Cáncer de Mieloma Múltiple y Melanoma

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CÁNCER DE MIELOMA MÚLTIPLE
DESCRIPCIÓN: 
El mieloma múltiple es un tipo de cáncer de la sangre que está situado en la médula ósea, donde se encuentran las células plasmáticas (un tipo de glóbulos blancos) encargadas de producir, normalmente, las proteínas llamadas anticuerpos. Estas proteínas ayudan a combatir enfermedades infecciosas. En el mieloma múltiple las células plasmáticas realizan un proceso de crecimiento anormal y forman tumores en zonas de los huesos.
La médula ósea es el tejido esponjoso y blando que se encuentra dentro de los huesos largos y planos del cuerpo como la cadera, el esternón, las costillas y el cráneo. Está formada por células inmaduras, conocidas como células madre hematopoyéticas, que tienen la capacidad de auto regenerarse, es decir, de producir más células madre y dividirse para crear diferentes células en el torrente sanguíneo (hematopoyesis).
Además de las células plasmáticas, la médula ósea normal es también el hogar de otras células sanguíneas, como los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas.
El sistema inmunitario se compone de varios tipos de células que funcionan juntas para combatir las infecciones y otras enfermedades. Los linfocitos (células linfáticas) son uno de los tipos principales de glóbulos blancos del sistema inmunitario e incluyen a las células T y células B. (Los linfocitos están en muchas áreas del cuerpo, tal como en los ganglios linfáticos, la médula ósea, los intestinos y el torrente sanguíneo.)
Cuando las células B responden a una infección, estas maduran y se convierten en células plasmáticas. En condiciones normales las células plasmáticas producen anticuerpos (también llamados inmunoglobulinas) que ayudan al organismo a atacar y destruir los gérmenes. 
Resulta de un crecimiento anormal en el plasma celular de la médula ósea. Normalmente, el plasma celular produce anticuerpos. A medida que estos plasmas celulares anormales o malignos se multiplican, producen enormes cantidades de anticuerpos anormales. Estos se acumulan en la sangre y en la orina. Cuando el tumor de plasma celular crece, destruye los huesos cercanos. Esto conlleva a un dolor óseo, daños renales y al debilitamiento del sistema inmune.
En general, cuando las células plasmáticas se vuelven cancerosas y crecen fuera de control, esto se denomina mieloma múltiple. Las células plasmáticas producen una proteína anormal (anticuerpo) que se conoce por varios nombres diferentes, entre los que se incluyen inmunoglobulina monoclonal, proteína monoclonal (proteína M), pico M o paraproteína. (es un anticuerpo anormal o un fragmento del mismo, tal como una cadena ligera de inmunoglobulina)
ESTADISTICAS
Es una enfermedad relativamente frecuente, ya que supone el 10-15% de todos los cánceres hematológicos
Se estima que el Mieloma Múltiple tiene una incidencia 1,5 casos por cada 100.000 Individuos Y una prevalecía a 5 años de aprox 230.000 pacientes. En Colombia, Globocan señala que la incidencia es de 1,4 casos por cada 100.000 Individuos y la prevalenciaes de 1.376 nuevos casos cada año.
CARACTERÍSTICAS DEL MIELOMA MÚLTIPLE
· Recuentos bajos de células sanguíneas
En el mieloma múltiple, la proliferación desmedida de células plasmáticas en la médula ósea puede desplazar a las células productoras de células sanguíneas normales, causando recuentos bajos de células sanguíneas.
Esto puede causar anemia (una escasez de glóbulos rojos). Las personas que tienen anemia presentan debilidad y cansancio.
El mieloma múltiple también puede causar un bajo nivel de plaquetas en la sangre (trombocitopenia). Esto puede ocasionar un aumento en el sangrado y aparición de moretones.
Otra afección que se puede presentar es la leucopenia (escasez de glóbulos blancos normales), lo cual puede causar problemas para combatir infecciones.
· Problemas con los huesos y el calcio
· Dolor en los huesos que puede presentarse en cualquier hueso, aunque es más común en la espalda, las caderas y el cráneo.
· Debilidad de los huesos, ya sea en todas partes (osteoporosis) o donde está un plasmocitoma .
· Fracturas (algunas veces los huesos se quiebran solo debido a esfuerzos o lesiones menores).
Las células del mieloma también interfieren con las células que ayudan a mantener los huesos fuertes. Los huesos se van reconstruyendo constantemente para mantenerse fuertes. Hay dos clases de células óseas que funcionan juntas para mantener los huesos saludables y fuertes:
· Los osteoclastos que desintegra el hueso viejo.
· Los osteoblastos que generan hueso nuevo.
Las células del mieloma producen una sustancia que le indica a los osteclastos que aceleren la disolución de los huesos. Por lo tanto, el hueso viejo se desintegra sin que el nuevo hueso lo reemplace. Esto debilita a los huesos y provoca que fácilmente se fracturen. Las fracturas de huesos son un problema mayor en las personas con mieloma. Este aumento en la degeneración de los huesos también puede aumentar los niveles de calcio en la sangre. 
