Abordaje diagnóstico del derrame pleural

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Abordaje diagnóstico del 
derrame pleural
El espacio pleural es el que delimitan las hojas pleu-
rales visceral y parietal. En términos fi siológicos existe 
en él una pequeña cantidad de líquido pleural de al-
rededor de 8 mL (0.4 ± 34.3 mL). El líquido pleural en-
tra a la cavidad pleural de forma fi siológica desde los 
capilares de la pleura parietal, a un ritmo aproximado 
de 15 mL/día. La reabsorción se efectúa sobre todo a 
través de las vías linfáticas. Sin embargo, en situaciones 
patológicas el líquido pleural puede provenir, además 
de los capilares de la pleura parietal, del espacio in-
tersticial pulmonar, los linfáticos intratorácicos, los va-
sos sanguíneos intratorácicos o la cavidad peritoneal. 
A la acumulación patológica de líquido pleural en el 
espacio pleural se la denomina derrame pleural. En el 
cuadro 33-1 se muestran los mecanismos patogénicos 
que pueden producir derrames pleurales.
Para el abordaje diagnóstico del derrame pleural se 
recomienda el estudio mostrado en la fi gura 33-1. Tras 
la sospecha de la existencia de derrame pleural por los 
síntomas o los datos de la exploración física, se confi rma 
mediante un método radiológico (por lo general radio-
grafía de tórax o ecografía torácica) y, en caso de no 
establecer un diagnóstico obvio, se indica el estudio del 
derrame con el análisis del líquido pleural.
SÍNTOMAS
Los síntomas relacionados más a menudo con el de-
rrame pleural pueden incluir la disnea, que depende 
de su cuantía y la función pulmonar previa, el dolor 
pleurítico por afectación de la pleura parietal, ya que 
la pleura visceral no tiene terminaciones de dolor, o 
la tos no productiva, cuyo mecanismo de producción 
no se ha dilucidado por completo. Sin embargo, no es 
infrecuente que el derrame pleural sea en muchos pa-
cientes paucisintomático o asintomático, bien porque 
en verdad no produce signos o bien porque los sínto-
mas de la enfermedad causal ocultan los derivados del 
derrame pleural.
Cuadro 33―1. Mecanismos patogénicos de 
producción del derrame pleural
A. Mecanismos por exceso de formación de líquido pleural
Aumento del líquido intersticial pulmonar (p. ej., neumonía,
embolismo pulmonar)
Disminución de la presión pleural (p. ej., pulmón atrapado)
Paso de líquido desde la cavidad peritoneal (p. ej., ascitis)
Rotura del conducto torácico (quilotórax)
B. Mecanismos por disminución de reabsorción del líquido
pleural
Reducción del drenaje linfático de la pleura parietal
● Por afectación linfática
- Infi ltración tumoral
- Posradiación
- Alteraciones anatómicas (síndrome de las uñas amarillas)
● Por factores extrínsecos que inhiben la función linfática
- Compresión extrínseca linfática (granulomas, fi brosis)
- Bloqueo de los estomas (depósito de fi brina, neoplasias)
- Disminución del contacto con el líquido (neumotórax)
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 33)414
MÉTODOS DE IMAGEN
La detección del derrame pleural se realiza casi siem-
pre mediante radiografía de tórax, ecografía o tomo-
grafía computarizada. Las características en la imagen 
de estos tres métodos se han descrito de forma amplia. 
Sin embargo, cabe destacar la mayor accesibilidad en 
los últimos años de la ecografía torácica. La ecogra-
fía, que puede realizarse al pie de la cama y repetirse 
para el seguimiento de la enfermedad pleural cuantas 
veces sea necesario, hoy día se considera incluso un 
complemento de la exploración física. Su utilidad para 
localizar el derrame pleural; identifi car los septos; guiar 
la toracocentesis, biopsia pleural, drenajes torácicos o 
el punto de entrada de la toracoscopia; o incluso ayu-
dar en el diagnóstico etiológico, está reconocida de 
manera amplia.
Figura 33―1. Algoritmo diagnóstico del derrame pleural. (Nota: en línea discontinua se muestran las pruebas diagnósticas cuya 
indicación y localización temporal se recomiendan según las características clínicas radiológicas o del líquido pleural. 
TC: tomografía computarizada.
