ABLACIÒN RENAL - Tamara Del Riego

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ABLACIÓN RENAL
Tipos de donantes
· CADAVÉRICO 
· DONANTE VIVO RELACIONADO 
Antes de empezar...
· Quirófano limpio (NO SE USARÁ EL QUIROFANO DE LAS URGENCIAS O EL DENOMINADO SUCIO)
· Disponibilidad de al menos 1 circulante (idealmente 2).
· Disponibilidad y correcto funcionamiento de lámpara cialítica (idealmente 2)
· Valijas y heladeras fuera del quirófano. 
· Disponibilidad de solución de preservación, hielo estéril y bolsas para los órganos.
· Todas las personas en el quirófano con gorro y barbijo correctamente colocado. 
· Aspiración funcionando 
· Electrobisturí funcionando 
· Lavado toracoabdominal del donante previo a la antisepsia y colocación de campos (no rasurar). 
Técnica quirúrgica
INCISIÓN: 
A) Xifo-pubiana: desde el apéndice xifoides hasta el pubis siguiendo la línea media. 
B) En cruz: compuesta por una incisión longitudinal Xifo-pubiana y otra transversa que transcurre al nivel del ombligo y llega por sus extremos hasta la línea axilar media correspondiente 
LAPAROTOMÍA DE LA CAVIDAD Primero que se hace luego de la incisión para DESCARTAR:
1. Carcinomatosis peritoneal
2. Infección (Pus)
3. Tumores (Ginecológicos, adenomas hepáticos, etc.)
DECOLAMIENTO DEL COLON 
· APERTURA DEL PARIETOCOLICO DERECHO: desde el ángulo hepático hasta el ciego, continua por el borde interno del mesenterio, siguiendo una trayectoria ascendente por la parte del mesenterio cercana a la cara anterior de la aorta hasta alcanzar el borde superior de la vena renal izquierda. 
En caso de que sea un donante cadavérico se hace derecho e izquierdo porque se sacan ambos riñones.
· MANIOBRA DE KOCHER: es la movilización del duodeno para dejar al descubierto la vena cava y la vena renal derecha. 
RETRACCIÓN DE VISCERAS
1. Liberados el colon ascendente y el intestino delgado se envuelven con compresas o gasas
2. Se traccionan en dirección craneal (hacia arriba) las vísceras en su envoltorio para tensar la raíz del mesenterio y verticalizar la arteria mesentérica superior para facilitar su identificación. 
3. Exposición, reparo y sección de la Arteria Mesentérica Superior (3 cm desde su nacimiento en la aorta) Se secciona con 2 ligaduras.
4. Exposición, reparo y sección del Tronco Celíaco de la misma manera
REPARO DE VASOS
1. Liberación con disección roma la Aorta de sus medios de fijación con el Diafragma: los pilares diafragmáticos, sin romper la arteria
2. Sección de los pilares con electrobisturí y/ tijera. Se cuida la hemostasia.
3. Se repara la aorta supra celíaca 
4. Se repara la vena cava con un cordón/cinta hilera entre las desembocaduras de las venas renales y el hígado, para tener control vascular. Una vez reparadas, serán separadas e identificadas y serán clampleadas posteriormente.
5. Se repara la aorta a nivel de la bifurcación ilíaca
6. Se repara también la vena cava inferior. 
CANULACIÓN
1. Se administran 25000 unidades de heparina sódica endovenosa y se esperan al menos 3 minutos para realizar la canulación. Si esto falla pueden existir coágulos que harán que el injerto falle. fundamental para la sobrevida de los injertos 
2. La cánula está conectada a un tubo de plástico purgado (evitar burbujas de aire en el circuito)
3. El tubo conectado al frasco con la solución de preservación que se debe colocar en un pie de suero. 
4. El circuito se mantendrá cerrado, con una pinza Kocher o similar, hasta iniciar la perfusión. 
5. Pasados los 3 minutos de la administración de heparina se ligan la Aorta y la Cava a nivel de la bifurcación ilíaca 
6. Clampeo manual de la Aorta proximal con mano izquierda
7. Aortotomia transversa con tijera para colocar la cánula aórtica y fijación en la aorta 
8. Canulación de la Vena Cava (VENTEO)
9. Clampeo de la Aorta Supracelíaca y la vena cava infra hepática (recomendado que la ligadura que sea por arriba de Tronco celiaco). En donantes cadavéricos se suelen extraer más órganos y ligar por debajo, le quita vasculatura a los otros órganos.
10. Inicio de perfusión. 
11. Se suspende la asistencia respiratoria del donante y se registra la hora del clampeo aórtico (también conocido como “cross Clamp”) en el protocolo de ablación renal. 
