 166.8 + 47.2 173.4 + 59.2 0.82 
Colesterol HDL (mg/dl) 49.1 + 19.7 46 + 18.0 50.6 + 16.8 0.78 
Colesterol LDL (mg/dl) 85.9 + 30.1 92.4 + 34.8 98.5 + 48.6 0.81 
Proteinas Totales (mg/dl) 7.42 + 0.5 6.7 + 0.7 7.3 + 0.9 0.12 
Albumina (mg/dl) 4.4 + 0.4 3.8 + 0.5 4.2 + 0.5 0.02* 
Pre-Albúmina 0.03 + 0.01 0.04 + 0.01 0.04 + 0.01 0.03** 
Hemoglobina (mg/dl) 10.7 + 2.0 10.4 + 2.3 10.6 + 1.8 0.93 
 *P significativa si <0.05 muestra 1 Vs muestra 2 
**P significativa si <0.05 muestra 1 Vs muestra 3 
 
A través de análisis de varianza el descenso de PTH es altamente significativo 
(p=<0.0001), así como el descenso en niveles de calcio (p=<0.0031), fósforo 
(p=<0.0001) y en consecuencia el índice de solubilidad (p=<0.0031) (ver tabla 3). 
Los niveles de reactantes de fase aguda se identificaron por encima de valores de 
normalidad, con medias de 1.49 +1.8mg/dl, 456.4 +166mg/dl y 21.2 +10.2 para 
proteína C reactiva, fibrinógeno y velocidad de sedimentación globular 
respectivamente, incidiendo el último reactante con significancia estadística pos 
PTX (muestra 1 Vs muestra 3; p= 0.04). 
 
20 
 
Tabla 3.Metabolismo mineral y reactantes de fase aguda. 
 
Muestra1 Muestra2 Muestra3 Valor de p 
PTHi 1669 + 665 1593 + 584 92.5 + 105 <0.0001* 
Vitamina D 24.1 + 11.7 22.4 + 7.0 25.7 + 4.8 0.055 
Calcio (mg/dl) 10.1 + 1.0 9.6 + 0.6 8.8 + 1.0 <0.0031* 
Fósforo (mg/dl) 6.4 + 1.4 6.0 + 1.5 3.2 + 1.6 <0.0001* 
Índice Ca*P (mg/dl) 65.3 + 18.3 58.3 + 15.4 27.9 + 12.8 <0.0031* 
 Proteína C reactiva (mg/dl) 1.49 + 1.8 1.75 + 2.1 0.6 + 1.2 0.21 
Fibrinógeno (mg/dl) 456.4 + 166 495.4 + 138 395 + 82 0.23 
Velocidad Sedimentación Globular (mm/h) 21.2 + 10.2 21.1 + 10.9 15.7 + 8.4 0.04* 
*P significativa si <0.05 muestra 1 Vs muestra 3 
 
Las citocinas séricas (IL-6, IL-8, IL-1b, IL-10 y TNF) se mantuvieron constantes 
respecto a la basal, sin variación significativa pre-PTX, ni posterior a la 
intervención quirúrgica (ver tabla 4). 
 
Tabla 4. Evolución de citocinas séricas. 
 Muestra1 Muestra2 Muestra3 Valor de p 
Interleucina- 6 (pg/ml) 12.36 + 13.5 21.9 + 27.8 13.04 + 15.1 0.29 
IL-8 (pg/ml) 20.39 + 14.7 26.95 + 32.9 22.27 + 15.1 0.65 
IL-1b (pg/ml) 2.09 + 1.6 2.28 + 2.3 2.74 + 1.4 0.76 
TNF (pg/ml) 3.19 + 1.55 3.11 + 1.56 3.61 + 2.04 0.89 
IL-10 (pg/ml) 2.01 + 1.1 2.36 + 1.6 2.21 + 1.0 0.69 
P significativa si <0.05 
 
 
 
21 
 
En el análisis de correlación bivariado se encontró correlación inversa entre los 
niveles de PTH basal con el estado nutricional incluyendo HDL, proteínas totales, 
albúmina y prealbúmina, sin embargo, sin valores significativos (p= >0.05), 
persistiendo dicha correlación pos-PTX (muestra 3), con significancia estadística 
sólo para albúmina basal (PTH3 Vs Albúmina1; p= 0.024). De igual manera, los 
niveles de PTH basales mostraron correlación positiva (no significativa) con 
prácticamente todas las citocinas y reactantes de fase aguda pre y pos-PTX; de 
manera significativa sólo para los niveles de PCR pos-PTX (p=0.004) (gráfico 1). 
 
