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Universidad Nacional Autónoma de México
División de Estudios de Posgrado e Investigación
Facultad de Medicina
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
"Salvador Zubirán"
ANÁLISIS CLíNICO-PATOLÓGICO EN 100
BIOPSIAS POR PUNCiÓN DE LA PRÓSTATA
SIN CARCINOMA
T E S I S
Que presenta la:
Dra. Diana Gómez Bustamante
Para obtener el Diploma de la Especialidad de:
Anatomía Patológica
México, D. F.
Tutor:
Dr. .Jullan Arista Nasr
2005
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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AGRADECIMIENTOS
A mis padres Lucía y Pedro
Por el apoyo incondicional que siempre me han brindado
A mi familia
Por su cariño y por su apoyo en los momentos difíciles.
Al Dr. Julián Arista Nasr
Por su colaboración ya poyo en ésta tesis .
A mis compañeros de la residencia
Paquito, Jazmín, Braulio, Nina, Edgar, César, Jenny por su tolerancia
y apoyo durante nuestra convivencia.
A mis maestros
Dr. Angeles , Dr. Reyes, Dr. Gamboa, Dra. Lome, Dra. Trinidad
Por su paciencia y sus enseñanzas
.......~
Dr. Julián Arista Nasr
Médico adscrito al Departamento de Anatomía Patológica INCMNSZ y
Asesor de Tesis
Dr. .Luis Fede . o- / ' \
~ Director de Enseñanza
'r
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INDICE
Introducc ión
Objetivo
Material y Métodos
Resultados
Discusión
Bibliografía
Tabla
Ilustraciones
1
2
3
10
11
17
19
20
ANÁLISIS CLíNICO-PATOLÓGICO EN 100 BIOPSIAS POR
PUNCION DE LA PROSTATA SIN CARCINOMA
Introducción
La mayoría de las revisiones clínicas e histológicas de la biopsia por puncron de la
próstata se llevan a cabo en pacientes en los que existe neoplasia maligna y con menor
frecuencia en aquellos con patología benigna, que han tenido alteraciones clínicas,
radiológicas o de laboratorio como elevación del antígeno prostático específico (APE). La
información relacionada con las biopsias prostáticas practicadas por sospecha de
neoplasia es escasa ya que muchos urólogos y patólogos quirúrgicos la interpretan
simplemente como biopsias benignas. Estas representan la mayoría de las biopsias
examinadas y constituyen aproximadamente las dos terceras partes de todas las biopsias
practicadas en nuestra institución. La variedad de cambios histológicos en este grupo es
de gran interés ya que pueden encontrarse en ellas desde biopsias normales o con
alteraciones mínimas hasta lesiones que se han considerado precursoras de carcinoma
prostático como la neoplasia intraepitelial prostática (NIP), las proliferaciones glandulares
atípicas de significado incierto que son sugestivas pero no diagnósticas de malignidad, o
proliferaciones glandulares que pueden representar la manifestación mínima de una
neoplasia. Algunos autores documentan que aproximadamente entre el 0.4% al 23 % de
todas la biopsias que reciben se diagnostican como "atípicas, sospechosas para
carcinoma". Adicionalmente la patología benigna de la próstata puede mostrar lesiones
variadas como la adenosis, la hiperplasia de células basales, prostatitis granulomatosa
etc.
La información respecto al seguimiento clínico que los urólogos prestan a estas biopsias
consideradas originalmente como benignas es con frecuencia desconocida y la
correlación clínico-patológica con frecuencia es muy escasa o no existe ya que no se
llevan a cabo biopsias adicionales que fueron sometidos a biopsia por la sospecha de una
neoplasia maligna, en la cual existen lesiones potencialmente malignas como las antes
mencionadas.
Con el fin de definir el tipo y la frecuencia de las alteraciones en un grupo de pacientes en
los que se practicó biopsia prostática se llevó a cabo la revisión de 100 biopsias por
punción por sextantes. La frecuencia del tipo de patología encontrada y su evolución
después de varios meses o años encontrada en la revisión de los expedientes clínicos
son el objetivo principal de esta revisión. Se hace énfasis en el tipo de manejo que se
llevó a cabo en las lesiones consideradas potencialmente malignas como las
proliferaciones glandulares atípicas o la neoplasia intraepitelial prostática y en aquellos
casos que a pesar de no mostrar lesiones premalignas fueron sometidos a biopsia en más
de una ocasión por la sospecha de una neoplasia maligna.
Objetivo
Examinar las alteraciones morfológicas y la evolución clínica en pacientes con sospecha
de carcinoma prostático y con diagnóstico de benignidad en la biopsia por punción.
