Alteraciones_del_ciclo_menstrual_en_la_adolescencia_Susana_Pilnik

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Alteraciones del ciclo en la
adolescencia.
Elección del gestágeno como
única opción
Dra. Susana Pilnik
■ La adolescencia forma parte del proceso de
crecimiento y es un proceso asincrónico.
■ La prevalencia de trastornos menstruales en los
primeros años posmenarca es alta, y suele ser la
causa mas frecuente de consulta. En la mayoría
de los casos se debe a la inmadurez del eje
hipotálamo-hipofiso-ovárico (HHO), pero puede
ser la primera manifestación de una alteración
general orgánica o emocional, ya que el ciclo
menstrual es un indicador sensible de salud.
■ Las alteraciones mas frecuentes son:
 oligomenorrea
 amenorrea secundaria
 metrorragia
disfuncional
Ciclo menstrual normal
¨ Es la pérdida de sangre que se produce
con una frecuencia de 28 ±7 días, con
promedio de 40±20 ml por ciclo y con
una duración no mayor de 7 días.¨
• En la adolescencia temprana los intervalos
menstruales suelen ser alargados y asociados a
ciclos anovulatorios o a una fase lútea
inadecuada ( inmadurez del eje) se resuelve
generalmente a los 3 años de edad ginecológica
 Apter y col. J Clin Endocrinol Metabol 1978; 47:
944-955
Incidencia:
■ Alteraciones vinculadas a la maduración
del eje
3.2%Metrorragia
disfuncional
13%Amenorrea
12%Polimenorrea
68% - 71%Oligomenorre
a
Los niveles de
estrógenos alcanzan
similitud con la mujer
adulta a los 3 años de
edad ginecológica y la
progesterona a los 5
años
 Lemarchand y BerauVentoruli y col. J Clin Endocrinol Metabol
1992 74(4) 836 841
Hosp. Pirovano
2254 consultas 21% 26%
Hosp. Rivadavia
6475 consultas 12% 18%
 16-20 años 11-15
años
Intervalo Duración Cantidad
Polimenorrea < 21 días 2-7 días 50-120 ml
Oligomenorrea 35-90 días 2-7 días 50-120 ml
Amenorrea
secundaria
> 90 días - -
 La causa radica en algún componente del
eje HHO
Alteración en el ritmo:
Alteración en la cantidad:
Interval
o
Duració
n
Cantidad
Hipermen
orrea
25-35 días ≥ 7 días > 120 ml
 Etiopatogenia
1- Hipotalámica
2- Hipofisaria
3- Ovario
4- Uterina
5- Endocrina
6- Secundaria a enfermedades crónicas
 Hipotálamo
■ Lesiones hipotalámicas
(craneofaringiomas,
traumatismos,etc.)
■ Sindrome de Kallmann
■ Deficiencia aislada de GnRH
hipotalámica
■ Disfunción hipotalámica:
amenorrea nutricional (pérdida
de peso, AN,BN), amenorrea
asociada al ejercicio, amenorrea
psicógena, amenorrea pospildora.
 Hipófisis
■ Lesiones destructivas
(traumatismos, tumores,
Síndrome de Sheehan y
Simmond)
■ Tumores hipofisarios
(funcionales o no funcionales)
■ Defectos congénitos y
adquiridos (silla turca vacía,
deficiencia aislada de
gonadotrofinas, hipofisitis
linfocítica)
 Ovario
■ Disgenesia gonadal (síndrome de
Turner, DG XY, DG pura,
mosaicismos)
■ Poliquistosis ovárica
■ Falla ovárica prematura
(inmunológica, quirúrgica,
quimioterapia, radioterapia,
sindrome del ovario resistente)
 Uterina
■ Infecciones
■ Sinequias
■ Himen imperforado
■ Tabique vaginal transverso
 Endócrinas
■ Disfunción Tiroidea ( hipo-
hiper)
■ Disfunción suprarrenal
(hipo-hiper-HSC-tumores
productores de hormonas
sexuales)
■ Hiperplrolactinemia
■ Diabetes
■ Alteraciones Metabólicas
(renal, hepáticas)
 Secundaria a
enfermedades
crónicas
■ Enfermedad de Crohn
■ Insuficiencia hepática
■ Insuficiencia renal
Trastornos del ciclo menstrual:
único síntoma, adolescente con <
3 años de edad ginecológica Oligomenorrea RM regular
 Inicia
oligomenorrea
 - Descartar embarazo
 - Ecografía
 - Evaluar conflictiva
emocional
 - Alteraciones ponderales
 - Sobreentrenamiento físicoPrueba deProgesterona
FSH-LH-PRL-
TSH
(+
)
(-)
Repetir
 Desde la menarca
 RM irregular
 - Descartar embarazo
 - Ecografía
 - Evaluar conflictiva
emocional
 - Alteraciones ponderales
 - Sobreentrenamiento físico
Conducta expectante
por probable
inmadurez del eje
hipotálamo-hipofiso-
gonadal
Prueba Progesterona
Positiva
O dosar Pg
ANOVULA
CIÓN
DETERMINACION
LH
LH LH ⊥ o 
PQO Disfunci
ón
Trastornos del ciclo menstrual: único
síntoma
adolescente con > 3 años de edad
ginecológica
PP4 Negativa
PE+P4
PE+P4
Negativa PE+P4 Positiva
Ameno
rrea
Uterina
Determinació
n
FSH
FSH ⊥oFSH 
POF Disfunción
HT-HF
Eco, HSG,
Histeroscopía
Cariotipo
HIPERANDROGENISM
O
OLIGOMENORREA
HIPERPROLACTINEMI
A HIPOTIROIDISMO
FALLA OVARICA
PRECOZ
DISFUNCION HT-HF
Tumores
androgeni
cos
H.S.
