ABORDAJE DE LOS PACIENTES CON VALVULOPATIAS CARDIACAS

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PARTE VIII ENFERMEDADES DE LAS VÁLVULAS 
CARDÍACAS
1383© 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
CLÍNICA PARA VALVULOPATÍAS, 1383
EXPLORACIÓN FÍSICA, 1384
Soplos cardíacos, 1384
Otros hallazgos cardiológicos, 1385
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS, 1385
Pruebas de imagen, 1385
Pruebas de esfuerzo, 1385
Cateterismo cardíaco, 1387
PRINCIPIOS BÁSICOS DEL TRATAMIENTO 
MÉDICO, 1387
Prevención de la valvulopatía reumática, 1387
Profilaxis de la endocarditis, 1387
Prevención y tratamiento de la enfermedad 
arterial coronaria, 1387
Fibrilación auricular, 1387
Hipertensión, 1387
Disfunción del ventrículo izquierdo, 1387
Enfermedad aórtica, 1388
BIBLIOGRAFÍA, 1388
67 Abordaje de los pacientes 
con valvulopatías cardíacas
CATHERINE M. OTTO Y ROBERT O. BONOW
Los aspectos más importantes de la asistencia médica de los pacientes 
con una valvulopatía cardíaca (VC) son:
1. Diagnóstico exacto de la causa y gravedad de la VC.
2. Medidas para prevenir la disfunción valvular progresiva mediante la 
prevención de la fiebre reumática y la endocarditis.
3. Educación sobre la historia natural de la enfermedad, incluido el tipo 
esperado y el momento de aparición de los síntomas.
4. Prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular 
(ECV) ateroesclerótica.
5. Evaluación médica y de imagen de intervalo para monitorizar la 
progresión de la enfermedad.
6. Reconocimiento y tratamiento rápido de los trastornos cardíacos 
asociados, incluidas fibrilación auricular (FA), hipertensión, enferme­
dad arterial coronaria (EAC), endocarditis y dilatación aórtica.
7. Momento óptimo de la intervención quirúrgica o con catéter para 
corregir o mejorar la disfunción valvular.
Aunque la mayor parte de la atención se centra en el momento y el tipo 
de intervención, los otros aspectos de la asistencia médica convencio­
nal de estos pacientes posiblemente aporten un beneficio comparable o 
superior para mejorar la calidad y la duración de la vida. Como clínicos, 
seguimos a los pacientes con una VC durante muchos años antes y des­
pués de la intervención; la intervención quirúrgica o mediante catéter 
solo es un episodio (aunque importante) dentro del viaje médico de 
cada paciente. También es preciso plantearse que la mayoría de nues­
tras intervenciones generan al paciente una nueva enfermedad: una 
válvula protésica. Las intervenciones quirúrgicas o mediante catéter 
son tecnologías transformadoras, que evitan la muerte prematura y la 
discapacidad, pero los pacientes siguen teniendo una VC después de 
la intervención y van a seguir necesitando tratamiento médico, como 
se comenta en este capítulo.
CLÍNICA PARA VALVULOPATÍAS
La presentación clínica, el diagnóstico, la historia natural y el momento 
óptimo de las intervenciones de los pacientes con una VC dependen 
de la lesión valvular específica (v. capítulos 68 a 70). Sin embargo, 
muchos de los principios de la evaluación y el tratamiento médico de los 
pacientes son comunes a todos los pacientes con una VC. Actualmente 
estos pacientes se clasifican en función del estadio de la enfermedad, 
según estos criterios:1,2
Estadio A: pacientes con riesgo de desarrollar una VC.
Estadio B: pacientes asintomáticos con una VC progresiva (gravedad 
leve a moderada).
Estadio C: pacientes asintomáticos con VC grave, y función sistólica 
del ventrículo derecho o izquierdo normal (estadio C1), o función 
ventricular descompensada (estadio C2).
Estadio D: pacientes sintomáticos con una VC grave.
Los pacientes con una VC significativa se evalúan mejor en una clínica 
para valvulopatías cardíacas, que funciona como parte del equipo de 
valvulopatías (fig. 67-1), dada la complejidad diagnóstica y para la toma 
de decisiones en estos pacientes.3,4 Sin embargo, el diagnóstico inicial de 
VC depende de la detección por el profesional de asistencia primaria o el car­
diólogo general. Los pacientes con una VC pueden debutar con síntomas 
cardiológicos nuevos, pero con frecuencia el diagnóstico se establece en 
pacientes asintomáticos por la presencia de un soplo a la exploración 
física o por los hallazgos en la ecocardiografía realizada por otros motivos.
