ENCEFALOPATÍA METABÓLICA

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ENCEFALOPATÍA METABÓLICA
Afección aguda de disfunción cerebral global que abarca delirium y estado de confusión agudo, en ausencia de enfermedad cerebral estructural primaria
CASO CLÍNICO
Mujer de 77 años. Acude a urgencias por presentar desorientación y comportamientos anómalos intermitentes en los últimos 4 días. Estos síntomas coinciden con el inicio del tratamiento antibiótico por sobreinfección de lesiones en el abdomen (quemaduras tras aplicación local de hielo). También presenta fiebre, sin clínica a otro nivel. La familia refiere que en los últimos meses presenta alteración del comportamiento con olvidos frecuentes por lo que tiene cita pendiente en neurología.
Antecedentes personales
HTA, fumadora, probable bronquitis crónica sin estudiar, ureterolitotomía, seguimiento por la unidad del dolor en su hospital de referencia por pubalgia desde hace más de 15 años.
Tratamiento habitual: bromazepam, sebrane, simvastatina, lyrica, metadona, oxicodona, valsartan y actiq a demanda.
Exploración
Consciente, desorientada, algo agitada, boca seca. Auscultación cardiaca rítmica con soplo sistólico en punta. Auscultación pulmonar: runcus bilaterales.
Abdomen globuloso, depresible: Lesiones en hipogastrio ulceradas con exudado.
Analítica
Leucocitos 10700/microl. granulocitos 78.4%.
Glucosa, transaminasas, función renal e iones normales.
Rx de tórax:
infiltrado intersticial bilateral (no hay previos para comparar).
TAC craneal:
Encefalomalacia córtico-subcortical occipital derecha, en relación con ictus isquémico antiguo, lesión calcificada en convexidad parietal izquierda, sugestiva de meningioma calcificado. Genera efecto expansivo local sin efecto expansivo global.
Evolución
Dado que la paciente está en tratamiento con muchos fármacos (pautados por la Unidad del dolor) y presenta un cuadro febril sin claro foco (podría ser respiratorio), a la vista de la Rx, se decide ingreso en Medicina Interna y se extraen muestras para urocultivo y hemocultivo Se inicia tratamiento antimicrobiano endovenoso con tazocel durante 4 días.
La evoluciónes buena permaneciendo afebril y sin episodios de desorientación. Como medida analgésica ha tomado solo targin con buena evolución del dolor. Ante esto y la negatividad de los hemocultivos y urocultivos, se decide dar el alta a la paciente.
Diagnóstico tras ingreso en Medicina Interna:
Infección en úlceras en piel de abdomen tras quemadura, síndrome confusional en relación con infección y psicofármacos, meningioma parietal, síndrome de dependencia a opioides.
	
Fisiopatología
Alteración de electrolitos, agua, aminoácidos, neurotransmisores excitatorios e inhibitorios, sustratos metabólicos, flujo sanguíneo normal, temperatura normal, osmolalidad normal y pH fisiológico 
 Estas alteraciones interfieren con la función del sistema de activación reticular ascendente y/o sus proyecciones a la corteza cerebral, lo que conduce a un deterioro de la excitación y/o conciencia. En última instancia, se interrumpen las vías polisinápticas y el equilibrio alterado de aminoácidos excitatorio-inhibitorios
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Estado mental
Atención deteriorada.
Sutiles dificultades cognitivas 
Deficiencia en la atención  
Ciclo de sueño-vigilia perturbado 
Disminución del estado de alerta, hipervigilancia, alucinaciones, percepciones erróneas sensoriales, deterioro de la memoria y desorientación
Proceso de pensamiento desorganizado (conversaciones confusas o divagando)
Ideación paranoica y sospecha excesiva.
El nivel de estado de alerta refleja la gravedad de la condición subyacente.
Convulsiones
Generalmente generalizadas tónico-clonicas, 
A veces focales, multifocales y parciales complejos
Incluso sutiles, sin manifestaciones motoras y requieren monitoreo de EEG
Examen del nervio craneal 
Preservación de función pupilar, excepto, en intoxicación con anticolinérgicos o glutetimidas
Conservación de reflejo oculocéfalo, reflejo corneal, nauseoso. Generalmente sólo se ven afectados en casos graves
Los pacientes con encefalopatía Wernicke o sobredosis de barbitúrico pueden perder reflejos del tronco encefálico, que pueden imitar la muerte por criterios cerebrales
Examen motor 
Temblor suele ser grueso e irregular a una velocidad de 8 a 10 ciclos por segundo 
Asterixis
El mioclono multifocal es común particularmente involucrando la cara y los músculos proximales. 
