ACTUALIZACION EN ANTICOAGULACION ORAL

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Actualizacion en anticoagulacion oral
JERARQUIAS DE LA EVIDENCIA
Revisión sistemática / Meta-análisis de ensayos clínicos.
Ensayos clínicos aleatorios y controlados
Revisión sistemática de estudios observacionales.
Estudios de Cohortes
Estudios de casos y controles
Series de casos
Reporte de casos
Opinión experta,
 Estudios fisiológicos
CALIDAD DE LA EVIDENCIA
BAJA
ALTA
AGENDA
INDICACIONES DE ANTICOAGULACION. EVOLUCION DE LA ANTICOAGULACION ORAL.
ANTICOAGULACION 1.0. AVK.
ANTICOAGULACION 2.0. DOACS.
ANTICOAGULACION 3.0 Agentes reversores.
ANTICOAGULACION EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA.
ANTICOAGULACION EN ERC AVANZADA, FA VALVULAR Y PROTESIS VALVULARES METALICAS.
HEMORRAGIA POR ANTICOAGULANTES.
MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO.
AGENDA
INDICACIONES DE ANTICOAGULACION. EVOLUCION DE LA ANTICOAGULACION ORAL.
ANTICOAGULACION 1.0. AVK.
ANTICOAGULACION 2.0. DOACS.
ANTICOAGULACION 3.0 Agentes reversores.
ANTICOAGULACION EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA.
ANTICOAGULACION EN ERC AVANZADA, FA VALVULAR Y PROTESIS VALVULARES METALICAS.
HEMORRAGIA POR ANTICOAGULANTES.
MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO.
Fibrilación Auricular no valvular. Score CHADS VASC ≥2
Fibrilación auricular valvular.
Prótesis Valvular mecánica.
Trombo embolismo pulmonar.
 Trombosis venosa profunda.
INDICACIONES DE ANTICOAGULACION ORAL
Escala CHA2DS2-VASc y Riesgo de ACV en pacientes con FA
	Item	Puntos
	TIA o ACV previo o Embolismo Sistémico	2
	Edad ≥75 años	2
	Falla Cardiaca*	1
	Hipertension	1
	Diabetes mellitus	1
	Edad 65–74 años	1
	Genero Femenino	1
	Enfermedad Vascular	1
	CHA2DS2-VASc		%ACV
	9		23.64%
	8		22.38%
	7		21.50%
	6		19.74%
	5		15.26%
	4		9.27%
	3		5.92%
	2		3.71%
	1		2.01%
	0		0.78%
*Or moderate-to-severe left ventricular systolic dysfunction (left ventricular ejection fraction ≤40%)
Olesen JB et al. BMJ 2011;342:d124; Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369–2429 
CRITERIOS PARA EL USO DE TERAPIA ANTITROMBOTICA.
	Categoria de riesgo	Score CHA2DS – VASc	Terapia antitrombotica
	Un factor de riesgo mayor o dos menores clinicamente relevantes..	> o = 2	Anticoagulantes orales
	Un factor de riesgo menor clinicamente relevante	1	Valorar riesgo beneficio para ACO.
	Sin factores de riesgo	0	No indicado ACO.
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation
CONDUCTA ANTITROMBOTICA SEGÚN SCORE CHADS2VASC
0 para hombres
1 para mujeres
1 para hombres
2 para mujeres
≥ 2 para hombres
≥3 para mujeres
DOAC
AVK
DOAC
AVK
I
A
IIA
B
Clase y nivel 
De evidencia
III
B
Valorar riesgo beneficio
Podría ser considerado
©
AC no recomendada
Indicado
Kirchhof, Europace 2016:18,1609–1678 
¿QUE BUSCAR EN UN ANTICOAGULANTE ORAL? 
SEGURIDAD
EFICACIA
CONTROL
EVITAR EXPOSICION A PACIENTES
A UN DAÑO INNECESARIO
PREVENCION DE EVENTOS
TROMBOTICOS.
CAPACIDAD PARA REVERTIR
ANTICOAGULACION EN 
SITUACIONES DE EMERGENCIA.
EVOLUCION TERAPIA ANTICOAGULANTE ORAL.
3.0. DOACS CON AGENTE REVERSOR. 2015. Seguridad en caso de hemorragia.
2.0 DOACS. 2009. Equivalentes o superiores a Warfarina.
1.0. AVK. Reducción de riesgo de embolia. Reducción RR frente a placebo. 64%. 1989-1993.
AGENDA
INDICACIONES DE ANTICOAGULACION. EVOLUCION DE LA ANTICOAGULACION ORAL.
ANTICOAGULACION 1.0. AVK.
ANTICOAGULACION 2.0. DOACS.
ANTICOAGULACION 3.0 Agentes reversores.
ANTICOAGULACION EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA.
ANTICOAGULACION EN ERC AVANZADA,FA VALVULAR Y PROTESIS VALVULARES METALICAS.
HEMORRAGIA POR ANTICOAGULANTES.
MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO.
1940’s: Paul Link aisla Dicumarol. 1941 Inicio utilización en Clinica Mayo y Hospital General de Winsconsin.
1945: Se sintetiza Warfarina, llamada así por que trabajaba para Wisconsin Alumni Research Foundation.
 
1.0. INHIDORES VIT K . AVK
1.0. INHIDORES VIT K. Mecanismo Acción .
2-3 epoxido reductasa
Anticoagulación 1.0. AVK
Warfarina
Mejor
Control
Mejor
AFASAK
SPAF
BAATAF
CAFA
SPINAF
EAFT
100%
50%
0
-50%
-100%
Aggregate
Terminated early
Double-blind; Men only
Unblinded
Unblinded
Unblinded
2o prevention; Unblinded
Hart R, et al. Ann Intern Med 2007;146:857.