PERFUSIÓN
1. Apertura del circuito de perfusión (retirando la pinza Kocher del tubo plástico), ingresa solución de preservación en el cadáver. Solución de preservación más utilizada HTK (Histadine-Tryptophan-Ketoglutarete)
2. T° del líquido a perfundir 4°C. El volumen por pasar será de 3 litros aprox. 
3. El drenaje de la vena cava inferior se deja a caída libre a un brocal. 
4. Una vez comenzada la perfusión, se coloca hielo estéril en doble bolsa (SF congelada) en ambas fosas renales. 
Extracción renal en donantes cadavéricos
Ambos riñones se remueven en bloque y aquí, se separan del bloque. 
1. Finalizada la perfusión, Extracción de las cánulas aortica y venosa. 
2. Sección de la Cava y Aorta a nivel infra renal. 
3. Sección de la Aorta por encima de la Arteria Mesentérica Superior (para evitar lesionar posibles arterias renales altas) y la vena cava en su entrada al hígado. 
4. Se identificación y sección de los uréteres luego del entrecruzamiento de las Iliacas, cuanto más vuelo tenga el uréter mejor va para la anastomosis. Se preserva abundante grasa peri ureteral y sin ejercer tracción de estos, para posteriormente proceder a la sección de éstos en un punto distal al cruce de los vasos iliacos.
5. Liberación con tijera la aorta y la cava del plano posterior, seccionando el plano de la musculatura paravertebral y diafragma
6. Liberación de ambos riñones de sus fosas renales 
//si se presionan los uréteres con una disección reptan//distintos órganos, tienen distintas soluciones, algunas más específicos. Debe llegarse a un acuerdo//
Cirugía de banco: Separación del bloque renal
· Extracción de los órganos de la cavidad abdominal.
· Se colocan los órganos en una bandeja con abundante hielo estéril en una mesita estéril
· Se coloca un campo sobre el hielo y se apoyan los riñones sobre el mismo 
· 1º abordaje Posterior del bloque: división de la aorta longitudinalmente en dos. 
· 2º cara anterior: se ve la sección transversal de la aorta y 
· Resección/ División de la Vena Renal Izquierda sobre la raíz, en su llegada a la cava. 
· Una vez separados los riñones, lavado con solución de preservación. 
· Identificación del ostium de la arteria renal y se coloca un abbocath.
· perfundir con solución de preservación hasta observar la salida del líquido transparente por la vena renal. 
· Disecar la grasa perirrenal lo estrictamente necesario para poder visualizar el parénquima y evaluar el lavado o la existencia de tumores.
· Identificar y registrar número de arterias y venas renales por cada riñón. 
· Consignar número y longitud del uréter
· Dejar constancia en el protocolo de ablación. 
*** DONANTE VIVO
TECNICA QUIRURGICA LAPAROSCOPICA: 
· Torre de laparoscopía (neumo, fuente de luz, cámara,)
· Electrobisturí 
· Sistema de aspiración 
· Sonda vesical, clip y clipera hemolock, Alexis para permitir manipulación digital para no contaminar la pared. Hook, graspers, pinzas de laparo, trocar con mandril, punzón. bisturí.
POSICIÓN: Decúbito dorsal, medias de compresión, piernas flexionadas, sondado, sobreelevado el tórax) elementos para la posición del paciente
1. Liberación de contornos renal
2. Disección del pedículo renal (arteria, vena, uréter)
3. Disección ureteral hasta vasos ilíacos. 
4. sección del uréter y las adherencias del polo inferior. 
5. Colocación de clips en los vena y arteria renal y se corta. 
6. Extracción del riñón por la incisión y se lo coloca en un recipiente a 4 grados. 
TEC QX CONVENCIONAL 
POSICIÓN: 
TRASPLANTE
1. Incisión de Gibson (fosa ilíaca) para el receptor
2. Movilización de cordón espermático en hombres 
3. desplazamiento de peritoneo. 
4. Exposición y reparo de vasos ilíacos (para/con el uréter después)
5. Disección y ligadura de tejido linfático perivascular. 
6. Anastomosis Venosa
7. Anastomosis Arterial 
8. Anastomosis del uréter en la vejiga
No se deben dejar expuestas las anastomosis en la cavidadabdominal, quedan expuestas a las complicaciones abdominales, ya q una complicación intestinal cerca de una anastomosis puede generar infecciones. Algunos implantes se realizan en la Cavidad Abdominal se lo deja abandonado La técnica habitual del implante es alojarlo en el Retroperitoneo.