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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD ACADÈMICA UMF No.65 OAXACA, OAXACA FACTORES PSICOSOCIALES PARA EL INCREMENTO DE LOS EMBARAZOS EN ADOLESCENTES ADSCRITAS A LA UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR Nº 38 DE OAXACA TRABAJO QUE PARA OBTENER EL TÌTULO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR PRESENTA: DR. NICOLÀS HERIBERTO CRUZ JIMÈNEZ OAXACA, OAX. 2015 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÒNOMA DE MÈXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÒN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO SUBDIVISIÒN DE MEDICINA FAMILIAR UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 1 Índice Tema Página Antecedentes……..………………….………………………………………………. 2 Planteamiento del Problema……...…………………………………………….…..26 Justificación………..………….…………………………….. ………………………28 Objetivos……..…………….………………………………………………………….31 Hipótesis………..………………….………………………………………………....32 Metodología………..….…………….………………………………………………..33 Tipo de estudio ……..……………….….……………………………………………33 Universo de trabajo …….……….….……………………………………………….34 Variables………..……………………..……………………………………………...34 Criterios de selección…….…….…….…….………………………………………..37 Procedimiento………..…………………….….…………….……………………….38 Consideraciones éticas…………………….…….……………….…………………39 Recursos Humanos y materiales…………..…..…………………………………..40 Resultados.……….…………………………….…….………………………………42 Discusión.……………………………………….….…………………………………57 Conclusiones.…………………………………….…………………………………..59 Alternativas de solución……….……….…….……….……………………………..60 Bibliografía…………………………………….………………………………………61 Anexos.………..………………….…………….……………………………………..65 2 ANTECEDENTES La OMS define "la adolescencia es la etapa que transcurre entre los 10 y 19 años ,considerándose dos fases ,la adolescencia temprana 10 a 14 años y la adolescencia tardía 15 a 19 años" 1,2,3 la adolescencia está ligada a los procesos de interacción social de definición de identidad y a la toma de responsabilidad , es por ello que la condición de juventud no es uniforme ,varía de acuerdo al grupo social que se considere.2 Por los matices según las diferentes edades, a la adolescencia se le puede dividir en tres etapas. 4 1. Adolescencia Temprana (10 a 13 años) Biológicamente, es el periodo peripuberal, con grandes cambios corporales y funcionales como la menarca. 4 Psicológicamente el adolescente comienza a perder interés por los padres e inicia amistades básicamente con individuos del mismo sexo. 4 Intelectualmente aumentan sus habilidades cognitivas y sus fantasías; no controla sus impulsos y se plantea metas vocacionales irreales. 4 Personalmente se preocupa mucho por sus cambios corporales con grandes incertidumbres por su apariencia física. 4 2. Adolescencia media (14 a 16 años) Es la adolescencia propiamente dicha; cuando ha completado prácticamente su crecimiento y desarrollo somático.4 Psicológicamente es el período de máxima relación con sus pares, compartiendo valores propios y conflictos con sus padres. 4 Para muchos, es la edad promedio de inicio de experiencia y actividad sexual; se sienten invulnerables y asumen conductas omnipotentes casi siempre generadoras de riesgo. 4 Muy preocupados por apariencia física, pretenden poseer un cuerpo más atractivo y se manifiestan fascinados con la moda. 4 3. Adolescencia tardía (17 a 19 años) Casi no se presentan cambios físicos y aceptan su imagen corporal; se acercan nuevamente a sus padres y sus valores presentan una perspectiva más adulta; adquieren mayor importancia las relaciones íntimas y el grupo de pares va perdiendo jerarquía; desarrollan su propio sistema de valores con metas vocacionales reales. 4 Es importante conocer las características de estas etapas de la adolescencia, por las que todos pasan con sus variaciones individuales y culturales, para interpretar actitudes y comprender a los adolescentes especialmente durante 3 un embarazo sabiendo que: "una adolescente que se embaraza se comportará como corresponde al momento de la vida que está transitando, sin madurar a etapas posteriores por el simple hecho de estar embarazada; son adolescentes embarazadas y no embarazadas muy jóvenes". 5 Cada año 14 millones de mujeres adolescentes (es decir, entre los 10 y 19 años) dan a luz en el mundo y el 90 por ciento de estos embarazos ocurren en países en vías de desarrollo, principalmente en África. 6 En América Latina, los nacimientos entre las adolescentes representan entre el 15 y el 20 por ciento del total de nacimientos en esta región, de los cuales el 70% son no planeados 6 Diversos estudios indican que más del 50 por ciento de las y los adolescentes menores de 17 años son sexualmente activos. Este fenómeno es denominado sexualidad temprana e implica riesgos de un embarazo, deseado o indeseado, con consecuencias negativas a corto y largo plazo para las mujeres adolescentes. De esta forma, las adolescentes que deciden ser madres tienen que hacer frente a la resistencia del entorno social, la cual puede traducirse en el rechazo de la familia, la expulsión de la escuela y la pérdida o disminución de su red social de amistades. 7 Por otro lado sabemos que este es un fenómeno muy complejo que se debe a múltiples causas y que dentro de estas tenemos la falta de educación sexual que le permita a la adolescente hacer una opinión libre y responsable. En otros, a pesar de contar con la educación e información pertinentes, la falta de conciencia de riesgo, es un factor determinante. En casi todos los casos inciden factores culturales relacionados al género. 6 Independientemente de las influencias sociales, culturales y étnicas la adolescencia se caracteriza por los siguientes eventos: 1,8,9 Crecimiento corporal dado por aumento de peso, estatura y cambio de las formas y dimensiones corporales .Al momento de mayor velocidad de crecimiento se denomina estirón puberal.1,8,9 Aumento de la masa y de la fuerza muscular, más marcado en el varón Aumento de la capacidad de transportación de oxígeno, incremento de los mecanismos amortiguadores de la sangre, maduración de los pulmones y el corazón, dando por resultado un mayor rendimiento y recuperación más rápida frente al ejercicio físico.1,8,9 Al incrementarse la velocidad del crecimiento se cambian las formas y dimensiones corporales, esto no ocurre de manera armónica, por lo que es común que se presenten trastornos como son: torpeza motora, incoordinación, fatiga, trastornos del sueño, esto puede ocasionar trastornos emocionales y conductuales de manera transitoria.1,8,9 Desarrollo sexual caracterizado por la maduración de los órganos sexuales, aparición de caracteres sexuales secundarios y se inicia la capacidad reproductiva.1,8,9 4 Aspectos psicológicos en la adolescencia dados fundamentalmente por: 10,11 Búsqueda de sí mismos ,de su identidad Necesidad de independencia Tendencia grupal. Evolución del pensamiento concreto al abstracto. Manifestaciones y conductas sexuales con desarrollo de la identidad sexual Contradicciones en las manifestaciones de su conducta y fluctuacionesdel estado anímico Relación conflictiva con los padres Actitud social reivindicativa, se hacen más analíticos, formulan hipótesis, corrigen falsos preceptos, consideran alternativas y llegan a conclusiones propias. La elección de una ocupación y la necesidad de adiestramiento y capacitación para su desempeño Necesidad de formulación y respuesta para un proyecto de vida. Con lo anteriormente referido vemos como los adolescentes están expuestos a riesgos que no es más que la probabilidad de que acontezca un hecho indeseado que afecta a la salud de un individuo o de un grupo. Aparecen también otros conceptos como vulnerabilidad que es la potencialidad de que se produzca un riesgo o daño y los factores de riesgo que son considerados como altas probabilidades de daño o resultados no deseables para el adolescente, sobre los cuales debe actuarse. 10, 11 Los principales factores de riesgo son: Conductas de riesgo Familias disfuncionales Deserción escolar Accidentes Consumo de alcohol y drogas Enfermedades de transmisión sexual asociadas a prácticas riesgosas Embarazo Desigualdad de oportunidades en términos de acceso a los sistemas de salud educación, trabajo, empleo del tiempo libre y bienestar social Condiciones ambientales insalubres, marginales y poco seguras. Estos factores tienen una característica fundamental y es la interrelación marcada entre ellos ,en un adolescente pueden coincidir 2 o 3 a la vez ,por lo que el conocimiento de estos conceptos y de los factores de riesgo ha dado prioridad a las acciones de promoción y prevención de salud ,unido a la necesidad de atención de los adolescentes y jóvenes dentro de la fuerza productiva y social. 9 http://www.monografias.com/trabajos/conducta/conducta.shtml 5 Existen también los factores protectores de la salud que son determinadas circunstancias ,características y atributos que faciliten el logro de la salud y en el caso de los adolescentes su calidad de vida ,desarrollo y bienestar social; se pueden clasificar en externos :una familia extensa ,apoyo de un adulto significativo , integración social y laboral; los internos son : autoestima seguridad en sí mismo ,facilidad para comunicarse ,empatía. Estos factores son susceptibles de modificarse y no ocurren necesariamente de manera espontánea o al azar 1,9, 10, 11, 12 Lo resumimos en el siguiente cuadro: Factores psicosociales de riesgo en la adolescente embarazada Asicronía madurativa físico – emocional. Baja autoestima. Bajo nivel de instrucción. Ausencia de interés. Pérdida reciente de personas significativas Embarazo por violación o abuso Intento de aborto Propósito de entregar el hijo en adopción Familia disfuncional o ausente, sin adulto referente Trabajo no calificado Pareja ambivalente o ausente Condición económica desfavorable Marginación de su grupo de pertenencia Difícil acceso a los centros de salud La adolescencia es una etapa crucial en la vida, ya que se generan importantes cambios corporales, psicológicos y sociales. El conocimiento de los riegos y factores de riesgo es importante para la promoción y prevención de la salud en el adolescente. 