RANGO TERAPÉUTICO PARA WARFARINA
INR Y riesgo de EVC o HIC
Odds Ratio
0
5.0
6.0
8.0
INR
1.0
2.0
3.0
4.0
7.0
5.0
15.0
10.0
EVC
1.0
Hemorragia Intracranial
TRT Y RIESGO DE EVC
Baker WL et al. J Manag care Pharm. 2009; 15:244-252
Morgan CL et al. Thromb Res 2009;124:37-41
Meta-análisis de los TTR(%) de pacientes con FA tratados con warfarina .
Se necesita un TTR >60% para reducir el riesgo de ACV en pacientes con CHADS2 >2 comparado al grupo sin AVK
El INR en un rango de 2.0-3.0 que varió de 50.8% a 60.0% según el país.
EL CONTROL DEL INR EN LA VIDA REAL ES SUBÓPTIMO
1. Ansell et al. J Thromb Thrombolysis 2007.
Los rangos del INR para los pacientes con FA según el país
INR [%]
0
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INR <2.0
INR 2.0–3.0
INR >3.0
20
40
60
80
100
EE.UU.
Canadá
Francia
Italia
España
TIEMPO EN RANGO TERAPEUTICO. PACIENTES CON FA EN PROGRAMA ANTICOAGULACION HOSP III y HOSP GUILLERMO ALMENARA.
HOSP III . 2018.
Arana G.
HOSPITAL ALMENARA
PROMEDIO TRT 45.8%
 %	TRT 	>	 60	TRT 	<	 60	33.299999999999997	66.7	
Score SAMETT2R2
	Item	Puntos
	Sexo Femenino	1
	Edad < 60 años	1
	Morbilidad. 2 o más de : HTA, DM, Enfermedad coronaria, ICC, Stroke, EPOC, ERC , enf Hepática.	1
	Tratamiento. Medicamentos con interacciones.	1
	Tabaquismo 	2
	No caucásico	2
	SAMETT2R2		
	0-2		Puede mantener control con AVK
	>2		Alternativas.
NACO.
Taleft ventricular systolic dysfunction (left ventricular ejection fraction ≤40%)
Olesen JB et al. BMJ 2011;342:d124; Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369–2429 
ESTRATIFICACION POR SCORE SAME TTR HOSPITAL III CHIMBOTE.
Arana G. 2018
 %	SAMETTR	>	2 puntos	SAMETTR 0-2 puntos	80	20	
%	SAMETTR 2 puntos	SAMETTR 3 puntos	SAMETTR 4 PUNTOS	SAMETTR 5 puntos	20	20	50	10	
CORRELACION SCORE SAME CON TTR.HOSPITAL III ESSALUD CHIMBOTE 2018.
Arana G. 2018
ASOCIACION ENTRE LA CONSISTENCIA DE DOSIFICACION DE WARFARINA DE ACUERDO A UN ALGORITMO Y TRT .
TRT %
Consistencia con algoritmo de dosificación Warfarina (%)
R2= 0.65
30
50
60
70
80
40
80
60
40
20
 Kim Y , Niewlaat R. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 8: 101–106 . 
ALGORITMO RECOMENDADO PARA DOSIFICACION DE WARFARINA.
	Valor de INR	Decisión dosis semanal.	Control de TP - INR
	2 - 3	No se modifica dosis	En 30 días
	< 1.5	Incrementar en 15%.	En 7 - 14 días
	1.5 - 1.99	Incrementar en 10%	En 7 - 14 días
	3.01 - 3.99	Reducir en 10%	En 7 - 14 días
	4 - 4.99	Suspender por 1 día, luego reducir 15%.	En 7 días
	5 - 8.99	Suspender hasta lograr rango. Luego reducir 15%.	En 3 días
	> 9	Suspender, administrar vit. K.	En 3 días
AVK INTERACCIONES Y COMPLICACIONES CLINICAS. 
	Fármaco 	Manifestaciones clínicas.	Recomendaciones
	Amiodarona	Incremento efecto anticoagulante, riesgo de sangrado, hospitalización y muerte.	De ser posible cambio de antiarrítmico o monitorización más estrecha de TP.
	Rosuvastatina	Incremento efecto anticoagulante y riesgo de sangrado.	Cambio por atorvastatina.
	Simvastatina	Incremento efecto anticoagulante y riesgo de sangrado.	Cambio por atorvastatina
	Tramadol	Incremento efecto anticoagulante y riesgo de sangrado.	Tiempo mínimo de uso, monitorización estrecha.
	Ciprofloxacina	Incremento efecto anticoagulante y riesgo de sangrado.	Monitorización estrecha.
	Amoxicilina Ac Clavulánico	Incremento efecto anticoagulante y riesgo de sangrado.	Monitorización estrecha.
	Glucosamina	Incremento efecto anticoagulante y riesgo de sangrado.	Evitar su uso, monitorización estrecha.
	Paracetamol	Incremento efecto anticoagulante y riesgo de sangrado.	Tiempo corto de uso, monitorizaciónestrecha.
	AINES	Incremento riesgo de hemorragia digestiva.	Evitar su uso, tiempo corto, monitorización estrecha.
LIMITACIONES AVK
Limitaciones
AVK
Variabilidad 
individual
En dosis respuesta.
Lenta reversión de
Anticoagulación con Vit. K
Riesgo de hemorragia
(particularmente HIC 
es alta, Y su evolución es mala.
Estrecha ventana
Terapéutica , requiere
Monitorización frecuente.
Múltiples interacciones
con medicamentos
Y comida. 
Lento inicio y
Término de acción.
Connolly SJ et al. Circulation 2007;116:449–55
AGENDA
INDICACIONES DE ANTICOAGULACION. EVOLUCION DE LA ANTICOAGULACION ORAL.
ANTICOAGULACION 1.0. AVK.
ANTICOAGULACION 2.0. DOACS.
ANTICOAGULACION 3.0 Agentes reversores.
ANTICOAGULACION EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA.
ANTICOAGULACION EN ERC AVANZADA,FA VALVULAR Y PROTESIS VALVULARES METALICAS.
HEMORRAGIA POR ANTICOAGULANTES.
MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO.
ANTICOAGULACION 2.0 NOACS o DOACS :MECANISMO DE ACCION 
Rivaroxaban
Apixaban
Dabigatran
Xa
IIa
TF/VIIa
X
IX
IXa
VIIIa
Va
II
Fibrina
Fibrinógeno
Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005
VENTAJAS DE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES FRENTE A AVK
	Ventaja	Implicación clínica
	Rápido inicio de acción	No es necesaria terapia puente
	Efecto anticoagulante predecible	No son necesarios controles rutinarios
	Diana enzimática de la cascada de la coagulación específica	Bajo riesgo de efectos adversos
relacionados con su mecanismo de
acción
	Bajo potencial de interacciones
alimentarias	Sin restricciones dietéticas
	Bajo potencial de interacciones
medicamentosas	Pocas restricciones
medicamentosas
ANTICOAGULACION 2.0. DOACS. EVIDENCIA EN ENSAYOS CLINICOS.
ANTICOAGULACION 2.0. DOACS.
Superan muchas limitaciones de AVK.
Son equivalentes o superiores a AVK en eficacia y seguridad.
1. Connolly et al. N Engl J Med 2014; 2. Pradaxa®: EU SPC, 2015; 3. Granger et al. N Engl J Med 2011; 4. Patel et al. N Engl J Med 2011; 5. Giugliano et al. N Engl J Med 2013 
ANTICOAGULACION 2.0. DOACS.
1. Connolly et al. N Engl J Med 2014; 2. Pradaxa®: EU SPC, 2015; 3. Granger et al. N Engl J Med 2011; 4. Patel et al. N Engl J Med 2011; 5. Giugliano et al. N Engl J Med 2013 
DOSIFICACION DE DOACS
Con función renal Normal (Grado IA)
	Dabigatrán .
	FA 110 a 150 mg c/12h. 
	ETV . 150 mg vo c/12h.
	
	Rivaroxabán 
	FA 20 mg c/24h 
	ETV 15 mg vo c/12h por 3 semanas, luego 20 mg/día. 
	
	Apixabán 
	FA 5 mg c/12h.
	ETV 10 mg vo c/12h por 1 semana, luego 5 mg c/12h.
Con FG de 30 a 60 (Grado IIbC)
	Dabigatrán 110 mg c/12h.
	Rivaroxabán 15 mg c/24h.
	Apixabán 2.5 mg c/12h.
RECOMENDACIONES PARA DOSIFICACION DE DABIGATRAN PARA FA.
< 75 años
75 – 80 años
> 80 años
En pacientes de 75 -80 años o con leve a daño renal, 
gastritis, esofagitis o otros factores de riesgo para sangrado.
O
Dosis recomendada.
Dosis de acuerdo a evaluación individual de riesgo de trombosis y sangrado.
Dosis recomendada.
No existen EC Aleatorizados comparando los DOACs “cabeza a cabeza”
Evaluar Diseño y Resultados de los EC aleatorizados (vs Warfarina) . 
Análisis de Subgrupos ➞ Precaución ! 
 Análisis de Estudios Observacionales posteriores a la aprobación
Datos de la práctica asistencial 
Limitaciones
ANTICOAGULACION 2.0. DOACS. COMPARACION ENTRE FARMACOS.
ANTICOAGULACION 2.0. DOACS EN MUNDO REAL. SEGURIDAD.
4.66%
3.38%
2.35%
Warfarina
Dabigatran
Apixaban
HR=0.52
(95% CI, 0.30–0.89)†
HR=0.88
(95% CI, 0.64–1.21)†
0
1
2
3
4
5
Incidencia de sangrado mayor (%) 
Rivaroxaban
HR=1.13
(95% CI, 0.91–1.41)†
4.57%
US health insurance Claims.
 Lip GYH et al. ESC 2015
DOACS EN MUNDO REAL :RIESGO DE SANGRADO.
Sangrado mayor o menor
0
15
30
45
60
75
90
105
120
135
150
165
180
0
20
16
12
8
4
Proporción acumulada de pacientes con algún sangrado (%)
Days after index
Log rank P<0.0001
Apixaban
Dabigatran
Rivaroxaban
Warfarina
AGENDA
INDICACIONES DE ANTICOAGULACION. EVOLUCION DE LA ANTICOAGULACION ORAL.
ANTICOAGULACION 1.0. AVK.
ANTICOAGULACION 2.0. DOACS.
ANTICOAGULACION 3.0 Agentes reversores.
ANTICOAGULACION EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA.
ANTICOAGULACION EN ERC AVANZADA,FA VALVULAR Y PROTESIS VALVULARES METALICAS.
HEMORRAGIA POR ANTICOAGULANTES.
MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO.
ANTICOAGULACION 3.0. DOACS CON AGENTE REVERSOR.
Paciente con FA
Tiempo en años
accidentes
Cirugía de
urgencia
Emergencia
cardiaca
Caídas
Trauma
Eventos como traumatismos, cirugías emergentes o sangrado activo hacen
Necesaria una reversión inmediata de la anticoagulación.
Pollack et al. AHA 2016 
ANTICOAGULACION 3.0. AGENTE REVERSOR. MECANISMO DE ACCION.
Pollack et al. Thromb Haemost 2015
II
I
II
IIa
Ciraparantag
Target: Universal.
Andexanet Alfa.
Target: Inhibidores factor X
Idarucizumab
Terget: Dabigatrán.
Estudios en voluntarios sanos.
Estudios en voluntarios sanos.
Estudios en voluntarios sanos.
Estudio en pacientes
Con sangrado mayor
Y cirugia de 
emergencia.
Aprobado por
FDA
EMA
Estudio en 
pacientes
con sangrado 
mayor.
ANTICOAGULACION 3.0. AGENTE REVERSOR. ESTUDIOS Y APROBACIONES.
Disponible
Para uso clínico.
