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Actualización del tratamiento del trastorno bipolar
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Monográfico Salud mental en atención primaria
Actualización del tratamiento del trastorno bipolar
Jose Manuel Goikolea y Marc Valentí
Psiquiatras. Programa Trastorno Bipolar. Departament de Neurociències. Hospital Clínic. Barcelona. España.
El trastorno bipolar, antes “enfermedad maníaco-depresiva”, es 
un trastorno de la regulación del humor, crónico, fásico y re-
currente, que se caracteriza por la alternancia de episodios de 
exaltación, denominados “manías” o “hipomanías”, con episo-
dios depresivos, además de períodos de estabilidad o asintomá-
ticos. Se trata de una enfermedad de etiopatogenia compleja, 
pero indudablemente biológica, con un importante componen-
te genético. Los estudios epidemiológicos hallan prevalencias 
de alrededor de entre el 1 y el 1,5% para el trastorno bipolar 
tipo I. La prevalencia del trastorno bipolar tipo II es más discu-
tida y puede variar desde el 1 hasta cerca del 3 o 4% según los 
estudios1.
Clínica y diagnóstico
El trastorno bipolar se expresa en episodios de diversos tipos, 
que a su vez se combinan a lo largo del curso de formas distin-
tas para dar lugar a subtipos de trastorno bipolar. Además, con 
frecuencia presenta comorbilidad con otras enfermedades, es-
pecialmente trastornos por consumo de sustancias, trastornos 
de ansiedad y trastornos de la personalidad.
Episodios
Manía
La manía está caracterizada por un estado de ánimo eufórico, 
aunque en ocasiones puede dominar la irritabilidad. Cognitiva-
mente, el paciente maníaco presenta una autoestima elevada y 
cogniciones megalomaníacas. El curso del pensamiento es rá-
pido y acelerado, distraíble, al igual que el habla, también ace-
lerada, lo que lleva a un discurso difícil de seguir que en grado 
extremo llega a ser ininteligible (fuga de ideas). Disminuyen 
los requerimientos de sueño y la conducta suele ser hiperactiva 
y desinhibida, con gastos excesivos y gran impulsividad. La ma-
nía más grave produce una alteración grave del funcionamien-
to, que suele precisar una hospitalización. En la mitad de los 
casos se acompaña de síntomas psicóticos, es decir, delirios y/o 
alucinaciones. Los delirios suelen ser de grandeza, religiosos y 
sexuales, pero también pueden ser incongruentes con el estado 
de ánimo (de perjuicio o paranoides), lo que puede provocar su 
confusión con otros trastornos que cursan con psicosis, como 
la esquizofrenia. 
Hipomanía
La hipomanía es una forma leve de manía en la que existe un 
cambio apreciable en el funcionamiento de la persona, pero sin 
un deterioro importante del mismo. Por ello, la hospitalización 
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o los síntomas psicóticos comportan una gravedad incompa-
tible con la hipomanía que conlleva el diagnóstico directo de 
manía. Puede ser difícil de diferenciar de un estado de alegría 
normal. La labilidad emocional, una cierta irritabilidad, el abu-
so de sustancias como el alcohol, la relación temporal con una 
depresión, o una ligera reducción del sueño son pistas que pue-
den guiar al facultativo en su diagnóstico. 
Estados mixtos
En los estados mixtos aparecen de manera simultánea sínto-
mas de ambos polos, es decir, tanto maníacos como depresi-
vos. Las clasificaciones actuales exigen el cumplimiento de 
criterios, tanto de episodio maníaco como de depresivo al 
mismo tiempo para diagnosticar un episodio mixto. Los es-
tados mixtos abarcan más allá de esta restrictiva definición, 
incluyendo la manía mixta (criterios de episodio maníaco más 
algún síntoma depresivo), o la “depresión mixta” (depresión 
mayor y algún síntoma maníaco, como irritabilidad o taquip-
siquia).
Depresión bipolar
La depresión bipolar es clínicamente indistinguible de la uni-
polar. No hay ningún síntoma específico que diferencie ambos 
cuadros. Sin embargo, algunas características pueden ser más 
indicativas de depresión bipolar que de unipolar. Por ejemplo, 
las formas depresivas más graves, como la depresión psicóti-
ca y la melancolía, sobre todo en pacientes jóvenes. También 
la depresión atípica, que cursa con hipersomnia, hiperfagia y 
astenia marcada, es más frecuente en pacientes con trastorno 
bipolar tipo II.