ANAMNESIS
En un paciente con una VC sospechada o confirmada, la anamnesis 
es el elemento más importante para el diagnóstico y la toma de 
decisiones clínicas (v. capítulo 10). La demografía del paciente aporta 
importante información sobre la probabilidad y el tipo de VC en función 
de la epidemiología de estos trastornos. Por ejemplo, un hombre joven 
asintomático con un soplo diastólico posiblemente tenga una válvula 
aórtica bicúspide; la gestante con insuficiencia cardíaca (IC) procedente de 
una zona endémica para la cardiopatía reumática posiblemente tenga una 
estenosis mitral (EM) reumática; un hombre de mediana edad con un soplo 
sistólico de tono alto y menor tolerancia al esfuerzo posiblemente tenga 
un prolapso de la válvula mitral (PVM); y el anciano con un soplo sistólico 
y una IC posiblemente tenga una estenosis aórtica (EA) calcificada.
Factores de riesgo. Entre los posibles factores de riesgo de VC hay 
factores genéticos, clínicos e infecciosos. Aunque todavía no se han 
identificado las causas genéticas específicas, con frecuencia se encuen-
tran antecedentes familiares en los pacientes con una válvula aórtica 
bicúspide o PVM y también en los pacientes con una VC secundaria a un 
trastorno del tejido conjuntivo, como el síndrome de Marfan. Los factores 
clínicos asociados a una enfermedad valvular calcificante abarcan la 
edad avanzada, el sexo masculino, la hipertensión, la hiperlipidemia, el 
tabaquismo, la diabetes y la insuficiencia renal.5 Solo aproximadamente 
un 50% de los pacientes con una valvulopatía reumática son conscientes 
de haber padecido una fiebre reumática, de forma que se debería 
descartar la valvulopatía reumática en todos los pacientes residentes en 
áreas de alta prevalencia de fiebre reumática6 (v. capítulo 74).
Síntomas. Entre los síntomas causados por la VC están una IC franca, 
angina y síncope, aunque los síntomas iniciales suelen ser más sutiles 
con una menor tolerancia al ejercicio, mareo de esfuerzo o disnea. Dado 
que la VC típicamente progresa lentamente a lo largo de muchos años 
con cambios cardíacos adaptativos, los pacientes pueden reducir las 
actividades sin reconocer que las limitaciones se deben a un trastorno 
médico y por eso pueden negar la existencia de síntomas, aunque tengan 
una reducción grave de la capacidad de esfuerzo. Por el contrario, cuando 
se produce una insuficiencia valvular aguda por endocarditis, rotura de 
las cuerdas o disección aórtica, el paciente presenta síntomas agudos con 
shock cardiógeno, edema pulmonar o IC.
Capacidad de esfuerzo. Los clínicos deberían pedir a los pacientes de 
forma específica que comparen su nivel actual de actividad física con los 
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que tenían antes, para poder detectar una menor capacidad de esfuerzo 
en un paciente que aparenta estar «asintomático».7 Una anamnesis 
detenida y la educación del paciente sobre los síntomas que se esperan 
en la VC permite a muchos pacientes darse cuenta de que presentan 
los síntomas y referirlos en la visita de seguimiento. Si existen dudas sobre los 
síntomas, las pruebas de esfuerzo pueden ser útiles (v. capítulos 68 y 69).
Otras consideraciones. La toma de decisiones clínicas en los 
pacientes con una VC implica numerosos factores además de la presencia 
y la gravedad de la VC. Por tanto, la anamnesis debería comprender los 
trastornos cardíacos y no cardíacos asociados, el estado funcional, la 
función cognitiva, el apoyo familiar y social y las preferenciasy valores 
del paciente.
EXPLORACIÓN FÍSICA
La exploración física es importante en los pacientes con una VC confirmada 
o sospechada (v. capítulo 10). Un soplo cardíaco es una característica que 
define la VC y la razón más frecuente para el diagnóstico inicial. Además, 
las discrepancias entre la exploración física y las pruebas diagnósticas 
obligan a realizar pruebas adicionales. Sin embargo, la fiabilidad de 
la exploración física para determinar la causa exacta y la gravedad de la 
VC es baja. Por tanto, aunque sea un reto intelectual auscultar un soplo, 
evaluar sus cambios con ciertas maniobras, etc., la auténtica utilidad 
de la exploración física es monitorizar el aspecto general del paciente, 
buscar signos de IC, evaluar la fragilidad, los niveles de actividad física y 
la función cognitiva y detectar hallazgos sugestivos de una enfermedad 
sistémica asociada a la VC. En la práctica clínica la amplia disponibilidad 
de la ecocardiografía garantiza un diagnóstico correcto de la anatomía y 
función valvular en todos los pacientes (v. capítulo 14).
Soplos cardíacos
Las características, la intensidad, la irradiación y los hallazgos asociados 
al soplo aportan datos útiles sobre cuál es la válvula afectada y si esta 
sufre estenosis o insuficiencia. Sin embargo, con pocas excepciones, 
los estudios clínicos han demostrado que la exploración física es 
poco fiable para valorar la gravedad de la VC y que sigue siendo poco 
fiable incluso en profesionales bien formados y entrenados. Por eso 
se recomienda realizar una ecocardiografía ante: 1) cualquier soplo 
asociado a síntomas cardíacos; 2) un soplo sistólico de grado 3 o más, 
y 3) cualquier soplo diastólico.