 
A)
 
B) 
 
 
Gráfico 1. Correlación bivariada (pearson). A)- Correlación positiva significativa PTH1 Vs 
PCR (p=0.004). B)- Correlación negativa significatia PTH3 Vs Albúmina 1(p=0.024). 
 
 
Los niveles de prealbúmina pre-PTX mantuvieron correlación negativa (no 
significativa) con los reactantes de fase aguda y citocinas (Prealbúmina1 Vs 
 
22 
 
PCR(1), PCR(3), VSG(1), IL8(1), IL8(3), IL1b(1), IL1b(3), TNF (1), TNF (3), IL-10 
(1), IL10 (3)), manteniendo dicha correlación negativa pos-PTX (Prealbúmina 3 Vs 
PCR(1), PCR(3), VSG(1), VSG(3), Fib(3), IL8(1), IL1b(1), IL1b(3)), con 
significancia estadística para TNF (1), TNF (3), IL-10 (1) (p<0.05) (gráfico 2). 
 
 
 
A) 
 
 
B) 
 
 
Gráfico 2. Correlación bivariada (pearson). A)- Correlación Negativa significativa 
Prealbúmina3 Vs TNF1 (p=0.021). B)- Correlación negativa significatia Prealbúmina3 Vs 
TNF3 (p=0.033). 
 
 
 
 
23 
 
X.- DISCUSION 
 
Diferentes estudios se han realizado para relacionar el estado inflamatorio con 
niveles séricos de parathormona (PTH) así como con los efectos de la 
paratiroidectomía en esta área. Independientemente de la enfermedad renal y los 
estados comórbidos, los niveles circulantes tanto de IL6 como de su receptor 
soluble se encuentran incrementados en respuesta al exceso de PTH, dosis 
dependiente, por inducción hepática (hepatocitos, células de krupfer y células 
endoteliales in vitro41. Alsayed y Gomaa42 reportaronmayores niveles de IL-6 y 
PCR en pacientes con hiperparatiroidismo primario (media IL6 4.50pg/ml, PCR 
4.15mg/dL) en relación con controles sanos, encontrando correlación directa 
significativa con los niveles de PTH. Otros estudios no han reportado diferencias 
significativas entre pacientes con hiperparatiroidismo y controles sanos 
(fibrinógeno, PCR e IL-6)43,44. 
En el presente estudio se identificó un estado inflamatorio basal con 
determinaciones de PCR, VSG, fibrinógeno y citocinas por encima de los valores 
que han sido descritos previamente (PCR > 5mg/dl por tres meses o meses como 
definición de inflamación crónica en el paciente con enfermedad renal), sin 
embargo, con persistencia del estado inflamatorio posterior a la paratiroidectomía, 
con reducción significativa sólo para la VSG (p= 0.04). Los niveles de PTH basales 
mostraron correlación positiva (no significativa) con prácticamente todas las 
citocinas y reactantes de fase aguda pre y pos-PTX, pero con significancia 
estadística sólo para los niveles de PCR pos-PTX Vs PTH (p=0.004). 
 