Si el nivel de calcio es demasiado alto, esto puede causar que usted entre en estado de coma.
· Infecciones
Las células plasmáticas anormales no pueden proteger al organismo de las infecciones. Como se mencionó anteriormente, las células plasmáticas normales producen anticuerpos que atacan los gérmenes. En el mieloma múltiple, las células del mieloma desplazan a las células plasmáticas normales de manera que no se pueden producir los anticuerpos para combatir las infecciones. El anticuerpo que produce las células del mieloma no ayuda a combatir las infecciones. Esto se debe a que las células del mieloma son sólo muchas copias de la misma célula plasmática (todas produciendo copias del mismo anticuerpo [anticuerpo monoclonal]).
· Problemas renales
Las células de mieloma producen un anticuerpo que puede dañar los riñones, provocando daño renal y hasta insuficiencia renal. La proteína del mieloma puede causar daño a los riñones. Al principio, esto no causa ningún síntoma, pero signos de daño renal se podrían notar en un análisis de sangre o de orina. Conforme los riñones comienzan a fallar, éstos pierden su capacidad de eliminar el exceso de sales, líquidos y productos de desecho corporal. Esto puede causar síntomas como:
· Debilidad
· Dificultad para respirar
· Picazón
· Hinchazón de las piernas
· Síntomas en el sistema nervioso
Si el mieloma debilita los huesos de la columna vertebral, éstos pueden colapsar y presionar los nervios espinales. A esto se le llama compresión de la médula espinal y puede causar:
· Dolor de espalda repentino e intenso
· Entumeciendo, con más frecuencia en las piernas
· Debilidad muscular, con más frecuencia en las piernas
Si la compresión de la médula espinal no se trata inmediatamente, existe la posibilidad de parálisis permanente. 
· Daños en los nervios
Algunas veces, las proteínas anormales producidas por las células del mieloma son tóxicas a los nervios. Este daño puede conducir a debilidad y entumecimiento, y a veces a una sensación de hormigueo. A esto también se le llama neuropatía periférica. 
· Hiperviscosidad
En algunos pacientes, las grandes cantidades de la proteína secretada por el mieloma pueden hacer que la sangre se ponga “espesa”, lo que se conoce como hiperviscosidad. Esto puede retardar el flujo sanguíneo al cerebro y causar:
· Confusión
· Mareos
· Síntomas de accidente cerebrovascular, como debilidad en un lado del cuerpo y habla mal articulada.
Los pacientes que experimentan dichos síntomas deben comunicarse con su médico. Este problema se puede resolver rápidamente al remover la proteína de la sangre mediante un procedimiento llamado plasmaféresis. (Nota: Este problema no se puede tratar con medicamentos conocidos como “anticoagulantes”).
CAUSAS
Los científicos todavía no saben qué causa la mayoría de los casos de mieloma múltiple. Sin embargo, los científicos han avanzado en comprender la forma en que ciertos cambios en el ADN pueden hacer que las células plasmáticas se vuelvan cancerosas. El ADN es el químico que porta las instrucciones para casi todo lo que hacen nuestrascélulas.
Algunos genes (las partículas que forman nuestro ADN) contienen instrucciones que controlan el momento preciso en que nuestras células crecen y se dividen. Estos genes que promueven el crecimiento celular se denominan oncogenes.
Otros genes que desaceleran el crecimiento celular o hacen que las células mueran en el momento indicado se denominan genes supresores de tumores.
Se sabe que el cáncer puede producirse por errores, o defectos, llamados mutaciones en el ADN, que pueden activar los oncogenes o desactivar los genes supresores de tumores.
Algunos estudios recientes han encontrado que las anomalías de algunos oncogenes (como el MYC) ocurren en las primeras fases del desarrollo de los tumores de células plasmáticas. Los cambios en otros oncogenes (como los genes RAS) ocurren con más frecuencia en células del mieloma en la médula ósea después del tratamiento, y los cambios en los genes supresores de tumores (tal como el gen p53) están asociados con la propagación de la enfermedad otros órganos.
Las células del mieloma también muestran anomalías en sus cromosomas. (deleción). Es común en las células del mieloma que falten partes del cromosoma 17. Estas deleciones parecen provocar que el mieloma sea más agresivo y resistente a los tratamientos. n aproximadamente la mitad de todas las personas con mieloma, parte de un cromosoma se ha intercambiado con parte de otro cromosoma de las células de mieloma. Esto se conoce como translocación. Cuando esto ocurre en un área crucial próxima a un oncogén, puede activar el oncogén.
Los investigadores han encontrado que en los pacientes con tumores de células plasmáticas se presentan importantes anomalías en otras células de la médula ósea, y que estas anomalías también pueden causar el crecimiento excesivo de células plasmáticas.
 Las células de la médula ósea que se llaman células dendríticas liberan una hormona llamada interleucina-6 (IL-6), la cual estimula el crecimiento de las células plasmáticas normales. Una producción excesiva de IL-6 por parte de dichas células dendríticas parece ser un factor importante en la formación de tumores de células plasmáticas.
