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UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE TABASCO DIPLOMADO EN ACTIVIDAD FÍSICA Y SALUD Actividad Física y Rehabilitación en pacientes con EPOC http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 Definición Proceso patológico que se caracteriza por una limitación del flujo aéreo que no es completamente reversible, progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria de los pulmones y la vía aérea, en especial de la vía aérea pequeña(bronquitis crónica) y destrucción del parénquima alveolar (enfisema). Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2007 http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 Epidemiología: prevalencia ¨ La prevalencia de la EPOC en países desarrollados va del 3 al 6% en sujetos mayores de 50 años. ¨ En los Estados Unidos, 15 millones de personas la padecen ¨ En México no hay estudios precisos que determinen su prevalencia, pero aproximadamente es del 7%. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care Thorax 2004;59( Suppl I):1-232. 2do Consenso Mexicano para el Dx y TX del EPOC . Rev del Inst Nac de Enf Respir. 2003. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 Epidemiología: Mortalidad Causa (México) % Diabetes Mellitus 14 Enfermedad Isquémica del Corazón 11.1 Enfermedad cerebrovascular 5.6 Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado 5.3 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 3.8 Accidentes de vehículo de motor 3.1 Enfermedades Hipertensivas 2.9 Infecciones respiratorias agudas bajas 2.8 EPOC Ocupa el 4° lugar de mortalidad a nivel mundial. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 Epidemiología: Discapacidad ¨ Ocupa el 2do lugar en cuanto a pago de seguros por discapacidad en adultos. ¨ Los gastos por consulta externa y hospitalizaciones en la clínica de EPOC del INER ascienden a más de 13 millones de pesos / año. Guias para el Dx y TX del EPOC . Rev del Inst Nac de Enf Respir. 2003.7-47. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 Factores de riesgo ¨ Los factores medioambientales de mayor importancia son ¨ Humo del tabaco. ¨ Uso crónico de cocina con leña. ¨ Exposición a polvos y sustancias químicas industriales: Vapores, irritantes, humos ¨ Contaminación ambiental, ya sea en espacios abiertos (atmosférica) o cerrados. ¨ Genética : Déficit hereditario de la enzima alfa-1 antitripsina. ¨ Antecedentes deHiperactividad bronquial: Asma Cellular and Structural Bases of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 1304–1309, 2001 http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 FISIOPATOLOGIA ¨ La EPOC se caracteriza por la presencia de un proceso inflamatorio crónico que afecta las vías aéreas, el parénquima y la circulación pulmonar ¨ En distintas áreas del pulmón existe un incremento de macrófagos, linfocitos T (predominantemente CD8+) y neutrófilos ¨ Las células inflamatorias activadas liberan una variedad de mediadores ¤ Leucotrieno B4 (LTB4)4, la interleucina 8 (IL-8), el factor alfa de necrosis tumoral (TNF-α) y otros ¤ Capaces de lesionar las estructuras pulmonares y/o orquestar la inflamación neutrofílica Cellular and Structural Bases of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 1304–1309, 2001 http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 FISIOPATOLOGIA ¨ Además de la inflamación, otros 2 procesos que parecen ser de relevancia en la patogénesis de la EPOC son: ¤ Desequilibrio de enzimas proteolíticas y antiproteasas en el pulmón ¤ Estrés oxidativo ¨ La inflamación pulmonar está provocada por la exposición inhalatoria a partículas y gases nocivos ¨ El humo del tabaco puede inducir inflamación y lesionar directamente el pulmón Pathologic changes in the peripheral airways of young cigarette smokers. N Engl J Med; 2003 http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 FISIOPATOLOGÍA ¨ Las alteraciones anatomopatológicas características de la EPOC pueden encontrarse ¤ Vías aéreas centrales ¤ Vías aéreas periféricas ¤ Parénquima ¤ Circulación pulmonar Pathologic changes in the peripheral airways of young cigarette smokers. N Engl J Med; 2003 http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 FISIOPATOLOGIA ¨ En las vías aéreas centrales (tráquea, bronquios y bronquiolos mayores de 2-4 mm de diámetro interno), las células inflamatorias infiltran el epitelio superficial ¨ Existe un agrandamiento de las glándulas secretoras mucosas e incremento del número de células caliciformes (asociadas con hipersecreción mucosa) ¨ Vías aéreas periféricas (pequeños bronquios y bronquiolos con un diámetro interno inferior a 2 mm) ¤ La inflamación crónica conlleva ciclos repetidos de lesión y reparación de la pared de la vía aérea Cellular and Structural Bases of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 1304–1309, 2001 http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 FISIOPATOLOGÍA ¨ Como resultado del proceso de reparación se produce el remodelado estructural de la pared de la vía aérea, con incremento del contenido de colágeno y la formación de tejido cicatricial, que conducen al estrechamiento de la luz y a la obstrucción permanente de las vías aéreas Pathologic changes in the peripheral airways of young cigarette smokers. N Engl J Med 1974 Cellular and Structural Bases of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 1304–1309, 2001 http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 ¨ La hipersecreción mucosa y la disfunción ciliar son responsables de la tos crónica y el aumento de la producción de secreciones ¨ Estos síntomas pueden estar presentes durante muchos años antes de que se desarrollen otros síntomas o anomalías fisiopatológicas ¨ La limitación del flujo espiratorio es el sello de los cambios fisiopatológicos de la EPOC y es la clave para el diagnóstico de la enfermedad. ¨ Se debe principalmente a la obstrucción permanente de las vías aéreas y al aumento consecuente de su resistencia Cellular and Structural Bases of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 1304–1309, 2001 FISIOPATOLOGIA http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 FISIOPATOLOGIA ¨ En la EPOC avanzada, la obstrucción de las vías aéreas periféricas, la destrucción del parénquima y las anormalidades vasculares pulmonares reducen la capacidad del pulmón para el intercambio gaseoso y provocan el desarrollo de hipoxemia y posteriormente de hipercapnia. ¨ La hipertensión pulmonar, que aparece más tardíamente en el curso de la EPOC (estadio III), es la complicación cardiovascular de mayor importancia y da paso al desarrollo de cor pulmonale. Cellular and Structural Bases of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 1304–1309, 2001 http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 FISIOPATOLOGIA ¨ Las alteraciones anatomopatológicas pulmonares son responsables de los cambios fisiológicos correspondientes característicos de la enfermedad, que incluyen ¨ Hipersecreción mucosa ¨ Disfunción ciliar ¨ Limitación del flujo aéreo ¨ Hiperinsuflación pulmonar ¨ Anomalías del intercambio gaseoso ¨ Hipertensión pulmonar ¨ Cor pulmonale n Por lo general, estas alteraciones se producen en este orden en el curso de la enfermedad http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON EPOC http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 DIAGNÓSTICO 2do Consenso Mexicano para el Dx y TX del EPOC . Rev del Inst Nac de Enf Respir. 