Convulsiones: Definición, Fisiopatología y Diagnóstico

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CONVULSIONES
Definición → Se define a las convulsiones como sacudidas involuntarias, bruscas y rítmicas, de los músculos que habitualmente se extiende a varios grupos musculares, con mala coordinación, de breve duración y con pérdida de la conciencia. 
Se las divide en: 
· Convulsiones tónicas: son aquellas en las que hay una contracción muscular sostenida y permanente.
· Convulsiones clónicas: se caracterizan por la alternancia de episodios de contracción y de relajación muscular, en rápida sucesión con desplazamiento de los segmentos corporales afectados.
Por su distribución se las clasifica en:
· Localizadas: limitadas a regiones corporales circunscriptas, con mayor frecuencia afecta a los músculos faciales o a la porción distan de las extremidades. 
· Generalizadas: en las que se afecta todo el cuerpo.
 
Fisiopatología → las convulsiones se producen por una descarga anormal (hipersincrónica o paroxística), brusca, excesiva y rápida de un cierto número de neuronas motoras corticales y subcorticales encefálicas. En el caso de las convulsiones generalizadas las descargas paroxísticas ocurren en las estructuras talámicas y reticuladas de la parte central del tronco encefálico y de allí se propagan luego hacia la corteza. Si la descarga ocurre en un grupo limitado de neuronas motoras corticales o subcorticales su manifestación inicial será focalizada, pero a veces, ulteriormente, pueden generalizarse. 
Las descargas neuronales anormales, desde el punto de vista semiológico, se la describe como una crisis o ataque. 
 
	Estado epiléptico → Crisis que se prolonga por más de 5 min o reaparece antes de la recuperación completa del individuo. Este requiere de tratamiento farmacológico intravenoso urgente, por el sufrimiento neuronal.
Causas: 
· Trastornos de la osmolaridad; hiponatremia e hipernatremia
· Trastornos del calcio, magnesio y fósforo
· Porfirias
· Hipoglucemia
· Meningocencefalitis y encefalitis
· Compromiso del SNC en paciente HIV positivo
· Alcalosis metabólica o respiratoria severa
· Traumatismo craneoencefálico
· Abscesos cerebrales
· Quistes cerebrales
· Tumor cerebral o metástasis tumoral en SNC
· Secundaria a síncope o hipoflujo cerebral severo
· Convulsiones febriles
· Eclampsia
· Secundarias a fármacos: alcohol, cloroquina, B-lactámicos, quinolonas, Aciclovir, Ganciclovir, Isoniacida, Meperidina, Tramadol, Ciclosporina, Tacrolimus, IFN, antidepresivos, Litio, Teofilina, Barbitúricos, BZD, flumazenil.
· Secundarias a tóxicos: plomo, arsénico, monóxido de carbono
· LES y vasculitis
· Secundaria a lesiones por parálisis cerebral, enfermedades degenerativas o por depósito de sustancias a nivel cerebral.
· TEC
Clínicamente → se caracteriza por signos transitorios, de una descarga brusca, anormal por su intensidad e hipersincronía, de un agregado neuronal del cerebro. La actividad motora puede ser tónica, clónica, postural o actividad fonatoria. Localizadas y luego propagarse en forma secuencial. Duran minutos o segundos.
Diagnostico diferencial→ ante un paciente que presenta una convulsión, debe diferenciarse de:
· Epilepsia 
· Sincope 
· Crisis de histeria 
· Crisis convulsivas inducidas por drogas o por abstinencia 
· Tetania 
 
