Sensibilidad-y-especificidad-de-la-ultrasonografia-como-tecnica-de-evaluacion-de-litiasis-en-pacientes-con-colico-renoureteral-del-Hospital-Central-Norte

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
 
 
 
FACULTAD DE 
MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO 
SUBDIRECCIÓN CORPORATIVA DE SERVICIOS MÉDICOS 
GERENCIA DE REGULACIÓN Y DESARROLLO MÉDICO 
HOSPITAL CENTRAL NORTE 
 
 
 
“ SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA 
ULTRASONOGRAFIA COMO TECNICA DE EVALUACION DE 
LITIASIS EN PACIENTES CON COLICO RENOURETERAL DEL 
HOSPITAL CENTRAL NORTE” 
TESIS PARA OBTENER EL TITULO EN LA 
 
 ESPECIALIDAD DE RADIOLOGÍA E IMAGEN 
 P R E S E N T A: 
DRA. BERENICE GASCA MEZA 
 
DRA. MARTHA LAURA CRUZ ISLAS DR. MIGUEL ANGEL GUTIÉRREZ LU 
ASESOR DE TESIS ASESOR DE TESIS 
 
 DR. OSCAR DAVID SEVCHOVICIUS MACIAS 
ASESOR DE TESIS 
MEXICO, D. F AGOSTO 2007 
 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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DR. JAIME ELOY ESTEBAN VAZ 
 
DIRECTOR 
HOSPITAL CENTRAL NORTE 
PETRÓLEOS MEXICANOS 
 
 
 
 
DRA. MARTHA LAURA CRUZ ISLAS 
 
JEFE DE ENSEÑANZA 
HOSPITAL CENTRAL NORTE 
PETRÓLEOS MEXICANOS 
 
 
 
 
DR. ROBERTO PLIEGO MALDONADO 
 
JEFE DE RADIOLOGÍA E IMAGEN 
HOSPITAL CENTRAL NORTE 
PETRÓLEOS MEXICANOS 
 
 
 
DRA. MARTHA LAURA CRUZ ISLAS 
 
ASESOR DE TESIS DE POSTGRADO 
 
 
 
DR. MIGUEL ANGEL GUTIÉRREZ LU 
 
ASESOR DE TESIS DE POSTGRADO 
 
 
 
DR. OSCAR DAVID SEVCHOVICIUS MACÍAS 
 
ASESOR DE TESIS DE POSTGRADO 
 
 
 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
 
A DIOS … Por darme la vida… 
 
 
 
A MIS PADRES Por acompañarme y guiarme en este camino, han sido mi 
apoyo en todo momento… 
 
 
 
A MI HIJA … Sofia … Por ser la principal motivación en todo lo que hago… 
 
 
 
A MI ESPOSO Por ser mi compañero … Gracias… 
 
 
 
A MIS HERMANOS … Gonzalo e Ingrid … por todo su cariño… 
 
 
 
A MIS TÍOS Y PRIMOS … Han sido parte fundamental en esta misión… 
 
 
 
A MI SUEGRA … Pita gracias por estar siempre ahí… 
 
 
 
A MIS MAESTROS Y ASESORES Dr. Sevchovicius, Dr. Pliego, Dra. Cruz, 
Dra. Rico, Dr. Lu, Dr. Váldes, Dra. Dalía, Dra. Aceves … Por su enseñanza, 
su tiempo y su comprensión… sin ustedes no lo hubiera logrado… 
 
 
 
A MIS COMPAÑEROS DE SERVICIO Claudia, Lulu, Lupita … y a todos los 
demás… por todo lo que compartimos en estos 3 años… 
 
 
 
INDICE 
 
 
1. INTRODUCCIÓN 5 
 
2. MARCO TEÓRICO 6 
 
3. ANTECEDENTES 16 
 
4. OBJETIVOS 17 
 
5. HIPOTESIS 17 
 
6. JUSTIFICACIÓN 18 
 
7. MATERIAL Y MÉTODOS 19 
 
 
• CRITERIOS DE INCLUSIÓN 19 
• CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN 19 
• CRITERIOS DE ELIMINACIÓN 19 
• DEFINICIÓN DELAS VARIABLES 21 
• OPERACIONALIDAD DE LAS VARIABLES 22 
• RECURSOS PARA EL ESTUDIO 23 
• ANALISIS ESTADISTICO 24 
• ASPECTOS ETICOS 25 
• CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 25 
 
 
8. RESULTADOS 26 
 
 
9. DISCUSIÓN 30 
 
 
10. CONCLUSIONES 31 
 
 
 
11. BIBLIOGRAFÍA 33 
 
 
 
 
INTRODUCCION 
 
 
El dolor en flancos es una queja común en pacientes en la sala de urgencias. 
La causa es el inicio de urolitiasis aguda. Urolitiasis o nefrolitiasis comúnmente 
referidos como cólico renoureteral es la presencia de un lito en el uréter, 
resultando obstrucción parcial o completa. La susceptibilidad de la población de 
formar lito varia alrededor del mundo, casi 2% de la población experimentará 
síntomas asociados a litiasis alguna vez, desafortunadamente los hallazgos 
clínicos son inespecíficos y otras condiciones pueden mimetizar como 
apendicitis, enfermedad inflamatoria pélvica, absceso tuboovárico, pielonefritis. 
 
Los métodos de imagen se han convertido en una pieza importante en la 
evaluación de pacientes con dolor en flancos. Además en casos de urolitiasis 
los métodos de imagen permiten evaluar el plan terapéutico (ej. Tratamiento 
quirúrgico de cálculos grandes (mayores a 5mm, contra el uso de analgésicos e 
hidratación para cálculos menores). 
 