TIPOS DE MIELOMA MULTIPLE 
Existen diferentes subtipos de mielomas basados en el tipo de inmunoglobulina o proteína producida por las células del mieloma.
La clase de anticuerpo que se produce en una célula plasmática determinada depende de señales denominadas citoquinas (también denominadas citocinas) son proteínas pequeñas. Son los agentes responsables de la comunicación intercelular), que le llegan a partir de otras células del sistema inmunitario. Por ejemplo, las células plasmáticas probablemente secretarán anticuerpos IgG3 si maduran en presencia de la citoquina interferón gamma. (son un grupo de proteínas señalizadoras producidas y secretadas por las células anfitrionas como respuesta a la presencia de diversos patógenos (virus, bacterias, parásitos) e incluso de células tumorales)
RIESGO:
Los factores de riesgo para el caso del mieloma múltiple incluyen:
· Edad: 50 años o mayor
· Raza: afroamericana
· Predisposición Genética 
DIAGNÓSTICO
El médico le preguntará acerca de sus síntomas y antecedentes clínicos, y le realizará un examen físico. El diagnóstico se basa en:
· Radiografía: para comprobar si hay lesión ósea
· Biopsia o aspiración de médula ósea: extracción de una muestra de tejido de la médula ósea para buscar células de mieloma
· Además, se realizarán otros análisis de sangre y de orina para valorar varias condiciones asociadas con el mieloma múltiple, tales como:
· Hemograma para revisar los niveles de otras células en la sangre (glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas)
· Pruebas bioquímicas para verificar los niveles elevados de calcio (+), creatinina (+) y albumina (-) (sangre y orina)
· Prueba sanguínea para medir los niveles de deshidrogenasa láctica LDH. Esto puede ser un indicador útil del pronóstico del paciente. Los altos niveles indican que la enfermedad es más avanzada y que pueden tener un peor pronóstico.
· Electroforesis de proteínas en orina para verificar cuánta proteína del mieloma está presente. (24 horas)
· “ “ “ “ “ suero mide la cantidad de anticuerpos en la sangre y puede detectar un anticuerpo monoclonal
· Tomografía 
Dado que el mieloma múltiple parece presentarse con más frecuencia en algunas familias. Una persona que tenga un hermano(a) o uno de sus padres con mieloma tiene más probabilidad de padecerlo que alguien que no tenga esta antecedente familia y también teniendo en cuenta que algunas células de mieloma pueden tener demasiados cromosomas, muy pocos cromosomas, u otras anomalías cromosómicas (tales como translocaciones y deleciones) Se puede realizar una prueba citogenética o una técnica de bandeo como FISH.
TRATAMIENTO
Una vez que se ha detectado el cáncer, se realizan otros exámenes para detectar si el cáncer se ha expandido, y si es así, en qué grado. Aunque en ocasiones el tratamiento puede reducir el progreso del mieloma múltiple, su eliminación total es rara. El tratamiento también es importante para controlar los síntomas. Este depende de los síntomas y del estadio en el que se encuentre el cáncer. Las opciones de tratamiento incluyen:
Quimioterapia
La quimioterapia es el uso de medicamentos para matar las células cancerosas. La quimioterapia puede administrarse de muchas formas, incluso píldoras, inyecciones y mediante una sonda. Los medicamentos ingresan en el torrente sanguíneo y se desplazan por el organismo mientras destruyen la mayoría de las células cancerosas, pero también pueden destruir algunas células sanas.
Algunos ejemplos de fármacos para quimioterapia que se utilizan para tratar el mieloma múltiple son:
· Melfalán (Alkeran)
· Vincristina (Oncovin)
· Ciclofosfamida (Cytoxan)
· Carmustina (BiCNU)
· Doxorrubicina (Doxil)
Estos fármacos se usan combinados y también se pueden administrar con otro tipo de medicamentos, como agentes inmunomoduladores.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Mieloma Múltiple [Internet]. Clínic Barcelona. [cited 2022 May 3]. Available from: https://www.clinicbarcelona.org/asistencia/enfermedades/mieloma-multiple 
2. kazilek. Células B [Internet]. Asu.edu. [cited 2022 May 4]. Available from: https://askabiologist.asu.edu/celula-b 
3. Wikipedia contributors. Célula plasmática [Internet]. Wikipedia, The Free Encyclopedia. Available from: https://es.wikipedia.org/w/index.php?title=C%C3%A9lula_plasm%C3%A1tica&oldid=143055385
4. ¿Qué causa el mieloma múltiple? [Internet]. Cancer.org. [cited 2022 May 4]. Available from: https://www.cancer.org/es/cancer/mieloma-multiple/causas-riesgos-prevencion/que-lo-causa.html
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MELANOMA
Descripción general: 
El melanoma, el tipo más grave de cáncer de piel, se forma en las células (melanocitos) que producen melanina, el pigmento que le da color a la piel. El melanoma también puede manifestarse en los ojos y, rara vez, dentro del cuerpo, como en la nariz o la garganta.
4% tumores malignos de la piel
80% de todas las muertes de cáncer de la piel.