13 Ahora describiremos los factores psicosociales asociados a conductas de riesgo de los adolescentes 14 Relaciones familiares Relaciones entre padres y estudiante con presencia o ausencia de líneas de comunicación directa, comprensión, apoyo, que promueva o no el desarrollo integral del estudiante. Relaciones con amigos Relaciones sin riesgo: relación del estudiante con otros adolescentes que promueve la pertenencia, poder y seguridad, desarrollando así el logro de su identidad. Relaciones de riesgo: relación del estudiante con otros 6 adolescentes que presenten conductas desviadas tendientes a la agresión física y/o verbal, consumo de alcohol, tabaco y/o drogas ilegales. Rendimiento escolar Rendimiento escolar sin riesgo: desempeño escolar que tiene el adolescente con logros académicos e interés en actividades escolares. Rendimiento escolar con riesgo: desempeño escolar del adolescente con ausencia de logros académicos y falta de interés en actividades escolares. Relaciones laborales Relaciones laborales sin riesgo: relación entre el estudiante y la actividad laboral que promueve la seguridad, sentimiento de independencia y disciplina del estudiante. Relaciones laborales con riesgo: relaciones entre el estudiante y la actividad laboral que promueve una pérdida del contacto social del estudiante, desempeño escolar limitado, incumplimiento e irresponsabilidad en sus actividades tanto laborales como escolares. Salud mental Salud mental sin riesgo: presencia de equilibrio emocional del estudiante, con adaptación funcional a su contexto y a las demás personas, que permite el logro de su identidad. Salud mental con riesgo: implica la presencia de síntomas como fatiga, miedo, timidez, soledad, inseguridad y tristeza; que obstaculizan su adaptación y desarrollo del estudiante. Conducta agresiva/delictiva Predisposición o no a responder ante cierta clase de estímulos con actitud defensiva u ofensiva con intención de lesionar a alguien que pueda desviar o comprometer el desarrollo psicosocial normal del estudiante. Uso/abuso de sustancias Presencia o no de actitudes tendiente al uso, abuso y dependencia de alcohol y/o drogas ilegales en el estudiante; que puedan desviar o comprometer el desarrollo normal del mismo. Sexual Presencia o no de actitudes tendientes a la práctica de actividades sexuales que pongan en riesgo al adolescente para la adquisición de una infección de transmisión sexual ó un embarazo no deseado. 7 CONSIDERACIONES PSICOSOCIALES PREDISPONENTES EN LOS EMBARAZOS DE LAS ADOLESCENTES El comportamiento sexual humano es variable y depende de las normas culturales y sociales especialmente en la adolescencia, pudiendo clasificar a las sociedades humanas de la siguiente manera: 12 a. Sociedad represiva: niega la sexualidad, considerando al sexo como un área peligrosa en la conducta humana. Considera una virtud la sexualidad inactiva, aceptándola sólo con fines procreativos. Las manifestaciones de la sexualidad pasan a ser fuentes de temor, angustia y culpa, enfatizando y fomentando la castidad prematrimonial. 12 b. Sociedad restrictiva: tiene tendencia a limitar la sexualidad, separando tempranamente a los niños por su sexo. Se aconseja la castidad prematrimonial, otorgando al varón cierta libertad. Presenta ambivalencia respecto al sexo, siendo la más común de las sociedades en el mundo. 12 c. Sociedad permisiva: tolera ampliamente la sexualidad, con algunas prohibiciones formales (la homosexualidad). Permite las relaciones sexuales entre adolescentes y el sexo prematrimonial. Es un tipo social común en países desarrollados. 12 d. Sociedad alentadora: para la cual el sexo es importante y vital para la felicidad, considerando que el inicio precoz del desarrollo de la sexualidad favorece una sana maduración del individuo. La pubertad es celebrada con rituales religiosos y con instrucción sexual formal. La insatisfacción sexual no se tolera y hasta es causal de separación de pareja. Son sociedades frecuentes en África ecuatorial, la Polinesia y algunas islas del Pacífico. 12 Así se considera que el embarazo en adolescentes es un fenómeno causado por múltiples factores, principalmente de orden psicosocial, ocurriendo en todos los estratos sociales sin tener las mismas características en todos ellos, por lo que importan las siguientes consideraciones: 12 1. Estratos medio y alto: la mayoría de las adolescentes que quedan embarazada interrumpen la gestación voluntariamente. 12 2. Estratos más bajos: donde existe mayor tolerancia del medio a la maternidad adolescente, es más común que tengan su hijo.12 Conocerlos factores predisponentes y determinantes del embarazo en adolescentes, permite detectar las jóvenes en riesgo para así extremar la prevención. Además, las razones que impulsan a una adolescente a continuar el embarazo hasta el nacimiento, pueden ser las mismas que la llevaron a embarazarse. 12 8 A. FACTORES PREDISPONENTES 1. Menarca temprana: otorga madurez reproductiva cuando aún no maneja las situaciones de riesgo. 12 2. Inicio precoz de relaciones sexuales: cuando aun no existe la madurez emocional necesaria para implementar una adecuada prevención. 12 3. Familia disfuncional: uniparentales o con conductas promiscuas, que ponen de manifiesto la necesidad de protección de una familia continente, con buen diálogo padres – hijos. Su ausencia genera carencias afectivas que la joven no sabe resolver, impulsándola a relaciones sexuales que tiene mucho más de sometimiento para recibir afecto, que genuino vínculo de amor. 12 4. Mayor tolerancia del medio a la maternidad adolescente y / o sola 5. Bajo nivel educativo: con desinterés general. Cuando hay un proyecto de vida que prioriza alcanzar un determinado nivel educativo y posponer la maternidad para la edad adulta, es más probable que la joven, aún teniendo relaciones sexuales, adopte una prevención efectiva del embarazo.12 6. Migraciones recientes: con pérdida del vínculo familiar. Ocurre con el traslado de las jóvenes a las ciudades en busca de trabajo y aún con motivo de estudios superiores. 12 7. Pensamientos mágicos: propios de esta etapa de la vida, que las lleva a creer que no se embarazarán porque no lo desean. 8. Fantasías de esterilidad: comienzan sus relaciones sexuales sin cuidados y, como no se embarazan por casualidad, piensan que son estériles. 12 9. Falta o distorsión de la información: es común que entre adolescentes circulen "mitos" como: sólo se embaraza si tiene orgasmo, o cuando se es más grande, o cuando lo hace con la menstruación, o cuando no hay penetración completa, etc. 12 10. Controversias entre su sistema de valores y el de sus padres: cuando en la familia hay una severa censura hacia las relaciones sexuales entre adolescentes, muchas veces los jóvenes las tienen por rebeldía y, a la vez, como una forma de negarse a sí mismos que tiene relaciones no implementan medidas anticonceptivas. 12 11. Aumento en número de adolescentes: alcanzando el 50% de la población femenina. 9 12. Factores socioculturales: la evidencia del cambio de costumbres derivado de una nueva libertad sexual, que se da por igual en los diferentes niveles socioeconómicos. 12 13. Menor temor a enfermedades venéreas. Ahora citaremos un estudio realizado por José Israel López, y colaboradores, de tipo descriptivo observacional con enfoque cualitativo en octubre 2000, en un municipio de la Habana, en el cual se exploraron las áreas psicosocial, familiar, afectivo-familiar y sexual, y encontramos falta de comunicación entre padres y adolescentes, así como también que la principal motivación de nuestros adolescentes es continuar los estudios. El acto sexual se comprobó que es motivado por curiosidad, iniciándose desde muy temprana edad, y la fundamental causa que determinó la continuación del embarazo fue el temor a la reacción de los padres, mientras que la decisión de su interrupción fue principalmente motivada por el deseo de continuar los estudios. 