Enfoque diagnóstico
Anamnesis → Es muy importante el interrogatorio de los testigos del presunto cuadro convulsivo, ya que la perdida de conocimiento es frecuente en estos pacientes. 
Interrogar si el ataque fue generalizado en todo el cuerpo o si solo ocurrió en alguna zona, si se acompañó o no de pérdida del conocimiento, si la forma de presentación es motora (tónico, clónica o mixta), sensitiva, sensorial. 
Preguntar si está acompañado de sintomatología neurovegetativa (aura).
Tener en cuenta las circunstancias que lo desencadenaron, con qué frecuencia y tiempo de duración del cuadro. 
El ataque es común que se acompañe de: 
· Caída al piso con traumatismo. 
· Mordedura accidental de la lengua, con salivación espumosa.
· Relajación de esfínteres. 
· Precedidos por aura (pródromos).
· Factores desencadenantes: falta de sueño, alcohol, stress, juegos electrónicos. 
Son importantes los antecedentes de traumatismos craneoencefálicos previos con pérdida de conocimiento, de accidente cerebrovasculares previos, enfermedades infecciosas y de convulsiones febriles infantiles.  
Ex. Físico → generalmente es normal, fuera de la crisis o ataque. 
Se debe buscar estigmas de TEC, signos de infección del SNC o sistémica, signos de Hipertensión endocraneana, signos de foco neurológico y signos de consumo de drogas.
Luego de una crisis parcial motora es frecuente observar una debilidad muscular transitoria en los músculos afectados, este fenómeno se conoce como parálisis de Todd o paresia posictal y por lo general tiene una duración de min a horas, aunque puede prolongarse hasta 48-72h, simulando en algunos casos un ACV. 
Ex. Complementarios
TAC de cerebro con ventana ósea: permiten determinar si existe una lesión estructural 
EEG: permite hacer diagnostico diferencial de las convulsiones con epilepsia, sí es posible hacer hiperventilar a paciente o efectuar estimulación lumínica o privación del sueño. 
Laboratorio con ionograma y serología del HIV. 
Dosaje de la prolactina: aumenta a los 20 min del episodio convulsivo o epiléptico.
Punción lumbar: si se sospecha de un proceso infeccioso. 
	Es importante diferenciar Convulsiones de Epilepsia, ya que la ocurrencia de la primera no implica necesariamente el diagnóstico de Epilepsia, dado que ésta última implica una entidad bien definida.
MANEJO → PRIMERA CONVULSIÓN EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA
Solicitar:
· Sodio, glucemia.
· Prueba de embarazo en mujeres en edad fértil.
· Mg, Calcio y Fósforo en caso de cuadro compatible (ej: Insuficiencia renal crónica: IRC).
· Realizar tomografía computada (TC) de cerebro cuando se sospecha un proceso intracraneano, antecedente de trauma, cáncer, inmunocompromiso, fiebre, cefalea persistente, anticoagulación, foco neurológico al examen físico, >40 años o el antecedente de foco neurológico antes de la convulsión.
· Los pacientes con examen neurológico normal pueden ser dados de alta de la sala de emergencias con seguimiento ambulatorio.
· Los que no presentan comorbilidades ni enfermedad estructural cerebral no necesitan comenzar con fármacos antiepilépticos.
· Los que presentan lesión estructural en la TC o convulsiones parciales que luego se generalizaron se benefician con el inicio de tratamiento antiepiléptico.
 TRATAMIENTO:
· Difenilhidantoina (DFH): Administrar una dosis de carga intravenosa (IV) de 18 mg/kg (diluida en solución fisiológica (SF), pasar en 30 min), intramuscular (IM) u oral, seguido de un mantenimiento con 300 mg/día VO (100 mg cada 8 horas).
 
ESTATUS EPILÉPTICO (EE)
Convulsión que dura como mínimo 5 minutos o dos convulsiones seguidas sin recuperación de la conciencia. Se subdivide en status epiléptico convulsivo generalizado (SECG) y status epiléptico no convulsivo (SENC) basado en la clínica y el electroencefalograma (EEG). Se considera EE refractario cuando no responde a drogas de segunda línea.
TRATAMIENTO DE SOSTÉN (ABCD) 
1. PROTECCIÓN DE LA VÍA AÉREA
· Cánula o mascara nasal con oxígeno al 100%
· Puede perderse el tono faríngeo y provocar aspiración. La decisión y el momento de intubación orotraqueal (IOT) y de asistencia respiratoria mecánica (ARM) dependen de la clínica.
1. ACCESO IV
· Monitorear: signos vitales, oximetría de pulso, electrocardiograma, tensión arterial y diuresis con sonda vesical.
· Laboratorio: Na, K, Cl, glucosa, Mg, Calcio iónico, hepatograma, hemograma, CPK, niveles séricos de antiepilépticos y tóxicos (para tratar de determinar una posible etiología corregible, consignar la historia clínica y realizar el examen físico, con énfasis en el neurológico).
· Controlar glucemia y corregir rápidamente si hay hipoglucemia: administrar 100 mg DETIAMINA si desconozco si hay antecedente de alcoholismo y 50 ml DEXTROSA AL 50 % si desconozco la glucemia. (en caso de administrar ambas debe administrarse en primer lugarla tiamina)
· Determinar estado ácido-base (EAB): el status convulsivo produce acidosis que finaliza con él y que rara vez requiere corrección.
· La acidosis respiratoria en el estatus convulsivo requiere ARM. 
· Se debe tratar agresivamente la hipertermia (medios físicos y fármacos antitérmicos).