Cirrosis: Causas, Síntomas y Tratamiento

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Cirrosis
RESUMEN 
La cirrosis es una afección causada por daño crónico al hígado, más comúnmente debido al consumo excesivo de alcohol, enfermedad del hígado graso no alcohólico o infección por hepatitis C. Otras causas pueden incluir enfermedades inflamatorias o metabólicas, como cirrosis biliar primaria o hemocromatosis. La cirrosis se caracteriza por necrosis del parénquima hepático y una respuesta inflamatoria a la causa subyacente. Los subsiguientes mecanismos de reparación hepática conducen a fibrosis y arquitectura tisular anormal, que deterioran la función hepática. Los pacientes pueden presentar una variedad de síntomas, que incluyen ascitis, hepatoesplenomegalia; y manifestaciones cutáneas de cirrosis, tales como ictericia, angioma de araña y / o eritema palmar. Los hombres pueden mostrar además signos de feminización (p. Ej., Ginecomastia, hipogonadismo). En casos graves, la acumulación de metabolitos tóxicos o la afectación de otros órganos puede provocar complicaciones como encefalopatía hepática o síndrome hepatorrenal. Las pruebas de laboratorio muestran signos de daño de los hepatocitos (p. Ej., Enzimas hepáticas elevadas, hiperbilirrubinemia) o alteración de la función sintética hepática (p. Ej., Tiempo de protrombina prolongado, albúmina baja). La ecografía abdominal típicamente muestra un parénquima hepático heterogéneo y encogido con una superficie nodular. La biopsia es el método de elección para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, generalmente solo se realiza si las modalidades de diagnóstico previas no fueron concluyentes. El manejo consiste en el tratamiento de la enfermedad subyacente (p. Ej., Evitar sustancias tóxicas, medicamentos antivirales), una ingesta calórica adecuada y medicamentos para tratar las complicaciones (p. Ej., Espironolactona para la ascitis). En casos de cirrosis descompensada, se pueden utilizar procedimientos de intervención (p. Ej., Paracentesis para drenar la ascitis) para aliviar los síntomas o acortar el tiempo hasta que sea posible el trasplante de hígado.
EPIDEMIOLOGIA 
· Prevalencia: aprox. 0,27% en adultos estadounidenses
· Sexo: ♂> ♀ (2: 1)
· Mortalidad
· Responsable de aprox. 1-2% de todas las muertes en los EE. UU. (12ª causa principal de muerte)
· La mayoría de las muertes ocurren entre la quinta y la sexta década de la vida.
ETIOLOGIA 
· Hepatotoxicidad
· Trastorno por consumo de alcohol de larga duración (una de las dos causas más comunes de enfermedad hepática crónica en los EE. UU.)
· Medicamentos (p. Ej., Acetaminofén, amiodarona, medicamentos de quimioterapia como metotrexato)
· Ingestión de aflatoxina (producida por Aspergillus)
· Productos químicos industriales como tetraclorometano → Anteriormente utilizado para extinguir incendios pero ya no se usa debido a su toxicidad. y diversos plaguicidas.
· Inflamación (hepatitis)
· Hepatitis viral crónica: hepatitis B, hepatitis D y hepatitis C (la causa más común de cirrosis en los Estados Unidos)
· Cirrosis biliar primaria
· Colangitis esclerosante primaria
· Hepatitis autoinmune
· Infecciones parasitarias (p. Ej., Esquistosomiasis, leishmaniasis, malaria) → Especialmente prevalente en el subcontinente indio y África.
· Colangiopatía IgG4
· Desordenes metabólicos
· Esteatohepatitis no alcohólica (NASH) → Los factores de riesgo incluyen obesidad, diabetes mellitus e hiperlipidemia.
· Hemocromatosis
· Enfermedad de Wilson
· Deficiencia de α1-antitripsina
· Porfirias
· Enfermedad por almacenamiento de glucógeno
· Fibrosis quística
· Intolerancia hereditaria a la fructosa → No confundir con malabsorción de fructosa, que causa náuseas, diarrea y dolor abdominal.
· Congestión de la vena hepática o anomalías vasculares.
· Síndrome de Budd-Chiari → Oclusión parcial o completa de las venas hepáticas causada por trombosis.
· Cirrosis cardíaca (hepatopatía congestiva)
· Síndrome de Osler-Weber-Rendu → La displasia vascular conduce a un aumento de los tabiques fibrosos en el hígado. Dado que la arquitectura del portal permanece sin cambios, este tipo de cirrosis se considera atípica.
· Cirrosis criptogénica: cirrosis de etiología incierta a pesar de los esfuerzos diagnósticos adecuadosLa cirrosis criptogénica es un diagnóstico de exclusión y solo debe considerarse después de que una evaluación completa del paciente haya descartado todas las otras posibles causas de cirrosis.
La hepatitis C, la enfermedad hepática alcohólica y la EHNA son las causas más comunes de cirrosis en los EE. UU.
FISOPATOLOGIA 
· La cirrosis se caracteriza por una fibrosis difusa irreversible del hígado (la última vía común para las enfermedades hepáticas crónicas).
· La patogenia es multifactorial.
· Diferentes células hepáticas y citocinas están involucradas en la activación y progresión de la fibrosis hepática.
· La activación de las células estrelladas hepáticas mediada por citocinas se ha identificado como un elemento central para el desarrollo de la fibrosis.
· Se han descrito los siguientes tres mecanismos para todos los tipos de cirrosis hepática: 
1. Degeneración y necrosis de hepatocitos.
· Las células de Kupffer activadas destruyen los hepatocitos, activan las células estrelladas hepáticas y promueven la inflamación.
