Guía para Examen PC Método Clínico

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Guía para examen PC 
 
Método Clínico: Proceso sistémico por el que el médico llega a un diagnóstico. Aporte hasta el 95% de 
diagnóstico (60-70% anamnesis, 10-15% examen físico). 
Objetivo: conocimiento de proceso salud-enfermedad, evitar falsos resultados, curar. 
Etapas del método clínico: 
Identificación 
del problema 
Motivo de la 
consulta/Padecimiento 
actual 
El paciente 
busca al 
médico. 
Búsqueda de 
información 
Anamnesis (interrogatorio) y 
examen físico. 
Síntomas 
relevantes. 
Correcta 
R.M.P 
Formulación 
de hipótesis 
Diagnóstico presuntivo Resumen 
objetivo, Sx. 
Constatación 
del 
diagnóstico 
Exámenes 
complementarios/Estudios 
de laboratorio y/o gabinete 
Excluyen 
posibilidades 
 Exposición 
de resultados 
Diagnóstico definitivo con 
tratamiento 
Se confirma o 
rechaza la 
hipótesis. 
 
Historia Clínica 
 Ficha de identificación 
 
 AHF 
 
 
 
 
 APNP 
 
 
 
 
 APP 
 
 
 
 
 
 
 A. G-O 
 
 
 
Relación Médico-Paciente 
 Paternalista: Confianza al médico, él 
toma decisiones, no se toma opinión de 
Px. 
 Informativo: Médico otorga 
información, Px elige sobre su proceso. 
 Interpretativo: Interpreta información y 
la explica al Px, trabaja en conjunto, 
actúa como AMIGO. 
 Deliberativo: Médico ayuda a PX a 
elegir entre todas las opciones, equipo 
colaborativo. 
 
Congénitos (genéticos, adquiridos) 
Predisposición 
Infecto-contagiosos 
 
Generales (Alimentación, Vivienda, Hábitos, 
Inmunizaciones, Grupo sanguíneo y RH) 
Específicos (Pediátricos, Geriátricos). 
 
Traumatismos, toxicológicos, transfusiones 
Alergias 
Quirúrgicos 
Infecto-Contagiosos 
Crónico-degenerativos 
 
Telarca: Inicio del desarrollo de las mamas. 
>8 años 
Pubarca: Aparición de vello pubiano. >8 años. 
Menarca: 1er periodo menstrual. 11-14 años. 
Menopausia: 1 año sin menstruación. 
Inicio de vida sexual (No. Parejas, 
¿conocidos?, vía, ¿masturbación?, 
¿anticonceptivos? 
 
Obstétricos 
No. Gestas ¿vivos? 
No. Partos 
No. Cesáreas 
No. Abortos 
 
A. Andro. 
 
Pubarca 
Caracteres sex. 2rios 
Polucion: eyaculación 
involuntaria de semen 
durante el sueño. 
 
 
 
 
 Padecimiento Actual 
 
 
 
 
 Interrogatorio por aparatos y sistemas 
 
 
 S.V y Antropometría 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Exploración física céfalo-caudal 
 
 
 
 
 
Aparición 
Localización 
Intensidad 
Características 
Irradiación 
Acompañantes 
 
 
Mediación 
previa 
 
Frecuencia: 
¿es 
recurrente? 
 
 
F.C: veces en que corazón hace 
ciclo llenado y vaciado. 
Normal  60-100 latidos por min. 
R.N  120-170 latidos por min. 
 
F.R: ciclos respiratorios por minuto. 
Valora; Ritmo, Profundidad, 
Frecuencia. 
Normal  12-20 r/m 
 
 
Temperatura: Diferencia entre 
calor producido y el que pierde el 
organismo. 
 Febricula 
Fiebre/Pirexia 
37.5-37.9°C 
38-40°C Pulso: onda de distención 
provocado por bombeo de la 
sangre. 
Frecuencia 
Ritmo 
Intensidad 
Amplitud 
Simetría 
Normal  60-100 p/min 
Taquisfigmia y bradisfigmia 
 
PP= sistólica-diastólica 
PAM= PP/3 + diastólica 
Tensión Arterial: medición que ejerce 
sangre contra paredes de arterias. 
Sistólica  durante contracción 
ventricular o sístole 
Diastólica  durante relajación 
ventricular o diástole. 
https://www.youtube.com/watch?v=j2Yg
ZYxJ4Rs 
 
 
Inspección: 
Observación del paciente. 
Evalúa lesiones, piel, 
simetría, facies, color, etc. 
 
