ACTUALIZACION DE LOS TRASTORNOS DE ANIMO

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ACTUALIZACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE ÁNIMO
· Las emociones son respuestas psicobiológicas a algunos estímulos fácilmente reconocibles
· Hay estudios que hablan hasta 40 tipos de emociones
· Se dirigen hacia algo
· Respuesta fisiológica que otros podrían reconocer (por ej. ver a alguien que se siente triste, avergonzado, etc.)
· Transitorios por ejemplo que si se pierde estímulo
· Animo cierta vitalidad, energía, estado permanente que no está sujeto al cambio de las emociones
· NO SON INDEPENDIENTES emociones muy intensas repetidamente afectarán estado de ánimo, incluso no en ese momento si no en el futuro (ej. trauma)
· Conceptos claves depresión
· Trastorno depresivo significativo hay u gran porcentaje de la población que la está viviendo
· Dimorfismo muy importante, 3-4 veces más a las mujeres, sobre todo después de menarquia
· Alta mortalidad por suicidio y porque es agravante de otras enfermedades
· Hay tratamientos disponibles!
· Cuáles son los trastornos del ánimo? Según DSM V (2 grandes tipos, bipolares y depresivos)
1. Trastornos bipolares
2. Trastornos depresivos
· Mas relevantes parra médico general, frecuencia, etc.
· Nos vamos a centrar en trastornos depresivos
· ICD 10 es la que estrictamente deberíamos usar 
· Describen diferencias episodios de los trastornos 
· Episodio depresivo mayor (OJO: no existen los menores, son todos mayores, viene de nomenclatura antigua)
· Da el piso para el trastorno depresivo mayor se constituye por distintos episodios depresivos mayores
· Tiene comienzo y fin (suelen ser borrosos, no es fácil decir cuándo pasó)
· Discretos de al menos 2 semanas de alterada la afectividad, cognición y síntomas neurovegetativos
· Entre episodios puede haber remisión total o completamente asintomático (o puede que no)
· Criterios diagnósticos
· Mejor hacer juicio clínico!! No solo lista de síntomas si me falta un síntoma y paciente tiene lo demás y tu juicio clínico te hace pensar que es episodio depresivo, sospechar/hacer dx!
· Ánimo depresivo (no es emoción transitoria) la mayor parte del día, una persona no está 24/7 con estado de ánimo depresivo, puede haber fluctuaciones, días que se siente bien y funcional, pero la mayor parte del tiempo está con los síntomas
· OJO: en verde en el ppt están los fundamentales y si no tiene 1 de esos no es 
· Anhedonia -–> incapacidad de disfrutar lo que antes se disfrutaba, como hobbies, música, etc.
· Falta de energía, cansancio desproporcionado, fatiga 
· Bastan? No son suficientes OTROS 
1. Síntomas vegetativos
a. Sueño se altera de todas formas, la mas característica insomnio despertar precoz (despierta 1 hora antes de la alarma o de cuando tendría que despertar por ej., pero igual pueden ser otras alteraciones como insomnio de conciliación o el intermedio)
Sueño también puede ser hipersomnia requieren al menos 12 horas de sueño!
b. Apetito clásicamente anorexia o sea pérdida de apetito, pero también aumento del apetito particularmente alimentos ricos en carbohidratos
c. Sexualidad disminución de la libido 
2. Otros síntomas adicionales
a. Estado emocional angustia nerviosos, preocupados, tensos, pueden llegar a agitación 