· Citocinas inflamatorias (p. Ej., TGF-β, PDGF) → apoptosis de hepatocitos y activación de células estrelladas hepáticas → producción excesiva de colágeno → Las células estrelladas activadas proliferan y migran a los sitios de la lesión, donde se transforman en miofibroblastos que producen grandes cantidades de colágeno y tejido conectivo, lo que conduce a la fibrosis.
2. El tejido fibrótico y los nódulos regenerativos reemplazan el parénquima hepático
· La destrucción de los hepatocitos desencadena mecanismos de reparación → formación excesiva de tejido conectivo (fibrosis)
· Exceso de tejido conectivo en zona periportal y zona centrolobulillar → nódulos regenerativos y septos fibrosos → compresión de sinusoides y vénulas hepáticas → ↑ presión hidrostática de la vena porta → hipertensión intrasinusoidal → ↓ sinusoides funcionales
3. Pérdida de la función hepática: capilarización sinusoidal → pérdida de fenestración y formación de tejido cicatricial → alteración del intercambio de sustrato → pérdida de la función hepática normal (exocrina y metabólica)
CARACTERISTICAS CLINICAS 
Las manifestaciones clínicas de la cirrosis hepática generalmente representan la gravedad de la enfermedad hepática.
· Características inespecíficas
· Los pacientes a menudo son inicialmente asintomáticos.
· Fatiga, malestar, anorexia y pérdida de peso.
· Características dérmicas
· Prurito
· Ictericia
· Telangiectasia: más comúnmente angiomas de araña → Arteriola roja central con numerosas extensiones arteriales delgadas, que comúnmente se manifiesta en la piel clara y expuesta al sol y en el tronco.
· Caput medusae: dilatación paraumbilical de las venas subcutáneas
· Eritema palmar (también es posible eritema plantar) → Causada por vasodilatación debido al aumento de los niveles de estrógeno circulante. El mecanismo exacto aún se desconoce. Los estudios sugieren que el estrógeno aumenta los niveles de óxido nitroso, lo que, a la larga, provoca vasodilatación.
· Petequias y púrpura → La función hepática deteriorada provoca una síntesis disminuida de factores de coagulación, lo que conduce a diátesis hemorrágica.
· Generalmente seco y atrófico
· Uñas blancas con opacidad de vidrio esmerilado (también conocidas como "uñas de felpa") → Causado por un metabolismo defectuoso de la queratina (la queratina tiene una alta concentración de aminoácidos que contienen azufre, que faltan en los pacientes con cirrosis)
· Clubbing de uñas → En pacientes con cirrosis, las uñas en palillo de tambor ocurren predominantemente en aquellos con hipoxemia (debido al síndrome hepatopulmonar).
· Labios lacados, lengua roja lisa
· Rasgos abdominales
· Náuseas vómitos
· Hepatomegalia (que posiblemente cause dolor sordo RUQ) → En las etapas avanzadas de la cirrosis, la destrucción de los hepatocitos hace que el hígado se contraiga y reduzcasu tamaño.
· Esplenomegalia → La hipertensión portal causa congestión esplénica con agrandamiento palpable subsiguiente.
· Ascitis (acumulación de líquido abdominal debido a hipoalbuminemia)
· Trastornos hormonales
· Hiperestrogenismo
· Los cambios en la metabolización hepática de las hormonas sexuales provocan un desequilibrio en la relación estrógeno-andrógeno, lo que da como resultado un marcado aumento de los niveles sistémicos de estrógeno. → Hiperestrogenismo → ↑ síntesis de globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG) → ↑ testosterona unida → ↓ niveles de testosterona libre
· En los hombres, el aumento de los niveles de estrógeno provoca la feminización. → A medida que empeora la insuficiencia hepática, también disminuyen las concentraciones plasmáticas de testosterona.
· Ginecomastia
· Hipogonadismo (p. Ej., Atrofia testicular, disminución de la libido, disfunción eréctil, infertilidad)
· Disminución del vello corporal (p. Ej., Pérdida de vello en el pecho, patrón femenino de distribución del vello púbico)
· En las mujeres, un aumento masivo de estrógenos puede causar amenorrea.
· Otro
· Asterixis
· Fetor hepaticus: mal aliento con un característico olor dulce y penetrante causado por una acumulación de sulfuro de dimetilo → Los niveles de sulfuro de dimetilo aumentan en pacientes con derivación portal sistémica grave.
· Contractura de Dupuytren
· Edema periférico → Debido a la hipoalbuminemia y los efectos de la cirrosis en el sistema cardiovascular.
· Consulte también "Características clínicas" en "Hipertensión portal".
· Características clínicas específicas debido a etiologías raras.
· Hemocromatosis: piel oscura, bronceada y diabetes (diabetes bronceada)
· Enfermedad de Wilson
· Síntomas neurológicos / psiquiátricos (parkinsonismo y cambios de personalidad)
· Hiperbilirrubinemia indirecta por hemólisis.
· Deficiencia de alfa-1 antitripsina: enfisema pulmonar antes de los 50 años
DIAGNOSTICOS 
Pruebas de laboratorio 
Conteo sanguíneo completo (CBC)
· Anemia
· Microcítico: debido a la pérdida crónica de sangre.
· Macrocítico: debido a la deficiencia de vitamina B12 o de ácido fólico. → Más comúnmente debido al consumo de alcohol en combinación con deficiencias dietéticas, pero también es posible como resultado de una gastropatía hipertensiva portal que conduce a malabsorción.