La urografía excretora (UE), también conocida como urografía IV o pielografía 
endovenosa se introdujo en 1923 y ha servido como examen de elección para 
la investigación de pacientes con sospecha de litiasis ureteral. Sin embargo la 
urografía no es un examen ideal por algunas razones: el riesgo de reacciones 
de medio de contraste leves a severas, la incapacidad para diagnosticar 
causas de dolor en flancos no relacionadas a obstrucción ureteral, el examen 
prolongado en un paciente con examen positivo. 
 
MARCO TEÓRICO 
 
 
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 
 
• PLACA SIMPLE DE ABDOMEN 
 
Es vital en el diagnóstico de litos en el tracto urinario no sólo porque 90% de los 
litos son radiopacos, sino porque los litos fácilmente se ocultan por el material 
de contraste inyectado o excretado. 
 
Ocasionalmente dan información acerca del tamaño, localización, composición 
de los cálculos del tracto urinario y diferencian litos de otras calcificaciones que 
pueden sobreponerse a los riñones. También proporcionan información sobre 
escoliosis, calcificación ateromatosa marcada, aneurismas que pueden 
influenciar la elección terapéutica. 
 
Desafortunadamente su sensibilidad es baja 45 a 60% debido a sobreposición 
de materia fecal y gas intestinal, dificultad para diferenciar litos ureterales de 
calcificaciones mesentéricas o vasculares. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• ULTRASONOGRAFÍA 
 
Tiene muchos atributos, no es invasivo, es rápido, portátil, no requiere medios 
de contraste ni radiación ionizante, es relativamente barato. Da información 
anatómica acerca de la obstrucción, principalmente un sistema de colector 
dilatado. En algunos casos revela el nivel de obstrucción. 
 
Ayuda en los casos de cálculos no radiopacos para diferenciarlos entre otros 
defectos de llenado detectados en una UE. Virtualmentetodos los cálculos 
aparecen como focos ecogénicos brillantes con sombra acústica posterior. Los 
litos compuestos por completo de mucoproteína son la excepción, aparecen 
como focos de ecogenicidad moderada a brillante sin sombra asociada. 
 
En pacientes que no pueden recibir contraste IV (alergia o azoemia) y en los 
que no ocurre excreción del contraste en la UE, el monograma puede revelar 
adelgazamiento del parénquima y el grado de hidronefrosis relaciona al cálculo. 
 
También es un método no invasivo para monitorear el tamaño del lito y el 
desarrollo de la dilatación pielocalicial en pacientes con cálculos renales 
documentados. La falta de radiación ionizante lo hace apropiado para niños y 
embarazadas con sospecha de litiasis. También puede ser usado para la 
evaluación periódica de pacientes que han sido tratados conservadoramente 
de litos no opacos o pobremente opacos. (1,5) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dentro de las limitaciones son operador y equipo dependientes particularmente 
en demostrar sombra acústica. Algunos litos no tienen sombra acústica, y otras 
estructuras intrarrenales (como arterias calcificadas) pueden aparecer como 
focos ecogénicos con sombra acústica. Los litos menores de 5 mm pueden ser 
difíciles de verse por USG. No revela datos funcionales o fisiológicos de la 
obstrucción. No es específico para la dilatación de un sistema colector. Muchas 
condiciones pueden causar dilatación renal y llevar a un resultado falso 
positivo, ej. Pelvis extrarrenal, vasculatura renal prominente, dilatación residual 
por obstrucción previa, reflujo vesicoureteral, megacálices congénitos, 
pielonefritis, diabetes insípida. Finalmente no se puede observar el uréter 
excepto sus extremos proximal y distal. 
 
En un estudio reciente de USG detectó cálculos renales en un 93% de los 
pacientes con litos radiopacos visibles por PSA. En sólo 60% de los pacientes 
detectó todos los litos evidentes. La mayoría de los litos no diagnosticados por 
USG midieron 2 mm o menos. (20) 
 
 
 
• UROGRAFIA EXCRETORA 
 
 
Es el estudio de imagen al que están más familiarizados los urólogos, es el 
procedimiento de elección en la evaluación de pacientes con urolitiasis. 
Mientras que la PSA demuestra el tamaño y la composición del cálculo, la UE 
localiza el lito, dentro del sistema colector o uretero e indica si produce 
neuropatía obstructiva. 
 
La UE revela muchas condiciones muchas condiciones que influencias el 
tratamiento incluyendo atrofia segmentaria o parenquimatosa, caliectasia y 
anomalías como riñones con rotación incompleta, en herradura, duplicación. 
Identifica la estructura de la unión uretero piélica, el curso y el calibre del uréter. 
 
Los signos de obstrucción aguda están bien reconocidos e incluyen un 
nefrograma persistente y retraso en la excreción de material de contraste. La 
dilatación de los sistemas colectores es menos evidente que con la obstrucción 
crónica. Pero, es necesaria la preparación intestinal, placas retrasadas, hasta 
por 24 horas. Se han reportado reacciones alérgicas, incremento de dolor e 
insuficiencia renal aguda inducida por medios de contraste. (2) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• URETEROPIELOGRAFIA RETRÓGRADA Y ANTEROGRADA. 
 
 
El papel principal de la ureteropielografía en pacientes con litiasis es opacificar 
un sistema colector o uretero cuando la visualización urográfica es inadecuada. 
 
Es una técnica moderadamente invasiva que requiere el uso de cistoscopio y 
colocación de catéter en uréter: debido a las nuevas modalidades de 
diagnóstico no invasivo, la pielografía retrógrada cada vez se realiza menos 
que en el pasado. 
 
 
 
• TOMOGRAFÍA COMPUTADA HELICOIDAL SIMPLE 
 
 
Antecedentes históricos 
 
El diagnóstico por imagen ha sido la clave de la evaluación de la urolitiasis 
desde el descubrimiento de los rayos X. 
 