Derrame pleural
Historia clínica y exploración física
Imagen radiológica
Diagnóstico
Toracocentesis diagnóstica
(ecografía torácica) TC torácica
Broncoscopia
Otras pruebas según 
sospecha diagnóstica
Biopsia pleural transparietal 
o toracoscópica
(ecografía torácica)
Toracotomía Observación
Diagnóstico
Trasudado
Quilotórax
 Empiema
Hemotórax
Diagnóstico
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Abordaje diagnóstico del derrame pleural 415
ETIOLOGÍA DEL DERRAME PLEURAL
Para realizar el estudio de un derrame pleural se re-
comienda determinar si se trata de un trasudado o un 
exudado. El primero es el resultado de factores sisté-
micos que favorecen la producción o disminuyen la re-
absorción del líquido pleural, mientras que el segundo 
se produce como consecuencia de la afectación directa 
de la pleura. Las principales causas de los trasudados 
son la insufi ciencia cardiaca, la descompensación hi-
drópica en la cirrosis hepática, el síndrome nefrótico, la 
diálisis peritoneal, el urinotórax, las glomerulonefritis, 
la fístula de líquido cefalorraquídeo o el mixedema. En 
cuanto a los exudados, las causas más comunes son los 
derrames paraneumónico, neoplásico o tuberculoso. 
En el cuadro 33-2 se muestran las principales causas 
del derrame pleural exudado.
Cuadro 33―2. Etiologías más frecuentes de derrame pleural exudado
Agentes físicos
Traumatismo torácico
Quemadura eléctrica
Radioterapia
Yatrogenia
Fármacos
Nitrofurantoína, practolol
Bromocriptina, metisergida
Procarbacina, metotrexato
Dantroleno, amiodarona
Mitomicina, ergotamina
Metronidazol, bleomicina
Propiltiouracilo, minoxidilo
Cardiovasculares
Tromboembolismo pulmonar
Pericarditis constrictiva
Trombosis de vena esplénica
Rotura de aneurisma disecante aórtico
Embolismo por colesterol
Cirugía de bypass coronario
Posinfarto pospericardiotomía
Infecciones
Bacterianas: neumonía o infección sistémica
Tuberculosis
Parasitosis
Micosis
Virus respiratorios, hepatitis, cardiotropos
Otros gérmenes
Neoplasias
Mesotelioma
Carcinomas
Síndromes linfoproliferativos
Sarcomas
Mieloma
Otros
Enfermedades inmunológicas
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso diseminado
Lupus inducido por fármacos
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
Espondilitis anquilopoyética
Síndrome de Sjögren
Linfoadenopatía angioinmunoblástica
Vasculitis de Churg-Strauss
Granulomatosis de Wegener
Fiebre mediterránea familiar
Sarcoidosis
Alveolitis alérgica extrínseca
Aspergilosis broncopulmonar alérgica
Enfermedad infradiafragmática y digestiva
Rotura esofágica
Escleroterapia de varices esofágicas
Hernia transdiafragmática incarcerada
Cirugía abdominal
Peritonitis
Enfermedad infl amatoria intestinal
Enfermedad esplénica: rotura, infarto, angioma
Absceso subfrénico, hepático o esplénico
Obstrucción del tracto biliar
Pancreatitis y seudoquiste pancreático
Síndrome de hiperestimulación ovárica
Síndrome de Meigs
Posparto
Trasplante hepático
Ascitis de otras causas
Otros
Derrame asbestósico benigno
Uremia
Síndrome de las uñas amarillas
Linfangioleiomiomatosis
Histiocitosis X
Atrapamiento pulmonar
Amiloidosis
Derrame pleural fetal
Trasplante pulmonar
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 33)416
ANÁLISIS DEL LÍQUIDO PLEURAL
La obtención de líquido pleural para su análisis debe 
realizarse en los pacientes con derrame pleural de cau-
sa no conocida con base en los datos clínicos y radio-
lógicos, siempre que no haya contraindicaciones. La 
técnica de la toracocentesis se expone en otro capítulo 
de este libro. Las características organolépticas del lí-
quido pleural pueden ser de utilidad en ocasiones. En 
consecuencia, un líquido blanco lleva a sospechar qui-
lotórax, seudoquilotórax o empiema; el olor pútrido in-
dica una infección por anaerobios o el de amoniaco un 
urinotórax. No obstante, en pocas ocasiones el aspecto 
del líquido es concluyente en grado sufi ciente para es-
tablecer un diagnóstico de seguridad.