· Trombocitopenia
· Causado por los siguientes factores: → La combinación de trombocitopenia y deficiencia de factores de coagulación aumenta el riesgo de hemorragia.
· ↑ Secuestro hepático y esplénico de trombocitos (la hipertensión portal conduce a esplenomegalia con hiperesplenismo)
· ↓ Producción de trombopoyetina por el hígado
Pruebas de función hepática
· Parámetros del daño de los hepatocitos
· ↑ Transaminasas (AST, ALT) → En la enfermedad avanzada, las enzimas hepáticas pueden normalizarse a medida que el parénquima hepático funcional es reemplazado progresivamente por tejido cicatricial.
· ALT> AST: presente en la mayoría de las enfermedades hepáticas
· AST> ALT: indicativo de enfermedad hepática alcohólica
· En la hepatitis alcohólica, la AST generalmente no supera los 500 U / L.
· La elevación de AST en la hepatopatía no alcohólica sugiere una progresión hacia la cirrosis.
· Si el rango de referencia es> 1000 U / L, considere diagnósticos diferenciales (p. Ej., Toxicidad por acetaminofén, hepatitis viral, hepatitis autoinmune).
· Inicialmente normal / ↑ bilirrubina → Aumenta a medida que avanza la cirrosis.
· ↑ Gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) → Los niveles elevados sugieren consumo de alcohol, pero no son muy específicos.
· ↑ fosfatasa alcalina → Los niveles elevados sugieren cirrosis biliar.
· ↑ Glutamato deshidrogenasa (GDH) → Los niveles elevados solo se observan en cirrosis avanzada con disfunción grave de los hepatocitos. Los pacientes con cirrosis recién diagnosticada pueden presentar niveles bajos / normales.
· ↑ Amoníaco → Los niveles altos pueden causar encefalopatía.
· Parámetros de síntesis hepática alterada
· ↑ Tiempo de protrombina (↑ INR): debido a la disminución de la producción de factores de coagulación
· ↓ Proteína total (↓ albúmina)
· ↓ Colinesterasa plasmática (CHE) → La colinesterasa es un parámetro sensible que se utiliza para evaluar el curso de la enfermedad en la enfermedad hepática crónica.
· Enzima circulante producida por el hígado que puede hidrolizar varios ésteres a base de colina.
· Involucrado en la degradación de relajantes musculares (p. Ej., Succinilcolina)
· Los niveles séricos disminuidos pueden ser el resultado de la cirrosis o la exposición a pesticidas organofosforados (ocupacional o accidental).
· Otras pruebas (más raras)
· Índice de relación AST / plaquetas (APRI) → Un marcador no invasivo de la cirrosis hepática.
· APRI> 1 sugiere cirrosis
· APRI <0,5 sin cirrosis. → Los valores entre 0,5 y 1 son indiferentes.
· Electroforesis de proteínas séricas
· ↓ Banda de albúmina
· ↑ Banda gamma → Por activación inespecífica del sistema reticuloendotelial. Las inmunoglobulinas, IgM e IgA, llenan el espacio entre las fracciones beta y gamma, abarcando los picos beta y gamma generalmente bien definidos (puente beta-gamma).
· Las fracciones de alfa-1, alfa-2 y beta globulina no se modifican → Debido a la síntesis limitada en el hígado, hay una disminución absoluta de las fracciones de globulina. Sin embargo, esto no se muestra en los resultados de la electroforesis. Esto se debe a que la fracción de albúmina disminuye en un grado sustancialmente mayor y eclipsa la disminución de las fracciones de globulina.
Otras pruebas de laboratorio
Se pueden realizar estudios de laboratorio adicionales para determinar la etiología de la enfermedad hepática crónica.
· Hepatitis: anti-HBs, anti-HBc, HBsAg y anti-HCV
· Deficiencia de α1 antitripsina: α1-antitripsina sérica
· Hemocromatosis: hierro sérico, ferritina, saturación de transferrina
· Enfermedad de Wilson: cobre sérico y urinario, ceruloplasmina sérica
· Hepatitis autoinmune: hipergammaglobulinemia en la electroforesis de proteínas séricas, AMA, ASMA, anticuerpo Anti-LKM-1
· PBC: anticuerpos anti-mitocondriales positivos (AMA o AMA-M2), ↑ fosfatasa alcalina, ↑ bilirrubina
· PSC: parámetros de colestasis (↑ GGT, ↑ fosfatasa alcalina y ↑ bilirrubina) ↑ pANCA
Estudio de imágenes
· Ultrasonido abdominal
· Mejor estudio de imagen inicial
· Hallazgos sobre la forma y estructura del hígado
· Superficie hepática nodular
· Atrofia del lóbulo derecho
· Pérdida de homogeneidad estructural (aumento hiperecoico o variable de ecogenicidad) con septos fibrosos
· Hallazgos del tamaño del hígado
· Ampliado inicialmente
· Se atrofia y encoge con la progresión de la enfermedad. → También es visible la hipertrofia del lóbulo caudado. Este lóbulo desemboca en la vena cava independientemente de los otros lóbulos, por lo que se ve afectado en último lugar por los cambios cirróticos del hígado. Este fenómeno también se encuentra en el síndrome de Budd-Chiari.
· Otros posibles hallazgos
· Pérdida del portal intrahepático y de las venas hepáticas. → Los cambios vasculares ocurren antes que los cambios en el tejido parenquimatoso.
