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Accidentes vasculares cerebrales CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN Recuerdo anatómico La anatomía vascular cerebral está compuesta por una circulación anterior o carotídea conectada con una circulación posterior o ver- tebrobasilar mediante el círculo de Willis. El conocimiento de este entramado permite comprender mejor los síndromes neurovasculares. Circulación anterior o carotídea Las arterias carótidas internas nacen de la carótida común a la altura de la C3-C5. La carótida interna perfora la duramadre y emite sus ramas principales, las arterias oftálmicas, comunicante posterior, coroidea anterior, cerebral anterior y cerebral media. La arteria oftálmica y sus ramas principales, la arteria central de la retina y las arterias ciliares posteriores cortas irrigan el globo ocular. Después de emitir estas ramas, la carótida interna se incorpora al círculo de Willis, formado por las arterias comunicante anterior, comunicantes posteriores y cerebrales anteriores, medias y posteriores. Esta configuración está presente en sólo el 20% de los individuos, y es más habitual la presencia de una hipoplasia de algún segmento arterial o que la cerebral posterior tenga un origen fetal y nazca de la carótida interna. La repercusión clínica de una oclusión arterial depende de esta variabilidad. La arteria coroidea anterior nace después de la arteria comuni- cante posterior e irriga el uncus y la amígdala del lóbulo temporal, el tracto óptico, el cuerpo geniculado lateral del tálamo, la radiación óptica, parte de la cápsula interna, los ganglios de la base, el tálamo, el mesencéfalo y los plexos coroideos. La arteria cerebral anterior emite en su origen pequeñas ramas al quiasma óptico, el hipotálamo, el brazo anterior de la cápsula interna y los ganglios de la base. Las ramas distales irrigan la porción anterior del cuerpo calloso, la porción medial del lóbulo frontal y parte del lóbulo parietal, áreas cerebrales indispensables para funciones tales como la planificación motora, la percepción y la manifestación del estado emocional y el manteni- miento de la atención. La arteria cerebral media es el principal receptáculo de émbolos arteriales y cardíacos. En su origen nacen de 5 a 17 arterias lenticuloes- triadas que irrigan la mayor parte de los ganglios de la base, la cápsula interna y el núcleo caudado. La arteria principal se divide en dos o tres troncos que emiten unas 12 ramas corticales destinadas a la mayor parte del lóbulo frontal y parietal y a la porción lateral de los lóbulos occipital y temporal. En el territorio cortical de esta arteria se encuentran el córtex sensitivomotor primario, las áreas de Broca y de Wernicke, el fascículo arcuato y las radiaciones ópticas, todas ellas áreas de gran relevancia clínica. Circulación posterior o vertebrobasilar El territorio vertebrobasilar nace del arco aórtico mediante el tronco braquiocefálico derecho, la arteria subclavia izquierda y las arterias vertebrales con sus cuatro segmentos: el V1 comprendido desde la arteria subclavia hasta el agujero transverso de la C6; el V2, que sigue la columna cervical hasta el axis; el V3, que tras rodear el atlas penetra por el agujero magno, y el V4 (intracraneal), que se une con la vertebral contralateral para formar la arteria basilar. De la porción extracraneal de las vertebrales nacen ramas musculares que facilitan la circulación colateral cuando se ocluye el tronco principal. Del segmento intra- craneal nacen las arterias espinales anterior y posteriores, que irrigan la médula espinal, las cerebelosas posteroinferiores, que irrigan parte del cerebelo y la porción dorsal del bulbo, y pequeñas ramas directas a la porción lateral del bulbo. Desde la arteria basilar nacen las arterias cerebelosas anteroinfe- riores, que irrigan el cerebelo, parte de la protuberancia y estructuras cocleovestibulares; las arterias cerebelosas superiores, que irrigan las porciones laterales del cerebelo, la protuberancia y el tegmento mesen- cefálico, y las arterias cerebrales posteriores, que emiten ramas hacia las cortezas temporal, parietooccipital y calcarina. Desde la porción proximal de las cerebrales posteriores y comunicantes posteriores nacen https://booksmedicos.org 1376 SECCIÓN XII Neurología ramas mesencefálicas paramedianas, tálamo-subtalámicas, talamogeni- culadas y coroideas posteriores que irrigan preferentemente el tálamo. Los AVC o ictus son trastornos habitualmente súbitos derivados de una isquemia o hemorragia del SNC. Su incidencia anual en España no difiere de los 176 casos por 100.000 habitantes observados en los países de su entorno, si bien se está incrementando en ambos sexos. Los AVC ocupan en el mundo occidental la tercera causa de mortalidad, tras las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. En España representan la primera causa de mortalidad femenina y la segunda de mortalidad mas- culina, y son la principal causa de secuelas neurológicas permanentes en el adulto. El AVC isquémico representa el 70%-80% de todos los ictus, seguido por la hemorragia intraparenquimatosa (10%-15%) y la hemorragia subaracnoidea (HSA; 5%-10%). En este capítulo se estudian los AVC isquémicos y hemorrágicos y las trombosis de los senos venosos. AVC DE TIPO ISQUÉMICO Son los debidos al insuficiente aporte de sangre al SNC. El AVC isquémico se define arbitrariamente como establecido cuando los síntomas tienen una duración mayor de 24 h. El accidente isquémico transitorio (AIT) recientemente se ha redefinido como una alteración neurológica breve causada por isquemia focal cerebral o retiniana, con síntomas clínicos que típicamente duran menos de 1 h y en los que no se evidencia un infarto. A su vez, el AVC establecido se considera progresivo o en evolución si los síntomas empeoran durante las horas iniciales. Etiología El AVC isquémico se clasifica en arteriosclerótico de gran vaso, car- dioembólico, arteriosclerótico de pequeño vaso, secundario a otras causas y de etiología incierta (tabla 174-1). AVC arteriosclerótico de gran vaso Es el asociado a una estenosis arterial superior al 50%, habitualmente en puntos de ramificación arterial, tales como la unión de la arteria carótida común con la arteria carótida interna, o los 2 cm iniciales de la carótida interna. Otras localizaciones son el sifón carotídeo, el origen de arterias piales como las cerebrales anterior, media y posterior, la arte- ria subclavia, el origen y la porción intradural de la arteria vertebral, la unión de la arteria vertebral con la arteria basilar o cualquier segmento de la arteria basilar. Las lesiones arteriales extracraneales predominan en la etnia caucasiana, mientras que las estenosis intracraneales son más frecuentes en asiáticos y afroamericanos. Las estenosis arteriales pueden ser asintomáticas. Su riesgo de trans- formarse en sintomáticas se relaciona con la composición del material estenosante y el grado de reducción de la luz arterial. Los síntomas se deben preferentemente a la formación de trombos murales sobre una placa de ateroma que, al desprenderse, ocluyen ramas distales de la circulación cerebral (embolia arterioarterial). Más raramente, los síntomas traducen una hipoperfusión del territorio distal a la este- nosis. Los infartos embólicos se circunscriben a un territorio pial; los infartos hemodinámicos se localizan entre dos o más territorios piales (infartos frontera). No obstante, la localización de un infarto en un territorio frontera no descarta el origen embolígeno. AVC cardioembólico Representa un tercio de los AVC isquémicos. Puede ser secundario a un amplio grupo de cardiopatías de riesgo embólico alto o medio (cua- dro 174-1). Este riesgo debe tenerse en cuenta al indicar el tratamiento. AVC arteriosclerótico de pequeño vaso (infarto lacunar) Son áreas necróticas de menos de 15 mm ubicadas en el territorio de arterias perforantes de 100 a 400 µm de diámetro que irrigan la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales, los núcleos grisessub- corticales, el diencéfalo o el tronco cerebral. Representan el 20% de AVC isquémicos. La anomalía arterial más frecuente es una placa de microateroma en el origen o el tercio proximal del vaso perforante. En las arterias de menos de 200 µm predomina la alteración histológica denominada lipohialinosis. La HTA y la diabetes mellitus son las causas TABLA 174-1 Tipos de accidente vascular cerebral isquémico Vaso grande Cardioembólico Vaso pequeño Otras causas Clínica Síntomas corticales/cerebelosos + + – +/– Síndrome lacunar – – + +/– Neuroimagen Infarto cortical, cerebeloso, troncoencefálico o subcortical > 1,5 cm + + – +/– Otras pruebas Estenosis intra-/extracraneal > 50% + – – – Fuente cardioembólica – + – – Otras anomalías – – – + • CUADRO 174-1 Fuentes cardioembólicas Fuentes de riesgo embolígeno elevado Prótesis valvulares mecánicas Estenosis mitral con fibrilación auricular Fibrilación auricular Trombo en aurícula u orejuela izquierda Enfermedad del seno Infarto de miocardio (4 semanas previas) Trombo en ventrículo izquierdo Miocardiopatía dilatada Acinesia segmentaria de ventrículo izquierdo Mixoma atrial Endocarditis infecciosa Fuentes de riesgo embolígeno medio Prolapso de la válvula mitral Calcificación del anillo mitral Estenosis mitral sin fibrilación auricular Ecocontraste espontáneo en la aurícula izquierda Aneurisma del septo interauricular Foramen oval permeable Flúter auricular Fibrilación auricular aislada* Prótesis valvular biológica Endocarditis trombótica no bacteriana Insuficiencia cardíaca congestiva Hipocinesia segmentaria del ventrículo izquierdo Infarto de miocardio (> 4 semanas) *Paciente menor de 60 años sin hipertensión arterial ni enfermedades pulmonares o cardíacas asociadas. Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. https://booksmedicos.org 1377 CAPÍTULO 174 Accidentes vasculares cerebrales © E ls ev ie r. Fo to co pi ar s in a ut or iz ac ió n es u n de lit o. S E C C IÓ N X II de infarto lacunar más frecuentes, siendo excepcionales los émbolos cardíacos y arteriales, enfermedades hematológicas y vasculopatías diversas. AVC secundario a otras causas El AVC isquémico puede asociarse a un largo listado etiológico, especialmente en adultos jóvenes sin factores de riesgo vascular (cua- dro 174-2). De entre ellos cabe destacar por su relativa frecuencia: espontánea de un hematoma subíntimo o subadventicial que, al estenosar la luz arterial, facilita la estasis sanguínea y la embolia arterioarterial. Predomina en la porción extracraneal de las arterias carótida interna y vertebral. elástico arterial, adelgazamiento de la capa media, hiperplasia de la musculatura lisa y fibrosis medial y adventicial. Predomina en la porción extracraneal de las arterias carótida interna y vertebral. Los síntomas se originan por vasoconstricción, embolia plaquetaria o disección. - ferentemente la arteria basilar, que produce síntomas por embolia arterioarterial o por compresión del tronco cerebral o de los pares craneales. - pos generalmente del isotipo IgG que facilitan la trombosis de la superficie de las válvulas cardíacas (cardioembolia) o de las paredes arteriales y venosas (trombosis in situ). Predomina en mujeres jóvenes con historia de abortos de repetición y trombopenia. Debe sospecharse ante alargamiento espontáneo del tiempo de trombo- plastina parcial (TTP) o un test VDRL falsamente positivo. AVC de etiología incierta El 30%-40% de los AVC isquémicos obedecen a una causa no identifi- cada en un estudio diagnóstico completo o a la detección en el mismo paciente de más de una etiología (p. ej., la coexistencia de fibrilación auricular y estenosis arterial superior al 50%). Se ha sugerido que los infartos de causa incierta recurren con menor frecuencia. Patogenia La interrupción del flujo cerebral altera rápidamente el metabolismo energético y el potencial de membrana celular, facilitando un dis- balance iónico y una despolarización neuronal excesiva, y la liberación e inhibición de la recaptación de neurotransmisores excitotóxicos como el glutamato. Estos efectos incrementan el calcio intracelular y activan sistemas enzimáticos dependientes de calcio, así como enzimas productoras de óxido nítrico, radicales libres y metabolitos del ácido araquidónico. Pocos minutos después del inicio de la isquemia cere- bral se expresan genes que codifican citocinas, quimiocinas, COX-2 o factores de transcripción. De manera precoz se activa la microglia residente y los leucocitos polimorfonucleares atraviesan la barrera hematoencefálica infiltrando el tejido isquémico y liberando sustancias neurotóxicas que, a su vez, degradan la matriz extracelular y facilitan la formación de edema y la transformación hemorrágica. La glía es la fuente principal de las citocinas proinflamatorias cerebrales, pero también las producen el endotelio, los macrófagos perivasculares y los leucocitos polimorfonucleares. El daño del parénquima cerebral activa una rápida respuesta inflamatoria inespecífica mediada por el sistema inmune innato que se sigue de una respuesta específica más lenta del sistema inmune adaptativo, en la cual los linfocitos adquieren un fenotipo dirigido a limitar una respuesta autoinmune contra el tejido cerebral lesionado. Niveles elevados de citocinas antiinflamatorias, como la IL-10, dificultan la progresión de los síntomas al reducir la fosforilación de factores de transcripción proinflamatorios como el NF-κB. La inte- racción de las plaquetas y los leucocitos con el endotelio está mediada por diversas moléculas de adhesión, como las selectinas y las integrinas, para dar como resultado la liberación de nuevas citocinas, la formación de trombos y la oclusión de los vasos de la microcirculación. Si la isquemia es incompleta o de corta duración, el tejido isqué- mico es potencialmente viable (penumbra isquémica). En el área de penumbra, la muerte celular es por apoptosis, puede ser retardada y durar varias horas desde el inicio de la isquemia. Impedir la trans- formación de la penumbra isquémica en tejido infartado es un objetivo primordial en el tratamiento agudo del ictus. • CUADRO 174-2 Otras causas de accidente vascular cerebral isquémico Enfermedad arterial no inflamatoria Disección Displasia fibromuscular Enfermedad de moya-moya Angioendoteliomatosis neoplásica Enfermedad de Buerger Neurofibromatosis Enfermedad de Kölmeier-Degos Sida Homocistinuria Síndrome de Marfan Enfermedad de Fabry Síndrome de Sneddon Síndrome de Divry-van Bogaert Seudoxantoma elástico Dolicoectasia Enfermedad de Grönblad-Strandberg Angiopatías cerebrales reversibles Síndrome de vasoconstricción reversible no inflamatoria Angiopatías tóxicas Angiopatía periparto Enfermedades hematológicas Hiperviscosidad Síndromes mieloproliferativos, disproteinemias Enfermedades de la coagulación Enfermedad de Moschcowitz Coagulación intravascular diseminada, trombocitosis, anemia drepanocítica, hemoglobinuria paroxística nocturna, talasemia, hemoglobina C, hemoglobina SC, síndrome antifosfolipídico, mordedura de serpiente, déficit de proteína C o proteína S, resistencia a la proteína C activada, déficit de antitrombina III, precralicreína, factor XII, cofactor II, intoxicación alcohólica Enfermedad inflamatoria de las arterias Enfermedad de Takayasu Arteritis granulomatosa Arteritis infecciosa Sífilis, tuberculosis, rickettsiosis, brucelosis, neuroborreliosis, micosis, herpes zóster, Mycoplasma pneumoniae, malaria Enfermedad de Eales Arteritis sistémicas Granulomatosis con poliangitis, artritis reumatoidea, enfermedad del colágeno, poliarteritis nudosa, sarcoidosis, enfermedad de Behçet, policondritis, colitis ulcerosa Migraña Trombosis venosa Enfermedades pulmonares Fístulas arteriovenosasSíndrome de Rendu-Osler-Weber Otras causas embólicas Embolia grasa y fibrocartilaginosa Embolia gaseosa Embolia por partícula extraña Embolia distal a aneurisma sacular Embolia tumoral Otras Síndrome neuroléptico maligno Aplasia odontoidea Subluxación atlantoaxial MELAS HERNS HERNS: endoteliopatía hereditaria con retinopatía, nefropatía e ictus; MELAS: miopatía mitocondrial, encefalopatía, acidosis láctica y episodios similares a accidentes vasculares cerebrales. Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. https://booksmedicos.org 1378 SECCIÓN XII Neurología Anatomía patológica Un infarto cerebral se caracteriza por la necrosis de las neuronas, la glía, los vasos sanguíneos y las fibras nerviosas mielínicas y amielíni- cas. Macroscópicamente, el infarto de pocas horas de evolución se ve como un área edematizada, hiperémica y blanda en la palpación, en la que pueden coexistir lesiones hemorrágicas (infarto hemorrágico). A escala microscópica, la zona infartada se tiñe irregularmente, el citoplasma neuronal es eosinofílico (neurona roja), desaparece la sustancia de Nissl, se forman vacuolas, se condensa la cromatina nuclear (picnosis) y se edematiza el endotelio capilar. Ultraestructu- ralmente se observa la discontinuidad de las membranas celulares y la presencia de calcio en las mitocondrias. Transcurridas las primeras 24 h, las lesiones extensas producen un efecto de masa que puede desplazar estructuras vecinas y causar herniaciones y hemorragias troncoencefálicas. En la fase crónica, los macrófagos reemplazan el tejido infartado por un material licuado y cavitado. Si la isquemia es difusa (parada cardíaca o hipotensión sistémica grave), las áreas más lesionadas son las zonas frontera entre las arterias piales, el área comprendida entre el estriado y la sustancia blanca periventricular, las células piramidales del hipocampo y las células cerebelosas de Purkinje. Por razones no dilucidadas, la muerte de las células del hipocampo puede retrasarse varios días. Cuadro clínico Accidente isquémico transitorio Se define arbitrariamente como un déficit vascular focal brusco y máximo desde el principio (a diferencia de la progresión más lenta de la migraña y las crisis comiciales) de menos de 24 h de duración, aunque habitualmente dura escasos minutos. Puede ser el preludio de un AVC isquémico, riesgo cifrado en el 5% durante el primer año, especialmente el primer mes, y en el 35% los siguientes 5 años. Este riesgo es más elevado si la causa es una estenosis arterial grave, reciente o múltiple, y menor en la amaurosis fugaz. El 20%-50% de los AVC arterioscleróticos de gran vaso se preceden de un AIT, al igual que el 11%-30% de los AVC cardioembólicos y el 12% de los infartos lacunares. Ocasionalmente, el AIT es una manifestación de un estado protrombótico, una arteritis, una disección o la enfermedad de moya-moya. AIT carotídeo AIT retiniano. El síntoma más frecuente es la amaurosis fugaz o ceguera monocular transitoria, que es indolora, de segundos a minutos de duración, completa o circunscrita a un sector del campo visual, habitualmente el superior. Es infrecuente la feno- menología visual positiva (centelleos) de la migraña. Su patogenia más frecuente es la oclusión de las arterias ciliares posteriores cortas por un émbolo carotídeo y más raramente de la arteria oftálmica, la arteria central de la retina, el cayado aórtico o las válvulas cardíacas. Otras causas raras son vasoespasmo, enfermedades hematológicas, vasculitis o la patología ocular local. La causa hemodinámica debe sospecharse cuando la clínica es de inicio y recuperación más len- tos, repetitiva, estereotipada o desencadenada