Localización del soplo
La localización de la pared torácica en la 
que el soplo es más intenso, la dirección de 
la irradiación, el momento de aparición del 
soplo y los cambios asociados en el primer 
y segundo tonos cardíacos guardan una 
estrecha relación con la anatomía y hemodi­
námica de la lesión valvular (fig. 67-2). Los 
soplos sistólicos se deben a una estenosis de 
una válvula semilunar (aórtica o pulmonar) 
o insuficiencia de la válvula auriculoventricu­
lar (mitral o tricúspide), en cuyo diagnóstico 
diferencial se incluyen otros flujos cardíacos 
sistólicos patológicos (p. ej., comunicación 
interventricular) (tabla 67-1). Los soplos 
diastólicos se deben a insuficiencia de una 
válvula semilunar (aórtica o pulmonar) o 
estenosis de una válvula auriculoventricular 
(mitral o tricúspide).
Momento de aparición del soplo
El momento de aparición y desaparición 
y los cambios de intensidad del soplo 
durante el ciclo cardíaco reflejan la 
hemodinámica de la válvula. Un soplo 
de EA comienza después del primer tono 
cardíaco (S1), aumenta de intensidad 
y luego disminuye con un pico en la 
mesosístole o al final de la sístole y termina 
antes del segundo tono cardíaco (S2). La 
analogía visual de este soplo en crescendo-
decrescendo es un soplo en forma de rombo o de tipo eyección. Por el 
contrario, el soplo de la insuficiencia mitral (IMi) oculta los tonos S1 y 
S2 porque el flujo retrógrado a través de la válvula mitral comienza más 
pronto y termina más tarde que el flujo por la válvula aórtica. El soplo de 
la IMi típicamente tiene un tono uniforme desde el principio al final, un 
patrón llamado holosistólico. En pacientes con un PVM, el soplo de IMi 
puede aparecer solo al final de la sístole con un S1 claramente audible.
Intensidad del soplo
Los soplos suelen ser más intensos en la zona anatómica de la válvula 
afectada; por ejemplo, la parte superior del segundo espacio intercostal 
derecho en la base del corazón en el caso de la válvula aórtica y el ápex 
del ventrículo izquierdo (VI) para la válvula mitral. Las lesiones valvulares del 
lado derecho, pero no las del lado izquierdo, cambian de intensidad durante 
la respiración. En general, la intensidad del soplo se correlaciona con la 
gravedad; una EA más grave se asocia a un soplo más intenso en muchos 
pacientes, pero esta relación no es un indicador fiable de la gravedad del 
trastorno. Por ejemplo, un soplo de IMi puede ser intenso con una fuga 
valvular mínima, mientras que una EA grave puede tener un soplo suave 
si el gasto cardíaco es bajo o la transmisión a la pared torácica es mala.
Irradiación del soplo
Los soplos también pueden auscultarse distales a la lesión valvular, 
en general con menos intensidad. La «irradiación» de un soplo sigue 
la dirección del flujo de sangre. Los soplos de la EA se irradian hacia 
las arterias carótidas y los soplos de la IMi hacia la axila. Sin embargo, 
existe una amplia variabilidad en los datos de la exploración física. El 
soplo de la EA se irradia hacia el ápex en algunos pacientes, sobre todo 
ancianos (fenómeno de Gallavardin). El soplo de la IMi puede irradiarse 
hacia la espalda cuando el chorro de IMi se dirige en sentido posterior 
o superior si se dirige en este sentido.
Cambios en el primer y segundo tonos cardíacos
La relación entre el soplo de S1 y S2 y de los propios tonos entre ellos 
aporta también información sobre la existencia de una valvulopatía. En 
la EA, se reduce el componente aórtico de S2; la ausencia de un tono de 
cierre aórtico es un hallazgo sensible y relativamente específico en los 
pacientes con una EA grave. En la EM un chasquido de apertura suele 
preceder al soplo diastólico y el intervalo entre este chasquido y S2 
refleja la gravedad de la obstrucción valvular. Otras lesiones valvulares 
se asocian a otros cambios (v. tabla 67-1).
FIGURA 67-1 Funcionamiento de una clínica para valvulopatías avanzadas. Eco, ecocardiografía; RMC, resonancia 
magnética cardíaca; TC, tomografía computarizada; VC, valvulopatía cardíaca. (Tomado de Lancellotti P, Rosenhek 
R, Pibarot P, et al: ESC Working Group on Valvular Heart Disease position paper. Heart valve clinics: organization, structure, 
and experiences. Eur Heart J 2013;34:1597.)
