semiologia (9)

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-Femenino-
Vulva
Las leucoplasias son engrosamientos epiteliales en forma de placas blancas, que pueden producir prurito y descamación. Puede ser causado por dermatosis inflamatorias, líquen escleroso o neoplasias.
El condiloma acuminado es una lesión exofítica benigna causada por VPH 6 y 11. Afectan a la región vulvar, perineal y perianal, vagina y cuello del útero. Son idénticas a las del pene, lesiones verrugosas exofíticas con un eje central de estroma papilar ramificado, revestido por epitelio escamoso con coilocitos, acantosis, papilomatosis, paraqueratosis e hiperqueratosis. Puede haber marginación de los gránulos de queratohialina.
El liquen escleroso y atrófico se presenta en forma de placas blancas que pueden aumentar de tamaño y fusionarse, produciendo atrofia de los labios y estrechamiento del orificio vaginal. Es más frecuente en personas postmenopáusicas. En la micro, se ve un adelgazamiento de la epidermis con hiperqueratosis y paraqueratosis, y aplanamiento de las papilas dérmicas. Hay esclerosis de la dermis, edema subepitelial e infiltrado inflamatorio crónico de la dermis. Tiene riesgo aumentado de carcinoma epidermoide vulvar.
La hiperplasia de células escamosas es una leucoplasia con engrosamiento de la epidermis (acantosis), papilomatosis e hiperqueratosis. Ocurre principalmente en >60 años. Tiene riesgo aumentado de carcinoma epidermoide vulvar.
LESIONES NEOPLÁSICAS ESCAMOSAS
Las neoplasias intraepiteliales vulvares (VIN) son lesiones intraepidérmicas asintomáticas que pueden tener leve atipia o llegar a ser carcinomas in situ. Son máculas o pápulas que tienen displasia epitelial, con polaridad celular alterada. Hay engrosamiento epidérmico con atipia nuclear, aumento de mitosis y ausencia de maduración celular. 50% de las personas presenta lesiones en otra parte del tracto urogenital. Aumenta el riesgo de carcinoma basaloide. Puede aparecer en personas de edad fértil, asociado al VPH.
Según el grado de displasia, se clasifica en tres grados:
· Grado 1: Queratinocitos displásicos en el ⅓ inferior.
· Grado 2: Queratinocitos displásicos en los ⅔ inferiores.
· Grado 3: Queratinocitos displásicos que ocupan todo el grosor del epitelio normal. Es difícil de diferenciar de los carcinomas in situ.
	El carcinoma epidermoide queratinizante no está relacionado con el VPH, sino que se asocia al liquen escleroso, hiperplasia de células escamosas, o VIN diferenciadas. Es infrecuente, y ocurre principalmente en mayores de 60 años.
	Los invasivos superficiales se consideran cuando tienen menos de 2 cm de diámetro y menos de 1 mm de invasión profunda. 
	Los carcinomas basaloide y verrugoso son subtipos histológicos que no están relacionados con el VPH 16, principalmente en personas jóvenes, a partir de una VIN. Tiene peor pronóstico.
	
	
	VIN diferenciada.
	Carcinoma epidermoide queratinizante.
	Los melanomas son lesiones asimétricas más frecuentes entre los 50-70 años. Surgen a partir de una lesión preexistente y cursan con prurito y sangrado. Pueden estar pigmentados o no pigmentados. Están formados por melanocitos atípicos que migran a estratos superiores de la piel. La regresión y la ulceración son signos de mal pronóstico. 
LESIONES NEOPLÁSICAS GLANDULARES
El hidradenoma papilar es una neoplasia benigna <2 cm de glándulas apocrinas. Es un nódulo bien delimitado en los labios mayores que puede ulcerarse. Está compuesto por proyecciones papilares recubiertas por dos capas de células: una capa superior de células secretoras cilíndricas, y una capa profunda de células mioepiteliales aplanadas.
La bartolinitis produce quistes como resultado de inflamaciones crónicas reiteradas por obstrucción del orificio vestibular de la glándula de Bartholino.
La enfermedad de Paget extramamaria es una lesión infrecuente que se presenta como una costra roja pruriginosa en los labios mayores. Derivan de precursores multipotentes de los conductos de los anexos cutáneos, por lo que pueden tener diferenciación apocrina. Está dada por una proliferación intraepitelial glandular que puede invadir la dermis. Hay células de Paget, células grandes, de citoplasma claro PAS+, que se ubican en cúmulos en la epidermis. 
Se marca con IHQ con CK7.
	
	Enfermedad de Paget extramamaria.
Vaginae
	Las neoplasias benignas son los papilomas escamosos, condilomas acuminados, pólipos fibroepiteliales, leiomiomas y rabdomiomas.
	Las neoplasias intraepiteliales vaginales (VAIN) son similares a los VIN. El VAIN 3 se asocia a carcinoma de cuello y vulva. Puede ser multifocal o difuso.
	El tumor maligno más frecuente en la vagina es el carcinoma de cuello uterino que se extiende hasta la vagina, seguido del carcinoma epidermoide de vagina. El carcinoma epidermoide de vagina es una neoplasia infrecuente (1%), asociado al VPH 16, que surge de una neoplasia intraepitelial vaginal. Afecta más frecuentemente la parte superior de la vagina. Puede presentar flujo anormal, disuria y sangrado vaginal. Puede tener metástasis a ganglios linfáticos regionales o a ganglios inguinales, dependiendo de su ubicación.
	El rabdomiosarcoma embrionario o sarcoma botrioide es un tumor vaginal infrecuente compuesto por rabdomioblastos malignos que aparece en <5 años. Crecen como masas polipoides exofíticas, redondeadas y voluminosas. Las células tumorales son pequeñas, con núcleos ovales y con forma de “raqueta de tenis”, rodeadas de estroma mixoide. Puede infiltrar pelvis, vejiga, recto, y metastatizar al hígado, pulmón y hueso.
	Se marcan en IHQ con desmina, miogenina y Myo-D1.
	
