Actuacion ante una agresion sexual

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Actuación ante una agresión sexualMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 194 | 1691
• Abuso sexual: cualquier atentado contra la libertad sexual de otra persona, realizado sin
violencia o intimidación, pero sin que medie consentimiento.
• Agresión sexual: cualquier atentado contra la libertad sexual de otra persona, realizado
con violencia o intimidación, sin que medie consentimiento. La falta de consentimiento
por parte de la víctima se puede dar por varios motivos:
– La víctima se encuentre privada de sentido.
– El agresor se aprovecha de un trastorno mental que padece la víctima.
– El agresor utiliza alguna sustancia para anular la voluntad de la víctima.
– El agresor ha obtenido el consentimiento de la víctima prevaliéndose de una situación
de superioridad. La víctima ha otorgado dicho consentimiento de forma viciada, inváli-
da, sin plena libertad.
• Violación: agresión sexual consistente en la penetración anal, vaginal o bucal, o introduc-
ción de miembros corporales u objetos por vía vaginal o anal.
La incidencia de agresión sexual no se conoce de forma exacta, ya que solo entre un 15 y un 
25 % de las víctimas denuncian, el resto se ocultan por distintos motivos (miedo, sentimiento 
de culpa, dependencia económica, deseo de protegerse o evitar escándalos). El 30-50 % de 
los casos tienen lugar en el domicilio (familiares y conocidos), el 50-70 % son premeditados, 
y el 30-40 % se realizan bajo el efecto del alcohol y/o las drogas. La mayoría de las víctimas 
son de sexo femenino, siendo solo un 7-10 % de sexo masculino.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN CASOS DE AGRESIÓN SEXUAL 
(Figura 194.1)
Las actuaciones ante agresiones sexuales deben garantizar una valoración integral (física, 
psíquica y social) y el objetivo primordial ha de ser el bienestar de la víctima como persona 
que necesita ayuda. Pero, por otra parte, la mujer es en sí misma fuente de indicios, datos, 
huellas, signos de violencia en su cuerpo, sus ropas y su estado psíquico. La víctima como 
persona requiere el correcto diagnóstico y el tratamiento de las lesiones sufridas; en la víc-
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
Este capítulo se complementará con lo dicho en el capítulo 6 (Aspectos médico-legales en 
Urgencias). El delito de agresión sexual se encuentra en el Título VIII (delitos contra la libertad 
e indemnidad sexuales), Capítulo I (de las agresiones sexuales), artículos 178 a 180 del Códi-
go Penal. Mediante la contemplación de una serie de penas dirigidas a los delitos de agresión 
sexual, el Código Penal pretende proteger los derechos de libertad e indemnidad sexual.
ACTUACIÓN ANTE 
UNA AGRESIÓN SEXUAL
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tima como prueba se basa la práctica de la pericial médica forense, diferente del ejercicio 
profesional asistencial de los facultativos clínicos. 
La agresión sexual se considera una urgencia sanitaria de atención especializada e impli-
cación legal que tendrá que ser atendida en el Servicio de Urgencias de Ginecología del 
hospital de referencia. Los menores de 14 años serán atendidos en el Servicio de Urgencias 
Pediátricas. Pero siempre se ha de tener en cuenta la comunicación y la necesidad de la pre-
sencia física del forense (y la autoridad judicial) antes de la actuación médica (a no ser que 
haya una situación urgente que comprometa desde el punto de vista médico a la víctima).
Es importante tener en cuenta que siempre que se haya puesto una denuncia o se tenga in-
tención de hacerlo, el reconocimiento debe realizarse conjuntamente con el médico forense 
y debe quedar reflejado todo procedimiento y consentimiento en el informe clínico, realizan-
do el cuestionario médico, policial y judicial, y el examen médico y psicológico iniciales, de 
una sola vez. El periodo de tiempo entre la agresión y el reconocimiento debe ser el mínimo 
posible, evitando lavados, cambios de ropa, ingesta de líquidos o alimentos antes de este, ya 
que pueden perderse signos de agresión. 