A continuación se exponen los parámetros del lí-
quido pleural con los cuales sepuede diagnosticar o 
infl uir en las probabilidades diagnósticas, incluso en 
más del 70% de los pacientes.
PARÁMETROS BIOQUÍMICOS
pH y glucosa
El pH normal del líquido pleural está infl uido por el 
pH de la sangre. Es fundamental que las condiciones 
de su extracción, manipulación de la muestra y deter-
minación del pH sean adecuadas, similares a las de la 
cuantifi cación del pH sanguíneo. Por consiguiente, de-
ben evitarse las burbujas de aire en la jeringa, la conta-
minación con lidocaína, que incluso en cantidades tan 
pequeñas como 0.2 mL pueden acidifi car el pH, o la 
permanencia de la muestra de líquido pleural durante 
más de cuatro horas a temperatura ambiente. La medi-
da del pH debe realizarse con un analizador de gases, 
no con las tiras de medidas de pH. 
En los trasudados, el pH pleural suele ser superior 
al sanguíneo. En algunos exudados puede estar des-
cendido. Si el pH es inferior a 7.20, se debe plantear el 
diagnóstico diferencial entre el derrame pleural para-
neumónico, el neoplásico, la artritis reumatoide, la tu-
berculosis pleural, el lupus eritematoso diseminado y 
la rotura esofágica. 
Por lo regular, la glucosa pleural es paralela a la del 
suero. Las concentraciones de glucosa inferiores a 60 
mg/dL son útiles en el diagnóstico y tratamiento de los 
pacientes con derrame pleural. Se pueden encontrar 
en individuos con derrame pleural paraneumónico, de-
rrame pleural maligno, por artritis reumatoide o en la 
pleuritis tuberculosa. Menos a menudo también se 
identifi ca en el derrame por paragonimiasis, hemotó-
rax, lupus eritematoso diseminado o granulomatosis 
de Churg-Strauss. 
El descenso de la glucosa y el pH suelen corres-
ponderse. Además, en los sujetos con derrame pleural 
paraneumónico, el descenso de la glucosa por debajo 
de 60 mg/dL y del pH < 7.20 se relacionan con una 
mayor probabilidad de necesitar un drenaje del líquido 
pleural para la resolución del cuadro. En los derrames 
pleurales malignos, la disminución de la glucosa y el 
pH se acompaña de una mayor carga de células tumo-
rales en el espacio pleural, con una mayor sensibilidad 
de la citología y la biopsia pleural, peores resultados en 
la pleurodesis y una menor supervivencia.
Lactato deshidrogenasa
Los valores del lactato deshidrogenada (LDH) en líqui-
do pleural son un indicador de la infl amación pleural; 
su elevación con el tiempo señala que ha aumentado 
la afectación pleural y por tanto hace más necesaria la 
determinación del origen del derrame pleural, si es po-
sible. Su mayor utilidad clínica, como se expone más 
adelante, es la diferenciación, con otros parámetros 
bioquímicos, de los derrames pleurales trasudados o 
exudados. Además, en algunos estudios se ha encon-
trado relación entre las cifras elevadas de LDH pleural y 
la falta de éxito de la pleurodesis y la supervivencia en 
pacientes con derrames pleurales malignos. La determi-
nación de isoenzimas de LDH no tiene utilidad clínica 
en la mayor parte de los derrames pleurales.
Amilasa
La elevación de la concentración de amilasa en el lí-
quido pleural por arriba de los valores normales en 
el suero se relaciona en especial con derrame pleural 
por enfermedades pancreáticas, neoplásicos o rotura 
esofágica. Con menor frecuencia se eleva también en 
causas variadas de derrame pleural, como la pleuritis 
tuberculosa, el derrame pleural paraneumónico, el hi-
drotórax hepático, la uremia, la pleuritis por radiación 
o el traumatismo abdominal. Su determinación en el
ámbito clínico está justifi cada ante la sospecha de en-
fermedad pancreática o rotura esofágica, en cuyo caso
la amilasa tiene un origen salival.