Cuello uterino
	El epitelio endocervical (normalmente cilíndrico simple) puede sufrir metaplasia escamosa durante la pubertad: el epitelio endocervical se proyecta hacia el fondo vaginal, y se produce una zona de transformación, susceptible a patologías.
PATOLOGÍA INFLAMATORIA
	La cervicitis puede ser no infecciosa (química, traumática, quirúrgica), o infecciosa (bacterias, hongos, protozoos, virus).
	Una alteración del ambiente vaginal promueve el crecimiento excesivo de microorganismos saprofitos que pueden ocasionar una cervicitis o una vaginitis (Candida, Gardenella, Actinomyces, etc). El aumento del pH puede estar dado por hemorragias, coito o duchas vaginales, que además disminuyen la producción de H2O2 por los lactobacilos, tóxico para otros microorganismos. Los antibióticos que suprimen a los lactobacilos también causan un aumento del pH.
	Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia, mycoplasma y VHS pueden producir una cervicitis aguda o crónica significativa, que produce cambios reactivos en el epitelio, y la descamación de células de aspecto atípico.
	El virus herpes simplex produce vesículas cutáneo-mucosas dolorosas, que pueden transformarse en úlceras poco profundas. Produce células multinucleadas (sin núcleos superpuestos) con núcleos en vidrio esmerilado.
	El virus del papiloma humano se transmite por vía sexual y es precursor de carcinomas. Produce acantopapilomatosis, hiper y paraqueratosis, disqueratosis, células multinucleadas y coilocitosis. Los subtipos de bajo riesgo son 6 y 11, y los de alto riesgo son 16 y 18.
NEOPLASIAS
	Los pólipos endocervicales son lesiones exofíticas benignas compuestas de estroma fibromixomatoso laxo, revestido por glándulas endocervicales secretoras de moco, acompañadas de inflamación. Pueden producir spotting.
	Las lesiones intraepiteliales escamosas cervicales (SIL) son lesiones premalignas asociadas a VPH 16 y 18, y a la exotrofia del cuello uterino sobre la vagina. Tienen células con atipia nuclear (aumento del tamaño del núcleo, hipercromasia, cromatina granular y anisocariosis) con halos perinucleares (atipia coilocítica).
· Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL): Se asocian a altas tasas de replicación del VPH. Hay displasia leve. La mayoría se resuelve espontáneamente, y sólo algunas progresan. 
· Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL): El VPH produce proliferación epitelial con reducción de su maduración. Hay displasia moderada o severa (HSIL 2 o 3). Tienen alto riesgo para la progresión a carcinoma.Normal
	Lesión escamosa epitelial de bajo grado.
	Lesión escamosa epitelial de alto grado.
	El carcinoma epidermoide de cuello uterino es el carcinoma más frecuente (80%) en personas de 45 años. Está compuesto por nidos y playas de epitelio escamoso maligno, queratinizante o no, que invaden el estroma subyacente. El carcinoma microinvasor invade 3mm o menos el estroma, y suelen ser asintomáticos.
	El adenocarcinoma es el segundo tipo más frecuente (15%), y suele desarrollarse a partir de una lesión precursora, un adenocarcinoma in situ. Está formado por una proliferación del epitelio glandular, compuesto por células endocervicales malignas con grandes núcleos hipercromáticos y citoplasma claro lleno de mucina. 
	El carcinoma adenoescamoso tiene componentes de adenocarcinoma y de carcinoma epidermoide. El carcinoma neuroendocrino es similar al de células pequeñas de pulmón.
	Los carcinomas cervicales se diseminan por contigüidad a la vejiga, uréteres, recto y vagina. También pueden tener metástasis por vía linfática o por vía hemática al hígado, pulmones, y médula ósea.
	Se marcan con IHQ con KI67 (proliferación), CEA y P16 (HPV).
Útero
	La endometritis aguda es infrecuente, causada por infecciones bacterianas luego de partos o abortos. Es principalmente causada por Streptococcus grupo A, Staphylococcus, entre otras. La reacción inflamatoria se limita al estroma.
	La endometritis crónica se produce en la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) crónica, en presencia de tejido gestacional retenido tras partos o abortos, DIUs o tuberculosis miliar. Hay células plasmáticas en el estroma, con un endometrio normal.
	La endometriosis es la presencia de tejido endometrial ectópico, fuera del útero, generalmente en ovarios, ligamentos uterinos, tabique rectovaginal, fondo de saco, peritoneo pélvico, intestino, mucosa del cuello uterino, vagina, trompas uterinas, y en cicatrices de laparotomía. Causa infertilidad, dismenorrea, y dolor pélvico. En el ovario, forma quistes con contenido achocolatado (quistes endometrioides).
	La adenomiosis es la presencia de tejido endometrial en el miometrio, continuo con el endometrio. Se presenta en el 20% de los úteros. Cursan con menometrorragia, dismenorrea, dispareunia y dolor pélvico. En la micro se ven nidos de glándulas endometriales (revestidas por células cúbicas sin atipia) con estroma endometrial normal, con o sin glándulas dentro del miometrio.
	
	Adenomiosis. Hay nidos de estroma endometrial con glándulas dentro del miometrio (asteriscos).
NEOPLASIAS DEL ENDOMETRIO
	Los pólipos endometriales son masas exofíticas que se proyectan a la cavidad endometrial, generalmente sésiles. Son asintomáticos o causan hemorragias anómalas si se ulceran o necrosan. Surgen como un epitelio reactivo por cambios neoplásicos del estroma. Las glándulas de los pólipos pueden ser hiperplásicas o atróficas.
	La hiperplasia endometrial es la principal causa de hemorragia anómala, y es precursora de carcinoma endometrial. Es una proliferación aumentada de las glándulas endometriales respecto al estroma. Es causado por estimulación estrogénica prolongada del endometrio, por anovulación, aumento de la producción de estrógenos o administración de estrógenos exógenos. Se asocia a obesidad, menopausia, síndrome del ovario poliquístico, tumores de células granulosas funcionantes de ovario, hiperplasia estromal cortical ovárica.
	La hiperplasia no atípica tiene un incremento de la relación glándulas/estroma. Las glándulas tienen variación del tamaño y la forma. Puede evolucionar a atrofia quística cuando deja de haber estrógenos.
La hiperplasia atípica o neoplasia intraepitelial endometrial está compuesta por glándulas proliferativas con atipia nuclear. Las células son redondeadas y pierden la polaridad, con núcleos vesiculosos y nucleolos prominentes. Son difíciles de diferenciar de los adenocarcinomas endometriales bien diferenciados.
Se marca en IHQ con P53.
El adenocarcinoma endometrioide o tipo I es el tipo más frecuente de neoplasia maligna de endometrio (80%), en personas de 55-65 años. Está formado por glándulas endometriales proliferativas, frecuentemente asociado a una hiperplasia endometrial atípica previa. Suelen invadir el miometrio, y luego estructuras adyacentes, o además tener diseminación a pulmones, hígado, hueso. Se asocia a estrógenos sin oposición, obesidad, hipertensión y diabetes.
En la macro, puede tener un patrón polipoide localizado, o uno infiltrativo difuso. En la micro, el bien diferenciado (GH1) está compuesto por glándulas bien formadas; el moderadamente diferenciado (GH2) por glándulas con láminas sólidas de células; y el mal diferenciado (GH3) tiene un patrón sólido >50%.
	El adenocarcinoma endometrial seroso suele afectar a personas de 65-75 años, y suelen aparecer sobre una atrofia endometrial. Son tumores mal diferenciados (GH3) y representan el 15% de los adenocarcinomas endometriales. En la macro, forman grandes masas que invaden más del 50% del miometrio. En la micro, tienen patrón de crecimiento papilar con marcada atipia citológica, figuras mitóticas atípicas, aumento de la relación núcleo/citoplasma, hipercromasia, y nucleolos prominentes (pleomorfismo aberrante).
	Se marca en IHQ con p53 (diferencia con tipo I), CA125 y AFP.
	