ACTUACIONES GENERALES ANTE UNA AGRESIÓN SEXUAL
1. ANAMNESIS
La víctima precisa de una respuesta acorde con sus necesidades, todo ello en un ambiente 
capaz de preservar su intimidad. Hay que propiciar un entorno que fomente la comunicación 
y la confidencialidad, sin hacer preguntas desagradables ni prejuzgar a la mujer y solo se 
deben recoger los datos que ella aporte voluntariamente. La actitud del personal sanitario 
debe ser extremadamente respetuosa debido a la delicada situación en que se encuentra la 
Mujer que acude por sospecha de agresión sexual
Juzgado de guardia
Médico forense
Acompañada de fuerzas 
y cuerpos de seguridad 
tras haber interpuesto 
denuncia
Sin haber 
interpuesto denuncia
y sí quiere denunciar
Avisar a:
Policía Nacional (si ocurrió en una ciudad con comisaría de dicho cuerpo)
Guardia Civil (si ocurrió en el resto del área-provincia)
Sin haber 
interpuesto denuncia
y no quiere denunciar
Figura 194.1. Algoritmo de actuación ante sospecha de agresión sexual.
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mujer, las preguntas necesarias para el esclarecimiento de los hechos deben ser realizadas 
con máximo cuidado, utilizando un lenguaje adecuado a su edad y circunstancias.
La entrevista estará dirigida y siempre se realizará bajo la presencia de un médico fo-
rense. La historia clínica completa debe incluir los datos de la historia médica y gineco-
lógica, fecha de la última regla (descartar embarazo), hemorragia o secreción vaginal 
reciente, uso de anticonceptivos, fecha de la última relación sexual voluntaria, posibles 
enfermedades de transmisión sexual, alergias y tratamientos médicos seguidos de forma 
habitual. Se debe registrar en el informe para la historia clínica la fecha, hora, lugar y 
circunstancias de la presunta agresión, relatando fielmente la descripción de los hechos, 
sin interpretaciones. Además, debe quedar reflejado el tipo de violencia sexual, estable-
ciendo el tipo de contacto físico mantenido, si hubo penetración vaginal, anal u oral, si 
hubo eyaculación o no, uso de preservativo, utilización de objetos, intimidación o uso 
de armas durante la agresión, y la sucesión de acontecimientos posteriores que puedan 
alterar la exploración.
2. EXPLORACIÓN FÍSICA Y TOMA DE MUESTRAS
Deben estar presentes, en todos los casos, el médico forense junto con el facultativo clínico. 
Es necesario crear un ambiente adecuado para la paciente, explicando con palabras sencillas 
la actuación médica a seguir. El médico forense determinará las pruebas oportunas en cada 
caso y será el responsable de la toma de las muestras durante la exploración en Urgencias, 
las cuales dependerán del testimonio de la víctima, siendo muy dirigidas para evitar el encar-
nizamiento terapéutico. Además, será el encargado de la cadena de custodia para el traslado 
al Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses.
Durante la exploración general, se deben reseñar signos de agresión, siendo lo más descrip-
tivo posible, prestando la máxima atención a las señales de violencia, sobre todo en área 
genital, cara, boca, manos, cara interna de muslos, muñecas y nalgas. En todos los casos, 
es importante señalar la localización y gravedad de las lesiones, consignando en su caso 
la no existencia de estas. Es útil la utilización de soporte fotográfico si la mujer lo autoriza 
y con medidas que impidan ser identificada. El forense puede emplear luz de Wood para 
explorar la presencia de manchas de semen, sobre todo en región perineal y parte interna 
de los muslos, y se tomarán muestras de todas las manchas encontradas mediante torunda 
humedecida con suero salino.
La exploración ginecológica consistirá, en un primer momento, en inspección vulvovaginal, 
detallando heridas, hematomas, contusiones y descripción del himen. Tras ello, exploración 
vaginal con espéculo humidificado únicamente con agua. Los lubricantes habituales puedeninterferir en las preparaciones en fresco, además de actuar como espermicidas. Cuando lo 
determine el médico forense, se tomarán muestras de cérvix y vagina (fondo de saco poste-
rior) para estudio de semen con hisopo seco y despistaje de infecciones de transmisión sexual 
(ITS). Se realizará toma de hisopo de algodón de secreción de endocérvix para gonorrea y 
esperma. Tras esto, se realizará un lavado vaginal con 4 cc de suero fisiológico, para aspirar el 
líquido con una pipeta o una jeringa a la que se acopla una sonda vesical y colocar el aspira-
do en un tubo que se sellará y rotulará. La rotulación de las muestras se hará con el nombre 
de la paciente, fecha y firma del profesional sanitario que realiza la toma de muestras. En 
caso de penetración anal u oral, tomar una muestra con un hisopo humedecido en suero 
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fisiológico. La muestra de la boca será necesaria tanto para la filiación de la víctima, como en 
caso de penetración bucal, y se puede tomar incluso si la víctima se ha enjuagado, cepillado 
los dientes, comido o bebido. 