Con el descubrimiento de los agentes contrastados por Swick, en 1929, la 
Urografía excretora (UE) se convirtió en el incuestionable método para ésta 
evaluación. 
 
El primer reporte del uso de Tomografía Computarizada helicoidal sin contraste 
(TCHSC) para la detección de cálculos en el tracto urinario fue dado por Smith 
y cols., constituyendo una alternativa a la UE. 
 
Varias publicaciones han demostrado la alta sensibilidad de la TC para la 
detección de cálculos ureterales y renales. 
 
Después del escepticismo inicial, la TCHSC se ha convertido en el método 
estándar para la evaluación de los pacientes con sospecha de urolitiasis. 
 
Contribuye enormemente en la evaluación y tratamiento de muchos pacientes 
con sospecha de urolitiasis. Puede diferenciar cálculos de otras lesiones no 
opacas dentro del sistema colector y el uréter, evalúa las causas de 
obstrucción ureteral en pacientes con cólico e imposibilidad de la excreción de 
contraste en la urografía excretora, determina la posición del riñón con otras 
estructuras extrarrenales en pacientes que van a ser evaluados para 
tratamiento (especialmente aquellos con anomalías congénitas), facilita la 
forma de cálculos renales complejos previo a la intervención percutánea o 
endoneurológica. Es de gran valor antes y después del tratamiento para 
identificar sospecha de complicaciones como obstrucción del sistema colector, 
extravasación urinaria, sangrado renal o perinéfrico, formación de absceso. 
(3,5) 
 
UROTAC 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Es mejor para detectar cálculos pequeños poco opacos o radiolúcidos que la 
radiografía estándar porque los litos son más densos que otras lesiones dentro 
del sistema colector (con excepción de litos de matriz pura). Los litos de ácido 
úrico radiopacos o poco opacos de cisterna usualmente tienen valores de 
atenuación de 100 a 300 unidades Hounsfield (UH), mientras que los de calcio 
varían entre 400 a 600 UH. 
 
Cuando la litiasis está presente la tomografía puede precisar el tamaño y la 
localización del lito, los dos factores más importantes en el manejo del 
paciente. Cuando no existe litiasis urinaria, la Tomografía puede diagnosticar (o 
excluir) la mayoría de las anormalidades que causan dolor flancos y simulan 
cólico ureteral. Además elimina el riesgo asociado a medios de contraste y 
usualmente toma menos de 5 minutos. 
 
Recientes estudios han demostrado que la TCHS es un excelente método para 
demostrar cálculos ureterales en pacientes con sospecha de cólico renal. Smith 
et. Al, demostró que la TCHS es más efectiva que la UE identificando litos 
ureterales. En otro estudio comparativo Sommer y cols notó que la TCHS fue 
superior que la combinación USG y PSA para visualizar cálculos ureterales. Se 
reporta sensibilidad entre 94 a 97%. 
 
Se dice que la UE ofrece menor dosis de radiación que la TC . En estudios 
recientes TCHS y UE reportaron cantidades de emisión de radiación similares, 
TCHS emite menores dosis gonadales. (11) 
 
 
FACTORES TÉCNICOS 
 
Usando un scanner helicoidal estándar con un detector único se prefiere la 
adquisición de los datos utilizando un pitch (rango de velocidad de la mesa por 
revolución del escáner para un corte) de 1. 
 
La mayoría de los autores utilizan intervalos de reconstrucción de 5mm, en 
caso de una calcificación indeterminada en el trayecto del uréter o si hay 
dilatación ureteral con un cambio de calibre abrupto en un nivel específico se 
obtiene reconstrucciones de 2 a 3 mm en esos niveles. 
 
Las imágenes se deben obtener desde el polo superior de los riñones hasta la 
base de la vejiga, sin usar medio de contraste oral o intravenoso. A menos que 
este contraindicado los pacientes deben ser revisados en prono para distinguir 
los litos localizados en la unión vesicoureteral de los que han pasado a la 
vejiga. Se prefiere una vejiga distendida para mejor visualización de los 
uréteres cuando entran en la vejiga, que puede ayudar a distribuir flebolitos de 
litos ureterales distales. En mujeres, la distensión vesical desplaza el útero 
superiormente y permite una mejor delineación del curso de los uréteres 
distales. 
 
La medidadel lito es crucial para dirigir el manejo del paciente. Se recomienda 
medir el diámetro mayor del lito con ventana para hueso para evitar 
sobrestimar su tamaño. 
 
 
 
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA TC 
 
Alta sensibilidad y especificidad 
• Smith y cols: 97 y 96% , respectivamente. 
• Fielding y cols: 98 y 100%, respectivamente. 
• Chen y Zagoria: 100 y 94%, respectivamente. 
 
 
Rápida velocidad de realización 
• Niall y cols. Reportanron tiempo de realización de 4 min vs. 63 min de la 
UE. 
 
 
 
 
 
Detecta enfermedades no genitourinarias o alitiásicas que pueden ser causa 
del dolor. 
 
• Smith y cols. Reportaron diagnósticos alternos en 30 de 210 pacientes. 
• Fielding y cols. Reportaron patología urinaria no litiásica en 14% y 
enfermedad no genitourinaria en 11% de 100 pacientes. 
 
