Protocolo Anestésico - MEdher S

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LA ANESTESIA 
ANESTESIA: técnica compleja y pautada que trata de evitar la hipotermia, la hipotensión y la hipoxemia; y en la que la administración de drogas con propiedades anestésicas es el paso menos importante, y el monitoreo es lo más importante.
La droga no es la que determina la seguridad del evento, no afecta sustancialmente las tasas de mortalidad.
La administración intramuscular de agentes anestésicos no es una anestesia, a pesar de poder darse por esta vía. El resultado es azaroso. Si se dan para inmovilizar al paciente, hay una alta probabilidad de lograrlo.
1) Todos los animales anestesiados hipoventilan, y desarrollan algún grado de HIPOXEMIA (nuestro principal enemigo). Esto se debe a que se relaja la musculatura, que es la encargada de generar la presión subatmosférica a nivel alveolar necesaria para que el aire entre a los alvéolos y esté disponible para intercambiar sus gases con la sangre (ingreso de O2 y salida de CO2). 
Si debido a la relajación muscular reducimos el volumen corriente va a llegar un menor volumen de aire a los alvéolos, habiendo menos O2 disponible. La hipoxemia ocurre de manera muy rápida (segundos o minutos). Hay que estar preparado para contrarrestarla: incrementando la fracción inspirada de O2 (el paciente recibe igual volumen de O2 en menor volumen de aire). 
La hipoxemia tiene efectos adversos sobre el paciente, que se ven reflejados en las tasas de morbilidad y mortalidad. Esto es independiente de la gravedad de la patología del paciente, la especie y el medio en el que se realiza.
2) Todos los animales anestesiados experimentan algún grado de DETERIORO EN SU PERFIL HEMODINAMICO. Esto pone en riesgo la transferencia de O2. Hay que evaluar el impacto de la anestesia en este perfil durante todo el desarrollo de la anestesia, incorporando herramientas que permitan evaluar las variables cuantitativas usadas para definir el perfil hemodinámico. El monitoreo forma parte de anestesia, y es muy importante.
3) Todos los pacientes anestesiados desarrollan un estado de HIPOTERMIA, debido a las modificaciones que experimenta el flujo sanguíneo y su distribución en los distintos compartimentos corporales, y a la disminución de la tasa metabólica, que es la encargada de generar energía para mantener la temperatura corporal. Este es el signo clínico con mayor prevalencia asociado con la mortalidad y morbilidad. Hay que medirla y tener herramientas para evitarla.
			PROTOCOLO ANESTÉSICO
Debe ser organizado y planeado para ver como impacta sobre las funciones vitales, y de qué manera y con qué instrumentos vamos a contrarrestarlas.
SIEMPRE que se realice un protocolo anestésico hay que considerar todos los pasos, independientemente de la especie, de la patología previa y del riesgo inherente al procedimiento.
1° PASO:
A) Categorización del paciente: edad, peso, presión arterial, perfusión tisular, bioquímica sanguínea, electrocardiograma, ecocardiograma, perfil hemodinámico. Hacer EOG y analizar estudios clínicos previos.
B) Adjudicar un ASA: parámetro de estado físico. Tener en cuenta parámetros relacionados con el riesgo. Entre mayor sea el ASA mayor será la probabilidad de que tengamos complicaciones.
I. Sano (ej: castración, orquidectomia, ovario histerectomía).
II. Con patología asintomática (ej. Soplo mitral, valvulopatía compensada, obesidad).
III. Con patología sintomática (ej. Soplo mitral con taquicardia, valvulopatía descompensada, obesidad mórbida)
IV. Con patología sintomática descompensado (ej. Soplo + taquicardia + edema de pulmón; insuficiencia ♥ congestiva, insuficiencia renal crónica severa, septicemia).
V. Moribundo. Con o sin tratamiento tiene muy pocas posibilidades de sobrevivir (politraumatizado grave, traumatismo craneoencefálico).
VI. Muerto (no se usa. Dadores de órganos).
C) Definir necesidades:
1. Conocer recursos humanos, la formación del personal afectado al trabajo sobre el animal. Genera un riesgo adicional (si sabe o no del tema, si tiene o no experiencia).
2. Nivel de monitoreo que precisamos según paciente y patología a tratar. 
3. UCI= unidad de cuidados intensivos: no es indispensable, pero hay que considerar que hay cuidados postoperatorios que tienen que ser tratados de manera adecuada. Contar con infraestructura necesaria porque es un momento crítico. Dentro de la mortalidad perioperatoria la mayor cantidad de muertes es desde que termina la operación, hasta 48 hs después.