Debemos tener en cuenta la recogida de ropa de la paciente relacionada con la agresión, la 
toma de muestras de zonas o superficies corporales extragenitales y evidencias físicas, si las 
hubiese, del posible agresor (vello púbico, semen, sangre, saliva, piel y fibras textiles). Por 
último, tacto bimanual para determinar tamaño, forma y movilidad uterina, así como la pre-
sencia de masas o dolor anexial. Tras el examen físico, si ha existido penetración o contacto 
entre mucosas, se solicitará serología del virus de hepatitis B (VHB), virus de la inmunodefi-
ciencia humana (VIH) y sífilis. Puede ser necesario realizar detección de tóxicos en sangre y 
orina. Si existen dudas de la fecha de última regla o sospecha de gestación, estaría indicado 
solicitar B-hCG sérica. 
3. INFORME GINECOLÓGICO
El facultativo clínico se limitará a emitir un informe de la asistencia médica, que debe ser 
objetivo, descriptivo y lo más detallado posible, incluyendo datos completos de filiación de la 
paciente. El motivo de consulta será “Sospecha de agresión sexual” o “Denuncia de agresión 
sexual”, sin afirmar o negar su existencia. Es recomendable reseñar con quién viene acom-
pañada la paciente, testigos presentes durante la anamnesis y transcribir literalmente lo que 
dice. Deben quedar reflejados el protocolo de exploración, muestras tomadas y exploracio-
nes complementarias realizadas, además de pruebas no urgentes solicitadas, tratamiento y 
medidas de prevención recomendadas. Una vez terminado, se debe entregar una copia al 
médico forense y otra a la paciente.
Tras la actuación clínica, el personal facultativo emitirá el Parte de Lesiones en Urgencias, 
que será remitido al Juzgado de Guardia. La realización del Parte de Lesiones es obligatoria, 
independientemente de que la mujer quiera o no presentar denuncia. El Parte de Lesiones 
se realiza por triplicado, una copia se envía directamente al Juzgado, otra permanece en la 
historia clínica y otra deberá ser entregada a la mujer.
4. TRATAMIENTO
Las lesiones y heridas ocasionadas por el traumatismo físico provocado por la presunta agre-
sión deberán ser adecuadamente tratadas. Se ingresará a aquellas mujeres que presenten un 
importante daño físico genital o extragenital o grave deterioro psíquico.
4.1. Profilaxis antibiótica de infecciones de transmisión sexual (ITS) (ver capítulo 96)
Se recomienda profilaxis postexposición (PPE) en Urgencias tras penetración, descartando 
reacciones alérgicas a antibióticos, ofreciéndose prevención para gonorrea, Chlamydia, trico-
moniasis y sífilis en posible incubación.
• N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T. vaginalis: ceftriaxona 250 mg intramuscular monodo-
sis, azitromicina 1 g vía oral monodosis y metronidazol 2 g vía oral monodosis. En gestan-
tes, la pauta antibiótica se realizará con azitromicina 1 g vía oral monodosis o eritromicina 
500 mg/6 horas durante 7 días.
• T. pallidum: penicilina procaína 4,8 millones unidades intramuscular y Probenecid® 1 g vía 
oral.
