ACT en psicosis

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TERAPIA	DE	ACEPTACIÓN	Y	COMPROMISO	Y	ATENCIÓN	PLENA	EN
LAS	PSICOSIS
Eric	M.	J.	Morris
Louise	C.	Johns
Joseph	E.	Oliver
TERAPIA	DE	ACEPTACIÓN 	Y
COMPROMISO	Y 	ATENCIÓN 	PLENA	EN
LAS	PSICOSIS
Eric	M.	J.	Morris
Louise	C.	Johns
Joseph	E.	Oliver
Título:Terapia	 de	 aceptación	 y	 compromiso	 y	 atención	 plena	 en	 las
psicosis
Primera	edición:	2021
ISBN:	978-84-123118-8-4
ISBN	ebook:	978-84-123231-0-8
Depósito	legal:	CO-0297-2021
©	del	texto:	Autor:	Eric	M.	 J.	Morris,	Louise	C.	 Johns,	 Joseph	E.	Oliver	©	2021
Ediciones	Psara.
Ediciones	Psara	forma	parte	del	proyecto	formativo	de	Itaca	Formación.
www.psaraediciones.es	 info@psaraediciones.es	 Impreso	 en	 España	 –	 Printed	 in
Spain	Quedan	prohibidos,	dentro	de	 los	 límites	establecidos	en	 la	 ley	y	bajo	 los
apercibimientos	legalmente	previstos,	la	reproducción	total	o	parcial	de	esta	obra
por	 cualquier	 medio	 o	 procedimiento,	 ya	 sea	 electrónico	 o	 mecánico,	 el
tratamiento	informático,	el	alquiler	o	cualquier	otra	forma	de	cesión	de	la	obra	sin
la	 autorización	 previa	 y	 por	 escrito	 de	 los	 titulares	 del	 copyright.	 Diríjase	 a
editorial@psaraediciones.es	si	necesita	fotocopiar	o	escanear	algún	fragmento	de
esta	obra.
Louise:	Para	mamá	y	papá,	por	vuestro	amor	y	vuestro	infinito
apoyo,	y	para	mis	chicos	–	le	gioie	della	mia	vita
Joe:	Para	mis	padres,	José	y	Dennis,	por	todo	el	amor	y	apoyo	que
me	habéis	dado
Eric:	Para	Liz,	Matilda	y	Miles	–	todos	los	días	doy	gracias	por
vuestro	amor	y	vuestra	fe	en	mí
Sobre	los	editores
Eric	M.	J.	Morris	es	especialista	acreditado	en	psicología	clínica	y	director	de
psicología	para	la	intervención	temprana	en	psicosis	en	el	consorcio	South	London
and	Maudsley	NHS	Foundation	Trust,	del	Reino	Unido.
Eric	Morris	finalizó	su	formación	como	psicólogo	clínico	en	1995	en	la	Murdoch
University,	 de	 Australia	 Occidental,	 donde	 se	 especializó	 en	 intervenciones
psicológicas	 en	 las	 psicosis.	 Tras	 licenciarse,	 trabajó	 en	 un	 servicio	 pionero	 de
intervención	 temprana	 en	 psicosis	 en	 Perth,	 Australia	 Occidental,	 antes	 de
mudarse	al	Reino	Unido	en	1999	para	 trabajar	en	el	National	Health	Service	en
Hampshire	 y	 el	 sur	 de	 Londres.	 Eric	 ha	 ejercido	 la	 terapia	 de	 aceptación	 y
compromiso	 (ACT)	durante	más	de	10	años,	y	es	un	 formador	y	supervisor	de
terapeutas	 con	mucha	 experiencia	 que	 utiliza	 terapias	 cognitivas-conductuales
contextuales.	 Está	 realizando	 el	 doctorado	 en	 el	 Institute	 of	 Psychiatry,	 King’s
College	 London,	 investigando	 la	 flexibilidad	 psicológica	 y	 las	 alucinaciones
auditivas,	además	de	su	investigación	de	 la	ACT	como	 intervención	en	el	puesto
de	 trabajo.	 Es	miembro	 fundador	 y	 antiguo	 director	 del	 grupo	Acceptance	 and
Commitment	 Therapy	 Special	 Interest	 Group	 de	 la	 British	 Association	 for
Behavioural	and	Cognitive	Psychotherapies.
Eric	 es	 codirector	 de	 Contextual	 Consulting,	 una	 consultoría	 independiente
especializada	 en	 ofrecer	 formación	 en	 terapias	 cognitivas	 conductuales
contextuales.
Louise	 C.	 Johns	 es	 especialista	 acreditada	 en	 psicología	 clínica	 en	 la
Psychological	 Interventions	 Clinic	 for	 Oupatients	 with	 Psychosis	 (PICuP),	 del
consorcio	 South	 London	 and	Maudsley	 NHS	 Foundation	 Trust,	 Reino	 Unido.	 La
consulta	PICuP	ofrece	formación	y	supervisión	personalizadas	en	terapia	cognitiva
conductual	 (TCC)	 e	 intervención	 familiar	 en	 las	 psicosis,	 además	 de	 servicios
clínicos	especializados.	Louise	es	 también	profesora	honoraria	en	el	Psychiatry,
King’s	 College	 Londres,	 Reino	 Unido,	 y	 tutora	 y	 supervisora	 del	 Postgraduate
Diploma	in	CBT	for	Psychosis,	King’s	College	London.