	Los tumores müllerianos mixtos malignos (TMMM) o carcinosarcomas, son adenocarcinomas endometriales (serosos o endometrioides) con un componente mesenquimatoso maligno (sarcomas estromales, leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma o condrosarcoma). Si tiene componentes heterólogos es de peor pronóstico. Es frecuente en personas postmenopáusicas. Crecen como masas voluminosas polipoideas.
NEOPLASIAS DEL MIOMETRIO
	Los leiomiomas uterinos son los tumores más frecuentes en el sexo femenino. Son neoplasias benignas de músculo liso, frecuentemente múltiples. Según su localización, se dividen en submucosos, intramurales y subserosos. En la macro, son tumores bien delimitados, definidos, redondeados, firmes, y de color blanco grisáceo. Al corte, tienen un patrón en espiral característico de los haces del músculo liso. En la micro, están formados por haces de músculo liso de tamaños y formas uniformes, núcleo oval, con pocas mitosis. 
Puede tener cambios degenerativos, como la degeneración hialina, roja, quística, atrófica, calcárea, séptica, mixomatosa, o grasa.
	
	
	Leiomiomas. A: tumores submucosos, intramurales y subserosos de aspecto blanco y firme al corte
	B: Células de músculo liso fusiformes, regulares, bien diferenciadas, con hialinización.
Los leiomiosarcomas son neoplasias malignas infrecuentes que surgen de células precursoras del miometrio. En la macro, pueden crecer como grandes masas que invaden la pared uterina, o masas polipoideas que se proyectan a la luz del útero. En la micro, las células tienen atipia citológica, nuclear, y zonas de necrosis.
Trompas uterinas
	Los embarazos ectópicos son la implantación del embrión en cualquier sitio distinto de la localización uterina normal. El 90% se da en la trompa, donde se pueden observar vellosidades coriónicas, por la implantación. Se clasifica en complicado, si se produce la ruptura de la trompa y hemorragia intraperitoneal. 
	Las neoplasias primarias de las trompas de falopio son los quistes paratubarios, pequeños quistes translúcidos con líquido seroso. Cerca de las fimbrias y en los ligamentos anchos pueden aparecer unas variantes más grandes, hidátides de Morgagni, que son quistes revestidos por epitelio seroso benigno.
	Los tumores adenomatoides (mesoteliomas) son tumores benignos que aparecen en la porción subserosa de la trompa como nódulos pequeños.
	El adenocarcinoma primario es infrecuente, pero se presenta como una masa tubárica. Puede producir secreciones o hemorragias anómalas. 
Ovarios
	Los quistes foliculares se originan en los folículos de Graaf que no se rompieron, o en folículos que se rompieron y resellaron inmediatamente. En la macro, son múltiples quistes de hasta 2 cm de diámetro, rellenos de líquido seroso. En la micro, pueden estar revestidosde células de la granulosa. Las células de la teca externa pueden ser prominentes por luteinización.
	El síndrome del ovario poliquístico es un trastorno endocrino caracterizado por hiperandrogenismo, alteraciones menstruales, ovarios poliquísticos, anovulación crónica y disminución de la fertilidad. Se asocia a obesidad, diabetes de tipo 2 y aterosclerosis. Es causado por una desregulación de enzimas de la síntesis de andrógenos. Aparecen múltiples quistes foliculares que causan el aumento de tamaño de los ovarios. Aumenta el riesgo de hiperplasia y carcinoma de endometrio.
	La hipertecosis estromal o hiperplasia estromal cortical ocurre principalmente en personas posmenopáusicas, y se caracteriza por un aumento del tamaño del ovario uniforme, que tiene un color blanco a marrón al corte. En la micro, el estroma es hipercelular y hay luteinización de las células estromales, que se ven como nidos definidos de células con citoplasma vacuolado.
TUMORES EPITELIALES
	Los tumores epiteliales de ovario tienen origen en el epitelio de Müller. Se clasifican en benignos, borderline, y malignos. Cursan con dolor abdominal y aumento del perímetro abdominal, aunque pueden tener polaquiuria, disuria, presión pélvica, spotting. Los tumores serosos son las neoplasias más frecuentes (40%).
Los cistoadenomas serosos son neoplasias benignas aparecen como múltiples quistes revestidos por epitelio tubárico (cilíndrico ciliado) y paredes fibrosas. Tienen paredes lisas y brillantes sin engrosamiento epitelial. Los borderline tienen proyecciones papilares más marcadas, con mayor complejidad, estratificación del epitelio y atipia nuclear leve, pero sin invasión del estroma.
El carcinoma seroso de ovario suele crecer como masas sólidas o papilares, irregulares, con una cápsula nodular. El carcinoma de bajo grado (bien diferenciado) suele surgir de tumores borderline, y crecen de forma lenta.
Los carcinomas de alto grado (moderadamente diferenciado) son muy infiltrativos. Las células tienen atipia nuclear marcada, con polimorfismo, mitosis atípicas y núcleos múltiples. Puede haber calcificaciones concéntricas (cuerpos de psamoma). Tienden a diseminarse a la superficie peritoneal, y se asocia a ascitis.
	Se marca en IHQ con CK7, CA125, S100.
	