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punción por sextantes. La frecuencia del tipo de patología encontrada y su evolución
después de varios meses o años encontrada en la revisión de los expedientes clínicos
son el objetivo principal de esta revisión. Se hace énfasis en el tipo de manejo que se
llevó a cabo en las lesiones consideradas potencialmente malignas como las
proliferaciones glandulares atípicas o la neoplasia intraepitelial prostática y en aquellos
casos que a pesar de no mostrar lesiones premalignas fueron sometidos a biopsia en más
de una ocasión por la sospecha de una neoplasia maligna.
Objetivo
Examinar las alteraciones morfológicas y la evolución clínica en pacientes con sospecha
de carcinoma prostático y con diagnóstico de benignidad en la biopsia por punción.
2
Material y Métodos
De los archivos del Departamento de Patología del Instituto Nacional de Ciencias Médicas
y de la Nutrición, se obtuvieron en el periodo 2000-2001, 100 biopsias por sextantes o
sextantes modificadas con diagnóstico de hiperplasia glandular y/o prostatitis en las que
se obtuvieron de 6 a 10 cilindros por biopsia y se clasificaron en las siguientes categorías:
sin datos patológicos, hiperplasia glandular de la próstata, prostatitis aguda o crónica,
atrofia glandular prostática, infarto prostático antiguo o reciente, adenosis prostática,
hiperplasia atípica de células basales, neoplasia intraepitelial prostática (NIP), de alto y
bajo grado, proliferación glandular acinar atípica (PGA), clasificadas como probablemente
malignas y probablemente benignas de acuerdo a los cambios arquitecturales y
citológicos, glándulas aisladas con aspecto xantomatoso y células atípicas aisladas en el
estroma.
En varias de las biopsias existía diversas combinaciones de estas alteraciones y en la
revisión fueron anotadas aquellas en las que además de la hiperplasia mostraran áreas
de patología asociada predominante, como atrofia, adenosis, hiperplasia de células
basales etc. o bien que mostraran cambios potencialmente asociados a carcinoma y
tenían mayor relevancia para el manejo clínico del paciente como la neoplasia
intraepitelial prostática, la proliferación glandular acinar atípica, glándulas con aspecto
xantomatoso o células atípicas aisladas en el estroma. Se anotó además la edad y
evolución, y se revisaron las biopsias subsecuentes en caso de que se hubieran
practicado. Cuando la biopsia en la revisión no mostró lesiones potencialmente asociadas
a carcinoma y no existió incremento del APE u otros datos que sugirieran malignidad en
caso de que se hubiesen practicado biopsias adicionales, el caso se consideró benigno.
Las glándulas con cambios xantomatosos se buscaron en esta revisión ya que
recientemente se ha descrito la variedad xantomatosa de carcinoma prostático. Esta
variedad de carcinoma es particularmente difícil de reconocer ya que las células muestran
atipia mínima y con frecuencia sus núcleos no muestran nucleomegalia ni nucléolos
prominentesa diferencia del carcinoma acinar habitual (4-8).
En caso de que existiera duda respecto a la benignidad o malignidad de la proliferación
glandular atípicas se practicó estudio inmunohistoquímico con queratinas de alto peso
molecular (34 beta E12 queratina 903, y/o queratina 5/6,1:150. Dako Corp. Carpintería,
3
Ca. USA.), para evaluar la presencia o ausencia de células basales. En caso de ser
positiva el caso se clasificó como benigno. En caso de ser negativa no se excluyó el
diagnóstico de carcinoma ya que la cantidad de células basales en estas proliferaciones
es tan escasas que no es posible excluir que estén presentasen otros niveles.
En las biopsias cuyo diagnóstico original fue normal o que presentaron prostatitis crónica,
atrofia simple o bien otras condiciones no relacionadas con el desarrollo ulterior de
carcinomas y no contaban con determinación de antígeno prostático específico posterior
(APE), fueron excluidas de análisis ulterior de información clínica adicional y se
consideraron biopsias benignas. En el grupo de biopsias con proliferación glandular
atípica de significado incierto, neoplasia intraepitelial prostática, células o glándulas
atípicas aisladas y células xantomatosas, se revisaron los expedientes clínicos , la
evolución clínica posterior y las biopsias adicionales con el fin de conocer la evolución .
En caso de que existiera duda respecto a la benignidad o malignidad de las
proliferaciones glandulares focales se practicó en ellas estudio inmunohistoquímico con
queratinas de alto peso molecular para evaluar la presencia o ausencia de células basales
y poder clasificarlas finalmente como proliferaciones benignas o malignas.
La definición morfológica y sus implicaciones clínicas de mayor importancia de cada una
de las categorías se anotan a continuación:
1.- Sin datos patológicos: en este grupo se incluyeron aquellos casos en los cuales las
glándulas y el estroma prostático fueron esencialmente normales; la presencia de escasas
células inflamatorias no se consideró un hallazgo patológico.