Louise	 se	 licenció	 (con	 honores)	 en	 ciencias	 naturales,	 especializándose	 en
biología,	en	 la	Universidad	de	Cambridge	en	1991,	y	posteriormente	 realizó	un
doctorado	 en	 filosofía	 en	 la	 Universidad	 de	 Oxford.	 Realizó	 el	 doctorado	 en
psicología	clínica	en	1998	en	el	Institute	of	Psychiatry,	Londres.	Tiene	un	posgrado
en	práctica	académica	del	King’s	College	London,	y	es	una	 terapeuta	cognitivo-
conductual	 acreditada	 por	 la	 British	 Association	 of	 Behavioural	 and	 Cognitive
Psychotherapies	(BABCP).
Desde	 su	 titulación	 como	 psicólogo	 clínico,	 Louise	 ha	 trabajado	 de	 forma
continua	en	un	centro	clínico	y	de	investigación	en	el	campo	de	la	psicosis.	Tiene
mucha	 experiencia	 en	 la	 administración	 de	 terapia	 y	 en	 la	 formación	 y	 la
supervisión	 del	 personal	 en	 todas	 las	 fases	 de	 presentación	 de	 la	 psicosis.	Ha
publicado	más	de	50	artículos	sobre	psicosis	en	los	que	se	aborda	el	desarrollo	y	la
psicopatología	 de	 los	 síntomas,	 además	 de	 los	 tratamientos	 cognitivos-
conductuales.	Ha	dirigido	los	primeros	estudios	financiados	en	el	Reino	Unido	para
evaluar	la	ACT	por	psicosis	en	contextos	de	grupo.
Joseph	E.	Oliver	 es	 un	 psicólogo	 clínico	 que	 trabaja	 en	 el	 Lambeth	 Early
Onset	(LEO)	Psychosis	Service,	South	London	&	Maudsley	NHS	Foundation	Trust.
También	es	codirector	de	Contextual	Consulting,	una	consultoría	basada	en	ACT
que	ofrece	formación	en	TCC	contextual,	supervisión	y	terapia	psicológica.
Joseph	 se	 licenció	 en	 la	Victoria	University,	Wellington,	Nueva	Zelanda,	 con
mención	honorífica	antes	de	realizar	sus	estudios	de	posgrado	en	psicología	clínica
y	 su	doctorado	en	2003.	En	 su	 investigación	de	doctorado	evaluó	 los	procesos
psicológicos	 del	 estrés	 y	 el	 bienestar	 en	 el	 puesto	 de	 trabajo.	 Además	 de	 su
trabajo	clínico,	especializado	en	el	área	de	psicosis,	Joseph	investiga	en	el	Institute
of	Psychiatry,	King’s	College	London,	estado	realizando	diversos	ensayos	en	 los
que	se	investiga	el	uso	de	ACT	en	personas	con	psicosis	y	en	el	puesto	de	trabajo.
Ha	 publicado	 numerosos	 artículos	 científicos	 y	 capítulos	 de	 libros	 sobre	 la
aplicación	clínica	de	 la	ACT,	y	actualmente	está	dirigiendo	un	EAC	en	el	que	se
comparan	 la	 ACT	 y	 las	 intervenciones	 de	 reducción	 del	 estrés	 basadas	 en	 la
atención	plena	para	fomentar	el	bienestar	en	el	puesto	de	trabajo.
Joseph	es	además	director	actual	del	ACT	Special	 Interest	Group	de	 la	British
Association	of	Behavioural	and	Cognitive	Psychotherapies	(BABCP),	que	fomenta
y	desarrolla	la	ACT	en	el	Reino	Unido,	ofreciendo	oportunidades	para	el	desarrollo
profesional,	 becas	 y	 talleres	 de	 formación.	 Además,	 habitualmente	 realiza
formación	 en	 ACT	 y	 TCC	 contextual,	 en	 un	 ámbito	 tanto	 nacional	 como
internacional.
Joseph	 tiene	 un	 interés	 particular	 en	 la	 implicación	 de	 los	 usuarios	 de	 los
servicios	como	método	 tanto	para	 fomentar	 la	 recuperación	como	para	mejorar
los	 servicios.	 Dirigió	 un	 grupo	 de	 consultores	 y	 psicólogos	 para	 usuarios	 de
servicios	 con	 la	 finalidad	 de	 fomentar	 y	 mejorar	 la	 implicación	 eficaz	 de	 los
usuarios	 de	 los	 servicios	 basados	 en	 la	 recuperación.	 Por	 último,	 Joseph	 tiene
interés	en	comunicar	 las	 ideas	y	conceptos	de	 la	ACT	a	otros	profesionales	y	al
público	 general.	 Además	 de	 organizar	 eventos	 de	 ACT	 para	 un	 público	 más
amplio,	 Joseph	 también	 ha	 desarrollado	 animaciones	 basadas	 en	 la	ACT	 como
herramientas	 docentes	 para	 la	 formación	 y	 la	 terapia.	 Ha	 realizado	 diversas
animaciones	que	ilustran	las	principales	metáforas	de	la	ACT	y	ha	desarrollado	un
canal	gratuito	de	YouTube	para	darlas	visibilidad.