Aún no aprobado por
FDA EMA
ANTICOAGULACION 3.0. AGENTE REVERSOR. ANDEXANET ESTUDIO VOLUNTARIOS SANOS.
ANTICOAGULACION 3.0. Idarucizumab estudio clínico en pacientes con Sangrado mayor o cirugía urgente que recibían tratamiento con Dabigatrán.
ANTICOAGULACION 3.0. Idarucizumab estudio clínico en pacientes con Sangrado mayor o cirugía urgente que recibían tratamiento con Dabigatrán.
Pollack et al. NEJM 2017; 337: 431-41.
AGENDA
INDICACIONES DE ANTICOAGULACION. EVOLUCION DE LA ANTICOAGULACION ORAL.
ANTICOAGULACION 1.0. AVK.
ANTICOAGULACION 2.0. DOACS.
ANTICOAGULACION 3.0 Agentes reversores.
ANTICOAGULACION EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA.
ANTICOAGULACION EN ERC AVANZADA, FA VALVULAR Y PROTESIS VALVULARES METALICAS.
HEMORRAGIA POR ANTICOAGULANTES.
MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO.
Tasas de recurrencia TEV c/ 100 pac. año
Thromb Haemost 2014 Apr 3;112(2)
TEV TTO INICIAL Y PROFILAXIS PARA PREVENIR RECURRENCIA.
HNF o HBPM o
fondaparinux 
Trombólisis 
(+ AC parenteral) 
Antagonistas de la Vitamina K 
Inhibidores directos de la trombina o inhibidores del Factor Xa
(± HNF/HBPM) 
MANEJO INICIAL 
1 semana 
PROFILAXIS
SECUNDARIA 
3–6 meses 
PROFILAXIS
EXTENDIDA 
Años 
TEV. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO AGUDO Y A LARGO PLAZO.
AC parenteral*
≥5 días
AC parenteral*
≥5 días
Rivaroxabán 15 mg c/12 h 
21 días
Apixabán 10 mg c/12 h 
7 días
Warfarina 
 (INR 2-3) 
Dabigatrán 150 mg c 12 h 
Endoxabán 60 mg 
1 por día 
Rivaroxabán 20 mg 1 por día 
Apixabán 5mg c/12h. 6 meses.
Apixabán 2.5 mg 2v/día.
AC parenteral*
≥5 días
 Kearon et al. Chest 2012; 2. Pradaxa SPC, 2016; 3. Lixiana SPC, 2016; 4. Xarelto SPC, 2015; 5. Eliquis SPC, 2016.
Manejo inicial 
Profilaxis secundaria 
(3–6 meses) 
Profilaxis extendida 
(>6 meses) 
TVP RECURRENCIA
		FACTOR DESENCADENANTE 
		
	Suspensión de tratamiento	QUIRÚRGICO	NO QUIRÚRGICO	AUSENTE O ESPONTANEA
	1 año	1 % / año
(IC95% 0-2.3) 	5.8%/año
(IC95% 3.2-8.3) 	7.9% /año 
(IC95% 4.9-10.9) 
	2 años	0.7 % / año
(IC95% 0-1.5) 	4.2%/año
(IC95% 2.8-5.6) 	7.4% /año 
(IC95% 6.5-8.2) 
Arch Intern Med. 2010;170(19):1710-1716 
ANTICOAGULACION EN OTRAS SITUACIONES. FIBRILACION AURICULAR VALVULAR.
	Desencadenante 	Riesgo de sangrado 	Tiempo de tratamiento 
	Si 
(3% a 5 años) 	Independiente 	3 meses.
	No 
(15-30% a 5 años) 	Bajo a moderado
(0.8-1.6% año) 	Extendido 
		Alto riesgo
(>6.5% año) 	3-6 meses 
	Recurrencia 
		Extendido 
Chest 2016, 149 (2): 315-352 
SCORE DE CAPRINI: ESTRATIFICACION DE RIESGO DE ETV EN PERIOPERATORIO.
PROFILAXIS DE ETV
PROFILAXIS CON DOAC CIRUGIA ORTOPEDICA MAYOR.
ARTROPLASTIA DE RODILLA.DABIGATRAN. 110 mg 1 a 4 h después de intervención. Luego 2 tb x 110 mg c/24h x 10 días.
RIVAROXABAN. 10 mg , iniciar entre 6 a 10 h post cirugía. Luego 1 tb c/24h x 2 semanas.
ARTROPLASTIA DE CADERA.
DABIGATRAN. 110 mg 1 a 4 h después de intervención. Luego 2 tb x 110 mg c/24h x 35 días. 
RIVAROXABAN. 10 mg , iniciar entre 6 a 10 h pos cirugía. Luego 1 tb c/24h x 5 semanas.
AGENDA
INDICACIONES DE ANTICOAGULACION. EVOLUCION DE LA ANTICOAGULACION ORAL.
ANTICOAGULACION 1.0. AVK.
ANTICOAGULACION 2.0. DOACS.
ANTICOAGULACION 3.0 Agentes reversores.
ANTICOAGULACION EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA.
ANTICOAGULACION ERC AVANZADA, FA VALVULAR Y PROTESIS VALVULARES METALICAS, ESUS.
HEMORRAGIA POR ANTICOAGULANTES.
MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO.
ANTICOAGULACION EN OTRAS SITUACIONES. ERC DEPURACION DE CREATININA.< 30.
DOACS . CONTRAINDICADO.
WARFARINA. Se mantiene como el único anticoagulante en esta situación.
Warfarina en ERCT. Contraindicado, no hay evidencia de eficacia.
ANTICOAGULACION EN OTRAS SITUACIONES. PROTESIS VALVULARES.
INCREMENTO DE MORTALIDAD Y SANGRADO CON DOACS.
WARFARINA SE MANTIENE COMO UNICO ANTICOAGULANTE ORAL INDICADO.
Esus: Criterios diagnósticos.
Stroke detectado por TC o RM que no es lacunar.
Ausencia de aterosclerosis extracraneal o intracraneal que causa > 50% de estenosis luminal en arterias responsables del área isquémica.