Anormalidades como apendicitis, diverticulitis, anexitis, enfermedad vesicular, 
biliar y tumores no sospechados, pueden ser encontradas. Sin embargo tiene 
un costo elevado y no se encuentra disponible en todos los centros 
hospitalarios. (13) 
 
 
 
Imagen quística en polo superior de riñón derecho que produce mínimo efecto de masa 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HALLAZGOS 
 
 
Al inicio del dolor en flancos, el hallazgo primario de obstrucción ureteral es 
identificar el cálculo dentro del lumen del uréter. Todos los litos que contengan 
calcio son visualizados de alta atenuación cuando se compara con el tejido 
alrededor. De cualquier manera los litos de ácido úrico puros muestran una alta 
atenuación en TC por su densidad alta. (18) 
 
 
 
 
 
La única excepción es un tipo de lito descrito recientemente visto en pacientes 
HIV positivos que están tomando Indinavir (inhibidor de proteasa). 
Aproximadamente 20% del Indinavir es excretado sin cambios en la orina y 
puede precipitarse como cristales. Estos cristales sirven como núcleos de 
formación de muchos tipos de litos, incluyendo los enteramente compuestos de 
Indinavir. La densidad física de los litos de Indinavir puros los hace invisibles 
por TC. 
 
 
Los puntos más frecuentes de impactación, son donde el diámetro de los 
uréteres se estrecha: en la unión ureteropiélica, en la bifurcación de las arterias 
ilíacas donde el uréter es anterior y medial a los vasos siendo comprimido por 
éstos; en la unión ureterovesical. De cualquier manera se ha notado con los 
estudios de imagen con TC que los litos pueden impactarse casi en cualquier 
sitio del curso de los uréteres, más comúnmente en el uréter distal y la unión 
ureterovesical. (15) 
 
 
Cálculo ureteral en 
la unión vesical. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
La localización del lito ayuda a determinar la probabilidad de paso espontáneo. 
En un estudio de 378 por Morse y Resnick, el rango de paso espontáneo fue de 
22% para los litos del uréter proximal, 46% en uréter medio y 71% en uréter 
distal. Cuando un lito no puede pasar espontáneamente, el tipo de tratamiento 
se determina por la localización, los proximales son tratados con litotripsia 
extracorpórea, los distales con técnicas ureteroscópicas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pielocaliectasia renal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Las guías en el manejo de los cálculos ureterales por la Asociación Americana 
sugieren que el 98% de los litos menores de 5mm de tamaño son eliminados 
espontáneamente. Varios estudios por TC han encontrado una diferencia 
significativa en los tamaños entre los litos ureterales que se eliminan 
espontáneamente de los que requieren intervención quirúrgica. Dalrympe y cols 
encontraron que los litos arrojados espontáneamente tienen un tamaño 
promedio de 4mm mientras que los pacientes que requirieron intervención 
tenían litos mayores de 6mm. 
 
 
 
EFECTOS SECUNDARIOS 
 
Aunque la visualización del lito dentro del lumen es el hallazgo más específico 
de ureterolitiasis, varios signos secundarios de obstrucción son útiles cuando 
un lito no se visualiza directamente. 
 
De manera similar cuando un objeto con forma y densidad de cálculo se 
encuentra dentro del curso del uréter, pero no hay signos secundarios se 
despierta la sospecha de que no es un cálculo dentro del uréter. En un estudio 
de Spencer y cols, los signos secundarios de obstrucción estuvieron presentes 
en 80% de los casos. Smith y cols encontró que los 4 signos secundarios más 
útiles de obstrucción son hidrouréter unilateral, bandas perinéfricas de la grasa 
perinéfrica unilateral, hidronefrosis unilateral, nefromegalia bilateral. La 
combinación de dilatación ureteral unilateral y bandas perinéfricas fue el mejor 
predictor. En ausencia de cálculo identificable la presencia de estos dos signos 
sugiere que el lito ha sido expulsado recientemente. (7) 
 
 
 
 
 
 
SIGNO DEL ANILLO Y LA DIFERENCIACIÓN DE UNA CÁLCULO DE UN 
FLEBOLITO 
 
Una atenuación circunferencial de tejido blando alrededor del lito representa 
una pared ureteral edematosa. Flebolitos y otras calcificaciones fuera del uréter 
son menos probables que muestren el signo del anillo completo. 
 
 
ETIOPATOGENIA DE LA UROLITIASIS 
 
El origen de los cálculos renales es diverso y comprende desórdenes del 
metabolismo del Ácido úrico, del ácido oxálico, del calcio, de los citratos y de 
los fosfatos, así como anomalías estructurales e infección urinaria. No es el 
objeto de esta guía su revisión; en cambio, sí se debe enfatizar que el estudio 
de la enfermedad litiásica de fondo no se debe emprender en el ámbito de 
urgencias, escenario en el cual todas las variables metabólicas de estos 
enfermos pueden estar alteradas. Este complejo sintomático se presenta en el 
momento en que un cálculo obstruye un infundíbulo calicial, la unión 
pieloureteral o el uréter en cualquiera de sus segmentos. La obstrucción 
conduce a la dilatación de todas las partes del árbol urinario proximales al sitio 
de impactación de la piedra. La tensión sobre la cápsula y la pelvis renales son 
los estímulos percibidos 
como dolorosos. La inervación esplácnica compartida hace que sean 
frecuentes manifestaciones intestinales tales como distensión, íleo, náusea y 
vómito. Así mismo, dado el severo dolor, se presenta una intensa descarga 
simpática que se manifiesta por taquicardia, taquipnea, hipertensión y 
ansiedad. (8,9) 
 
 
PRESENTACIÓN CLÍNICA 
 
El cólico renoureteral es un cuadro de presentación típica, su reconocimiento 
es en general fácil y ello hace que el diagnóstico sea principalmente clínico. 
Sólo ocasionalmente se requiere de ayudas paraclínicas para el diagnóstico. 
Característicamente los pacientes describen –habiendo estado previamente 
sanos - un dolor de progresión rápida, que se hace muy intenso. Lo localizan 
en el ángulo costo vertebral (sugerimos preferir este término para 
describir la localización, ya que el término “lumbar” es tan amplio que pierde 
mucho de su carácter descriptivo), en el flanco o menos frecuentemente en un 
cuadrante inferior o en la región inguinogenital. Es unilateral y se irradia en 
sentido cefálico o caudal hacia los sitios como un cuadro de litiasis. Aunque se 
ha enfatizado el carácter típico del cólico renoureteral, todas las entidades que 
se manifiestan con dolor abdominal pueden ser objeto de diagnóstico 
diferencial. En tal situación, se requieren múltiples evaluaciones paraclínicas 
para confirmar o descartar su diagnóstico. 
 