21 En este estudio se encontraron los siguientes resultados: En el área psicosocial. En el total de las paridas, hubo deserción escolar. Sus aspiraciones se limitaron al cuidado de sus hijos, con la posibilidad remota de seguir estudiando, con un futuro de vida limitado. En cambio, en los grupos de estudiantes y de las que solicitaban interrupción de embarazo, encontramos intereses similares, como son, ir a fiestas, a discotecas, a la playa o recreación en general. Se destacan actividades relacionadas con los roles de género, lo cual evidencia una educación sexista.21 La deserción escolar representa la interrupción brusca de las posibilidades de desarrollo educacional, y la separación inesperada de las adolescentes de su grupo de amigos, viéndose obligadas a desempeñar deberes y funciones en el estrecho ámbito familiar para lo cual no están aún preparadas.21 Se evidencia gran influencia del grupo en la actitud y conducta de sus miembros ante aspectos de la sexualidad. Al respecto expresan los varones que “a veces, aunque no te guste una chiquita hay que empatarse con ella, porque si no, te caen arriba todos los demás”, o que “el grupo influye muchísimo, porque lo que no piensas tú, lo piensa el otro.” 21 Por su parte, las muchachas manifiestan que “sí influye, porque las que tienen relaciones sexuales embullan a las otras y llega el momento que debes hacerlo. Uno quiere ser igual que las demás del grupo, porque si no, te gritan mala hoja, o boba, en general todo depende del ambiente en el que te reúnas.”21 Área familiar. Todos los grupos manifestaron que las relaciones con sus padres son buenas, existe una tendencia a que las muchachas se identifiquen con las madres y los varones con sus padres, quienes a su vez tratan de enseñar a los hijos estereotipos socialmente establecidos para cada uno de los sexos.21 10 A pesar de que la mayoría de los entrevistados refirieron la existencia de una buena armonía familiar, es evidente que no existe la debida comunicación y confianza en este medio. Diferentes estudios han constatado la existencia de dificultades de comunicación en las parejas y con los hijos.21 La actitud de los padres frente al embarazo fue debatida ampliamente en los 3 grupos estudiados, donde al final, todos terminaron apoyando a sus hijos. Fue determinante y decisivo el apoyo brindado por las madres a las muchachas que solicitaron interrupciones de sus embarazos. Se evidenció falta de comunicación entre la figura materna y paterna en ese aspecto, ya que la mayoría de los padres desconocían la situación de sus hijos, mientras que las madres asumían posturas de aliadas con ellas.21 El temor a la reacción paterna y la ignorancia fueron las principales causas por las cuales el grupo de paridas continuaron su embarazo, lo que conllevó a “gestaciones ocultas”. López Nodarse y Guivaudan plantean que con frecuencia en las familias de estas jóvenes ha existido otro embarazo en adolescencia de miembros cercanos.21 Las adolescentes plantean juicios como “a nosotros nos dicen que las hembras se tienen que cuidar y no abrir las piernas, mientras que a los varones, todo lo contrario: para la calle y que usen preservativo”, o también opinan que “es mala la sobreprotección de los padres con las hembras, porque entonces no tienen calle y las envuelven”.21 Área afectivo-personal. Los adolescentes definen a sus padres como las personas o seres más queridos por ellos, aunque plantean que sus relaciones se hacen algo difícil por incomprensiones con relación a sus intereses. Los amigos ocupan un lugar importante en sus relaciones afectivas.21 Nos llamó la atención que las relaciones de parejas se vinculan con la atracción física, los sentimientos de amor y cariño hacia estas fueron expresados por una minoría, casi siempre del sexo femenino, lo que nos hace pensar que los varones educados bajo patrones sexistas se cohíben frente al grupo de expresar abiertamente sus sentimientos.21 Igualmente se notó en las entrevistas realizadas la existencia de manifestaciones de actitudes y comportamientos negativos asociados a los nuevos valores que van apareciendo en nuestra sociedad, donde, para algunos, lo material requiere mayor significación que el enriquecimiento espiritual, y por supuesto, nuestros adolescentes no son ajenos a estos hechos. De interés particular resultaron algunas opiniones ente los varones que señalaban: “hoy por hoy, para la mayoría de las mujeres es más importante tener un compañero que tengadinero, que la parte afectiva”, y entre las hembras se dijo: “ya ni se habla, es al directo, te dan un beso y ya. Otros, la mayoría, mandan algún amigo a preguntarnos para no pasar la pena.” 21 Área sexual. Es importante definir las diferencias entre el coito y la relación sexual. El coito es una fase dentro del proceso de la relación sexual, que puede incluso estar ausente o cumplirse en parte, sin que afecte la totalidad de la 11 relación humana en el campo de la sexualidad. La relación sexual es un conjunto armónico de factores, de los cuales forma parte el coito, y tiene características de historicidad, voluptuosidad, trascendencia, lenguaje y respuesta paradojal. En diferentes etapas de la vida, como suele verse en la niñez, en la senectud muy avanzada, o inclusive en la propia etapa de vida sexual activa, cuando no se tiene pareja, está siempre presente la sexualidad, no así las relaciones coitales.21 En la adolescencia la sexualidad irrumpe con mayor intensidad, y está comprobado que el inicio de las relaciones coitales ocurre entre los 12 y 13 años para ambos sexos, aunque es más temprano en las muchachas. Investigadores cubanos plantean el inicio de estas relaciones entre 12 y 17 años, mientras que autores de otros países informan edades que oscilan entre los 15 y los 18 años.21 Las primeras relaciones se producen, según sus propias expresiones, en cualquier lugar, como pueden ser locales desocupados durante la noche, parques, playas, círculos infantiles, la propia escuela, y hasta la casa fundamentalmente del varón. Esto está dado porque a estas edades no hay independencia económica ni medios que permitan otras opciones, por lo que no existe intimidad en las relaciones, no les proporciona bienestar, no hay vivencia de sentimientos y emociones positivas, todo lo cual puede influir negativamente en su vida sexual futura. Son motivados por la curiosidad, el interés de adquirir experiencia, influidos por el grupo de amigos al que pertenecen, por los mensajes recibidos por los medios de difusión masiva, y en muchas ocasiones, por la pornografía.21 Al indagar sobre la edad en que consideran oportuno iniciar las relaciones coitales, hay diversas opiniones. Los varones dicen: “a la edad que ellas quieran, porque ya yo quiero”, mientras que las hembras plantean que “cuando se necesite tenerlo y eso no tiene edad, tenemos el derecho a tomar esa decisión”.21 B. FACTORES DETERMINANTES 20 1. Relaciones Sin Anticoncepción 2. Abuso Sexual 3. Violación Descripción de los factores determinantes: Relaciones sexuales sin anticoncepción: Un hallazgo importante es que los adolescentes que inician relaciones sexuales a temprana edad tardarán más en iniciar el uso de métodos anticonceptivos. Sólo el 52% de los que se inician sexualmente a los 12 años o menos usan 12 anticonceptivos durante el mes de su primera relación sexual, y las cifras son relativamente bajas también para los grupos de 13 y 14 años de edad. Entre las que inician relaciones sexuales a los 15 años, sin embargo, los patrones de uso de anticonceptivos son similares a los de las mujeres que inician relaciones sexuales a una edad más avanzada. El 80% de las que tienen su primera relación sexual a los 15 años de edad utilizan un método anticonceptivo en el mismo mes, en comparación con el 85% de aquellas de 17 a 18 años de edad. 20 Abuso sexual y Violación: Un volumen nada despreciable de embarazos en adolescentes es producto de violación. Bajo la denominación de abuso sexual se incluyen: abuso deshonesto, el coito forzado y, en algunos países, el coito entre un adulto y una menor de 12 años. Por lo general la coerción es psicológica o engañosa. En este tema se incluye también el abuso físico psicológico, denominado maltrato infanto-juvenil. 4,19 Los informes policiales y forenses de Chile, Honduras, Nicaragua y Ecuador, aseguran que, entre el 59 y 69% de las violaciones y entre el 43 y 93% de los abusos deshonestos, ocurren en menores de 20 años. 4,19 Las encuestas escolares en Chile, Costa Rica y Panamá se encontró que, entre el 6,1 y 40% de las adolescentes entre 16 y 19 años, sufrieron al menos un abuso sexual. En EE.UU. en 1987, las encuestas informan que los coitos forzados llegan al 74% en menores de 14 años y al 60% entre 15 y 19 años, del total reportado. Otras encuestas escolares en EE.UU. entre 1995 y 1997 informan que, entre 10 y 40% reportan abusos sexuales entre mujeres y entre 4 y 30% en varones. En Canadá, una encuesta escolar en 1996, informa un 23% de abusos sexuales en mujeres y otro, en 1994, informa un 54% de abusos sexuales en menores de 18 años.4,19 En EE.UU. en 1998 se comprobó que, entre el 18 y 60% de los embarazos en adolescentes, fueron producidos por violación. En Chile, en la misma época, un 12% de los embarazos en adolescentes eran por violación, con un 99% de embarazos y niños no deseados. En el mismo año, en Costa Rica, el 14% de los embarazos en menores de 14 años, eran producto de violaciones.4,19 En Francia, en 1998, una encuesta escolar encontró un 9% de violaciones en mujeres y un 6% en varones, entre el 8º y 12º año de escolaridad. En Inglaterra, en el mismo año, ser reportó un 59% de abuso sexual en mujeres y un 27% en varones. 4,19 Los factores asociados revelan que un 55% de las violaciones de adolescentes son intrafamiliares (padre, padrastro, otros parientes y conocidos de la familia).4,19 13 Un estudio de casos y controles en Chile en 1998, entre embarazadas adolescentes por violación y no violadas, demostró significativas diferencias en las siguientes variables: ser adolescentes menores, de bajo nivel socioeconómico, estudiantes, parejas mayores de 30 años, actitudes negativas al embarazo y al niño, malas relaciones con los padres, mayor morbilidad en embarazo y parto, APGAR bajo del RN, menor aceptación de anticoncepción, 2,5 veces más mortalidad del niño a los 5 años. Otro estudio comparativo entre adolescentes embarazadas por violación intrafamiliar y extrafamiliar, demostró diferencias significativas en los casos de violación intrafamiliar en las siguientes variables: ser adolescentes más jóvenes y con madres más jóvenes, antecedentes de maltrato físico, presencia de padrastro o conviviente y alcoholismo en padre 4,19 En EE.UU. dos estudios confirmaron asociación entre adolescentes violadas con mayor número de parejas sexuales e inicio más precoz del coito y menor utilización de anticonceptivos eficaces.4, 19 En el siguiente cuadro se resumen las consecuencias de la violación en adolescentes. 