Ausencia de fuentes de embolismo sistémico. No evidencia de FA o Flutter en ECG o holter > 24 h, trombo intracardiaco, válvula cardiaca protésica, mixoma auricular, estenosis mitral, infarto de miocardio últimas 4 semanas, FE < 30%, vegetaciones valvulares.
No hay otras causas específicas identificadas de Stroke
ESUS. Embolic stroke of undetermined source.
Hart et al. Lancet Neurol 2014: 13: 429-438.
ESUS: Causas potenciales.
FA no dx (encubierta).
Embolismo paradógico. 
FOP. 
 CIA.
Embolo aterogénico. 
Placas de arco aórtico.
 Arterias cerebrales no estenóticas con ulceración.
Cáncer asociado. 
Embolo tumoral de cáncer oculto. 
Fuentes potenciales de cardio embolismo. Bajo riesgo.
Válvula mitral. 
Prolapso. 
Calcificación anular.
Válvula aórtica. 
Estenosis.
Calcificación valvar.
Arritmias atriales (No FA) y estasis.
 ENS. 
Taquicardia auricular. 
Orejuela con contraste espontáneo.
Anormalidades estructurales atriales.
 Aneurisma septal.
 Red de Chiari.
Ventrículo izquierdo. 
Disfunción sistólica severa (global o regional). 
VI no compactado. 
Fibrosis endomiocárdica.
Hart et al. Lancet Neurol 2014: 13: 429-438.
ESUS: Exámenes diagnósticos.
TC o RM cerebral.
ECG.
Ecocardiografía trastorácica.
Imágenes de arterias vertebrales y carótidas extra e intracraneal.
Holter de >24 horas.
Hart et al. Lancet Neurol 2014: 13: 429-438.
ESUS:Rol de Foramen Oval Permeable (FOP o PFO).
 * Hart et al. Lancet Neurol 2014: 13: 429-438.
FOP no es considerado fuente ambólica de alto riesgo: No Excluído como ESUS *.
Pacientes con FOP considerado como ESUS .
¼ de pacientes con ESUS tienen FOP.
 1. Ntaios et al. Stroke 2015;46:176
2 Perera. Int J Stroke 2016;11:526 
 3.Kasner et al. JSCVD 2018.
4. Katsanos et al. Neurology 2016
 5. Ueno. Stroke 2016;47:2714 .
ESUS:Rol FA
FA no es suficientemente investigada: No completamente descartada.
Paciente con ESUS tienen FA no diagnosticada.
¼ de pacientes con ESUS tienen FA.
 1 Hawkes. Int J Stroke 2018;13:190
2 Israel. Thromb Haemost 2017; 117:1962 
3. Makimoto. JAHA 2017;6:e007448 
 4. Sebasigari. JSCVD 2017;6:1249 
RESUMEN DE MECANISMOS EMBOLICOS DETRÁS DE ESUS.
FOP 25%
FA 25%
OTROS, 
DESCONOCIDOS
Placa no estenótica de carótida interna.
Calcificación válvula mitral
Calcificación valvula aórtica.
Placa en arco aórtico.
ESUS: Recurrencia de Stroke a 5 años.
Riesgo de recurrencia %
Meses
RESPECT ESUS.
FA: Buscar intensivamente y ANTICOAGULAR, tratar mejor con DOAC.
FOP: Anticoagular/ Cierre de Foramen.
No FOP/ No FA: No hay evidencia. Por momento AAS, es espera de estudio RE SPECT ESUS .
ESUS: Evidencia de manejo.
AGENDA
INDICACIONES DE ANTICOAGULACION. EVOLUCION DE LA ANTICOAGULACION ORAL.
ANTICOAGULACION 1.0. AVK.
ANTICOAGULACION 2.0. DOACS.
ANTICOAGULACION 3.0 Agentes reversores.
ANTICOAGULACION EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA.
ANTICOAGULACION EN ERC AVANZADA FA VALVULAR Y PROTESIS METALICAS.
HEMORRAGIA POR ANTICOAGULANTES.
MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO.
MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN PACIENTE CON ANTICOAGULACION ORAL.
Sangrado menor: Equimosis, sangrado encías, nariz o del recto (hemorroides). 
Compresión o taponamiento hasta controlar sangrado. 
En caso de warfarina solicitar TP INR y si es > 3 se suspenderá temporalmente .
Sangrado mayor: Definido como.
 ≥ 2 gr/dL Hb en 24 horas.
Transfusión ≥ 2 U. de paquete globular.
Sangrado lugar crítico (intracraneal, intraespinal , intraocular,pericárdico, intra -articular, intramuscular con síndrome compartimental o retroperitoneal).
¿QUE ES SANGRADO SEVERO?
AMENAZA DE VIDA
TRANSFUSION DE 2 O MÁS PAQUETES GLOBULARES
CAIDA DE 2 GR/DL O MAS DE HB
ESPACIO PEQUEÑO COMPROMISO DE ORGANOS VITALES. intracraneal, intraespinal , intraocular, pericárdico
RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA ASOCIADA A ANTICOAGULACION ORAL.
Reanimación: Vía aérea, ventilación, fluidoterapia, vasopresores.
Manejo en unidad crítica: Todo el equipo de acuerdo a la situación clínica (Emergencista, intensivista, gastroenterólogo, cirujano, neurocirujano).
Laboratorio: medidad de actividad anticoagulante (TP, TTPA), Plaquetas, electrolitos (Na,K, Ca).
Suspender terapia anticoagulante. 
Administrar antidoto . 
Complejo protrombínico, crioprecipitado o plasma fresco.
Evaluar lesiones causantes de sangrado y tratamiento :Endoscopía dx y terapéutica, 
cirugía, radiología intervencionista.
Considerar remover el anticoagulante: Hemodiálisis, plasmaféresis.
Anticoagulación asociada a evento hemorrágico.
SANGRADO MAYOR ASOCIADO A WARFARINA.