Clasificación diagnóstica
El diagnóstico es clínico y se basa en la identificación de los 
episodios afectivos descritos, en función de los cuales se diag-
nostican varios subtipos de trastorno bipolar2 (tabla I).
Trastorno bipolar tipo I
Su diagnóstico requiere la presencia de al menos un episodio de 
manía o mixto. No es imprescindible la presencia de episodios 
depresivos, aunque se dan en la gran mayoría de los pacientes, 
de hecho, con mayor frecuencia que los maníacos. 
Trastorno bipolar tipo II
Se diagnostica por la presencia de al menos un episodio de-
presivo mayor y un episodio hipomaníaco, sin episodios ma-
níacos ni mixtos. Estos pacientes suelen consultar en las fases 
depresivas y, además, la hipomanía puede ser sutil, por lo que 
no es raro que sean diagnosticados erróneamente de depresión 
unipolar. Aunque comporta menos hospitalizaciones y síntomas 
psicóticos que los de tipo I, presentan un curso más crónico con 
más síntomas subsindrómicos, más episodios, y mayor tasa de 
suicidio, por lo que no debe ser considerado una forma leve de 
trastorno bipolar3.
Ciclotimia
El trastorno ciclotímico se diagnostica por la presencia de nu-
merosos episodios tanto hipomaníacoscomo depresivos leves 
(no cumplen criterios de depresión mayor) durante un período 
mayor de 2 años. Puede ser una forma de inicio que devenga en 
un trastorno bipolar más grave con el curso del tiempo.
Tratamiento
El manejo del trastorno bipolar implica un alto grado de com-
plejidad por lo que el seguimiento de estos pacientes debe rea-
lizarse en las unidades de salud mental, e idóneamente, en uni-
dades específicas de trastornos afectivos o bipolares. La base 
del tratamiento del trastorno bipolar es inexcusablemente la 
farmacoterapia.
Tratamiento farmacológico
Manía aguda y episodios mixtos
El tratamiento farmacológico de los episodios maníacos se basa 
en los estabilizantes “clásicos” que incluirían el litio y antiepi-
lépticos como el valproato, la carbamacepina y la oxcarbacepi-
na, y, por otro lado, en los antipsicóticos, siendo preferente el 
uso de los antipsicóticos atípicos. Las guías clínicas recomien-
dan el uso de un fármaco de uno de estos 2 grupos en el caso de 
manías leves, y el tratamiento combinado con un estabilizante 
(preferentemente litio o valproato) y un antipsicótico atípico 
cuando se trata de una manía moderada o grave4-6. En estos 
casos, el tratamiento se suele realizar en el marco hospitalario 
para asegurar el cumplimiento y prevenir conductas de riesgo 
(fig. 1).
El litio, el ácido valproico y la carbamacepina tienen una 
eficacia antimaníaca demostrada. Las guías suelen relegar a la 
carbamacepina a la segunda línea de tratamiento por su mayor 
toxicidad. La oxcarbacepina, con menor evidencia científica, 
también es un fármaco de segunda línea. Son fármacos con 
poco efecto sedante, por lo que suelen precisar la asociación 
con fármacos tranquilizantes. Su prescripción se puede con-
tinuar en el mantenimiento posterior. En ocasiones, se puede 
optar por el tratamiento combinado con dos estabilizantes clá-
sicos, en función de la historia previa del paciente.
Los antipsicóticos, fármacos antagonistas dopaminérgicos, 
tienen efecto antimaníaco. La mayor parte de los antipsicóti-
cos atípicos (aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona, 
ziprasidona) disponen en la actualidad de la indicación para la 
manía aguda. Son de elección los antipsicóticos atípicos frente 
a los clásicos (haloperidol) por su mejor tolerabilidad a corto 
plazo, y, en particular, porque comportan un menor riesgo de 
virajes depresivos. Además, olanzapina, y, en menor grado ari-
piprazol y quetiapina, también han demostrado eficacia en el 
tratamiento de mantenimiento, y pueden mantenerse una vez 
remitido el episodio maníaco.
Subtipos de trastorno bipolar según el DSM-IVTabla I.
Trastorno bipolar I Al menos un episodio maníaco o mixto
 Los episodios de depresión mayor son habituales 
 pero no imprescindibles
Trastorno bipolar II Al menos un episodio hipomaníaco 
 (duración > 3 días) y al menos un episodio de 
 depresión mayor
 Sin episodios maníacos ni mixtos
Trastorno ciclotímico Episodios hipomaníacos y depresivos leves 
 durante > 2 años
 Sin depresión mayor ni manía
Tomada de American Psychiatric Association2.