El riesgo de manifestar un melanoma parece aumentar en las personas menores de 40 años, especialmente en las mujeres. Conocer las señales de advertencia del cáncer de piel puede ayudar a asegurar que los cambios cancerosos se detecten y se traten antes de que el cáncer se haya diseminado. El melanoma se puede tratar con éxito si se detecta a tiempo.
Causas
El melanoma ocurre cuando hay algún problema con las células productoras de melanina (melanocitos) que dan color a la piel.
Normalmente, las células de la piel se desarrollan de una manera controlada y ordenada; las nuevas células sanas empujan las células más antiguas hacia la superficie de la piel, donde mueren y finalmente se caen (células muertas aplanadas desprovistas de núcleo, queratinizadas, es decir, producen queratina). Pero cuando algunas células desarrollan daños del ADN, las células nuevas pueden comenzar a crecer fuera de control y con el tiempo pueden formar un tumor de células cancerosas.
Factores Genéticos:
La mutación enel gen supresor de tumores p53, se asocia con muchos tipos de cáncer en humanos y está favorecida por la radiación ultravioleta (UV). 
El melanoma se produce como resultado de complejas interacciones de factores genéticos y ambientales. El riesgo individual para el desarrollo de este tumor está determinado por la presencia de mutaciones heredadas o polimorfismos en los genes asociados a melanoma y por la magnitud de la exposición solar aguda o crónica recibida a lo largo de la vida. Los principales genes reconocidos en el melanoma son el CDKN2A y el CDK4, involucrados en el control del ciclo celular. En 20% a 50% de casos familiares de melanoma se encuentran mutaciones en CDKN2A. Los polimorfismos en el receptor MC1R, clave en la formación de melanina en respuesta a la radiación ultravioleta, también están asociados con incremento en el riesgo de melanoma. Se han encontrado mutaciones en PTEN, un gen involucrado en la inducción de proteínas supresoras del ciclo celular y de la apoptosis, en 30% a 60% de los melanomas no familiares.
 En la proliferación y transformación maligna de los melanocitos se han involucrado mutaciones activadoras de los oncogenes N-RAS y BRAF, que inducen la activación no controlada de las cinasas de proteínas activadas por mitógenos (MAP cinasas) que conllevan a la proliferación y senescencia celular. Las mutaciones N-Ras se han detectado en 15% a 20% de los pacientes con melanoma. La mutación del gen BRAF se encuentra presente en 50% de todos los melanomas y hasta en 80% de los melanomas no inducidos por daño solar. 
Las mutaciones en el CDKN2A han sido uno de los eventos más estudiados en la patogénesis del melanoma. Este gen codifica dos proteínas que son fundamentales en la regulación del ciclo celular y la transición de la fase G1-S, p16INK4A y p14ARF. La proteína P16 actúa como reguladora en la vía de la retinoblastoma, al inhibir la cinasa dependiente de la ciclina 4 (CDK4). La CDK4 se une con la ciclina D para fosforilar la proteína de la retinoblastoma, lo cual permite la liberación del factor de transcripción E2F y, así, la progresión a la fase S del ciclo celular con la posterior división y proliferación celulares. Una alteración en P16 permitiría la progresión no controlada del ciclo celular y la proliferación de células con daño del ADN. La p14ARF se une al MDM2 y regula el crecimiento de los melanocitos, inhibiendo la destrucción de p53. El MDM2 actúa en la degradación de P53, produciendo un aumento en la supervivencia de las células alteradas. 
Factores ambientales y personales:
Entre los factores que pueden aumentar el riesgo de padecer melanoma, se encuentran los siguientes:
· Piel clara. Tener menos pigmento (melanina) en la piel significa que tienes menos protección contra la radiación UV perjudicial. Si tienes cabello rubio o pelirrojo, ojos claros y pecas o te quemas fácilmente con el sol, es más probable que desarrolles un melanoma que alguien con tez más oscura. Pero el melanoma puede aparecer en personas de tez más oscura, incluidos hispanos y afroamericanos.
· Antecedentes de quemaduras por el sol. Una o más quemaduras solares graves con ampollas pueden aumentar el riesgo de padecer melanoma. El sol es el principal factor de riesgo ambiental para melanoma, factible de modificar. Existe una asociación positiva importante de la exposición solar intermitente (odds ratio, OR=1,87), la quemadura solar en la adolescencia (OR=1,95) y las quemaduras solares en la niñez (OR=1,62). La localización anatómica más frecuente de los melanomas de extensión superficial es el tronco en los varones y las extremidades inferiores en las mujeres, que pueden explicarse por la exposición solar intermitente y reflejan las diferencias en la vestimenta según el sexo.La exposición a la radiación ultravioleta, que proviene del sol y de las luces y camas de bronceado, puede aumentar el riesgo de tener cáncer de piel, incluido el melanoma. 
· Vivir más cerca del ecuador o en una mayor altitud. Las personas que viven más cerca del ecuador de la Tierra, donde los rayos del sol son más directos, experimentan mayores cantidades de radiación UV que las que viven más al norte o al sur. Además, si vives en una mayor altitud, estás expuesto a más radiación ultravioleta.