Colesterol y triglicéridos
La principal utilidad de la determinación del colesterol 
y los triglicéridos en el líquido pleural es el diagnósti-
co de quilotórax y seudoquilotórax. La concentración 
de estas sustancias se debe determinar en todos los 
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Abordaje diagnóstico del derrame pleural 417
derrames de causa no determinada, ya que el aspecto 
macroscópico lechoso sólo se encuentra en 50% de los 
quilotórax; los restantes son turbios o serohemáticos. 
El quilotórax se defi ne como la presencia de quilo 
en el espacio pleural. Es un derrame pleural de inicio 
agudo, cuya patogenia se basa en la lesión del conducto 
torácico, en particular por traumatismo, tumor o afecta-
ción por granulomas. El diagnóstico se basa casi siem-
pre en la concentración de triglicéridos en líquido 
pleural: si ésta es superior a 110 mg/dL, con contenido 
normal o disminuido de colesterol, el derrame pleural es 
con toda probabilidad un quilotórax; si es inferior a 50 
mg/dL queda excluido dicho diagnóstico; y si la concen-
tración de triglicéridos fl uctúa entre 50 y 110 mg/dL, se 
recomienda la búsqueda de quilomicrones, cuya pre-
sencia en líquido pleural asegura el diagnóstico de qui-
lotórax. En los casos con concentraciones superiores a 
110 mg/dL, la existencia de un cociente de colesterol lí-
quido pleural/suero < 1 y un cociente de triglicéridos 
líquido pleural/suero > 1 aumenta la especifi cidad de 
este diagnóstico. 
Los seudoquilotórax son derrames de larga evolu-
ción (media, cinco años), con engrosamiento pleural, lo 
que difi culta el intercambio de solutos y se acumula 
colesterol. Una concentración de colesterol superior a 
200 a 250 mg/dL en líquido pleural suele corresponder 
a un seudoquilotórax. Por lo general tienen un aspecto 
lechoso y en ocasiones los valores de triglicéridos pue-
den ser superiores a 110 mg/dL. Algunas veces es posi-
ble encontrar cristales de colesterol. Las causas más 
frecuentes son la tuberculosis y la artritis reumatoide, 
pero también se han descrito en el neumotórax terapéu-
tico con ate lecta sia, las neoplasias, la paragonimiasis o la 
insufi ciencia cardiaca, sin bien rara vez.
Además, la concentración de colesterol, y su co-
ciente con los valores del suero, también se han utiliza-
do en la diferenciación entre los derrames pleurales 
trasudados y exudados, sobre todo en los sujetos bajo 
tratamiento con diuréticos, tal como se expone más 
adelante.
ANÁLISIS CELULAR
Se recomienda el recuento de los glóbulos rojos, así 
como el recuento y la fórmula leucocitaria.
Recuento de eritrocitos
La mayor parte de los exudados pleurales tiene un 
contenido de 5 000 a 10 000 eritrocitos/mm3. Estas pe-
queñas cantidades pueden conferir un color serohemá-
tico al líquido pleural, que no es específi co de ningún 
diagnóstico etiológico. Si el derrame pleural posee un 
aspecto hemático, tiene casi siempre más de 100 000 
eritrocitos/mm3 y se relaciona más a menudo con de-
rrames malignos o traumáticos y, con menor frecuencia, 
con derrame pleural paraneumónico. Además, la deter-
minación del contenido hemático está indicada si existe 
sospecha de que el derrame pleural sea un hemotórax, 
lo que se confi rma si el hematócrito del líquido pleural 
es mayor del hematócrito de la sangre periférica.
Leucocitos 
El recuento y la fórmula leucocitarios deben incluirse 
entre las determinaciones a realizar en todo análisis del 
líquido pleural. Aunque por lo regular se han cuanti-
fi cado de forma manual, es posible hacerlo de forma 
automatizada con similares resultados. El recuento leu-
cocitario no ofrece valor diagnóstico. Las cifras de leuco-
citos pueden ser superiores a 10 000/mm3 en derrames 
paraneumónicos, de causa pancreática, por tromboem-
bolismo pulmonar, pospericardiotomía o en el lupus eri-
tematoso sistémico. En una serie del grupo del autor 
con 191 trasudados consecutivos, el 85% de ellos tenía 
valores inferiores a 2 000/mm3 mientras que el 75% 
de los exudados mostró cifras superiores a 1 000/mm3. 