	
	
	Cistoadenoma seroso.
	Tumor seroso borderline.
	Carcinoma seroso de alto grado.
	Los tumores mucinosos representan el 20-25% de las neoplasias ováricas. Forman masas quísticas grandes, con múltiples cavidades, rellenas de un líquido rico en glicoproteínas. Las células se encuentran rodeadas de un estroma rico en mucina. 
	Los benignos están revestidos por células epiteliales cilíndricas altas con mucina apical sin cilios, similar al epitelio endocervical. Los borderline tienen estratificación epitelial y crecimiento intraglandular papilar. Los carcinomas mucinosos forman glándulas confluyentes y tienden a diseminar fuera del ovario. Los primarios son infrecuentes, generalmente son metástasis del apéndice.
	
	
	Cistoadenoma mucinoso.
A: aspecto multiquístico, con tabiques frágiles y mucina brillante dentro de los quistes.
B: Células cilíndricas revistiendo los quistes
	Los carcinomas endometrioides son neoplasias malignas que forman glándulas tubulares similares a las endometriales (epitelio cilíndrico no ciliado). Se asocia a una endometriosis coexistente. 40% son bilaterales. En la micro, tienen áreas sólidas y quísticas, con patrones tubulares. 
	Se marca en IHQ con CA19-9 y CA125.
	Los tumores de células de transición o tumores de Brenner son neoplasias benignas que contienen células epiteliales parecidas al urotelio. Pueden ser sólidas o quísticas, formadas por nidos muy bien delimitados de células epiteliales, con glándulas mucinosas en el centro. Pueden tener focos malignos, y si tienen más del 50% del epitelio de transición maligno se consideran carcinomas de células de transición de ovario.
TUMORES GERMINALES
	Los tumores de células germinales representan el 15% de las neoplasias de ovario. La mayoría son teratomas quísticos benignos.
	Los teratomas maduros o quistes dermoides son benignos, y forman quistes de una sola cavidad que contiene pelo y material sebáceo. La pared está formada por una epidermis opaca, arrugada, blanca-grisácea, con pelos. Puede haber estructuras dentarias y áreas de calcificaciones. En la micro, están formados por epitelio escamoso estratificado con anexos cutáneos. Puede haber tejido de otras capas germinales. 1% sufren transformación maligna.
	Los teratomas monodérmicos o especializados pueden ser del estroma ovárico (con tejido tiroideo maduro que reemplaza el estroma ovárico, que puede ser funcional y producir hipertiroidismo).
	Los teratomas malignos inmaduros son tumores infrecuentes que tienen tejido embrionario y fetal inmaduro. Son grandes, con una superficie externa lisa, y suelen ser sólidos al corte, con frecuentes áreas de necrosis y hemorragia. Están formados por tejidos inmaduros: neuroepitelio, cartílago, hueso, músculo.
	Los disgerminomas son los seminomas de los ovarios. Son tumores unilaterales de aspecto sólido y de color amarillo blanquecino. Están compuestos por nidos de células grandes vesiculosas con citoplasma transparente, de bordes celulares bien definidos y núcleos centrales, separados por estroma fibroso escaso con infiltrado linfocitario. Puede contener algún granuloma. Algunos tienen sincitiotrofoblastos que producen GCH.
	Se marcan en IHQ con OCT-3/4, CD117, y NANOG. 
	El tumor del saco vitelino es un tumor maligno que deriva de células germinales. Produce ⍺-fetoproteína (AFP). Tiene un vaso sanguíneo central revestido de células tumorales (cuerpo de Schiller-Duval). El coriocarcinoma es idéntico al masculino, producen GCH.
TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES/ESTROMA
	Los tumores de células de la granulosa suelen ser masas unilaterales quísticas, sólidas y encapsuladas. Surgen de las células de la granulosa, con células pequeñas, poligonales, que crecen en cordones. En algunos casos hay estructuras pequeñas, similares a folículos inmaduros (cuerpos de Call-Exner). Pueden producir grandes cantidades de estrógeno y son potencialmente malignos.
	Los fibromas son neoplasias benignas compuestas por fibroblastos. Los tecomas están compuestos por células fusiformes ensanchadas con gotitas lipídicas. Los fibrotecomas tienen ambas :). Suelen ser unilaterales y forman masas sólidas, de color gris-blanquecino.
	Los tumores de células de Sertoli-Leydig producen masculinización por la producción de testosterona. Se producen principalmente en personas de 20-30 años. Son masas sólidas de color gris amarillento. En la micro tienen células de Sertoli o de Leydig separadas por estroma.
TUMORES GESTACIONALES
	La mola hidatidiforme es un tumor que se produce cuando hay un proceso de gametogénesis anómalo. Puede ser completa, que ocurre cuando un óvulo pierde su material genético, y es fertilizado por un espermatozoide, que duplica su material cromosómico (46, XX; 46, XY). Se asocia a falta de desarrollo embrionario, no hay embrión. Los niveles de hCG están muy aumentados, y siguen aumentando posterior a la semana 14.
	En la macro, crecen en forma de “racimo de uvas”, por la formación de vellosidades hidrópicas (vesículas llenas de líquido). El tamaño uterino está aumentado. En la micro, hay hiperplasia trofoblástica y degeneración hidrópica. El núcleo de la vellosidad está atravesado por hebras rotas de material fibrilar muy separadas, con la formación de cisternas, por el edema.
	La mola incompleta ocurre cuando un óvulo normal es fertilizado por 2 espermatozoides o por 1 que duplica su genoma. El tamaño uterino es pequeño, y los niveles de hCG son superiores al normal pero bajos.
-Mama-
Trastornos del desarrollo
Los pezones o mamas supernumerarios son más propensos a trastornos mamarios, y pueden tener un aumento de tamaño premenstrual doloroso. En algunas personas, el sistema de conductos normal se extiende a la fosa axilar, como tejido mamario axilar accesorio.
La ginecomastia es el aumento del tamaño no neoplásico dela mama por hiperplasia del epitelio y estroma, por una alteración del cociente andrógenos/estrógenos. Puede estar dado por obesidad, medicamentos, hepatopatías, déficit hormonales, insuficiencias gonadales, y tumores productores de hormonas (Sertoli, Leydig, y de células de la granulosa). Es más frecuente en la lactancia (galactorrea neonatal), en la pubertad, y en mayores de 50 años. 
Aparece como una masa de tejido palpable, uni o bilateral, sensible, firme y móvil, que puede ser dolorosa. Hay hiperplasia del epitelio de los ductos en un patrón micropapilar.
Trastornos inflamatorios
	Los trastornos de la mama se presentan con dolor, masa palpable, secreción por el pezón, y/o signos anormales en la mamografía/ecografía.
La mastitis aguda es la inflamación por infección de la mama, principalmente por Staphylococcus aureus o Streptococcus. Suele ocurrir durante el primer mes de la lactancia. Aparece como una lesión localizada, eritematosa, dolorosa, y puede cursar con fiebre. El tejido mamario tiene infiltrado PMN que puede progresar a formar abscesos.
La metaplasia escamosa de los conductos galactóforos o mastitis periductal produce inflamación por el taponamiento de los conductos. La queratina desprendida de las células metaplásicas tapona los conductos y obstruye el sistema ductal. Ocurre principalmente en personas premenopáusicas no lactantes, fumadoras. Se ve como una masa subareolar eritematosa y dolorosa que puede fistulizar hacia la piel.
La necrosis grasa se presenta como una masa palpable indolora, con engrosamiento o retracción de la piel, y densidades mamográficas. Las lesiones agudas suelen ser hemorrágicas, y contener áreas de necrosis grasa licuefactiva, con PMN y macrófagos. El tejido adiposo necrótico se ve como adipocitos de diferente tamaño sin núcleos, con macrofagos espumosos.
La mastitis granulomatosa es una manifestación de enfermedades granulomatosas sistémicas (sarcoidosis, TBC) o de trastornos localizados en la mama (infecciones infrecuentes).
La mastitis granulomatosa neutrofílica quística es una enfermedad poco común que aparece en personas que han tenido hijos, causada por Corynebacterium. Se presenta como una masa con granulomas asociados a los lobulillos, con abundantes PMN y macrofagos, que pueden formar cavidades de reabsorción (PMN rodeando vacuolas lipídicas, donde se encuentran las bacterias). Debe diferenciarse de enfermedades granulomatosas por tuberculosis.
Los siliconomas son granulomas por silicona. Se ven células gigantes multinucleadas de tipo cuerpo extraño vacuoladas (por la silicona), y hay silicona en el estroma.
La mastopatía linfocítica se manifiesta por masas palpables duras, por conductos y lobulillos atróficos, con membranas basales engrosadas, rodeadas de infiltrado linfocítico. Es frecuente en personas con diabetes de tipo 1, o con enfermedades tiroideas autoinmunes.
La ectasia ductal mamaria ocurre en personas multíparas entre 50 y 60 años. Aparece como una masa periareolar, poco definida, asociada a secreción blanca espesa del pezón. Los ductos se ectasian y dilatan, con macrofagos intraepiteliales cargados de lípidos, y fibrosis periductal. En la mamografía se ve una masa espiculada con microcalcificaciones (simil carcinoma).
Lesiones epiteliales benignas
ALTERACIONES FIBROQUÍSTICAS
	Los quistes se forman por la dilatación de los lobulillos. Contienen líquido turbio marrón. Están revestidos por epitelio atrófico aplanado o por células apocrinas metaplásicas (se ven con citoplasma granular eosinófilo y núcleos redondeados con nucleolos evidentes). Las calcificaciones son frecuentes. Si los quistes se rompen, producen inflamación crónica, y fibrosis, que contribuye a la nodularidad palpable.
	La adenosis es el aumento en el número de acinos del lobulillo, aumentados de tamaño. Pueden estar deformados o comprimidos. Los acinos están revestidos por una doble capa epitelial normal.
ALTERACIONES PROLIFERATIVAS SIN ATIPIA
	La hiperplasia epitelial se manifiesta con un mayor número de células mioepiteliales y luminales revistiendo los conductos y lobulillos. Se ven luces irregulares.
	La adenosis esclerosante es el aumento del número de acinos, comprimidos y distorsionados en la parte central de la lesión por proliferación y fibrosis del estroma, y acinos dilatados en la periferia. Puede tener calcificaciones.
	La hiperplasia ductal usual es una proliferación de las células ductales y mioepiteliales sin atipia. Está formado por células con diferente tamaño, orientación, ubicación, que crecen en patrones sólidos, fenestrados o micropapilares. Forman luces irregulares, revestidas por células sin polarización. Se forman puentes entre células que dejan hendiduras irregulares con doble población celular (ductales y mioepiteliales).
	