2.- Hiperplasia glandular de la próstata: También conocida como hiperplasia nodular es el
trastorno urológico más común en hombres mayores de 50 años. Se caracteriza por
hiperplasia del estroma y células epiteliales, resultando en la formación de grandes o
discretos nódulos en la región periuretral. Histológicamente la hiperplasia nodular se
observa aproximadamente 20% en hombres entre los 40 años de edad, dicho porcentaje
se eleva conforme aumenta la edad. Entre los patrones morfológicos se incluyen: el
predominantemente estromal , estromal y glandular (mixto) y predominantemente
glandular. El agrandamiento de la próstata se ha relacionado a la acción de andrógenos
particularmente del metabolito de la testosterona , la dihidrotestosterona , la cual a través
de observaciones clínicas se ha sustentado como la causa del agrandamiento prostático.
4
En este estudio se incluyeron aquellos casos en los que las glándulas mostraban diámetro
variable y tendían a formar nódulos de límite bien definidos. Aunque fue infrecuente
encontrar nódulos completos debido a que la biopsia por punción no permite identificar los
nódulos benignos, se admitió como hiperplasia cuando las glándulas se agrupaban tal
como se menciono previamente. Las glándulas mostraban dilatación y células de
revestimiento de aspecto uniforme y frecuentemente secreción intraluminal.
3.- Prostatitis aguda o crónica. En la práctica clínica urológica estas entidades son
comunes, su diagnóstico es clínico y tratadas con antibióticos, por lo que el análisis
histológico es raro. Clínicamente la prostatitis crónica eleva los niveles séricos de
antígeno prostático específico y es más común observarla que la prostatitis aguda. En la
prostatitis crónica en el componente estromal predominan principalmente los linfocitos,
células plasmáticas e histiocitos. La prostatitis aguda se caracteriza por la presencia de
polimorfonucleares, los cuales se encuentran en nidos cerca de las glándulas prostáticas
o en el estroma y su presencia, a diferencia de la prostatitis denominada crónica,
generalmente explica el cuadro clínico que sugiere la presencia de una neoplasia maligna
y con frecuencia se acompaña de elevación de antígeno prostático. También en la
prostatitis aguda pueden aparecer diminutos abscesos diseminados, áreas necróticas
focales y confluentes o como edema difuso, congestión y supuración espesa de la
totalidad de la glándula.
En la revisión la presencia de linfocitos con aspecto reactivo en varios campos
histológicos en el estroma o asociados con las glándulas prostáticas se consideró como
prostatitis crónica a pesar de que en la literatura se ha enfatizado que en la glándula
prostática pueden encontrarse linfocitos en cantidad leve a moderada sin que ello
represente una alteración patológica. En muchos casos la presencia de infiltrado Iinfoide
no tiene ninguna correlación con los cultivos bacteriológicos y por ello se considera que su
presencia puede obedecer a otros estímulos que no han sido reconocidos.
4.- Atrofia glandular prostática: las glándulas atróficas (Fig. 1) de la próstata son un
hallazgo frecuente en las biopsias prostáticas y nosotros clasificamos a estas biopsias
como atróficas cuando la mayoría de las glándulas mostraron esta alteración. Las
glándulas atróficas pueden encontrarse en pequeños grupos o dispersas en el estroma
altemando con glándulas normales o hiperplásicas. Su citoplasma es escaso y están
revestidas por células que muestran escaso citoplasma, lo que les confiere un aspecto
5
intensamente basófilo. En ocasiones las glándulas atróficas pueden mostrar atipia con
nucléolos aparentes, secreción intraluminal, luces parcialmente colapsadas etc. Su patrón
de crecimiento cuando es infiltrativo semeja carcinoma prostático y es la lesión benigna
que con mayor frecuencia se confunde con carcinomas. Su patrón de crecimiento es
variable e incluye la hiperplasia post-atrófica en las que las glándulas se reúnen entre sí
formando nódulos que simulan carcinomas con patrones de Gleason de bajo grado. En
otros casos la atrofia puede ser parcial y muestra grupos irregulares de glándulas con
distribución irregular y nucléolos aparentes que también pueden ser fácilmente
confundidoscon carcinoma.
5.- Infarto prostático antiguo o reciente (Fig. 2): los infartos prostáticos pequeños y
asintomáticos son comunes y en general no representan un problema diagnóstico. En
algunas ocasiones, sin embargo el infarto el infarto afecta un área extensa y se
caracteriza en etapas tempranas por necrosis coagulativa y hemorragia reciente.
Adyacente al área infartada las células reactivas se disponen en nidos, muestran nucléolo
aparente y pleomorfismo en grados variables. En etapas tardías las células muestran
hiperplasia regenerativa que puede ser atípica y mostrar aspecto infiltrativo. Estos casos
pueden ser confundidos histológicamente con carcinoma además de que se asocian con
elevación de antígeno prostático.
