Actualizacion angina estable

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DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD CORONARIA ISQUÉMICA ESTABLE.
Circulacion coronaria
Flujos
Relativos
Q
Espectro de la enfermedad isquémica cardiaca.
Muerte súbita cardiaca
Angina estable 
Asintomático (Enfermedad subclínica)
Personas asintomáticas sin enfermedad coronaria isquémica conocida.
(Con factores de riesgo cardiovascular)
Test no invasivos
AI
IM 
Muerte
 Evaluación Clínica del paciente con dolor torácico.
Clasificación clínica de dolor de pecho.
	Angina típica (Definido)
	1)Dolor retroesternal opresivo 2) Provocado por ejercicio o stress emocional. 
3) Calma con reposo o NTG.
	Angina atípica (Probable)	Presenta 2 de las características señaladas arriba.
	Dolor torácico no cardiaco	1 o ninguna de las características.
Probabilidad pretest de enfermedad coronaria cardiaca (Combined Diamond/Forrester
and CASS Data)
Probabilidad pretest de enfermedad coronaria . 
(Duke Database)
Porcentaje con enfermedad coronaria significativa . 
La primera columna el porcentaje en pacientes de bajo riesgo (pacientes sin diabetes mellitus, tabaquismo o dislipidemia) .
La segunda columna pacientes de alto riesgo ( patientes con diabetes mellitus, tabaquismo, o dislipidemia). 
Electrocardiografía. (ECG)
Diagnostico
Indispensable en la evaluación diagnóstica.
Accesible, de bajo costo.
Baja sensibilidad.
Signos:
Necrosis
Isquemia.
Electrocardiografía. (ECG)
Diagnostico y estratificación de riesgo.
ECG interpretable
 en ergometría.
ECG no 
interpretable 
en ergometría.
ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER COLOR EN REPOSO
Evaluación de función sistólica y diastólica del VI en reposo, evaluación de anormalidades del miocardio , válvulas cardiacas o del pericardio.
Recomendada en pacientes con enfermedad coronaria conocida o enfermedad sospéchada y previo IM, ondas Q patológicas, síntomas o signos sugestivos de falla cardiaca, arritmias ventriculares complejas o presencia de soplo cardiaco.
I
IIa
IIb
III
B
Diagnostico y estratificación de riesgo.
Test de Stress e imágenes avanzadas en pacientes con enfermedad coronaria estable .
Diagnóstico y estratificación de riesgo
MODALIDADES DE STRESS MIOCARDICO.
STRESS
EJERCICIO
DOBUTAMINA
ADENOSINA
DIPIRIDAMOL
ESTIMULACION
CON MARCAPASO
ISQUEMIA
SINTOMAS
(ANGINA)
ST
(ECG)
DEFECTO DE
PERFUSION (TALIO,
MIBI, ECO CONTRASTE)
TRANSTORNO
MOTILIDAD
(ECOSTRESS)
ANORMALIDADES
METABOLICAS
(PET)
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I
IIa
IIb
III
A
ERGOMETRIA
I
IIa
IIb
III
Pacientes con capacidad para realizar ejercicio con probabilidad pretest intermedia para enfermedad coronaria estable con ECG interpretable. 
Pacientes con capacidad para realizar ejercicio con probabilidad pretest baja para enfermedad coronaria estable con ECG interpretable. Cuando el paciente solicita el test.
Ecocardiografía de stress.
ECOCARDIOGRAMA DE STRESS: Utilidad clínica
Diagnóstico y estratificación de riesgo de cardiopatía isquémica.
Pacientes con BCRIHH o trast de repolarizacion no posible de interpretar con ergometría.
Farmacológica: Pacientes con limitación física.
Pacientes con resultados no concluyentes en ergometría.
 
Valorar la presencia de viabilidad miocardica.
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The focus of this lecture will be on describing the clinical applications of stress echocardiography in CAD and valvular heart disease, and focusing on the technical considerations in the performance and interpretation of these tests.
MODALIDADES DE STRESS
EJERCICIO
Cinta rodante
Bicicleta
Bicicleta supino
FARMACOLÓGICO
Dobutamina
Dipiridamol
Adenosina
Pacing
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This is just a summary of the various stress modalities that have been utilized with stress echocardiography.
Both exercise and non-exercise modalities have been utilized.