por el ortostatismo, la exposición al sol, el agua caliente o los alimentos. El examen del fondo de ojo ayuda a determinar la causa: los émbolos de coles- terol (placas de Hollenhorst), amarillo brillantes, y los émbolos fibrinoplaquetarios, gris blancuzcos, proceden habitualmente de placas de ateroma de la carótida interna o del arco aórtico; los émbolos blancos corresponden a material cálcico desprendido de las válvulas cardíacas. La retinopatía hipóxica crónica por estenosis carotídea grave cursa clínicamente como un síndrome de ojo rojo doloroso. AIT hemisférico. Responde generalmente a una embolia arterioarte- rial. El síntoma más frecuente es una alteración motora y sensitiva contralateral, seguida de una paresia aislada o de una alteración del lenguaje si el hemisferio dominante es el sintomático. La duración habitual es inferior a 15 min. El déficit motor varía desde la hemi- plejía a la hemiparesia de predominio distal con o sin participación facial. Los síntomas sensitivos pueden ser positivos (parestesias) o negativos (hipoestesia). El síntoma visual más frecuente es la hemianopsia homónima. Excepcionalmente, el AIT puede tener un origen hemodinámico que ocasiona movimientos rítmicos involuntarios de los miembros que deben diferenciarse de las crisis parciales motoras. AIT vertebrobasilar De menor duración que el carotídeo, habitualmente cursa con ataxia, vértigo, disartria, diplopía, alteraciones motoras o sensitivas bilate- rales o alternantes, hemianopsia homónima o ceguera bilateral. Es excepcional que estos síntomas tengan una base vascular si aparecen de manera aislada. AVC establecido Se define arbitrariamente como establecido cuando los síntomas de un AVC duran más de 24 h. AVC carotídeo Síndrome retiniano La neuropatía óptica isquémica anterior es un síndrome isquémico de la cabeza del nervio óptico (irrigada por las arterias ciliares posteriores cortas), caracterizado por un déficit visual indoloro, máximo desde su inicio y habitualmente irreversible. En el 30%-40% de los casos el ojo contralateral estará afectado. Es frecuente su inicio durante las primeras horas de la mañana debido a la hipotensión sistólica y la hipertensión intraocular nocturnas. Predomina en hipertensos y diabéticos de 60 a 70 años. El examen del fondo del ojo revela un nervio óptico edematizado y con hemorragias peripapilares. Existe una variante arterítica en pacientes de 70 a 80 años con síndrome polimiálgico en los que destacan la elevación de la VSG y la norma- lidad del examen oftalmoscópico. La biopsia de la arteria temporal superficial establece el diagnóstico. El infarto retiniano puede ser también secundario a un émbolo alojado en la arteria central de la retina o en una de sus ramas. Síndrome de la arteria coroidea anterior Se caracteriza por hemiparesia, hemihipoestesia y hemianopsia, asocia- das o no a alteraciones cognitivas y afasia. La afección visual más típica es una sectoranopsia horizontal homónima que respeta el meridiano visual horizontal, aunque la hemianopsia homónima es más frecuente. Son frecuentes los síndromes lacunares, tales como la hemiparesia pura, o la ataxia hemiparética con o sin síntomas sensitivos. La patogenia más frecuente es la ateromatosis o lipohialinosis arterial in situ. Síndrome de la arteria cerebral anterior Destaca una paresia/plejía crural contralateral asociada a una acinesia o hipocinesia del miembro superior. Mientras que la afección del miem- bro inferior es una manifestación piramidal, la afección del miembro superior refleja una negligencia motora por lesión del área motora suplementaria. Otros hallazgos clínicos frecuentes son apraxia ideo- motora, hipoestesia crural, incontinencia esfinteriana, afasia trans- cortical motora (repetición de palabras conservada), abulia, reflejos de prensión o de búsqueda, conflictos intermanuales y el síndrome de la mano ajena (el paciente refiere que su miembro superior actúa «con vida propia»). Pueden aparecer cambios de personalidad, como rigidez de conducta, falta de originalidad y creatividad, presunción, falta de respuestaal placer o al dolor y desinterés sexual. Por el contrario, la cognición no suele verse afectada. La lesión bilateral puede originar un mutismo acinético. La embolia arterioarterial es la causa más frecuente de este síndrome. Síndrome de la arteria cerebral media El síndrome hemisférico izquierdo completo consiste en hemiplejía contralateral, hemihipoestesia, hemianopsia o negligencia visual, apra- xia del miembro superior izquierdo, desviación conjugada de la cabeza y los ojos hacia la izquierda y afasia global. El síndrome hemisférico derecho completo destaca por anosognosia, extinción o inatención visual, táctil o auditiva, alestesia táctil, impersistencia motora, aso- matognosia, apraxia constructiva o del vestido, desorientación topo- gráfica, amusia, indiferencia emocional, confabulación y aprosodia. Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. https://booksmedicos.org 1379 CAPÍTULO 174 Accidentes vasculares cerebrales © E ls ev ie r. Fo to co pi ar s in a ut or iz ac ió n es u n de lit o. S E C C IÓ N X II Las lesiones extensas de cualquier hemisferio pueden disminuir el nivel de consciencia por herniación de los lóbulos cerebrales sobre el tronco cerebral. La hemiplejía es habitual en el infarto profundo o superficial extenso, mientras que si el infarto es superficial e incompleto puede haber una hemiparesia faciobraquial de predominio distal, una paresia faciolingual o, más raramente, una monoparesia braquial o crural. El síndrome afásico tiene valor localizador. En la forma clásica de afasia de Broca por lesiones frontoparietales extensas el paciente está mudo y comprende mal el lenguaje verbal y escrito (alexia frontal) y presenta alteraciones motoras y sensitivas. Por el contrario, una lesión restringida al área de Broca se traduce en una afasia transitoria en la que la comprensión del lenguaje está conservada, predomina la dis- praxia buco-línguo-facial sobre la agramaticalidad y los déficits motores son leves o están ausentes. La lesión restringida al opérculo frontal se manifiesta en forma de disartria. La oclusión de la división inferior de la cerebral media izquierda se caracteriza por una afasia de Wernicke y la ausencia de alteraciones motoras. Lesiones parciales de la división inferior pueden originar sordera pura para las palabras, alexia con agrafia o afasia de conducción. Se ha afirmado que estos síndromes son formas incompletas o en fase de recuperación de la afasia de Wernicke. La oclusión de la arteria cerebral media obedece sobre todo a embolias arterioarteriales o cardíacas. La ateromatosis in situ, la disección y la dolicoectasia son raras. ACV vertebrobasilar Síndrome del robo de la arteria subclavia Se caracteriza por la aparición de síntomas vertebrobasilares debidos a la inversión del flujo basilar secundario a una estenosis proximal de la arteria subclavia. La mayoría de estas estenosis son asintomáticas, aunque algunos pacientes presentan ataxia, inestabilidad de breve duración, visión borrosa o diplopía, al mover el brazo ipsilateral a la lesión arterial. En la exploración se aprecian una asimetría de los pulsos radiales, una caída de la presión arterial de unos 45 mm Hg en el lado afectado o un soplo supraclavicular. A menudo coexisten lesiones arterioscleróticas difusas incluyendo el árbol coronario. Más raramente se asocia a arteritis de Takayasu, radioterapia cervical, costilla cervical, displasia fibromuscular o una coartación de aorta. Síndrome de la arteria vertebral Las lesiones del segmento V1 son habitualmente arterioscleróticas y asintomáticas si no coexisten lesiones contralaterales o distales. En los segmentos V2 y V3 predominan la disección y la compresión arterial secundaria a posturas cervicales forzadas mantenidas, cursando con dolor cervical irradiado al hombro y ocasionalmente cefalea occipital o retromastoidea. Horas, días o semanas después de la disección pueden aparecer síntomas isquémicos vertebrobasilares por la formación y pro- gresión de un trombo o por una embolia arterioarterial. Si la disección afecta a la adventicia del vaso, puede formarse un falso aneurisma que comprime las raíces cervicales. En el segmento V4 predomina la ateromatosis, seguida de embolia de origen cardíaco, la embolia arterioarterial, la disección y la doli- coectasia. Se precede con frecuencia de uno o más AIT. Los síndromes establecidos son: - teral del bulbo, con afección de los núcleos vestibulares y de sus conexiones oculomotoras, el pedúnculo cerebeloso inferior, el haz espinotalámico lateral, la vía simpática y los núcleos espinal del V par, ambiguo, dorsal del vago y del tracto solitario. Los síntomas son ataxia, vértigo, náuseas, vómitos, hipo, nistagmo horizonto- rrotatorio, lateropulsión ocular, visión borrosa, oscilopsia, diplopía, abolición del reflejo corneal ipsilateral, cefalea, dolor hemifacial ipsilateral, termoanalgesia facial ipsilateral, termoanalgesia hemi- corporal contralateral, síndrome de Horner incompleto, afonía y disfagia. Pueden alterarse la respiración automática (mal de Ondina) y las funciones autónomas, aunque destaca la ausencia de déficits motores. La lesión arterial más frecuente no afecta a la propia arteria vertebral, sino a las pequeñas ramas que nutren la región bulbar. síndrome de Opalski combina elementos del síndrome de Wallen- berg con una hemiplejía ipsilateral. Si la hemiplejía es contralateral, recibe el nombre de síndrome de Babinski-Nageotte. o espinal anterior consiste en hemiplejía contralateral (pirámide bulbar), parálisis lingual ipsilateral (fascículo hipogloso) y pares- tesias contralaterales (lemnisco