4,19 Consecuencias de la violación en adolescentes -Alta frecuencia de embarazos y niños no deseados. -Alta mortalidad de niños a los 5 años de vida. -Alto riesgo de adquirir ETS y SIDA. -Alta frecuencia del Síndrome de Trastornos de Stress Post - Traumático. -Alto riesgo de embarazos repetidos. -Alto riesgo de asaltos sexuales en la adultez. -Alto riesgo de conducta promiscua años después de la violación única o repetida, especialmente cuando son intrafamiliares y crónicas. En conclusión se puede decir que: a. El embarazo en adolescentes es un serio problema psicosocial con frecuentes connotaciones penales. b. El aborto en las adolescentes es frecuente y con alta morbimortalidad materna por lo avanzado de la edad gestacional, y las deficientes condiciones técnicas, higiénicas y asépticas en que se realiza. c. La prosecución del embarazo conlleva el abandono de los estudios por parte de la adolescente y frecuentemente no los retoma luego del nacimiento, generando desocupación y difícil reinserción laboral por falta de capacitación. 14 d. El embarazo y parto en las adolescentes reconoce un alto riesgo de morbimortalidad materna, fetal y neonatal. e. El hijo de madre adolescente tiene alto riesgo de maltrato y abandono, con frecuente cesión de adopción. f. Lareinserción y el respeto social de la adolescente luego de su embarazo y parto, son difíciles y hasta irrecuperable. g. Para el control y contención de la adolescente embarazada, es necesaria la integración de un equipo interdisciplinario, con amplia participación de psicólogos y trabajadores sociales, además de una especial capacitación del equipo asistencial en lo referente a los riesgos perinatales a los que está expuesta la adolescente gestante.4,19 La maternidad es un rol de la edad adulta. Cuando ocurre en el periodo en que la mujer no puede desempeñar adecuadamente ese rol, el proceso se perturba en diferente grado. 12 Las madres adolescentes pertenecen a sectores sociales más desprotegidos y, en las circunstancias en que ellas crecen, su adolescencia tiene características particulares. Es habitual que asuman responsabilidades impropias de esta etapa de su vida, reemplazando a sus madres y privadas de actividades propias de su edad, confundiendo su rol dentro del grupo, comportándose como "hija-madre", cuando deberían asumir su propia identidad superando la confusión en que crecieron. 12 También, en su historia, se encuentran figuras masculinas cambiantes, que no ejercen un rol ordenador ni de afectividad paterna, privándolas de la confianza y seguridad en el sexo opuesto, incluso con el mismo padre biológico. Así, por temor a perder lo que cree tener o en la búsqueda de afecto, se someten a relaciones con parejas que las maltratan. En otros casos, especialmente en menores de 14 años, el embarazo es la consecuencia del "abuso sexual", en la mayoría de los casos por su padre biológico. 12 El despertar sexual suele ser precoz y muy importante en sus vidas carentes de otros intereses; con escolaridad pobre; sin proyectos (laborales, de uso del tiempo libre, de estudio); con modelos familiares de iniciación sexual precoz; por estimulación de los medios, inician a muy corta edad sus relaciones sexuales con chicos muy jóvenes, con muy escasa comunicación verbal y predominio del lenguaje corporal. Tienen relaciones sexuales sin protección 15 contra enfermedades de transmisión sexual buscando a través de sus fantasías, el amor que compense sus carencias. 3 12 La educación es un factor de importancia vital cuando se debe ayudar al adolescente a informarse y a tomar decisiones relacionadas con el sexo. El hecho de enseñarle a los adolescentes cómo utilizar un método anticonceptivo o de control de la natalidad cada vez que tengan relaciones sexuales es imperativo para que los mismos puedan –si así lo desean- mantener relaciones sexuales saludables. 3, 12 La soledad en el adolescente hace que se sienta incomprendido, por lo que piensa tener una pareja o un niño habrá de sentirse más querido. Por otro lado, “hay especialistas que hablan de la “teoría del rescate”, en que la mujer piensa que va a llegar su “príncipe azul” y la llevará a otro lugar, donde vivirán felices para siempre”. 6,12 Más del 80 por ciento de las embarazadas adolescentes se presentan en quienes provienen de familias disfuncionales en las que prevalecen la incomunicación y falta de afecto. 6,12 Por lo general las y los adolescentes carecen de información objetiva acerca de los medios que existen para protegerse de los embarazos no deseados, las infecciones de transmisión sexual y el VIH/sida. Debido a que en la escuela y en los servicios de salud no siempre se les da información respecto a la sexualidad, ésta es ventilada sólo con amigos y amigas. 3,12 También cabe destacar algunas características de la resiliencia son: habilidad para enfrentar eficaz y adecuadamente situaciones adversas, además del desarrollo de potencial individual 17,18 La dinámica varía a lo largo del tiempo de acuerdo con las circunstancias; para nutrirse y fortalecerse requiere del apoyo social y de la disponibilidad de recursos, oportunidades y alternativas de ajuste como factores protectores; por lo general, se evidencia en situaciones adversas o de riesgo.17,18 Los seres humanos nacen con la capacidad de hacer frente a las demandas del ajuste de su medio, de desarrollar habilidades sociales y comunicativas, una conciencia crítica, autonomía y propósitos para el futuro. El desarrollo y el reforzamiento de la misma requieren de la estimulación contextual, familiar y del entorno social. La flexibilidad, el desenvolverse socialmente con predominación de lo racional, capacidad de auto-control y autonomía son algunas características de resiliencia en niños y jóvenes.17, 18 En relación con el ámbito familiar, cuando hay relativa estabilidad se presentan características tales como: adecuada autoestima y autoeficacia; mayor capacidad de enfrentar constructivamente la competencia y aprender de los propios errores; mejores y más eficaces estilos de afrontamiento; capacidad de recurrir al apoyo de los adultos cuando sea necesario; actitud orientada al futuro; optimismo y mayor tendencia a manifestar sentimientos de esperanza; mayor coeficiente intelectual y capacidad empática.17,18 16 La influencia positiva del medio familiar y el apoyo de otros adultos significativos en la vida de un adolescente juega un papel fundamental, por tal motivo, se requieren de modelos sociales que motiven el enfrentamiento constructivo, que compartan responsabilidades sociales y se motiven por expectativas de logros reales por quienes acompañan este proceso. El adecuado control de emociones en situaciones difíciles o de riesgo, demostrando optimismo y persistencia ante el fracaso, la habilidad para manejar constructivamente el dolor, el enojo y la frustración entre otros.17, 18 La capacidad de enfrentar activamente los problemas cotidianos y para obtener la atención positiva y el apoyo de los demás, estableciendo amistades duraderas basadas en el cuidado y apoyo mutuo. Además la competencia en el área social, escolar y cognitiva; lo cual les permite resolver creativamente los problemas, por tener una mayor autonomía y capacidad de auto observación y una gran confianza en una vida futura significativa y positiva, con capacidad de resistir y liberarse de estigmas negativos, así como mayor flexibilidad y tolerancia.17,18 El establecimiento de normas claras y respeto a las jerarquías, así como un estilo de vida y crianza que fomente la construcción de un proyecto de vida enmarcado por la internalización de valores, la ejecución de responsabilidades compartidas, apoyo entre los integrantes de una familia, expectativas positivas y confianza de los padres sobre el futuro de los hijos, oportunidades de desarrollo y responsabilidad fuera de casa en la escuela, en el trabajo, entre otros.17, 18 Para ello valdría la pena que los padres de familia reciban asesoría profesional para que identifiquen y desarrollen estrategias de apoyo a las hijas adolescentes que presentan aspectos psicológicos derivados de problemáticas emocionales en su mayoría, que parte del seno familiar y que promueve acciones equivocadas, tales como un embarazo no planeado y no deseado. 17,18 De las investigaciones en trabajo de gabinete y de las investigaciones realizadas en campo por medio de las entrevistas y grupos de discusión, los aspectos que contemplan el estado emotivo del adolescente se pueden sintetizar en los siguientes. 17,18 A partir de lo anterior podríamos considerar que se da con frecuencia un ciclo vicioso generado por el manejo de una sexualidad con poco conocimiento a edad temprana, ello llevado por innumerables factores, como puede ser el orgánico y el del entorno social. De los grupos de discusión realizados es manifiesto que las madres adolescente establecen roles muy diferentes a las décadas pasadas. La sexualidad ahora tiene otra connotación en donde están ajenas a “temores” de carácter religioso y de valores tradicionales en la familia. 17,18 17 Del trabajo de campo realizado, uno de los hallazgos es que lamayoría de personas entrevistadas comentaron que no estaba dentro de su proyecto de vida un embarazo a edad temprana. 