6.- Adenosis prostática (Fig. 3): La adenosis se encuentra generalmente en productos de
resección transuretral, pero también puede ser observada en biopsias por punción. Se
caracteriza por glándulas pequeñas o de mediano tamaño dispuestas estrechamente
entre sí, semejantes a la de los adenocarcinomas moderadamente diferenciados. Sus
luces muestran con frecuencia cuerpos amiláceos a diferencia del carcinoma donde solo
ocasionalmente están presentes. A diferencia de lo que se observa en los productos de
resección transuretral el aspecto lobular generalmente no está presente en las biopsias
por punción por lo que su interpretación es más difícil. Citológicamente muestra
citoplasma claro y núcleos uniformes con nucléolos ocasionalmente prominentes. Las
células basales siempre están presentes y en caso de duda es primordial practicar
estudios de inmunohistoquímica con marcadores dirigidos a estas células como la
queratina 903. Si el estudio inmunohistoquímicodemuestra células basales aunque sea
focalmente, la proliferación puede clasificarse como benigna, en contraste cuando es
negativa aunque se debe de favorecer el diagnóstico de carcinoma debe tenerse presente
6
que las adenosis pueden no mostrar células basales por el nivel de corte estudiado y es
aconsejable repetir el estudio inmunohistoquímico.
7.- Hiperplasia atípica de células basales: La mayoría de las biopsias con hiperplasia de
células basales son fáciles de reconocer ya que muestran células intensamente basófilas
que proliferan desde las capas basales de las glándulas prostáticas obliterando parcial o
totalmente la luz de las glándulas prostáticas. Las células basales pueden mostrar
nucléolos y nucleomegalia y semejar glándulas neoplásicas, además de que en otras
ocasiones pueden mostar un patrón papilar, cribiforme o mixto en conductos mayores que
le confieren semejanza con neoplasia intraepitelial prostática (Fig. 4). Cuando la luz de las
glándulas están ocupadas completamente por las células basales y muestran además un
patrón irregular de crecimiento la semejanza con carcinoma es aun mayor. En algunas
biopsias las células basales aparecen como nidos de glándulas que semejan la próstata
fetal por lo que se le ha llamado ''fetalizacion de la próstata" a este patrón. La combinación
de un patrón de crecimiento irregular pseudoinfiltrativo asociado con células intensamente
basófilas con nucléolos y nucleomegalia pueden fácilmente conducir al diagnostico de una
neoplasia maligna. Cuando estas alteraciones aparecen en productos de resección
transuretral son más fáciles de reconocer como benignas a diferencia de cuando se
identifican en biopsias por punción en las que es aún más difícil evaluar su carácter
infiltrante. La hiperplasia atípica es un simulador de carcinoma de la próstata y aunque se
encuentra raramente debe tenerse presente para evitar resultados falsos positivos.
8.- Neoplasia intraepitelial prostática (Fig. 5): es la única lesión que se considera
precursora del carcinoma de la próstata. Las evidencias que apoyan este concepto
incluyen la asociación frecuente de NIP con áreas de carcinoma, la cercanía de
carcinomas incipientes en los conductos con NIP y las semejanzas en las alteraciones
cromosómicas entre el NIP y las áreas de carcinoma vecino incipiente. Su frecuencia en
diversos estudios es muy variable y la NIP de alto grado se ha encontrado del 0.7% al
24% de las biopsias por punción. Esta diferencia tan considerable en las diversas series
parece explicarse por los criterios utilizados por los diversos autores o bien por las
variaciones de las técnicas utilizadas para teñir las biopsias. Adicionalmente se sabe que
la NIP es mas frecuente en algunos grupos étnicos como los negros, moderadamente en
los caucásicos y rara en los orientales. Histológicamente muestra varios patrones que
incluyen el patrón papilar, cribiforme o a manera de ondulaciones aunque también se
puede encontrar la forma plana en la que las células de revestimiento no se proyectan a la
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luz. Citológicamente, las células proliferantes muestran nucleomegalia e hipercromatismo
por lo que a bajo aumento muestran aspecto intensamente basófilo. La neoplasia
intraepitelial se clasifica en NIP de alto y bajo grado. En la primera además de las
alteraciones nucleares, se observan nucléolos aparentes los cuales se localizan
principalmente hacia la región basal del conducto y en menor cantidad en las
proyecciones intraluminales. La NIP de bajo grado en contraste, no muestra nucléolos o
bien nucléolos pequeños ocasionales. En la actualidad se considera que la NIP precede al
desarrollo de la gran mayoría de los adenocarcinomas prostáticos, sin embargo
probablemente existan otras lesiones precursoras de adenocarcinoma, en particular los
carcinomas de bajo grado de la zona de transición.
9.- ,Proliferación glandular atípica de significado incierto: la proliferación glandular atípica
de significado incierto se refiere a un grupo de lesiones que son fuertemente sugestivas
de carcinoma pero no reúnen los criterios arquitecturales ni citológicos de una neoplasia
maligna (Fig. 6). También se han denominado en la literatura como hiperplasia atípica o
como proliferación atípica de acinos pequeños ASAP (atypical small acinar proliferations).