· Complicaciones de la cirrosis como hipertensión portal → La ecografía abdominal muestra ascitis, esplenomegalia, trombosis de la vena porta o apertura de derivaciones como una vena umbilical recanalizada (síndrome de Cruveilhier-von-Baumgarten).
· Tomografía computarizada → No se solicita comúnmente, ya que el ultrasonido proporciona la misma información más rápido y es más rentable.
· Hallazgos típicos
· Hipertrofia relativa del lóbulo izquierdo y caudado
· Nódulos regenerativos
· Superficie del hígado irregular
· Hallazgos indirectos: ascitis, esplenomegalia, colaterales portocava
· Elastografía transitoria
· Técnica de ultrasonido utilizada para medir la elasticidad del hígado.
· Permite el seguimiento de pacientes con enfermedad hepática crónica y ayuda con el diagnóstico precoz de aumento de la fibrosis y progresión a cirrosis. → La elastografía transitoria es menos confiable en individuos con obesidad, etapasintermedias de enfermedad hepática y puede dar resultados falsos positivos cuando se realiza durante la hepatitis aguda.
BIOPSIA 
· Ejecución: por lo general, abordaje transcutáneo guiado por ultrasonido (se realiza fácilmente, pero puede tener un valor diagnóstico limitado si solo se puede tomar una pequeña muestra de tejido) → Las muestras deben tener una longitud mínima de 15 mm, que muestren> 10 campos porta por capa después de la preparación histológica. Si hay ascitis, el drenaje de la ascitis debe realizarse antes de la biopsia para minimizar la distancia al tejido hepático.
· Indicaciones: La biopsia es el estándar de oro para el diagnóstico de cirrosis. Sin embargo, solo se debe considerar si la evidencia clínica, de laboratorio y ecográfica no es clara. → La biopsia de hígado puede ayudar a identificar la etiología de la cirrosis.
· Clasificación y estadificación: hepatitis autoinmune, PBC, PSC, hemocromatosis (medición del contenido de hierro), enfermedad de Wilson y postrasplante de hígado para evaluar el rechazo
· Seguimiento del éxito terapéutico
· Evaluación de lesiones tumorales
· Métodos alternativos
· Biopsia laparoscópica Se pueden obtener grandes biopsias.
· Biopsia transyugular (biopsia transvenosa)
· Para pacientes con obesidad severa o pacientes con ascitis.
· Existe un menor riesgo de hemorragia en comparación con una biopsia estándar.
· Una biopsia transyugular es especialmente útil si se planea TIPS.Antes de realizar una biopsia, compruebe el estado de coagulación del paciente, ya que puede aumentar el riesgo de hemorragia..
Seguimiento del curso de la enfermedad
Los pacientes diagnosticados con cirrosis deben repetir las pruebas de laboratorio cada 6 meses para volver a calcular la puntuación de Child-Pugh y las puntuaciones del Modelo para la enfermedad hepática en etapa terminal (MELD).
· Detección de CHC: los pacientes con cirrosis deben someterse a una ecografía abdominal cada 6 meses y una monitorización periódica de la alfafetoproteína (AFP). → Generalmente se recomienda la medición de AFP, aunque solo es moderadamente sensible. Las pautas actuales para la detección del HCC no requieren un control de AFP; sin embargo, cuando hay hallazgos indeterminados en la ecografía abdominal, la monitorización de la AFP puede ser útil para llegar a un diagnóstico.
· Gastroscopia
· Se utiliza para diagnosticar varices esofágicas.
PATOLOGIA 
· Fibrosis (tabiques fibrosos)
· Reemplazo de tejido hepático normal con nódulos regenerativos de colágeno (la estadificación histológica se basa en el tamaño de los nódulos regenerativos)
· Activación celular anormal con infiltración de células inflamatorias
· Pérdida de la arquitectura fisiológica de los vasos (desaparición de la vena central)
	
	Tamaño de los nódulos regenerativos
	Ocurrencia
	Micro nodular 
	· 1-3 mm 
	· Seguir un proceso activo crónico como enfermedades de progresión lenta
· Por ejemplo, hepatitis alcohólica, hepatitis B crónica, hepatitis C crónica
	Macro nodular 
	· > 3 mm 
	· Tras necrosis parenquimatosa difusa con recaídas o curso agudo
· Por ejemplo, hepatitis viral fulminante, intoxicación por el tapón de la muerte
	Ambas
	· 1-3 mm y> 3 mm
	· Posible en todo tipo de enfermedad que daña el hígado
TRATAMIENTO 
Enfoque general
· Proporcionar tratamiento para la afección subyacente (por ejemplo, tratar el VHC con medicamentos antivirales y reducir las influencias hepatotóxicas).
· Prevenir, reconocer y tratar posibles complicaciones.
· Evitación de sustancias hepatotóxicas (p. Ej., Alcohol, medicamentos como AINE) → Todos los medicamentos que se pueden suspender deben suspenderse.
· Vacunas de rutina: vacuna neumocócica (PPSV23), vacuna contra la hepatitis A, vacuna contra la hepatitis B, vacuna contra la influenza, vacuna contra el tétanos → Los refuerzos de Td (tétanos) deben administrarse cada diez años después de la administración única de Tdap (tétanos, difteria, tos ferina) en lugar de Td.
· Dieta equilibrada con una ingesta adecuada de calorías, sin restricción de proteínas → La desnutrición puede empeorar el pronóstico. Es necesario un consumo adecuado de calorías para evitar un estado catabólico que provocaría la degradación del tejido muscular y un aumento del amoniaco. Esto puede provocar encefalopatía hepática.