17,18 De forma global describiremos los factores de morbilidad y las consecuencias de embarazo en la adolescencia. Abortos Anemia Infecciones urinarias Bacteriuria asintomática Hipertensión gestacional Preeclampsia – Eclampsia Escasa ganancia de peso Malnutrición materna Hemorragias asociadas con afecciones placentarias Parto prematuro Rotura prematura de membrana Desproporción cefalopélvica Cesárea Se ha descrito un mecanismo común que podría explicar diversas afecciones propias del embarazo que muestran mayor frecuencia en adolescentes, se trata de una falla en los mecanismos fisiológicos de adaptación circulatoria al embarazo: Síndrome de mala adaptación circulatoria, cuyas diversas manifestaciones clínicas pueden presentarse por separado o asociadas entre sí a nivel materno y/o fetal. 22, 23,24 Existe una alta incidencia de enfermedades de transmisión sexual, vaginosis bacteriana, con mayor frecuencia por Garnerela Vaginalis, HPV. La infección de vías urinarias quizá sea en parte responsable de la alta incidencia de parto prematuro, sumado a otras entidades que se citan como responsables tales como el propio desarrollo puberal, los procesos infecciosos a otros niveles como cervicovaginal que pueden ocasionar directa o indirectamente, a través de la rotura prematura de membrana, parto pretérmino.22,23,24 También hay una alta incidencia de anemia microcítica hipocrómica la cual puede ser multifactorial, sobresalen los hábitos nutricionales deficientes, el acudir tardíamente a su control prenatal y la propia adolescencia. 13 Es una enfermedad frecuente en los países subdesarrollados. 22,23,24 De acuerdo a la UNICEF, los países en desarrollo con prevalencia de anemia, y de embarazos en adolescentes son: México, Chile, Argentina, Honduras, Panamá, Guatemala. 18 En el puerperio la morbilidad está ligada a la vía del nacimiento. Las complicaciones son: desgarro del canal del parto por uso de instrumentos como fórceps o desarrollo incompleto de éstas pacientes. 22, 23,24 El estado nutricional materno es un factor determinante en el crecimiento fetal y en el peso del recién nacido. El adecuado peso al nacer es sinónimo de bienestar y salud del neonato.25 La rotura prematura de membrana constituye una de las enfermedades obstétricas más relacionadas con la Morbimortalidad materno – perinatal 16, la infección puede llevar a la inducción de metaloproteinasa que actúan sobre las proteínas de la matriz extracelular de las membranas debilitándolas y provocando así la rotura. Esta se asocia a corioamnionitis, membrana hialina en el recién nacido por prematuridad e infección, presentación pelviana, prolapso del cordón, compresión de la cabeza fetal y/o del cordón umbilical, e incremento del índice de cesárea. 22, 23,24 El aborto provocado es un problema social, consecuencia generalmente de un embarazo no deseado. Los riesgos sociales de un embarazo en la madre adolescente se traducen en mayor deserción escolar y baja escolaridad, desempleos más frecuentes, ingreso económico reducido de por vida. Mayor riesgo de separación, divorcio y abandono. Mayor número de hijos.9 El hijo de madre adolescente tiene mayor frecuencia de deserción escolar, capacidad mental probablemente inferior, alto riesgo de abuso físico negligencia en los cuidados d la salud, desnutrición y retardo del desarrollo físico y emocional, alta proporción de hijos ilegítimos, que limita sus derechos legales y el acceso a la salud. 9 El recién nacido de madre adolescente no tiene diferencias significativas con relación a las mujeres adultas, aunque si puede existir diferencias entre las menores de 15 años. Se pueden citar: 1 Internación en neonatología: sin diferencia entre las edades de las adolescentes.1 Malformaciones: Mayor incidencia entre hijos de adolescentes menores de 15 años, respecto a las de mayor edad, siendo los del cierre del tubo neural los defectos más frecuentes, y con un número importante de retraso mental de por vida.12 Mortalidad perinatal: Su índice es elevado entre las adolescentes, disminuyendo con la edad.(12,22) Recién nacido con bajo peso por nacimiento pretérmino o por ser pequeño para la edad gestacional.22,23,24,25 Las afecciones maternas y perinatales son más frecuentes en las mujeres menores de 20 años y sobre todo en los grupos de edades más cercanos a la menarquía.22, 23 19 La menarquía es un evento que ocurre generalmente entre los 8 y 13 años de edad, este inicio de la menstruación es un suceso decisivo de la pubertad, la maduración sexual y emocional. La disminución de la edad de la menarquía es un factor que determina la aparición de conductas de riesgo, lo cual provoca que la vida sexual comience en edades más tempranas.23, 24 La madurez psicosocial, en cambio, tiende a desplazarse hacia edades más avanzadas debido al largo proceso de preparación que requiere una adolescente para llegar a ser autovalente.22 La población de 16 años o menos que se embaraza posee un riesgo más elevado para ella y su hijo si se la compara con adolescentes de mayor edad.22 Las adolescentes que se embarazan con un intervalo de tiempo menor de 5 años entre la menarquía y el parto se considera un factor de riesgo para que se presenten resultados perinatales desfavorables.22 Entre 10 y 14 años hay mayor porcentajes de bajo peso al nacer, depresión al nacer 22 , hipertensión inducida por el embarazo, elevada Morbimortalidad perinatal materna y mayor porcentaje de cesárea.22 Al existir poco desarrollo del eje hipotálamo hipófiso gónada durante éste período (antes de los 5 años posteriores a la menarquía), es necesario que el parto se desencadene artificialmente, si espontáneamente éste no ha ocurrido.22 La morbilidad y mortalidad de las adolescentes embarazadas en Latinoamérica puede ser similar al del grupo de mujeres adultas si se les entrega una adecuada atención prenatal y del parto.22.23.24 El padre adolescente tiene ausencia en toma de decisiones dentro del evento reproductivo, falta de compromiso y hasta rechazo de la respectiva familia. 22Generalmente abandona sus estudios 22. Tiene trabajos e ingresos de menor nivel que sus pares, existe una más alta tasa de divorcios, aumento del estrés y mayor frecuencia de trastornos emocionales por una reacción negativa del medio que lo rodea. 26 20 EPIDEMIOLOGIA: Hay una gran variación en las tasas de fecundidad de las adolescentes entre los diferentes países dependiendo de su grado de desarrollo y del promedio de edad al matrimonio. Por ejemplo, en Japón la tasa de fecundidad en mujeres entre los 10 y 19 años es de 4 de cada 1000, en México es de 70 y en Mauritania de 300. 3, 12 En, 1999, ocurrieron en México 372 mil nacimientos en mujeres de 10 a 19 años, mientras que en el 2000 ocurrieron 366 mil. 4, 12 Se sabe que sectores amplios de la sociedad mexicana por ejemplo en la población rural donde el embarazo temprano es más frecuente, la maternidad forma parte indisoluble de la vida de las mujeres y en muchas ocasiones es la única forma de valoración social de que dispone. A diferencia de estos grupos, en las zonas urbanas la mayor parte de las adolescentes tienen expectativas de educación o empleo que se contradicen con un embarazo precoz es más bien producto de la falta de información, falla en los métodos anticonceptivos y difícil acceso a servicios de anticoncepción. 7,12 Conforme a dicha publicación, sólo África está por encima de América Latina y el Caribe, con una tasa global de fecundidad de 4.68, y una tasa específica de fecundidad del grupo de 15 a 19 años de 103.4, y un porcentaje de 17 del total de nacidos vivos cuya madre es adolescente. EnAmérica Latina y el Caribe la tasa global de fecundidad estimada para este año 2007, es de 2.38 y la tasa específica del grupo de 15 a 19 años de 75.67 y un porcentaje de 18 del total de nacidos vivos cuya madre es adolescente. A escala mundial, la región sobresale por sus altos niveles de reproducción estando por encima de Europa, América del Norte, Oceanía y Asia.13 Consecuencias de los embarazos precoces; las altas tasas de maternidad adolescente, y su persistencia, son preocupantes debido a las consecuencias y peligros derivados para esa población.13 Según el Estado Mundial de la Infancia 2007, las niñas menores de 15 años tienen cinco veces más probabilidades de morir durante el embarazo que las mujeres mayores de 20 años. Si una madre tiene menos de 18 años la probabilidad de que su bebé muera durante el primer año de vida es un 60%; incluso en caso de que sobreviva existe una mayor probabilidad de que sufra de bajo peso al nacer, de desnutrición o de retraso en el desarrollo físico y cognitivo. 13 21 Entre los factores que provocan que esto suceda está la mala alimentación, un organismo que aún no está apto para concebir, el maltrato a que con frecuencia son sometidas las adolescentes y la discriminación de género. 13 Otras consecuencias son los obstáculos para la formación escolar y laboral, las desventajas en las perspectivas de vida de los progenitores frecuentemente tanto el padre como la madre son estudiantes-que podrían verse obligados a abandonar sus estudios.13 La educación sexual en México es aún insuficiente. “los 10 millones de jóvenes que asisten a la escuela secundaria aprenden un poco acerca de la anatomía y fisiología de la reproducción y tal vez algo acerca de las enfermedades de transmisión sexual”. Pero no hay programas que atiendan las principales dudas e inquietudes de los adolescentes respecto de su sexualidad y la forma de ejercerla sin riesgos. 