La frecuencia con la cual se encuentran proliferaciones glandulares atípicas de significado
incierto varía de una institución a otra dependiendo de la experiencia de los patólogos, los
critererios empleados y probablemente también del volumen de biopsias practicadas. Así,
se encuentran cifras tan variadas como 0.4% al 23.4%.
10.- Glándulas o células atípicas aisladas. Ocasionalmente las biopsias de punción de la
próstata muestran células aisladas con atipia caracterizadas por nucleomegalia, y
nucléolos aparentes. Estas células en algunos casos aparecen como glándulas mal
conformadas y están rodeadas por estroma prostático. La interpretación de dichas células
o glándulas aisladas mal definidas es difícil ya que varias condiciones pueden mostrarlas
incluyendo carcinoma, hiperplasia adenomatosa atípica, células basales con atipia,
conductos seminíferos, y glándulas atróficas entre otras. El significado de dichas células
es muy difícil de interpretar y en su presencia deben de practicarse cortes adicionales
para tratar de identificar si existe una proliferación glandular subyacente. Los cortes
adicionales son útiles entre el 10 a 20% de las biopsias prostáticas.
11.-Las células con cambios xantomatosos (Fig 7): Se buscaron en esta revisión ya que
recientemente se ha descrito la variedad de carcinoma con abundante citoplasma
espumoso que recuerdan xantocitos. Esta variedad de carcinoma es particularmente difícil
8
de reconocer ya que las células muestran atipia mínima y con frecuencia sus núcleos no
muestran nucleomegalia ni nucléolos prominentes a diferencia del carcinoma
convencional. Los carcinomas xantomatosos cuando se encuentran en campos aislados,
sin patrón infiltrativo pueden semejar histiocitos reactivos. En contraste, cuando se
encuentran en gran cantidad la infiltración estromal facilita su diagnóstico ya que el detalle
citológico no tiene tanta importancia para establecer el diagnóstico de malignidad.
9
Resultados.
La edad de los pacientes varió de 57 a 79 años. En todos existía incremento de APE que
fluctuó de 6 a 20 ng/ml. La variedad y frecuencia de las lesiones encontradas se muestran
en la tabla 1. La evolución de los 12 pacientes con neoplasia intraepitelial de bajo grado
fue aparentemente buena luego de varios meses a varios años, si embargo 2 de los 12
pacientes que fueron nuevamente sometidos a biopsia por elevación del antígeno
prostático se documentó carcinoma en biopsias subsecuentes.
De los 10 casos con proliferaciones glandulares atípicas, en cinco se practicaron biopsias
adicionales en periodos que variaron de algunos meses a 4 años. En 3 de los 5 casos se
encontró carcinoma y en uno de ellos se practicó prostatectomía. Desafortunadamente,
en los otros cinco se desconoce la evolución así como las razones por las cuales no se
practicaron biopsias adicionales, sin embargo debe mencionarse que en ninguno de los
informes de patoOlogía se anotó el diagnóstico de proliferación glandular atípica, lo cual
. hubiera probablemente alertado al clínico sobre la necesidad de llevar acabo un
seguimiento clínico mas estrecho. En varios de estos casos los niveles de antígeno
prostático permanecían elevados y probablemente en algunos de ellos exista una
neoplasia maligna no se logró demostrar en las primeras biopsias.
Las biopsias con glándulas xantomatosas aisladas mostraron en un caso una evolución
que sugería fuertemente el diagnóstico de carcinoma ya que se encontró antígeno de 20
ng/ml dos años después de la biopsia. Sin embargo no se habían practicados biopsias
adicionales al momento del estudio. En el grupo de células atípicas aisladas se
encontraron antígeno~ elevados sinembrago no se practicaron mas biopsias por lo que
no se pudo establecer si hubo desarrollo de carcinoma posteriormente.