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El tratamiento de los episodios mixtos sigue las mismas direc-
trices que el de los maníacos. Aunque haya síntomas depresivos, 
no se deben utilizar antidepresivos, que suelen agravar el cua-
dro. La respuesta al litio es peor en estos casos, pero el valproa-
to, la carbamacepina y los antipsicóticos atípicos siguen siendo 
eficaces. En el caso de manías resistentes a los tratamientos de 
primera línea, se puede optar por un antipsicótico clásico como 
el haloperidol, o bien por el más atípico, la clozapina. 
Depresión bipolar
El tratamiento de la depresión bipolar es la parte más difícil 
y polémica del manejo de la enfermedad bipolar, sobre todo 
con relación al uso de antidepresivos. Se han descrito diversos 
riesgos asociados al uso de éstos: virajes (switch) a la manía 
o a estados mixtos, acortamiento de ciclos e incremento de la 
frecuencia de episodios, y ciclación rápida. Sin embargo, los es-
tudios no acaban de confirmar esta asociación, ni tampoco han 
confirmado totalmente su eficacia7. Con este panorama, parece 
sensato utilizar de entrada otras alternativas terapéuticas y, si 
se prescriben deben ir siempre combinados con un estabilizan-
te para minimizar los riesgos. Las guías clínicas recomiendan el 
uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina 
(ISRS) o bien de bupropión como primera línea, por el menor 
riesgo de viraje. Los antidepresivos con acción noradrenérgi-
ca (reboxetina, o los duales venlafaxina y duloxetina) pueden 
aportar un plus de eficacia en pacientes en los que predomina 
la apatía y la anergia, pero a la vez pueden conllevar mayor ries-
go de viraje. Los antidepresivos tricíclicos no parecen más efi-
caces, y podrían comportar más riesgos, por lo que se reservan 
para casos específicos. Aunque el tiempo de mantenimiento de 
los antidepresivos es aún motivo de debate, estos fármacos no 
deben formar parte del régimen de mantenimiento de un pa-
ciente estabilizado. 
El litio sigue siendo tratamiento de primera línea para la 
depresión bipolar, avalado por numerosos estudios y por una 
amplia experiencia clínica. Las guías clínicas también sitúan la 
lamotrigina en la primera línea de tratamiento, aunque su efi-
cacia parece modesta en los episodios agudos. Valproato, con 
dos pequeños estudios doble-ciego controlados con placebo, se 
mantiene en la segunda línea4-6. Recientemente, algunos antip-
sicóticos atípicos, lejos de ser depresógenos, han demostrado 
eficacia en la depresión bipolar. Es el caso de olanzapina, que 
demostró una cierta acción antidepresiva, en un estudio en el 
que la combinación de olanzapina y fluoxetina fue el tratamien-
to más eficaz8. Además, quetiapina ha demostrado una contun-
dente acción antidepresiva en varios estudios, constituyendo 
en la actualidad una de las primeras opciones terapéuticas9 
(fig. 2).
Tratamiento de mantenimiento
Los eutimizantes o estabilizantes son fármacos que, además 
de ser eficaces en los episodios, previenen las recurrencias del 
TEC: terapia electroconvulsiva.
Algoritmo de tratamiento del 
episodio maníaco o mixto. 
Otras combinaciones de 
fármacos de 1.ª línea
Estabilizantes 
“clásicos”
Sales de litio
Ácido valproico
Antipsicóticos atípicos
Aripiprazol
Olanzapina
Quetiapina
Risperidona
Ziprasidona
Añadir o sustituir con:
Carbamacepina
Oxcarbacepina
Otros antipsicóticos:
Clozapina
Haloperidol
Clorpromacina
Otros
TEC
Sales de litio
Ácido valproico
Figura 1.
A B
LEVE:
MONOTERAPIA
A o B
MODERADO/SEVERO:
TRATAMIENTO 
COMBINADO
A + B
1.ª LÍNEA
2.ª LÍNEA
AD: antidepresivos; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; ISRS: inhibidores 
selectivos receptación de serotomina; TEC: terapia electroconvulsiva.
Algoritmo de tratamiento 
del episodio depresivo. 