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4.2. Profilaxis post-exposición de VIH (ver capítulo 209)
Para realizar la instauración de profilaxis con antirretrovirales debe valorarse la relación entre 
los riesgos y los beneficios. La decisión de dar tratamiento antirretroviral deberá ser tomada 
por el médico y la paciente de forma individualizada y conjunta, cuando haya existido inter-
cambio de sangre o fluidos, o si existe sospecha de infección VIH en agresor o es usuario de 
drogas por vía parenteral. La profilaxis se debe iniciar lo antes posible, idealmente dentro de 
las 6 primeras horas, con petición previa de la analítica correspondiente, que incluya hemo-
grama y perfil hepático. El periodo de tiempo tras la exposición, dentro del cual se aconseja 
dar el tratamiento, es de 48 a 72 horas. A las personas que acudan pasado este periodo se 
les realizará igualmente seguimiento. Siempre que se considere iniciar una pauta de PPE se 
habrán de administrar las dosis diarias adecuadas durante cuatro semanas, incluyendo la 
combinación de dos inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos (ITIN) y un inhibidor 
de la proteasa (IP), al tratarse de una exposición de alto riesgo, que tendrán que ser solicita-
dos a Farmacia Hospitalaria.
4.3. Profilaxis de VHB y tétanos (ver capítulo 209)
Si está correctamente vacunada, no se recomienda iniciar profilaxis postexposición. Si no está 
vacunada, administrar inmunoglobulina específica antihepatitis B en dosis única antes de las 
24 horas tras la agresión. Iniciar pauta de vacunación antihepatitis B 0-1-6 meses. La primera 
dosis de la vacuna debe administrarse antes de los 7 días tras la agresión en su Centro de 
Salud. Si la pauta de vacunación no ha sido completada, continuar con las dosis oportunas 
hasta completar la serie. En caso de heridas o lesiones, se recomienda la profilaxis antitetáni-
ca, si la vacunación no ha sido completa.
4.4. Prevención de embarazo (ver capítulo 193)
Aunque la posibilidad de que ocurra un embarazo tras una agresión sexual es muy baja, 
está indicado ofertar prevención de embarazo. La anticoncepción de emergencia será más 
eficaz cuanto antes se administre. Pueden plantearse las siguientes opciones, en función de 
los deseos de la paciente: 
• Adoptar actitud expectante en función de la prueba de gestación. 
• Colocar DIU de cobre, estimando riesgos de ITS, dentro de los 5 días siguientes a la agre-
sión y mantenerlo al menos 2-3 semanas tras la regla. 
• Utilizar anticoncepción de emergencia: hasta las 72 horas (3 días) poscoito, se recomienda 
levonorgestrel 1,5 mg en dosis única o fraccionado en 2 dosis de 0,75 mg cada una, con un 
intervalo máximo de 12 horas (Postinor®, Norlevo®). Si han transcurrido 3 días, y hasta las 
120 horas (5 días) poscoito, estaría indicado el acetato de ulipristal 30 mg (ellaOne®).
5. SEGUIMIENTO
Se realizará un seguimiento a corto y medio plazo, a través del médico de Atención Primaria:
• A los 5 días: valoración de los resultados analíticos. Si se realizaron marcadores de hepa-
titis B y son negativos, administrar gammaglobulina anti-hepatitis B y vacuna. Revisión de 
las lesiones físicas. 
• Al mes: cita para valorar la realización de pruebas complementarias, repetir cultivos o 
serología si procede. Repetir test de embarazo en ausencia de menstruación. Revisión de 
las lesiones físicas y supervisión de pautas vacunales iniciadas. 
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1696 | Capítulo 194
• A los 6 meses: repetir serología VIH. Citología y colposcopia para descartar papilomavirus. 
Revisión de las lesiones físicas y supervisión de pautas vacunales iniciadas. 
• A los 12 meses: repetir serología VIH.
Si alguna de las pruebas que fueron negativas en Urgencias se positiviza en el seguimiento, 
seconsidera contagio durante la agresión sexual. 
6. APOYO PSICOLÓGICO
Después del alta hospitalaria es aconsejable que se realice una valoración psiquiátrica o 
psicológica con intervención específica para estas situaciones, para lo cual puede remitirse 
a la paciente a un servicio de Salud Mental u otros recursos de la Comunidad para atención 
psicológica inmediata. Las víctimas de agresiones sexuales requieren un cuidadoso soporte 
emocional y pueden manifestar sensaciones de culpa, vergüenza, desconcierto, sensación de 
vulnerabilidad y falta de control sobre sus vidas. A largo plazo pueden llegar a renunciar a las 
relaciones sociales y presentar disfunciones sexuales. En todas las revisiones debe reevaluarse 
el estado psíquico de la paciente, por si precisase apoyo social y psicológico.
BIBLIOGRAFÍA
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