i. También podría ser inhibición psicomotora, o sea no se mueven
b. Pensamiento sentimiento de culpa o inutilidad 
i. Triada negativa
1. Mirada negativa de sí mismo
2. Visión negativa del futuro (me va a ir mal, voy a reprobar, etc.)
3. Visión negativa del entorno
Puede volverse hasta psicótico, producirse que sea una certeza
c. Compromiso cognitivo
d. Ideas de muerte (30% reconoce ideas suicidas)
e. Perdida del juicio de realidad pueden tener ideas delirantes, como por ejemplo desde la triada negativa
f. Síntomas somáticos
DIJO QUE QUIEE QUE RECONOZCAMOS LO ANTERIOR ENTENDER QUE EL CONJUNT ODE SINTOMAS GENERALMENTE ENCONTRAMOS QUE SON MESES, AÑOS, NO 2 SEMANAS, HAY QUE SOSPECHAR EPISODIO DEPRESIVO MAYOR!!! NO DEJARLO PASAR
· OJO: Todos podemos tener algunos síntomas de los nombrados, evidentes, que se ven claramente y no necesitan exámenes ni nada, aun así MUCHOS NO SE DIAGNOSTICAN (capacidad dx médicos es < 50%) y eso que es diagnóstico sencillo
· Y muchos en quienes se sospecha o se dx, el tto no es adecuado 
· Por qué? suelen estar asociados a situaciones estresantes, al menos al principio (no necesariamente algo malo, cosas buenas pueden ser estresantes, como tener un hijo, casarse, etc.)
· Médico puede pensar que síntomas son respuestas al estresor y no depresión NO TENEMOS QUE PENSAR ASÍ
· Buen ejemplo: paciente politraumatizado, mire sus síntomas son porque se tiró de un edificio, ahora levántese y siga trabajando jajaja
Ojo estado de ánimo depresivo se verbaliza de muchas formas, sensación de vacío, depresivos, falta de vitalidad, triste, mapuches “perdí el valor”
· Si 1 episodio trastorno depresivo mayor episódico??? Primer episodio???
· Episodios recurrentes + de 1, a repetición xD trastorno depresivo mayor recurrente
· Ojo con inhibición psicomotora no se mueven, no se levantan, etc.
· Con fármacos lo que suele mejorar primero es inhibición psicomotora, pero se mantiene el estado de ánimo por ejemplo OJO: si tenía ideación suicida, inhibición no le dejaba matarse, pero si ahora se desinhibe hay riesgo de que lo haga
i
Episodio maníaco
· Lo opuesto a lo anterior
· Ánimo elevado, expansivo, irritable también puede ser!!!
· Como consecuencia, actividad (comprar, pelear, inventar, hacer algo, invertir, etc.) aumenta y persistente…
· Se acompaña de 
· Visión de si mismo autoestima exagerada o grandiosidad
· Mucha energía no duerme o poco y anda igual con energía, no se queja de insomnio
· Locuaces, hablan mucho
· Pensamiento acelerado, podríamos no poder seguir lo que va diciendo
· Se distrae muy fácil
· Hiperactividad o agitación psicomotora (agitación + irritabilidad es difícil de manejar)
· Conductas irresponsables y excesivas, como compras, promiscuidad sexual, etc.
· Son más cortos, necesitas 1 semana no más
· PSICOSIS???
Episodio hipomaníaco
· Forma atenuada de la manía
· Todo lo anterior no produce compromiso significativo en el funcionamiento social o laboral
· Personas que lo rodean se dan cuenta de que no es así normalmente 
· Es más corto, puede ser de 4 días o más
Cambios en las nuevas clasificaciones
· Hace unos 3-4 años, había otra forma episodio mixto, que era mezcla de ambos se sacó y ahora es una característica de algunos episodios depresivos, no una entidad distinta
· Entonces es paciente deprimido que de repente tiene “peaks” tipo manía, peaks de energía, etc.
· Se mantienen los síntomas cardinales
· Se reconocen los cuadros depresivos pueden ser crónicos, pueden estar en episodio depresivo que dure años sin periodos interepisódicos 
· Se puede diagnosticar aunque haya duelo, antes si había duelo se decía que no podía diagnosticarse depresión hasta que pasara duelo ahora se sabe que duelo NO es igual a la depresión, por lo que si encuentro síntomas depresivos en duelo podemos hacerle diagnóstico
· Episodio depresivo posparto ahora es periparto, se extendió hasta último trimestre de embarazo hasta 4 semanas posparto importante por apego y crianza
Formulación de un caso
· No basta con comprobar la presencia de los síntomas citados en los criterios diagnósticos
· La gravedad relativa y la validez de cada criterio y su contribución al diagnóstico requiere un juicio clínico en base a experiencia, compresión global del paciente, conocimientos, etc.