 
Palpación: 
Por tacto 
 Superficial; resistencia 
muscular, sensibilidad 
masas superficiales. 
 Profunda; delimitar 
bordes, forma, 
profundidad, forma, 
consistencia, etc. 
 
Percusión: 
Producir sonido golpeando 
ligeramente. 
 Directa; dedos en gancho 
 Medial; interpone dedo percutor 
 Resorte; dedo flexionado y se 
dispara 
 Puntiforme; solo falange distal 
 
https://www.youtube.com/watch?v=j2YgZYxJ4Rs
https://www.youtube.com/watch?v=j2YgZYxJ4Rs
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Proceso diagnóstico: 
Análisis que se realiza para determinar cualquier situación 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Auscultación: 
Recoge sonidos que 
produce el cuerpo 
 Directa; oreja pegada 
 Indirecta; mediante 
estetoscopio. 
Inspección general: 
 Marcha 
 Facies 
 Biotipo 
 Actitud 
 Edo. De conciencia 
 Edad aparente 
 Integridad 
 Ubicación temporo-
espacial. 
Antropometría: 
Mediciones del cuerpo humano 
 Talla; altura 
 Peso; gravedad que ejerce el cuerpo 
humano 
 Superficie corporal; extensión de la 
piel 
 IMC; nivel de grasa abdominal 
 Perímetro cefálico; desde vela a 
occipucio. Normal 35cm 
 Circunferencia de cadera; grasa de 
región inferior. 
 
 
 
Sistema Nervioso 
Ficha de identificación: 
 
 
 
 
 
Edad: 
 Epilepsias  crisis de ausencia 6-12 
años, crisis tónico-clónicas niñez-
adolescencia, convulsiones febriles 5 
meses-5 años. 
 Neuralgia del trigémino  adultez 
temprana ó adolescencia. 
 EVC  adultos mayores. 
 Parkinson  50 años en adelante. 
 Enf. De Hungtington  niñez, recién 
nacidos. 
 Alzheimer  40-50 años 
 Migrañas  adolescencia-adultez 
temprana 
 
Sexo: 
 Mujeres  migraña, miastenia grave, Alzheimer, 
esclerosis multiple, hemorragia subaracnoidea. 
 Hombres  Parkinson, miastenia grave, 
esclerosis. 
Lugar de origen/Residencia 
 Zonas frías  Esclerosis múltiple 
 Zonas rurales  Parkinson, Meningitis 
 Zonas tropicales  Meningitis, Poliomielitis 
Ocupacion 
 Traumatismo crónico  Sx de túnel carpiano 
 Plomo en pintura  Neuropatías 
 Mercurio/Insecticidas  Trastornos psiquiátricos 
 Magnesio  Parkinson 
 Monóxido de carbón  Convulsiones, déficit de 
atención. 
Etnia 
 Negros  Hemorragia subaracnoidea 
 Judios  Trastornos de metabolismo 
 Españoles  Parkinson 
AHF 
 Congénita  Parkinson, distrofia 
muscular, esclerosis múltiple, Enf. De 
Huntington, retraso mental 
 Predisposición  Parkinson, Alzheimer, 
Dislexia, Migraña 
 
 
APNP 
 Alimentación  priones, encefalopatías, deficiencia 
de vitaminas, deformaciones de tubo neural. 
 Vivienda  meningitis, caídas, zoonosis. 
 Sueño  insomnio, trastornos de sueño. 
 Infecto-contagiosos  Toxiplasmosis, Otros virus, 
Rubeola, Citomegalovirus, Herpes. 
 Inmunizaciones  Tétanos (espasmos 
musculares), Tos felina (lesión cerebral), H. 
Influenza B (meningitis), Poliomielitis (parálisis), 
Sarampión (neumonía de ave). 
 Pediátricos  mala nutrición, espina bífida, 
valoración APGAR. 
 Geriátricos  Alzheimer o enf. Cerebrovasculares. 
 