C.
PQ
O
Secundaria a
Activ.física
Secundaria a
A.N.
Diagnóstico
En amenorrea primaria y
FOP
---Cariotipo
Para diag de SOP y para
reserva ovárica
FFT y periov.Eco TV
Aumentada en
hipotiroidismo
---TSH
> 100 sugiere adenomaFFTPRL
Aumentada en SOP e HSCFFTTestosterona
>10 UI/l SOP
< 5 UI/l alteración H-H
FFTLH
>10 UI/l reserva ovárica baja
>40 UI/l falla ovárica
< 5 UI/l alteración H-H
FFTFSH
>3ng/dl ovulaciónDía 21Progesterona
InterpretaciónCuando
hacerlo
Ex.
Complementarios
BMJ
Polimenorrea /
Hipermenorrea
< 3 años de edad ginecológica
 - Ecografía
 - Estudios de coagulación
 - TSH - PRL
Normal
Si altera su
normal
funcionamiento
Tratar p/alargar el
ciclo y el
sangrado
Alteracione
s de
laboratorio
Tratar
según
etiopatoge
nia
> 3 años de edad
ginecológica dosar
progesterona
Hemorragia Uterina
Disfuncional
¨Sangrado anómalo, de ciclos
anovulatorios, sin causa orgánica
demostrable (genital o extragenital)¨
Mayor frecuencia durante:
� los primeros años postmenarca
� los años premenopaúsicos
HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL
Claessens EA, Cowell CA: Acute adolescent menorrhagia
Am J Obstet Gynecol 139:277-280,1981
Hemorragia Uterina
Disfuncional
Inmadurez del ¨Feed back negativo¨ (el
aumento de E2 de fase folicular media no
suprime los niveles de FSH) que origina:
� Predominio de FSH sobre LH
� Rápida maduración folicular con
incrementada secreción de E2
Prostaglandinas y H.U.D.
Ciclo ovulatorio:
Ciclo
anovulatorio:
P ⊕ síntesis de PG F2α ↑ relación PG F2α/PG E2
↓ P ↓ síntesis de PG F2α ↓ relación PG F2α/PG E2
HEMORRAGIA
CONTROLADA
HEMORRAGIA
DESCONTROLADA
COLICOS
 SIN
DOLOR
Diagnóstico de H.U.
D.
� Diagnóstico de
¨ANOVULACIÓN¨
� Exclusión de causas
orgánicas
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DE H.U.
D.
Desórdenes del embarazo: aborto, embarazo ectópico, embarazo
molar
Enfermedad inflamatoria pélvica
Discrasias sanguíneas: trombocitopenia, desórdenes de la
función
 plaquetaria, von Willebrand
Desórdenes endócrinos: hipo-hipertiroidismo, alteraciones
adrenales,
 diabetes mellitus, hiperprolactinemia, S.O.P., falla ovárica
precoz
Alteraciones vaginales: carcinomas, adenosis
Alteraciones cervicales: cervicitis, pólipos, hemangiomas,
carcinomas
Alteraciones uterinas: anormalidades congénitas, miomas
submucosos, pólipos, carcinomas, dispositivo intrauterino,
sangrado ovulatorio, sangrado asociado al uso de ACO
Quistes y tumores ováricos
Endometriosis
Enfermedades sistémicas
Diagnóstico de H.U.D.
� Estudios basales: β-HCG
 Hemograma
� Si se trata de:
Sangrado recurrente o severo desde menarca:
 -Estudios completos de coagulación
 -Test de TRH (mas del 20% tienen respuesta
anormal)
Sangrado irregular:
 -Perfil hormonal con TSH, FSH, PRL,E2
Sangrado asociado a hirsutismo:
 -Dosaje de To, Δ4A, SDHEA y 17OHP
� Si sospechamos patología intrauterina o masa
pélvica:
Ecografía ginecológica
Tratamiento de H.U.D.
Objetivo
� Parar el sangrado
� Evitar la recidiva
� Restaurar ciclos normales (para
descender riesgo a largo plazo)
� Progestágenos cíclicos:
Del 16 al 25 de cada ciclo, del 14 al 23, o si
sangra aún antes del día 14 del ciclo
administrarlos del 10 al 19.
� Anticonceptivos orales:
 Mejor controldel ciclo.
Tratamiento de H.U.D.
Prevención de recidivas
 Que progestágeno elegir?
En la adolescencia
no hay contraindicaciones
para utilizar cualquier
progestágeno
Riesgo Metabólico
(PCO, IR, Obesas)
PNM
Riesgo Óseo
(AHF, AN, bajo
peso)
Ac Noretisterona