Otras anomalías comunes: 
Paratonía
Reflejos primitivos
Reflejo de tendinoso profundo 
Respuestas plantares extensores. 
En sujetos graves se pueden producir posturas decorticadas y decerebradas 
Causas comunes del delirio y los estados confusiones
	Infecciones
	Sepsis
	Infecciones sistémicas; delirio relacionado con la fiebre
	Desorganamientos metabólicos
	Alteración electrolítica (elevada o deprimida): sodio, calcio, magnesio, fosfato
	Alteración endocrina (deprimida o aumentada): tiroides, paratiroidea, páncreas, pituitaria, suprarrenal
	Hipercarbia
	Hiperglucemia e hipoglucemia
	Estados hiperosmolares e hipoosmolares
	Hypoxemia
	Errores innatos del metabolismo: porfiria, enfermedad de Wilson, etc.
	Nutricional: Encefalopatía wernicke, deficiencia de vitamina B12, posiblemente deficiencias de folato y niacina
	Trastornos cerebrales
	Infecciones por SNC: encefalitis, meningitis, absceso cerebral o epidural
	Convulsiones epilépticas, especialmente el estado epiléptico de estado no convulsivo*
	Lesión en la cabeza*
	Encefalopatía hipertensa
	Trastornos psiquiátricos*
	Fallo sistémico de órganos
	Insuficiencia cardíaca
	Hematológico: trombocitosis, hipereosinofilia, crisis de células explosivas leucémicas, policitemia
	Insuficiencia hepática: aguda, crónica
	Enfermedad pulmonar, incluyendo hipercarbia e hipoxemia
	Insuficiencia renal: aguda, crónica
	Trastornos físicos
	Quemaduras
	Electrocución
	Hipertermia
	Hipotermia
	Trauma: con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, lesión en la cabeza*, embolia grasa
Diagnóstico
Excluir otras condiciones que pueden causar un estado de confusión agudo o conciencia suprimida e identificar las posibles etiologías.
Estudios de laboratorio 
Estudios de coagulación
AGA y Electrolitos 
Glucosa
Urea
Creatinina
Exámenes toxicológicos 
Cultivos de sangre y LCR. 
Función tiroidea 
Cortisol sérico 
Vit. B12
Bilirrubina
Enzimas hepáticas
Amoníaco 
Osmolalidad sérica 
Recuento completo de células sanguíneas
Neuroimagen 
TC y/o RM de la cabeza se indican cuando hay signos focales presentes en el examen físico o cuando el hematoma subdural
MANEJO
Corregir la afección subyacente. 
Revisión de la lista de medicamentos y la interrupción de todos los medicamentos con toxicidad potencial para el SNC
	Medicamentos y toxinas
	Medicamentos recetados (por ejemplo, opioides, sedantes-hipnóticos, antipsicóticos, litio, relajantes musculares esqueléticos, polifarmacia)
	Medicamentos sin receta (por ejemplo, antihistamínicos)
	Drogas de abuso (por ejemplo, etanol, heroína, alucinógenos, uso nomedicinal de medicamentos recetados)
	Estados de retirada (por ejemplo, etanol, benzodiacepinas)
	Efectos secundarios de la medicación (por ejemplo, hiperammonemia del ácido valproico, confusión de quinolonas, síndrome de la serotonina)
	Venenos:
Alcoholes atípicos (etilenglicol, metanol)
Toxinas inhaladas (monóxido de carbono, cianuro, sulfuro de hidrógeno)
Derivado de la planta (por ejemplo, jimson weed, Salvia)
Las restricciones físicas como último recurso
Haloperidol IV para la agitación grave 0.5mg - 1mg c/12h. Evitarse en abstinencia de alcohol, toxicidad anticolinérgica, y abstinencia de benzodiacepina, y también en pacientes con parkinsonismo. 
La tiamina debe administrarse a pacientes con antecedentes de alcoholismo, desnutrición, cáncer, hiperémesis gravídica o insuficiencia renal en hemodiálisis. 
Acute toxic-metabolic encephalopathy in adults – UpToDate
Delirium and acute confusional states: Prevention, treatment, and prognosis - UpToDate