2003 http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22CUADRO CLÍNICO ¨ Tos crónica, durante 2 o más meses al año, durante 2 o más años. ¨ Expectoración crónica, durante 2 o más meses al año, durante 2 o más años. ¨ Disnea progresiva, que empeora con el ejercicio y las exacerbaciones infecciosas. ¨ Sibilancias y sensación de pecho apretado. Se desencadenan por frío, ejercicio o exacerbaciones infecciosas. 2do Consenso Mexicano para el Dx y TX del EPOC . Rev del Inst Nac de Enf Respir. 2003 http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 EXPLORACIÓN FÍSICA RESPIRATORIA ¨ Auscultación de campos pulmonares: Sibilancias y estertores. ¨ Medición de la frecuencia respiratoria: 12 – 20 x´, normal. ¨ Evaluación de la Disnea: Escala de 0 – 10. Investigar nivel de esfuerzo con el que aparece. 2do Consenso Mexicano para el Dx y TX del EPOC . Rev del Inst Nac de Enf Respir. 2003 http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 ESPIROMETRÍA Es un estudio que mide la cantidad de aire espirado y su relación con el tiempo. Se realiza tras una inspiración máxima se pide al paciente que expulse todo el aire que sea capaz en el menor tiempo posible. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 ESPIROMETRIA ¨ Se obtienen 3 mediciones básicas: ¨ Capacidad vital forzada (CVF): Volumen total expulsado desde inspiración máxima hasta espiración máxima. Su valor normal debe ser > al 80% del valor teórico para la raza, género y edad del paciente. ¨ Volumen máximo espirado en el primer segundo de la espiración forzada (FEV1): Es la cantidad de aire expulsada en el primer segundo de una espiración forzada. Su valor normal debe ser > al 80% del valor teórico para raza , género y edad del paciente. ¨ Relación FEV1 / CVF , el valor normal debe ser mayor al 70% http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 ESPIROMETRIA ¨ Para el diagnóstico de EPOC : ¨ 1ro Se realiza espirometría normal. ¨ 2do Se repite espirometría después de haber inhalado un broncodilatador. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 ESPIROMETRIA ¨ Para el diagnóstico de EPOC : El diagnóstico de EPOC se basa en el resultado de la FEV1 < al 80% y la relación FEV1/FVC < al 70%. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 Clasificación La clasificación se establece acorde a los resultados de espirometría y clínica. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; 2007 Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop Summary; 2001 http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 Clasificación Estadio 0: ¨ Caracterizado por tos crónica y aumento de la producción de espectoración ¨ Los parámetros espirométricos de función pulmonar son todavía normales Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; 2007 Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop Summary; 2001 http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 Clasificación Estadio I: ¨ EPOC leve ¨ Tos crónica y aumento de la producción de espectoración ¨ Caracterizado por limitación leve del flujo aéreo, con FEV1 normal ( >80% del valor de referencia) , pero la relación FEV1/FVC es < 70%. ¨ En este estadio, el individuo puede ignorar que su función pulmonar es anormal. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; 2007 Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop Summary; 2001 http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 Clasificación Estadio II: ¨ EPOC moderada ¨ Estadio IIa: FEV1 entre 50 - 70% / Estadio IIb FEV1 entre 30 – 50%. ¨ Estadio en que los pacientes solicitan atención médica debido a la disnea o a una exacerbación de la enfermedad; en general los síntomas y dificultad respiratoria se manifiestan característicamente durante el ejercicio. ¨ a presencia de exacerbaciones repetidas tiene un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes y requiere un tratamiento apropiado http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 Clasificación Estadio III: ¨ EPOC grave ¨ Caracterizado por limitación grave del flujo aéreo (30% del FEV1 ó <50% del valor de referencia), presencia de insuficiencia respiratoria o signos clínicos de IC derecha ¨ La calidad de vida se encuentra afectada y las exacerbaciones pueden poner en riesgo la vida de los pacientes http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 Consiste en realizar una medición bioquímica y biofísica de la sangre arterial, que permita medir las presiones parciales de O2, y Co2 así como del PH. Se indica en todo paciente con FEV1 MENOR AL 40% o cuando existan datos de insuficiencia respiratoria( disnea, cianosis). GASOMETRÍA http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 PULSIOXIMETRÍA Mide la saturación de oxígeno de la hemoglobina: • Se mide en todo paciente con EPOC. • En todo paciente con EPOC debe ser mayor a 92%. • Útil para la prescripción de la oxigenoterapia y es el principal parámetro a supervisar en los programas de ejercicio. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 ELECTROCARDIOGRAMA Y ECOCARDIOGRAMA Se indican para evaluar la función cardiaca que puede estar afectada, sobre todo la función derecha. En todo paciente con EPOC se realiza electrocardiograma de reposo. Pacientes con EPOC grave, requieren ecocardiograma. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Y TOMOGRAFÍA Se indican para evaluar la presencia de alteraciones estructurales como bulas, infecciones, tumores . http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 PRUEBAS DE LABORATORIO BIOMETRÍA HEMÁTICA: Hemoglobina y Hematocrito. DETERMINACIÓN DE CARBOXIHEMOGLOBINA. QUÍMICA SANGUÍNEA. ELECTROLITOS SERICOS http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 MANEJO DEL PACIENTE CON EPOC ¨ Tratamiento e intervenciones en EPOC estable. ¨ Tratamiento e intervenciones en EPOC inestable o con exacerbaciones. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO ¨ Prevenir la progresión de la enfermedad ¨ Aliviar los síntomas ¨ Mejorar la tolerancia al ejercicio ¨ Mejorar el estado general de salud ¨ Prevenir y tratar las complicaciones ¨ Prevenir y tratar las exacerbaciones ¨ Reducir la mortalidad http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 INTERVENCIONES 2do Consenso Mexicano para el Dx y TX del EPOC . Rev del Inst Nac de Enf Respir. 2003 http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 INTERVENCIONES PRIORITARIAS ¨ Abandono del tabaquismo. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 INTERVANCIONES PRIORITARIAS ¨ OXÍGENOTERAPIA ¨ La administración a largo plazo de oxígeno (>15 horas por día) en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica ha demostrado que aumenta la supervivencia (Evidencia A) ¨ También puede tener un impacto beneficioso sobre las condiciones hemodinámicas y hematológicas, la capacidad del ejercicio, la mecánica pulmonar y la capacidad intelectual 2do Consenso Mexicano para el Dx y TX del EPOC . Rev del Inst Nac de Enf Respir. 2003 http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22INTERVANCIONES PRIORITARIAS ¨ OXÍGENOTERAPIA ¨ La oxigenoterapia a largo plazo se indica generalmente en pacientes con EPOC en estadio IlI. Para tomar la decisión de iniciar oxigenoterapia se debe medir PaO2 y SaO2 , 30 minutos después de respirar aire ambiente ¤ PaO2 igual o inferior 55 mmHg o SaO2 inferior a 88%, con o sin hipercapnia. ¤ PaO2 entre 55 mmHg Y 60 mmHg o SaO2 de 89%, si existen evidencias de hipertensión pulmonar, edema periférico sugestivo de insuficiencia cardiaca congestiva o policitemia (hematócrito >55%). 