3,14 Datos de la Secretaría de Salud, señalan que en nuestro país el 21 por ciento del total de embarazos no planeados ocurren en mujeres adolescentes menores de 20 años de edad y sólo cerca del 70 por ciento del total de las mujeres en edad reproductiva utilizan algún método anticonceptivo.14 El Centro Estadístico de la Secretaría de Salud revela que diariamente ocurren mil nacidos en mujeres de 18 años de edad limitando su desarrollo profesional y social. 8, 14 Actualmente constituye una causa frecuente de consulta en unidades médicas de primer nivel y más aún en atención en los centros hospitalarios por complicaciones.14 En la entidad oaxaqueña el 40 por ciento de las mujeres tienen hijos antes de cumplir los 20 años y rara vez, éstos responden a una decisión consciente de las jóvenes, sostuvo la presidenta del Grupo de Estudios sobre la Mujer “Rosario Castellanos”, Martha Aparicio Rojas. En entrevista, explicó que el embarazo precoz es resultad de la falta de información, del acceso limitado a métodos de anticoncepción adecuados, los mitos relacionados con la sexualidad son algunos de los factores que están detrás de los embarazos no deseados. En ese sentido, Aparicio Rojas sostuvo que el uso de la Píldora de Anticoncepción de Emergencia (PAE) es un método seguro, con una efectividad entre el 75 y 85 por ciento. La finalidad de la PAE, añadió, es prevenir los embarazos no planeados que pudieran ocurrir como resultado de una relación sexual sin protección, del olvido o falla de un método anticonceptivo, pero también en una relación sexual forzada o violación.14 Los estados de Colima, Guanajuato y Oaxaca tienen los menores porcentajes de mujeres que conocen por lo menos un método anticonceptivo, según la misma fuente oficial que asegura que este porcentaje es superior a 80. El problema se agrava porque no tienen acceso a ellos, señaló Raquel Chávez Solano, integrante de la Red Nacional Católica de Jóvenes por el Derecho a Decidir.14 22 En la escuela el profesorado no está preparado para dar la información correcta y sin prejuicios. En la casa todavía persisten los tabúes. En las clínicas de salud pública se les niegan los métodos anticonceptivos –pastillas, dispositivos intrauterinos o, incluso, condones-. Les cuestionan su estado civil, su edad y les piden que vayan acompañadas de sus madres. “Esta conducta, que es violatoria a la salud sexual y los derechos reproductivos de las chavas, las desalienta y no vuelven”.14 Añadió que en las zonas rurales las y los jóvenes enfrentan una problemática todavía más severa, porque además de no tener información, las clínicas no cuentan con métodos anticonceptivos.14 Una pregunta que es necesario formular es el por qué en México se tiene una tasa de embarazo adolescente de 69 por cada mil y en Perú de 52, España 12, China 9, Alemania 7; y no se ha podido disminuir en los últimos años.15, 16,17 Estamos ante un problema que tiene que ser atendido con urgencia. Es cierto que los jóvenes se ven saturados de información sobre sexo y que llegan a la adolescencia en una edad más temprana y en algunos casos el entorno les sugiere tener experiencias para estar dentro del contexto. Pero también lo es que las diferencias que existen con otros países por la incidencia del embarazo juvenil es enorme. 15, 16,17 El embarazo adolescente en México es un fenómeno que tiene una alta incidencia y múltiples consecuencias. Una de ellas es la deserción escolar: es común que las adolescentes que estudian y resultan embarazadas interrumpan sus estudios y, con posterioridad al nacimiento, sólo algunas regresen a la escuela. Por tal motivo, el embarazo adolescente se manifiesta con intensidad en la agenda social del país. La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ensaut) en 2006 reportó que la tasa de embarazo en niñas y adolescentes de entre 12 y 19 años fue de 79 por cada mil mujeres entre estas edades. 15, 16,17 Por su parte, el censo de 2010 del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) estimó que uno de cada seis nacimientos acontece en jóvenes de 15 a 19 años (16.1%) siendo los Estados de México, Chiapas, Veracruz, Jalisco y Puebla, las entidades con mayor concentración de adolescentes en condiciones de maternidad; asimismo, los datos que el Banco Mundial dio a conocer en el 2009, señalan que para ese año, por cada mil mujeres adolescentes en el país, existían 69 embarazadas o que habían tenido un hijo, existen varios aspectos sociales, culturales, económico-laborales, psicológicos y de salud que inciden en distintos niveles de la problemática. 15,16,17 Asimismo, existen supuestos asociados a la modificación del proyecto de vida de las jóvenes que afectan sus expectativas de formar una familia. 23 Por otra parte, el hecho de asumir responsabilidades en momentos inadecuados, así como actitudes propias de la adolescencia frente a la maternidad, pueden provocar desequilibrios y crisis físicas, emocionales o sociales.15, 16,17 Entre las consecuencias psicológicas del comportamiento sexual de las jóvenes se encuentran: represión, restricciones, sensación De aprisionamiento y disfuncionalidad en el seno familiar. De las investigaciones realizadas, salvo un pequeño grupo social cuya costumbre denota que el embarazo adolescente es parte de su idiosincrasia, como pueden ser otras de habla indígena, 15, 16,17el embarazarse no era parte del proyecto de vida, en consecuencia no estaba preparada para afrontar un embarazo y mucho menos para planear su futuro. De acuerdo con el Fondo de Población de las Naciones Unidas (unfpa) los principales riesgos en la salud sexual reproductiva de los adolescentes son: el inicio no planeado, involuntario o desprotegido de su vida sexual; la exposición a embarazos no deseados o planeados en condiciones de riesgo; el riesgo a contagiarse con infecciones de transmisión sexual, la más grave es el vih/sida 15, 16,17 Este problema tiene magnitudes amplias, puesto que un gran número deadolescentes menores de 20 años son sexualmente activos y aproximadamente 60% no utiliza métodos anticonceptivos. 90% de los embarazos no planeados de jóvenes se manifiestan en países en desarrollo, de los cuales 38% sucede en Latinoamérica en grupos sociales que viven la pobreza extrema, la desigualdad y la inequidad de género. El embarazo adolescente tiene una connotación particular en cada país. Algunos países europeos, asiáticos o árabes tienen una incidencia muy baja. En sentido contrario, otros países de África, Asia y de Latinoamérica tienen una incidencia alta. México en el contexto global, como, se puede considerar dentro del grupo con alto grado de incidencia de embarazo, pero mucho menor que otros países en los que por sus condiciones y costumbres el este suceso puede ser un factor común.15, 16,17 El embarazo adolescente representa una preocupación para las agencias internacionales de la salud, tanto es así que la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo considera un riesgo para la salud de los jóvenes. Las cifras que ofrecen indican que cada año aproximadamente dan a luz 16 millones de mujeres entre los 15 y 19 años, que equivale al 11% de los nacimientos en el mundo. Las tasas son más altas en países en desarrollo que no cuentan con una infraestructura educativa y sanitaria capaz de disminuir su incidencia. El joven no es consciente de que existen mayores probabilidades de morir por causas relacionadas con el embarazo que las mujeres adultas. Además los 24 jóvenes entre 15 y 24 años representaron en el 2009 el 40% de los casos nuevos de VIH. 15,16, 17 Para la OMS es fundamental que se atienda este problema para reducir el embarazo adolescente, por ello recomienda a los estados que incluyan en sus marcos normativos edades mínimas 15,16, 17 Desde un punto de vista crítico y propositivo, una de las principales carencias en las investigaciones referentes a dicha temática es reconocer que hay que esforzarse por precisar los conceptos de pobreza y vulnerabilidad social y hacer análisis más extensos y detallados sobre la relación entre estos para reconocer con mayor claridad las causas del embarazo adolescente.15,16, 17 Sin duda el embarazo prematuro de estas jóvenes tiene efectos económicos y en la estructura de la unidad familiar, que implica una restructuración para recibir al nuevo miembro. Por lo anterior, el sentido de maternidad se convierte en un elemento central de la identidad en formación, desembocando en la identificación de los roles típicamente femeninos, una vez superada la estigmatización por haber transgredido su imagen de inocencia. 15,16, 17 Existen situaciones a las que se expone el ser humano, frente a las cuales responde de manera diferenciada, es decir, todas las personas son vulnerables de alguna forma. Sin embargo, existen niveles y tipos de vulnerabilidad de acuerdo al entorno, las vivencias y las relaciones sociales, así como el carácter o personalidad que se construye a lo largo del tiempo. Es decir, la vulnerabilidad también está expuesta en el carácter individual. Dicho concepto tiene diversos enfoques, pero es evidente que incide la experiencia humana en situaciones de la vida cotidiana y las condiciones externas que generan desequilibrio ante la posibilidad de continuar con una vida aparentemente sin riesgos. También influye el entorno, sobre todo los mecanismos individuales y públicos que puedan tener para enfrentar los problemas de la vida cotidiana.17 Esta concepción parece presentar dos perspectivas diferentes, una externa relacionada con el entorno y otra interna conectada con la situación indefensa y falta de medios personales para enfrentar las situaciones sin consecuencias o pérdidas significativas. Frente a lo anterior es importante señalar que existe una marcada diferencia entre la necesidad y la vulnerabilidad, pues mientras la primera parece demandar una respuesta inmediata, la otra viene marcada por factores de largo plazo y relacionados con estructuras del pasado, llámese culturales, educativas o sociales. 