· No hay que estar haciendo un checklist!!! Eso es más para estudios 
Descripción clínica
· Persona con 1 episodio, tiene 60-70% de tener un segundo episodio si no se instala tto adecuado
· Si ha tenido 2, 90% de riesgo si no se instala tto adecuado
· Grave porque tiene consecuencia médica, alta comorbilidad
· Sistémica porque afecta funcionamiento, genera riesgo de otras enfermedades, como de cáncer, infarto, dislipidemia, etc.
· Complica evolución de otras enfermedades
· Dismórficas 
· En adultos prevalencia entre hombres y mujeres es 
· Comórbida
· Es raro que se dé sola, se suele dar en relación a otras cosas,ya sea drogas, otros trastornos, bulimia, anorexia, tto de pánico, etc.
Especificadores del diagnóstico
“Apellidos” orientan a tratamiento
· Con ansiedad a veces suele ser más evidente ansiedad que síntomas de depresión 
· Rasgos mixtos momentos en que persona se pone distinta, más activa, irritable, etc.
· Rasgos melancólicos (antes se decía depresiones endógenas) Todas son endógenas ahora porque pasa algo biológico en el sistema nervioso
· Insomnio despertar precoz
· Apetito bajo, baja peso
· Ritmo diurno? Peor momento de la persona es al levantarse, llega la tarde se siente mucho mejor, agravamiento matinal
· Falta de reactividad aunque amigos preocupados por ejemplo, le dan un regalo, le arman fiesta, etc., pero paciente no responde a eso, sigue igual
· Atípicos: casi lo contrario al anterior
· Insomnio de conciliación
· Síntomas peor hacia la tarde
· Si es reactivo, si puede disfrutar de lo que le dan para subir animo
· Con síntomas psicóticos congruentes o no congruentes
· Delirios de culpa, de ruina, de negación, pueden ser muy dramáticos
· Catatonía
· Cuadro psicomotor inmovilidad, paciente no habla, no se mueve, oposicionista (lo contrario a lo que le pidan)
· Alteraciones de psicomotricidad?
· Principal causa de catatonía es la depresión (segunda orgánicas, tercera esquizofrenia)
· Con inicio periparto
· Es muy importante porque afecta al lactante
· Porcentaje importante de estos cuadros 6-10% evoluciona a bipolares
· Requiere tto urgente para que se sienta bien y crie al niño, como usar TEC
· Con patrón estacional
· Personas sensibles a fotoperiodo
· En invierno, se acorta la luz, el ánimo baja, pierden energía, etc.
· Cuando hay más luz, todo lo contrario
· Se pueden ver ayudados por exposición a luz?
· Con ciclos rápidos
· >4 episodios depresivos en un año
· Remisión parcial o total
· Wrqweqw
Modelo dx completo
· Es una enfermedad formada por episodios, único o recurrentes
· Si es leve, moderada o severa no usamos scores, sino que el juicio clínico
· Con o sin síntomas psicóticos
· En remisión total o parcial pueden ir mejorando, que queden síntomas residuales, cuando remite solo parcialmente el riesgo de que hay otro episodio es muy alto
· Aaaaa
Comorbilidad recordar que suelen darse con muchas otras patologías psiquiátricas
· T de ansiedad 88%!!!!!
Entonces buscar si hay alguna otra patología si es que diagnostico trastorno depresivo
Consecuencias somáticas
· TDM aumenta riesgos de 
· En ppt
· Condicionan + mortalidad, hasta un 10% más de mortalidad
OJO: distimia depresivo moderado o leve pero crónico, no hay periodo inter,críticos
Trastorno de ánimo inducida por drogas
· Frecuentemente se dan juntas ambas cosas
· Drogas alteran la fisiología del SN que pueden producir síntomas parecidos a depresión (tanto por la sustancia o por deprivación)
· O sea es efecto fisiológico directo de la droga 
· Si paciente tiene ambas cosas, demora saber si las drogas son causa o consecuencia del trastorno
· Trastornos de ánimo debido a enfermedad
· NO ES QUE efecto anímico por el diagnóstico, como por diagnóstico fatal ,etc.