· Tener muchos lunares o lunares inusuales. La presencia de más de 50 lunares comunes en el cuerpo indica un riesgo mayor de padecer melanoma. Además, tener un tipo inusual de lunar aumenta el riesgo de padecer melanoma. Conocidos médicamente como nevos displásicos, estos tienden a ser más grandes que los lunares normales y tienen bordes irregulares y una mezcla de colores.
· Antecedentes familiares de melanoma. Si un familiar cercano, como un padre, un hijo o un hermano, ha tenido melanoma, también tienes una mayor probabilidad de desarrollar un melanoma.
· Sistema inmunitario debilitado. Las personas con sistemas inmunitarios debilitados tienen un mayor riesgo de presentar melanoma y otros cánceres de piel. Tu sistema inmunitario puede verse afectado si tomas medicamentos para suprimir el sistema inmunitario, como después de un trasplante de órganos, o si tienes una enfermedad que afecta al sistema inmunitario, como el SIDA.
Síntomas:
Los melanomas pueden formarse en cualquier parte del cuerpo. Con mayor frecuencia, aparecen en partes que estuvieron expuestas al sol, como la espalda, las piernas, los brazos y el rostro.
Los melanomas también pueden producirse en las partes que no tienen mucha exposición solar, como las plantas de los pies, las palmas de las manos y los lechos de las uñas. Estos melanomas ocultos son más frecuentes en personas que tiene la piel más oscura.
Los primeros signos y síntomas del melanoma suelen ser:
· Un cambio en un lunar existente
· La formación de un nuevo bulto pigmentado o de aspecto inusual en la piel
El melanoma no siempre comienza como un lunar. También puede aparecer en la piel de aspecto normal.
Lunares normales
Por lo general, los lunares normales son de color uniforme, como tostado, marrón o negro, y tienen un borde nítido que separa el lunar de la piel que lo rodea. Son ovalados o redondos y, a menudo, tienen menos de un cuarto de pulgada (alrededor de 6 milímetros) de diámetro, el tamaño de una goma de lápiz.
La mayoría de los lunares comienzan a aparecer en la infancia y pueden formarse nuevos lunares hasta aproximadamente los 40 años. En la edad adulta, la mayoría de las personas tienen entre 10 y 40 lunares. Los lunares pueden cambiar de aspecto con el tiempo y algunos pueden incluso desaparecer con la edad.
Lunares poco frecuentes que pueden indicar la presencia de un melanoma
Para ayudarte a identificar las características de los lunares inusuales que pueden indicar melanomas u otros tipos de cáncer de piel, piensa en las letras ABCDE:
· La letra "A" representa la asimetría. Busca lunares con forma irregular, como dos mitades que tienen un aspecto muy diferente.
· La letra "B" representa el borde irregular. Busca lunares con bordes irregulares, cortes u ondas, características de los melanomas.
· La letra "C" representa los cambios de color. Busca crecimientos que tengan muchos colores o una distribución desigual de estos.
· La letra "D" representa el diámetro. Busca nuevos crecimientos en lunares que tengan más de 1/4 de pulgada (alrededor de 6 milímetros).
· La letra "E" representa la evolución. Busca cambios en el tiempo, como un lunar que crece de tamaño o que cambia de color o de forma. Los lunares también pueden evolucionar para desarrollar nuevos signos y síntomas, como picazón o sangrado.
El aspecto de los lunares cancerosos (malignos) varía mucho. Algunos pueden presentar todos los cambios mencionados anteriormente, mientras que otros pueden tener solo una o dos características inusuales.
Presentaciones clínicas
MELANOMA DE EXTENSIÓN SUPERFICIAL. Con frecuencia aparece como una mácula o placa asimétrica, de bordes irregulares. Es frecuente la presentación de un área de regresión. La lesión progresa como una mácula asimétrica, irregularmente pigmentada contonos que varían entre azul oscuro, rosa, café y negro. Crece lentamente el transcurso de años y es la forma más frecuente de melanoma en fase de crecimiento radial (70%) en pacientes anglosajones. Este tipo de melanoma pierde su pigmentación en la fase de crecimiento vertical, ya que las células neoplásicas pierden la habilidad de producir melanina. Más de 60% de las lesiones aparecen de novo, el porcentaje restante surge a partir de nevus melanocíticos adquiridos. Si el melanoma se desarrolla sobre un nevo displásico, generalmente es un melanoma de extensión superficial. El melanoma de extensión superficial se asocia a exposición solar intermitente y se presenta con mayor frecuencia en personas jóvenes entre los 30 y los 50 años.