 
 
 
ANTECEDENTES 
 
 
En el estudio realizado por Douglas HS, en el departamento de Radiología del 
Centro Médico Universitario Duke, Dirham, NC, se comparó TCHS con USG en 
el diagnóstico de litiasis ureteral. Durante un período de 9 meses se 
diagnosticaron 23 cálculos ureterales. Se concluyó que TCHS tiene una 
sensibilidad mayor para la detección de cálculos ureterales, comparado con 
USG. La sensibilidad de USG para la detección de cálculo uretral fue de 39-
61%. 
 
Takashi Kobayashi y cols, en el Hospital Hamamalsu Rosai, Hamamatsu en 
Japón determinó la utilidad de TCHS en 238 pacientes con cólico renal agudo 
con resultados negativos o equívocos de lito ureteral por USG. Encontró en un 
60% que eldolor era causado por cálculos ureterales. 
 
En el estudio realizado por Keir A.B. Fowler en la Universidad de Nuevo 
México, se comparó la presencia de litiasis renal en 123 pacientes con USG y 
TCHS, USG diagnosticó 24 de los 101 cálculos diagnosticados por TCHS, con 
una sensibilidad y especificidad de 24 y 90% respectivamente, 73% de los 
cálculos no visualizados en USG midieron menos de 3mm. 
 
Se tiene el antecedente de M. Patlas del Departamento de Radiología del 
Shaare Zedek Medical Center, Israel, acerca de la sensibilidad de USG de 93% 
en la demostración de urolitiasis en 43 pacientes, comparado con TCHS. (13) 
 
 
 
 
 
 
OBJETIVOS 
 
 
OBJETIVO GENERAL 
 
 
• Determinar la validez en términos de la sensibilidad y especificidad, así 
como la seguridad en términos de valor predictivo positivo y valor 
predictivo negativo de la USG en pacientes con cólico renoureteral del 
HCN PEMEX que acudieron al servicio de Urgencias durante el período 
comprendido de Enero a Agosto del 2007. 
 
 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 
 
 
• Documentar la localización de los litos. 
• Determinar la probabilidad pretest de los pacientes sometidos a 
ultrasonografía 
• Determinar el cociente de probabilidades de la TCHS y USG. 
• Determinar la estadística básica (media, mediana y moda) de las edades 
de los pacientes incluidos en el universo de estudio. 
 
 
 
HIPOTESIS 
 
 
La ultrasonografía no es un estudio sensible ni específico para determinar la 
presencia de litiasis en pacientes adultos con cólico renoureteral del Hospital 
Central Norte. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
JUSTIFICACION 
 
El ultrasonido se ha empleado tradicionalmente en el estudio de pacientes con 
cólico renoureteral, la sensibilidad que se reporta en la literatura es baja 
comparándose con otros métodos de imagen pues en la mayoría de los casos 
no permite la visualización de litos ureterales. 
 
La urografía excretora ha sido utilizada de forma rutinaria para la detección de 
litos en virtud de que tiene un bajo costo, y se encuentra disponible en la 
mayoría de los centros hospitalarios, sin embargo es un método que requiere 
para su empleo medio de contraste y exposición a radiación, con el riesgo que 
esto implica para los pacientes, en especial en aquellos con falla renal o alergia 
a los medios yodados. 
 
La Tomografía Computada Helicoidal Simple es considerada el estándar de oro 
en la evaluación de los pacientes con datos sugestivos de litiasis renoureteral, 
dada su elevada sensibilidad y especificidad ( 94 al 97% y 90 % 
respectivamente ) además de contar con otros beneficios: no se administra 
medio de contraste I.V. Por lo tanto se puede aplicar en pacientes con rapidez 
sin necesidad de imágenes tardías; el cálculo puede ser visualizado y medido 
directamente sin sobreposición de estructuras, siendo estos factores los más 
importantes en el manejo de los pacientes, permite detectar a la vez patología 
extraurinaria. 
 
 
En el Hospital Central Norte existe el empleo subóptimo de la TCHS en la 
evaluación de litiasis renoureteral y en contraste se hace extensivo la utilización 
de otros métodos de imagen tales como la urografía excretora y ultrasonografía 
con las implicaciones expuestas anteriormente. Si bien la TCHS tiene un costo 
superior comparada con otros estudios de imagen, es un recurso con el que 
cuenta nuestro medio hospitalario y además de que 
los pacientes se benefician por no necesitar estudios adicionales, con lo que se 
reduce el tiempo de espera para iniciar su manejo disminuyendo los días de 
atención hospitalaria y disminuyen los costos para la institución. 
 
 
 
MATERIAL Y MÉTODO 
 
 
TIPO DE ESTUDIO 
 
Longitudinal prospectivo comparativo. 
 
 
UNIVERSO 
 
Todos los pacientes adultos que acudieron al servicio de urgencias o a la 
consulta externa del servicio de Urología del Hospital Central Norte de PEMEX 
con cólico renoureteral durante el periodo comprendido de enero a agosto del 
2007. 
 