En relación con la fórmula leucocitaria, las deter-
minaciones automatizadas son fi ables en medida sufi -
ciente para su uso clínico. Los neutrófi los predominan 
en los derrames pleurales agudos, como los paraneu-
mónicos, por embolismo pulmonar, pancreatitis, abs-
ceso subfrénico o tuberculosis en los primeros días de 
afectación pleural.La interleucina 8 parece estar rela-
cionada con la neutrofi lia pleural mediante sus propie-
dades quimiotácticas.
El predominio de linfocitos (> 50%) se relaciona 
con derrame pleural de mayor evolución temporal. Es 
frecuente en la tuberculosis (en la experiencia del au-
tor, 223/239 [93%] pacientes consecutivos con derra-
me pleural tuberculoso tenían más del 50% de linfocitos 
y 126/239 [53%] tenían más de 90% o más de linfoci-
tos), y menos común en los derrames pleurales malig-
nos (466/619 derrames pleurales malignos consecutivos 
[75%] tenían más de 50% de linfocitos y 126/619 [20%] 
mostraban 90% o más de linfocitos en líquido pleural). 
Sin embargo, en la serie del autor de 1 700 pacientes 
consecutivos con derrame pleural, otras causas pue-
den cursar con más del 95% de linfocitos, en particular 
trasudado, o derrame pleural en entidades agudas que 
pueden persistir más tiempo del habitual, como el 
tromboembolismo pulmonar o algunos derrames pa-
raneumónicos. La mayor parte de los linfocitos corres-
ponde a linfocitos T, excepto en la afectación pleural 
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 33)418
de la leucemia linfática crónica o algunos linfomas, en 
los que pueden predominar los linfocitos B. 
Se considera eosinofi lia pleural cuando las cifras 
de eosinófi los superan el 10% de los leucocitos. En la 
mayoría de los derrames pleurales, la eosinofi lia es se-
cundaria a la presencia de aire o sangre en el espacio 
pleural. Otras causas incluyen el derrame pleural por 
fármacos, derrame pleural paraneumónico, derrame 
pleural asbestósico benigno, derrame pleural maligno 
o el que acompaña a las enfermedades con infi ltrados
pulmonares y eosinofi lia, como la vasculitis de Churg-
Strauss o la neumonía eosinófi la crónica. Cuando es
consecutivo a un derrame pleural paraneumónico, se
acompaña de buen pronóstico y se relaciona con la
etapa de resolución del derrame pleural. Otras causas
menos frecuentes son el derrame pleural trasudado, la
tuberculosis o el derrame pleural por embolismo pul-
monar. Una concentración de basófi los superior al 10%
sugiere la afectación pleural por leucemia y la presen-
cia de abundantes células plasmáticas indica la afecta-
ción pleural por mieloma múltiple.
Cultivos de líquido pleural
Si existe sospecha de un diagnóstico infeccioso, el 
líquido pleural se debe remitir a cultivo en los reci-
pientes preparados para cultivo bacteriano en medios 
aerobio y anaerobio, así como cultivo de hongos. No 
se recomienda enviar a cultivo el líquido pleural en los 
pacientes sin sospecha de una causa infecciosa bacte-
riana o micótica. El cultivo de micobacterias se revisa 
en un apartado posterior de este capítulo. La amplifi -
cación de ácidos nucleicos puede ser complementaria 
en la detección de bacterias. 
ESTUDIOS PARA DIFERENCIAR LOS 
DERRAMES TRASUDADOS Y 
EXUDADOS
Establecer si el derrame pleural es un trasudado o un 
exudado resulta uno de los primeros datos a conside-
rar en el estudio de los pacientes con derrame pleural. 
R. Light describió los criterios más utilizados. Se con-
sidera exudado si se cumple al menos alguno de ellos:
● Proteínas en líquido pleural/proteínas en suero >
0.5
● LDH en líquido pleural/LDH en suero > 0.6
● LDH en líquido pleural superior a 2/3 del límite
superior de la normalidad en suero.
A partir de estos criterios se clasifi can casi todos los 
exudados (98%), pero hasta 25% de los trasudados 
puede catalogarse de forma incorrecta como exuda-
dos. Este defecto de clasifi cación se relaciona sobre 
todo con trasudados cardiacos o hidrotórax hepáticos, 
en pacientes que reciben diuréticos en su tratamiento. 