LENTIGO MALIGNO Y LÉNTIGO MALIGNO MELANOMA. Investigaciones recientes han llevado a la teoría de que este tipo de melanoma se origina de células madre localizadas en los folículos pilosos. El léntigo maligno (melanoma in situ) se localiza en áreas expuestas en forma crónica al sol, como la cara y los antebrazos, en personas de edad avanzada. Corresponde a 15% de todos los melanomas de la cabeza y el cuello. La lesión inicial es una mácula asimétrica color parda, con bordes irregulares, la cual se va oscureciendo con el paso del tiempo. Puede aparecer en la cuarta década de la vida o incluso antes. Después de la fase de crecimiento horizontal, que puede llegar a durar más de 20 años, se evidencia el crecimiento vertical, como un nódulo pigmentado sobre la mácula y son estos cambios los que indican la progresión a lentigo maligno melanoma. El riesgo de transformación de léntigo maligno a léntigo maligno melanoma es de 5%, aproximadamente. La diferencia entre léntigo maligno y léntigo maligno melanoma, se basa principal mente en la fase de crecimiento vertical que presenta este último, lo cual lo convierte en micro invasor; en cambio, el léntigo maligno se encuentra limitado a la epidermis y no sobrepasa la membrana basal, por lo cual sólo presenta crecimiento radial.
MELANOMA NODULAR. La ausencia de compromiso epidérmico (al menos, en las fases iniciales) y la extensión radial en el melanoma nodular, sumados al hallazgo de la presencia de células madre en la dermis, han llevado. a generar la hipótesis de que el melanoma nodular se origina de células madre localizadas en la dermis. Se presenta como un nódulo con bordes regulares demarcados y, frecuentemente, su superficie es brillante con una base ligeramente enmarcada. El color está distribuido de manera uniforme y puede ser negro o sin pigmento (amelanótico) lo que le da el color rosa o rojo. Comparado con el melanoma de extensión superficial, es más común en hombres y se localiza preferentemente en el tronco, el cuello y la cabeza; se presentan con más frecuencia de novo y su pronóstico es reservado, porque en el momento del diagnóstico tienen un índice de Breslow profundo.
MELANOMA LENTIGINOSO DE LAS EXTREMIDADES. Por definición, se encuentra en las regiones distales, como palmas, plantas y lechos ungulares, y se presenta como una mácula o placa pigmentada de coloración oscura y bordes irregulares. Corresponde a menos de 10% en pacientes blancos, más de 50% en asiáticos y 60% a 70% en poblaciones de raza negra." En Colombia, en el Instituto Nacional de Cancerología, que atiende pacientes de estratos I y II, ocupa el 50% (Acosta AE. Melanoma in Colombia. 6th World Congress on Melanoma. Van couver, Canada. 2005).
El melanoma maligno subungular puede tomar la forma de melanoniquias hiperpigmentadas y se puede observar en algunas ocasiones una extensión de la pig mentación alrededor de la cutícula, lo cual se conoce como el signo de Hutchinson. Este signo es una guía importante hacia el diagnóstico de malignidad, pero no es patognomónico; también puede presentarse como melanoniquia racial o en enfermedades como los síndromes de Laugier-Hunziker y Peutz-Jeghers, como consecuencia de radioterapia, en pacientes positivos para VIH, personas con nevus congénitos, enfermedad un gular de Bowen, entre otras. Se ha descrito un sistema de diagnóstico ABCDE ungular, especial para estas zonas.
El tumor suele crecer en el pliegue proximal de la uña, donde se recomienda tomar la biopsia previa separación de la lámina, ya que los melanocitos de la matriz son los responsables del tumor. Dado que el melanoma lentiginoso de las extremidades se presenta en regiones donde la capa córnea es muy gruesa, el crecimiento vertical que, clásica mente, se evidencia con la presencia de nódulos sobre el tumor no es fácil de identificar, aunque en nuestro medio esto es un hallazgo relativamente frecuente probablemente explicado por el diagnóstico tardío.
Melanomas ocultos
Los melanomas también pueden formarse en las partes del cuerpo que tienen poca exposición al sol o que no la tienen, como los espacios que hay entre los dedos de los pies y en las palmas de las manos, las plantas de los pies, el cuero cabelludo o los genitales. En ocasiones, a estos se los denomina "melanomas ocultos" porque ocurren en los lugares donde la mayoría de la gente no considera revisar. Cuando el melanoma se produce en personas que tienen piel más oscura, es más probable que aparezcan en una zona oculta.
Algunos de los melanomas ocultos son:
· Melanoma debajo de una uña. El melanoma lentiginoso acral es una forma poco frecuente de melanoma que puede ocurrir debajo de una uña del dedo del pie o de la mano. También se lo puede encontrar en las palmas de las manos o en las plantas de los pies. Es más común en las personas de ascendencia asiática, de raza negra y en otras con pigmento de piel oscura.
· Melanoma en la boca, el tubo digestivo, las vías urinarias o la vagina. El melanoma mucoso se forma en la membrana mucosa que recubre la nariz, la boca, el esófago, el ano, las vías urinarias y la vagina. Los melanomas mucosos son particularmente difíciles de detectar porque pueden confundirse con otras enfermedades mucho más frecuentes.
· Melanoma en el ojo. El melanoma del ojo, también llamado "melanoma ocular", se produce con más frecuencia en la úvea, la capa que está debajo de la parte blanca del ojo (esclerótica). Un melanoma del ojo puede causar cambios en la visión y puede diagnosticarse durante un examen de la vista.
