Agentes antiarrítmicos

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Agentes antiarrítmicos
Los fármacos antiarrítmicos se utilizan específicamente para lograr el corte de la arritmias que suceden y volver al paciente a un ritmo sinusal. Para eso vamos a tener dos grandes divisiones, antiarrítmicos que controlan la frecuencia cardíaca y otros que revierten la arritmia. Para las bradiarritmias por lo general se utiliza un solo fármaco que se denomina isoproterenol, no lo vamos a ampliar porque vamos a considera que el tratamiento es la colocación de un marcapasos. Las arritmias ventriculares son mucho menos frecuentes (<1%) que las auriculares (40%), entre las arritmias supraventriculares la más frecuente es la fibrilación auricular.
Hemos visto una disminución de la utilización de antiarrítmicos desde la aparición de los cardio desfibriladores, y las técnicas de ablación.
Mecanismo de acción
Funcionan inhibiendo los potenciales de acción (intercambio iónico), van a actuar sobre los receptores muscarínicos y adrenérgicos, también van a inhibir los canales iónicos (Na, K, Ca, Cl), o van a actuar sobre bombas (Na/K ATPasa) intercambiadores (Na K/Cl; Cl/HCO3) y cotransportadores (Na, K/Cl).
Canales iónicos 
Son glicoproteínas de membrana, producen cambios conformacionales, pueden estar en tres estados: abiertos, inactivos o cerrados. Cuando se encuentran abiertos puede haber un flujo pasivo que tiene que ver con intentar mantener un equilibro del pH o iónico, pueden tener un gradiente electroquímico y eso requiere que usen ATP. Los inactivos pueden ser dependientes de ATP o no, hay un cese del paso de iones, no hay respuesta a estímulos (descanso) y usualmente ocurre en la diástole. Por ultimo los canales cerrados no permites ningún tipo de intercambio, no hay flujo de iones.
Clasificación (de Vaughan Williams)
	Clase
	Efectos electrofisiológicos
	Medicamentos
	Ia
	Bloqueo de canales de Na, disminución de Vmax, prolonga y disminuye la amplitud del potencial de acción, disminuye la
despolarización diastólica. Cinética intermedia < 5 s.
	Procainamida,	quinidina, disopiramida.
	Ib
	Bloqueo de canales Na, acorta duración de PA, no reduce Vmax,
cinética rápida <500 ms
	Lidocaína,	mexiletina,	fenitoína, tocainida.
	Ic
	Bloqueo de canales de Na, disminución de Vmax, conducción lenta con mínima prolongación de refractariedad. Cinética lenta 10 a 20
s.
	Flecainida, propafenona, morcizina.
	II
	Bloqueo	de	receptores	beta
adrenérgicos.
	Propanolol, atenolol, metoprolol,
timolol, esmolol.
	III
	Bloqueo de canales de K, prolongan
repolarización.
	Amiodarona,	sotalol,	bretilio,
azimilida, dofelitide, ibutilide.
	IV
	Bloqueo de canales lentos de Ca.
	Verapamilo, diltiazem, nifedipina.
Bloqueadores de canales de Na con cinética de unión intermedia – agentes clase Ia 
Prolongan la duración del potencial de acción, disminuyen la velocidad de conducción, prolongan refractariedad atrial, ventricular, His y de Purkinje. Ej.: procainamida, quinidina, disopiramida.
Bloqueadores de canales de Na con cinética de unión rápida – Agentes de clase Ib 
Bloqueo rápido de canales de sodio en estado inactivado, lentifican la transmisión y prolonga el potencial de acción en fibras de Purkinje. Tiene efecto de refractariedad del nódulo sinusal, aurícula y nódulo auriculoventricular. No tienen efectos vago líticos descritos. Ej.: lidocaína, tocainida, mexiletina y fenitoína.
Bloqueadores de canales de Na con cinética de unión lenta – agentes de clase Ic 
Efectos en bloqueo de canales inactivos de potasio a nivel ventricular, bloquean la duración del potencial de acción y del período refractario. Prolonga PR y QRS. No tiene efectos en la repolarización. Ej.: Flecainida, ecainida, propafenona y morcizina.
Bloqueadores de receptores adrenérgicos beta – Clase II 
Poseen efectos adrenérgicos y de estabilización de membranas. Son inhibidores competitivos de las catecolaminas. Disminuyen la fase 4 de despolarización en células marcapaso. Tienen acción en los canales de Ca tipo L.
Bloqueadores de los canales de K - agentes clase III 
Incrementan la duración del potencial de acción, prolongan el QT. El sotalol actúan principalmente en canales inactivos de K. Bloquea beta 1 y 2. Ej.: azimilida, Sotalol, dofelitide, ibutilide.