Es probable que se produzca un aumento de la con-
centración de los solutos al incrementarse la diuresis y 
disminuir el tercer espacio existente. 
Para subsanar la clasifi cación errónea de estos tra-
sudados se han propuesto otros criterios que identifi can 
a los exudados, como el colesterol en líquido pleural/
colesterol > 0.3, el colesterol en el líquido pleural > 45 
mg/dL o de 60 mg/dL. En fecha más reciente se ha pro-
puesto que si se sospecha insufi ciencia cardiaca, pero el 
derrame pleural es un exudado limítrofe, se puede cal-
cular el gradiente (sustracción) entre la albúmina del 
suero y del LP. Si dicha diferencia es superior a 1.2 g/dL 
(83% de pacientes con estos “falsos exudados” cardia-
cos), se puede asumir la naturaleza trasudativa del de-
rrame pleural. Los hidrotórax hepáticos etiquetados 
como exudados por los criterios de Light muestran, en 
el 77% de ocasiones, un cociente entre la albúmina del 
LP y la albúmina sérica inferior a 0.6. 
Si está disponible su determinación, el hallazgo de 
una concentración pleural del péptido natriurético NT-
proBNP superior a 1 500 pg/mL puede ser útil (cocien-
te de probabilidades positivo > 10) para diagnosticar 
insufi ciencia cardiaca. Sin embargo, existe una buena 
correlación con las determinaciones en sangre de NT-
proBNP, por lo que no es necesaria su determinación 
en el líquido pleural.
ESTUDIOS PARA EL DIAGNÓSTICO 
DE TUBERCULOSIS
La afectación de la pleura por la tuberculosis es la más 
frecuente entre las tuberculosis extrapulmonares y re-
presenta alrededor del 10% de los casos de éstas. Para 
su diagnóstico se pueden utilizar las siguientes técnicas.
Cultivo de líquido pleural
El cultivo de Löwenstein ofrece la mayor seguridad 
diagnóstica para la tuberculosis pleural. Sin embargo, 
su sensibilidad es baja, casi siempre inferior al 25% en 
la mayor parte de las series. La utilización del sistema 
BACTEC ofrece resultados mejores y en un tiempo más 
corto. No obstante, dada la escasa sensibilidad de es-
tos métodos, y el tiempo requerido (por lo regular de 
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Abordaje diagnóstico del derrame pleural 419
varias semanas) para su consecución se han desarrolla-
do otras técnicas.
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
La sensibilidad de esta técnica para el cultivo de M. 
tuberculosis en líquido pleural parece ser inferior a la 
obtenida con otros microorganismos, tal vez porque 
se trata de una forma de tuberculosis paucibacilar. En 
el metaanálisis de Pai et al. se obtuvo una sensibilidad 
media de 0.623, con una especifi cidad de 0.98. Su apli-
cación clínica no parece indicada hasta que se depure 
la técnica de laboratorio.
Adenosina desaminasa (ADA) e interferón γ
La adenosina desaminasa es un enzima derivada del 
metabolismo de las purinas, producida en particular 
por los linfocitos T, que cataliza la conversión de ade-
nosina a inosina. El interferón γ es una citocina produ-
cida sobre todo por los linfocitos CD4 activados, que 
incrementa la producción de peróxido de oxígeno por 
los macrófagos y puede facilitar la eliminación intrace-
lular de las micobacterias.
El hallazgo de cifras elevadas de ADA o interferón 
γ supone una sensibilidad y especifi cidad elevadas 
para el diagnóstico de tuberculosis pleural, que en la 
mayoría de las series oscila entre 95 y 100%. No obs-
tante, el punto de corte para ambas determinaciones 
se debe establecer en cada laboratorio, debido a la va-
riabilidad entre ellos. La ADA presenta la ventaja de su 
bajo costo, si bien en la sensibilidad y especifi cidad del 
interferón γ son apenas superiores a las del ADA. Los 
falsos positivos del ADA se han descrito en especial en 
la artritis reumatoide, empiemas y neoplasias, sobre 
todo las hematológicas (en mayor grado los linfomas). 