APP 
 Trauma  choque medular, sección espinal 
 Trastornos esfínteres  afección en medula 
 Problema de erección  afección o trauma 
 Toxicomanías  Enf. de Guernique 
 Cronico Deg.  HTA, tabaquismo, dislipidemia, 
hipertiroidismo, Herpes, obesidad. 
 Infecto-cont.  TORCH, Sx de William Garre 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Funciones cerebrales: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A.G.O 
 Trastornos de predisposición 
 Complicaciones de embarazo 
 Abuso sexual  trauma, daño 
psiquiátrico, trastornos 
 ETs  neuroSIFILIS 
A.A 
 Alteración en eyaculación o 
erección  traumatismo, 
abuso sexual, neuropatía 
diabética. 
P.A 
 Cefalea 
 Migraña  mitad, fronto-
temporal, punzante, fotofobia. 
 Deterioro cognitivo  
demencias 
 Mareo  movimiento de 
objetos sin que se muevan 
 Vértigo  cuerpo se mueve 
 Trastorno equilibrio 
 Trastorno mov.  temblores, 
corea, mioclonias, distonias, 
tics. 
 Paresia  debilidad muscular 
 Parestesia  hotmigueo 
 Plejia  parálisis 
 Convulsiones  tónico, 
clónicas. Localizadas y 
generalizadas. 
 Dolor  ALICIA 
 Trastornos visión 
 Trastorno sueño  insomnio 
 Hiperestesia  sensibilidad 
alta de dolor 
 Fobias  miedo evitativo 
irracional 
Estado de conciencia 
 Vigil;despierto 
 Somnoliento/Letargo; 
despertarlo con estimulo leve 
 Estupor; despertarlo con 
estimulo vigoroso 
 Comatoso; no despierta con 
estimulo 
Orientación 
En tiempo, espacio y 
propiocepción. 
Percepción 
 Extrospepcion; mundo 
exterior 
 Propiocepción; posición 
exacta de cuerpo 
 Intercepción; estado interno 
del organismo 
 Ilusión; percepción errónea 
 Alucinación; cosas que no 
son reales 
Lenguaje 
 Afasia  dificultad para 
comunicarse. 
 Disartria  dificultad para 
hablar 
 Dislalia  dificultad para 
pronunciar 
 Anartria  lo que se dice es 
diferente a lo que se piensa 
decir 
 Disfonía  perdida de timbre 
de voz 
 Afonía  sin voz 
Memoria 
 Inmediata  paciente 
recordar 3 números 
consecutivos, preguntarlos 1 
minuto después 
 Reciente  preguntar por 
desayuno 
 Distante  fecha de 
nacimiento, presidencia 
Gnosia 
Capacidad de reconocer 
información previamente aprendida 
 Táctil; por palpación 
 Visual; formas, imágenes, 
colores 
 Visuoespacial; orientación 
espacial, países en mapa 
 Auditiva; palabras, timbre, 
significados, ritmos 
 Corporal; partes del cuerpo 
Praxias 
Realizar movimiento voluntario 
correctamente. 
 Gestos elementales  cierre 
de puños y ojos 
 Gestos expresivos  alegría, 
enojo, sorpresa 
 Gestos descriptivos  
peinarse 
 Gestos simbólicos  saludo, 
persinarse 
 Gestos transitivos  con 
objeto 
 Gestos de imitación 
 
Pensamiento lógico 
 Obsesión; recurrente, 
persistente, penetrante 
 Idea fija; repetitiva, pierde 
fuerza con el tiempo 
 Fobia; irracional, miedo 
 Preocupación; reacción 
automática para conflictos 
 Temor; huir de algo dañino 
 Inquietud; alboroto 
 
 Juicio; distinguir bien del mal 
 Afectividad; emociones 
(inmediata), sentimientos 
(consciente). ; Eutimia (buen 
edo. De animo), Distimia 
(transtorno crónico del mal 
estado de animo 
 Inteligencia; entender, 
razonar, saber, aprender y 
resolver problemas 
 Calculos; Acalculia 
 Conducta 
 