24 
 
A este respecto, los efectos de la PTX sobre las citocinas inflamatorias permanece 
incierto debido a los resultados de estudios previos en los que se advierte un 
incremento de IL6 a los 2 y 5 días pos PTX con disminución a niveles basales 
entre los 7 y 12 días posterior al evento quirúrgico45; o con un incremento 
reportado hasta las 3 semanas posterior a la resección de un adenoma 
paratiroideo (11.1 pg/ml Vs 34.5 pg/ml p= <0.05);46 contrario a lo reportado por P. 
Chu y colaboradores35 quienes a las 4 semanas posparatiroidectomía observaron 
disminución estadísticamente significativa de los niveles de PCR e IL6 (PCR 
1.47mg/dL Vs 0.71mg/d; p=<0.05. IL6 7.73pg/mL Vs 6.3pg/mL p=<0.01) sin 
encontrar correlación estadísticamente significativa entre los niveles de PCR y 
niveles de PTH. 
Nuestros hallazgos son diferentes a los de Grey et al33 quien reportó niveles de IL6 
y TNF-a en parámetros de normalidad posterior a resección de adenoma 
paratiroideo, con una correlación positiva entre IL-6 y PTH (p= <0.01), sin 
modificación en los niveles de IL1b (IL-6: 18.6 +/- 2.1 pg/mL; TNF-a: 11.6 +/-0.8 
pg/mL; identificando niveles de IL-6 dieciseis veces más altos que en personas 
sanas (18.6 Vs 1.1 + 0.1 pg/ml) 
Uno de los factores que pudieron incidir en la falta de modificación en los niveles 
de citocinas en nuestra población es la administración de calcitriol pos-PTX, ya 
que se ha demostrado que dicho fármaco atenúa la inflamación y el estrés 
oxidativo en pacientes con hiperparatiroidismo secundario;28, 47 sin embargo, 
resultados contradictorios han sido propuestos, como los publicados por 
Jaroszynski y Ksiazek34 quienes no observaron modificación significativa en los 
niveles de IL-1, IL6 y TNF-a posterior a 3 meses de tratamiento con calcitriol. 
 
25 
 
Es ampliamente aceptado que los pacientes con enfermedad renal crónica cursan 
con un estado inflamatorio crónico y que una de los factores contribuyentes es el 
hiperparatiroidismo secundario, sin embargo no se concluye a través de nuestro 
estudio una disminución significativa de los reactantes de fase aguda y citocinas 
posterior a la paratiroidectomía. 
En lo que corresponde al estado nutricional las guías KDOQI recomiendan la 
medición de prealbúmina como un adecuado marcador nutricional48. 
Concentraciones de prealbúmina <20 mg/dL son asociadas con incremento en la 
mortalidad a pesar de normoalbuminemia49, asociándose los niveles séricos más 
bajos a mayores concentraciones de PCR e IL650, 51, sin embargo otros hallazgos 
son contradictorios52. 
En nuestro estudio se encontró correlación negativa entre los niveles de PTH 
basal con el estado nutricional incluyendo HDL, proteínas totales, albúmina y 
prealbúmina, sin embargo, sin valores significativos estadísticamente, persistiendo 
dicha correlación pos-PTX. Los niveles de prealbúmina pre y pos- PTX 
mantuvieron correlación negativa (no significativa) con los reactantes de fase 
aguda y citocinas, encontrando significancia estadística para TNF (pre y pos) e IL-
10 (pre PTX) (p<0.05), como se ha referido previamente. 
Dentro de los puntos fuertes del estudio se encuentra la medición de un panel 
inflamatorio completo, incluyendo reactantes de fase aguda, citocinas pro-
inflamatorias e IL10 (anti-inflamatoria), para la correlación con los niveles de PTH, 
identificando que el estado inflamatorio crónico obedece causas multifactoriales y 
que la variación de dicho estado inflamatorio pos paratiroidectomía no es 
significativo. 
 
26 
 
CONCLUSIONES 
 
Se evidencia la presencia de un estado inflamatorio en los pacientes con 
hiperparatiroidismo severo evaluado a través de citocinas y reactantes de fase 
aguda, sin presencia de desnutrición. 
 
La corrección del Hiperparatiroidismo severo a través de paratiroidectomía no 
mejora el estado inflamatorio crónico; sin embargo, hay mejoría de los parámetros 
bioquímicos nutricionales posterior al evento quirúrgico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
27 
 
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32 
 
XII.- ANEXOS 
 
 
1. Hoja de recolección de datos. 
 
33 
 
2. Carta de consentimiento informado 
 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “BERNARDO SEPÚLVEDA” 
CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI 
 
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 
PARA PARTICIPAR EN PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN 
 
Lo (a) estamos invitando a participar en el estudio de investigación titulado: EFECTOS DE LA 
PARATIROIDECTOMIA EN SUJETOS CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA E 
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO SOBRE MARCADORES INFLAMATORIOS 
MOLECULARES, que se llevara a cabo en el servicio de Nefrología del Hospital de 
Especialidades en el Centro Médico Nacional Siglo XXI. 
 