 
 
CRITERIOS DE INCLUSION 
 
 
• Pacientes con dolor tipo cólico renoureteral 
• Adultos mayores de 18 años 
• Ambos sexos. 
• Referidos de los servicios de urología y urgencias en el Hospital Central 
Norte. 
• Que cuenten con consentimiento informado. 
 
 
 
CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN 
 
• Mujeres embarazadas 
• Pacientes con alteraciones en el estado de conciencia. 
• Pacientes que no cuenten con hoja de consentimiento informado. 
 
 
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN 
 
 
• Estudio no valorable por técnica deficiente o inadecuada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROCEDIMIENTOS 
 
Se realizaron a pacientes que acuden al servicio de Radiología e Imagen con 
el diagnóstico clínico de cólico renoureteral. 
Se le explicará al paciente o familiares en que consiste cada estudio. 
 
 
• ULTRASONOGRAFIA 
 
Todos los estudios de USG se llevaron a cabo usando equipo HDI 5000, con 
transductor convexo de 3 a 5MHz, con el paciente en posición de decúbito 
dorsal y de decúbito lateral derecho e izquierdo, respectivamente para llevar a 
cabo el rastreo de ambas fosas renales revisando de manera rutinaria: 
ecogenicidad, forma, contorno, tamaño y pelvis renal, buscando litos o signos 
secundarios de esta entidad. Con el fin de facilitar la comparación de ambos 
métodos, el término hidronefrosis se aplicó a la acumulación de líquido (orina) 
en la pelvis renal. 
 
• TOMOGRAFIA COMPUTADA HELICOIDAL SIMPLE 
 
Los estudios de TCHS se realizaron con tomógrafo Phillips Modelo MX8000, 
helicoidal multicorte de 4 canales, la técnica utilizada fue paciente en decúbito 
dorsal sobre la mesa del tomógrafo, se elabora topograma abdominal 
seleccionando el área de corte desde el polo superior del riñón hasta la base 
de la vejiga, la secuencia helicoidal se realiza con paciente en inspiración 
sostenida durante 40 segundos, con obtención de imágenes en fase simple, 
terminado el procedimiento el paciente es referido con su médico tratante. Los 
cortes axiales se reconstruyen cada 2 mm. Obtenidas las imágenes del estudio 
fueron evaluadas por médicos radiólogos que en su momento desconocían el 
resultado del estudio de ultrasonido, intencionalmente se buscó la presencia de 
litos evaluando localización y tamaño. Los litos ureterales fueron 
diagnosticados como focos hiperdensos, tanto en el lumen ureteral como en la 
unión ureterovesical. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DEFINICION DE LAS VARIABLES 
Edad: Número de años cumplidos por el paciente desde el nacimiento hasta el 
momento de la realización del estudio. 
Sexo: Definición en cuanto a género del paciente. 
Alteraciones del estado de conciencia: Presencia de estupor, obnubilación 
o coma. 
TCHS: Auxiliar diagnóstico en el que se obtienen imágenes a través de un 
tubo de rayos X, un haz de radiación colimado atraviesa al paciente, mientras 
todo el sistema realiza un movimiento circular, se mide el haz atenuado 
remanente y los valores se envían a un ordenador, éste analiza la señal 
recibida por el detector y reconstruye la imagen. 
USG: Método de estudio mediante el cual se obtienen imágenes en tiempo 
real a través de ondas sonoras de cualquier estructura corporal, utilizando 
como ventana sónica ideal la presencia de líquido. Permite valorara la 
morfología, tamaño y estructura renal, así como las características del sistema 
colector, además de la porción distal y proximal de ambos uréteres. 
Sensibilidad: Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo 
enfermo, es decir, la probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en 
la prueba un resultado positivo. La sensibilidad es, por lo tanto, la capacidad 
del test para detectar la enfermedad. 
Especificidad : Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo 
sano, es decir, la probabilidad de que para un sujeto sano se obtenga un 
resultado negativo. En otras palabras, se puede definir la especificidad como la 
capacidad para detectar a los sanos. 
Valor predictivo positivo: Es la probabilidad de padecer la enfermedad si se 
obtiene un resultado positivoen el test. El valor predictivo positivo puede 
estimarse, por tanto, a partir de la proporción de pacientes con un resultado 
positivo en la prueba que finalmente resultaron estar enfermos. 
Valor predictivo negativo: Es la probabilidad de que un sujeto con un 
resultado negativo en la prueba esté realmente sano. Se estima dividiendo el 
número de verdaderos negativos entre el total de pacientes con un resultado 
negativo en la prueba. 
 
 
Razón de verosimilitudes positiva o cociente de probabilidades positivo: 
se calcula dividiendo la probabilidad de un resultado positivo en los pacientes 
enfermos entre la probabilidad de un resultado positivo entre los sanos. Es, en 
definitiva, el cociente entre la fracción de verdaderos positivos (sensibilidad) y 
la fracción de falsos positivos (1-especificidad). 
 
Razón de verosimilitudes negativa o cociente de probabilidades negativo: 
se calcula dividiendo la probabilidad de un resultado negativo en presencia de 
enfermedad entre la probabilidad de un resultado negativo en ausencia de la 
misma. Se calcula por lo tanto, como el cociente entre la fracción de falsos 
negativos (1-sensibilidad) y la fracción de verdaderos negativos (especificidad). 
 
OPERACIONALIDAD DE LAS VARIABLES 
 
Cólico Renoureteral: Dolor tipo cólico de inicio súbito que se origina a nivel de 
uno o ambos flancos y puede irradiarse hacia la región inguinal y/o pélvica. 
Prueba de TCHS positiva: Presencia de imagen hiperdensa, redonda u 
ovalada, de bordes bien definidos alojada en la vía urinaria. 
Prueba de Ultrasonografía positiva: Presencia de ectasia del sistema 
colector como signo indirecto, con evidencia o no de una imagen 
hiperecogénica, que puede adoptar formas diversas, bien delimitadas, que 
produce sombra acústica posterior. 
Técnica deficiente o inadecuada: Aquel estudio que presente superposición 
de las densidades. 
 