\0
Discusión
La patología de las biopsias sin lesiones neoplásicas comprende un grupo heterogéneo
de alteraciones que requieren interpretación y tratamientos diferentes y no deben de ser
consideradas simplemente como biopsias "negativas para malignidad", o de hiperplasia y
prostatitis crónica
La información que se obtiene en algunas de ellas con frecuencia resulta de gran interés
ya pueden mostrar lesiones premalignas que requieren seguimiento clínico, determinación
periódica de antígeno prostático específico y en algunos casos biopsias adicionales
La importancia en el diagnóstico de la neoplasia intraepitelial prostática de alto grado
radica en la posibilidad de que exista en biopsias subsecuentes áreas con carcinoma. La
frecuencia de carcinoma en biopsias posteriores también varía en porcentajes que van del
27 al 79% de los casos. Las series con mayor número de casos revelaron carcinoma en
23 y 35 % cuando se realizaron biopsias posteriores.. Si se practican dos biopsias
adicionales después del diagnóstico de NIP de alto grado y no se encuentra neoplasia las
posibilidades de que éste se demuestre es muy bajo. El patrón de crecimiento del NIP
parece ser también de importancia pronostica y los de tipo papilar y cribiforme se asocian
con mayor frecuencia a carcinoma en biopsias subsecuentes que en la NIP con patrón
plano. La neoplasia intraepitelial de bajo grado a diferencia del de alto grado no
representa un hallazgo histológico de importancia y aunque pueden encontrase casos en
los que una segunda biopsia revele carcinoma el porcentaje es aproximadamente al 18%
de los casos, lo cual es semejante a pacientes en los que no se encontró NIP en la
primera biopsia. Histológicamente , el diagnóstico diferencial incluye adencocarcinomas
con patrón cribiforme, hiperplasia de células basales que pueden también proliferar hacia
la luz a manera de papilas o patrones cribiformes, y aun conductos normales de la zona
de transición. A diferencia del carcinoma las áreas con NIP preservan las células basales
que pueden ser demostradas con queratinas de alto peso molecular. La hiperplasia de
células basales es también fuertemente positiva a la queratina en las células proliferantes.
Los conductos normales de la zona de transición pueden mostrar proyecciones papilares
hacia la luz además de "puentes romanos" por células que muestran con frecuencia
nucléolos pequeños. Estos cambios en conjunto semejan NIP, sin embargo debe tenerse
presente que la NIP es un cambio que se observa principalmente en la periferia de la
11
glándula y solo 5% o menos de los casos se observan en la zona periuretral o
transicional.
En esta serie la frecuencia de NIP del 0%. Aun cuando no se informó en ningún caso los
pacientes con neoplasia intraepitelial prostática, la biopsia se repitió en 5 de los 12 casos
por antígenos persistentemente elevados ya que solo la neoplasia intraepitelial de alto
grado requiere de biopsias adicionales en periodos cortos de tiempo (3 a 6 meses), y
posteriormente anualmente, una en caso de ser negativa. En general se recomienda que
la neoplasia intraepitelial de bajo grado no se informe en el diagnóstico ya que esto puede
llevar a un estudio exhaustivo con biopsias adicionales o determinación de antígenos
prostáticos que en la mayoría de los casos no tendrán utilidad para la demostración de
carcinoma prostático. Sin embargo recientemente se han realizados estudios donde la
NIP de bajo grado se ha asociado con carcinoma con mayor frecuencia que la población
general sin NIP por lo que algunos autores recomiendan que el NIP de bajo grado sí sea
mencionada en el reporte de patología.
La distinción entre neoplasia intraepitelial de alto y bajo grado no siempre es fácil sin
embargo si el patólogo se apega estrechamente a los criterios descritos la mayoría de los
casos podrían ser diagnosticados correctamente.
Recientemente se ha puesto en duda que el hallazgo de PIN de alto grado sea una lesión
premaligna y existen autores que sugieren que ésta no se reportada hasta contar con
trabajos prospectivos en los que se definan sus implicaciones. La NIP coincide en muchos
casos con carcinoma por lo que éste hallazgo en nuestra opinión si debería consignarse
en el diagnóstico. Las evidencias que apoyan la asociación entre la NIP de alto grado y el
adenocarcinoma prostático incluyen su semejanza citológica y alteraciones cromosómicas
entre otras, que sugieren que solo es cuestión de tiempo o de mayor muestreo con otras
biopsias para demostrar una neoplasia maligna en muchos de estos pacientes. La NIP de
alto grado es mas frecuente en hombres orientales y de color y relativamente frecuente en
hombres caucásicos en donde la NIP se encuentra en 24% de las biopsias prostáticas.
Debe enfatizarse que la NIP no eleva el antígeno prostático por sí misma
En nuestra población no se encuentre NIP de alto grado y esta ausencia aparente podría
relacionarse con el grupo étnico pero también en por los criterios empleados para
clasificar a la neoplasia intraepitelial prostática como de alto o bajo grado. Adicionalmente
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los cortes histológicos deben de tener una excelente definición para poder evaluarla
correctamente. Aunque nosotros revisamos en dos ocasiones las biopsias tratando de
encontrar los criterios que pudieran permitir clasificarlas correctamente fue común
encontrar un exceso de hematoxilina que no permitía evaluar adecuadamente la
presencia de nucléolos. La estratificación celular que sí estuvieron presentes en algunas
biopsias, y la desorganización en el patrón de crecimiento permiten suponer que la NIP
podría existir con frecuencia algo mayor en nuestro medio.