2do Consenso Mexicano para el Dx y TX del EPOC . Rev del Inst Nac de Enf Respir. 2003 http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 INTERVANCIONES PRIORITARIAS ¨ OXÍGENOTERAPIA ¨ los objetivos de la oxigenoterapia a largo plazo son ¤ Aumentar la PaO2 en condiciones basales hasta por lo menos 60 mmHg al nivel del mar y en reposo y/o la SaO2 hasta por lo menos 90%. ¤ Preservar la función vital de los diversos órganos asegurando un aporte adecuado de oxígeno 2do Consenso Mexicano para el Dx y TX del EPOC . Rev del Inst Nac de Enf Respir. 2003 http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 INTERVENCIONES CONVENCIONALES ¨ Su objetivo es mejorar síntomas y disminuir número de exacerbaciones y hospitalizaciones, e incluye tratamiento farmacológico. ¨ Broncodilatadores: Agonistas B2 y Anticolinergicos. ¨ Xantinas. ¨ Esteroides. ¨ Ninguno de los medicamentos existentes para el tratamiento de la EPOC ha demostrado poder reducir la pérdida progresiva de la función pulmonar a largo plazo, que es una característica distintiva de esta enfermedad (Evidencia A). ¨ 2do Consenso Mexicano para el Dx y TX del EPOC . Rev del Inst Nac de Enf Respir. 2003 http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 INTERVENCIONES CONVENCIONALES ¨ Anticolinérgicos. ¨ Agonista B2 ¨ Xantinas. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 INTERVENCIONES CONVENCIONALES ¨ Esteroides http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 INTERVENCIONES CONVENCIONALES ¨ Recomendaciones para el control y ajuste del tratamiento farmacológico http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 INTERVENCIONES RECOMENDABLES ¨ Lo ideal es que se incluyan en el tratamiento de la EPOPC , sin embargo no están disponibles para todos los pacientes: ¨ REHABILITACION PULMONAR: Los programa de Rehabilitación pulmonar son en la actualidad una intervención comprobada con nivel de EVIDENCIA A. ¨ VACUNACIÓN: El objetivo es prevenir las exacerbaciones y hospitalizaciones del paciente. Ø Vacuna contra la Influenza 1 vez al año. Ø Vacuna contra Neumococo. 2do Consenso Mexicano para el Dx y TX del EPOC . Rev del Inst Nac de Enf Respir. 2003 http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 INTERVENCIONES OPCIONALES ¨ No se recomiendan de forma generalizada , si no sólo en algunos pacientes acorde al criterio médico. ¨ Mucolíticos: ambroxol,carbocisteína,bromhexina. ¨ Inmunoterapia oral: Contienen antígenos derivados de paredes bacteruianas que estimulan al sistema inmune: Pulmonaron. ¨ Ansiolíticos y Antidepresivos: La prevalencia de ansiedad es del 14 - 16% y de deporesión del 6 -19% en los pacientes con EPOC: http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 INTERVENCIONES OPCIONALES ¨ Vitaminas: A,C,D. Estas se ha postulado para disminuir el estrés oxidativo que está incrementado en EPOC. ¨ Suplementos nutricionales: Ø N acetil cisteína 300 – 600mg 1 o 2 veces al día. Ø Suplementos proteicos. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS ¨ CIRUGÍA DE REDUCCIÓN DE VOLUMEN ¨ Consiste en resección del 20 – 30% del volumen pulmonar. Ha demostrado mejorar la función pulmonar, la disnea, y tolerancia al ejercicio sobretodo los primeros 6 – 18 meses. ¨ Trasplante pulmonar. 2do Consenso Mexicano para el Dx y TX del EPOC . Rev del Inst Nac de Enf Respir. 2003 http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 EPOC Y LIMITACIÓN FUNCIONAL http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 EPOC Y DISCAPACIDAD ¨ El síntoma pivote del EPOC es la DISNEA, la cual es el origen de la espiral de la discapacidad en el paciente con EPOC. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA INTOLERANCIA AL EJERCICIO ¨ La espiral disnea – inmovilidad – desacondicionamiento limita la capacidad de física y funcional del paciente por aparición de fatiga temprana al realizar todas sus AVD. Estas alteraciones son producto de: ¨ Alteraciones de la ventilación. ¨ Anormalidades del intercambio de gases. ¨ Disfunción muscular periférica. ¨ Disfunción cardiaca. ¨ Combinación de todos. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 LIMITACIÓN VENTILATORIA ¨ Se presenta debilidad de músculos inspiratorios. Es genera alteración en la mecánica ventilatorio lo cual afecta la ventilación máxima durante el ejercicio. ¨ Además la dificultad para la salida del flujo espiratorio conduce a una hiperinflación, aumentando la carga de músculos respiratorios y la percepción de malestar respiratorio. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 LIMITACIONES EN EL INTERCAMBIO DE GASES ¨ La destrucción del tejido parenquimatoso pulmonar, disminuye la superficie alveolar de intercambio respiratorio, con los cual disminuye el apotre de O2. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 EPOC: Enfermedad Pulmonar o sistémica? ¨ La disnea lleva a la inmovilidad , lo cual termina es un estado de desacondionamiento general sistémico que aunado a la fisiopatología de la enfermedad, hacen de ella una enfermedad muscular sistémica y no sólo una enfermedad pulmonar. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 EPOC: Enfermedad Pulmonar o sistémica? ¨ FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD MUSCULAR SISTEMICA: ¨ Reposo prolongado – desacondicionamiento físico. ¨ Uso crónico de esteroides. ¨ Inflamación sistémica crónica. ¨ Estrés oxidativo incrementado. ¨ Hipoxemia / Hipercapnia. ¨ Balance energético negativo. ¨ Niveles bajos de hormona de crecimiento. ¨ Deficiencia de vitamina D. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 EPOC: Enfermedad Pulmonar o sistémica? FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD MUSCULAR SISTEMICA: ¨ Reposo prolongado – desacondicionamiento físico: Ocasiona atrofia de fibras musculares, debilidad muscular, cambios en la distribución de fibras musculares, alteraciones metabólicas en la enzimas oxidativas musculares y en la función mitocondrial. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 EPOC: Enfermedad Pulmonar o sistémica? FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD MUSCULAR SISTEMICA: ¨ Uso crónico de esteroides: reducen la síntesis proteica y la secreción de los factores de crecimiento tipo insulina e incrementa la proteolisis muscular y la liberación de miostatina que bloquea el crecimiento muscular. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 EPOC: Enfermedad Pulmonar o sistémica? FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD MUSCULAR SISTEMICA ¨ Hipoxemia / Hipercapnia: El deterioro e el proceso de ventilación, difusión y perfusión del oxígeno produce disminución del consumo de oxigeno, rápida fatiga muscular con acumulación rápida de lactato, uso preferencial del metabolismo anaeróbico glucolítico por parte de las fibras musculares Además se induce degradación de las proteínas contráctiles debido a la acidosis muscular. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 EPOC: Enfermedad Pulmonar o sistémica? FACTORESQUE INTERVIENEN EN EL DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD MUSCULAR SISTEMICA: ¨ Inflamación crónica: Hay incremento sostenido en la liberación de interleucinas pro inflamatorias como Leucotrieno B4, la interleucina 8, factor alfa de necrosis tumoral (TNF-α) y otros que dan lugar a la proteolísis muscular. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 EPOC: Enfermedad Pulmonar o sistémica? FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD MUSCULAR SISTEMICA: ¨ Estrés oxidativo incrementado: Hay incremento sostenido de radicales de oxígeno como anión superóxido y óxido nítrico que pueden originar daños a nivel de la cadena respiratoria mitocondrial y pueden dar lugar a la proteolísis muscular. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 EPOC: Enfermedad Pulmonar o sistémica? FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD MUSCULAR SISTEMICA: ¨ Balance energético negativo: Incrementa la degradación proteíca por gluconeogénesis. ¨ Niveles bajos de hormona de crecimiento: Síntesis proteica disminuida. ¨ Deficiencia de vitamina D: Altera metabolismo del calcio en las fibras musculares http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 EPOC: Enfermedad Pulmonar o sistémica? En resumen las afecciones musculares sistémicas presentes en el paciente con EPOC son: Reducción en el tamaño de las fibras musculares. Reducción en la proporción de fibras tipo I e incremento en las fibras tipo II. Disminución del número de capilares musculares. Alteración en la función mitocondrial. Disminución de las enzimas oxidativas musculares: citrato sintetasa, citocromo oxidasa, succinato deshidrogenasa e incremento de la actividad enzimática anaeróbica glucolítica. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 EPOC: Enfermedad Pulmonar o sistémica? Las repercusiones de estos cambios en la función musculares sistémica son: Atrofia muscular. Debilidad muscular. Fatiga sistémica muy rápida. Disminución del consumo máximo de oxígeno y del umbral anaeróbico: disminución en la capacidad de resistencia. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 DISFUNCIÓN CARDIACA ¨ Incremento en la postcarga del VD debido a elevada resistencia vascular pulmonar, termina por generar Hipertrofia del ventrículo derecho, llevando al “cor pulmonare”. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 EVALUACIÓN FUNCIONAL DEL PACIENTE CON EPOC http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 EVALUACIÓN FUNCIONAL ¤ Arcos de movilidad. ¤ Examen manual muscular. ¤ Oximetría en reposo y esfuerzo. ¤ Evaluar la fuerza de músculos respiratorios ¤ Evaluar la capacidad de ejercicio. ¤ Medición de la calidad de vida. ¤ Escala de Borg para Disnea. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 ELECTROCARDIOGRAMA Y ECOCARDIOGRAMA Se indican para evaluar la función cardiaca que puede estar afectada, sobre todo la función derecha. En todo paciente con EPOC se realiza electrocardiograma de reposo. Pacientes con EPOC grave, requieren ecocardiograma. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 PULSIOXIMETRÍA Mide la saturación de oxígeno de la hemoglobina: • Se mide en todo paciente con EPOC. • En todo paciente con EPOC debe ser mayor a 92%. • Útil para la prescripción de la oxigenoterapia y es el principal parámetro a supervisar en los programas de ejercicio. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 • Consiste en la medición de las máximas presiones que pueden generar los músculos inspiratorios y los músculos espiratorios. La presión generada se expresa en cm de agua y es tomada con la fuerza máxima de dichos músculos. • En la EPOC hay debilidad de músculos ventilatorios, sobre todo de los inspiratorios, por lo que es fundamental su evaluación para los programas de entrenamiento de músculos inspiratorios. • Los valores considerados eficaces para una buena función ventilatoria son : • PIM -60cmH2O • PEM 60cmH2O MEDICIÓN DE PRESIONES INSPIRATORIAS Y ESPIRATORIAS http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 PRUEBA DE ESFUERZO CON INTERCAMBIO DE GASES Son pruebas de esfuerzo que se realizan en cicloergómetro o banda sin fín, pero incluyen un análisis del intercambio gaseoso durante el esfuerzo, además del analisis cardiológico. Tipo de prueba Cardiaca Cardio-respiratoria Cardio-metabólica Trazo electrocardiográfico SI SI SI Análisis de gases NO SI NO Análisis de lactato sanguíneo NO NO SI Monitorización hemodinámica SI SI SI Determinación del VO2 Indirecta Directa por análisis Indirecta Carga de trabajo de gases. Carga de trabajo. Determinación del umbral No se hace. Por análisis de gases. Por medición de anaeróbico lactato. Tipo de protocolo Escalera Rampa Escalera corta http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 Pruebas de esfuerzo cardio – respiratorias. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 PRUEBAS DE ESFUERZO CARDIO RESPIRATORIAS Es la prueba más completa, ya que nos permite vigilar y determinar: Frecuencia cardiaca y Frecuencia respiratoria. Tensión arterial. Oximetría. Electrocardiograma de reposo. Volumen corriente. Volumen minuto. Cociente respiratorio (relación CO2/VO2). Consumo de oxígeno de forma directa. Carga de trabajo en Watts. Umbral anaeróbico. Pulso de oxígeno. Relación VO2 / carga de trabajo. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 Pruebas de esfuerzo cardio – respiratorias. Determinación directa del VO2 máximo. Se determina el consumo directo de oxígeno (VO2 Máx) en ml/kg/min y se determina la carga de trabajo en W. Se considera normal al alcanzar como mínimo el 85% del predicho. Fórmulas de Hansen para determinar VO2 teórico en cicloergómetro en sedentarios (ml/kg/min.) Hombres: 50.72 – (.372 x edad) Mujeres: ( 22.78 – ( .17 x edad) ) x (peso + 43) / peso http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 Pruebas de esfuerzo cardio – respiratorias. Determinación directa del VO2 máximo. Se obtiene también: • La relación VO2/ carga de trabajo: Indicador de eficiencia muscular, refleja cuantos ml de O2 se requieren consumir para lograra un W de trabajo. A menor valor mayor eficiencia muscular. • Pulso de O2 (VO2 máximo /FC): Indicador de eficiencia cardiomuscular, a mayor pulso de O2 mayor eficiencia cardiaca. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 Pruebas de esfuerzo cardio – respiratorias: Determinación del umbral anaeróbico. ¨ Se determina por métodos ventilatorios como el Slope. ¨ En sedentarios sanos el umbral anaeróbico se encuentra a una carga de trabajo equivalente al 40 - 70% de VO2 máx. ¨ En pacientes con enfermedad cardiopulmonar severas, se encuentra por debajo del 40% VO2 máx. ¨ Am J Respir Crit Care Med 2003;167:221 –277. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 CAMINATA DE 6 MINUTOS. ¨ Butland en 1982 reporta que encuentra resultados similares al aplicar la prueba de caminata de 12 minutos vs. prueba de caminata de 6 minutos en pacientes con enfermedad respiratoria. ¨ Br J Med 1982;284:1607 – 1608. ¨ Es una prueba de campo, submáxima, de performance,que consiste en caminar durante 6 minutos en un corredor de 30m, y registrara la distancia máxima lograda. ¨ Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 111 – 117. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 CAMINATA DE 6 MINUTOS. ¨ Tiene muchas ventajas: Fácil aplicación; no requiere equipo especializado; puede aplicarse a individuos saludables o con patologías; el nivel de esfuerzo submáximo es aplicable alas actividades de la vida diaria; puede aplicarse para valorar pronóstico o respuesta a tratamientos; alta reproducibilidad ICC .96 a.99. Se puede realizar con oxígeno suplementario. ¨ Tiene desventajas: Correlación baja a moderada con el VO2 pico. ¨ Physical Therapy 2000;80(8):782-80. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 CAMINATA DE 6 MINUTOS. Esto la hace la prueba de campo más aplicada en población clínica: ¨ Enfermedad Pulmonar. ¨ Reproducibilidad ICC .88 ¨ r con VO2 pico de .51 a .73 (bajo a moderado). ¨ r con percepción de disnea de -.52 . ¨ r con FEV1 de .53. ¨ r con CVF .48 ¨ r con funcionalidad.47 - .59 ¨ r con PIM de .50 a .58 ¨ 54m (IC 95% 37 –71m) de incremento en la distancia caminata reflejan un significativo. ¨ Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 111 – 117. ¨ Chest 2001;119:256 –270. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 TEST DE CAMINATA DE SHUTTLE. ¨ Es una prueba de campo, máxima, indirecta, predictiva. ¨ Diseñada por Singh y Morgan para la evaluación de pacientes con enfermedad pulmonar; consiste en caminar entre 2 marcas espaciadas por 10m., a un ritmo marcado por señales acústicas, iniciando a una velocidad de 0.5m/s e incrementando .17m/s cada minuto hasta una velocidad de 2.37 m/s Se detiene cuando no es posible mantener el ritmo. ¨ Physical Therapy 2000;80(8):782-805. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 TEST DE CAMINATA DE SHUTTLE. Test de caminata de Shuttle. Protocolo http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 TEST DE CAMINATA DE SHUTTLE. ¨ Test de caminata de Shuttle. ¨ Se ha reportado una correlación con el VO2 máx de .81 a .88 en pacientes con enfermedad pulmonar. ¨ Thorax 1992;47:1019 –1024. ¨ Thorax 1999;54:213 –222. ¨ Eur Respir J 1994;7: 2016 –2020. ¨ Ventajas: Moderada a alta correlación con VO2max; aplicable a población de baja capacidad. ¨ Desventajas: requiere grabación especial; requiere supervisión y práctica. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 TEST DE CAMINATA DE SHUTTLE. Permite determinar carga pico de trabajo en W, lo cual es útil para la prescripción del ejercicio. Arnardottir 2006: Potencia pico (W): 10.19 + (0.0025 x distancia x peso) http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 DETERMINACIÓN DE LA FUERZA MUSCULAR. ¨ Con mediciones Isométricas o Isocinéticas. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 CUESTIONARIOS DE CALIDAD DE VIDA ¨ Saint George: Cuestionario específico para enfermedades respiratorias, valora calidad de vida y funcionalidad. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 EVALUACIÓN ANTROPOMETRICA Se debe medir Índice de masa corporal: peso total / talla2 > 21 Índice de masa esquelética: peso magro / talla2. Ø >15 mujeres Ø > 16 hombres Descarta sarcopenia muscular. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 EVALUACIÓN ANTROPOMETRICA Para calcular el Peso magro: 1ro Calcular el % de Grasa Corporal con Ecuación de Lean – Han- Duerenberg. 2do Posteriormente obtener peso graso (Peso x % de grasa) /100 3ro Obtener peso magro (Peso total - Peso graso) http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 EVALUACIÓN ANTROPOMETRICA Además como control de la masa muscular podemos medir las circunferencias de brazo y de muslo. La circunferencia de brazo se mide justos en el punto medio entre acromión y cabeza radial. La circunferencia de muslo se mide justo en punto medio entre pliegue inguinal y borde superior dela patela. No hay valores específicos para pacientes por EPOC, pero se considera sarcopenia con valores por debajo de. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN PULMONAR http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 CONCEPTO • Intervención multidisciplinaria, basada en evidencia para pacientes con ENFERMEDAD RESPIRATORIA CRÓNICA que se encuentran sintomáticos y con alteración en las actividades de la vida diaria. • Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR Evidence-Based clinical practice guidelines, CHEST 2007;131:4S-42S http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 OBJETIVOS ü REDUCIR DISNEA Y OTROS SÍNTOMAS. ü MEJORAR LA CAPACIDAD FÍSICA Y FUNCIONAL DEL PACIENTE INCREMENTANDO SU TOLERANCIA AL ESFUERZO. ü MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA E INCREMENTAR LA PARTICIPACIÓN DEL APCIENTE EN SUS AVD. ü DISMINUIR EXARCERBACIONES U HOSPITALIZACIONES. ü REDUCCIÓN DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN. • Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR Evidence-Based clinical practice guidelines, CHEST 2007;131:4S-42S http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 PROGRAMA DE REHABILITACION PROGRAMA DE REHABILITACION PULMONARPULMONAR Estrategias a largo plazo -Mantenimiento del programa domiciliario -Apoyo familiar y social -Oxigenoterapia Resultados a largo plazo Reducción de los síntomas Mayor independencia para actividades de la vida diaria Resultados a corto plazo Elementos de valoración •Aumento PIM •Aumento PEM •Aumento VT •Disminución FR •Manejo de secreciones •Disminución de ingresos hospitalarios •Disminución de la disnea •Aumento en la capacidad y tolerancia al ejercicio Mejoría VEF 1 PaO2 PaCO2 Estabilización sin mejoría http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 INDICACIONES GENERALES ¨ Enfermedades propias del parénquima pulmonar. ¨ EPOC: Bronquitis crónica y Enfisema. ¨ Asma. ¨ Fibrosis Quística. ¨ Bronquiectasias. ¨ PO. Cirugía pulmonar. ¨ Pacientes con Ca Pulmonar. ¨ Enfermedades que afectan la ventilación ¨ Cirugía torácica o abdominal alta. ¨ Deformidades severas de la caja torácica: escoliosis y cifosis. ¨ Enfermedades neuromusculares: Distrofias musculares, enfermedades del asta anterior http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 COMPONENTES ¨ Educación. ¨ Abandono del tabaquismo. ¨ Intervención nutricional. ¨ Reducación del patrón ventilatorio. ¨ Entrenamiento de músculos sistémicos. ¨ Reentrenamiento de músculos ventilatorios. ¨ Técnicas de higiene bronquial. ¨ Ventilación mecánica No invasiva y/o Oxígenoterapia. ¨ Intervención Psicológica. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 EDUCACIÓN ¨ Conocimiento de la enfermedad. ¨ Efectos del tabaquismo. ¨ Información nutricional. ¨ Prevención y medidas iniciales en caso de exacerbaciones ¨ Enseñanza de técnicas de higiene bronquial. ¨ Enseñanza de técnicas de ventilación. ¨ Beneficios y realización del ejercicio ¨ Beneficios y apego a medicamentos y oxigenoterapia. ¨ Automanejo. ¨ IB n Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR Evidence-Based clinical practice guidelines, CHEST 2007;131:4S-42S http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 ABANDONO DEL TABAQUISMO Evidencia IB Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR Evidence-Based clinical practice guidelines, CHEST 2007;131:4S-42S. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 PROGRAMA DE EJERCICIO ¨ El entrenamiento del ejercicio es la piedra angular de la rehabilitación pulmonar en pacientes con EPOC ¨ Programa de ejercicio aeróbico de extremidades superiores e inferiores (Evidencia 1 A). ¨ Programa de fortalecimiento de miembros pélvicos y miembros torácicos. n Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR Evidence-Based clinical practice guidelines, CHEST 2007;131:4S-42S http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 PROGRAMAS EJERCICIO Anormalidad Cambios con el ejercicio Composición corporal Área transversal de músculos de MsIs Masa magra Masa grasa Con el ejercicio defortalecimiento Masa magra y masa grasa con alimentación y suplemento nutricional Masa magra y masa grasa con ejercicio de resistencia +fortalecimiento Tamaño y tipo de fibras de músculos de MsIs y capacidad metabólica Fibras tipo I y cadenas pesadas de miosina Area de sección transversal relacionada con la atrofia Capilarización sobre todo en pacientes con fatiga Capacidad de enzimas oxidativas Aumenta % de fibras tipo II Contacto con capilares proporcional al incremento del área de sección transversal Capacidad de enzimas oxidativas con ejercicio de resistencia Metabolismo en reposo y posterior a ejercicio Descanso Ph intracelular y concentración deATP Reservas de glucógeno (hipoxemia) y relacionadas al nivel de actividad física Ejercicio Aumenta lactato y monofosfato de inosina Acidemia láctica Normalización del Ph intracelular Recuperacion rápida de fosfocreatina http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 L American Thoracic Society/European Respiratory Statement on Pulmonary Rehabilitation,. Am J Respir Crit Care Med, 2006, Vol 173: 1390-1413- Estado inflamatorio Inflamación Marcadores apoptóticos en musculo esquelético No estudiado Estado Redox Niveles de Glutation normales o moderadamente reducidos Aumento del estrés oxidativo en el musculo esquelético después de ejercicio Aumento del glutation oxidado, comparado con sujetos sanos Parcialmente reversible con terapia antioxidante N- acetyl cisteina. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 TIPO ¨ La combinación de ejercicio de resistencia y fortalecimiento es la mejor estrategia para tratar la disfunción muscular periférica en EPOC ya que resulta en la combinación de mejoría en la fuerza y en la resistencia corporal. American Thoracic Society/European Respiratory Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med, 2006, Vol 173: 1390-1413- http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 ESPECIFICIDAD • Las mejorías son especificas para aquellos músculos entrenados. • Extremidades inferiores ▫ Banda sin fin ▫ Cicloergómetro • Extremidades superiores ▫ Reduce disnea durante las actividades con extremidades superiores y reduce los requerimientos ventilatorios para elevación de brazos. ▫ Cicloergómetro de brazos ▫ Calistenia. ▫ Isotónicos ▫ Isotónicos resistidos (ligas) • . • Pulmonary rehabilitation that includes arm exercise reduces metabolic and ventilatory requirements for simple arm elevation • . CHEST 1993;103:37.41 http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 INTENSIDAD ¨ Ejercicio aeróbico ¨ 60-80% de la tasa de trabajo pico ¨ Escala de Borg para disnea o fatiga en 4 a 6 ¨ Oxímetría de pulso > 90%. ¨ Frecuencia cardiaca < 80%. ¨ Frecuencia Respiratoria < 30. ¨ Baja intensidad. 1A. ¨ Alta intensidad + eficaz 1B. ¨ Algunos estudios indican que los programas de Intensidad alta tienen mejores efectos fisiológicos (80%). http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 METODO ¨ Algunos estudios indican que el Ejercicio interválico de alta intensidad aporta beneficios iguales o superiores que el entrenamiento continuo. ¨ El ejercicio interválico resulta en disminución de los síntomas a pesar de las altas cargas absolutas. ¨ American Thoracic Society/European Respiratory Statement on Pulmonary Rehabilitation ¨ Am J Respir Crit Care Med, 2006, Vol 173: 1390-1413- http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 TIPO • El ejercicio de fortalecimiento • Se ha reportado que se obtiene mayor mejoría en la salud relacionada a calidad de vida que el ejercicio de resistencia. ▫ Ejercicio de fortalecimiento: 2 a 4 sets de 6 a 12 repeticiones a 50-85% RM. • Linda Nici, Claudio Donner, et.al. American Thoracic Society/European Respiratory Statement on Pulmonary Rehabilitation, Am J Respir Crit Care Med, 2006, Vol 173: 1390-1413- http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 DURACIÓN Y FRECUENCIA ¨ Programas largos tienen mejor efecto en el entrenamiento de resistencia. ¨ Saknab GF, Monsier FC, et.al. Rehabilitation for patients with chronic obstructive pulmonari disease, J Gen Intern Med 2003,18:231-221. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA NEUROMUSCULAR (EMS) ¨ En pacientes con EPOC severa , que presentan debilidad severa de músculos periféricos y pacientes encamados con ventilación mecánica se han implantado programas de electroestimulación muscular con objetivos de potenciar la musculataura periférica. • Combinado con ejercicios activos mejora la fuerza y la capacidad de ejercicio, reduce los días necesarios para realizar transferencias. American Thoracic Society/European Respiratory Statement on Pulmonary Rehabilitation Am J Respir Crit Care Med, 2006, Vol 173: 1390-1413. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA NEUROMUSCULAR (EMS) • Tipo de corriente Rectangular, bifásica, simétrica a diferentes frecuencias (30 – 60Hz). • En músculos de miembros inferiores. • Sesiones de 20 minutos 3 veces a la semana por 6 semanas. • Aumento en la masa, fuerza y resistencia de músculos en condiciones patológicas. • Estimulación muscular de baja frecuencia aumenta la capacidad muscular oxidativa. • Mejoría en la funcion muscular y tolerancia al ejercicio de resistencia. • New strategies to improve exercise tolerance in COPD. • Eur Respir J 2004; 24: 313–322. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 REEDUCACIÓN DEL PATRÓN VENTILATORIO ¨ Reeducación del patrón diafragmático. ¨ Consiste en la reeducación del diafragma como principal músculo de la ventilación. ¨ El uso de músculos accesorios incrementa el gasto energético , lo cual contribuye a la fatigabilidad temprana. • American Thoracic Society/European Respiratory Statement on Pulmonary Rehabilitation. • Am J Respir Crit Care Med, 2006, Vol 173: 1390-1413. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 REEDUCACION DEL PATRÓN VENTILATORIO BENEFICIOS: ▫ Recuperar el patrón fisiológico que promueva la normalidad del volumen corriente, la reducción de la frecuencia respiratoria y la conservación de una relación I:E adecuada ▫ Mejorar la mecánica y eficacia de la funcion muscular ▫ Revertir hasta donde sea posible las alteraciones en la relación V/Q. ▫ Mejorar la movilidad y flexibilidad de la caja torácica y la tolerancia las actividades de la vida diaria. ▫ William Cristancho Gómez, Fundamentos de fisioterapia respiratoria y ventilación mecánica, Manual moderno, 2da edición, 2008; Intervención fisioterapéutica en la rehabilitación pulmonar del paciente con enfermedad obstructiva crónica: 581-611 http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 REEDUCACIÓN DEL PATRÓN VENTILATORIO Técnicas ü Inspiración asegurando la participación del abdomen y evitando en lo posible la participación torácica. ü Espiración con labios fruncidos y participación activa del transverso abdominal. ü La espiración debe 2 a 3 tiempos mayor que la inspiración. ü Primero en decúbito supino con flexión de caderas y rodillas y con progresión a sedestación y bipedestación. Posteriormente se pueden agregar movimientos de las extremidades. 