Farmacoterapia
· Betabloqueantes no selectivos (p. Ej., Propranolol) para reducir la presión portal y prevenir el sangrado por varices (ver "Tratamiento" de "Hipertensión portal").
· Espironolactona y furosemida para el tratamiento de la ascitis y el edema en pacientes con hipoalbuminemia.
· Para el tratamiento de complicaciones específicas relacionadas con la cirrosis, consulte las condiciones enumeradas en “Complicaciones” a continuación.
Procedimientos quirúrgicos / intervencionistas
· Paracentesis: un método utilizado para descomprimir el abdomen debido a la ascitis.
· Derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS): un método utilizado para reducir la presión portal y tratar las complicaciones
· Indicaciones
· Ascitis refractaria
· Varices esofágicas recurrentes
· Tiempo de transición hasta un posible trasplante de hígado
· Cirugía: Un trasplante de hígado es la única opción curativa en pacientes con cirrosis descompensada.
COMPLICACIONES 
· Cirrosis descompensada: empeoramiento de la función hepática en la cirrosis caracterizada por la presencia de ictericia, ascitis, hemorragia por varices o encefalopatía hepática.
· Cuando los pacientes desarrollan complicaciones importantes (p. Ej., Peritonitis bacteriana espontánea, síndrome hepatorrenal), se considera que tienen cirrosis descompensada.
· Factores precipitantes: infección, consumo de alcohol, medicamentos, sangrado o deshidratación
· Complicaciones mayores
· Complicaciones causadas por hipertensión portal
· Ascitis y posterior peritonitis bacteriana espontánea
· Hemorragia por varices esofágicas
· Complicaciones hematológicas: coagulopatía → La función hepática cada vez más deteriorada conduce a una disminución de la producción de factores de coagulación.
· APTT, INR y PT prolongados
· Esta condición no responde a la vitamina K porque el hígado no puede utilizarla para la síntesis de factores de coagulación. Como tratamiento se utiliza plasma fresco congelado.
· Complicaciones metabólicas o deterioro orgánico asociado
· Ictericia
· Encefalopatía hepática
· Síndrome hepatorrenal
· Síndrome hepatopulmonar
· Tumores: carcinoma hepatocelular (HCC) → El CHC es la enfermedad maligna más común asociada con la cirrosis.
· Otras complicaciones → Los pacientes con solo una de estas complicaciones no cumplen los criterios de cirrosis descompensada.
· Hiperparatiroidismo secundario: debido a la activación enzimática limitada de la vitamina D → Antes de activarse, la vitamina D debe ser hidroxilada por la enzima hepática vitamina D 25-hidroxilasa. En caso de daño hepático, la síntesis de enzimas es insuficiente.
· Miocardiopatía cirrótica
· Hidrotórax hepático
· Trombosis de la vena porta
· Diabetes mellitus secundaria a enfermedad hepática → Debido al aumento de la resistencia a la insulina
La ascitis y el edema asociados a la cirrosis, así como el alto riesgo de hemorragia, aumentan el riesgo de shock hipovolémico.
ENCEFALOPATIA HEPATICA 
Definición 
· Fluctuaciones en el estado mental y la función cognitiva en presencia de enfermedad hepática grave (p. Ej., Cirrosis)
Fisiopatología
· Cirrosis → ↓ metabolismo hepático y derivación portosistémica → acumulación de metabolitos neurotóxicos, especialmente amoniaco (NH3) → exceso de glutamina e hinchazón producida por astrocitos → edema cerebral y ↑ presión intracraneal → deterioro neurológico → El amoníaco es el parámetro de laboratorio más importante para la encefalopatía hepática. Sin embargo, los niveles de amoníaco en suero no se correlacionan fuertemente con la gravedad de los síntomas clínicos porque otras neurotoxinas se acumulan y ejercen sus propios efectos neuroquímicos e inflamatorios sobre el SNC.
· Hipopotasemia → desplazamiento de iones K + fuera de las células → desplazamientode iones H + hacia las células para mantener la electroneutralidad → acidosis intracelular → las células tubulares producen más amoniaco → deterioro neurológico
· Alcalosis metabólica → disminución de la disponibilidad de iones H + → disminución de la conversión de amoníaco en amonio (NH4 +) → aumento de los niveles de amoníaco → se difunde libremente a través de la barrera hematoencefálica → deterioro neurológico
Factores precipitantes
· Mayor absorción o producción de amoníaco.
· Infecciones (p. Ej., Peritonitis bacteriana espontánea, SIRS)
· Hemorragia gastrointestinal → La sangre es un medio nutricional para las bacterias residentes que producen amoníaco.
· Estreñimiento
· Aumento de la ingesta de proteínas en la dieta.
· Hipopotasemia
· Disminución del metabolismo y aclaramiento de amoníaco.
· Insuficiencia renal
· Trombosis de la vena porta
· Derivaciones portosistémicas (p. Ej., Después de la colocación de TIPS)
· Hipovolemia (deshidratación, diarrea, vómitos)
· Alcalosis metabólica
· Uso de diuréticos (hipopotasemia, hiponatremia)
Características clínicas
Los síntomas suelen ser reversibles. → No hay síntomas específicos para la encefalopatía hepática. El diagnóstico se basa en cambios neuropsiquiátricos en presencia de enfermedad hepática.
· Fatiga, letargo, apatía
· Niveles alterados de conciencia, que van desde confusión leve hasta estupor o coma.