medio). occipital, ataxia, disdiadococinesia y dismetría. Los infartos extensos pueden tener un comportamiento seudotumoral que debe sos- pecharse si disminuye el nivel de consciencia, se incrementa la cefalea o aparecen vómitos, parálisis oculomotoras o un signo de Babinski bilateral. La causa más frecuente es la oclusión embólica de la arteria vertebral. Síndrome de la arteria basilar La arteriosclerosis es la causa más frecuente, seguida por la embolia y la dolicoectasia. La disección, las arteritis inflamatorias y la migra- ña basilar son poco frecuentes. La repercusión clínica depende de la localización de la lesión arterial (proximal o medial frente a distal), la velocidad de instauración de la lesión (embolia frente a trombosis) y la capacidad de circulación colateral. Contrariamente a lo que ocurre en la ateromatosis basilar, la embolia basilar raramente se precede de AIT. Las lesiones del tercio proximal y medial de la arteria cursan con un déficit motor por una lesión frecuentemente bilateral de la vía piramidal. Puede haber ataxia bilateral y debilidad de la musculatura bulbar, esta última manifestada en forma de paresia facial, disfonía, disartria y disfagia. La forma más grave es el síndrome de enclaus- tramiento, en el que el paciente está tetrapléjico, consciente y con los movimientos oculares verticales preservados. El infarto pontino se traduce en anomalías oculomotoras: la parálisis del VI par, la parálisis de la mirada conjugada, la oftalmoplejía internuclear, el síndrome del uno y medio, el nistagmo vertical, la desviación vertical de la mirada y el «balanceo ocular», con pupilas puntiformes y reflejo fotomotor conservado. El paciente puede referir una sensación «de sal y pimienta» facial por lesión de las fibras quintotalámicas y tener disminuido el nivel de consciencia por lesión del sistema reticular activador. El sín- drome de la punta basilar puede afectar el mesencéfalo, el tálamo y la corteza occipitotemporal, para ocasionar una parálisis de la mirada vertical y de la convergencia, junto con fenómenos oculares como el nistagmo retractor,la seudoparálisis del VI par y la abolición del reflejo fotomotor pupilar. El paciente puede estar somnoliento, apático y referir alucinaciones visuales (alucinaciones pedunculares). Si la lesión afecta al tálamo, puede aparecer amnesia anterógrada y retrógrada. La gravedad del cuadro clínico contrasta con la pobreza de síntomas motores y sensitivos. Síndromes talámicos La afección de las arterias talámicas puede cursar con una alteración transitoria de la consciencia, alteraciones cognitivas (afasia, negligencia, apatía, amnesia), limitación de la mirada vertical superior y movimien- tos anormales (ataxia, temblor, distonía, corea). La afección bilateral puede cursar con demencia. Síndrome de la arteria cerebral posterior El déficit visual típico y más frecuente es una hemianopsia homónima que incluirá la visión macular si el polo occipital está afectado. Las lesiones menos extensas cursan con una cuadrantanopsia homóni- ma. Durante la fase de regresión de la hemianopsia pueden aparecer palinopsia, hemiacromatopsia, poliopsia, alestesia visual, ilusiones y alucinaciones visuales. Si la lesión afecta a la porción lateral del tálamo, puede haber hipoestesia contralateral y ataxia. Raramente, el cuadro clínico se acompaña de hemiplejía por afección del pedúnculo cerebral. Las lesiones unilaterales izquierdas pueden cursar con alexia sin agrafia, agnosia o anomia para los colores, agnosia visual, afasia transcortical sensitiva, afasia anómica y delirio agitado. Por su lado, las lesiones unilaterales derechas pueden acompañarse de negligencia visual izquierda, desorientación, delirio agitado, amnesia y paramnesia reduplicativa. La afección bilateral puede cursar con ceguera cortical, prosopagnosia (falta de reconocimiento de caras familiares) o síndrome de Balint (asimultagnosia, ataxia óptica y apraxia de la mirada). Los accidentes embólicos son la causa principal del síndrome de la arteria cerebral posterior. Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. https://booksmedicos.org 1380 SECCIÓN XII Neurología Infartos lacunares Síndromes lacunares clásicos Si bien pueden ser asintomáticos, también ocasionan síndromes clási- cos: hemiplejía motora pura, sensitivo puro, sensitivomotor, disartria mano torpe y hemiparesia atáxica. Predominan en varones de edad avanzada, hipertensos, diabéticos, fumadores o con historia de cardio- patía isquémica o de AIT. Otros factores posiblemente relacionados con estos síndromes son la dislipemia, el hematocrito elevado y la claudicación intermitente. Es inusual su relación con una cardiopa- tía embolígena o con la arteriosclerosis carotídea. Destacan por la preservación del nivel de consciencia y la ausencia de convulsiones o de alteraciones neuropsicológicas (afasia, apraxia, agnosia, amnesia, negligencia) y oculomotoras. El síndrome hemimotor puro es el más frecuente y adopta un patrón motor de hemiparesia o hemiplejía facio-braquio-crural con o sin disartria (raramente, monoparesia). La lesión se localiza en el brazo posterior de la cápsula interna, en la corona radiata o en la base de la protuberancia. El síndrome sensitivo puro obedece a una lesión del núcleo ven- troposterolateral del tálamo y se caracteriza por hipoestesia o parestesias de la cara, el brazo, el tronco y la pierna contralaterales. Pueden estar afectadas la sensibilidad superficial, la profunda o ambas. El síndrome sensitivo-motriz es el menos específico, ya que frecuentemente obedece a causas no lacunares. Clínicamente es una combinación de los dos síndromes anteriores y la lesión suele estar localizada en el brazo pos- terior de la cápsula interna. El síndrome de disartria mano torpe consiste en disartria, paresia facial central, hiperreflexia y signo de Babinski contralaterales, junto con lentitud y torpeza de la mano. La lesión es pontina o capsular interna. El síndrome de hemiparesia atáxica consiste en una paresia de predominio crural asociada a ataxia contralateral. Comparte la topo- grafía lesional del síndrome anterior. Los infartos lacunares bilaterales pueden ocasionar un síndrome seudobulbar, caracterizado por disartria, disfagia y risa o llanto espasmódicos, a los que se añade una marcha «a pequeños pasos» y una micción imperiosa. Otros síndromes asociados a los infartos lacunares La encefalopatía subcortical arteriosclerótica o enfermedad de Bins- wanger afecta a pacientes hipertensos en la sexta década de la vida con historia de infartos lacunares múltiples. Se caracteriza por un déficit cognitivo fluctuante o progresivo marcado por bradipsiquia, falta de atención y signos motores focales. La RM cerebral muestra anomalías difusas de los centros ovales y de la región periventricular que corres- ponden a áreas de desmielinización y gliosis. La afección vascular es una fibrohialinosis difusa de las arterias medulares largas, con necrosis fibrinoide de las arteriolas penetrantes y arteriosclerosis de los grandes vasos de la base cerebral. La enfermedad carece de tratamiento espe- cífico. Algunos pacientes sin las alteraciones clínicas descritas pueden presentar cambios radiológicos similares que reciben el nombre de leucoaraiosis. El CADASIL (arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía) afecta a sujetos en la tercera o cuarta décadas de la vida. Los pacientes presentan infartos lacunares o AIT de repetición y con frecuencia tienen una historia de migraña con aura o antecedentes de depresión. La enfermedad ocasiona la muerte en 20 años, que habitualmente se precede de un síndrome seudobul- bar, con demencia subcortical y semiología cerebelosa. La alteración genética se localiza en el gen NOTCH 3 del cromosoma 19, en una región próxima al gen implicado en la migraña hemipléjica familiar. Diagnóstico El diagnóstico clínico del AVC isquémico y del AIT debe completarse con pruebas complementarias que descarten otras entidades clínicas alternativas, establezcan la naturaleza isquémica o hemorrágica de los síntomas, definan su localización y extensión e identifiquen su etiología. En el AIT, este diagnóstico etiológico debe realizarse en un plazo inferior a 7 días con el fin de prevenir la instauración de un AVC isquémico cuyo riesgo es máximo dentro de este período. El diagnós- tico etiológico de un AVC isquémico se inicia con una historia clínica que determine la hora y la forma de presentación de los síntomas. Así, el AVC cardioembólico raramente comienza durante el sueño, los síntomas tienden a ser máximos desde su presentación y en ocasiones regresan de manera espectacular pasadas las primeras horas. Por el contrario, es frecuente que el AVC arteriosclerótico tenga un inicio nocturno, se preceda de uno o varios AIT y los síntomas tengan un patrón de instauración más gradual. La presencia de cefalea y crisis comiciales es más frecuente en el AVC embólico. Han de investigarse la existencia de factores de riesgo vascular y la posible contribución de factores desencadenantes de los síntomas que pudieran orientar sobre la etiología del AVC. Así, la instauración de un AVC tras una maniobra de Valsalva sugiere una embolia paradójica; si lo hace tras una postura cefálica forzada, debe pensarse en una disección vertebral, o si se asocia al ortostatismo, en un infarto arteriosclerótico de gran vaso. En el adulto joven debe interrogarse sobre consumo de drogas, historia de abortos, migraña, infecciones recientes o traumatis- mos leves. La exploración incluirá la toma de la presión arterial, la frecuencia cardíaca y respiratoria, la palpación de los pulsos distales, la auscultación de soplos cardíacos, carotídeos o supraclaviculares y el examen del fondo de