17 25 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Los primeros años de adolecentes es una etapa muy difícil en la vida. Durante este capítulo es posible sentirse entre ser niño y adulto, buscando la independencia cuando todavía hay el deseo de divertirse con los juguetes también .es un tiempo de descubrimiento de varios aspectos de la identidad. Una parte de ellos es la sexualidad, que muchos no esperan para explorarla. En el pasado, las adolescentes, embarazada eran invisibles e innombrables, pero el secreto de ayer se ha convertido en un dilema a voces hoy. Aunque a partir de la década de los 70 en el siglo XX empieza a disminuir la tasa de natalidad en América Latina hasta los 80 los índices indicaban que el mismo fenómeno se extendió en las mujeres adolescentes. Sin embargo a partir de esa década solo en cuatro países se mantiene disminuido el porcentaje de madres adolescentes y el resto de países en la región tiende a crecer superando los índices en África.27 Los años de escolaridad promedio de nuestros jóvenes es de apenas 6.8 años, de un total de 9 años obligatorios. Solo el 8.3% de la población juvenil completa sus estudios universitarios. El 57.8% de mujeres de entre 15 y 24 años, eran estudiantes cuando supieron de su primer embarazo e interrumpieron sus estudios, de ellas tan solo el 16.5% volvió a estudiar y el 41.3% en promedio no volvió a hacerlo.” 27 El hecho de quedarse embaraza durante la adolescencia incrementa los riesgos para la salud de la madre como para la del hijo. Las madres adolescentes tienen más probabilidades de dejar los estudios y tener trabajos peor remunerados que las adolescentes que no tienen hijos. Las madres adolescentes suelen tener niveles socioeconómicos bajos y no eran buenas estudiantes antes de quedarse embarazadas. Las causas pueden ser innumerables pero destacaremos: La pobreza, el hacinamiento, el divorcio de sus padres, los conflicto matrimoniales, no utilización de anticonceptivo o empleo incorrecto de los mismos, privación afectiva en el seno de la familia, el retraimiento social, rivalidad con sus padres o venganza en contra de ellos, falta de amor, para despertar la atención de sus amigas y compañeras, para convertirse en el centro de atención del medio familiar y social, por huir del colegio, por conseguir algo gratificante. Las causas que acabamos de señalar derivan según Agustín Sivisaca Cuenca (Psicología del Adolescente. UTPL. 2000) de cuatro fuentes: a) Extrema Pobreza, b) Falta de afectividad, c) Promiscuidad; y, d) Falta de orientación adecuada y oportuna.27 26 Las consecuencias del embarazo de las adolescentes son muy variadas pero sobretodo: las alteraciones del ritmo de la vida de chica, angustia y culpabilidad que le lleva a tratar de ocultar su embarazo, problemas psicológicos porque la mayor parte de estos embarazos son no deseados, la madre generalmente rechaza a sus futuros hijos, partos prolongados, y prematuro, divorcios, toxemia, la anemia, tendencia a engordar demasiado, abortos, deficiencias físicas del niño al momento de nacer y toda una cadena de secuelas que esta generaría.27 Si la situación de embarazos adolescentes se mantiene estas consecuencias pueden generar mayores impactos en la sociedad sobre todo en la familia primero hay que reconocer las consecuencias del embarazo no planificado en adolescentes como un problema de salud En este contexto de la situación de los derechos sexuales y reproductivos de las y los Adolescentes 27 Actualmente el embarazo en adolescentes constituye una causa frecuente de consultas en los hospitales y un problema en salud pública, como lo mencionamos anteriormente. Por lo anterior, nos hacemos la siguiente pregunta: ¿Cuáles son los factores psicosociales predisponentes que se presentan en las embarazadas adolescentes, adscritas a la unidad de medicinafamiliar Nº 38 de Oaxaca? 27 JUSTIFICACIÓN La Organización mundial de la Salud comienza a estudiar la problemática del adolescente en la década de los 60 y la Organización Panamericana de la Salud a principios de los 70. El embarazo adolescente se ha convertido en un problema de salud pública importante, debido a que básicamente son las condiciones socioculturales las que han determinado un aumento considerable en su prevalecía, aconteciendo con mayor frecuencia en sectores socioeconómicos más disminuidos, aunque se presenta en todos los estratos económicos de la sociedad. El grado de vulnerabilidad de un adolescente y una adolescente, depende de varias factores, sumada a la susceptibilidad y/o fortaleza inducida por los cambios biopsicosociales propios de esta etapa, más los efectos positivos y negativos de los microambientes en los cuales se desenvuelve (familia, escuela, lugar de trabajo, recreación, la calle, etc.), la cultura y el contexto socioeconómico y político del país donde vive; todo lo cual genera una combinación de factores de riesgo y protectores dentro de la dinámica del proceso salud enfermedad. 27 El embarazo en la adolescencia, constituye un problema social, económico y de salud pública de considerable magnitud, sobre todo en los países en vías de desarrollo, donde las tasas de fecundidad son muy altas. El inicio de investigaciones sobre el desarrollo personal de las adolescentes embarazadas, es un aspecto que se enmarca en la grave problemática social que en la actualidad aqueja a la sociedad. Son incalculables las consecuencias reflejadas en los indicadores de salud reproductiva en donde los de mayor daño bio-psico-social es la alta morbimortalidad materna por causas de abortos criminales, aumento del maltrato infantil y de la niñez abandonada, mayor promiscuidad, delincuencia, pérdida del proyecto de vida de los jóvenes, y en definitiva mayor pobreza. Dentro de este marco, para los profesionales de desarrollo social, los indicadores psicosociales exhortan a reflexionar sobre el compromiso de dar respuesta a la población de mayor vulnerabilidad, desde tempranas edades, en diferentes contextos: al individuo, grupos familiares y comunidad. La atención integral de los y las adolescentes es un elemento de suma importancia para el desarrollo de los países y el futuro inmediato de la sociedad. 27 Uno de los factores que menos se ha tenido en cuenta en la problemática del embarazo en adolescentes, es su impacto económico para el país. En un estudio que estamos adelantando y del cual se pueden extraer algunas cifras 28 iniciales se evidencia que el país en el año 2003 invirtió más de 1,2 billones en los embarazos de adolescentes. Esta cifra se obtiene al multiplicar el número de nacidos vivos por el promedio de los costos de cada nacimiento. Cifras preliminares muestran que en 2003 nacieron vivos 154.090 niñas y niños hijos de adolescentes. Entonces, este valor lo multiplicamos por 8 millones de pesos que en promedio cuesta la atención en salud a través de controles médicos, exámenes, consultas, medicinas, atención al recién nacido, vacunas, alimentación, y hospitalizaciones. Parte de ese costo corresponde al promedio del valor del cupo por deserción escolar de uno de los integrantes de la pareja, generalmente la mujer, y a la disminución de los ingresos per cápita por deserción escolar en su vida productiva desde el primer año. En este ejercicio de cálculo del costo que genera el embarazo adolescente para el país, se debe tener en cuenta, además, todo lo relacionado con la problemática social que se ha mencionado y que muchos lo consideran independiente pero que hace parte de la misma situación de muchos hijos e hijas de madres adolescentes: los costos de los procesos legales por maltrato infantil, violencia sexual y paternidad irresponsable. 27 Los costos más importantes como la muerte materna y la neonatal también se deben sumar, al igual que los inherentes a la morbilidad por secuelas relacionadas con el aborto, el parto y sus complicaciones. Se debe tener en cuenta que nos estamos refiriendo en las estadísticas a los niños que nacieron vivos, y no a la totalidad de embarazos, en donde se deben incluir los que terminaron con bebés muertos y los abortos, situaciones que igualmente generan la necesidad de controles, procedimientos y medicamentos. Esta cifra de 1,2 billones la podemos contrastar con el valor que invertiría el país en implementar la educación sexual integral para sus nueve millones de adolescentes. Un programa que quede incluido en el proyecto educativo institucional cuesta en promedio 20 mil pesos por joven. Solo se invertirían 180 mil millones al año. 27 La solución, al igual que el problema, debemos buscarla en las diferentes esfe- ras del ser humano, como la sexualidad misma y los factores biológicos, psicológicos, sociales y culturales que están implicados. Igualmente, debemos relacionar la salud sexual y reproductiva con el componente de salud, y también con los de educación, cultura y comunicación, como algo interdisciplinario, multidisciplinario, intersectorial e interinstitucional. La solución se inicia al hacer a adolescentes y jóvenes, partícipes en la planeación, seguimiento y evaluación de los programas que se implementen en pro de lograr hábitos saludables y comportamientos protectores. La sola educación sin el componente sexual, es el factor más importante para mejorar la situación de salud en un país. Pero si le agregamos el componente 29 de educación sexual o para la sexualidad, la estamos complementando con un factor que nos convoca especialmente en torno a la problemática que estamos tratando. 