Lista	de	colaboradores
Patty	Bach,	PhD
Psychology	 Clinic	 Director,	 Clinical	 Assistant	 Professor,	 Department	 of
Psychology,	University	of	Central	Florida,	Orlando,	FL,	EE.UU.
Andrew	M.	Busch,	PhD
Assistant	Professor,	Department	of	Psychiatry	&	Human	Behavior,	Warren	Alpert
Medical	School	of	Brown	University	and	Centers	for	Behavioral	and	Preventive
Medicine,	The	Miriam	Hospital,	Providence,	RI,	EE.UU.
Majella	 Byrne,	 BA	 (Hons),	 MA,	 MSc,	 PhD,	 DClinPsy	 Clinical	 Psychologist,
Department	 of	 Psychosis	 Studies,	 King’s	College	 London	 and	Outreach	 and
Support	 in	 South	 London	 (OASIS),	 South	 Londonand	 Maudsley	 NHS
Foundation	Trust,	Lonon,	Reino	Unido	 Isabel	Clarke,	MA	Cantab,	BA	 (OU),
CClinPsychol	Consultant	Clinical	Psychologist,	 Intensive	Support	Programme
Lead,	 Southern	Health	NHS	 Foundation	 Trust,	Hampshire,	Reino	Unido	 Lyn
Ellett,	PhD,	DClinPsy
Lecturer	 in	Clinical	Psychology,	Royal	Holloway,	University	of	London,	Londres,
Reino	Unido
John	Farhall,	BA(Hons),	MA(Clin	Psychol),	PhD
Senior	 Lecturer,	 School	 of	 Psychological	 Science,	 La	 Trobe	 University,	 and
Consultant	 Clinical	 Psychologist,	 North	 Western	 Mental	 Health,	 Melbourne
Health,	Melbourne,	Australia	Daniel	Freeman,	PhD,	DClinPsy,	FBPsS
Professor	of	Clinical	Psychology	and	Reino	Unido	Medical	Research	Council	(MRC)
Senior	 Clinical	 Fellow,	 Department	 of	 Psychiatry,	 Oxford	 University,	 and
Oxford	Health	NHS	 Foundation	 Trust;	 Fellow	 of	 University	 College,	Oxford,
Reino	Unido	José	Manuel	García	Montes,	PhD
Profesor	 Titular	 de	 Teorías	 y	 Procesos	 de	 Personalidad.	 Departamento	 de
Psicología,	Universidad	de	Almería,	Almería,	España	Brandon	A.	Gaudiano,
PhD
Assistant	Professor,	Department	of	Psychiatry	&	Human	Behavior,	Warren	Alpert
Medical	 School	 of	 Brown	 University,	 and	 Psychosocial	 Research	 Program,
Butler	Hospital,	Providence,	RI,	EE.UU.
Mark	Hayward,	BA	(Hons),	DClinPsy,	PhD
Director	 of	 Research,	 Sussex	 Partnership	 NHS	 Foundation	 Trust,	 and	 Visiting
Senior	 Lecturer,	Department	 of	 Psychology,	University	 of	 Sussex,	Brighton,
Reino	Unido	Claire	Hepworth,	PhD,	DClinPsy
Clinical	Psychologist,	South	London	and	Maudsley	NHS	Foundation	Trust,	Londres,
Reino	Unido
Louise	C.	Johns,	MA,	DPhil,	DClinPsy
Consultant	Clinical	Psychologist,	Psychological	Interventions	Clinic	for	Outpatients
with	Psychosis	 (PICuP),	South	London	and	Maudsley	NHS	Foundation	Trust,
Londres,	Reino	Unido;	Honorary	Lecturer,	Department	of	Psychology,	Institute
of	Psychiatry,	King’s	College	London,	Londres,	Reino	Unido	Candice	 Joseph,
BSc,	MSc
Trainee	 Clinical	 Psychologist,	 School	 of	 Psychology,	 University	 of	 East	 London,
Reino	Unido
Amy	McArthur,	BA	(Hons),	DClinPsychol
Clinical	 Psychologist,	 NHS	 Fife,	 Department	 of	 Psychology,	 Lynebank	 Hospital,
Fife,	Reino	Unido	Helena	B.	McGuinness,	BA,	MA
Design	Lecturer	and	Service	User,	Reino	Unido
Gordon	Mitchell,	BSc,	MSc
Consultant	Clinical	Psychologist,	Psychological	Interventions	for	Psychosis	Service
(PIPs)	 NHS	 Fife,	 Department	 of	 Clinical	 Psychology,	 Stratheden	 Hospital,
Cupar,	 Fife,	 Reino	 Unido	 Eric	 M.	 J.	 Morris,	 BAppSc,	 GradDipAppSc,
MAppPsych	(Clinical),	CPsychol,	AFBPsS
Psychology	Lead	for	Early	Intervention,	Psychosis	Clinical	Academic	Group,	South
London	and	Maudsley	NHS	Foundation	Trust,	Londres,	Reino	Unido	Joseph	E.
Oliver,	BA	(Hons),	PGDipClinPsyc,	PhD
Clinical	Psychologist,	Early	Intervention	Service,	South	London	and	Maudsley	NHS
Foundation	 Trust,	 London,	 and	 Clinical	 Tutor,	 Department	 of	 Psychology,
Institute	of	Psychiatry,	King’s	College	London,	London,	UK
Marino	Pérez	Álvarez,	PhD
Catedrático	de	Psicología	Clínica.	Facultad	de	Psicología,	Universidad	de	Oviedo,
Oviedo,	España	Salvador	Perona	Garcelán
Psicólogo	Especialista	en	Psicología	Clínica,	Hospital	Universitario	Virgen	del	Rocío
de	Sevilla,	y	Profesor	Asociado,	Departamento	de	Personalidad,	Evaluación	y
Tratamientos	Psicológicos,	Universidad	de	Sevilla,	España.