· Sino que fisiopatología de enfermedad genera los síntomas, como enf autoinmune, hipotiroidismo, etc. (entonces no es que tenga depresión, es por culpa de la otra enfermedad)
· Trastorno de adaptación: repuesta emocional a estresante (con síntomas ansiosos o con síntomas depresivos)
· Se presentan desde 3 meses pero se resuelven espontáneamente desde los 6 meses
· OJO: Si están todos los síntomas de antes aunque haya muchos estresantes EPISODIO DEPRSIVO MAYOR!!!
Factores de riesgo para desarrollar un TDM
· OJO: hay componentes genéticos en estos trastornos y también en bipolares, así que historia familiar importa 
· Sobre todo antecedentes de suicidio en familiares de primer grado
· OJO: principal factor de riesgo de episodio depresivo ES HABER TENIDO OTRO ANTES
· Mientras antes empiece con trastorno de ánimo, más riesgo de recurrencia
· Perdida parental en la adolescencia o antes? Sobre todo si en últimos 6 meses
· Rasgos personalidad, como de la línea limítrofe (dificultad para manejar relaciones interpersonales) o rasgos narcisistas
· Eventos vitales estresantes no necesariamente cosas malas!!! Cosas buenas pueden ser estresantes igual
· Enfermedad física sobre todo las que involucran dolor crónico
· Aislamiento social/vivir solo
Protectores
· Infancia en ambiente protector, bien cuidado, vinculo de apego seguro, figuras significativas pero capacidad de autonomía, vida sana, no exponerse a OH y drogas al menos hasta que se termine de formar corteza pre frontal 18-20 años, buena higiene del sueño, actividad física regular, conocerse a sí mismo para situaciones estresantes, etc.
Epidemiológicos
· Principal causa de discapacidad OMS (AVISA)
· ETC
Datos de Chile 
Factores biológicos estudiados
· Teoría de desregulación monoaminérgica
· Lo que más se ha estudiado y de donde bien la farmacoterapia
· Dice que lo que falla es la síntesis liberación acción regulación monoaminas
· Es una observación que partió porque se estaba estudiando tuberculosis, isomiazida?, vieron que no ayudaba a tuberculosis pero pacientes andaban con mejor ánimo
· Reserpina? Mejoraban HTA pero se deprimían
· Ahí se dieron cuenta que esos medicamentos modulaban monoaminas y se creó la teoría
· Factores genéticos y epigenéticos
· Ni uni ni bipo se han encontrado genes más responsables 
· Pero está claro que son enfermedades poligénicas, el más estudiado es el que codifica transportador para serotonina, pero se sabe poco
· Alteraciones estructurales del SNC
· Neuroplasticidad y neuro 
· Sobre todo en hipocampo? Amígdala?
· Pareciera que alteración estructural tiene que ver con estrés o k
· Aquí está puesto el interés, que se piensa que lo más dañado es lo hipocampal por distintos mecanismos
· Alteraciones sistema inmune
· Teoría muy viva
· Proceso inflamatorios
· Alteraciones ejes …
NO SE SABE LA CAUSA, todas aportan un poco para entender, pero igual no se ha llegado a una respuesta, se sabe poco
OJO: no sabemos si los cambios de las monoaminas son lo que ayuda o si es un efecto secundario
En conclusión: Hipótesis biológicas son interesantes y atractivas pero hasta ahora no tenemos una buena explicación
Tratamiento
· Objetivos
· Reducir/eliminar signos/síntomas
· Ojalá por completo! No solo algunos
· Reestablecer el rol o función
· Lo que al paciente le interesa es recupera su funcionalidad, sentirme como siempre, hacer lo que hacía, etc.
· Minimizar riesgo de recaída/recurrencia
Qué les damos?
· Psicoterapia (tanto por psicólogos como psiquiatras que se dedican a psicoterapia) cognitivo conductual y interpersonal las que más han demostrado eficacia
· TEC es el tto más eficaz y rápido, para depresiones particularmente graves, psicóticas, catatónicos, alto riesgo suicida
· Antidepresivos
· Otras técnicas de estimulación cerebral directa 
· rTMS, tCCDS, DBE (estimulación cerebral profunda) están validadas por FDA
· Cronoterapias
· Terapia luz artificial luminoterapia
· Avance de fase 
· Privación de sueño no dormir activa algo en el cerebro?