Agentes que bloquean múltiples canales – clase III 
Tienen múltiples receptores, en forma intravenosa tiene efecto más potente adrenérgico y sobre canales de Ca. El uso crónico prolonga el PR, QRS y QT.
Ej.: Bretilio y amiodarona. La amiodarona tiene efectos proteicos, bloquea canales de Na. Bloqueo de receptores alfa y beta incrementando el potencial de acción.
Bloqueadores de canales de Ca- agentes de clase IV
Bloquean subunidad alga de los canales tipo L. Producen un acortamiento del potencial de acción. El verapamilo y el diltiazem deprimen el pico de la despolarización diastólica de la fase cero. Disminuyen la despolarización normal del nodo sinusal y prolongan la conducción del nodo AV. Pueden presentarse cambios de la FC en respuesta a descarga simpática por vasodilatación.
Otros agentes antiarrítmicos
Adenosina 
No entra en ninguno de los grupos de la clasificación anterior, pero es un fármaco que utilizamos mucho, sobre todo para las arritmias supraventriculares. Es un nucleósido endógeno, con acción en los canales de calcio, que se afecta por la estimulación de catecolaminas.
Tiene una vida media muy corta, se utiliza en bolo y lo que hace es “resetear” el nódulo sinusal, las aurículas y el nodo auriculoventricular, se despolarizan de forma muy rápida, luego aparece un breve período de asistolia y después habitualmente corta la vía lenta y la vía rápida que generan las reentradas y es por esto que es muy útil para las taquiarritmias supraventriculares.
En estos mismos lugares aumenta la salida de potasio. Tiene efecto cronotrópico y dromotrópicos. Aumenta el influjo de calcio, activa proteínas G y disminuye concentraciones de AMPc.
Digoxina 
Es un glucósido cardíaco, bloquea la bomba Na-K-ATPasa. Es inotrópico positivo, dromotrópicos negativo, cronotrópico negativo. Aumenta la concentración de Ca intracelular y el tono vagal.
Características
Procainamida 
Indicaciones:
· Arritmias ventriculares
· Arritmias supraventriculares.
· Conversión de FA a ritmo sinusal.
· Taquicardia por reentrada nodal – síndrome WPW.
· Todo lo anterior tiene efecto si el corazón no sufre de cardiopatía isquémica.
Contraindicada en bloqueo cardíaco.
Farmacocinética: 20% se liga a proteínas séricas, T Eliminación 3 a 5 horas, Eliminación: 50-60% renal, 10 a 30% hepática.
Efectos adversos: administración IV puede producir hipotensión, QT: prolongado y taquicardia ventricular polimorfa, en Fa puede aumentar la rta ventricular, la administración crónica puede producir ANAS positivos, con LES reversible.
Quinidina 
Indicaciones: Conversión de FA y mantenimiento de ritmo sinusal posterior a cardioversión, arritmias ventriculares, arritmias supraventriculares por reentrada.
Farmacocinética: 80% ligada a proteínas séricas, aclaramiento de 3 a 5mg/kg/min, T1/2 de eliminación de 6 a 8 horas, metabolizada en hígado por citocromo P45, metabolitos con propiedades antiarrítmicos (3 hidroxiquinidina).
Efectos adversos: Respuesta ventricular aumentada por sus efectos anticolinérgicos, Hipotensión, Lenificación de la conducción cardiaca produciendo bloqueo AV. Vomito y diarrea, Tinnitus, diplopía, fotofobia y delirium.
Contraindicado en los bloqueos auriculoventriculares.
Lidocaína 
Indicaciones: Arritmias ventriculares (TV monomórfica). no es efectiva para el manejo de arritmias supraventriculares. comúnmente usada después de cirugía de revascularización coronaria. No se recomienda después de IAM, aumenta la mortalidad.
Farmacocinética: 60 a 80% ligada a proteínas séricas, T de eliminación 1 a 2 horas. Metabolismo hepático, metabolitos con actividad antiarrítmica menor 90% excretada por la orina como metabolitos y el 10% sin metabolizar.
Efectos Adversos: Concentraciones toxicas disminuyen la conducción miocárdica en el sistema de Purkinje. Efectos pro arrítmicos en concentraciones terapéuticas. Tinnitus, fosfenos,confusión y convulsiones en grandes concentraciones.
Propafenona 
Fibrilación auricular paroxística, taquicardia supraventricular, arritmias ventriculares, Fa de inicio reciente después de cirugía cardiaca. Requiere ajustes en paciente con marcapaso permanente.
Farmacocinética: Rápidamente absorbida el TGI, T eliminación de 2 a 10 horas. 5 hidroxipropafenona y N- depropilpropafenona: igual potencia antiarrítmica.