ALTERACIONES PROLIFERATIVAS CON ATIPIA
	La hiperplasia ductal atípica es parecida al carcinoma ductal in situ. Está formado por células pequeñas y uniformes, con núcleos redondeados y bordes celulares bien definidos. Hay células mioepiteliales, pero en menor medida que la hiperplasia usual. Forma puentes rígidos y espacios cribiformes. Si se extiende más de 2 mm o hay más de 2 focos afectados se considera un carcinoma ductal in situ.
	Las neoplasias lobulillares son proliferaciones de células redondas, pequeñas, monomorfas y discohesivas por la pérdida de e-cadherina. Pueden crecer en un patrón cribiforme y puede haber atipia epitelial.
Carcinoma de mama
	El carcinoma de mama es la neoplasia maligna más frecuente en personas de sexo femenino. Casi todos son adenocarcinomas, que suelen aparecer primero como un carcinoma in situ. La incidencia aumenta con la edad a partir de los 30 años.
	Los carcinomas ductales in situ (CDIS) son proliferaciones malignas de células epiteliales limitadas a los conductos y lobulillos por la membrana basal. Son células homogéneas, con bordes celulares definidos, con células mioepiteliales revistiendo al ducto, pero no en el interior. Forma densidades mamográficas o masas apenas palpables. Se divide en dos subtipos arquitecturales:
1. CDIS comedoniano: Produce nódulos imprecisos pero se identifica como áreas de calcificaciones agrupadas y ramificadas. Está formado por células tumorales con núcleos polimorfos de alto grado y áreas de necrosis central.
2. CDIS no comedoniano: No presenta núcleos de alto grado ni necrosis central. Puede tener patrones cribiformes, sólidos, planos, micropapilares, o papilares. Puede estar calcificado.
	Se clasifica en grados nucleares según la cantidad de tamaños nucleares que tenga, en GN1 (núcleos monomorfos), GN2 o GN3 (marcado pleomorfismo nuclear). Los carcinomas GN3 se tratan como un invasor.
	La enfermedad de Paget del pezón es una manifestación infrecuente del cáncer de mama que aparece como una erupción eritematosa unilateral con descamación de una costra. Suele provocar prurito. Las células de Paget se extienden desde un CDIS o un carcinoma invasor a la piel del pezón, y alteran la barrera epitelial normal, permitiendo que se extravase líquido en la superficie del pezón. Suele aparecer en carcinomas mal diferenciados, negativos para RE y con sobreexpresión de HER2.
	Se marca con IHQ con HER3.
	El carcinoma lobulillar in situ (CLIS) es una proliferación de células dentro de los conductos y lobulillos con poca cohesión entre ellas, por una pérdida de cadherina E. Las células tienen núcleos ovalados o redondeados y nucleolos pequeños, con algunas células en anillo de sello. Suele haber enfermedad de Paget, pero no afecta la piel del pezón. No hay necrosis ni actividad secretora.
	Se marca en IHQ con RE y RP, y es negativo para E-cadherina.
	