Complejo protrombínico (CP) de 4 factores (concentrado de factores de plasma , tratado para remover virus y evitar infecciones virales) (Grado IIaC).
 No disponemos de CP por lo que usamos plasma fresco (IIbC) con riesgo de infección viral o sobrecarga de volumen. 10 a 15 ml/kg. Efecto lento > de 6 horas de reversión.
Vitamina K 5 a 10 mg intravenosa lenta. (grado IIa C).
SANGRADO MAYOR ASOCIADO A NOAC
	ANTICOAGULADOS CON ANTAG. FACTOR II (DABIGATRAN). 
 	
 IDARUCIZUMAB 2 amp x 2.5 gr ev bolo(Grado I B).
 
 Si no se dispone reversor :
	Complejo protrombínico (Grado IIa C) .
	En nuestra realidad usamos plasma fresco (IIb C).
	ANTICOAGULADOS CON ANTAG. FACTOR X.
	Rivaroxabán/Apixabán.
	Complejo protrombínico (Grado IIa C) o plasma fresco (IIb C).
Idarucuzumab . Modo de uso.
Dosis fija de 5 gr. 
En cualquier situación clínica.
Infusión EV
Almacenamiento. Vida útil 30 meses refrigerado a 2 a 8 grados.
Sin ajuste de dosis por edad o función renal.
Los 2 viales (2.5 gr c/u) en un lapso no mayor de 15 min.
Sin contraindicaciones
PRUEBAS HABITUALES PARA DETERMINAR EL ESTADO DE ANTICOAGULACION EN PACIENTES TRATADOS CON DABIGATRAN
	EXAMEN	
	TTPa	Disponible.
Valor cualitativo.
	TT (Tiempo de trombina)	Disponible. Cuantitativo.
Prueba muy sensible para presencia de dabigatrán.
Si es normal. Ausencia de Dabigatrán.
	TTd (tiempo de trombina diluida)	Ideal.
Poco disponible.
Correlación con concentración de dabigatrán en sangre.
Heidbuchel et al. Eurospace 2013.
AGENDA
INDICACIONES DE ANTICOAGULACION. EVOLUCION DE LA ANTICOAGULACION ORAL.
ANTICOAGULACION 1.0. AVK.
ANTICOAGULACION 2.0. DOACS.
ANTICOAGULACION 3.0 Agentes reversores.
ANTICOAGULACION EN ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA.
ANTICOAGULACION EN ERC AVANZADA FA VALVULAR YPROTESIS METALICAS.
HEMORRAGIA POR ANTICOAGULANTES.
MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO.
MANEJO PERIOPERATORIO DE PACIENTES CON AVK
Cirugía de emergencia:
Complejo protrombínico (CP) (Grado IIaC).
 No disponemos de CP por lo que usamos plasma fresco (IIbC) 10 a 15 ml/kg. Efecto lento más de 6 horas de reversión.
Vitamina K 5 a 10 mg intravenosa lenta. (grado IIa C).
MANEJO PERIOPERATORIO DE PACIENTES CON AVK
Cirugía electiva: suspender warfarina 5 días antes .
Pac. prótesis valvular mecánica, FAcon alto riesgo de embolismo o TVP con alto riesgo de TEP. Uso puente de HBPM desde 4 días antes de cirugía. Suspender 24 h antes de cirugía. 
Reiniciar warfarina 12 a 24 horas post cirugía. 
Pacientes alto riesgo de embolismo que usan warfarina y terapia puente se reinicia la heparina de bajo molecular 24 posteriores a cirugía. (Grado IIbC) .
MANEJO PERIOPERATORIO DE PACIENTES CON AVK
En los pacientes que reciben sometidos a cirugía de alto riesgo de sangrado como cirugía oncológica abdominal radical se sugiere la reanudación de HBPM 48 a 72 h después de la cirugía en lugar de reanudar 24 horas después .
MANEJO PERIOPERATORIO DE PACIENTES CON NOACs. CIRUGIA ELECTIVA.
Evaluar riesgo de sangrado de cirugía y depuración de creatinina,
	Riesgo de sangrado de cirugía.
Depuración creatinina.	Bajo riesgo.	Alto riesgo.
	>50 ml/min/1.73 m2	Suspender 24 antes de cirugía.
Reiniciar 24 h después.	48 horas
	30 a 50 ml/min/1.73 m2
	48 horas	96 horas
MANEJO PERIOPERATORIO DE PACIENTES CON NOACs.
En caso de cirugía de emergencia. 
Dabigatrán. Idarucixumab. 2 viales de 2.5 gr (5mg). EV bolo.
Seguridad para cirugía 1.6 horas después de bolo
En caso de apixabán, rivaroxabán o en caso de no contar con antídoto. Plasma fresco.
20
40
60
80
TRT
2345
SAME
MARQUE TODAS LAS CASILLAS APLICABLES
____________________________________________________
Embarazo o postparto (˂ 1 mes)
Antecedentes de mortinato inexplicable, aborto espontáneo
recurrente (= 3), parto prematuro con toxemia o lactante
con crecimiento restringido
Puntuación Total de
Factores de Riesgo
Fractura de cadera, pelvis o pierna (˂ 1 mes)
Evento vascular cerebral (˂ 1 mes)
Múltiples traumatismos (˂ 1 mes)
Lesión aguda de médula espinal (parálisis) (˂ 1 mes)
Sólo para Mujeres (Cada uno Representa 1 Pto)
Anticonceptivos orales o terapia hormonal de reemplazo
Paciente confinado a cama (˃ 72 horas)
Inmovilidad por férula de yeso (˂ 1 mes)
Acceso venoso central
Cada factor de Riesgo Representa 5 puntos
Artroplastía electiva mayor de extremidad inferior
*Factor de riesgo que se omite con más frecuencia
Cada factor de Riesgo Representa 2 puntos
Edad 60-74 años
Cirugía artroscópica
Malignidad (presente o previa)
Cirugía mayor (˃ 45 minutos)
Cirugía laparoscópica (˃ 45 minutos)
Homocisteína sérica elevada
Anticoagulante lúpico positivo
Anticuerpos anticardiolipina elevados
Trombocitopenia inducida por heparina (TIH)
Otras trombofilias congénitas o adquiridas. En caso afirmativo:
Tipo __________________________________
Cada factor de Riesgo representa 3 puntos
Edad = 75 años
Antecedentes de TVP/EP
Antecedentes familiares de trombosis*
Factor V Leiden positivo
Protrombina 20210A positivo
Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) (˂ 1 mes)
Funcion pulmonar anormal (EPOC)
Paciente clínico actualmente en reposo
Otros factores de riesgo ______________________________________
____________________________________________________
Antecedentes de cirugía mayor previa (˂ 1m)
Venas varicosas
Antecedentes de enf. Intestinal inflamatoria
Piernas con edema (actualmente)
Obesidad (IMC ˃ 25 kg/m2)
Infarto agudo del miocardio
Cada factor de riesgo representa 1 punto
Edad 41-60 años
Cirugía menor programada
Hoja1
							EVALUACIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE TROMBOSIS. SCORE DE CAPRINI.
