DOLOR ONCOLOGICO

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DOLOR ONCOLÓGICO
R1 Angela Quispe Aragón
DOLOR ONCOLOGICO
El dolor en individuos con cáncer es un síntoma con alta prevalencia, temido, a menudo mal diagnosticado y tratado de forma inadecuada. Se considera el tercer síntoma más frecuente y se presenta en 65 a 85% de los pacientes.
En las neoplasias hematológicas, se observa dolor continuo en el 33% de los pacientes durante la supervivencia y en el 60% de los pacientes que están recibiendo tratamiento de forma activa
Según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP por sus siglas en inglés) el dolor se define como «… UNA EXPERIENCIA SENSORIAL O EMOCIONAL DESAGRADABLE ASOCIADA A UN DAÑO REAL O POTENCIAL EN UN TEJIDO, O DESCRITO EN TÉRMINOS DE DICHO DAÑO»
¿Cómo se clasifica el dolor oncológico?
DAÑO DIRECTO A ESTRUCTURAS SOMÁTICAS Y VISCERALES (NOCICEPTORES)
SOMATICO
VISCERAL
DAÑO AL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL O PERIFÉRICO
Piel, hueso o partes blandas (metástasis óseas, incisiones quirúrgicas y lesiones músculo-esqueléticas).
Compresión, distensión, tracción o isquemia de las vísceras, así como espasmo de la musculatura lisa de la víscera hueca
NOCICEPTIVO
NEUROPÁTICO
DOLOR
CLASIFICACION
AGUDO
CRONICO
¿Cómo se evalúa el dolor oncológico?
La evaluación del dolor se debe realizar de forma multidimensional, debe incluir la historia clínica completa, el examen físico y neurológico y una caracterización detallada del dolor que comprende: 
Duración, Localización, Intensidad, Características, Factores que lo alivian o lo exacerban, Impacto de este en la vida cotidiana, Enfermedades asociadas, Tratamiento oncológico recibido, Antecedentes alérgicos, Historia de adicciones y Funcionalidad del paciente con cáncer (Escala funcional ECOG – Índice de Karnofski).
Evaluación de la intensidad del dolor
Verbales categóricas
El sujeto escoge el adjetivo o adverbio que más se ajusta a las características de su dolor: ligero, intenso e insoportable.
Escalas numéricas
Las personas escogen un número del uno al diez. Cero es la ausencia de dolor y diez es el máximo dolor soportable.
Escalas visuales analógicas (EVA)
Paciente marca un punto que corresponde a la intensidad del dolor en un segmento de 10 cm. Una variante es la escala para niños de Wong-Baquer
DOLOR LEVE / 1er ESCALON
El tratamiento analgésico debe iniciar por los medicamentos indicados en la escalera analgésica de la OMS acorde a la intensidad del dolor.
No se cuenta con evidencia suficiente que soporte o descarte el uso del acetaminofén solo o en combinación con opioides para manejar el dolor oncológico leve.
• No hay evidencia significativa para soportar o descartar el uso de AINEs solos o en combinación con opioides para tratar el dolor oncológico leve .
Los efectos secundarios generales de los AINE son:
– Gastrointestinales: dispepsia, pirosis, úlcera gastroduodenal, hemorragia y perforación.
– Renales: insuficiencia renal, nefritis intersticial, síndrome nefrótico, necrosis papilar.
– Pulmonares: broncoespasmo.
– Hematológicos: discrasias sanguíneas.
– Reacciones de hipersensibilidad: shock anafiláctico, urticaria.
DOLOR MODERADO / 2do ESCALON
Se puede utilizar para dolor moderado los opioides débiles como el tramadol, codeína e hidrocodona solos o en combinación con analgésicos no opioides.
Los fármacos opioides recomendados por la EAPC para el paso 2 son: 
- Codeína: usar en monoterapia o en combinación con paracetamol; no se recomienda dosis diaria ≥ 360 mg. 
- Tramadol: administrar en monoterapia o en combinación con paracetamol; no se recomienda dosis diaria ≥ 400 mg
DOLOR SEVERO / 3er ESCALON
El opioide de primera elección para dolor oncológico moderado a severo es la morfina oral
La vía subcutánea es simple y efectiva para la administración de morfina, hidromorfona, oxicodona y debe ser la vía utilizada en pacien-tes que no pueden recibir opioides orales.
La administración intravenosa (IV) se debe considerar cuando el uso de la vía subcutánea se encuentra contraindicado (edema periférico, desordenes de coagulación, pobre circulación periférica o necesidad de alto volumen)
• La vía IV es la opción para realizar titulación cuando se requiere rápido control de dolor.