Fran	Shawyer,	BSc	(Hons),	PhD
Research	 Fellow,	 School	 of	 Psychology	 and	 Psychiatry,	 Faculty	 of	 Medicine,
Nursing	and	Health	Sciences,	Monash	University,	Melbourne,	Australia	Helen
Startup,	DPhil,	DClinPsy
Principal	Clinical	Psychologist,	South	London	and	Maudsley	NHS	Foundation	Trust,
London,	 and	 Department	 of	 Psychiatry,	 Oxford	 University,	 Oxford,	 Reino
Unido	 Clara	 Strauss,	 BA	 (Hons),	 DPhil,	 DClinPsych,	 PGDip	 (Cognitive
Therapy)	Clinical	Psychologist	&	Research	Lead,	Sussex	Mindfulness	Centre,
Sussex	 Partnership	 NHS	 Foundation	 Trust	 and	 Acting	 Research	 Director,
Clinical	Psychology	Training	Programme,	University	of	Surrey,	Surrey,	Reino
Unido	Neil	Thomas,	BSc	(Hons),	DClinPsy,	CPsychol,	MAPS,	AFBPsS
Senior	Clinician,	Monash	Alfred	Psychiatry	Research	Centre,	The	Alfred,	and	Brain
and	 Psychological	 Sciences	 Research	 Centre,	 Swinburne	 University,
Melbourne,	Australia	Ross	White,	BSc,	DClinPsy,	PhD
University	Teacher,	Institute	of	Health	and	Well-being,	University	of	Glasgow,	and
University	Teacher,	Institute	of	Health	and	Well-being,	University	of	Glasgow,	and
Honorary	 Principal	 Clinical	 Psychologist,	 NHS	 Greater	 Glasgow	 and	 Clyde,
Reino	Unido
Agradecimientos
Quisiéramos	 expresar	 nuestro	 agradecimiento	 a	 las	 personas	 que	 trabajan	 en
este	campo	y	que	nos	han	 inspirado	a	aprender	y	practicar	 la	ACT	y	 la	atención
plena,	 en	 particular	 Steve	 Hayes,	 Paul	 Chadwick,	 Kelly	 Wilson,	 Patty	 Bach,
Brandon	Gaudiano,	Gordon	Mitchell	y	Amy	McArthur.	Hemos	admirado	su	obra	y
su	 abordaje	 del	 trabajo	 de	 personas	 con	 psicosis	 y	 otros	 problemas	 de	 salud
mental.
También	queremos	agradecer	a	nuestros	compañeros,	mentores	y	amigos	en
el	 área	 de	 la	 terapia	 cognitiva-conductual	 (TCC)	 en	 la	 psicosis.	 Somos	 muy
afortunados	de	haber	trabajado	codo	con	codo	con	tantos	expertos	y	pioneros	en
este	campo,	tanto	en	el	Reino	Unido	como	en	otros	países.	Además	de	los	autores
de	 este	 volumen,	 a	 lo	 largo	 del	 tiempo	 hemos	 recibido	muchas	 influencias	 de
Elizabeth	Kuipers,	Philippa	Garety,	Til	Wykes,	Emmanuelle	Peters,	Suzanne	Jolley,
Juliana	 Onwumere,	 Lucia	 Valmaggia,	 Richard	 Bentall,	 Gillian	 Haddock	 y	 Tony
Morrison.	Hemos	 aprendido	mucho	 de	 nuestro	 trabajo	 con	 estos	 psicólogos,	 y
todo	ello	ha	modelado	nuestro	conocimiento	de	la	psicosis,	nuestros	intereses	de
investigación	y	nuestra	práctica	clínica.
Para	nosotros	es	 importante	agradecer	a	otros	 compañeros	y	mentores	del
consorcio	 South	 London	 and	Maudsley	 NHS	 Foundation	 Trust	 y	 del	 Institute	 of
Psychiatry,	King’s	College	London,	que	nos	han	apoyado	con	nuestro	trabajo	a	lo
largo	 de	 los	 años.	 Hay	 demasiados	 como	 para	 incluirlos	 todos	 aquí,	 aunque
desearíamos	mencionar	 en	 particular	 a	 Adrian	Webster,	 Emmanuelle	 Peters	 y
Suzanne	 Jolley,	que	han	supervisado	y	gestionado	nuestro	trabajo	con	un	sólido
juicio	y	con	compasión	cuando	hemos	errado.
Agradecemos	a	nuestros	colaboradores	sus	excelentes	contribuciones	a	este
libro,	y	también	por	haber	cumplido	todos	los	plazos	de	manera	oportuna,	lo	que
ha	 facilitado	 mucho	 nuestra	 función	 de	 editores.	 También	 agradecemos	 a	 la
editorial,	Wiley-Blackwell,	su	interés	inicial	y	su	ayuda	y	su	paciencia	en	todo	este
camino.