27 Por todos los datos estadísticos, censos económicos y repercusiones biológicas y sociales que ocurren con un embarazo durante la adolescencia, es prudente investigar, los factores psicosociales que participan en los embarazos de las adolescentes, derechohabientes a la UMF38, del Instituto Mexicano del Seguro Social, Delegación Oaxaca. Derivado de los resultados que se obtengan, estar en posibilidades de publicar los resultados, a fin de proponer alternativas de solución que mitiguen o disminuyan los índices de embarazos en este grupo de edad. 30 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Identificar los factores psicosociales que participan en los embarazos de las adolescentes, derechohabientes de la UMF No. 38, del IMSS, a fin de proponer alternativas de solución para disminuir su incidencia. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1.- Identificar la edad de las adolescentes embarazadas 2.- Identificar el grado de estudios académicos 3.- Identificar si existe maltrato por parte de la pareja 4.-Identificar si existe violencia o maltrato psicológico dentro de la familia de la adolescente embarazada. 5.-Identificar si existe violencia física hacia la adolescente embarazada 6.-Identificar si es un embarazo planeado y deseado 7.- Conocimiento sobre planificación familiar 8.- Identificar como era la relación con sus padres, previo al embarazo. 9.-Analizar si tiene conocimientos previos sobre sexualidad, sobre todo si en casa se habla de sexualidad. 10.- Identificar como fue la atención que le brindaron en la unidad de medicina familiar número 38, IMSS, Oaxaca. 31 HIPÓTESIS Existen factores psicosociales que favorecen el embarazo en las adolescentes embarazadas, adscritas a la UMF No. 38 del IMSS, Delegación Oaxaca. 32 METODOLOGIA TIPO DE ESTUDIO: Es un estudio de tipo descriptivo, observacional, transversal; por las características de la encuesta a aplicar es directamente a las embarazadas adolescentes,quienes se entrevistaron en un periodo de tiempo del mes de enero a diciembre 2013. a) Por la dirección de búsqueda de la causalidad (direccionalidad): prospectivo. b) Por la medición del fenómeno en el tiempo (temporalidad): longitudinal. c) Por la forma de captura de datos: prolectivo. d) Por la ceguedad en la aplicación y evaluación de las maniobras: abierto. e) Por los centros de atención involucrados: base institucional 33 UNIVERSO DE TRABAJO Adolescentes adscritas a la Unidad de Medicina Familiar Nº 38 del IMSS Oaxaca que estén recibiendo control prenatal o que ya hayan sido atendidas de su embarazo. Que acudan a la consulta externa en el periodo comprendido del mes de enero a diciembre del 2013. 3.- DESCRIPCION DE VARIABLES: Variable Tipo de variable Definición conceptual Definición operacional Escala de medición Embarazada adolescente Independiente Toda embarazada adolescente, que acuda a consulta prenatal en ambos turnos a la UMF No. 38 La OMS define "la adolescencia es la etapa que transcurre entre los 10 y 19 Numérica y nominal Edad Dependiente Se determinara el grupo de edad enfocado al estudio Grupo de edad de numérica Escolaridad Dependiente Grado de estudios Se preguntara si tiene estudios terminados de primaria, secundaria, bachillerato, o en forma incompleta ordinal Existencia de violencia intrafamiliar Dependiente Si existen golpes Se le preguntara si la han golpeado nominal Edad del inicio de la vida sexual activa Dependiente Inicio de las relaciones sexuales La edad en que inició las relaciones sexuales nominal El embarazo actual fue planeado dependiente Si planeado No planeado Si no nominal Sabe que es planificación familiar dependiente Si conoce No conoce Si no nominal Escolaridad de los padres dependiente Condiciones de escolaridad del padre o madre 1.- analfabeta 2.- primaria completa 3.- primaria incompleta 4.- secundaria completa 5.- secundaria incompleta 6.- bachillerato completo nominal 34 7.- bachillerato incompleto 8.- carrera técnica completa 9.- carrera técnica incompleta 10.- licenciatura completa 11.- licenciatura incompleta Como es la relación con tus padres dependiente Investigar la relación con los padres y la adolescente embarazada 1.- estable 2.- violenta 3.-indiferente 4.- otra (especificar) nominal Platican sobre sexualidad en su casa de la embarazada dependiente Investigar si la sexualidad en la familia de la embarazada es un tema que se aborda Si se habla de sexualidad No se habla de sexualidad nominal Es maltratada físicamente por alguien en la casa de la embarazada dependiente Investigar si hay maltrato físico en la familia de la embarazada Si No Si es afirmativo, especificar quien la c. maltrata: a.- padre b.- madre c.- ambos padres d.- hermanos e.- abuelos f.- otro (especificar) nominal Existe maltrato verbal hacia la embarazada por parte del algún familiar dependiente Investigar si hay maltrato verbal en la familia de la embarazada Si No Si es afirmativo, especificar quien la c. maltrata: a.- padre b.- madre c.- ambos padres d.- hermanos e.- abuelos f.- otro (especificar) nominal La adolescente embarazada ha sido maltratada por su pareja o el padre de su hijo dependiente Investigar maltrato por parte de la pareja 1.- si 2.- no 3.- a veces 4.- frecuentemente nominal 35 Lloras sin causa aparente dependiente Investigar estado de ánimo de la adolescente embarazada 1.- si 2.- no 3.- a veces 4.- frecuentemente nominal Te sientes desesperada dependiente Investigar estado de ánimo de la adolescente embarazada 1.- si 2.- no 3.- a veces 4.- frecuentemente nominal Alguna vez has pensado en el suicidio dependiente Investigar estado de animo de la adolescente embarazada 1.- si 2.- no 3.- a veces 4.- frecuentemente nominal Alguna vez has pensado en abortar dependiente Investigar sobre la determinación sobre el embarazo 1.- si 2.- no 3.- a veces 4.- frecuentemente nominal Cuando acude a la UMF como percibe los servicios que se le han proporcionado. dependiente Identificar los servicios que ofrece la institución y su difusión 1.- Bueno 2.- Regular 3.- Malo (deficiente) nominal 36 CRITERIOS DE SELECCIÓN o CRITERIOS DE INCLUSION: Adolescentes adscritas a la Unidad de Medicina Familiar Nº 38 IMSS Oaxaca, embarazadas o que hayan estado embarazadas. En el periodo comprendido de enero a diciembre del 2013. o CRITERIOS DE NO INCLUSION: Adolescentes embarazadas o que hayan estado embarazas y que cursen con patología agregada psiquiatrica, de retraso mental o el embarazo haya sido consecuencia de violación. o CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Adolescentes que no acepten participar en el estudio. Adolescentes embarazadas que no sean derechohabientes al IMSS CRITERIOS DE ELIMINACION Se eliminaran aquellas encuestas, que estén incompletas o que no contengan todas preguntas con respuestas. 37 PROCEDIMIENTO: a) se solicitó por escrito la autorización del director de la unidad médica familiar no. 38, IMSS, para desarrollar el siguiente trabajo de investigación. La entrevista se realizó en la Unidad Médica Familiar, directamente con la embarazada adolescente, en el momento de acudir a su consulta prenatal. b) Captación de Datos: Se estructuró un formulario para ser utilizado a manera de entrevista de las unidades de investigación Elaboración de Datos: Una vez captada la información será procesada siguiendo los pasos que enseguida se enlistan: a) Revisión: El control de calidad de la información se llevará a cabo diariamente, la revisión de los formularios se realizará cotejando si se recibieron todos los formularios, si aparecen contestadas todas las preguntas y si hay congruencia entre preguntas y respuestas. b) Cómputo electrónico se realizará con una base de datos de Excel c) Presentación: Se hará de manera narrativa y se utilizarán gráficas de Barras Simples, Análisis de la Información El análisis de los datos será de carácter descriptivo 38 CONSIDERACIONES ETICAS De acuerdo al Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud se trata de una investigación sin riesgo para la unidad de investigación; en su Título Segundo, Capítulo I, Artículos 13 y 14, en el que menciona que deberá respetarse la integridad física psíquica de los pacientes o sujetos a investigar. En esta investigación no hay manipulación de variables, por lo tanto no se pone en riesgo ninguno de los factores que recomienda el Reglamento antes mencionado. Así mismo en el Articulo 22, hace mención sobre el consentimiento informado que deberá ser por escrito, como anexo a este protocolo de investigación se anexa el formato el cual se le dará a conocer a cada una de las participantes, respetando quienes deseen participar en esta investigación. Previa explicación amplia y clara de los objetivos se solicita la autorización de la directora de la unidad médica familiar no. 38, Oaxaca, IMSS, para aplicar la encuesta de estudio. La información será estrictamente confidencial y será totalmente utilizada para los fines de este estudio. Se informará a las adolescente embarazadas así como a la directora de la unidad médica familiar no. 38, Oaxaca, IMSS, sobre el procedimiento y confidencialidad del estudio en forma verbal. 39 RECURSOS: A.- HUMANOS:
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