Most common exercise modality is treadmill, although bicycle has also been utilized. Hand grip and arm ergometry are rarely used these days.
Dobutamine is the most common non-exercise based stressor, although adenosine and pacing are also utilized.
RESPUESTA NORMAL AL STRESS 
Mejoría global de la contractilidad.
Disminución del volumen telesistólico final.
Mejoría de la contractilidad regional.
Aumento de la excursión endocárdica
engrosamiento miocárdico.
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In order to interpret a stress echocardiogram, we need to know what a normal echocardiographic response to stress is.
What we expect to see is 
A global improvement in LV contractility
2) A decrease in end-systolic volume
3) Improvement in regional LV contractility- with increased endocardial excursion and myocardial thickening.
RESPUESTA ISQUÉMICA
Disfunción sistólica
Regional
Disminución de la excursión endocárdica.
Disminución del engrosamiento de la pared.
Disminución global de la FE
Depende de la precarga y de la postcarga
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If we focus on systolic dysfunction
What we see with regional LV dysfunction is a decrease in endocardial excursion, a decrease in wall thickening (which is a more specific marker of ischemia) or a delay in contraction (or tardokinesis)
A global decline in ejection fraction can be an indicator of 3 vessel disease, but this can be affected by variations in pre-load and afterload.
ECOCARDIOGRAFIA DE STRESS CON EJERCICIO
Ecocardiografía de stress con ejercicio para pacientes con una probabilidad intermedia a alta de enfermedad coronaria isquémica con ECG no interpretable y capacidad para realizar ejercicio.
I
IIa
IIb
III
B
ECOCARDIOGRAFIA DE STRESS FARMACOLOGICO
Ecocardiografía de stress farmacológico para pacientes con una probabilidad intermedia a alta de enfermedad coronaria isquémica con ECG no interpretable y sin capacidad para realizar ejercicio.
I
IIa
IIb
III
B
CARDIOLOGIA NUCLEAR
I
IIa
IIb
III
B
Cardiología nuclear con stress con ejercicio para pacientes con una probabilidad intermedia a alta de enfermedad coronaria isquémica con ECG no interpretable y capacidad para realizar ejercicio.
Cardiología nuclear con stress farmacológico para pacientes con una probabilidad intermedia a alta de enfermedad coronaria isquémica con ECG no interpretable y sin capacidad para realizar ejercicio.
I
IIa
IIb
III
B
RESONANCIA MAGNETICA CARDIACA
Resonancia con Stress físico o farmacológico en pacientes con una pretest de riesgo intermedio para enfermedad coronaria en pacientes con ECG no interpretable.
I
IIa
IIb
III
B
TOMOGRAFIA CORONARIA
TC para pacientes con probabilidad pretest intermedia de enfermedad coronaria quienes tienen a) Síntomas continuos con previos test normales o b) Tienen resultados inconclusos de test de stress previos o c) paciente que no puede realizar test de stress con medicina nuclear o ecocardiografía.
I
IIa
IIb
III
TC puede ser usada para evaluación de riesgo en pacientes con enfermedad coronaria isquémica estable con resultados indeterminados en otros test funcionales.
I
IIa
IIb
III
Estratificación de riesgo no invasiva.
	Alto riesgo (> 3% riesgo anual de muerte o infarto)	
	Disfunción severa del VI en reposo (FE <35%) .
Anormalidades de perfusión en reposo > 10% del miocardio en pacientes sin historia previa de IM.
Ergometría con Infra desnivel ST > 2 mm ab baja carga o que persiste en reposo, Elevación de ST o TV inducida por ejercicio.
Disfunción severa del VI inducida por Stress ( FE durante ejercicio pico < 45% o caída en FE más del 10%).
Anormalidades en perfusión post stress > 10% del miocardio.
	Score segmentario post stress indicando múltiples territorios (> 2 territorios)vasculares con anormalidades de perfusión o motilidad.
Dilatación del VI inducida por stress.
Anormalidades de motilidad con baja dosis de dobutamina (<1o ug/kg/min) o baja FC (< 129) en ecostress.
Score de Calcio > 400 u Agaston.
Angio TAC coronaria con obstrucciones severas (> 70%) multivaso o tronco de coronaria izquierda > 50%.Estratificación de riesgo no invasivo.