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Otros hallazgos cardiológicos
La exploración de las venas del cuello resulta útil para estimar la presión de 
llenado de la aurícula derecha y detectar pulsaciones venosas anómalas, 
como la onda v causada por una insuficiencia tricuspídea, que se puede 
asociar al movimiento lateral de la cabeza con cada latido cardíaco en los 
casos graves. El impulso de la arteria carótida es oscilante en los pacientes 
con una insuficiencia aórtica (IA) grave y puede asociarse a una oscilación 
rítmica de la cabeza sincrónica con el latido cardíaco por un aumento de la 
presión diferencial (signo de Musset). El retraso en el inicio de la pendiente 
ascendente carotídea con una velocidad de elevación lenta en la sístole 
es específico de una obstrucción grave de la válvula aórtica. Sin embargo, 
este hallazgo no es sensible para detectar la EA porque las pulsaciones 
carotídeas pueden ser sutiles cuando aumenta la rigidez de los vasos o en 
la IA, aunque exista una EA grave. Otros componentes convencionales de 
la exploración cardiovascular en pacientes con una VC son la exploración 
pulmonar, abdominal y de las extremidades.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Las pruebas de imagen cardíacas son clave para el diagnóstico y tratamiento 
de los pacientes con una VC. La radiografía de tórax permite evaluar la 
descompensación aguda, pero no se suele emplear para el diagnóstico 
o la monitorización. El electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones y 
otros tipos de monitorización ambulatoria se emplean en el diagnóstico 
y tratamiento de las arritmias, igual que en todos los pacientescon una 
cardiopatía, pero el diagnóstico mediante ECG de la dilatación o hipertrofia 
de las cámaras ha sido sustituido, en gran parte, por la visualización directa.8
Pruebas de imagen
Ecocardiografía (v. capítulo 14)
La ecocardiografía es la principal modalidad diagnóstica para identificar 
la causa de la VC, la gravedad de la disfunción valvular, el tamaño del VI 
y la función sistólica, así como identificar otras alteraciones asociadas, 
como hipertensión pulmonar o aumento de tamaño de la aurícula 
izquierda.9 Los abordajes ecocardiográficos convencionales resultan 
adecuados para el diagnóstico inicial de una VC, pero para una evaluación 
y una cuantificación más precisas se necesita una experiencia superior. 
No todos los laboratorios de ecocardiografía o ecocardiografistas tienen 
la formación y experiencia suficientes como para poder realizar todas 
estas mediciones de forma fiable y por eso es mejor realizar las pruebas de 
imagen en un centro dedicado a la patología valvular cardíaca. Las 
técnicas de imagen avanzadas, incluidos los estudios tridimensionales 
y la visualización de la velocidad de tensión y la ecocardiografía 
transesofágica (ETE), han ampliado mucho las indicaciones clínicas de 
la ecocardiografía. Esta técnica resulta esencial para poder planificar bien 
el momento de la intervención quirúrgica o con catéter (v. capítulo 72) 
y para monitorizar la progresión del proceso (tabla 67-2).
Resonancia magnética cardíaca (v. capítulo 17)
La resonancia magnética cardíaca (RMC) permite medir de forma exacta 
y reproducible los volúmenes del VI y la fracción de eyección (FE), pero 
pocos profesionales utilizan este abordaje para predecir el pronóstico en 
los pacientes con una VC. La RMC permite medir también la IA y la IMi, 
algo que puede ser útil cuando la ecocardiografía no es diagnóstica o el 
grado de dilatación del VI parece desproporcionado para la gravedad de 
la insuficiencia. La RMC es menos útil para valorar la EA porque puede 
infravalorar la velocidad máxima. Sin embargo, la evaluación mediante 
RMC de la fibrosis del miocardio del VI permite comprender los procesos 
patológicos mejor y puede que adquiera importancia clínica en el futuro.
Tomografía computarizada (v. capítulo 18)
La RMC y la tomografía computarizada (TC) son útiles en pacientes 
con una VC que tienen una dilatación aórtica asociada. En los pacientes con 
una válvula aórtica bicúspide, se recomienda un estudio basal de la aorta 
mediante RMC o TC, salvo que se visualice bien la aorta ascendente en la 
ecocardiografía, y se trata de la principal modalidad para seguir la dilatación 
progresiva de la aorta en los pacientes afectados1,10 (v. capítulos 63 y 68). 
La TC también resulta útil para valorar la disfunción de las válvulas 
protésicas, dado que permite visualizar bien el movimiento de oclusión de 
las valvas mecánicas y detectar la formación de trombos o paños (pannus) 
(v. capítulo 71). La TC resulta también útil en pacientes con endocarditis 
para visualizar toda la extensión de un seudoaneurisma aórtico o ventricular 
y otras complicaciones. La tomografía por emisión de positrones (PET) y la 
TC se han empleado también para valorar el foco de inflamación persistente 
en la endocarditis (v. capítulos 16 y 73).
Pruebas de esfuerzo
Las pruebas de esfuerzo se emplean en pacientes con una VC por 
diversos motivos7,11 (tabla 67-3):
1. Las pruebas de esfuerzo en cinta continua permiten evaluar la 
capacidad de realizar ejercicio, la respuesta de la presión arterial y 
los síntomas cuando la situación sintomática no queda clara a partir 
de la anamnesis (v. capítulo 13).
2. La ecocardiografía de esfuerzo con dosis bajas de dobutamina 
permite evaluar la gravedad de la EA cuando existe una disfunción 
asociada del VI (fig. e67-1; v. capítulos 14 y 68).