 
 
 
 
 
RECURSOS PARA EL ESTUDIO 
 
RECURSOS HUMANOS 
Personal médico: Residentes y médicos adscritos, así como personal de 
enfermería del área de ultrasonido y Tomografía del servicio de Radiología e 
Imagen del Hospital Central Norte PEMEX. 
 
RECURSOS MATERIALES 
Tomógrafo Philips MX8000 de 4 detectores 
Ultrasonido HDI 5000 
Impresora Drystar 5000 y 3000 AGFA 
Película DRYMEDICAL FILM, DRYSTAR DT2, 14 X 17 inch ( 1 a 2 placas por 
paciente) 
Libretas de concentrado de datos 
Hojas blancas 
Computadora 
Impresora 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANÁLISIS ESTADÍSTICO 
 
Se obtendrá la sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo, valor 
predictivo positivo, cociente de probabilidades positivo y negativo , así como 
probabilidad pretest de cada prueba realizada en forma independiente 
mediante las formulas estadísticas presentadas a continuación: 
 
 
Verdaderos positivos (vp) S= 
Verdaderos positivos (vp) + Falsos negativos (fn)
 
 
Verdaderos negativos (vn) E= 
Verdaderos negativos (vn) + Falsos positivos (fp)
 
 
Verdaderos positivos (vp) VPP= 
Verdaderos positivos (vp) + Falsos positivos (fp)
 
 
Verdaderos negativos (vn) VPN= 
Verdaderos negativos (vn) + Falsos negativos (fn)
 
 
Verdaderos positivos (vp) + Falsos negativos (vn) Probabilidad pre-text= 
Total (vp + vn + fp + fn) 
 
 
COCIENTE DE PROBABILIDADES POSITIVO 
 
SENSIBILIDAD AD RV + = 
1- ESPECIFICIDAD) 
 
COCIENTE DE PROBABILIDADES NEGATIVO 
 
1-SENSIBILIDAD AD RV - = 
 ESPECIFICIDAD) 
 
 
 
RELACION DE RESULTADOS DE ULTRASONOGRAFIA Y 
TOMOGRAFIA COMPUTADA HELICOIDAL SIMPLE DE 
PACIENTES ESTUDIADOS 
Verdadero diagnóstico Resultado de la 
prueba Enfermo Sano 
Positivo 4 1 
Negativo 10 10 
 
 
ASPECTOS ÉTICOS 
 
 
El presente estudio está aprobado por el comité de investigación del HCN así 
como por la jefatura del Servicio de Radiología e Imagen y del servicio de 
Enseñanza, y se apega a las consideraciones de los principios e investigación 
médica establecidos en Helsinki en 1975 y enmendados en Hong Kong en 
1989, así como al reglamento de la Ley General de Salud de los Estados 
Unidos Mexicanos. 
 
Se brindó a los pacientes y familiares explicación precisa de las dudas e 
inquietudes que hubieran surgido en cualquier momento durante y antes de 
llevar a cabo el estudio. 
 
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 
 
1 INGRESA PACIENTE AL SERVICIO DE URGENCIAS 
2 VALORACION POR MEDICO EN URGENCIAS 
3 SELECCIÓN DE PACIENTE 
4 REALIZACION DE ULTRASONOGRAFIA 
5 REALIZACION DE TCHS 
6 INTERPRETACION DE ESTUDIOS 
7 RECOPILACION DE DATOS 
 
1 X 
2 X 
3 X 
4 X 
5 X 
6 X 
7 X 
 HORA 
0 
HORA 1 HORA 
2 
HORA 
3 
 
RESULTADOS 
 
 
Se incluyeron en el universo de estudio un total de 26 pacientes, de los cuales 
20 fueron del sexo masculino (76 %) y 6 del sexo femenino (23% ). Se 
excluyeron un total de 1 paciente ( 3%), la causa de la exclusión fue deterioro 
del estado de alerta , quedando un total de 25 pacientes de los cuales 19 
fueron del sexo masculino (73%), y 6 del sexo femenino (23%), con edades 
comprendidas entre los 32 y los 67 años, con una media estadística de 49.32 
años, una mediana de 55 años y moda de 50 años. 
Se determinó la sensibilidad de la prueba en estudio comparada con el Gold 
Standard el cual fue de 28%, con un valor predictivo positivo del 80%, 
especificidad del 90% con un valor predictivo negativo del 50%. 
Se determinó la probabilidad pretest de la prueba en estudio la cual fue de 
56%, así también se determinó el cociente de probabilidades positivo y 
negativo de la prueba diagnostica estudiada los cuales fueron de 1.25 y 2.0 
respectivamente. 
Se determinó la localización más frecuente de los litos en los pacientes 
incluidos al estudio siendo la región distal del uréter la localización mas 
frecuente con un total de 8 (57%), unión vesico ureteral en 3 pacientes (21.4%), 
tercio medio ureteral en 2 pacientes (14.2%) y uno a nivel vesical (7.1%). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
MUJERES
0
10
20
30
40
50
60
70
PACIENTES EDADES
GRUPOS ETAREOS
MUJERES
HOMBRES
 
 
 
 
 
 
GRAFICA 1. Clasificación de pacientes de acuerdo a grupo de edad. 
 
 
 
 
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
1
ULTRASONOGRAFIA
PRUEBA DIAGNOSTICA
VP
FP
 
 
 
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
ULTRASONOGRAFIA
PRUEBA DIAGNOSTICA
FN
VN
 
 
 
 
Gráfica 3 y 4. Resultados de valores de la Prueba diagnóstica. 
 