Por	último,	deseamos	agradecer	a	nuestros	respectivos	amigos	y	familias	su
continuo	afecto	y	apoyo,	que	nos	han	permitido	dar	forma	a	nuestro	valor	común
de	 establecer	 una	 diferencia	 positiva	 en	 las	 vidas	 de	 las	 personas	 que	 tienen
psicosis.
Prefacio:	aceptación,	atención	plena	y
trastornos	psicóticos
Cómo	crear	un	nuevo	lugar	para	comenzar
El	título	de	un	editorial	de	 la	revista	British	 Journal	of	Psychiatry	 (Morrison	et	al.,
2012)	plantea	la	siguiente	pregunta:	«Antipsicóticos:	¿	no	es	hora	ya	de	introducir
la	decisión	del	paciente?»	El	artículo	es	poderoso,	está	bien	argumentado	 y	es
perturbador,	 todo	 ello	 al	mismo	 tiempo,	 aunque	 fue	 el	 título	 lo	 que	me	 hizo
pararme	 en	 seco.	 En	 otras	 áreas	 de	 la	 asistencia	 sanitaria	 o	 la	 prestación	 de
servicios,	este	título	confundiría	por	completo	al	lector.	En	cualquier	otra	área	de	la
asistencia	 sanitaria	 o	 la	 prestación	 de	 servicios,	 cualquiera	 que	 leyera	 eso
mascullaría	un	«¡¿No	tenemos	ya	eso	ahora?!»	¿Podríamos	imaginar	un	título	en
una	 revista	 importante	 que	 dijera:	 «Cirugía	 de	 espalda:	 ¿	 no	 es	 ya	 hora	 de
introducir	la	decisión	del	paciente?»	o	«Exposición	prolongada:	¿	no	es	ya	hora	de
introducir	la	decisión	del	paciente?»?
Los	 pacientes	 que	 sufren	 trastornos	 psicóticos	 se	 encuentran	 entre	 las
personas	 másestigmatizadas	 del	 planeta.	 A	 menudo	 son	 cosificados	 y
deshumanizados	por	 la	sociedad.	Sus	extrañas	experiencias	y	acciones	muchas
veces	 son	 objeto	 de	 ridículo	 o	 de	miedo.	 Frecuentemente	 se	 dan	 pasos	 para
retirarlos	 de	 la	 sociedad.	 Y	 sus	 libertades	 están	 constantemente	 en	 riesgo	 de
muchas	y	muy	variadas	maneras.
Este	estado	de	cosas	es	terrible,	aunque	esto	no	es	 lo	peor	de	todo.	El	golpe
más	 cruel	 es	 que	 el	 propio	 sistema	 de	 administración	 de	 tratamiento	muchas
veces	también	los	cosifica.	Esto	ocurre	de	múltiples	maneras.	A	las	personas	que
sufren	trastornos	psicóticos	se	les	cuentan	historietas	sobre	genética,	el	cerebro	o
los	 neurotransmisores	 como	 los	 orígenes	 ciertos	 de	 sus	 dificultades,	 cuando	 el
estado	verdadero	del	conocimiento	es	mucho	más	ambiguo.	Se	reducen	de	forma
excesiva	los	horizontes	y	las	expectativas,	y	ya	no	se	trata	a	los	pacientes	como
seres	humanos	completos.	Se	sobrestiman	 los	beneficios	de	 la	medicación,	y	se
subestiman	 los	 efectos	 adversos	 a	 largo	 plazo	 y	 los	 procesos	 neurobiológicos
opuestos	debidos	a	estas	medicaciones.	Aunque	la	mayor	traición	de	todas	es	que
a	los	pacientes	se	les	ofrece	una	gama	muy	limitada	de	opciones	de	tratamiento.
Afortunadamente,	 ha	 continuado	 el	 desarrollo	 de	 intervenciones
psicosociales.	 Los	 investigadores	 y	 los	 profesionales	 clínicos	 han	 seguido
buscando	y	encontrando	nuevas	 formas	de	poder	ayudar.	Cuando	había	pocas
opciones,	han	creado	más.
Ahora	tiene	usted	en	sus	manos	uno	de	los	resultados.	Este	es	el	primer	libro
que	 resume	 la	 bibliografía	 sobre	 los	 modernos	 abordajes	 basados	 en	 la
aceptación	 y	 la	 atención	 plena	 en	 psicosis,	 particularmente	 la	 terapia	 de
aceptación	y	compromiso	 (ACT)	y	otros	métodos	 relacionados,	como	 la	 terapia
cognitiva	 centrada	 en	 la	 persona	 (TCBP)	 y	 el	 procesamiento	 emocional	 y	 la
conciencia	metacognitiva	(PECM).	Estos	nuevos	métodos	están	abriendo	camino,
poniendo	en	duda	viejos	presupuestos	y	ofreciendo	opciones	reales.
Un	profesional	o	un	 investigador	clínico	que	se	acerca	a	esta	área	de	trabajo
debe	 saber	 que	 es	 joven.	 Aunque	 en	 la	 actualidad	 ya	 se	 han	 realizado	 varios
ensayos	aleatorizados	con	éxito,	no	se	 trata	de	abordajes	que	estén	 listos	para
ser	usados.	El	objetivo	de	un	libro	como	este	no	es	ofrecer	respuestas	finales,	sino
abrir	nuevos	caminos	para	explorar.	Un	estudiante	o	profesional	 interesado	que
lea	estas	páginas	puede	participar	en	 la	 creación	del	 camino	que	nos	permitirá
avanzar.	Este	campo	es	tan	nuevo	que	se	producen	innovaciones	con	frecuencia.