	
	Enfermedad de Paget + carcinoma ductal in situ + carcinoma ductal invasor tipo NOS.
	Los carcinomas infiltrantes ductales (o no especiales, NOS) aparecen como masas duras, irregulares y radiopacas. Pierden las células mioepiteliales. Al corte, producen crujidos por focos de estroma desmoplásicos y calcificaciones. Pueden invadir el músculo pectoral y fijarse a la pared torácica, o invadir la dermis y causardepresiones en la piel, o retracción del pezón. Suelen invadir ganglios axilares y diseminarse. El pronóstico depende de la diseminación en el momento del diagnóstico.
Se clasifican según su malignidad con el índice de Nottingham, que mide su grado histológico (diferenciación glandular), el pleomorfismo nuclear y las mitosis. Se suma el HNM, y va desde el score 3-5 (grado 1), 6-7 (grado 2), y 8-9 (grado 3).
· Grado histológico
· I: Bien diferenciados (>75% de formación de estructuras glandulares).
· II: Moderadamente diferenciados (10-75%).
· III: Mal diferenciado (<10%).
· Grado nuclear I, II o III: según la cantidad de tamaños de núcleos.
· Grado mitótico: I si tiene < 5 mitosis por campo de gran aumento; II si tiene de 6-10; y III si tiene >10 mitosis por campo de gran aumento.
Los factores IHQ predictivos y pronósticos son:
· RE (estrógenos): Nuclear. Si es + es de mejor pronóstico.
· RP (progesterona): Nuclear. Si es + es de mejor pronóstico.
· HER2 NEU: Membrana citoplasmática. Si hay sobreexpresión de HER es de peor pronóstico. Los negativos para HER2, RE y RP son los más difíciles de tratar.
· KI67: es un marcador de proliferación, si hay sobreexpresión es de peor pronóstico.
	
	Carcinoma ductal invasor tipo No Especial (NOS).
	El carcinoma lobulillar es un subtipo de carcinoma infiltrante asociado a mutaciones en la cadherina E, de manera que los tumores no tienen cohesión celular. Forma masas duras o crece con un patrón infiltrante difuso. Suele haber células en anillo de sello. Siempre es grado histológico 3.
· Tipo clásico: mejor pronóstico, tamaño nuclear monomórfico, con baja tasa de mitosis.
· Tipo pleomórfico: mucha atipia nuclear, más agresivo.
	El carcinoma mucinoso es blando y elástico, con la consistencia de gelatina. Los bordes son compresivos o bien definidos, y las células forman cúmulos o islas dentro de lagos de mucina (>90% de componente mucinoso). Es de buen pronóstico. 
	Los marcadores IHQ mamarios son GATA-3, mamoglobina y GDFP-15. Las células mioepiteliales se marcan con CK 5/6, actina muscular lisa y P63.
Tumores del estromales-epiteliales
	El fibroadenoma es el tumor benigno más frecuente en la mama. Ocurren en personas de 25-30 años. Son nódulos blancos grisáceos bien delimitados. Es una proliferación con un componente estromal mixoide, y uno epitelial ductal, que puede estar comprimido y distorsionado. No hay atipia ni mitosis atípicas.
	