La baja frecuencia de neoplasia intraepitelial coincide con lo encontrado por otros
patólogos mexicanos que han revisado el tema. Gonzalez-Romo en la población de Villa
hermosa tabasco encontró NIP de alto grado en 2 de 207 casos (0.4%) de sus casos y
Gómez AM cols la encontraron en 1 de 80 biopsias (1.2%). Por las razones anteriores
pensamos que la neoplasia intraepitelial prostática de alto grado en nuestra población
realmente es muy baja.
En contraste con la NIP, la frecuencia de PGSI fue relativamente común. El porcentaje de
biopsias subsecuentes con carcinoma en pacientes con PGSI ha variado del 21% al 57%
( ). Esto significa que establecer el diagnóstico de proliferación glandular sugestiva pero
no diagnóstica de carcinoma tiene un alto valor predictivo y obliga a llevar acabo biopsias
subsecuentes, en particular en pacientes por debajo de los 70 años de edad en los que
cabe esperar una sobrevivencia lo suficientemente prolongada para que la neoplasia
pueda ser la causante de la muerte a largo plazo. Sin embargo aun este concepto podría
ser discutible y la decisión final está en manos de las condiciones generales del paciente
y del criterio del urólogo tratante. En contraste con la NIP la presencia de prolifereraciones
glandulares atípicas de significado incierto (PGSI) que tienen un alto valor predictivo para
carcinoma fue alta, y 10 de las 100 biopsias analizadas mostraron éste cambio.
Desafortunadamente solo en 5 casos la biospsia se repitió ya fuese por el diagnóstico
histológico o bien por elevación persistente de APE y fue posible conocer la evolución de
ellos. En 3 finalmente se pudo documentar la presencia de una neoplasia maligna. Las
proliferaciones glandulares atípicas pueden representar áreas focales de carcinoma
desde un principio, sin embargo el no existen criterios arquitecturales y citológicos o una
cantidad suficientes de glándulas para clasificarlas como malignas. En otros casos el
número de glándulas puede ser suficiente para sospechar carcinoma, sin embargo las
alteraciones nucleares y nucleolares no son suficientes para tener la certeza que la lesión
es maligna. En otras ocasiones, las glándulasque se observan son benignas y simulan
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glándulas neoplásicas tanto arquitecturalmente como citológicamente y pueden mostrar
glándulas con luces rígidas, secreción intraluminal, nucleomegalia, nucléolos aparentes y
otras alteraciones propias del carcinoma focal. Aunque mas de la mitad de los casos
parecen corresponder a carcinoma a juzgar por la evolución estas proliferaciones también
pueden ser vistas en áreas de adenosis, atrofia, neoplasia intraepitelial prostática, o
hiperplasia de células basales entre otras. En estos casos la demostración de células
basales con queratinas de alto peso molecular como la queratina 903 o la queratina 5-6
son diagnósticas de una lesión benigna; en contraste la negatividad en el estudio
inmunohistoquímico con estos reactivos no es concluyente de un proceso maligno ya que
en áreas tan pequeñas las células basales pueden no hacerse aparentes además de que
con frecuencia en los niveles adicionales el área en cuestión es comúnmente mas
pequeña que el área original y no resuelve el problema diagnóstico.
Si la sospecha de malignidad es muy fuerte, debe anotarse en la hoja de diagnóstico para
alertar al clínico sobre el alto riesgo de detección de carcinoma o la presencia de
carcinoma al momento de la biopsia.
Si los cambios no son suficientes para sospechar carcinoma debe anotarse que se trata
de una proliferación glandular atípica en la que se favorece al diagnóstico de benignidad o
malignidad. Esta información puede llevar a una conducta conservadora vs. a la toma de
biopsias adicionales en periodos cortos de tiempo. Estos pacientes también deben de ser
vigilados con revisiones clínicas periódicas y determinaciones seriadas de antígeno
prostático. En algunos pacientes la PGSI pueden aparecer en más de una biopsia y
sugerir fuertemente el diagnóstico de carcinoma, sin embargo el diagnóstico solo podrá
ser establecido cuando exista la certeza de una neoplasia maligna. Los resultados falsos
positivos pueden conducir a procedimientos quirúrgicos agresivos como la prostatectomía
con disección de ganglios linfáticos pélvicos que se asocian con una considerable
morbilidad además de las implicaciones legales que tiene un error de esta magnitud.
Otras lesiones benignas que pueden semejar carcinoma encontradas en esta revisión
fueron interpretadas correctamente y en algunas de ellas se utilizó queratina de alto peso
molecular para demostrar la presencia de células basales. La adenosis semeja
carcinomas moderadamente diferenciados y como se ha mencionado puede mostrar casi
todos los cambios encontrados en el carcinoma. Afortunadamente la adenosis solo se
encuentra esporádicamente en las biopsias por punción y en general se le encuentra en
14
los productos de resección transuretral. Su interpretación en la biopsia por punción se
dificulta, debido a que, a diferencia de lo que ocurren en la resección transuretral el
patólogo no puede evaluar siempre las glándulas de mayor tamaño con aspecto
arborescente que muestran las mismas características que las glándulas vecinas de
menor tamaño y que son de gran utilidad para reconocer la lesión como benigna.