3. Las pruebas de esfuerzo en bicicleta o cinta continua con evaluación 
mediante ecocardiografía Doppler de las presiones pulmonares se utilizan 
en pacientes con una valvulopatía mitral y síntomas de esfuerzo a pesar 
de tener solo una enfermedad moderada en reposo (v. capítulo 69).
Se debe tener cuidado al usar cualquier prueba de esfuerzo para el 
diagnóstico de una EAC en pacientes con una VC. El flujo coronario 
es anómalo en pacientes con una VC significativa y la precisión de las 
pruebas de esfuerzo para el diagnóstico de una EAC en esta población 
FIGURA 67-2 La estrecha relación entre la hemodinámica cardíaca, la velocidad 
de flujo Doppler y los hallazgos de la exploración física se pone de manifiesto en este 
diagrama del ECG (arriba), los registros de presiones en la aorta (Ao) y el ventrículo 
izquierdo (VI), la velocidad de flujo aórtico (área sombreada roja), el gráfico del pulso 
carotídeo y los datos de la auscultación (abajo) en la estenosis de la válvula aórtica. 
IA, insuficiencia aórtica; Vmáx., velocidad máxima.
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TABLA 67-2 Frecuencia de ecocardiogramas en pacientes asintomáticos con una valvulopatía cardíaca y función normal 
del ventrículo izquierdo*
LESIÓN VALVULAR
Estadio Estenosis aórtica† Insuficiencia aórtica Estenosis mitral Insuficiencia mitral
Estadio B 
(progresivo)
Leve
(Vmáx. 2-2,9 m/s)
Cada 3-5 años
Leve
Cada 3-5 años en función de la 
anatomía de la válvula y de los senos
Leve (AVM > 1,5 cm2)
Cada 3-5 años
Cada 3-5 años (gravedad leve)
Moderado
(Vmáx. 3-3,9 m/s)
Cada 1-2 años
Moderado
Cada 1-2 años
— Cada 1-2 años (gravedad moderada)
Estadio C (grave) Cada 6 meses-1 año 
(Vmáx. ≥ 4 m/s)
Cada 6-12 meses
Más frecuente si existe dilatación del VI
Cada 1-2 años (AVM 1-1,5 cm2)
Cada año (AVM < 1 cm2)
Cada 6-12 meses
Más frecuente si existe dilatación del VI
AVM, área de la válvula mitral; VI, ventrículo izquierdo; Vmáx., velocidad máxima del chorro aórtico.
*Los pacientes con una valvulopatía mixta pueden necesitar evaluaciones seriadas a intervalos inferiores a los recomendados para las lesiones de una sola válvula.
†Con un volumen sistólico normal.
Modificado de Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: executive summary: a report 
of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;63:e57-185.
TABLA 67-1 Características de la exploración física de los soplos causados por una valvulopatía
TRASTORNO
CARACTERÍSTICAS 
Y MOMENTO 
DE APARICIÓN LOCALIZACIÓN IRRADIACIÓN
EFECTOS 
DE LAS 
MANIOBRAS
HALLAZGOS 
ASOCIADOS
DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL
Soplo de flujo 
inocente
Mesosistólico 
suave
Base Variable o nula Ausencia de 
cambios
Ninguno Este soplo por el flujo es 
frecuente durante la 
gestación y en pacientes 
con cuadro de alto gasto 
(p. ej., fiebre, anemia)
Estenosis aórtica 
(EA)
Crescendo- 
decrescendo 
sistólico
Base (segundo EIC 
derecho)
En general hacia las 
arterias carótidas, 
pero a veces hacia 
el ápex en ancianos
Se reduce 
al cerrar 
el puño 
o ponerse 
de pie
Ascenso carotídeo 
tardío y reducido 
solo en S2, clic 
mesosistólico en 
la EA congénita
El soplo de la MCH alcanza 
el máximo al final de la 
sístole y aumenta durante 
la bipedestación o en la 
fase de esfuerzo de la 
maniobra de Valsalva
Insuficiencia 
mitral (IMi)
Holosistólico Ápex Irradiación hacia la 
espalda o la axila 
cuando el chorro 
se dirige en sentido 
posterior y hacia 
el BEI o la cabeza 
cuando lo hace en 
sentido anterior
Aumenta 
al cerrar 
el puño
Impulso apical 
hiperdinámico
Soplo de la comunicación 
interventricular más alto 
(con frémito palpable) 
en el BEI y no cambia al 
cerrar el puño
La IMi aguda puede 
asociarse ono a un soplo 
muy suave o inaudible
Insuficiencia 
tricuspídea (IT)
Holosistólico 
con variación 
respiratoria
Parte inferior del BEI Parte inferior del 