Prevención: 
Puedes reducir el riesgo de tener melanoma y otros tipos de cáncer de piel si sigues estas recomendaciones:
· Evitar el sol durante el mediodía. Para muchas personas en Norteamérica, los rayos solares son más fuertes entre las 10 a. m. y las 4 p. m. Organiza tus actividades al aire libre para otros momentos del día, incluso en invierno o cuando el cielo esté nublado.
Durante todo el año absorbes radiación UV, y las nubes ofrecen poca protección contra los rayos nocivos. Evitar el sol cuando esté más fuerte ayuda a evitar las quemaduras por el sol y el bronceado que causan daños en la piel y aumentan el riesgo de desarrollar cáncer de piel. La exposición solar acumulada con el tiempo también puede causar cáncer de piel.
· Usa protector solar todo el año. Usa un protector solar de amplio espectro con un factor de protección solar de al menos 30, incluso en días nublados. Colócate abundante cantidad de protector solar, y vuelve a aplicarlo cada dos horas, o con más frecuencia si estás nadando o transpirando.
· Usa ropa de protección. Cubre la piel con prendas oscuras y de tejido ajustado que protejan los brazos y las piernas y un sombrero de ala ancha, que brinda más protección que una gorra de béisbol o una visera.
Algunas compañías también venden ropa de protección. El dermatólogo puede recomendar una marca adecuada. No olvides las gafas de sol. Busca las que bloquean ambos tipos de radiación UV: los rayos UVA y UVB.
· Evita las lámparas de bronceado y las camas solares. Las lámparas de bronceado y las camas solares emiten radiación UV y pueden incrementar el riesgo de tener cáncer de piel.
· Conoce qué tipo de piel tienes para así notar los cambios. Examínate la piel con frecuencia para comprobar si hay nuevos bultos o cambios en lunares,pecas, protuberancias y marcas de nacimiento existentes. Con la ayuda de espejos, revisa el rostro, el cuello, las orejas y el cuero cabelludo.
Examina el tórax, el tronco y la parte superior y de abajo de los brazos y manos. Examina tanto la parte frontal como posterior de las piernas y los pies, las plantas de los pies y los espacios entre los dedos. Revisa también la zona genital y entre los glúteos.
EXAMENES DE DETENCCION 
1)	Una técnica médica indolora que se utiliza para la detección temprana del melanoma es la microscopia de epiluminiscencia o dermatoscopia. Mediante el uso de un dispositivo manual, un médico puede evaluar los patrones de tamaño, forma y pigmentación de las lesiones en la piel pigmentada.
2)	Biopsia de piel
Si el médico cree que una marca puede ser un melanoma, se extraerá el área que causa sospecha y se enviará a un laboratorio para examinarla al microscopio. Esto se conoce como biopsia de piel. Existen muchas maneras de hacer una biopsia de piel. El médico optará por un método basándose en el tamaño del área afectada, su localización en el cuerpo y otros factores.
Las biopsias de la piel se hacen usando anestesia local (medicamento que bloquea el dolor), la cual se inyecta en el área con una aguja muy pequeña. Es probable que usted sienta un pequeño pinchazo y un poco de ardor a medida que se inyecta la medicina, pero no debe sentir ningún dolor durante la biopsia.
-	Biopsia por raspado (tangencial)
Para este tipo de biopsia, el médico entonces raspa las capas superiores de la piel con una pequeña navaja de bisturí. El sangrado que surge en el lugar de la biopsia se detiene al aplicar un ungüento, un producto químico que detiene el sangrado, o una pequeña corriente eléctrica para cauterizar la herida.
-	Biopsia por punción
El médico utiliza un instrumento que parece un cortador de galletas redondo muy pequeño para extraer una muestra más profunda de piel. El médico hace girar el instrumento sobre la piel hasta que éste atraviesa todas las capas de la piel. Se extrae la muestra y a menudo se suturan los bordes del lugar donde se realizó la biopsia.
-Una biopsia por escisión extirpa todo el tumor (junto con un pequeño margen de piel normal a su alrededor). Si es posible realizarlo, este suele ser el método preferido de biopsia para los melanomas que causan sospechas, aunque no siempre es posible hacerlo.
-Cuando se emplea la biopsia por incisión sólo se extrae una parte del tumor.
Si el médico no puede indicar con seguridad que células de melanoma están en la muestra con tan sólo observarla, se realizarán pruebas especiales de laboratorio en las células para tratar de confirmar el diagnóstico. Entre los cuales se incluyen:
Inmunohistoquímica (IHC)
Hibridación in situ con fluorescencia (FISH)
Hibridación genómica comparada (CGH)
Perfiles de expresión genética (GEP)
ESTADISTICAS MUNDIALES
Se estima que este año se diagnosticará melanoma de piel invasivo a 99,780 adultos (57,180 hombres y 42,600 mujeres) en los Estados Unidos. A nivel mundial, se estima que 324,635 personas fueron diagnosticadas con melanoma en 2020.