El propósito del estudio es evaluar el estado inflamatorio en pacientes con enfermedad 
renal crónica a los que se les realizará el procedimiento quirúrgico de paratiroidectomía 
como parte del tratamiento para dicho enfermedad (Hiperparatiroidismo secundario). 
Usted está siendo invitado porque tiene esta enfermedad. Al igual que Usted, otras 
personas derechohabientes del IMSS, serán invitadas. Su participación es 
completamente voluntaria. Por favor,lea la información que le proporcionamos y haga las 
preguntas que juzgue pertinentes antes de decidir si desea o no participar. 
Si usted acepta participar en la toma de muestras sanguíneas, como parte de la 
intervención clínica que realizaremos, puede presentar molestias a nivel del sitio de 
punción, así como formación de hematoma local. 
El beneficio de su participación en este estudio contribuye al conocimiento de la 
fisiopatología de la enfermedad. 
Es importante que sepa que no recibirá un pago por su participación y que el estudio no 
implica gasto alguno para Usted, de la misma manera, es importante que sepa que 
conserva el derecho de retirarse del estudio en cualquier momento en que lo considere 
conveniente, sin que ello afecte la atención médica que recibe del Instituto. 
La información que nos proporcione para identificarlo(a) (nombre y afiliación al seguro 
social), al igual que sus respuestas a los cuestionarios y los resultados de sus pruebas 
clínicas y de laboratorio, serán guardados de manera confidencial, para garantizar su 
privacidad. 
Cuando los resultados de este estudio sean publicados o presentados en conferencias, 
no se dará información que pudiera revelar su identidad, la cual será protegida al 
asignarle un número que utilizaremos para identificarle en nuestras bases de datos. 
Si tiene dudas sobre su participación podrá referirse al teléfono 553844-5815, con el 
investigador asociado Dr. Christian Eduardo Martínez Pérez en horario correspondiente 
de 7:30 a 15:00hrs. 
Si Usted tiene dudas o preguntas sobre sus derechos al participar en un estudio de 
investigación, puede comunicarse con los responsables del Comité Local de 
Investigación del Hospital de Especialidades del CMN Siglo XXI a los Tel. 56276900 ext. 
21419, de 7:30 a 15:00 hs. El Comité Local de Investigación se encuentra ubicado en el 
2º piso del Edificio del Bloque H, en el Hospital de Especialidades del Centro Médico 
Nacional Siglo XXI, Av. Cuauhtémoc 330 Colonia Doctores, C.P. 06725, México D.F. 
Página 1 
 
 
 
 
34 
 
Declaración de Consentimiento 
Se me ha explicado con claridad en qué consiste este estudio, además he leído (o 
alguien me ha leído) el contenido de este formato de consentimiento. Se me han dado la 
oportunidad de hacer preguntas y todas mis preguntas han sido contestadas a mi 
satisfacción. Se me ha dado una copia de este formato. 
 
Al firmar este formato estoy de acuerdo en participar en la investigación que aquí se 
describe. 
 
 No autorizo que se tomen las muestras. 
 Si autorizo que se tomen las muestras solo para este estudio. 
 Si autorizo que se tomen las muestras para este estudio y estudios futuros. 
 
_____________________________________________________________ 
Nombre del Participante 
 
___________________________ ___________________________ 
Firma del Participante Fecha 
 
 
Firma del encargado de obtener el consentimiento informado 
Le he explicado el estudio de investigación al participante y he contestado todas sus 
preguntas. Considero que comprendió la información descrita en este documento y 
libremente da su consentimiento a participar en este estudio de investigación. 
 
 Dr. Christian Eduardo Martínez Pérez_____________ 
Nombre del encargado de obtener el consentimiento informado 
 
Firma del encargado Fecha 
 
 
Firma de los testigos 
Mi firma como testigo certifica que el/la participante firmó este formato de consentimiento 
informado en mi presencia, de manera voluntaria. 
 
 
Nombre del Testigo 1 Parentesco con participante 
 
 
Firma del Testigo 
 
 Fecha 
 
 
 
Nombre del Testigo 2 Parentesco con participante 
 
 
Firma del Testigo 
 
 Fecha 
 
 
 
Página 2 
 
 
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