					Nombre del paciente		__________________________________________________________________
					Edad __________		Sexo ______________________		Peso en kgs ______________________
				MARQUE TODAS LAS CASILLAS APLICABLES
				Cada factor de riesgo representa 1 punto						Cada factor de Riesgo Representa 2 puntos
					Edad 41-60 años						Edad 60-74 años
					Cirugía menor programada						Cirugía artroscópica
					Antecedentes de cirugía mayor previa (˂ 1m)						Malignidad (presente o previa)
					Venas varicosas						Cirugía mayor (˃ 45 minutos)
					Antecedentes de enf. Intestinal inflamatoria						Cirugía laparoscópica (˃ 45 minutos)
					Piernas con edema (actualmente)						Paciente confinado a cama (˃ 72 horas)
					Obesidad (IMC ˃ 25 kg/m2)						Inmovilidad por férula de yeso (˂ 1 mes)
					Infarto agudo del miocardio						Acceso venoso central
					Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) (˂ 1 mes)
					Funcion pulmonar anormal (EPOC)
					Paciente clínico actualmente en reposo
					Otros factores de riesgo ______________________________________					Cada factor de Riesgo Representa 5 puntos
					____________________________________________________
					____________________________________________________						Artroplastía electiva mayor de extremidad inferior
											Fractura de cadera, pelvis o pierna (˂ 1 mes)
											Evento vascular cerebral (˂ 1 mes)
											Múltiples traumatismos (˂ 1 mes)
				Cada factor de Riesgo representa 3 puntos							Lesión aguda de médula espinal (parálisis) (˂ 1 mes)
					Edad = 75 años
					Antecedentes de TVP/EP
					Antecedentes familiares de trombosis*					Sólo para Mujeres (Cada uno Representa 1 Pto)
					Factor V Leiden positivo
					Protrombina 20210A positivo						Anticonceptivos orales o terapia hormonal de reemplazo
					Homocisteína sérica elevada						Embarazo o postparto (˂ 1 mes)
					Anticoagulante lúpico positivo						Antecedentes de mortinato inexplicable, aborto espontáneo
					Anticuerpos anticardiolipina elevados						recurrente (= 3), parto prematuro con toxemia o lactante
					Trombocitopenia inducida por heparina (TIH)						con crecimiento restringido
					Otras trombofilias congénitas o adquiridas. En caso afirmativo:
					Tipo __________________________________
					*Factor de riesgo que se omite con más frecuencia
											Puntuación Total de
											Factores de Riesgo
											Sirvase ver las siguientes página para consideraciones de 
											 seguridad de profilaxis
				ESQUEMA DE PROFILAXIS
				Puntuación Total de factores de Riesgo		Incidencia de TVP	Nivel de Riesgo	Esquema de Profilaxis1	Leyenda
				0-1		˂ 10%	Riesgo bajo	No hay medidas especificas; ambulación temprana y agresiva	MCG: Medidas de comprensión graduada
				2		10-2o%	Riesgo moderado	DBHNF(5000 U c/12h), HBPM (Exoxaparina 20 MG SC C/24H), MCG, o CNI	CNI: Comprensión neumática intermitente
				3-4.		20-40%	Riesgo alto	DBHNF(5000 U c/8h), HBPM (Exoxaparina 40 MG SC C/24H), + o CNI	DBHNF: Dosis baja de heparina no fraccionada
				5 o más		40-80%	Riesgo máximo	 DBHNF(5000 U c/8h), HBPM (Exoxaparina 40 MG SC C/24H)+; o CNI	HBPM: Heparina de bajo peso molecular
						CONSIDERACIONES PROFILÁCTICAS DE SEGURIDAD
							Marque la casilla si la respuesta es "SI"
					Anticoagulantes: Factores Asociados con Mayor Sangrado
					¿El paciente está experimentando algún sangrado activo?
					¿El paciente tiene (o tuvo antecedentes de) TIH?
					¿El recuento plaquetario del paciente es ˂ 100,000/mm3?
					¿El paciente está tomando anticoagulantes orales, inhibidos palquetarios (ej. AINES, clopidogrel, salicilatos)?
					¿La depuración de creatinina del paciente es anormal? Indique el valor: ______________
					si se marca alguna de las casillas anteriores, el paciente puede no ser candidato para el tratamiento anticoagulante y deberán 
					considerarse medidas profilácticas alternativas.
					Comprensión Neumática Intermitente (CNI)
					¿El paciente tiene enfermedad arterial periférica severa?
					¿El paciente tiene ICC?
					¿El paciente tiene TVP aguda superficial?
					Si se marca alguna de las casillas anteriores, el pacientepuede no ser candidato para el tratamiento
					CNI y deberán considerarse medidas profilácticas alternativas.