Pese a ello, la mayoría de estas enfermedades no ha 
presentado falsos positivos en los estudios con interfe-
rón γ. Se ha descrito la relación de cifras más bajas de 
ADA en pacientes fumadores o de mayor edad. La de-
terminación de isoenzimas de ADA no parece aumen-
tar su valor diagnóstico en grado signifi cativo. Si se 
conoce la prevalencia de las enfermedades referidas en 
cada medio, es posible utilizar la determinación con 
mayor rentabilidad.
OTRAS DETERMINACIONES
Otras determinaciones, como lisozima, detección de 
receptores solublesde IL-2 en líquido pleural o deter-
minación de IgG contra el antígeno micobacteriano 60, 
han demostrado mayor utilidad clínica que los pará-
metros ya referidos, por lo que no se recomienda su 
utilización clínica.
Estudios para el diagnóstico del derrame 
pleural maligno
La afectación pleural por las neoplasias es una de las 
causas más frecuentes del derrame pleural y con fre-
cuencia se acompaña de un mal pronóstico en un pla-
zo corto de tiempo. Por estas razones, se han realizado 
múltiples estudios para determinar los mejores méto-
dos diagnósticos.
Citología
El estudio citológico del líquido pleural es una de las 
determinaciones que ofrece mayor rentabilidad diag-
nóstica. Su sensibilidad oscila entre 40 y 87% y depende 
sobre todo del entrenamiento del citólogo, la extensión 
pleural de la neoplasia y la estirpe tumoral, dado que 
es positivo con más frecuencia en los adenocarcinomas 
que en los sarcomas o carcinomas epidermoides. Asi-
mismo, el análisis hasta de 150 mL de líquido pleural 
puede elevar la sensibilidad de la técnica, además de 
que el análisis de muestras citológicas secuenciales in-
crementa la rentabilidad hasta en más de 30% en algu-
nos estudios. Se recomienda la realización de bloques 
celulares y trabajar con Citospin®. La microscopia elec-
trónica puede ser de utilidad en la diferenciación entre 
el adenocarcinoma y el mesotelioma.
Inmunocitoquímica
La inmunocitoquímica utiliza diversos anticuerpos para 
la diferenciación de las células epiteliales o mesoteliales. 
Los más útiles para la identifi cación de los adenocarci-
nomas son el CEA, MOC-31, B72.3, Ber-EP4, BG8 y TTF-
1, mientras que los de mayor utilidad para la detección 
de células mesoteliales son la calretinina, citoqueratina 
5-6, podoplanina y WT1. Dado que ninguno de ellos po-
see una sensibilidad o especifi cidad del 100% en todos
los estudios publicados, se recomienda la combinación
de dos o tres del grupo del adenocacinoma y otros tan-
tos del grupo con afi nidad por las células mesoteliales.
Citometría de fl ujo
La citometría de fl ujo efectúa una cuantifi cación del 
DNA nuclear. Muchas células malignas presentan 
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 33)420
aneuploidías, con lo que se produce una alteración 
en la cantidad de DNA nuclear. Sin embargo, como no 
todas las células tumorales tienen estas alteraciones, 
y algunas células benignas también las pueden pre-
sentar, no se recomienda su realización sistemática. Sin 
embargo, la técnica tiene mayor utilidad en la identifi -
cación de los derrames pleurales linfomatosos, ya que 
se pueden identifi car con inmunocitometría las líneas 
linfocitarias (T o B) y su clonalidad. 
Análisis cromosómico
El análisis de los cromosomas mediante FISH (fl uores-
cence in situ hybridation) tiene resultados alentadores y 
puede mostrar también una utilidad clínica en el diag-
nóstico del derrame pleural maligno y la diferenciación 
entre mesotelioma y adenocarcinoma.
Proteómica
Se han publicado algunos trabajos que analizan el pa-
pel de los estudios proteómicos en el líquido pleural, 
aunque todavía no hay resultados concluyentes que 
puedan aplicarse en la práctica clínica.
Marcadores tumorales
La determinación de algunos marcadores tumorales 
en líquido pleural presenta una alta especifi cidad, con 
sensibilidades bajas. Dada la variabilidad entre un la-
boratorio y otro, el punto de corte de cada marcador 
debe seleccionarse en cada centro. Los mejores resul-
tados se han obtenido con CEA, CA 15.3, CA 72.4 y CA 
549, que pueden emplearse en combinación. Aunque 
no se considera indicada su realización de forma siste-
mática, puede ser de utilidad al modifi car la probabili-
dad de enfermedad tumoral para tomar decisiones en 
algunos pacientes concretos.