· Amanecer programado
· Ejercicio: parte del tratamiento basal para evitar recaída
· Productos naturales
· Hierba de san juan puede servir por lo de la serotonina, etc. etc. 
· Infusión de ketamina (en SC ya lo hacen)
· Genera cambio antidepresivo muy rápido 
Tratamientos farmacológicos
· Inespecíficos
· Antidepresivos tienen muchas indicaciones
· Los elegimos en base a efectos secundarios, no porque sean mejores unos que otros 
· PERO OJO: si un antidepresivo tiene efecto ansiolítico y tienes paciente con depresión con ansiedad, entonces estaría más recomendado
· Si por ejemplo cierto antidepresivo produce aumento de peso, hipertensión, etc., dependiendo del paciente tomaré la decisión 
· Se inicia con monoterapia
· Como para controlas ansiedad, mejorar sueño, coadministro con algo mientas antidepresivo causa efecto
OJO: conocer bien un serotoninérgico, conocer efectos secundarios etc.?
TRASTORNOS BIPOLARES
· Paciente deprimido,hay que preguntarle si alguna vez había estado antes, si tiene antecedente de características maniacas Trastorno bipolar
· Solo hipomaniacos TAB II
· Maniacos TAB Hombres bipolares suelen debutar con manía en adolescencia, y mujeres depresivos en adolescencia
· Dificultad de dx porque puede pasar mucho tiempo, hipomanía dura poco, pueden pasar desapercibidos 
· Cuando sospechar evolución hacia TB (desde paciente con depresión)
· Antecedentes familiares de bipolaridad (OJO: puede que no estén diagnosticados
· Inicio precoz síntomas, mas probabilidad de que aparezca viraje
· Depresiones origen periparto 6% riesgo
· Episodios depresivos con síntomas psicóticos
· Recurrencia (>3 episodios depresivos)
· Resistencia a tto 
· Síntomas mixtos en la evolución
· Para psiquiatría americana, si hay paciente con depresión le dan antidepresivo y tiene viraje cambiarlo de dx a TAB y no usar antidepresivos nunca más
· Europeos dicen que si tienes paciente con depresión, das antidepresivo y tiene elevación leve y transitoria del ánimo, aguanta un rato, aún no se lo quites, puede ser transitorio
· Pacientes con TAB no deben usar exclusivamente antidepresivos
· Necesitan estabilizadores del ánimo episodio maniaco agudo y también para fase depresiva y para reducir frecuencia e inestabilidad 
· Es importante apoyo psicológico porque recurrencia es más alta, etc.
· Educación para que reconozca los síntomas prodrómicos primer síntoma prodrómico es dormir mal!!!!! riesgo de episodio en los próximos 3 meses es más alto
· Privación crónica de sueño es un factor de riesgo!!!
TIENEN PROBLEMAS COGNITIVOS??? SÍ, DE TODO TIPO, MEMORIA, CONCENTRACIÓN, ETC
OJO: en ppt, episodios maniacos en bipolares/que están deprimidos, que son inducidos por drogas viraje
	Hay muchos más de los que salen en el ppt!
	Dijo que armodafinilo :C
OJO: igual puede producir manía en paciente que no tiene historia de trastornos de ánimo :O
	
OJO: deterior cognitivo puede ser prevenido por estabilización del ánimo, eso de estimular, higiene del sueño…
Bipolar III? Un episodio maniaco inducido por alguna de esas drogas
Fármacos
· Litio y clozapina han demostrado disminuir riesgo suicida
· Carbonato de litio
· Litio es una sal
· Carbonato se absorbe y se metaboliza por vía renal, no pasa por el hígado
· Litemia es útil para ver si la dosis es adecuada insuficiente o riesgosa
· Si hay manía, que litemia esté alta, 0.8-1.2 dosis más altas
· Luego litemia más baja, entre 0.6 a 0.8
· Riesgo interferencia con tiroides, pero se puede suplementar hormona y era
· Puede producir daño estructural renal!