ojo. El examen neurológico se puntuará siguiendo escalas, como la NationalInstitute of Health Stroke Scale (NIHSS), que en pocos minutos permite estimar la gravedad de la situación clínica. Un déficit del nivel de consciencia, la desviación forzada de la mirada, la hemiplejía densa acompañada de afasia global o la irregularidad del patrón respiratorio son algunos síntomas sugerentes de lesiones extensas. Todos los pacientes precisan sin excepción una TC o una RM cere- bral que determinen la topografía y el número de lesiones, la presencia de arterias calcificadas o hiperdensas, la coexistencia de lesiones silentes o la presencia de sangre en el área isquémica. Estas técnicas pueden mostrar desde fases muy precoces signos sutiles de valor pronóstico. Por ejemplo, la aparición de signos indirectos o directos de una lesión superior a un tercio del territorio de la cerebral media predice un riesgo excesivo de complicaciones hemorrágicas si se administran agentes fibrinolíticos. Es más controvertido si estos hallazgos contraindican el empleo de anticoagulantes. La RM por difusión-perfusión y la TC de perfusión han revolucionado el manejo agudo del AVC, pues estas técnicas nos permiten diferenciar el tejido cerebral isquémico viable (área de penumbra) del tejido infartado desde una fase clínica muy precoz de la enfermedad. El uso de estas técnicas está permitiendo en muchos centros sustituir el reloj cronológico en la toma de decisiones terapéuticas por un reloj biológico basado en parámetros obtenidos mediante imagen avanzada. La SPECT es una técnica de medición del flujo cerebral poco invasiva que puede detectar áreas de hipo- perfusión, diasquisis o áreas de perfusión de lujo. La PET permite determinar el estado metabólico cerebral. La eco-Doppler de troncos supraaórticos es indispensable en todos los pacientes, pues evalúa el estado de permeabilidad de los grandes troncos arteriales y determina el grado de ecogenicidad de las placas de ateroma, que se ha asociado a su riesgo de desencadenar embolias arterioarteriales. También está indicado para estudiar un soplo carotídeo asintomático o monitorizar la permeabilidad arterial después de una endarterectomía carotídea. El estudio se puede complementar con Doppler transcraneal que, a través de la calota craneal, permite determinar la velocidad y la dirección del flujo cerebral en las arterias del círculo de Willis y establecer la presencia de estenosis, oclusiones o vasoespasmo, así como detectar señales embólicas, ya sean cardíacas o arteriales. La administración de acetazolamida o microburbujas permite medir la reserva hemodinámica de la microcirculación o la existencia de un shunt derecha-izquierda, respectivamente. El Doppler transcraneal, la angio-RM y la angio-TC están reem- plazando cada vez más a la arteriografía cerebral como técnicas diag- nósticas para valorar las estenosis arteriales, la circulación venosa o las características de las malformaciones arteriovenosas (MAV). La ecocardiografía transtorácica debe realizarse siempre que se sospeche un infarto cardioembólico. Si se sospecha embolia paradójica, la ecografía debe realizarse por vía transesofágica tras la inyección de un medio de contraste gaseoso. Esta técnica permite también detectar placas de ateroma en la raíz aórtica o trombos en la orejuela izquierda que pueden ser fuentes embolígenas responsables de los síntomas. El cuadro 174-3 refleja la batería diagnóstica mínima y las pruebas opcionales que se realizarán en los pacientes con AVC isquémico. Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. https://booksmedicos.org 1381 CAPÍTULO 174 Accidentes vasculares cerebrales © E ls ev ie r. Fo to co pi ar s in a ut or iz ac ió n es u n de lit o. S E C C IÓ N X II Pronóstico El 25% de los pacientes con AVC isquémico sufre un empeoramiento clínico precoz y el 8%-20% fallece durante el primer mes. La mor- talidad a los 5 años es del 40%-60%. Durante la primera semana, la mortalidad obedece generalmente a causas neurológicas, mientras que en la mortalidad tardía predominan las causas médicas. Los ictus representan la segunda causa de demencia, que puede aparecer a los 2 años hasta en el 28% de los pacientes. Esta demencia puede obedecer a la acumulación de lesiones isquémicas en diversos territorios cerebrales (demencia multiinfarto) o a la presencia de infartos en áreas cognosciti- vas especialmente relevantes, tales como el lóbulo temporal o parietal, o los tálamos (demencia talámica). Las principales complicaciones del AVC isquémico se detallan en el cuadro 174-4. Muchas de las infecciones que aparecen durante los primeros días de un ictus obedecen a un síndrome de inmunodepresión inducido por el propio daño del parénquima cerebral y en él intervienen como protagonistas el eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal y el sistema nervioso autónomo. Factores clínicos con valor pronóstico incluyen la gravedad de la afección neurológica inicial, el tamaño de la lesión y la edad, respectivamente. Un empeoramiento clínico temprano, un aumento de la VSG, la aparición de fiebre o la hiperglucemia se asocian también a un mal pronóstico. El 3%-4% de los AVC isquémicos recurre durante el primer mes; el 4%-14%, durante el primer año, y el 25%-30%, durante los 5 años siguientes. La edad avanzada, la his- toria de diabetes mellitus y una VSG elevada se han relacionado con un mayor riesgo de recurrencias. Tratamiento Medidas generales en la fase aguda Por cada minuto de isquemia cerebral se pierden aproximadamente dos millones de neuronas, por lo que el tratamiento del AVC isquémico debe iniciarse de modo urgente en una Unidad de Ictus y por personal entrenado. La primera medida terapéutica es asegurar la permeabilidad de la vía aérea y la función ventilatoria del paciente. La monitorización cardíaca está indicada en las primeras 48 h del ictus en una mayoría de los pacientes, así como la monitorización de la oxigenación mediante pulsioximetría. La oxigenoterapia se reserva para los pacientes con hipo- xia. El manejo óptimo de la presión arterial durante la fase aguda del AVC no es bien conocido, si bien se desaconseja una reducción excesiva que puede disminuir la presión de perfusión cerebral e incrementar el daño isquémico. Con frecuencia, la HTA inicial tiende a normalizarse espontáneamente durante los días siguientes. Se recomienda evitar el uso de fármacos antihipertensivos por vía intravenosa, especialmente si tienen una acción vasodilatadora, a no ser que la presión sistólica sea superior a 220 mm Hg o la diastólica superior a 120 mm Hg, o exista comorbilidad grave (evento coronario agudo concomitante, insuficiencia cardíaca aguda, disección aórtica, HIC postrombólisis o preeclampsia/eclampsia). Una reducción moderada de la HTA (15%- 20% respecto al valor de la presión arterial en el momento del ingreso) mediante fármacos antihipertensivos orales en las primeras 48 h del ictus disminuye el edema cerebral y se asocia a una mejoría funcional. Los fármacos más empleados son los inhibidores de la enzima con- vertidora de la angiotensina, los antagonistas del calcio y los diuréticos. Es preciso evitar la administración de sueros glucosados, ya que facilitan la producción de ácido láctico y el estrés oxidativo, que incrementan el daño isquémico. La corrección de la hiperglucemia con insulina no ha mostrado mejorar el pronóstico del ictus. Por el contrario, el antioxidante ácido úrico ha mostrado efectos neuroprotectores en pacientes con ictus isquémico e hiperglucemia de estrés, destacándose así el papel del estrés oxidativo en la toxicidad de glucosa en el cere- bro isquémico. La hipertermia debe tratarse con antipiréticos y las infecciones sistémicas han de detectarse y tratarse con antibióticos de forma precoz, aunque no de formaprofiláctica. La rehabilitación y la movilización temprana son muy recomenda- bles, dado que promueven la recuperación y disminuyen la incidencia de complicaciones, si bien el primer día del ictus el paciente debe guardar reposo, pues un inicio ultrarrápido de la movilización se ha asociado a un peor pronóstico funcional. Los pacientes con parálisis motoras de los miembros inferiores deben tratarse con heparina cálcica o heparinas de bajo peso molecular, con el fin de prevenir el riesgo de trombosis venosa. La colocación de medias de compresión elástica es también beneficiosa, mientras que el efecto protector del AAS para este fin es dudoso. La hipertensión intracraneal puede disminuirse elevando el 30% la cabecera de la cama. El edema cerebral puede paliarse con el empleo de diuréticos osmóticos e hiperventilación. Los glucocorticoi- des, por el contrario, no son eficaces. La terapia anticomicial crónica sólo está indicada cuando las crisis aparecen pasadas las 2 primeras semanas del AVC isquémico, pues las que lo hacen más tempranamente tienen una baja probabilidad de recurrir. Medidas específicas en la fase aguda Trombólisis Está aprobado el uso de rt-PA en el AVC isquémico de menos de 4,5 h de evolución y en ausencia de contraindicaciones (p. ej., • CUADRO 174-3 Pruebas diagnósticas recomendadas en el accidente vascular cerebral isquémico (transitorio y establecido) Pruebas imprescindibles Hemograma básico Perfil bioquímico básico (incluye colesterol total) TTP y TTPA VSG y electrólitos ECG TC craneal Doppler de troncos supraaórticos Pruebas basadas en la sospecha clínica Ecocardiografía transtorácica Ecocardiografía transesofágica Doppler transcraneal Angio-RM Arteriografía cerebral Holter de presión arterial y electrocardiográfico Anticuerpos antifosfolípidos Determinación de estados protrombóticos (proteína C, resistencia a la proteína C activada, proteína S, antitrombina