¿Cómo prescribir opioides, cómo se titulan?
La dosis para iniciar la titulación depende de:
La severidad del dolor
Las condiciones médicas del paciente
Los objetivos del tratamiento
CASO 1
Un hombre de 54 años con antecedentes de trombocitemia esencial se presenta para discutir el inicio de opioides para su dolor abdominal y óseo difuso que ha persistido durante el último año. Sin antecedentes de trombosis o hemorragias, se considera que tiene un riesgo bajo de trombosis y tiene una puntuación de 15 en el Formulario de evaluación de síntomas de neoplasias mieloproliferativas (MPN-SAF), lo que sugiere una carga de enfermedad leve con puntuaciones individuales leves de dolor abdominal. y dolor de huesos. Ha recibido 6 meses de terapia con interferón y su recuento de plaquetas permanece por debajo de 400 / ml. Toma 81 mg de aspirina una vez al día e históricamente ha evitado el acetaminofén y los medicamentos antiinflamatorios no esteroides, por temor a que aumenten el riesgo de hemorragia. En la exploración abdominal, el bazo mide 10 cm por debajo del borde costal izquierdo y es difusamente sensible a la palpación en todo el abdomen. Una tomografía computarizada abdominal muestra esplenomegalia y no hay evidencia de trombosis de la vena portal o mesentérica. El examen de las extremidades no es revelador. 
¿CÓMO SE DEBE EDUCAR A ESTE PACIENTE SOBRE LA NATURALEZA DE SU DOLOR Y LOS RIESGOS, BENEFICIOS Y RESULTADOS ESPERADOS DEL USO DE OPIOIDES?
CONCLUSION CASO 1
El dolor del paciente ha estado presente durante más de 3 meses y ahora se considera crónico. Mediante el uso de una herramienta de puntuación de síntomas validada, encontramos que la gravedad de su dolor es leve. Aunque tiene una neoplasia maligna, su dolor leve sugiere que podría beneficiarse de una prueba de terapias no opioides. Se debe educar al paciente sobre la naturaleza crónica de su dolor y se deben establecer los objetivos del tratamiento en lo que se refiere a la funcionalidad. Para empezar, recomendamos usar acetaminofén según sea necesario en combinación con fisioterapia y / o yoga. Se debe programar un seguimiento estrecho para reevaluar el estado funcional y la necesidad de un ajuste de la terapia.
CASO 2
Un hombre de 56 años con antecedentes de mieloma múltiple, asma y trastorno de estrés postraumático (TEPT) se presenta para discutir el manejo del dolor para el dolor de espalda crónico no controlado. Como resultado de su mieloma, el paciente ha sufrido numerosas fracturas vertebrales por compresión. Los tratamientos anteriores, incluida la radiación, la quimioterapia y la cifoplastia, no lograron ofrecer un alivio significativo del dolor. Completó con éxito un trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas hace 1 año y permanece en remisión clínica completa. A pesar de esto, continúa luchando con un dolor de espalda debilitante que interfiere con las actividades diarias. Su examen físico es anodino y una resonancia magnética reciente de la columna vertebral no muestra ninguna patología nueva. Ha intentado usar acetaminofén e ibuprofeno con un alivio mínimo, y durante los últimos 6 meses, ha consumido marihuana medicinal a diario. Él respalda probar las prescripciones de oxicodona sobrantes de hospitalizaciones anteriores y ha descubierto que estas brindan el mayor alivio de los síntomas. 
Le gustaría hablar sobre el uso de opioides de forma regular.
CONCLUSION CASO 2
El paciente presenta varias características de alto riesgo TAO y sobredosis, incluido un historial de trastorno psiquiátrico y una enfermedad pulmonar primaria. Su consumo continuo de cannabis lo pone en mayor riesgo de abuso de opioides y otros trastornos de salud mental. 66 Estos riesgos deben equilibrarsecon el hecho de que padece una afección dolorosa conocida y que los tratamientos conservadores han fracasado, junto con los enfoques intervencionistas previos. El paciente debe ser derivado a un especialista en manejo del dolor y, si no se lo considera candidato para otros tratamientos farmacológicos o intervencionistas, se podría considerar una prueba de terapia con opioides. Antes de iniciar los opioides, es importante tener una discusión sobre los riesgos y beneficios, revisar los resultados de su PDMP. El tratamiento debe comenzar con dosis bajas de oxicodona o morfina de liberación inmediata en una base PRN con una estrecha monitorización ambulatoria realizada trimestralmente.