Otros AD (+ estabilizantes)
AD duales
Venlafaxina
Duloxetina
AD noradrenégicos
Reboxetina
AD dopaminérgicos
Pramipexol
AD Tricíclicos
IMAO
Moclobemida
Combinar
fármacos de
1ª línea
ISRS o bupropion
( + estabilizante)
TEC
(1.ª línea en episodios severos)
Figura 2.
Litio
Lamotrigina
Quetiapina
1.ª LÍNEA
3.ª LÍNEA
2.ª LÍNEA
Olanzapina
Valproato
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Tratamiento no farmacológico
Terapia electroconvulsiva
La terapia electroconvulsiva (TEC) es probablemente el tra-
tamiento más eficaz para los episodios agudos, tanto maníacos 
como depresivos. Por la complejidad que requiere, y, en oca-
siones, por estigmas poco científicos, se suele reservar para si-
tuaciones especiales, como los cuadros más graves (depresión 
psicótica, catatonía, manía confusa), los resistentes o aquellosen los que puede estar contraindicado el uso de psicofármacos, 
como puede ser a veces el primer trimestre del embarazo. La 
TEC de mantenimiento está menos estudiada, pero puede ser 
una alternativa en pacientes con ciclación continua que no res-
pondan a los tratamientos farmacológicos de combinación.
Psicoterapia
Aunque la farmacoterapia es la piedra angular del tratamiento, 
la psicoterapia tiene un papel adyuvante de gran importancia. 
El tratamiento psicoterapéutico adecuado prolonga los perío-
dos de estabilidad, puede tratar algunos síntomas leves, así 
como algunas enfermedades comórbidas, y mejora la acepta-
ción de la enfermedad, el cumplimiento terapéutico y el pro-
nóstico de la enfermedad. De entre los distintos abordajes, la 
psicoeducación, la psicoterapia cognitivo-conductual, y la tera-
pia familiar son los que han demostrado eficacia. J
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controlled clinical trial. Am J Psychiatry. 2005;162:1281-90.
trastorno bipolar. De todos ellos, el litio sigue siendo la prime-
ra línea de tratamiento, con una eficacia bien establecida. El 
litio reduce la frecuencia, gravedad y duración de los episodios 
maníacos, y, en menor medida, de los depresivos. Es además el 
único fármaco que ha demostrado acción antisuicida específica 
en el trastorno bipolar.
El valproato, aun sin tanta evidencia como el litio, es tam-
bién un fármaco de primera línea para el mantenimiento. Los 
predictores de respuesta apuntan a un perfil diferencial: manía 
mixta o disfórica, comorbilidad psiquiátrica, alteraciones orgá-
nicas, etc. La carbamacepina y la oxcarbacepina, con un menor 
grado de aval científico, quedan como alternativas para la se-
gunda línea de tratamiento4-6. La lamotrigina tiene un perfil de 
acción diferencial: es eficaz en la prevención de los episodios 
depresivos, pero no de los maníacos. Por ello, se utiliza como 
tratamiento coadyuvante a otros fármacos de perfil antimanía-
co10. La olanzapina tiene la indicación para el tratamiento de 
mantenimiento del trastorno bipolar tipo I, en pacientes res-
pondedores en un episodio de manía. Previene especialmente 
los episodios maníacos, pero también dispone de cierta acción 
profiláctica sobre las recurrencias depresivas, similar a la del 
litio11. Aripiprazol cuenta con un estudio de mantenimiento en 
el que demuestra acción profiláctica sobre los episodios manía-
cos, aunque no sobre los depresivos. Recientes estudios, aún 
pendientes de publicación, han hallado una acción profiláctica 
de la quetiapina, tanto sobre los episodios maníacos como so-
bre los depresivos. 
A excepción de pacientes que han presentado episodios de 
extrema gravedad, el tratamiento de matenimiento se inicia en 
monoterapia. Si se han producido recurrencias en monotera-
pia, se recomienda pasar a tratamiento combinado4-6. En casos 
resistentes, las opciones pasan por combinar varios fármacos o 
asociar clozapina (fig. 3).
TEC: terapia electroconvulsiva.
Algoritmo de tratamiento 
de mantenimiento.
Clozapina
TEC 
mantenimiento
Figura 3.
Litio
Olanzapina
Valproato
Lamotrigina (en combinación)
1.ª LÍNEA
3.ª LÍNEA
2.ª LÍNEA
Combinaciones de 
fármacos de 1.ª línea
Carbamacepina
Oxcarbacepina
Aripiprazol
Quetiapina
Otros 
antipsicóticos
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