				Firma del médico examinador: ______________________________________________								Fecha: _________________________
20-40%
40-80%
2
3-4.
5 o más
ESQUEMA DE PROFILAXIS
MCG: Medidas de 
comprensión graduada
CNI: Comprensión 
neumática intermitente
DBHNF: Dosis baja de 
heparina no fraccionada
HBPM: Heparina de bajo 
peso molecular
Riesgo bajo
Riesgo 
moderado
Riesgo alto
Riesgo máximo
DBHNF(5000 U c/8h), 
HBPM (Exoxaparina 40 MG 
SC C/24H), + o CNI
 DBHNF(5000 U c/8h), 
HBPM (Exoxaparina 40 MG 
SC C/24H)+; o CNI
No hay medidas 
especificas; ambulación 
temprana y agresiva
DBHNF(5000 U c/12h), 
HBPM (Exoxaparina 20 MG 
SC C/24H), MCG, o CNI
0-1˂ 10%
10-2o%
Incidencia 
de TVP
Nivel de 
Riesgo
Esquema de 
Profilaxis1
Leyenda
Puntuación Total de 
factores de Riesgo
Hoja1
							EVALUACIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE TROMBOSIS. SCORE DE CAPRINI.
					Nombre del paciente		__________________________________________________________________
					Edad __________		Sexo ______________________		Peso en kgs ______________________
				MARQUE TODAS LAS CASILLAS APLICABLES
				Cada factor de riesgo representa 1 punto						Cada factor de Riesgo Representa 2 puntos
					Edad 41-60 años						Edad 60-74 años
					Cirugía menor programada						Cirugía artroscópica
					Antecedentes de cirugía mayor previa (˂ 1m)						Malignidad (presente o previa)
					Venas varicosas						Cirugía mayor (˃ 45 minutos)
					Antecedentes de enf. Intestinal inflamatoria						Cirugía laparoscópica (˃ 45 minutos)
					Piernas con edema (actualmente)						Paciente confinado a cama (˃ 72 horas)
					Obesidad (IMC ˃ 25 kg/m2)						Inmovilidad por férula de yeso (˂ 1 mes)
					Infarto agudo del miocardio						Acceso venoso central
					Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) (˂ 1 mes)
					Funcion pulmonar anormal (EPOC)
					Paciente clínico actualmente en reposo
					Otros factores de riesgo ______________________________________					Cada factor de Riesgo Representa 5 puntos
					____________________________________________________
					____________________________________________________						Artroplastía electiva mayor de extremidad inferior
											Fractura de cadera, pelvis o pierna (˂ 1 mes)
											Evento vascular cerebral (˂ 1 mes)
											Múltiples traumatismos (˂ 1 mes)
				Cada factor de Riesgo representa 3 puntos							Lesión aguda de médula espinal (parálisis) (˂ 1 mes)
					Edad = 75 años
					Antecedentes de TVP/EP
					Antecedentes familiares de trombosis*					Sólo para Mujeres (Cada uno Representa 1 Pto)
					Factor V Leiden positivo
					Protrombina 20210A positivo						Anticonceptivos orales o terapia hormonal de reemplazo
					Homocisteína sérica elevada						Embarazo o postparto (˂ 1 mes)
					Anticoagulante lúpico positivo						Antecedentes de mortinato inexplicable, aborto espontáneo
					Anticuerpos anticardiolipina elevados						recurrente (= 3), parto prematuro con toxemia o lactante
					Trombocitopenia inducida por heparina (TIH)						con crecimiento restringido
					Otras trombofilias congénitas o adquiridas. En caso afirmativo:
					Tipo __________________________________
					*Factor de riesgo que se omite con más frecuencia
											Puntuación Total de
											Factores de Riesgo
											Sirvase ver las siguientes página para consideraciones de 
											 seguridad de profilaxis
				ESQUEMA DE PROFILAXIS
				Puntuación Total de factores de Riesgo		Incidencia de TVP	Nivel de Riesgo	Esquema de Profilaxis1	Leyenda
				0-1		˂ 10%	Riesgo bajo	No hay medidas especificas; ambulación temprana y agresiva	MCG: Medidas de comprensión graduada
				2		10-2o%	Riesgo moderado	DBHNF(5000 U c/12h), HBPM (Exoxaparina 20 MG SC C/24H), MCG, o CNI	CNI: Comprensión neumática intermitente
				3-4.		20-40%	Riesgo alto	DBHNF(5000 U c/8h), HBPM (Exoxaparina 40 MG SC C/24H), + o CNI	DBHNF: Dosis baja de heparina no fraccionada
				5 o más		40-80%	Riesgo máximo	 DBHNF(5000 U c/8h), HBPM (Exoxaparina 40 MG SC C/24H)+; o CNI	HBPM: Heparina de bajo peso molecular
						CONSIDERACIONES PROFILÁCTICAS DE SEGURIDAD
							Marque la casilla si la respuesta es "SI"
					Anticoagulantes: Factores Asociados con Mayor Sangrado
					¿El paciente está experimentando algún sangrado activo?
					¿El paciente tiene (o tuvo antecedentes de) TIH?
					¿El recuento plaquetario del paciente es ˂ 100,000/mm3?
					¿El paciente está tomando anticoagulantes orales, inhibidos palquetarios (ej. AINES, clopidogrel, salicilatos)?
					¿La depuración de creatinina del paciente es anormal? Indique el valor: ______________
					si se marca alguna de las casillas anteriores, el paciente puede no ser candidato para el tratamiento anticoagulante y deberán 
					considerarse medidas profilácticas alternativas.
					Comprensión Neumática Intermitente (CNI)
					¿El paciente tiene enfermedad arterial periférica severa?
					¿El paciente tiene ICC?
					¿El paciente tiene TVP aguda superficial?
					Si se marca alguna de las casillas anteriores, el paciente puede no ser candidato para el tratamiento
					CNI y deberán considerarse medidas profilácticas alternativas.
				Firma del médico examinador: ______________________________________________								Fecha: _________________________