borde esternal 
derecho
Aumenta con 
la inspiración
Ondas v prominentes 
en la PVY, 
hígado pulsátil
—
Estenosis 
pulmonar (EP)
Crescendo- 
decrescendo 
sistólico
Segundo EIC 
izquierdo
Ninguno Ausencia de 
cambios
Clic de eyección 
si hay valvas 
móviles
Puede existir un soplo 
de flujo pulmonar por 
aumento del volumen 
de flujo en la CIA sin EP
Insuficiencia 
aórtica (IA)
Decrescendo 
diastólico de 
tono alto
Se ausculta mejor 
en el BEI con el 
paciente sentado 
e inclinado hacia 
delante al final de 
la espiración
Ninguno Aumenta 
al cerrar 
el puño
Presión diferencial 
ancha, 
impulso apical 
desplazado 
y aumento 
de tamaño
El soplo de la IA aguda 
puede ser áspero y 
de corta duración, y 
la presión diferencial, 
estrecha con un impulso 
apical de tamaño normal
Estenosis mitral 
(EM)
Retumbo diastólico 
de tono bajo, 
acentuación 
presistólica
Ápex
El soplo se ausculta 
mejor con el 
paciente en 
posición lateral 
izquierda forzada 
con la campana del 
estetoscopio sobre 
el impulso apical
Ninguno Se ausculta 
mejor en 
decúbito 
lateral 
izquierdo
S1 alto con 
chasquido de 
apertura al 
principio o mitad 
de la diástole
—
Insuficiencia 
pulmonar (IP)
Suave en 
decrescendo 
diastólico
Segundo EIC 
izquierdo
BEI Puede 
aumentar 
con la 
inspiración
Impulso del VD 
cuando es grave
La IP ha provocado 
dilatación del VD
—
Estenosis 
tricuspídea (ET)
Murmullo 
diastólico de 
tono bajo
Borde esternal 
derecho
Parte superior 
derecha del 
abdomen
Aumenta con 
la inspiración
Aumento de la 
PVY, edema 
periférico, ascitis
—
BEI, borde esternal izquierdo; CIA, comunicación interauricular; EIC, espacio intercostal; MCH, miocardiopatía hipertrófica; PVY, presión venosa yugular; VD, ventrículo derecho.
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no está bien establecida. Por ejemplo, el desequilibrio entre el aporte y 
la necesidad de oxígeno del miocardio en pacientes con una EA puede 
provocar una «isquemia compensada» sin evidencia de disfunción 
regional, incluso en presencia de una EAC epicárdica significativa. 
Se recomienda una coronariografía cuando se sospeche una EAC en 
pacientes con una VC.
Cateterismo cardíaco
En los pacientes con una VC existe con frecuencia una EAC concomitan­
te. Se recomienda una coronariografía antes de realizar una intervención 
quirúrgica o con catéter sobre la válvula en los siguientes grupos:1
1. En pacientes con síntomas de angina, evidencia objetiva de isquemia, 
disminución de la función sistólica del VI, antecedentes de EAC o 
factores de riesgo coronarios (incluidos hombres > 40 años y mujeres 
posmenopáusicas).
2. En pacientes con una IMi secundaria crónica grave (v. capítulo 69).
3. En algunos pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas sobre 
la válvula con una probabilidad previa a la prueba de EAC baja o 
intermedia seleccionados, la angiografía coronaria mediante TC es 
una alternativa razonable a la angiografía invasiva (v. capítulo 18). 
Una angiografía TC coronaria anómala (presencia de cualquier grado 
de EAC epicárdica) obligaría a realizar una evaluación más detallada 
con cateterismo cardíaco.
4. Cuando se necesita una cirugía de urgencia por una insuficiencia val­
vular aguda, enfermedad de los senos aórticos o la aorta ascendente 
o endocarditis infecciosa, es adecuado realizarla directamente sin 
una coronariografía previa.
PRINCIPIOS BÁSICOS DEL TRATAMIENTO MÉDICO
El tratamiento médico de todos los pacientes con una VC incluye la 
prevención de la disfunción valvular progresiva, la prevención primaria y 
secundaria de la ECV ateroesclerótica y el tratamiento de las cardiopatías 
concomitantes.
Prevención de la valvulopatía reumática
A nivel mundial la prevención primaria y secundaria de la valvulopatía reu-
mática resulta clave para reducir la carga global de la VC (v. capítulo 74). 