En los Estados Unidos, el melanoma es el quinto cáncer más común entre hombres. También es el quinto cáncer más común entre mujeres. El melanoma es 20 veces más frecuente en personas blancas que en personas negras. El año promedio del diagnóstico es 65 años. Antes de los 50 años, se diagnostican más casos de melanoma en mujeres que en hombres.
Es más frecuente que el melanoma se desarrolle a medida que las personas envejecen. Pero también se desarrolla en las personas más jóvenes, incluidas las personas menores de 30 años. De hecho, es uno de los cánceres que se diagnostica con más frecuencia en mujeres adultas jóvenes. En 2020, se diagnosticó 2,400 casos de melanoma en las personas que tienen 15 a 29 años.
El número de personas diagnosticadas con melanoma aumentó considerablemente durante décadas. Sin embargo, de 2005 a 2018, las tasas de incidencia disminuyeron alrededor de un 1% cada año en las personas menores de 50 años. De 2014 a 2018, las tasas de incidencia en adultos de 50 años o más se estabilizaron. Sin embargo, las tasas de diagnóstico varían según la edad.
El melanoma representa alrededor del 1% de todos los tipos de cáncer de piel diagnosticados en los Estados Unidos, pero produce la mayoría de las muertes por cáncer de piel. Se estima que este año se producirán 7,650 muertes (5,080 hombres y 2,570 mujeres) por melanoma en los Estados Unidos. Sin embargo, desde 2015 a 2019, las muertes por melanoma disminuyeron alrededor de un 4% cada año debido a los avances en el tratamiento. En 2020, se estima que 57,043 personas murieron de melanoma a nivel mundial.
Colombia:
La incidencia del cáncer de piel ha aumentado en las últimas décadas a nivel mundial. Los datos poblacionales en Colombia son escasos, sin embargo, los registros institucionales de cáncer ofrecen información sobre la frecuencia y la distribución en instituciones de referencia.
La incidencia estimada del melanoma maligno en Colombia corresponde a 4,6 por 100.000 en mujeres y 4,4 por 100.000 en hombres. La importancia del cáncer de piel como prioridad en salud pública, se evidencia en su frecuencia relativa en relación con otros cánceres y en su aparición en todas las etapas de la vida.
TRATAMIENTO 
El mejor tratamiento para el melanoma depende del tamaño y del estadio del cáncer, de tu estado de salud general y de tus preferencias personales.
· Tratamiento de melanomas pequeños
El tratamiento de los melanomas en etapa inicial suele incluir cirugía para extirpar el melanoma. Un melanoma muy delgado puede extirparse por completo durante la biopsia y no requerir tratamiento adicional. De lo contrario, el cirujano extirpará el cáncer, y también un reborde de piel normal y una capa de tejido debajo de la piel. Para las personas que tienen melanomas en etapa inicial, este puede ser el único tratamiento que necesiten.
· Tratamiento de los melanomas que se diseminaron más allá de la piel
Si el melanoma se diseminó más allá de la piel, las opciones de tratamiento pueden ser las siguientes:
Cirugía para extirpar los ganglios linfáticos afectados. Si el melanoma se diseminó a los ganglios linfáticos cercanos, el cirujano puede extirpar aquellos que se vieron afectados. También se pueden recomendar otros tratamientos antes o después de la cirugía.
Inmunoterapia. La inmunoterapia es una farmacoterapia que ayuda al sistema inmunitario a combatir el cáncer. El sistema inmunitario del cuerpo que combate la enfermedad podría no atacar el cáncer porque las células cancerosas producen proteínas que ciegan a las células del sistema inmunitario. La inmunoterapia funciona porque interfiere en ese proceso.
A menudo se recomienda la inmunoterapia después de la cirugía para el melanoma que se ha propagado a los ganglios linfáticos o a otras partes del cuerpo. Cuando el melanoma no se puede extirpar completamente con cirugía, los tratamientos de inmunoterapia pueden inyectarse directamente en él.
Terapia dirigida. Los tratamientos farmacológicos dirigidos se enfocan en debilidades específicas de las células cancerosas. Al atacar estas debilidades, los tratamientos farmacológicos dirigidos pueden causar la muerte de las células cancerosas. Las células del melanoma pueden analizarse para determinar si la terapia dirigida puede ser eficaz contra el cáncer.
En el caso del melanoma, se puede recomendar la terapia dirigida si el cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos o a otras partes del cuerpo.
Radioterapia. Este tratamiento utiliza rayos de energía de alta potencia, como rayos X y protones, para matar las células cancerosas. La radioterapia puede dirigirse a los ganglios linfáticos si el melanoma se ha propagado allí. La radioterapia también se puede usar para tratar los melanomas que no se eliminan completamente con cirugía.
En el caso del melanoma que se propaga a otras partes del cuerpo, la radioterapia puede ayudar a aliviar los síntomas.
Quimioterapia. La quimioterapia utiliza medicamentos paradestruir las células cancerosas. Se puede administrar por vía intravenosa, en forma de píldoras o ambas para que se desplace por todo el cuerpo.
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