ESTUDIOS INMUNOLÓGICOS EN 
LÍQUIDO PLEURAL
Si existe la sospecha clínica de que el derrame es se-
cundario a artritis reumatoide, se puede determinar el 
factor reumatoide en líquido pleural. Si el título es su-
perior a 1:320, igual o mayor al título en suero, es muy 
sugerente de este diagnóstico. De la misma forma, un 
título de ANA en líquido pleural superior a 1:160, igual 
o superior al título sanguíneo, indica lupus eritematoso
diseminado, si bien no parece aportar valor diagnóstico 
en relación con su determinación en suero. Asimismo, 
se ha descrito que en el síndrome pospericardiotomía es 
posible reconocer anticuerpos antimiocardio en líquido 
pleural y suero. La determinación de cifras de comple-
mento podría tener utilidad en algunos pacientes, pero 
existe una notoria superposición en los grupos estudia-
dos, por lo que no se puede recomendar su utilización 
clínica sistemática. El hallazgo de células LE o RA en lí-
quido pleural no aumenta la información que ofrecen 
los autoanticuerpos antes referidos.
BIOPSIA PLEURAL
En los pacientes con derrame pleural exudado, si las 
determinaciones efectuadas en la toracocentesis y las 
características clínicas del paciente no son concluyentes 
para el diagnóstico, se debe valorar la práctica de una 
biopsia pleural, a la que se puede acceder por vía trans-
parietal o con toracoscopia. Esta última, con su desarro-
llo técnico, indicaciones o contraindicaciones, se revisa 
en otro capítulo de este libro.
La biopsia pleural transparietal es una técnica de 
fácil realización y con pocas complicaciones en manos 
expertas, lo que permite su práctica en un ámbito am-
bulatorio. Su descripción extensa supera los objetivos 
de este capítulo, pero puede encontrarse en otros tex-
tos. Su ejecución debe guiarse por ecografía, bien para 
delimitar la zona más declive del derrame, donde la 
probabilidad de afectación neoplásica es mayor, o bien 
de forma directa para guiar la biopsia sobre posibles 
implantes pleurales o zonas de engrosamiento pleural. 
Hay varias agujas disponibles para esta técnica comer-
cializadas en fecha reciente, que incluyen la de Abrams, 
COPE, Ramel o tru-cut, para la que existen mecanismos 
de disparo.
Los principales diagnósticos que pueden estable-
cerse mediante esta técnica son la tuberculosis o la 
neoplasia, aunque muy rara vez son posibles otros 
diagnósticos, como la amiloidosis pleural.
Para el diagnóstico de tuberculosis, el cultivo de 
Löwenstein de la biopsia pleural ofrece una sensibili-
dad de 50 a 60% en la mayoría de las series, pero po-
see la desventaja del tiempo de espera (varias semanas) 
hasta la obtención del resultado. La demostración de 
granulomas, en ausencia de otras enfermedades gra-
nulomatosas pleurales, es sugestiva de tuberculosis. La 
sensibi lidad diagnóstica de la primera biopsia se apro-
xima a 60% y aumenta a 80% con tres biopsias inde-
pendientes o con la toma de seis o más muestras en la 
misma técnica. Esta sensibilidad se explica por la afec-
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Abordaje diagnóstico del derrame pleural 421
tación pleural extensa por los granulomas. Otras enfer-
medades granulomatosas pleurales son infecciosas 
(otras micobacterias, micosis, tularemia), sarcoidosis o 
artritis reumatoide.
Para el diagnóstico de malignidad, la sensibilidad 
de la biopsia pleural oscila entre 39 y 75% y se comple-
menta con la obtenida por la citología, por lo que se 
recomienda la práctica de ambas técnicas en caso de 
sospecha de enfermedad maligna. 
OTRAS TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS
En función de la sospecha diagnóstica, están indicadas 
otras técnicas para el estudio de estos pacientes, como 
la broncoscopia, tomografía computarizada o explora-
ción abdominal mediante ecografía o TC, además de 
estudios en suero de autoinmunidad o hemocultivos.
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