· Desorientado
· Irritabilidad
· Pérdida de memoria
· Patrones de sueño alterados
· Múltiples alteraciones neurológicas y psiquiátricas.
· Comportamiento socialmente aberrante (por ejemplo, orinar / defecar en público, gritar a extraños)
· Habla arrastrada
· Asterixis
· Rigidez muscular
Diagnósticos
· Basado en el historial médico y la presentación clínica del paciente
· Evaluación del estado mental
· Prueba de conexión numérica: prueba en la que se cronometra a los pacientes mientras se conectan números en orden que se distribuyen aleatoriamente en una hoja de papel (en la encefalopatía hepática se completa más lentamente que el estándar normalizado por edad o no se completa)
· Método de diagnóstico basado en la psicometría (p. Ej., Miniexamen del estado mental)
· Estudios de laboratorio: niveles elevados de amoniaco en suero → Apoye el diagnóstico si la evaluación del estado mental sugiere encefalopatía hepática. Los niveles de amoniaco no son útiles durante la fase aguda.
Tratamiento
· Medidas generales
· Evitación y corrección de factores precipitantes (p. Ej., Medicación hepatotóxica, alcohol, hipovolemia, alteraciones electrolíticas)
· Tratamiento de otras complicaciones que puedan agravar la encefalopatía.
· Farmacoterapia
· Lactulosa: un laxante de disacárido sintético
· Tratamiento de primera línea para la encefalopatía hepática → Debido a su eficacia, disponibilidad y costo relativamente bajo.
· Mejora la encefalopatía hepática al disminuir la absorción de amoníaco en el intestino: la lactulosa se convierte en ácido láctico por la flora intestinal → la acidificación en el intestino conduce a la conversión de amoníaco (NH3) en amonio (NH4 +) → el amonio se excreta en las heces → disminución de amoníaco en sangre concentración
· Rifaximina: un antibiótico oral no absorbible de amplio espectro
· Reduce la cantidad de bacterias intestinales productoras de amoníaco.
· Puede agregarse a la lactulosa para prevenir episodios recurrentes de encefalopatía hepática después de un segundo episodio.
SINDROME HEPATORENAL (HRS)
Definición 
· Deterioro de la función renal en pacientes con enfermedad hepática avanzada.
Fisiopatología
· Los mecanismos patológicos exactos no se comprenden completamente.
· Cirrosis / hipertensión portal → ↑ vasodilatadores esplácnicos (p. Ej., Óxido nítrico) → ↓ flujo sanguíneo arterial → activación del SRAA → vasoconstricción renal → ↓ TFG
Factores de riesgo
Generalmente atribuido a la pérdida de volumen.
· Drenaje de ascitis de gran volumen
· Hemorragia gastrointestinal
· Diuresis forzada
· Uso excesivo de laxantes (lactulosa)
· Procedimiento posterior a los TIPS
· Peritonitis bacteriana espontánea
Características clínicas
· Para conocer las características clínicas asociadas con la enfermedad hepática avanzada, consulte "Cirrosis descompensada" en "Complicaciones".
· Desde oliguria hasta anuria con insuficiencia renal progresiva
· Hipotensión y presión de pulso amplia
Diagnóstico
El síndrome hepatorrenal es un diagnóstico clínico basado en la reducción de la tasa de filtración glomerular en pacientes con cirrosis y sin otras causas de insuficiencia renal (p. Ej., Shock) o sin detección de patologías renales en la ecografía.
· Criterios de diagnóstico 
· Cirrosis
· Creatinina sérica ≥ 0,3 mg / dl en 48 horas o ≥ 50% desde el inicio
· Falta de mejoría en la función renal después de la expansión de volumen con albúmina y al menos 48 horas sin diuréticos.
· Gasto urinario ≤ 0,5 ml / kg
· Disminución de los niveles de sodio en orina (<10 mmol / L) → El riñón reacciona a la disminución de la perfusión con un aumento de la retención de sodio y agua, lo que resulta en una baja excreción de sodio en la orina. Debido al aumento de la retención de agua, no hay hipernatremia sino hiponatremia por dilución.
· Sin proteinuria> 500 mg / dL, sin microhematuria, sin hallazgos patológicos agudos en la ecografía renal
· Sin exposición a fármacos nefrotóxicos
· Ausencia de shock
Tratamiento 
· Medidas generales: mejora de la función hepática si es posible (p. Ej., Cese del consumo de alcohol, evite los fármacos nefrotóxicos)
· Farmacoterapia
· Individuos no críticamente enfermos: una combinación de midodrina, octreótido y albúmina → La midodrina causa vasoconstricción sistémica. Cuando se usa en combinación con octreótido y albúmina (expansor del plasma), mejora el estado hemodinámico sistémico y renal, mejorando así la función renal.
· Individuos críticamente enfermos: una combinación de norepinefrina y albúmina
· Procedimientos quirúrgicos / intervencionistas
· Terapia de reemplazo renal (diálisis) → Para ayudar a controlar los niveles plasmáticos de urea y creatinina.
· Colocación de una derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) → En los casos en que el tratamiento médico falla y el estado general del paciente es lo suficientemente estable como para someterse a tratamiento.
· Un trasplante de hígado es la única opción curativa.
TROMBOSIS DE LA VENA PORTAL
Definición 
· Un cierre completo o parcial de la vena porta debido a un trombo.
Fisiopatología
· Posiblemente causado por un desequilibrio de los factores de coagulación en pacientes con alteración de la función sintética hepática.