Aumenta concentraciones de propanolol, metoprolol y warfarina.
Efectos adversos: Aumenta falla cardiaca congestiva, alteración de la conducción, confusión, efectos GIT, alteraciones en el sabor y en la visión.
Amiodarona 
Tratamiento de taquicardia ventricular, FV, FA, taquicardia supraventriculares con reentrada nodal, prevención de FA después de cirugía cardiaca.
Farmacocinética: Absorción lenta por VO, nivel plasmático 5 a 7 horas por VO, pero con inicio de acción de 2 a 3 días. Acumulación tejido adiposo, piel y órganos de alta perfusión.
El 96% ligada a proteínas plasmáticas. N-decetilamiodarona: metabolito con efectos antiarrítmicos. Excretada por el hígado y la bilis, excreción renal menor. Tiempo medio de eliminación de 2.5 a 10 días. Los Efectos antiarrítmicos pueden ocurrir meses a semanas después de suspender el Tratamiento.
Administración parenteral tiene una distribución rápida con inicio de acción en horas, la depuración del medicamento es inversamente proporcional a la edad en rangos de 98 a 158mg/Kg/min.
Efectos Adversos: Vasodilatación periférica, bradicardia, alteraciones de la conducción, inotrópico negativo, más prevalentes con administración Parenteral, ICC, efectos inotrópicos negativos con anestésicos inhalados. No combinar con betabloqueantes, diltiazem y verapamilo. Toxicidad pulmonar, más común con terapia crónica. Tos, fiebre, disnea, hipoxemia, cambios en el Rx, puede producir SDR y fibrosis pulmonar, hipotiroidismo e hipertiroidismo por conversión periférica de T3.
Sotalol 
Droga bastante más nueva, se utiliza para la FA y algunas TV y FV. Es poco usada en argentina porque es cara. Pero tiene efectos muy claros de combinación entre la amiodarona y también como betabloqueante. Causa efectos inotrópicos negativos, bradicardia, bloqueo AV, broncoespasmo.
Indicado para TV o FV y taquiarritmias auriculares. Contraindicado en paciente con asma o QT prolongado. Tiene una buena disponibilidad por VO, eliminación renal con tiempo medio de 12 horas.
Beta-bloqueantes 
Indicaciones: Arritmias relacionados a estados adrenérgicos (tirotoxicosis, feocromocitoma, stress quirúrgico). Indicados en el control FC en la FA. Esmolol y propanolol: arritmias supraventriculares. Prevención de muerte súbita post IAM. Labetalol: arritmias ventriculares asociadas con preeclampsia.
Farmacocinética: Esmolol: hidrolizado por hidrolasas en el citoplasma de los eritrocitos. Tiempo medio de eliminación cerca de 9 min. Estado estable entre 5 y 20 min dependiente si se utiliza bolo o no. Propanolol: B-bloqueador no selectivo con biodisponibilidad entre 25 y 30% debido a su efecto de primer paso. Es metabolizado en el hígado a 4- hidroxipropanolol con leves efectos. 90% ligado a proteínas plasmáticas. T plasmática de 4 horas. Biodisponibilidad del 40%
Efectos adversos: Bradicardia, hipotensión, depresión miocárdica, broncoespasmo. Pueden interferir con recuperación de hipoglicemia. Pueden producir cefalea, mareos, náuseas, vomito, constipación, alopecia, cambios del estado mental, no se deben suspender abruptamente
Bloqueadores de canales de calcio 
Tres clases: 1. Fenilalquilaminas (verapamilo) 2. benzotiacepinas (diltiazem) 3. dihidropiridinas (nifedipina)
1. Verapamilo y diltiazem: indicadas en arritmias supraventriculares por reentrada, síndrome WPW, útiles para frenar frecuencia ventricular en el flutter auricular o en FA.
2. Diltiazem: Después de administración oral una biodisponibilidad del 40%. Aprox. 70 al 80% ligado a proteínas plasmáticas. Metabolitos activos tienen eliminación de 20 horas (desacetildiltiazem, desmetildiltiazem).
Efectos adversos: Vasodilatación que conduce a hipotensión, cefalea, nausea, efectos inotrópicos negativos. Pueden producir edemas periféricos, constipación y rash.
Adenosina 
Indicaciones: Taquicardia supraventricular de reentrada, sirve como diagnostico para diferenciar TSV de flutter auricular, útil en taquicardias ventriculares.
Farmacocinética: Tiempo medio de segundos, metabolizada a inosina por la ADA. Cafeína y metilxantinas bloquean receptor de adenosina: aumenta requerimientos.