	Fibroadenoma.
	Los tumores filoides o Phyllodes también surgen del estroma intralobulillar pero son menos frecuentes. Forman lesiones con protrusiones bulbosas por nódulos de estroma proliferativo, en forma de hojas. El estroma es muy celular, con condensaciones debajo del epitelio. Puede ser benigno, borderline o maligno.
-Endocrino-
Hipófisis
ADENOMAS HIPOFISARIOS
	La causa más frecuente de hiperpituitarismo es un adenoma en el lóbulo anterior. Los adenomas son tumores benignos que se clasifican según las hormonas que producen. También pueden ser funcionantes (producen hormonas), o no funcionantes. Suelen aparecer en personas entre 35-60 años. 
Forman lesiones blanquecinas, bien delimitadas, que se clasifican en microadenomas si miden menos de 1 cm y macroadenomas si miden más. Los de gran tamaño pueden provocar hemorragias y necrosis. Pueden infiltrar el hueso adyacente, duramadre y cerebro, pero NO metastatizan.
En la micro se ven como células poligonales uniformes dispuestas en sábanas o cordones, con poco tejido de sostén. 
· Prolactinomas: Son los más frecuentes, secretan prolactina. Se asocian a amenorrea, galactorrea, pérdida de la líbido e infertilidad. Están formados por células cromófobas.
· Somatotropos: Secretan GH. Si aparecen en la infancia producen gigantismo, y si aparecen luego del cierre de las epífisis provoca acromegalia e hiperostosis.
· Corticótropos: Secretan ACTH, produciendo Síndrome de Cushing. 
· Gonadotropos: Secretan LH y FSH. Son más comunes en adultos de edad media. Provocan síntomas asociados a la compresión del quiasma óptico.
· Tirotropos: 1%, secretan TSH. Son una forma rara de hipotiroidismo.
· No funcionantes: 25% de los tumores hipofisarios.
	Los carcinomas hipofisarios son raros, y generalmente no son funcionantes. El diagnóstico se realiza por metástasis en ganglios linfáticos, hueso e hígado.
Glándula suprarrenal
HIPERCORTISOLISMO
	El síndrome de Cushing es causado por hipercortisolismo, de origen exógeno (fármacos) o endógeno (ACTH dependiente o ACTH independiente). Afecta principalmente al sexo femenino. En la mayoría de los casos es causado por un microadenoma hipofisario corticotropo (70%), o por tumores no hipofisarios que secretan ACTH (microcítico pulmonar, carcinoma medular de tiroides). Las causas independientes de ACTH son el adenoma suprarrenal y el carcinoma suprarrenal.
	En la hipófisis, se ve un cambio hialino de Crooke, la acumulación de queratina en el citoplasma de las células productoras de ACTH. En las glándulas suprarrenales, según las causas, puede verse:
· Atrofia cortical bilateral: Por corticoides exógenos, que suprimen la ACTH endógena, inhibiendo la estimulación de la zona fascicular y reticular.
· Hiperplasia difusa: En casos de hipersecreción de ACTH, las glándulas están aumentadas de tamaño, con engrosamiento difuso nodular. La zona reticular pasa a estar formada por células eosinófilas compactas rodeadas por una zona exterior de tejido adiposo.
· Hiperplasia macronodular: Las glándulas son sustituidas por nódulos que contienen una mezcla de células ricas y pobres en lípidos.
· Hiperplasia micronodular: Formada por micronódulos oscuros (con fucsina) y zonas interpuestas atróficas.
· Neoplasias corticosuprarrenales: Más frecuentes en el sexo femenino entre 40 y 50 años. Si los tumores son funcionantes, producen atrofia cortical bilateral por la supresión de ACTH endógena.
· Adenomas: Tumores amarillos rodeados de una cápsula delgada, formados por células similares a las de la zona fascicular normal.
· Carcinomas: Tumores grandes no encapsulados con anaplasia.
La insuficiencia corticosuprarrenal crónica primaria o enfermedad de Addison es causada por la destrucción progresiva de la corteza suprarrenal, por suprarrenalitis autoinmune (70% de los casos), TBC, infecciones fúngicas, SIDA, metástasis, linfomas, amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis y hemorragia suprarrenal. Los síntomas aparecen cuando hay un compromiso de >90% de la corteza, con debilidad progresiva y fatiga rápida. Son frecuentes la anorexia, pérdida de peso y diarrea.
	La disminución de la actividad mineralocorticoide provoca retención de potasio y pérdida de sodio, con la consiguiente hiperpotasemia, hiponatremia, hipovolemia e hipotensión. Hay hipoglucemia por deficiencia de cortisol.
NEOPLASIAS SUPRARRENALES
	Las neoplasias corticosuprarrenales pueden ser funcionantes, o no funcionantes. En niños son más frecuentes los carcinomas, en el adulto los adenomas y carcinomas tienen la misma frecuencia.
	Los adenomas suelen ser no funcionantes. Los funcionantes se asocian a hiperaldosteronismo y Cushing. Forman lesiones bien delimitadas pequeñas, amarillas. En la micro están formadas por células similares a los de la corteza, con citoplasma eosinófilo vacuolado y escasa actividad mitótica.
	Los carcinomas son infrecuentes, y suelen ser funcionantes (asociados a virilismo). En la macro son lesiones invasivas grandes, mal delimitadas, que borran la glándula, con zonas de necrosis, hemorragia y cambios quísticos. Tienden a invadir la vena suprarrenal, cava, para invadir pulmones y otras vísceras; y linfáticos, para metastatizar en ganglios regionales y paraaórticos. En la micro suelen ser bien diferenciadas, o células gigantes “monstruosas”.
	Los feocromocitomas son neoplasias formadas por células cromafines que sintetizan y secretan catecolaminas. Son una causa infrecuente de HTA, y cursan con episodios paroxísticos de hipertensión. Pueden asociarse a dolor abdominal o torácico. El aumento de la tensión arterial puede provocar edema pulmonar, infarto agudo de miocardio, ACV, insuficienciacardíaca congestiva.
	En la macro, son grandes masas con zonas de hemorragia. En la micro, crecen como nidos de células con abundante citoplasma granular eosinófilo. Hay células anómalas, con núcleos aberrantes.
Se marca en IHQ con sinaptofisina y cromogranina.
Tiroides
	La tirotoxicosis es el aumento de T3 y T4 libre en sangre, lo que produce un estado hipermetabólico con hiperactividad del sistema nervioso simpático. Puede ser causado por la enfermedad de Graves, bocio multinodular hiperfuncionante, o por un adenoma tiroideo hiperfuncionante.
	Se presenta con piel blanda, caliente, enrojecida, intolerancia al calor, disminución de peso con apetito aumentado, aumento del gasto cardíaco, taquicardia, palpitaciones, fibrilación auricular, temblor, hiperactividad, ansiedad, incapacidad para concentrarse, debilidad muscular, exoftalmos, hipermotilidad intestinal, diarrea, osteoporosis.
	El hipotiroidismo es el déficit de hormonas tiroideas. Puede ser tiroprivo, por pérdida del parénquima tiroideo; o bociógeno, por aumento glandular por TSH. Puede ser causado por tiroiditis de Hashimoto, déficit de yodo, ablación quirúrgica, y fármacos.
	El cretinismo es el hipotiroidismo que aparece en lactantes o en la primera infancia. Hay deterioro del sistema osteomuscular y del SNC, talla baja, lengua sobresaliente y hernia umbilical. 
	El mixedema es el hipotiroidismo que afecta a niños o adultos. Se produce enlentecimiento de la actividad física y mental, fatiga generalizada, apatía, intolerancia al frío, sobrepeso, estreñimiento, piel fría y pálida. Se acumulan glucosaminoglucanos y ácido hialurónico en la piel, tejido celular subcutáneo y vísceras, lo que provoca edema y voz ronca.
TIROIDITIS
	La tiroiditis de Hashimoto es una enfermedad autoinmune que produce destrucción de la glándula tiroides gradual y progresiva. Es más frecuente en personas del sexo femenino entre 45-65 años, y es la causa más frecuente de hipotiroidismo. Es causado por una alteración de la autotolerancia a autoantígenos tiroideos (contra la tiroglobulina y contra la peroxidasa tiroidea).
	Hay depleción de células epiteliales que son reemplazadas por células mononucleares y fibrosis. Hay muerte celular mediada por linfocitos T citotóxicos.
	En la macro la glándula tiene un aumento de tamaño difuso con la cápsula intacta, y es de color marrón y firme. En la micro hay infiltración extensa por mononucleares, y centros germinales bien desarrollados. Los folículos tiroideos están atróficos y recubiertos por células con citoplasma eosinófilo y granular (células de Hürthle), por una metaplasia por la lesión del epitelio folicular. 
	