Aunque es menos frecuente en los países desarrollados por la prevención 
primaria basada en el tratamiento de la faringitis por estafilococo, la 
prevención secundaria es importante en todos los pacientes con un 
diagnóstico de valvulopatía reumática.6
Profilaxis de la endocarditis
La higiene dental óptima y un cuidado odontológico regular son 
esenciales para prevenir la endocarditis infecciosa (v. capítulo 73); todos 
los pacientes deberían ser informados sobre la importancia de prevenir la 
endocarditis, los signos y síntomas precoces de este cuadro y la necesidad 
de consultar de forma inmediata ante una fiebre u otros síntomas sin 
causa aparente.12-15 Se debería recomendar a los pacientes que soliciten 
a su médico de atención primaria un hemocultivo antes de iniciar un 
tratamiento antibiótico por cualquier indicación. Además, se recomienda 
la profilaxis antibiótica en cualquier procedimiento odontológico en 
todos los pacientes con una válvula cardíaca protésica o cualquier tipo 
de reparación valvular, igual que en otros procesos de alto riesgo.15,16
Prevención y tratamiento de la enfermedad arterial 
coronaria
Los factores de riesgo para el desarrollo de una valvulopatía calcificada son 
parecidos a los que explican la ECV ateroesclerótica (v. capítulo 45). Por 
eso, una evaluación y tratamiento adecuado de los factores de riesgo de 
una ECV convencional es importante para el tratamiento de los pacientes 
con una VC. La EAC es frecuente en los pacientes con VC y debería 
ser tratada con el tratamiento médico, intervencionista o quirúrgico 
que dicten las recomendaciones (v. capítulo 61). Se debería valorar 
la realización de la revascularización en el momento de la intervención 
quirúrgica o de otro tipo para la VC para aliviar los síntomas y mejorar el 
pronóstico a largo plazo.
Fibrilación auricular
La FA se suele asociar a la valvulopatía mitral, posiblemente por el 
aumento de la presión y el tamaño de la aurícula izquierda, y puede 
anteceder a la aparición de los síntomas. El tratamiento médico de la FA 
asociada a una valvulopatía mitral puede incluir la ablación quirúrgica o 
por cateterismo para recuperar el ritmo sinusal en algunos pacientes como 
alternativa al tratamiento médico para el control del ritmo o la velocidad 
(v. capítulo 38). Se recomienda anticoagulación para prevenir episodios 
embólicos en todos los pacientes con una FA y valvulopatía mitral 
(tabla 67-4). Cuando existe una enfermedad reumática, sobre todo una 
EM, se debe administrar un antagonista de la vitamina K dado el riesgo tan 
alto de embolia, mientras que las recomendaciones actuales indican que la 
anticoagulación oral directa (v. capítulo 93) es una alternativa razonable 
en pacientes con IMi y FA.17-20 La ES se suele asociar a FA, sobre todo en 
ancianos. El tratamiento se centra en controlar la velocidad y prevenir 
los episodios embólicos, aunque en algunos pacientes seleccionados se 
pueden plantear intervenciones ablativas.
Hipertensión
La hipertensión afecta típicamente también a los pacientes con una 
VC y debería tratarse usando los tratamientos médicos recogidos 
en las recomendaciones21 (v. capítulo 47). En los pacientes con una 
EA, el tratamiento médico se debe iniciar en dosis bajas y ajustarse al 
alza lentamente, aunque en general se tolera bien. Es especialmente 
importante medir la velocidad, el gradiente y el área transvalvular cuando 
el paciente tiene la tensión normal porque la hipertensión puede conducir 
a subestimar la gravedad de la EA (v. capítulo 68).
Disfunción del ventrículoizquierdo
La disfunción del VI asociada a una VC es indicación de intervención. 
Sin embargo, muchos pacientes tienen una disfunción del VI por una 
EAC o miocardiopatía primaria asociada a una VC leve o moderada. En 
concreto, la cardiopatía por amiloidosis puede afectar a ancianos con una 
calcificación valvular (v. capítulo 77). Por eso se recomienda valorar por 
completo otras causas de disfunción del VI, sobre todo cuando el grado 
de disfunción sistólica, hipertrofia o disfunción diastólica del VI resulten 
desproporcionados para el grado de gravedad de la VC. Esta evaluación 
permite orientar la toma de decisiones porque predice los posibles 
TABLA 67-3 Principales indicaciones para las pruebas de esfuerzo en la valvulopatía cardíaca
INDICACIÓN TIPO DE ESFUERZO
ADQUISICIÓN DE DATOS 
ECOGRÁFICOS
PARÁMETROS EMPLEADOS EN 
LA TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS COMENTARIOS
Estenosis aórtica (EA): 
estado sintomático
Ejercicio en cinta 
continua
Opcional Duración del ejercicio
Síntomas
Respuesta de la presión arterial
—
EA de bajo gradiente 
y bajo gasto*
Dobutamina en dosis 
bajas
Velocidad del chorro aórtico (VCA)
Velocidad de flujo de salida del VI 
(EDP)
Fracción de eyección (2D)
La EA es grave si:
Vmáx. > 4 m/s o ∆P media 
> 40 mmHg con AVA ≤ 1 cm2 
para cualquier velocidad de flujo
La reserva contráctil se define 
como ↑ fracción de eyección 
o ↑ volumen sistólico 
transaórtico > 20%
Estenosis mitral Ejercicio en cinta 
continua o bicicleta 
en supino
Velocidad de chorro de IT (CW) Presión sistólica de la AP 
> 60 mmHg con ejercicio
—
Insuficiencia mitral Ejercicio en cinta 
continua o bicicleta 
en supino
Velocidad de chorro de IT (CW) Presión sistólica de la AP 
> 60 mmHg con ejercicio
—
2D, imagen bidimensional; AP, arteria pulmonar; AVA, área de la válvula aórtica; CW, Doppler de onda continua; EDP, ecocardiografía con Doppler pulsado; IT, insuficiencia 
tricuspídea; ∆P, gradiente de presión; VI, ventrículo izquierdo; Vmáx., velocidad máxima del chorro aórtico.