2 a 3 veces por semana, con duración de 30 minutos por sesión. Se recomienda un mínimo de 10 sesiones, http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 REEDUCACIÓN DEL PATRÓN VENTILATORIO http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 REEDUCACIÓN DEL PATRÓN VENTILATORIO http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 REEDUCACIÓN DEL PATRÓN VENTILATORIO http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 REEDUCACIÓN DEL PATRÓN VENTILATORIO • Se puedendedicar algunas sesiones a la reeducación de músculos accesorios de la ventilación. • Estos serán útiles durante las crisis y exacerbaciones. ▫ Objetivo suplir varias necesidades � Optimizar el principal mecanismo de generación de fuerza durante la tos � Suplir el retroceso elástico del pulmón � Vaciar el pulmón en un tiempo adecuado � Movilizar varios volúmenes durante la espiración http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 REENTRENAMIENTO DE MÚSCULOS VENTILATORIOS ¨ Programa de fortalecimiento a músculos ventilatorios con dispositivos especiales. ¨ Sobre todo músculos inspiratorios. ¨ La carga de trabajo se basa en la Medición de la Presión Inspiratoria Máxima (PIM), la cual se considera el 100% de la carga. A partir de allí se programa el entrenamiento como porcentajes del 100%. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 REENTRENAMIENTO DE MÚSCULOS VENTILATORIOS ¨ Para el entrenamiento se utiliza el dispositivo entrenador de músculos ventilatorios. THRESHOLD IN/EX http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 REENTRENAMIENTO DE MÚSCULOS VENTILATORIOS ¨ Beneficios repórtados en revisiones sistemáticas: ¨ Incremento en la Fuerza de músculos inspiratorios PIM +13 CMH2O. ¨ Incremento en la resistencia de los músculos inspiratorios 261 segundos. ¨ Incremento de 32 metros en caminata de 6 minutos. ¨ Incremento puntuaciones de calidad de vida. ¨ Disminución de la Disnea -0.9 de la Escala de Borg. ¨ Eur Respir J 2011; 37: 416–425 http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 REENTRENAMIENTO DE MÚSCULOS VENTILATORIOS ¨ Técnica. Se toma de base referencial la PIM que obtuvo el paciente en la medición (100%). ¨ Para mejorar resistencia muscular: 30% de la PIM, 10 – 15 ciclos de 20” de trabajo x 40” de descanso. 1- 2 veces al día. ¨ Para mejorar fuerza máxima: 60% de la PIM, 10 ciclos de 10” de trabajo x 50” de descanso, 1 vez/dia. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 TECNICAS DE HIGIENE BRONQUIAL ¨ Los pacientes que cursan con una gran producción de secreciones >50ml en 24 hrs. ¨ Por lo que requieren apoyo de medidas de higiene bronquial. ¨ Técnicas de tos. ¨ Técnicas de drenaje. ¨ Técnicas reclutamiento alveolar. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 TECNICAS DE HIGIENE BRONQUIAL ¨ Técnicas de tos. ¨ El objetivo es el aprendizaje de una adecuada técnica de tos que garantice adecuada salida de secreciones para lo cual se requiere una velocidad de flujo mínima de 160 L/min. ¨ Adecuada técnicas de tos. ¨ Tos ferulizada. ¨ Tos asistida manual. ¨ Tos con insuflación previa. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 TECNICAS DE HIGIENE BRONQUIAL • Adecuada Técnicas de tos. ¨ Inspiración profunda o sumada. ¨ Aguantar 2 – 3 segundos, con cierre de glotis y aumentos de la presión abdominal ( realizar maniobra de valsalva). ¨ Colocar lengua sobre dientes inferiores . ¨ Durante la salida, pronunciar la frase KO. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 TECNICAS DE HIGIENE BRONQUIAL ¨ Variantes Técnicas de tos. ¨ Tos ferulizada: en caso de cirugías torácicas o abdominales. ¨ Tos con insuflación previa y Tos asistida manual: En pacientes neuromusculares. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 TECNICAS DE HIGIENE BRONQUIAL ¨ Técnicas de drenaje. El objetivo es asegurar la salida de secreciones. Ø Drenaje postural. Ø Drenaje mecánico: palmopercusión, vibración manual, chaleco vibratorio. Ø Drenaje por aumento del flujo espiratorio: Técnica de incremento del flujo espiratorio, Drenaje autógeno, Técnica de espiración forzada (FET), Dispositivo Flutter, Dispositivo Cornet, Dispositivo Cought Assist. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 TECNICAS DE HIGIENE BRONQUIAL ¨ Drenaje Postural. ¨ Se ha descontinuado en Europa su uso por Ineficaz. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 TECNICAS DE HIGIENE BRONQUIAL Ø Drenaje mecánico: Ø Palmopercusión: Contraindicación absoluta en pacientes con EPOC y Asma. Ø Vibración manual :Se aplican vibraciones sobre la región anatómica pulmonar (lóbulo) que se encuentre, afectado. Se realizan entre 5 – 10 repeticiones de 4 – 6” por segmento afectado, haciéndose con movimientos ondulatorios rápidos con la palma de la mano (ahuecada) durante la fase se espiración. Se deben evitar vibradores eléctricos. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 TECNICAS DE HIGIENE BRONQUIAL Ø Drenaje mecánico: Ø Chaleco vibratorio: Útil en pacientes neuromusculares y no cooperadores. Ø 5 ciclos de 3 minutos a 10 Hz. Se combina con el Cough – Assist. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 TECNICAS DE HIGIENE BRONQUIAL Ø Drenaje por aumento del flujo espiratorio: Ø Técnica de incremento del flujo espiratorio: Consiste en realizar una inspiración profunda (tipo bostezo) seguida de una espiración abierta lenta y prolongada (empañar un espejo); se realizan 6 ciclos de intensidad creciente sin llegar al máximo Ø Drenaje autógeno: Incremento gradual del volumen corriente en cada inspiración hasta llegar al submáximo en 6 ciclos. Seguido de ello se realizan espiraciones prolongada con aumento del volumen de forma gradual hasta completar los 6 ciclos Ø Técnica de espiración forzada (FET): Consiste en Inspiración máxima (tipo bostezo) + Espiración máxima rápida y forzada. Elimina secreciones de vía respiratoria alta. Ø http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 TECNICAS DE HIGIENE BRONQUIAL ¨ Dispositivo Cornet. ¨ Dispositivo Flutter. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 TECNICAS DE HIGIENE BRONQUIAL ¨ Dispositivo Cough Assist. ¨ Se trata del Uso de presiones Negativas y Positivas Endobronquiales aplicadas con mascarilla oronasal conectada al dispisitivo Cough Assist, para la eliminación de secreciones. ¨ Se realiza una Insuflación positiva a 20 – 30 cmH2O de 2” seguida de una Exsuflación negativa de 40 – 60cmH2O de 3”. ¨ Se recomiendan 6-8 ciclos, con descanso de 3” entre cada uno. ¨ Se combina con el Chaleco vibratorio. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 TECNICAS DE HIGIENE BRONQUIAL ¨ Técnicas de reclutamiento alveolar. El objetivo es asegurar el reclutamiento y llenado alveolar. ¨ Inspiración sumada. ¨ Inspirómetro Incentivo. ¨ Inspiración asistida por insuflación (con ambú). http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 TECNICAS DE HIGIENE BRONQUIAL Componentes Numero de sesiones Duración por sesión Frecuencia Personal Lugar Higiene bronquial 10 30 minutos 2-3 veces/sem Terapista físico respiratorio y enfermera Gimnasio Utilización de dispositivos de cuidados respiratorios 10 30 minutos 30 minutos Enfermera, terapista físico http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 TERAPIA OCUPACIONAL • Terapeuta ocupacional ▫ Técnicas de ahorro de energía ▫ Perfeccionamiento de tareas especificas de la vida diaria ▫ Actividades laborales • Consejo vocacional ▫ Reubicación laboral ▫ Recuperación del empleo anterior a la ejecución del programa de RP ▫ William Cristancho Gómez, Fundamentos de fisioterapia respiratoria y ventilación mecánica, Manual moderno, 2da edición, 2008; Intervención fisioterapéutica en la rehabilitación pulmonar del paciente con enfermedad obstructiva crónica: 581-611 http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 OXIGENOTERAPIA ¨ OXÍGENOTERAPIA ¨ La administración a largo plazo de oxígeno (>15 horas por día) en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica ha demostradoque aumenta la supervivencia (Evidencia A). 