· El cierre del flujo de la vena porta → ↓ el flujo sanguíneo hepático → vasodilatación de la arteria hepática y desarrollo de venas hepáticas colaterales en un intento por mantener la perfusión hepática
· El cierre trombótico de las venas esplénica y mesentérica superior puede extenderse a la vena porta → hipertensión portal
Etiología
· Cirrosis o enfermedad hepática crónica → En la enfermedad hepática crónica, la resistencia vascular intrahepática está elevada. Las trombosis son más probables debido a un flujo sanguíneo lento.
· Complicaciones locales de malignidad intraabdominal (p. Ej., CHC, carcinoma de páncreas) o inflamación (p. Ej., Absceso hepático, pancreatitis, colangitis)
· Trombofilia (p. Ej., Síndrome antifosfolípido, factor V de Leiden) o factores de riesgo generales de flebotrombosis
· Trastorno mieloproliferativo
· Siguiendo el procedimiento de TIPS
· Trombosis venosa mesentérica crónica
Características clínicas
Depende de la extensión de la trombosis y la velocidad de manifestación.
· Trombosis aguda de la vena porta
· Dolor abdominal (RUQ o generalizado)
· Esplenomegalia
· Fiebre
· Ascitis
· Trombosis crónica de la vena porta
· En los pacientes cirróticos, la TVP crónica suele ser asintomática (hallazgo incidental en la ecografía). → Estos grupos de pacientes presentan con mayor frecuencia complicaciones relacionadas con la hipertensión portal.
· Dolor abdominal (RUQ o generalizado)
· Hemorragia por varices esofágicas· Encefalopatía hepática → En las primeras etapas de la enfermedad, hay suficiente circulación para la desintoxicación. A medida que avanza la enfermedad, la circulación disminuye y se acumula amoníaco.
· Esplenomegalia e hiperesplenismo
· Ictericia y prurito por colangiopatía portal → Las venas periportales agrandadas comprometen partes del tracto biliar.
Diagnósticos
· Hallazgos ecográficos
· Trombo ecogénico o isoecoico en la vena porta
· Venas periportales dilatadas y enrolladas
· Ensanchamiento de la vena porta
· Porción variable de material trombo mayoritariamente ecogénico en la vena porta
· Ultrasonido dúplex en color
· Prueba de confirmación
· Muestra una disminución de la velocidad del flujo o una interrupción completa del flujo.
· Tomografía computarizada o resonancia magnética del abdomen con medio de contraste → Ambas modalidades de imagen pueden revelar la extensión de la trombosis portal y se puede descartar el carcinoma hepatocelular como causa en pacientes cirróticos.
Cuando se detecta TVP en pacientes con cirrosis, se debe descartar el CHC como causa.
Tratamiento
El objetivo es prevenir los factores precipitantes, la extensión de la trombosis y lograr la recanalización de la vena porta. No existen recomendaciones de manejo generalizadas para los pacientes cirróticos con trombosis de la vena porta.
· Farmacoterapia: anticoagulantes
· Indicaciones
· En cirrosis avanzada: determinado caso por caso (candidatos a trasplante de hígado, trombosis de la vena mesentérica superior o individuos con un trastorno protrombótico coexistente) → Los factores de riesgo como la hipertensión portal y el sangrado hacen que la anticoagulación sea poco aconsejable.
· Trombosis aguda sintomática de la vena porta
· Trombosis de la vena porta no maligna
· Administrado durante 3 a 6 meses
· La recanalización completa ocurre en aproximadamente el 50% de los pacientes.
· Procedimientos quirúrgicos / intervencionistas
· Derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS)
· Puede considerarse para personas con cirrosis y TVP crónica
· Casos de hemorragia varicosa incontrolable en personas con cirrosis
· Trombólisis transhepática percutánea con activador del plasminógeno tisular (tPA): individuos con cirrosis y trombosis aguda de la vena porta → Evita la necesidad de trombólisis sistémica.
· Trasplante de hígado: depende de la extensión de la trombosis. → Para el trasplante de hígado, la PVT se clasifica en cuatro grados. El grado 1 (≤ 50% de obstrucción de la luz del vaso, con o sin obstrucción mínima de la vena mesentérica superior) es el único con tasas de supervivencia similares a las de los pacientes trasplantados sin TVP.
COMPLICACIONES PULMONARES DE LA HIPERTENSION PORTAL 
Sindrome hepatopulmonar 
Definición
· Afección caracterizada por hipoxemia, vasodilatación intrapulmonar e hipertensión portal en presencia de cirrosis. → La vasodilatación pulmonar puede ocurrir de forma local o difusa. Puede haber derivaciones arteriovenosas, lo que provoca una disminución adicional de la oxigenación.
Fisiopatología
· No entendido completamente
· Hipertensión portal y daño hepático → translocación de endotoxinas bacterianas → cambios en la producción de citocinas y vasodilatadores pulmonares → ↑ óxido nítrico en los vasos pulmonares → vasodilatación pulmonar → síndrome hepatopulmonar
Características clínicas
· Disnea
· Platypnea
· Ortodesoxia
Diagnósticos
· Historial médico: diagnóstico de enfermedad hepática avanzada
· Análisis de gases en sangre arterial: gradiente alveolar-arterial (AaO2) ≥ 15 mmHg o ≥ 20 mmHg en pacientes> 64 años en posición sentada → La pulsioximetría se puede utilizar para detectar y controlar a las personas con cirrosis con mayor facilidad.