2° PASO:
Preparación de todo lo que se va a utilizar → dejarlo listo.
A) Instrumentación: cosas que hay que hacer sobre el animal. Tricotomizar, uso se desinfectantes, accesos vasculares (catéteres, llaves de 3 vías, tapón intermitente, material de fijación), templado de ambiente y soluciones (para moderar hipotermia, no la resuelven pero la mejoran), calibrado de equipos, O2 (constatar la presencia de O2 necesaria para enfrentar el procedimiento. El O2 tiene que estar). Hay que tener todo previamente.
B) Drogas: son necesarias, pero no son lo más importante del protocolo anestésico. Se puede reemplazar una por otra.
· Disponibilidad: tener de cada uno de los grupos para resolver la demanda.
· Emergencia: deben estar presentes las drogas que se puedan necesitar en emergencias. Si no no se debe anestesiar. 
· Cálculo de dosis: hacerlos todos previamente (incluidos los de emergencia).
3° PASO:
A) PREMEDICACION: sirve para quitar el estrés al paciente y mejorar el trabajo a la hora de instrumentar. En general se da vía IM o EV (para esta vía se coloca catéter antes de dar la droga).
Tiene que tener un objetivo terapéutico especifico (ej. tranquilizar). Hay que asegurar el monitoreo de los objetivos, controlando que se cumpla el objetivo; no es solo administración la droga, hay que dar la droga y ver que haya mejoría (si esto no ocurre hay que cambiar el protocolo).
Hay que tener en cuenta que las patologías preexistentes pueden afectar la farmacocinética del fármaco elegido (ej: si quiero dar una droga que tiene que llegar a una zona donde no hay circulación sanguínea hay que cambiar de estrategia).
Después se realiza tricotomía y se coloca un catéter (vía permeable; canalizar una vía venosa para tener acceso a circulación central). La premedicación facilita esto. El catéter debe ser fijado adecuadamente para permanecer en todo el procedimiento, ya que es muy contraproducente perder la vía permeable.
B) Drogas:
· Tranquilizantes mayores y menores.
· Analgésicos: opiáceos, aines, dipirona, ketamina, anestésicos locales.
· Antimuscarínicos (ej. Atropina).
· Antieméticos.
· Antibióticos.
· Con acción sobre el sistema nervioso simpático.
C) Preoxigenación y monitoreo: 
Se realiza después de cumplir el objetivo de la premedicación. Siempre hay que preoxigenar antes de la inducción anestésica, es mandatorio, ya que los anestésicos comprometen la ventilación, y eso puede desarrollar hipoxemia.
El monitoreo es muy importante antes de la inducción, pero hay que realizarlo todo el tiempo. Hay que ver como se va modificando el pulso, las mucosas, etc con lo que vamos haciendo.
4° PASO:
A) INDUCCIÓN: el paciente pasa del estado consciente a inconsciente. 
La tasa de administración de la droga inductora se debe ajustar a las necesidades del caso. Se administra tanta droga como la necesaria para lograr un determinado efecto. Se va titulando la dosis de los inductores para llegar a tener el efecto, por lo que la dosis final es producto del efecto que vamos obteniendo. 
En general en 2-3 minutos el paciente está en condiciones de ser intubado.
· Asegurar el monitoreo del paciente durante la inducción. El individuo recibe una dosis de carga de depresores del SNC, que además de deprimir pueden tener un impacto sobre órganos vitales de los que depende la hemodinamia.
· Realizar solo en pacientes preoxigenados.
· Realizar solo en pacientes canalizados.
B) Drogas:
· Propofol (es el más usado)
· Ketamina/ midazolam.
· Etomidato (se usa en pacientes con cardiologías severas).
· Halogenados: máscara o cámara de inducción (todo el ambiente de la cámara impregnado conhalogenado).
C) Intubación = Vía aérea: para esto se necesita:
· Laringoscopio: para especies donde podemos visualizar la vía aérea. Hay que chequear batería y luz.
· Mandril o fiador: estructura que hace que el tubo adopte una morfología apta para la intubación en la especie en la que lo vamos a utilizar.
· Tubos endotraqueales: para proteger la vía aérea.
· Jalea anestésica: para lubricar los tubos. 