El	desarrollo	de	tratamientos	es	rápido	y	continuo.
Todo	lo	que	necesita	un	profesional	o	un	investigador	clínico	para	explorar	esta
área	de	forma	clínica	y	empírica	está	aquí:	justificación,	datos,	herramientas	para
la	evaluación,	protocolos	y	orientación	por	expertos.	Se	describen	con	detalle	los
ajustes	 necesarios	 para	 subpoblaciones	 específicas	 y	 áreas	 problemáticas
(tratamiento	 de	 los	 delirios,	 las	 alucinaciones	 auditivas,	 el	 trastorno	 emocional
después	 de	 los	 brotes	 psicóticos,	 el	 tratamiento	 de	 los	 primeros	 episodios,	 los
episodios	 agudos,	 etc.).	 Se	 presentan	 diferentes	 formatos	 de	 abordajes
científicos.	 El	 libro	 da,	 como	 era	 lógico,	 voz	 a	 los	 propios	 usuarios	 finales.	 Los
editores	 han	 elegido	 cuidadosamente	 un	 grupo	 de	 autores	 de	 capítulos	 bien
preparados;	verdaderamente	se	trata	de	un	volumen	con	lo	último	en	este	tema.
No	 hay	 nada	 como	 este	 libro	 en	 la	 bibliografía	 científica	 y	 práctica	 de	 todo	 el
mundo.
Estoy	 escribiendo	 este	 prefacio	 con	 un	 sentido	 de	 entusiasmo	 humilde.	 Es
humillante	cuánto	tenemos	que	aprender	y	hasta	dónde	tenemos	que	llegar.	Aún
se	deben	verificar	muchas	implicaciones	del	trabajo	en	aceptación,	atención	plena
y	valores,	y	todavía	no	sabemos	cuáles	serán	los	resultados.	La	necesidad	social
de	avances	es	enorme	y	sigue	creciendo,	y	no	sabemos	si	podremos	estar	a	 la
altura	de	este	desafío.	Incluso	aunque	desarrollemos	alternativas	de	tratamiento
reales,	sabemos	que	a	menudo	es	difícil	modificar	los	sistemas	asistenciales,	y	en
ocasiones	puede	ser	difícil	insertar	la	elección	real	en	el	sistema	actual.
El	entusiasmo	se	debe	a	que	hemos	empezado	con	sinceridad.	Actualmente
parece	 innegable	que	 los	profesionales	 interesados	en	 la	ACT,	y	en	 los	métodos
de	aceptación	y	atención	plena	en	general,	están	haciendo	avances	conceptuales
y	clínicos	en	el	conocimiento	y	el	tratamiento	de	estas	debilitantes	enfermedades.
Nos	 queda	 un	 largo	 camino	 por	 recorrer,	 aunque	 hay	 algo	 importante	 en	 esta
obra.	 Los	 investigadores	 y	 los	 profesionales	 clínicos	 deben	 ir	 entresacándolo
estudiando	 los	 procesos	 que	 dan	 lugar	 a	 estos	 problemas	 y	 los	 procesos	 de
cambio	 sobre	 los	 que	 actúan	 los	métodos	 de	 aceptación	 y	 atención	 plena.	 Es
necesario	 seguir	 desarrollando	 de	 forma	 continua	 nuevos	 procedimientos	 que
fomenten	el	cambio	positivo	en	estos	procesos,	y	aprender	a	integrarlos	con	otros
métodos	 con	 una	 utilidad	 ya	 conocida.	 Necesitamos	 un	 nuevo	modelo	 de	 los
síntomas	psicóticos	y	un	nuevo	abordaje	de	 las	 intervenciones.	Nadie	habla	de
una	panacea,	aunque	estas	páginas	muestran	a	 los	 interesados	en	este	campo
que	actualmente	hay	otro	lugar	para	comenzar.
Steven	C.	Hayes
University	of	Nevada
Codesarrollador	de	la	ACT	y	autor	de
Get	Out	of	Your	Mind	and	Into	Your	Life
(Sal	de	tu	mente	y	entra	en	tu	vida)
Referencia
Morrison,	A.,	Hutton,	P.,	Shiers,	D.	&	Turkington,	D.	 (2012).	Antipsychotics:	 is	 it
time	to	introduce	patient	choice?	British	Journal	of	Psychiatry,	201,	83–84.