La evolución clínica de los pacientes fue muy variable, sin embargo puede establecerse
que en general aquellos casos con proliferaciones glandulares atípicas de significado
incierto representaron el grupo de mayor riesgo para demostrar carcinoma ulteriormente.
Debido a que en la interpretación original de las biopsias con PGSI no se mencionó éste
hallazgo la biopsia no se repitió en todos los casos, tal como se recomienda en la
literatura yen, algunos casos probablemente la biopsia se repitió por elevación elevada
persistente del antígeno prostático. Esto significa que a pesar de que esta lesión
potencialmente neoplásica está presente en la biopsia, el patólogo no la reconoció o no la
incluyó en el diagnóstico en la mitad de los casos. Mantener un paciente en vigilancia
cuando existe PGSI en la primera biopsia puede transformar el pronóstico de una
neoplasia potencialmente curable a otra en la que las posibilidades de curación son bajas
o ya no existen, en particular si se considera que algunos pacientes se someten
nuevamente a biopsia en lapsos de dos o mas años. El hallazgo de glándulas
xantomatosas aisladas es un enigma y si representa o no la expresión mínima de un
carcinoma xantomatoso, esta aún por definirse ya que también se han descrito células
xantomatosas reactivas en algunos campos histológicos. Sin duda se requieren de
estudios posteriores en los que las biopsias con este cambio se estudien en detalle y tal
vez deban ser sometidos a biopsia en más de una ocasión. El principal problema para el
patólogo con las glándulas en el carcinoma xantomatoso radica en gue generalmente
muestran núcleos pequeños, sin nucléolos aparentes a diferencia de la mayoría de los
carcinomas habituales. Cuando el patrón histológico muestra una neoplasia infiltrante
indudable se pueden prescindir de los criterios citológicos y debe denominarse carcinoma
a estas lesiones. Adicionalmente, se ha encontrado que el carcinoma xantomatoso es
agresivo y varios de ellos afectan la cápsula en productos de prostatectomía a pesar de
su aspecto histológico "inocente". El adenocarcinoma xantomatoso parece ser
relativamente frecuente en nuestra población y hemos encontrado en los últimos cuatro
años, cinco casos de esta variedad de carcinoma.
15
Además de las lesiones antes mencionadas se encontraron dos patrones histológicos que
pueden ser similar carcinoma y que incluyeron a la hiperplasia atípica de células basales y
la hiperplasia post-atrófica; en ambos caso estas lesiones se reconocieron como benignas
y no existieron caso falsos positivos en ninguno de los 100 casos. Finalmente debe
mencionarse que la presencia de células epiteliales o glándulas atípicas aisladas
permanecieron en duda en cuanto a su significado ya que solo se encontró un caso de
cada uno de estas biopsias.
El caso con células atípicas aisladas contaba con varias biopsias en las que no se
demostró carcinoma. Si estas células representan células reactivas epiteliales atrapadas o
células mesenquimatosas con cambios degenerativos su naturaleza está aún por
definirse.
En resumen. 20 de las 100 biopsias analizadas mostraron diversas alteraciones
prostáticas de interés, algunas de las cuales merecían ser comentadas en el reporte de la
biopsia principalmente por la posible asociación con carcinoma.
El hallazgo de mayor importancia de esta revisión fue encontrar que la mayoría de las
proliferaciones glandulares atípicas no fueron mencionadas en el diagnóstico a pesar de
su alto valor predictivo para de carcinoma. Asimismo la presencia de células con cambios
xantomatosos no fue mencionada en ningún caso.
16
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18
TABLA 2
Cambios histológicos en 100 biopsias prostáticas benignas por punción
practicadas por sospecha de carcinoma
Hiperplasia glandular/prostatitis
Atrofia glandular prostática.
52
17
Neoplasia intraepitelial prostática de bajo grado. 12
Proliferaciónglandular acinar atípica probablemente maligna 6
Proliferaciónglandular acinar atípica probablemente benigna 4
Adenosis prostática. 3
Glándulas xantomatosas aisladas.
Escasas células atípicas en el estroma.
Hiperplasiaatípica de células basales.
Hiperplasia postatrófica.
Neoplasia intraepitelial prostática de alto grado
3
1
O
19
Ir
f
!::2 - .. ...
Figura 1. Atrof ia glandular prostática
Figura 2. Infarto prostático
20
Figura 3. Adenosis esclerosante 
Figura 4. Hiperplasia de células basales 
21 
Figura 5. Neoplasia intraepitetiat prostática de bajo grado 
Figura 6. Proliferación glandular atipica de significado incierto 
22 
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Figura 7. Células con cambios xantomatosos. 
23 
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