	Tiroiditis de Hashimoto. El parénquima tiene infiltrado linfocítico denso con centros germinales. Hay folículos tiroideos residuales tapizados por células de Hürthle muy eosinófilas.
	
	La enfermedad de Graves es la principal causa de hipertiroidismo endógeno. Está caracterizado por la producción de autoanticuerpos contra el receptor de TSH. Hay un aumento difuso de la glándula simétrica. Hay hipertiroidismo, oftalmopatía infiltrativa y dermopatía infiltrativa. En la micro, las células foliculares son más altas, y forman pequeñas papilas sin eje fibrovascular que se proyectan a la luz folicular e invaden el coloide. Hay infiltrado linfocitario.
BOCIO
	El bocio es el aumento de tamaño de la tiroides, causado por un deterioro de la síntesis de hormona tiroidea, como por una deficiencia de yodo. El bocio no tóxico difuso (simple) la glándula aumenta de tamaño sin la formación de nódulos. Los folículos aumentados contienen coloide. Primero hay una fase hiperplásica con aumento de tamaño difuso y simétrico de la glándula, por hiperplasia del epitelio folicular; y para luego tener una fase de involución, originando una glándula aumentada de tamaño con abundante coloide.
	El bocio multinodular produce aumento del tamaño de la tiroides, por episodios repetidos de hiperplasia e involución. Suele ser la evolución de un bocio simple. Produce efecto masa, disfagia, compresión de vasos y obstrucción respiratoria. En la micro, hay folículos con abundante coloide, tapizados por epitelio aplanado inactivo y zonas de hiperplasia folicular.
NEOPLASIAS
	Los adenomas de tiroides suelen ser masas solitarias bien delimitadas derivadas del epitelio folicular. Suele haber mutaciones en la vía de señalización del TSH (gen RAS). La mayoría de los adenomas no son funcionantes pero algunos producen hormona tiroidea. En la micro, está formada por células neoplásicas delimitadas por una cápsula (diferencia con carcinoma). Las células tienen poca variación nuclear y celular, con mitosis infrecuentes. Puede haber células con citoplasma granular y eosinófilo (Hürthle).
	Los carcinomas de tiroides son relativamente infrecuentes. La mayoría derivan del epitelio folicular y son bien diferenciados.
Carcinoma papilar: 80%. Más frecuente en mujeres de 30-50 años, o en personas con exposición a radiaciones. Produce ronquera, disfagia, tos o disnea en etapas avanzadas. Son lesiones únicas o multifocales, generalmente infiltrantes, duras, con áreas de fibrosis, calcificación y degeneración quística. Son frecuentes los focos de invasión linfática.
En la micro forman papilas ramificadas con un tallo fibrovascular. Hay núcleos con cromatina finamente dispersa (ojo de Annie la huerfanita), pseudoinclusiones nucleares, con hendiduras glandulares. Es frecuente la invasión linfática. Puede haber calcificaciones denominadas cuerpos de psamoma.
	
	
	Carcinoma papilar. Núcleos de aspecto vacío, e inclusiones intranucleares características.
Carcinoma folicular: Más frecuente en mujeres de 40-60 años. En la macro son nódulos solitarios infiltrantes, color grisáceo o translúcidos cuando tienen folículos de coloide, con fibrosis central y calcificación. En la micro la tiroides se ve normal, con algunas células de Hürthle. No produce invasión linfática.
Carcinoma medular: Deriva de las células parafoliculares o C, y secretan calcitonina. Pueden ser esporádicos o derivar del síndrome de carcinoma medular de tiroides familiar. Es un nódulo solitario o lesiones múltiples, con áreas de necrosis y hemorragia, normalmente infiltrante. En la micro las células son poligonales, fusiformes, y forman nidos, trabéculas o folículos, con depósitos de amiloide estromales.
Carcinoma anaplásico: Son agresivos, con una mortalidad del 100%, frecuentes en personas de 65 años. Se originan a partir de tumores que pierden su diferenciación. Forman masas voluminosas de crecimiento rápido y producen síntomas de compresión e invasión. En la micro hay células anaplásicas.
Paratiroides
	El hiperparatiroidismo primario se produce cuando hay un exceso de hormona PTH por adenomas, hiperplasia primaria o carcinomas paratiroideos.
	El secundario es un incremento de la PTH como respuesta a un estímulo clínico como la insuficiencia renal. Las glándulas paratiroideas se vuelven hiperplásicas como en la hiperplasia primaria.
	El terciario ocurre cuando se aumenta la producción de forma autónoma, como en algunos casos de hiperplasia de células asociadas a síndromes endocrinos múltiples.
	Cursan con hipercalcemia, hipofosfatemia, hipercalciuria, y concentración de PTH en sangre elevada. Puede haber alteraciones en otros órganos como osteítis fibrosa quística y nefrolitiasis.
	El hipoparatiroidismo se caracteriza por una disminución en la secreción de PTH, generando hipocalcemia. Puede ser causado por cirugías, causas autoinmunes, ausencia congénita de las glándulas. Cursa con tetania e irritabilidad neuromuscular, inestabilidad emocional, ansiedad, confusión, alucinaciones, psicosis y cataratas.
	El pseudohipoparatiroidismo es causado por una resistencia de los órganos a la PTH. La concentración de PTH suele ser normal o puede estar elevada, y hay hipocalcemia, hiperfosfatemia.
	El carcinoma paratiroideo es la tercer causa del hiperparatiroidismo primario. Produce niveles muy elevados de PTH, masa cervical con esclerosis y adherencias a estructuras vecinas.