2do Consenso Mexicano para el Dx y TX del EPOC . Rev del Inst Nac de Enf Respir. 2003 http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 OXIGENOTERAPIA Indicaciones ¨ En pacientes que reciben oxigeno a largo plazo deben continuar con el durante el programa de ejercicio, pero puede necesitar incremento de la tasa de flujo (aumentar 1 L/min). ¤ En pacientes que presentan hipoxemia inducida por ejercicio (SaO2 <90%), ya produce mejoría significativa en la tolerancia al ejercicio y disnea. ¨ En Pacientes sin hipoxemia el oxigeno suplementario permite entrenamiento a altas intensidades y mejora el desarrollo del mismo. ▫ American Thoracic Society/European Respiratory Statement on Pulmonary Rehabilitation, ▫ Am J Respir Crit Care Med, 2006, Vol 173: 1390-1413. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 NUTRICIÓN ¨ Objetivos: ¨ Mantener IM Corporal > 21 ▫ Mantener IM Esquelética. ▫ <16 kg/m2 para hombres y 15kg/m2 para mujeres. ▫ Menor tolerancia al ejercicio y alteración de la fuerza de músculos respiratorios. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 EFECTOS DE DESNUTRICIÓN EN EPOC ¨ Alteración de los músculos respiratorios ¨ Disminución de la masa muscular del diafragma y de su contractilidad ¨ Disminución del estiramiento muscular ¨ Alteración de la ventilación ¨ Disminución de la respuesta a la hipoxia ¨ Alteración del sistema inmunitario ¨ Disminución de la inmunidad ¨ Alteración del recambio de inmunoglobulinas ¨ Alteración de la función de los macrófagos http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 EFECTOS DE DESNUTRICIÓN EN EPOC ¨ Perdida de peso >10% en 6 meses o >5% en 1 mes es un predictor independiente de morbilidad y mortalidad en enfermedad pulmonar crónica. ¨ EPOC: asociación entre perdida de peso e incremento de la mortalidad, independiente del grado de obstrucción de vía aérea. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 MANEJO NUTRICIONAL • Dieta hiperprotéica, hipercalórica. • Disminuir porciones de comida y aumentar la frecuencia • Comer lentamente y en bocados pequeños • Dieta en quintos ( 4 a 6 veces al día) y colaciones • Evitar alimentos que aumenten el CO2 (cociente respiratorio) ▫ carbohidratos 1.0 ▫ proteínas 0.8 ▫ grasas 0.7 http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 MANEJO NUTRICIONAL ¨ Dieta hipercalórica e hiperproteíca ( + 500 – 1000 Kcal). ¨ Grasas: 30 –35%. ¨ Proteínas: 1.5 g/kg. ¨ Carbohidratos: < 50%. ¨ Suplementos. No hay evidencia. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 SUPLEMENTOS ¨ Los suplementos calóricos y proteícos están indicados para mantener o recuperar el peso corporal y masa grasa. ¤ IMC <21 ¤ Perdida de peso involuntaria (>10% 6 meses) ¤ Disminución en la masa libre de grasa: IME < 16H/15M. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 SUPLEMENTOS ¨ Suplementos dietéticos + programa de ejercicio: aumenta el peso corporal y la masa libre de grasa en pacientes con bajo peso y EPOC. ¨ El ejercicio de fortalecimiento puede incrementar selectivamente la masa libre de grasa por medio de la estimulación de la síntesis de proteínas vía factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1). http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS • Se han utilizado para inducir la ganancia de peso y específicamente aumentar la MLG en pacientes con EPOC • Esteroides anabólicos ▫ Bajas dosis IM aumentan la MLG pero no la masa grasa. Effects of testosterone and resistance training in men with chronic obstructive pulmonary disease. • Am J Respir Crit Care Med 2004;170:870-878 • Hormona de crecimiento ▫ Estimulador potente de IGF-1 ▫ Incrementa la masa corporal • Administration for growth hormone to underweight patients with chronic obstructive pulmonary disease. • Am J respir Crit Care Med 1997;156:1800-1806 http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 INTERVENCION PSICOLOGICA ¨ La EPOC esta asociada con riesgo aumentado para ansiedad, depresión y otros desordenes de salud mental ¨ Soporte psicológico y social debe ser incluido en el programa de RP ¨ Facilita el ajuste al proceso ayudando al paciente a disminuir emociones negativas y proporcionando un suporte social. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 INTERVENCION PSICOLOGICA ¨ Experimentan miedo y ansiedad asociado a la disnea, lo que puede precipitar o exacerbarla. ¨ La frustración y la incapacidad para participar en actividades se puede presentar en forma de irritabilidad, pesimismo y actitud hostil. ¨ Los síntomas de depresión son comunes en paciente con EPOC severa a moderada con una prevalencia de 45% http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA • La evaluación inicial debe incluir valoración psicológica. ▫ Percepción de calidad de vida ▫ Habilitad para ajustarse a la enfermedad ▫ Auto cuidado ▫ Motivación ▫ Adherencia • Cuestionarios de tamizaje. ▫ Hospital Anxiety and Depression Questionnaire ▫ Beck Depression Inventory ▫ Escala de Hamilton para depresión y ansiedad http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA ¨ Control de ansiedad. ¨ Control de depresión. ¨ Manejo de estrés y técnicas de relajación. ¨ 2B. n Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR Evidence-Based clinical practice guidelines, CHEST 2007;131:4S-42S http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA ¨ Los pacientes deben enseñarse a reconocer síntomas de estrés y manejarlo ¨ Técnicas como relajación muscular, imagineria, yoga, biofeedback ¨ Integrar la relajación en la rutina diaria sobre todo en ataque de disnea y control del pánico http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 ORGANIZACIÓN EN FASES ¨ FASE 1: De evaluación. ¨ Opcional. ¨ FASE 2: en sección de rehabilitación pulmonar. ¨ 6 –12 semanas. Evdencia IB ¨ FASE 3: A largo plazo, externo. n Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR Evidence-Based clinical practice guidelines, CHEST 2007;131:4S-42S http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22 COMPONENTE EVIDENCIA Un programa de ejercicio para músculos para la marcha es un componente obligatorio en la rehabilitación pulmonar IA La rehabilitación pulmonar mejora la disnea en pacientes con EPOC IA La rehabilitación pulmonar mejora la salud relacionada con la calidad de vida IA Reduce el numero de días - hospital 2B La rehabilitación pulmonar mejora costo-efectividad en pacientes con EPOC 2C Hay beneficios psicológicos con los programas de RP en pacientes con EPOC 2B 6 a 12 semanas de RP produce beneficios en muchos aspectos, pero estos beneficios declinan gradualmente de 12 a 18 meses IA Programas de RP mas largos proporcionan mejores beneficios que programas más cortos. 2C Ejercicio de alta o baja intensidad, proporcionan beneficios clínicos para pacientes con EPOC IA Agregar ejercicios de fortalecimiento incrementa fuerza y masa muscular IA La evidencia actual no recomienda el uso de anabólicos en la RP 2C La evidencia no sustenta los ejercicios de músculos de inspiración de rutina en un programa de RP como componente esencial IB Pulmonary Rehabilitation: Summary of an Evidence-Based Guideline Respir Care 2008;53(9):1203–1207. http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22
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