· Anticonvulsivantes
· Ac valproico efecto teratogénico más importante que el del litio (este último está cuestionado)
· NO USAR EN MUJERES EN EDAD FÉRTIL O EMBARAZO
· Lamotrigina es el más antidepresivo de los estabilizadores
· Carbamazepina, fue el primero que se usó pero ya casi no se usa
· Antipsicóticos particularmente con síntomas psicóticos en manía
· Clozapina se guarda para los más severos
Toxicidad
· Suspende litio, hazte litemia
Quiero hacer una mini investigación del litio
Si paciente hace viraje
· Suspender antidepresivo y derivar, pero también dejarle algo que le ayude esos días, como benzo, quetiapina, algo para que pueda dormir, etc.
SUICIDIO
· Suicidio es conducta humana, nos vamos a encontrar con el suicidio en muchos ámbitos no solo psiquiatría (ej. SU, UCI, etc.)
· Problema que tiene que ver con la conducta, son decisiones humanas
· El suicidio ocurre en un estado de ambivalencia están en la duda de si lo hacen o no
· La mayor parte de los sujetos están ambivalentes incluyendo los que se matan
· Por qué? Porque es una decisión sobre algo desconocido (la muerte) porque no sabemos qué pasa después, no conocemos los efectos que tendrá la conducta (suicidio)
· La conducta acción del suicida es una acción que tiene propósito dejar de pasarlo mal
· Quieren dejar de vivir así como están viviendo!
· Por eso se entiende ambivalencia, es algo desconocido, porque si se les ofreciera una alternativa más cierta podrían elegirla
· Lo que alienta al suicida es un sufrimiento intenso y esta es una manera de terminar con un sufrimiento que es real
· El tema de la muerte no es lo relevante para el suicida
· No es que concluyan que la vida no tiene sentido después de pensar y eso, y deciden suicidarse 
· La mayor parte quiere vivir pero no como está viviendo, quieren hacer un cambio y el suicidio surge de opción filósofos proponen eso
· Ocurre en ámbito en estrechamiento de conciencia uno ve una, dos, tres cosas, no la complejidad del mundo (nada que ver con lo que sugieren filósofos)
· El suicidio es infrecuente, pero en chile hay como 4-6 suicidas al día
· Tasa 11.4 por 100.000
· Hombres más que mujeres
· Hay elementos culturales en el suicidio (viendo la diferencia de tasas en los países)
· No es una conducta que se pueda entender desde la biología solamente, son determinantes complejos (sociales por ejemplo)
· En vejez suicidio es más frecuente, sobre todo soledad, sobre todo enfermedad como cáncer
· En Chile, cercana a la tasa de muertes por accidentes!!
· En muchos casos muere gente que está en etapa de su vida de producción, etc. 
· Globalmente ha tendido a bajar
· Con que factores se asocia?
· Enfermedades mentales (80-90% de los suicidas)
· Ojo el 98% de los que tienen enfermedades mentales mueren por OTRA causa
· El factor más fuertemente asociados es INTENTO PREVIO!!!!!
· Cuadros mixtos de bipolaridad mayor riesgo
· Desesperanza suele asociarse con suicidio, pensar que no hay salida
· Gran parte de los suicidios se asocian a sujetos que han usado OH 
· Si mujer tiene cuadro muy severo, es equivalente a hombre con cuadro intermedio
· Cáncer y suicidio
· Se relaciona sobre todo en periodos iniciales del diagnóstico
· A medida que pasa el tiempo el riesgo es menor
· De quienes intentan suicidio, solo muere 10%, 90% muere por otra causa
· Sesgos autobiográficos : personas que han tenido experiencias fuera de lo habitual, experiencia vital, que hace poco posible confiar en que las cosas podrían ponerse mejores (como víctimas de abuso, violencia, etc.) les cuesta confiar
Modelo secuencia de la conducta
· Las conductas humanas son multicausales
· Consecuencia de múltiples factores
· En el suicidio
· Si alguien se suicida siempre tratan de buscar 1 causa, pero son multicausales