NC 1 NC 2 NC 3 NC 4 NC 5 NC 6 NC 7 NC 8 NC 9 NC 10 NC 11 NC 12 
Senstitivo Sensitivo Motor Motor Mixto Motor Mixto Sensitivo Mixto Mixto Motor Motor 
¿percibe 
algo?, 
¿huele 
mal?, 
identidique
lo 
Tablas de 
Snellen, 
Jaeger, 
Ishihara. 
Campo 
visual. 
Fondo de 
ojo. 
Reflejo 
fotomotor, 
consensu
al, 
acomodac
ion. 
 Tacto  
rozando 
cara 
Dolor  
Aguja 
Sensibili
dad  
frio/calor 
Motor  
Cerrar 
mandibul
ar, 
palpar 
musculo
s 
masetero
s y 
temporal
es. 
Reflejo 
corneano
. 
 Motor 
 
arrugar 
facie, 
elevar 
cejas, 
fruncir 
ceño. 
2/3 
anterior
es de 
la 
lengua 
 
sabore
s. 
Fuerza 
 
puño 
en 
menton
, 
3 letras 
voz baja 
60 cm del 
paciente. 
Prueba 
de Rinne 
 
Diapason 
sobre 
apofisis 
astoides, 
frente al 
paciente 
Prueba 
de Weber 
 
diapason 
vibrando 
en vertex 
central 
Prueba 
de 
Schawab
ach.  
diapason 
en 
apofisis 
mastoides 
medir 
segundos 
que sigue 
percibien
do. 
Prueba 
rotatoria. 
Motor  
pacientes 
“A”, 
reflejo 
nauseoo
so o 
faringeo, 
reflejo 
velopalati
no. 
1/3 
posterior 
de 
lengua. 
Motor  
evaluar 
voz 
Laringoco
spia 
Rotar cabeza  
funcion 
esternocleitomast
oideo / ejercer 
fuerza contaria 
Encojer hombros 
 funcion 
trapecio. 
Sacar 
lengua, 
movimien
tos de 
lengua, 
fuerza de 
lengua 
en 
mejilla. 
Manipula
rla si es 
posible. 
Anosmia, 
Hiposmia, 
hipersosmi
a, 
Miopia, 
astigmastis
mo, 
daltonismo
Midriasis, 
estrabism
o 
divergente 
Diplo
pia 
vertic
al 
Neuralgi
am 
parestesi
as, 
Diplo
pia de 
miada 
Plejia 
facial 
Vertigo, 
Nistagmu
s, 
disminuci
Falta de 
percepci
on de 
sabores 
Disgafia, 
disastria, 
disfonia 
Plejia de 
musculos, caida 
de hombro 
Disartria 
moderad
a. 
 
ccacosmia
, 
alucinacio
nes. 
, 
hipermetro
pia, 
hemianops
ia 
homonima 
y laterla, 
ceguera, 
escotomas
, nictalopia. 
perdida 
de 
sensibilid
ad. 
on de 
agudeza 
 
 
Facies 
 Parkinsoniana  seborrea facial, inexpresión, frente 
fruncida 
 Hutchinson  parpados caídos, cejas elevadas, 
frente fruncida 
 Parálisis periférica  hendidura palpebral mayor, 
lagoftalmo, signo de Negro, signo de Bell, lagrimeo. 
 Miastenia gravis  parpado caído (ptosis) 
 Tetánica  frente fruncida, comisuras labiales hacia 
arriba y fuera, se ven dientes, risa permanente 
 Miopatía  indiferencia, borramiento de surco labial 
y facial, labio de tapir 
 ECV  coma, mejilla se lado paralizado se abomba 
Contractura: contracción permanente, 
dolorosa, involuntaria. 
Espástica: rigidez 
Ataxia: deterioro en equilibrio por daños en 
el SNC o SNP 
Anestesia; sin sensibilidad 
Hipoestesia: disminución de sensibilidad 
Hiperestesia: hipersensibilidad, dolorosa 
Estrabismo: gente virola <3 
 
 
Mov. Anormales 
 Temblor  rítmicas, rápida sucesión, 
musculares 
 Corea  desordenados, rapidos, sin finalidad 
 Ateosis  lentos, convulsas, dedos de mano y 
pies 
 Mioclonias  bruscas, rápidas, breves 
 Distonia  largas, dolorosas 
 Convulsiones  alteración eléctrica repentina, 
tónicas o clónicas 
 TICS  repetitivos, no rítmicos, evitables 
 Mioquimias  perisitentes, sin atrofia, finas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Explorar funciones cerebolosas 
Dedo-dedo  tocar punta de dedo con el otro 
Indice-Indice 
Dedo-nariz  punta de nariz, luego índice del 
medico 
Talón-rodilla  
8 en el aire  con cada pie 
Marcha  ojos abiertos y ojos cerrados, puntitas, 
pie delante a otro (tándem), línea recta 
Marcha punta-talón  lesión en columna S1 
Romberg  posición de firmes con ojos abiertos y 
cerrados 
 