1
Introducción	a	las	terapias	basadas	en	la
atención	plena	y	la	aceptación	en	las
psicosis
Joseph	E.	Oliver,	Candice	Joseph,	Majella	Byrne,	Louise	C.	Johns	y
Eric	M.	J.	Morris
1.1	Introducción	a	la	psicosis
«Psicosis»	es	un	término	genérico	que	abarca	diversos	síntomas	asociados,	como
trastornos	 perceptuales,	 cognitivos,	 emocionales	 y	 conductuales.	 El	 término
tiende	 a	 referirse	 a	 los	 síntomas	 «positivos»	 de	 creencias	 extrañas	 (delirios),
experiencias	perceptuales	anómalas	 (ilusiones	y	alucinaciones)	y	 trastornos	del
pensamiento	 y	 el	 lenguaje	 (trastorno	 formal	 del	 pensamiento)	 (descritos	 por
Peters	et	al.,	2007).	Estos	síntomas	están	acompañados	de	forma	invariable	por
dificultades	emocionales,	como	ansiedad	y	depresión	(Birchwood,	2003;	Freeman
y	 Garety,	 2003;	 Johnstone	 et	 al.,	 1991).	 Además,	 una	 proporción	 elevada	 de
personas	 diagnosticadas	 de	 trastorno	 psicótico,	 particularmente	 esquizofrenia,
probablemente	 experimenten	 síntomas	 «negativos»	 como	 abulia	 y	 anhedonía
(descritos	por	Kuipers	et	al.,	2006).	Se	estima	que	 la	mediana	de	 incidencia	de
trastornos	psicóticos	es	de	15,2	por	cada	100.000	personas,	con	estimaciones	que
van	de	7,7	a	43,0	por	100.000	 (McGrath	et	al.,	2004),	 lo	que	 indica	un	elevado
grado	de	variabilidad	en	la	incidencia	en	distintas	regiones	geográficas.	El	riesgo	a
lo	 largo	de	 toda	 la	vida	descrito	se	mantienen	valores	próximos	al	1%	 (Saha	et
al.,	2005).
Una	 de	 las	 peculiaridades	 diagnósticas	 de	 las	 psicosis	 es	 que	 dos	 personas
pueden	 recibir	 el	 mismo	 diagnóstico	 pero	 tener	 conjuntos	 de	 síntomas
completamente	 diferentes	 que	 no	 tienen	 superposición	 ni	 aspectos	 comunes.
Esto	tal	vez	apunta	a	algunas	de	las	complejidades	del	trastorno,	de	manera	que
los	datos	de	que	se	dispone	en	la	actualidad	indican	que	probablemente	se	trate
de	 una	 interacción	 múltiple	 entre	 diversos	 factores	 genéticos,	 biológicos,
psicológicos	 y	 sociales,	 y	 que	 puede	 haber	múltiples	 vías	 etiológicas	 (Oliver	 y
Fearon,	 2008).	 Además,	 los	 síntomas	 psicóticos	 no	 son	 algo	 que	 refieran	 de
forma	 exclusiva	 quienes	 tienen	 un	 diagnóstico	 de	 trastorno	 psicótico	 (como
esquizofrenia,	trastorno	esquizoafectivo	o	trastorno	delirante),	sino	que	también
se	 producen	 en	 gradosvariables	 en	 otros	 problemas	 de	 salud	mental,	 como
trastorno	 afectivo	 bipolar,	 trastornos	 del	 estado	 de	 ánimo	 y	 trastornos	 de	 la
personalidad	(particularmente	trastorno	límite	de	la	personalidad	[TLP]).	Además,
algunos	 autores	 han	 criticado	 con	 firmeza	 el	 diagnóstico	 de	 esquizofrenia,
afirmando	que	la	amplitud	y	la	diversidad	de	la	fenomenología	clínica	realmente
representan	 una	 falta	 de	 validez	 de	 constructo	 y	 de	 fiabilidad	 (Bentall,	 2003;
Boyle,	2002).
La	 mera	 presencia	 de	 síntomas	 psicóticos,	 con	 independencia	 de	 lo
aparentemente	 extraños	 que	 puedan	 ser,	 no	 es	 suficiente	 para	 hacer	 el
diagnóstico.	En	el	trastorno	psicótico	es	fundamental	reconocer	que	los	síntomas
deben	aparecer	al	mismo	tiempo	que	una	alteración	significativa	de	la	vida	de	la
persona.	La	esquizofrenia	se	asocia	a	una	discapacidad	 importante	a	 largo	plazo
(Thornicroft	et	al.,	2004;	Organización	Mundial	de	 la	Salud,	2001)	y,	además	de
los	 síntomas	 psicóticos	 positivos	 y	 negativos,	 los	 síntomas	 depresivos	 son
también	 importantes	 factores	 predictivos	 de	 una	mala	 calidad	 de	 vida	 en	 este
grupo	 de	 pacientes	 (Saarni	 et	 al.,	 2010).	 Para	 quienes	 siguen	 viviendo	 con
síntomas	 psicóticos	 angustiosos	 y	 trastorno	 emocional,	 los	 avances	 en	 los
tratamientos	de	las	psicosis	tienen	una	importancia	fundamental.
Además	de	 la	devastación	que	puede	producir	 la	psicosis	en	 las	vidas	de	 los
individuos	 y	 sus	 familias,	 también	 hay	 costes	 económicos	 elevados.	 Las
estimaciones	 indican	 que	 en	 2002	 los	 costes	 directos	 (p.	 ej.,	 costes	 de	 los
servicios)	 e	 indirectos	 (p.	 ej.,	desempleo)	 asociados	 a	 los	 trastornos	psicóticos
fueron	de	aproximadamente	62.700	millones	de	dólares	en	Estados	Unidos	(Wu
et	al.,	2005).	Estimaciones	similares	en	el	Reino	Unido	han	indicado	unos	costes
de	aproximadamente	14.000	millones	de	libras	(McCrone	et	al.	2008).