	Riesgo intermedio (1 a 3% riesgo anual de muerte o infarto)	Bajo riesgo (< 1% anual de riesgo de muerte o infarto)
	Disfunción moderada del VI en reposo ( Fe 35 a 49%).
Anormalidades de perfusión en reposo de 5 a 9% del miocardio en pacientes sin historia o evidencia previa de IM.
≥ 1 mm depresión ST con angina de esfuerzo.
 Anormalidades en perfusión post stress de 5 a 9% del miocardio o score segmentario en múltiples segmentos con anormalidades pero sin dilatación del VI.
Pequeña anormalidad de motilidad que envuelve 1 a 2 segmentos y solo un lecho coronario.
Score de calcio 100 a 399 U Agaston.
Tac coronario con un vaso ≥ 70% de estenosis o moderada estenosis (50 a 69%) en ≥ 2 vasos.
	Score treatmil bajo riesgo ( Score≥ 5) o ausencie de cambios en el segmento ST o ausencia de angina con máximos niveles de ejercicio.
 Normal o pequeño defecto de persusión en reposo o post stress de < 5 % del miocardio.
Motilidad normal o sin cambios durante stress.
Score de calcio < 100 U Agaston.
Angio Tac coronario sin estenosis > 50%.
Algoritmo para estratificacion de riesgo de pacientes con enfermedad coronaria estable.
I
IIa
IIb
III
Enfermedad coronaria crónica conocida
Paciente es capaz de hacer ejercicio
ECG en reposo es interpretable
Perfusión stress farmac.
Ecodob..
RMN con stress farmacol.o TC
Ergometría standar.
Perfusión o eco stress con ejercicio
Perfusión o eco stress con ejercicio
RMC con stress farmacológico
SI
NO
SI
0
0
0
NO
Angiografía coronaria
Angiografía coronaria (AC) es recomendable en pacientes con enfermedad coronaria isquemica estable (ECIE) con características clínicas y test no invasivos indicativos de alto riesgo y cuando los beneficios excedan los riesgos.
 
AC es razonable para evaluar el riesgo de pacientes con ECIE con función del VI deprimida (EF <50%) y criterios de moderado riesgo en test no invasivos.
I
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IIb
III
I
IIa
IIb
III
AC es razonable para evaluación de riesgo en pacientes con ECIE en información pronóstica no concluyente en estudios no invasivos o en quienes los test no invasivos son contraindicados o inadecuados. 
AC para pacientes con ECIE quienes no tienen una adecuada calidad de vida por la angina , tienen función del VI preservada (FE >50%), y criterios de riesgo intermedio en test no invasivos.
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III
TRATAMIENTO MÉDICO
Adherencia de medicación para reducción de mortalidad, evitar progresión de enfermedad y reducción de síntomas.
Opciones terapéuticas.
Adecuado nivel de ejercicio de acuerdo a clase funcional.
Reconocimiento de síntomas de alarma y medidas apropiadas.
Educación en:
Control de peso, mantener IMC 20 a 25 y perimetro abdominal < 96 hombre y < 94 en mujeres.
Dejer de fumar. 
Control de presión. 
Adherencia a dieta.
I
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IIb
III
Educación
Cambios de estilo de vida, actividad física diaria, reducción de peso. 
Dieta : Reducir grasas saturadas (a <7% del total de calorías ), acidos grasos trans (a <1% del total de calorías ), y colesterior total ( <200 mg/d). 
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III
B
Manejo de lípidos.
Estatinas de potencia elevada. (Atorvastatina, rosuvastatina) en ausencia de contraindiccaciones o eventos adversos.
Para pacientes que no toleran estatinas terapia para reducir LDL con Fibratos , niacina o ambos es razonable.
*
Manejo de lípidos.
I
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III
A
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B
AAS de 75 a 162 mg diarios indefinidamente en ausencia de contraindicaciones. 
Uso de Clopidogrel es razonable cuando la aspirina está contraindicada.
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A
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III
B
Terapia antiplaquetaria
Iniciada y continuada en pacientes con función normal del VI después de IM o SCA. 