· Fijación.
· Gasa y guantes: gasa para exteriorizar la lengua y que no se patine, y guantes para que sea higiénico.
Previo a la colocación del tubo endotraqueal se aplica de forma tópica un anestésico local sobre la vía aérea, para disminuir el reflejo durante la intubación. Esto permite disminuir la dosis final del inductor, disminuyendo el riesgo anestésico.
1. Infusión del inductor. 
2. Lubricación del tubo con jalea anestésica (que tiene su fiador o tutor). 
3. Administración tópica de anestésico local sobre la vía aérea.
4. Se abre la boca y retira la lengua.
5. Intubación endotraqueal mediante visualización directa.
6. Fijación del tubo para evitar que se mueva.
7. Insuflación del manguito del tubo (balón de neumotaponamiento).
8. Conexión al circuito anestésico.
· El paciente está siendo monitoreado.
5° PASO:
Decidir cuál va a ser la droga que va a mantener al paciente en estado de hipnosis. Se administra por vía inhalatoria o EV (para ambos se necesita el mismo equipamiento). 
A) MANTENIMIENTO:
· Puede ser por infusión endovenosa o inhalatoria.
· Sistema de dosificación del anestésico: vaporizador (para anestésicos inhalatorios), bomba de infusión (para anestesia total intravenosa = TIVA), cuenta gotas (muy rudimentario, impreciso, muy difícil controlar de manera adecuada). 
· Monitoreo del plano anestésico (por ejemplo con estetoscopio esofágico: sonda para monitoreo de FC y FR).
· Oxigenación: por la depresión que se produce.
· Ventilación: cuando la restricción del volumen corriente es significativa.
· Temperatura corporal: elegir un método para preservar al paciente de la hipotermia.
B) Drogas: 
· Mezcla de gases:
i. Oxígeno
ii. Oxígeno + aire
· Propofol
· Ketamina/ midazolam
· Halogenados: isoflurano, sevoflurano, desflurano.
Combinación para que haya drogas que aporten inconsciencia (propofol, isoflurano), analgesia (opiáceos), relajación muscular (relajantes musculares).
Cuando está anestesiado es importante chequear algunas funciones vitales, por ej:
· Perfusión tisular: chequear como se encuentra el volumen plasmático, y si la volemia precisa ser repuesta o reforzada.
· A veces es necesario conocer la presión arterial continua: hay que canalizar una arteria (ej. Metatarsiana dorsal). También puede ser para medición de gases.
Cuando no hay respuesta hemodinámica al estímulo nociceptivo el protocolo anestésico fue bien planteado desde el punto de vista de la inconsciencia y analgesia. 
6° PASO:
A) RECUPERACIÓN: 
· Es cuando el animal pasa del estado inconsciente al consciente.
· Destetado del ventilador/ circuito Verificar si puede ventilar por su cuenta y la eficiencia de la ventilación espontánea.
· Suspensión de infusiones Verificar la necesidad de rescatar analgesia, si se espiran inmediatamente.
B) Oxigenación:
· Asegurar que sature la hemoglobina por encima del 95%.
· Mantener un aporte adecuado de O2 si es necesario, para evitar la hipoxemia.
· Verificar perfusión periférica.
C) Primer chequeo del nivel de analgesia
· Implementar escalas: instrumentos para hacer una determinación objetiva del nivel de dolor del paciente. Hay distintas escalas validadas para cada especie. La mayoría de los puntos en estas son objetivos.
· Definir punto de corte: a partir de qué punto es necesario rescatar la analgesia.
· Rescatar analgesia en caso de caer en una franja superior a "dolor leve" → El analgésico administrado varía dependiendo de si el paciente queda internado o se va a su casa: si queda internado puede o no usarse el mismo que en mantenimiento, y se podría dar por vía EV; mientras que si se va a su casa se da un analgésico más leve, de administración más fácil. 
7° PASO:
EXTERNACION
· Implementar terapia de soporte/ seguimiento:
· Fármacos (analgésicos/ ATB).
· Dosis.
· Intervalo.
· Instruir al encargado del cuidado del paciente:
· Signos de dolor: cuáles son, y cuándo y cómo se manifestaría el dolor.
· Evaluación de evolución.
· Pautar criterio para duración del tratamiento, del post operatorio.
· Escala domiciliaria: interactuar con los propietarios para tener el feed-back necesario de si está evolucionando bien.