*Definido como AVA < 1 cm2 con fracción de eyección del VI < 40% y ∆P media < 30-40 mmHg con índice de volumen sistólico de 35 ml/m2 o inferior.
Modificado de Otto CM, Owens DS: Stress testing for structural heart disease. In Gillam LD, Otto CM, editors. Advanced Approaches in Echocardiography: Practical 
Echocardiography Series. Philadelphia: Saunders; 2012.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 13, 2020.
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CA
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VIII
efectos de las intervenciones sobre la recuperación de la función del VI. 
El tratamiento de la IC con una FE conservada o reducida en pacientes 
con una valvulopatía sigue los mismos principios generales que en otros 
pacientes (v. capítulos 25 y 26), pero existe un inconveniente porque 
puede plantear dificultad controlar el volumen dado que el rango de 
volúmenes/presiones de llenado del VI que permiten un flujo anterógrado 
cardíaco adecuado sin aumentar demasiado la presión de llenado es 
limitado, lo que se suele denominar «ventana de precarga estrecha». 
Los pacientes suelen oscilar con rapidez entre un estado de congestión 
pulmonar y bajo gasto. En estos casos es preciso un tratamiento médico 
ambulatorio meticuloso.
Enfermedad aórtica
La valvulopatía aórtica se suele asociar a dilatación de la aorta (v. 
capítulo 68). La válvula aórtica bicúspide se asocia a una aortopatía 
en muchos pacientes con una dilatación progresiva de la aorta y un 
aumento del riesgo de disección aórtica (v. capítulo 63). En estos casos 
es preciso realizar más pruebas de imagen, y monitorizar la anatomía y el 
tamaño de la aorta. Algunos pacientes con una calcificación de la válvula 
aórtica tienen también una dilatación de la aorta, que se suele asociar 
a hipertensión sistémica, lo que también obliga a realizar pruebas de 
imagen y un seguimiento especialmente cuidadoso en algunos pacientes 
seleccionados.
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TABLA 67-4 Anticoagulación para la fibrilación auricular en pacientes con una valvulopatía cardíaca (VC)
GRUPO DE PACIENTES RECOMENDACIÓN JUSTIFICACIÓN
VC con fibrilación 
auricular (FA)
El tratamiento anticoagulante se debería individualizar 
mediante una toma de decisiones compartida tras 
comentar los riesgos y beneficios, y considerando 
las preferencias y valores del paciente
Dado que los nuevos datos muestran la equivalencia de los 
anticoagulantes orales directos y los antagonistas de vitamina K 
en los pacientes con FA y valvulopatía para prevenir los episodios 
embólicos, se debería optar por una toma de decisiones compartida 
para determinar el tratamiento anticoagulante en cada caso
Estenosis mitral (EM) Está indicada la anticoagulación (antagonista de vitamina K 
o heparina) en pacientes con EM y FA (paroxística, 
persistente o permanente)
Los pacientes con EM y FA tienen el máximo riesgo de episodios 
embólicos con una alta prevalencia de trombos en la aurícula 
izquierda, incluso en ritmo sinusal. En los ensayos clínicos sobre los 
anticoagulantes orales directos frente a la warfarina se descartaron 
los pacientes con EM
Otra enfermedad 
sobre válvula nativa
En los pacientes con enfermedad sobre la válvula aórtica 
nativa o sobre la válvula tricúspide, o con insuficiencia 
mitral valvular, el tratamiento antitrombótico debería 
seguir las recomendaciones convencionales para la FA
Los ensayos clínicos aleatorizados sobre los anticoagulantes 
orales directos frente a la warfarina, que incluyeron subgrupos 
de pacientes con enfermedad sobre válvula nativa (salvo EM), 
demostraron que ambos tratamientos son equivalentes
Válvulas bioprotésicas En pacientes con una válvula bioprotésica, el tratamiento 
antitrombótico para la FA debería seguir las 
recomendaciones convencionales para la FA, así como 
las recomendaciones para el tratamiento tras la 
implantación valvular (v. capítulo 71).
Los ensayos clínicos aleatorizados sobre los anticoagulantes orales 
directos frente a la warfarina, que incluyeron subgrupos de 
pacientes con válvulas bioprotésicas, demostraron que ambos 
tratamientos son equivalentes
Válvulas mecánicas Los pacientes con una válvula protésica mecánica 
deberían recibir antagonistas de vitamina K o heparina 
según se recomienda para la válvula protésica, 
independientemente de la existencia de FA
Los pacientes con válvulas mecánicas necesitan tratamiento con 
warfarina (o heparina) para prevenir los episodios tromboembólicos. 
Las recomendaciones para las válvulas protésicas recogen si es 
preciso aumentar el INR deseado cuando existe una FA asociada 
(v. capítulo 72)
INR, cociente normalizado internacional.
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