En todos los pacientes con disfunción sistólica del VI (FE ≤40%) con falla cardiaca o previo IM a menos que esté contraindicado (Uso debería limitarse a carvedilol, metoprolol, bisoprolol, nevibolol que han mostrado reduccción de mortalidad) 
Puede ser considerada como terapia crónica en pacientes con enfermedad coronaria u otra enfermedad vascular.
I
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III
A
I
IIa
IIb
III
B
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IIa
IIb
III
Betabloqueadores.
IECA en todos los pacientes con ECIE quienes también tienes HTA, DM2, FE ≤ 40% o menos , Enfermedad renal crónica a menos que esté contraindicada.
 
BRA es recomendado para pacientes con ECIE cin HTA, DM2, Disfunción VI, ERC pero qie son intolerantes a IECA.
I
IIa
IIb
III
A
Bloqueadores del sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona.
I
IIa
IIb
III
A
Beta bloqueadores como terapia inicial para reducción de síntomas en pacientes con ECIE.
 
Calcioantagonistas o Nitratos de acción prolongada cuando B Bloqueadores están contraindicados o causan efectos colaterales intolerables.
 
Calcioantagonistas o Nitratos de acción prolongada, en combinación con beta bloqueadores cuando tratamiento inicial con beta bloqueadores no es 
exitoso.
NTG sublingual para alivio de síntomas.
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III
B
Medicación antiisquémica
I
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IIb
III
B
I
IIa
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III
B
I
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III
B
Ranolazina en combinación con beta bloqueadores cuando tratamiento inicial con betabloqueadores no es exitoso en pacientes con ECIE.
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A
Medicación antiisquémica.
Ranolazina puede ser usada como un sustituto para beta bloqueadores para alivio de síntomas en pacientes con ECIE si el tratamiento inicial con B Bloqueadores tiene efectos colaterales no tolerados o es inefectivo o si los B Bloqueadores están contraindicados.
I
IIa
IIb
III
B
Revascularización
Enfoque de Heart Team para decisiones de revascularizacón.
Un enfoque de Heart Team para revascularización es recomendado en pacientes con tronco de CI no protegido o lesiones complejas.. 
Calculo de los scores STS y SYNTAX scores en pacientes con enfermedad de tronco de coronaria izquierda o lesiones complejas.
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III
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III
B
I
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III
B
Bypass aortocoronario para mejorar la supervivencia es recomendado en pacientes con estenosis significativa de tronco de coronaria izquierda. (≥50% de estenosis) . 
Angioplastía es alternativa en pacientes estables seleccionados con estenosis significativa de tronco no protegido de coronaria izquierda (≥50% estenosis)con:
Condiciones anatómicas asociadas a bajo riesgo de complicaciones de angioplastía .
Características clínicas que predicen un incremento de riesgo de evolución quirúrgica adversa (ej, Predicción de riesgo de mortalidad operatoria ≥ 5%. 
Revascularizacion de tronco de coronaria isquierda.
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I
IIa
IIb
III
B
Bypass mejora supervivencia en pacientes con estenosis significativa (≥70% diametro) en 3 arterias coronarias mayores (con o sin compromiso de DA proximal) o estenosis significativa de DA proximal y otra arteria mayor. 
Lesiones sin compromiso de tronco de coronaria izquierda.
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Lesiones sin compromiso de tronco de coronaria izquierda.
I
IIa
IIb
III
B
Bypass se prefiere frente a PCI en pacientes con DM2 y enfermedad multivaso (Enfermedad de 3 vasos o 2 vasos con compromiso de DA ), particularmente si un injerto de mamaria interna puede ser unido a DA . 
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Isquemia: Desbalance entre el flujo de sangre (O2) al miocardio y los requerimientos.
Factores Humorales Autoregulación RESISTENCIACORONARIAMetabólicoNeurológícoCompresiónextravascularFLUJO CORONARIOFase diastólicaAPORTEDEMANDACapacidadtransporte de O
2
FrecuenciacardíacaContractilidad Tensión Sistólica
Isquemia: Desbalance entre el flujo de sangre (O2) 	al miocardio y los requerimientos.
Factores 
Humorales 
Autoregulación 
RESISTENCIA
CORONARIA
Metabólico
Neurológíco
Compresión
extravascular
FLUJO CORONARIO
Fase diastólica
APORTE
DEMANDA
Capacidad
transporte de 
O2
Frecuencia
cardíaca
Contractilidad 
Tensión Sistólica