0
1
2
3
4
5
6
7
8
CASOS
1
LOCALIZACIONES
LOCALIZACION DE LOS LITOS
UUP
TERCIO MEDIO
UUV
VEJIGA
 
 
 
 
 
 
Gráfica 4. Localización de los litos encontrados en la Tomografía 
Computada Helicoidal Simple. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DISCUSION 
 
 
La hipótesis de investigación fue aceptada en virtud de los resultados obtenidos 
para la prueba diagnostica en estudio comparada con el estándar de oro, con 
una sensibilidad del 28% y un valor predictivo positivo del 80% , lo que denota 
en términos estadísticos que los pacientes sometidos a ultrasonografía tienen 
una probabilidad del 28% de resultar con urolitiasis en esa prueba , y dichos 
pacientes tienen una probabilidad del 80% de contar realmente con la 
patología, lo cual permite establecer que la ultrasonografía no es una prueba 
válida para la detección de litos en el universo estudiado. 
De igual manera la determinación de la especificidad (90%) y del valor 
predictivo negativo (50%) denota que 9 de cada 10 pacientes sometidos a 
ultrasonografía tendrán resultados negativos en la prueba, y de estos, la mitad 
realmente son pacientes sanos, con lo que podemos afirmar que en contraste 
con los resultados obtenidos para la prueba de sensibilidad, la ultrasonografía 
resulta ser un estudio seguro en términos de su especificidad para la 
determinación de urolitiasis en este universo. La probabilidad pretest que se 
determino denota que el 56 % de pacientes a los que se someta a 
ultrasonografía tendrán resultados positivos en esa prueba, dicha cifra se vera 
afectada por el valor de los cocientes de probabilidad,de tal forma que los 
pacientes sometidos a Tomografía con urolitiasis, tendrán 1.25 veces mayor 
probabilidad de contar con ultrasonografía positiva en comparación a los 
pacientes sin urolitiasis , de igual manera los pacientes sometidos a 
Tomografía sin urolitiasis tendrán 2.0 veces mayor probabilidad de contar con 
ultrasonografía negativa en comparación con los pacientes con urolitiasis. 
 
 
 
CONCLUSIONES 
 
 
El diagnóstico de urolitiasis sigue siendo un padecimiento común del Servicio 
de Urgencias y de la Consulta externa, en donde su detección debe realizarse 
de forma temprana, lo cual es relativamente fácil con los nuevos métodos de 
imagen. 
La susceptibilidad de la población de formar lito varia alrededor del mundo, casi 
2% de la población experimentará síntomas asociados a litiasis alguna vez, 
desafortunadamente los hallazgos clínicos son inespecíficos y otras 
condiciones pueden mimetizar como apendicitis, enfermedad inflamatoria 
pélvica, absceso tuboovárico, pielonefritis. 
La urografía sigue siendo un método de diagnostico convencional en pacientes 
con urolitiasis, sin embargo no es un examen ideal por el riesgo de reacciones 
de medio de contraste leves a severas, la incapacidad para diagnosticar 
causas de dolor en flancos no relacionadas a obstrucción ureteral, y el riesgo 
de insuficiencia renal . 
 
La TCHS es en la actualidad el método diagnostico de elección dada su alta 
sensibilidad y especificidad para la detección de litiasis renal en los pacientes 
con estudio de ultrasonido renal negativo, además de evidenciar patologías 
extraurinarias. 
 
En nuestro medio hospitalario se sigue utilizando la urografía excretora como 
método convencional para el diagnostico de litiasis , a pesar del riesgo que esto 
implica para los pacientes, así como del costo que conlleva la practica de la 
misma , el cual se refleja en la preparación del paciente para la realización del 
estudio, tiempo de ayuno, tiempo de realización del estudio, días hospitalarios y 
el costo del manejo de las complicaciones derivadas del retraso en el 
diagnostico y el estudio por si mismo. 
 
En este estudio se demostró que la sensibilidad y valor predictivo positivo de la 
ultrasonografía para la detección de litos es aun mas baja que la reportada en 
la literatura, por lo cual no es un estudio valido para tal efecto y por lo tanto no 
se recomienda como método de elección, por lo que la TCHS deberá 
reemplazar a la Urografía excretora y al ultrasonido como el método de imagen 
de elección para la evaluación de pacientes con cólico renoureteral. Aunque el 
costo y la falta de conocimiento del procedimiento es una barrera para su uso 
generalizado, es importante tomar en cuenta que se ahorra la utilización de 
película radiográfica, medio de contraste y tiempo de hospitalización, además 
de evitar riesgos asociados al uso de materiales yodados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Por otro lado, en este estudio se determinó a la porción distal del uréter como 
sitio de presentación mas frecuente, así debido a que el tamaño y la 
localización del lito pueden ser subestimados con el uso exclusivo del 
ultrasonido, en contraste con el uso de la TCHS, que permitió la localización y 
el tamaño de los litos, lo cual condiciona el manejo adecuado del paciente, por 
lo que se recomienda el uso protocolizado de la TCHS para pacientes 
sugestivos de urolitiasis, quedando el ultrasonido renal como recurso 
diagnostico cuando la radiación iónica está contraindicada. 
 
Se espera que la información anterior sea de gran utilidad para el área clínica, 
tomando en cuenta la sensibilidad y especificidad diagnóstica del uso de la 
TCHS, además de las ventajas que otorga y no únicamente su costo. 
 
 
 
 
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 3
	Portada
	Índice 
	Introducción 
	Marco Teórico 
	Antecedentes 
	Objetivos Hipótesis Justificación 
	Material y Método
	Resultados 
	Conclusiones 
	Referencias Bibliográficas