 Dermatomas  evaluar sensibilidad, dolor, 
térmica 
 Miotomas  evalúa debilidad o perdida de 
fuerza muscular. 
 Frio  corpúsculo de KRAUSE 
 Calor  corpúsculo de RUFFINI 
 Presión y Peso  corpúsculo de PACINI 
 Tacto fino  corpúsculo de MEISSNER 
 Estiramiento y Vibración  órganos 
tendinosos 
 Sensibilidad protopatica  primitiva y difusa, 
dolor calor y frio extremo, tacto grueso 
 Sensibilidad epicritica  localiza y discrimina, 
tacto fino 
 
Estereognosia: tacto fino, reconocer objetos 
Palestesia: reconoce vibraciones 
Batiestesia: posición de segmentos del cuerpo 
Barognosia: peso 
Grafestesia: dibujo hecho en la piel aunque no se vea 
Barestesia: presión 
Escala de Daniels  fuerza muscular 
Escala de Campell  tono muscular 
 
Tono muscular 
Evaluarlo con las extremidades pasivas 
Hipertonía; movimientos limitados y con resistencia 
 Hipertonía piramidal; afecta miembros y 
musculares flexores y extensores 
 Hipertonía no piramidal; predomina en cara y 
nuca, rigidez, Parkinson y Wilson 
Hipotonía; movimientos con facilidad y de gran 
amplitud 
 Hipotonía por afección muscular: miopatías 
 Hipotonía en SNC: enf. Medulares o 
cerebolosas 
 Hipotonía en SNP: bloqueamiento o 
destrucción de nervios periféricos. 
Pasividad de Andre Thomas: miembro con hipotonía 
realiza mayor oscilación a comparación que el 
miembro no afectado. 
 
 
v 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Reflejos normales 
Superficiales 
 Escapular 
 Abdominal superior e inferior 
 Glúteo 
 Anal 
 Cremasteriano 
 Plantar 
Profundos 
 Bicipital 
 Tricipital 
 Braquioradial/supinador 
 Rotuliano/patelar 
 Aquileano 
Reflejos anormales 
 Babinski  lesión vía piramidal 
 Oppenheim  cara interna de tibia 
 Gordon  musculo de pantorilla 
 Chaddock  borde inferior del maléolo tibial 
 Hoffman  aprieta el dedo índice y el pulgar se flexiona 
 Palmomentoniano  rascar 10 veces palma de la mano = 
contracción del mentón 
 
Maniobra de Barre: si miembro afectado caerá antes que el otro 
Maniobra de Mingazzini de miembros inferiores: mismoque 
barre pero piernas en 90° 
Maniobra de Mingazzini de miembros superiores: miembros 
extendidos, uno desciende antes que otro. 
Signo de liberación frontal 
Índice débil de disfunción cognitiva 
prefrontal. 
 Reflejo de parpadeo 
 Reflejo de hociqueo 
 Reflejo de succión 
 Reflejo de prensión 
 Reflejo palmomentoniano 
 
Imageneologia 
 Towne  parte posterior de cráneo, trauma en occipital 
 Axial de hirtz  base de cráneo, curvatura de 
mandibula, desplazamientos o fracturas de arcos 
cigomáticos 
 Rx PA y Rx LAT  Trauma, tumor, hemorragia 
 RM  tumores, enfermedades oculares, inflamación, 
infección, irregularidades vasculares. Esclerosis multiple 
 Ultrasonido transfontanelar  neonatos, estudia 
neuroanatomía y patología 
 Angiografía  bloqueo de venas 
 TAC  irregularidades oseas y vsaculares, tumores, 
quistes, epilepsias, encefalitis 
 PET  imágenes de actividad cerebral, tumores y tejido 
enfermo 
 EEG  cambios en actividad cerebral, tumores, 
epilepsia, inflamación 
 Potenciales evocados  estimulos sensitivos y el 
registro cerebral que provoca 
 Electromiografia  salud de musculos y neuronas 
motoras 
 LCR 
Normal 
 Presión 70-180 mmh H2O, transparente, proteínas 
totales 15-60 
mg/100mL 
 Meningitis 
bacteriana  
leucocitos 
1000-5000 
celulas/m3 
 
 
 
Sistema Osteomioarticular