· Imagen
· Ecocardiograma de contraste
· Prueba estándar de oro
· Muestra vasodilatación intrapulmonar
· Gammagrafía de perfusión pulmonar (Tc-99m MAA): ayuda a diagnosticar y cuantificar la vasodilatación intrapulmonar
Tratamiento
· Medidas de apoyo: se recomienda un tratamiento prolongado con oxígeno.
· Procedimiento quirúrgico: trasplante de hígado → Ni la medicación ni los TIPS son efectivos. El pronóstico es muy malo.
Hipertensión portopulmonar 
Definición
· Una forma de hipertensión arterial pulmonar (HAP) asociada con la hipertensión portal
Fisiopatología
· No entendido completamente
· Alto gasto cardíaco en enfermedad hepática avanzada → estrés por cizallamiento de la pared en la vasculatura pulmonar → ↑ sustancias vasoactivas y angiogénicas (p. Ej., Endotelina-1) → hipertrofia de células de músculo liso y fibroblastos, fibrosis de la vaina de la íntima y microaneurismas de arteriolas pulmonares
Características clínicas
· A menudo asintomático
· Los hallazgos clínicos son los mismos que en la hipertensión pulmonar. → La cardiopatía pulmonar puede desarrollarse y tener un efecto negativo sobre la función hepática.
Diagnósticos
· Historial médico: hipertensión portal o cirrosis
· Imagen
· Ecocardiografía transtorácica
· Cateterismo del corazón derecho (prueba estándar de oro)
· Criterios de diagnóstico
· Signos y síntomas clínicos de hipertensión portal, pero no necesariamente la presencia de cirrosis
· Mediciones hemodinámicas anormales por cateterismo cardíaco derecho (mPAP> 25 mmHg en reposo, PCWP <15 mmHg y ↑ PVR)
Tratamiento
· Medidas de apoyo: para aliviar los síntomas.
· Oxígeno suplementario
· Diuréticos: furosemida y espironolactona en casos de insuficiencia cardíaca derecha por HAP y cirrosis hepática.
· Farmacoterapia: Epoprostenol, bosentan o sildenafil no tienen datos suficientes para hacer recomendaciones generalizadas.
· Procedimiento quirúrgico: trasplante de hígado
Otras complicaciones pulmonares en la cirrosis
· Neumonía: por inmunosupresión → Posiblemente aumenta el riesgo de aspiración en la encefalopatía hepática.
· Atelectasia: el diafragma está elevado debido a ascitis masiva
· Enfisema pulmonar: en la deficiencia de α1-antitripsina
· Hidrotórax hepático: en su mayoría derrames pleurales unilaterales (70% a la derecha, 18% a la izquierda) con características de trasudado
· Fisiopatología: causada por una mayor permeabilidad del diafragma debido a microperforaciones, aumento de la fuga linfática e hipoalbuminemia.
· Hallazgos clínicos: disnea (en reposo)
· Tratamiento
· Toque pleural para alivio sintomático
· En casos de acumulación de líquido recurrente, se debe considerar el drenaje continuo.
PRONOSTICO 
Se debe considerar el trasplante de hígado cuando el tratamiento médico de la cirrosis ha fracasado. La estratificación del riesgo para el trasplante de hígado se realiza mediante el modelo de enfermedad hepática en etapa terminal (puntuación MELD) y los sistemas de puntuación Child-Pugh.
Puntuación de Child-Pugh
· Una escala de clasificación de pronóstico para evaluar la gravedad de la cirrosis, sobre la base de marcadores de laboratorio específicos (p. Ej., Bilirrubina, albúmina, tiempo de protrombina), así como ascitis y encefalopatía.
· Se puede utilizar como sistema de puntuación de pronóstico.
· Child ‑ Pugh clase A: casi normal
· Child ‑ Pugh clase B: tasa de supervivencia a un año de aprox. 80%
· Clase C de Child ‑ Pugh: tasa de supervivencia a un año de aprox. 45%
· En pacientes con cirrosis descompensada, la supervivencia es escasa, a menos que reciban un trasplante de hígado.
	Puntuación de Child-Pugh
	Puntos 
	1
	2
	3
	Albúmina sérica g / dL		
	> 3.5
	2.8-3.5
	< 2.8
	Bilirrubina sérica mg / dL
	< 2.0
	2.0-3.0
	> 3.0
	INR
	< 1.7
	1.7-2.3
	> 2.3
	Ascitis 
	Ninguno
	Leve
	Moderado 
	Encefalopatía hepática 
	Ninguno
	Mínimo
	Avanzado 
	Clase A de Child-Pugh: 5-6 puntos; Child-Pugh clase B: 7-9 puntos; Clase C de Child-Pugh: 10-15 puntos
CHILD's ABCDEs: Albumin, Bilirubin, Coagulation (e.g., INR), Distended abdomen (ascites), and Encephalopathy.
Puntuación MELD
· Un modelo adicional utilizado para predecir el pronóstico en pacientes con cirrosis, en términos de mortalidad a los tres meses
· Se utiliza principalmente para priorizar a los pacientes que necesitan un trasplante de hígado.
· Los pacientesreciben una puntuación de 1 a 40 según los niveles de bilirrubina sérica, INR y creatinina.
· Cuanto mayor sea la puntuación, peor será el pronóstico. → Los estudios muestran que el beneficio de supervivencia aumenta con puntuaciones MELD más altas. Por el contrario, los pacientes con puntuaciones MELD más bajas tienen un mayor riesgo de muerte en el primer año posterior al trasplante que los que permanecieron en la lista de espera.
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