III, tiempo de trombina, electroforesis de Hb, proteinograma) ECG de esfuerzo y/o de perfusión con talio y/o MIBI-dipiridamol MIBI: metoxi-isobutil-isonitrilo; TTP: tiempo de trombolastina; TTPA: tiempo de trombolastina activada. • CUADRO 174-4 Complicaciones más frecuentes del accidente vascular cerebral isquémico Neurológicas Edema cerebral Hidrocefalia Hipertensión intracraneal Transformación hemorrágica del infarto Convulsiones Generales Aspiración Hipoventilación Neumonía Isquemia miocárdica Arritmias Embolia pulmonar Infección urinaria Úlcera de decúbito Malnutrición Contracturas Anquilosis Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. https://booksmedicos.org 1382 SECCIÓN XII Neurología PAS > 185 mm Hg), si bien su beneficio clínico es mayor cuanto más corta sea la duración de los síntomas. Un reconocimiento rápido de los signos o síntomas asociados con el AVC en el entorno prehos- pitalario es crucial para reducir los retrasos en la identificación del mismo y el tiempo desde el inicio hasta la llegada al hospital, lo que aumenta el número de pacientes que pueden ser elegibles para la terapia trombolítica. Las técnicas de TC o RM multimodal permiten extender la administración del tratamiento trombolítico a pacientes con ictus de > 4,5 h o de inicio horario desconocido, si las pruebas de imagen cerebral muestran la persistencia de áreas de penumbra isquémica. La dosis recomendada es de 0,9 mg/kg de peso; el 10% se administra en forma de bolo, y el resto, durante 60 min en infusión continua. No se recomienda el empleo de rt-PA en pacientes con lesiones superiores a un tercio del territorio de la arteria cerebral media o con afección neurológica muy grave por conllevar un riesgo hemorrágico excesivo. Durante la administración de rt-PA y en las horas siguientes ha de vigilarse la presión arterial y reducirla con labetalol, si fuera necesario. El rt-PA administrado por vía intravenosa induce la recanalización en sólo el 40% de los casos, y esta tasa es tan sólo del 10%-20% en las oclusiones arteriales cerebrales más proximales. La trombólisis intraar- terial tiene un efecto recanalizador y clínico superior al tratamiento con placebo en pacientes con una oclusión proximal de la arteria cerebral media de menos de 6 h. El uso de dispositivos de remoción mecánica de trombos (trombólisis mecánica) ha demostrado, en estudios recientes, tener una eficacia clínica muy superior a la trombólisis intravenosa en pacientes con una oclusión proximal de los vasos cerebrales has- ta 24 h después del inicio de los síntomas según los hallazgos en la neuroimagen multimodal. No obstante, cada hora de retraso disminuye la posibilidad de independencia funcional en un 20%. Fármacos neuroprotectores Su finalidad es prevenir la transformación del área de penumbra isqué- mica en infarto. La mayoría de los fármacos evaluados hasta la fecha no se han mostrado útiles, si bien el ácido úrico en combinación con rt-PA durante las 4,5 h iniciales del ictus podría mejorar el pronóstico en mujeres (por su menor reserva antioxidante endógena), pacientes con moderada hiperglucemia al inicio del ictus o que reciben trombólisis mecánica, que favorece la génesis incrementada de radicales libres. Antitrombóticos El empleo de fármacos antitrombóticos en la fase aguda del AVC tiene como finalidad prevenir la formación y progresión trombótica, la recurrencia temprana, la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar. Este grupo de fármacos incluye el AAS, el clopidogrel, la heparina no fraccionada y las heparinas de bajo peso molecular (heparinas fraccionadas). La administración por vía oral de 300 mg de AAS durante las primeras 48 h del AVC isquémico previene 10 recurrencias o muertes vasculares por cada 1.000 pacientes tratados. La administración de heparina no fraccionada en dosis de 5.000 o 12.500 UI por vía s.c. cada 12 h durante ese período de tiempo dis- minuye el riesgo de recurrencias cerebrovasculares de manera más efectiva que el AAS, pero a expensas de un riesgo excesivo de com- plicaciones hemorrágicas que puede ser evitado ajustando la dosis del fármaco al peso del paciente y monitorizando estrechamente el TTP. Algunas indicaciones empíricas aceptadas en la actualidad para el uso de heparina no fraccionada incluyen el tratamiento del infarto de origen cardioembólico no extenso, la disección arterial y la endocarditis trombótica no bacteriana. Tratamiento quirúrgico La endarterectomía carotídea es beneficiosa en pacientes con síntomas asociados a una estenosis carotídea extracraneal igual o superior al 70%, si la morbimortalidad operatoria del cirujano es inferior al 6%. La angioplastia carotídea con stenting es una técnica alternativa a la endarterectomía cuya eficacia depende de la experiencia del médico, y que está justificada en pacientes con síntomas clínicos y una estenosis carotídea superior al 70% o en pacientes de alto riesgo quirúrgico por las características anatómicas del cuello o una elevada comorbilidad. La derivación de la circulación extracraneal a la intracraneal ha proporcionado resultados negativos en los ensayos clínicos en que se ha explorado. La resección quirúrgica del tejido infartado puede indicarse en casos seleccionados como, por ejemplo, el infarto cerebeloso con comportamiento seudotumoral. La hemicraniectomía descompresiva extensa disminuye la mortalidad del infarto maligno de la arteria cerebral media, aunque incrementa significativamente el número de supervivientes con secuelas moderadas, por lo que su indicación debe ser muy bien sopesada e individualizada. Prevención Prevención primaria La reducción del 10% de las cifras de colesterol disminuye en un 20%-30% el riesgo de enfermedad cardiovascular. La simvastatina reduce la incidencia de ictus incluso en pacientes con LDL-colesterolpor debajo de 116 mg/dL (2,99 mmol/L) o colesterol total menor de 193 mg/dL (4,98 mmol/L). El tratamiento antihipertensivo reduce en un 38% el riesgo de AVC y en un 40% el riesgo de AVC fatal. La presión arterial debe reducirse por debajo de 140/90 mm Hg, o de 135/80 mm Hg en los diabéticos. La mayoría de los estudios compara- tivos con fármacos antihipertensivos sugiere una eficacia similar. El cese del hábito tabáquico disminuye en un 60% el riesgo de enfermedad cardiovascular. El ejercicio físico moderado reduce la presión arterial, el peso y la frecuencia cardíaca, mejora el perfil lipídico, incrementa la sensibilidad a la insulina y la tolerancia a la glucosa, disminuye la agregabilidad plaquetaria y promueve un cambio de dieta y dejar de fumar. El empleo profiláctico de AAS en pacientes asintomáticos no está recomendado en varones. La dieta mediterránea también ha demostrado disminuir de forma notable la incidencia de ictus. En las mujeres, la profilaxis con 75-100 mg de AAS a días alternos puede recomendarse si el riesgo de eventos cardiovasculares estimado supera al de las complicaciones del fármaco (principalmente hemo- rrágicas). Algunos recomiendan el uso de AAS a varones o mujeres con factores de riesgo cardiovascular o estenosis carotídeas superiores al 50%. Los anticoagulantes orales (acenocumarol, warfarina) reducen en un 68% el riesgo de AVC en pacientes con fibrilación auricular, pero se acompañan de un riesgo anual de complicaciones hemorrágicas del 1,3%. Este riesgo hemorrágico es inferior si se mantiene el INR entre 2 y 3. Recientemente se ha demostrado en estos pacientes la eficacia y seguridad en la prevención primaria de eventos cardioembólicos de los nuevos fármacos anticoagulantes, tales como dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y enoxabán. El AAS en la fibrilación auricular debe restringir- se a los pacientes con un riesgo embolígeno muy bajo (menores de 60 años y sin otros factores de riesgo). La estenosis carotídea asintomática igual o superior al 60% puede beneficiarse, pero sólo moderadamente, de una endarterectomía preventiva si la morbimortalidad operatoria es inferior al 3%. Prevención secundaria Reajustar adecuadamente el estilo de vida (dieta, hacer ejercicio regular, dejar de fumar y no beber alcohol en exceso) es tan importante o más que el empleo de fármacos. Está establecido el papel beneficioso de los antiagregantes plaquetarios en la prevención secundaria del AVC en pacientes con AIT o AVC. El AAS en cualquier dosis entre 30 y 150 mg al día reduce el riesgo de recurrencias cerebrovasculares en un 13%-23% y es el tratamiento empleado más frecuentemente. La dosis de AAS no guarda relación con el riesgo de hemorragia grave, pero sí con la incidencia de intolerancia gastrointestinal. La dosis recomendada es de 100-300 mg/día. El clopidogrel (75 mg/día) tiene un perfil de seguridad similar al AAS. Cuando se ha comparado su eficacia frente a 325 mg/día de AAS, ha demostrado una reducción discretamente superior del riesgo relativo de AVC, infarto de miocardio y mortalidad vascular. La asociación dipi- ridamol de liberación retardada (400 mg/día) más AAS (50 mg/día) supera el efecto aislado de estos fármacos y produce una reducción del riesgo relativo de AVC de un 37% frente al placebo. La asociación de AAS con clopidogrel incrementa significativamente el riesgo de complicaciones hemorrágicas y no es recomendable, salvo durante un período de 1 mes tras la colocación de un stent en los troncos supraaórticos o durante las primeras 3 semanas del ictus para prevenir la recurrencia del ictus en pacientes con AIT o AVC no cardioembólico de poca gravedad. Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. https://booksmedicos.org 1383 CAPÍTULO 174 Accidentes vasculares cerebrales © E ls ev ie r. Fo to co pi ar s in a ut or iz ac ió n es u n de lit o. S E C C IÓ N X II El acenocumarol (manteniendo el INR entre 2 y 3) reduce el riesgo de recurrencias en pacientes con fibrilación auricular no valvular e ictus reciente. Los nuevos fármacos anticoagulantes orales ofrecen menos ventajas de seguridad y eficacia sobre el acenocumarol en la prevención secundaria respecto a la prevención primaria del ictus en el paciente con fibrilación auricular no valvular. El acenocumarol es mejor que el dabiga- trán si coexiste enfermedad coronaria sintomática, y en estos pacientes es razonable el uso concomitante de un antiagregante plaquetario (AAS o clopidogrel) durante un período de 12 meses. Los anticoagulantes orales no son eficaces tras un ictus no cardioembólico. Estudios retrospectivos sugieren que los anticoagulantes orales son eficaces en los pacientes con dolicoectasia de la arteria basilar. Los antiagregantes plaquetarios están indicados en pacientes con embolia paradójica asociada a foramen oval permeable, estenosis de las arterias intracraneales y placas de ateroma en el cayado aórtico. En todos estos casos está indicado un control estricto de los factores de riesgo. El cierre percutáneo del foramen oval permeable o los anticoagulantes orales pueden estar en ocasiones también justificados. Las estatinas, fundamentalmente la atorvastatina, están recomendadas después de un ictus de causa no cardioembólica, pero no deben utilizarse en pacientes con historia previa de hemorragia cerebral, ya que incrementan el riesgo de resangrado cerebral. Factores de riesgo Los factores de riesgo de AVC isquémico están reflejados en el cua- dro 174-5. De todos ellos el más importante es la edad, pues a partir de los 55 años se dobla el riesgo de AVC isquémico por cada década transcurrida. La incidencia de AVC isquémico es 1,25 veces superior en los varones y la hipertensión es el factor de riesgo modificable más importante. El riesgo de AVC isquémico atribuible a la fibrilación auricular pasa del 1,5%, en sujetos de 50 a 59 años al 23,5% en los sujetos de 79 a 89 años. El riesgo relativo asociado a la diabetes es de 1,8 a 3. La relación entre la dislipemia y el AVC isquémico es menos clara que la que se ha establecido con la enfermedad coronaria. La obesidad y el sobrepeso se asocian a un incremento en la incidencia de ictus, pero, paradójicamente, se han asociado también a un mejor pronóstico funcional a largo plazo en los pacientes que sufren un ictus. El tabaco duplica de manera dosis-dependiente el riesgo de AVC isquémico, un riesgo que también se incrementa con el consumo excesivo de alcohol. Por el contrario, el consumo moderado de alcohol parece tener un efecto protector. Otros tóxicos, como la heroína, el hidroclorato de cocaína, el alcaloide de la cocaína (crack) y la fencicli- dina (polvo de ángel), son una causa de ictus isquémico o hemorrágico cada vez más frecuente entre los jóvenes. Fármacos como la anfetamina, la efedrina, el metilfenidato y la fenilpropanolamina pueden también relacionarse con un AVC isquémico. La migraña con y sin aura puede asociarse infrecuentemente a infartos cerebrales. Estudios recientes sugieren que los anticonceptivos con menos de 50 mg de estrógenos no incrementan el riesgo de AVC isquémico. La prevalencia de soplos carotídeos es del 4% en los mayores de 45 años, y su riesgo anual de AVC isquémico, del 1%-2%. Las estenosis arteriales asintomáticas tienen un riesgo anual de AVC del 2%. TROMBOSIS DE LOS SENOS VENOSOS Etiopatogenia La incidencia de trombosis venosa cerebral (TVC) en la población gene- ral no se conoce. Predomina en mujeres de 20 a 35 años, especialmente durante el embarazo y el posparto. El período neonatal se asocia también a un mayor riesgo de TVC. Como señala el cuadro 174-6, las causas predisponentes de TVC son muy numerosas. Todas ellas comparten uno de los dos mecanismos patogénicos fundamentales,la lesión de la pared endotelial del seno venoso o la descompensación congénita o adquirida de la capacidad trombótica y trombolítica de la sangre. Cuadro clínico La presentación clínica es extremadamente variable. El síntoma más frecuente y a menudo inicial es la cefalea por hipertensión intracraneal (80%), seguida del papiledema (50%), déficits sensitivos o motores focales (35%), convulsiones (29%), alteración variable del nivel de consciencia (27%), afasia (6%), afección de los pares craneales (4%), afección cortical bilateral o alternante (4%), incoordinación cerebelosa (3%), nistagmo (3%) y sordera (3%). Las manifestaciones clínicas dependen de la topografía de la trombosis y de su extensión. La trom- bosis del seno longitudinal superior es la más frecuente (70%), seguida de la del seno lateral. En ambos casos, el cuadro clínico habitual es el de un síndrome de hipertensión intracraneal con signos focales variables. Por el contrario, la trombosis del seno cavernoso se manifiesta con cefa- lea, oftalmoplejía dolorosa, quemosis conjuntival y proptosis ocular. • CUADRO 174-5 Factores de riesgo del accidente vascular cerebral isquémico Factores de riesgo establecidos Modificables Hipertensión arterial Enfermedad cardíaca Fibrilación auricular Endocarditis infecciosa Estenosis mitral Infarto de miocardio reciente Tabaco Anemia de células falciformes Accidente isquémico transitorio Estenosis carotídea asintomática Potencialmente modificables Diabetes mellitus Hiperhomocisteinemia Hipertrofia ventricular izquierda No modificables Edad Sexo Herencia Localización geográfica Etnia Factores de riesgo insuficientemente establecidos Elevación de colesterol y lípidos Enfermedad cardíaca Miocardiopatía Discinesias segmentarias Endocarditis no bacteriana Calcificación del anillo mitral Prolapso mitral Estrías valvulares Ecocontraste espontáneo Estenosis aórtica Aneurisma septoauricular Anovulatorios Consumo de alcohol Consumo de drogas Inactividad física Situación socioeconómica Obesidad Hematocrito elevado Dieta Hiperinsulinemia Resistencia a la insulina Estrés Migraña Hipercoagulabilidad Inflamación Enfermedades subclínicas Relación íntima-media aumentada Ateromatosis aórtica Relación presión talón-brazo Infartos silentes en RM Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. https://booksmedicos.org 1384 SECCIÓN XII Neurología Diagnóstico La RM cerebral es la prueba diagnóstica de elección, ya que permite visualizar la ausencia de flujo en el seno venoso, detectar la presencia de un trombo o de una causa estructural responsable de la TVC (tumor, absceso). La RM puede también diagnosticar complicaciones como infartos venosos, edema cerebral o hemorragias. Durante los 5 primeros días el trombo de desoxihemoglobina aparece hipointenso en T2 e isointenso en T1, que debe diferenciarse de una falsa imagen de seno permeable. Entre los días 5 y 15, el trombo de metahemoglobina aparece muy hiperintenso en T1 y T2. Con posterioridad, la señal procedente del trombo decae hasta la restitución del flujo venoso normal, aunque puede persistir una imagen de trombo residual. La angio-RM puede ser también de utilidad. En casos dudosos, el diagnóstico debe confirmarse con una arteriografía cerebral que, durante la fase venosa, demuestra la falta de relleno del seno ocluido. La TC con y sin contraste puede aportar signos sugerentes como el signo δ, pero este signo es insuficiente para el diagnóstico. Si la neuroimagen descarta una lesión cerebral extensa con riesgo de herniación cerebral, debe realizarse una punción lumbar para valorar causa infecciosa o tumoral y a la vez mejorar el síndrome de hipertensión intracraneal. En la TVC aséptica, el LCR tiene una presión de salida elevada, es frecuente la proteinorraquia (escasa o moderada) y menos habitual una discreta pleocitosis con la presencia de hematíes aislados. Los niveles de dímeros-D pueden dar como resultado falso negativo en pacientes con cefalea como único síntoma, síntomas de larga duración o trombosis venosas muy circunscritas. En casos seleccionados, la batería diagnós- tica debe incluir las pruebas específicas correspondientes al listado etiológico del cuadro 174-6. El diagnóstico diferencial principal es con la hipertensión intra- craneal benigna o seudotumor cerebral, meningitis y encefalitis. Los infartos venosos deben diferenciarse de los infartos arteriales, siendo pistas a favor del origen venoso la cefalea, las convulsiones, la aparición durante el embarazo o la imagen en la TC de un infarto hemorrágico que no respeta territorios arteriales. Pronóstico La mortalidad es del 6%-30%. Los factores de mal pronóstico incluyen la afección de los senos venosos profundos, la coexistencia de un infarto o de una hemorragia cerebral, las edades extremas y la enfermedad de base predisponente. Los pacientes que sobreviven a la enfermedad tienen en general muy buen pronóstico de recuperación. Tratamiento Está indicada la heparina en dosis plenas hasta alargar el TTP en dos veces su valor normal. Deben emplearse dosis menores si coexiste un infarto hemorrágico. Este tratamiento se continúa con anticoagulantes orales durante 6 meses o de manera indefinida si se detecta un estado protrombótico responsable de la enfermedad. La presión intracraneal debe monitorizarse cuando hay déficit del nivel de consciencia o signos radiológicos de progresión del trombo. La hipertensión intracraneal se trata preferentemente con ace- tazolamida, ya que el manitol o la furosemida pueden favorecer el crecimiento del trombo por deshidratación. Las punciones lumbares de repetición son eficaces para controlar la hipertensión intracraneal, pero peligrosas en pacientes que reciben heparina. El coma barbitúrico puede indicarse en casos de mala evolución y los glucocorticoides no deben considerarse fármacos de elección. En los casos que no res- ponden a la heparina puede plantearse la trombólisis intradural con urocinasa por vía femoral. Prevención La TVC puede evitarse con hidratación adecuada durante el período posparto o administrando anticoagulantes orales a los pacientes con enfermedades hematológicas protrombóticas. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL Concepto La hemorragia intracerebral (HIC), o hemorragia parenquimatosa espontánea, es una colección de sangre en el tejido cerebral originada por la rotura no traumática de un vaso sanguíneo, casi siempre arterial. Su incidencia global es de 10-30/100.000 habitantes, con un claro aumento relacionado con la edad y una mayor frecuencia en varones. Constituye el 10%-15% del total de las enfermedades cerebrovasculares agudas (el 30% en países asiáticos). Etiología La HIC es un síndrome con muchas causas posibles (cuadro 174-7). El factor etiológico más importante es la edad; el riesgo de HIC se duplica por cada década a partir de los 50 años. En pacientes de menos de 40 años predominan las malformaciones vasculares y el uso de drogas, en edades intermedias abunda la HTA y por encima de 70 años las causas predominantes son la angiopatía amiloide y los anticoagulantes orales. El colesterol total bajo, el aumento de las HDL y el descenso de las HDL se asocian con la HIC. El consumo de tabaco incrementa por un factor de 3-4 el riesgo de HIC. El alcohol en exceso es otra causa de HIC por la coexistencia de HTA, hepatopatía o alteraciones de la función plaquetaria. La HTA está presente en el 50%-70% de las • CUADRO 174-6 Etiología de la trombosis venosa cerebral Causas infecciosas Locales Trauma séptico directo Infección intracraneal: absceso, empiema, meningitis Infección regional: otitis, tonsilitis, sinusitis, estomatitis, cutánea Generales Bacterianas: septicemia, endocarditis, tuberculosis Víricas: sarampión, hepatitis, encefalitis,herpes, HIV, CMV Parasitarias: malaria, triquinosis Fúngicas: aspergilosis Causas no infecciosas Locales Traumatismo craneal Intervenciones neuroquirúrgicas AVC isquémico y hemorrágico Tumores: meningioma, metástasis, tumor glómico Porencefalia, quistes aracnoideos Infusión en vena yugular interna Generales Cirugía: cualquier cirugía con/sin trombosis venosa profunda Obstetricia: embarazo y puerperio Cardíacas: cardiopatías congénitas, insuficiencia cardíaca, marcapasos Oncológicas: carcinomas, linfomas, leucemias, carcinoide, L-asparaginasa Hematológicas: policitemia, anemia posthemorrágica, drepanocitosis, trombocitemia, hemoglobinuria paroxística nocturna, déficit de antitrombina III, proteína S o C, síndrome antifosfolipídico, CID, trombocitopenia por heparina, EACA Deshidratación grave Digestivas: cirrosis, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa Conectivopatías: lupus eritematoso sistémico, arteritis temporal, granulomatosis con poliangitis Enfermedad tromboembólica venosa, síndrome de Hughes-Stovin Idiopática Otras: enfermedad de Behçet, sarcoidosis, síndrome nefrótico, asfixia neonatal, inyecciones parenterales, andrógenos CID: coagulación intravascular diseminada; CMV: citomegalovirus; EACA: ácido ε-aminocaproico; HIV: virus de la inmunodeficiencia humana. Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 12, 2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. https://booksmedicos.org 1385 CAPÍTULO 174 Accidentes vasculares cerebrales © E ls ev ie r. Fo to co pi ar s in a ut or iz ac ió n es u n de lit o. S E C C IÓ N X II HIC, localizadas principalmente en los ganglios de la base, el tálamo, el cerebelo y la protuberancia. La elevación brusca de la presión arterial puede causar HIC en ausencia de vasculopatía crónica, pero es más habitual en la HIC hipertensiva la rotura de pequeñas arterias pene- trantes por existir lesiones en su pared de origen hipertensivo. Las alteraciones primarias de la coagulación suelen provocar HIC en la infancia o la juventud y son relativamente raras. Las alteracio- nes secundarias de la coagulación son más frecuentes. La HIC por anticoagulantes representa el 4%-20% de las HIC y acontece habi- tualmente en pacientes con una arteriopatía hipertensiva o congófila subyacente. La HIC complica el 1% de los tratamientos fibrinolíticos del infarto agudo de miocardio y el 6% de los tratamientos con rt-PA por infarto cerebral. La angiopatía amiloide representa el 2%-15% de todas las HIC, predomina en sujetos mayores de 55 años y está caracterizada por el depósito de amiloide en capilares, arteriolas y arterias cerebrales de mediano y pequeño calibre del córtex cere- bral, las leptomeninges y el cerebelo. Mediante RM-eco gradiente se pueden observar en esta enfermedad microhemorragias antiguas que apoyan el diagnóstico. En los pacientes menores de 35 años debe investigarse la ingesta de drogas o fármacos simpaticomiméticos que pueden desencadenar una hemorragia por desencadenar crisis hipertensiva, endocarditis, arteritis, vasoespasmo o coagulopatía. Los tumores cerebrales representan el 6%-10% de las HIC; los gliomas son los tumores más frecuentes, segui- dos por las metástasis de melanoma o de tumores pulmonares, renales, mamarios y testiculares. Debe sospecharse HIC tumoral cuando la colección hemática está rodeada por un marcado halo edematoso y en estos casos deben realizarse una TC o una RM tras la inyección de con- traste en las que podrá observarse una captación anómala del mismo. Finalmente, diversas arteriopatías inflamatorias y no inflamato- rias pueden causar una hemorragia cerebral. Algunas son inflamatorias (vasculitis primarias o secundarias) y otras tienen una patogenia menos clara (enfermedad de moya-moya, disección arterial, migraña). Los aneurismas micóticos por endocarditis y los aneurismas tumorales secundarios a mixomas, coriocarcinomas o tumores neuroectodérmi- cos pueden complicarse con una HIC que, con frecuencia, tiene un componente subaracnoideo. Aunque los aneurismas saculares causan principalmente HSA, los localizados en la arteria cerebral media, la terminación de la arteria carótida interna, la arteria pericallosa y en la porción distal de la arteria cerebelosa posteroinferior también pueden causar HIC. Patogenia La HIC causa un daño mecánico directo sobre las estructuras cerebra- les, si bien otros factores también contribuyen al agravamiento clínico del paciente; entre ellos destaca el incremento de metaloproteinasas, glutamato, citocinas, heme y hierro. Estos factores contribuyen a la formación de edema, apoptosis, necrosis y a la aparición de células inflamatorias. En unas primeras fases se produce disfunción mitocon- drial que puede llevar a edema celular y necrosis. Tempranamente, los productos derivados de la degradación de la hemoglobina y de la cascada de la coagulación como la trombina activan la microglia y facilitan la rotura de la barrera hematoencefálica, el edema vasogénico y la apoptosis neuronal y glial. Si el hematoma cerebral es grande, los sistemas compensadores (compresión del sis- tema ventricular, borramiento de cisternas y surcos, y cambio en las resistencias vasculares) son insuficientes, conduciendo a aumento de la presión intracraneal, compromiso de la perfusión y riesgo de herniación cerebral y muerte. La HIC puede también invadir el sistema ventricular (36%-50% de los pacientes) o causar una hidrocefalia. Cuadro clínico Los síntomas de la HIC no se diferencian del ictus isquémico y, en ambos casos, dependen fundamentalmente de su localización anató- mica. Algunos rasgos clínicos son más característicos de la HIC, como su aparición en horas de vigilia, la ausencia de fluctuaciones en los síntomas o de mejoría rápida o la falta de historia de AIT. La cefalea, los vómitos y la pérdida de la consciencia son más frecuentes en la HIC. Las crisis epilépticas son poco frecuentes, más propias de HIC lobares y de los cavernomas. En pacientes con invasión ventricular pueden detectarse signos meníngeos. Hasta un tercio de los pacientes presenta un deterioro neurológico progresivo. La causa más frecuente en las primeras 24 h es el aumento en el tamaño del hematoma, mientras que a partir de las 24 h suele atribuirse al edema perihematoma. Diagnóstico La prueba diagnóstica más utilizada es la TC, si bien la RM tiene la misma sensibilidad y especificidad y permite detectar microhemorragias que pasan desapercibidas en la TC. La HIC aparece en la TC como una imagen hiperdensa en el parénquima cerebral. En la RM, las caracterís- ticas de la HIC dependen del estado evolutivo de la oxidación de la hemoglobina y su conversión a desoxihemoglobina, metahemoglobina y hemosiderina. Algunos datos radiológicos pueden orientar sobre la causa subyacente de la hemorragia. Así, la HIC hipertensiva tiende a presentarse en ganglios basales, tálamo, cerebelo y protuberancia, y no contamina el espacio subaracnoideo. La HIC por angiopatía amiloide es de bordes más irregulares, lobar, córtico-subcortical, puede afectar el espacio subaracnoideo y respeta la sustancia blanca profunda, los ganglios de la base y el troncoencéfalo. La presencia de sangre en el espacio subaracnoideo también orien- ta a la rotura de un aneurisma micótico o tumoral, la existencia de un nivel dentro del hematoma sugiere una alteración congénita o adquirida de la coagulación, y la HIC localizada en los polos frontales o temporales orienta hacia un posible origen traumático. La HIC causada por un cavernoma suele ser de pequeño tamaño, a diferencia de las ocasionadas por MAV o fístulas durales. El diagnóstico de las MAV, los aneurismas y las fístulas durales, al contrario que el de los cavernomas, se basa fundamentalmente en la angiografía, si bien la angio-TC y la angio-RM pueden ser útiles.
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