1.2	Intervenciones
La	primera	 línea	de	tratamiento	de	 la	psicosis	es	casi	siempre	el	tratamiento
con	fármacos	antipsicóticos.	Sin	embargo,	los	tratamientos	farmacológicos	tienen
limitaciones,	como	problemas	de	cumplimiento,	efectos	adversos	 intolerables	y
escasa	 respuesta	 de	 los	 síntomas	 a	 la	medicación	 antipsicótica	 (Curson	 et	 al.,
1988;	 Kane,	 1996;	 Lieberman	 et	 al.,	 2005).	 Estos	 hallazgos,	 junto	 con	 el
reconocimiento	 de	 la	 importancia	 de	 los	 factores	 sociales	 y	 psicológicos	 en	 la
psicosis	 (Bebbington	 y	Kuipers,	1994;	Garety	 et	 al.,	2001;	 van	Os,	2004),	han
contribuido	 al	 desarrollo	 de	 intervenciones	 psicológicas	 para	 las	 personas	 con
psicosis.	Entre	estas	intervenciones	se	incluyen	terapia	familiar,	terapia	cognitiva
conductual	 (TCC)	 y	 rehabilitación	 social	 y	 cognitiva.	No	 se	 considera	que	 sean
alternativas	 a	 la	 medicación,	 sino	 que	 se	 las	 utiliza	 como	 terapias
complementarias.
1.2.1	Terapia	cognitiva	conductual
El	principal	supuesto	del	que	parte	 la	TCC	es	que	 las	dificultades	psicológicas
se	mantienen	 por	 círculos	 viciosos	 en	 los	 que	 están	 implicados	 pensamientos,
sentimientos	 y	 conductas	 (Beck	 et	 al.,	 1979).	 La	 terapia	 tiene	 como	 objetivo
romper	 estos	 círculos	 ayudando	 a	 las	 personas	 a	 aprender	 formas	 más
adaptativas	de	pensamiento	y	afrontamiento,	 lo	que	 lleva	a	una	 reducción	del
sufrimiento.	En	 las	décadas	de	1980	y	1990	 la	 investigación	sobre	 los	síntomas
psicóticos	 llevó	 a	 tratamientos	 que	 adaptaron	 el	 uso	 eficaz	 de	 la	 TCC	 en	 la
ansiedad	y	la	depresión	a	los	problemas	más	complejos	de	las	psicosis	(Fowler	et
al.,	1995;	Kingdon	y	Turkington,	1991).	Los	modelos	cognitivos	de	 los	síntomas
psicóticos	 (p.	 ej.,	 Garety	 et	 al.,	 2001;	 Morrison,	 2001)	 han	 conformado	 el
desarrollo	de	abordajes	 terapéuticos,	 lo	cual	pone	de	manifiesto	que	no	son	 las
propias	experiencias	anómalas	 las	que	son	problemáticas,	sino	 la	consideración
de	las	mismas	como	algo	externo	y	significativo	en	el	ámbito	personal.	La	TCC	en
la	psicosis	(TCCP)	tiene	como	objetivo	mejorar	el	conocimiento	de	 las	psicosis	y
sus	 síntomas,	 reducir	 el	 sufrimiento	 y	 la	 discapacidad	 debidas	 a	 los	 síntomas
psicóticos,	 fomentar	 el	 afrontamiento	 y	 la	 autorregulación	 y	 reducir	 la
desesperanza	 y	 contrarrestar	 las	 valoraciones	 negativas	 (del	 self	 y	 de	 la
enfermedad)	(puede	verse	una	visión	general	en	Johns	et	al.,	2007).
Datos	de	ensayos	aleatorizados	y	controlados	(EAC)	han	mostrado	que	la	TCC
aplicada	de	 forma	 individual	es	eficaz	en	personas	con	psicosis,	particularmente
las	que	tienen	síntomas	positivos	persistentes	(Smith	et	al.,	2010;	Wykes	et	al.,
2008;	Zimmerman	et	al.,	2005).	En	un	metaanálisis	de	33	estudios	realizado	por
Wykes	et	al.	 (2008)	 se	observó	un	pequeño	 tamaño	del	efecto	 total,	de	0,40,
para	 los	 síntomas	 sobre	 los	que	actuaba,	y	 tamaños	del	efecto	de	0,35	a	0,44
para	 los	 síntomas	 positivos,	 los	 síntomas	 negativos,	 la	 capacidad	 funcional,	 el
estado	de	ánimo	y	 la	ansiedad	social.	En	un	 reciente	estudio	se	ha	 identificado
que	la	TCCp	tiene	su	máxima	eficacia	cuando	se	aplica	toda	la	gama	de	técnicas
terapéuticas,	como	diversas	técnicas	cognitivas	y	conductuales	específicas	(Dunn
et	al.,	2011).	Aunque	 la	TCCp	mejora	 los	síntomas	en	algunas	áreas	en	muchas
personas,	no	es	la	panacea.
1.2.2	Avances	en	TCC:	abordajes	contextuales
Otros	avances	adicionales	en	el	ámbito	de	los	abordajes	de	terapia	conductual
y	cognitiva	han	llevado	a	la	evolución	de	un	grupo	de	terapias	denominadas	«TCC
contextuales»	 (Hayes	 et	 al.,	 2011).	 Esta	 evolución	 es	 la	 respuesta	 a	 varias
anomalías	presentes	en	el	modelo	de	TCC,	como	el	debate	sobre	si	el	cambio	o
reestructuración	 cognitiva	 es	 realmente	 el	 componente	 necesario	 de	 la	 terapia
(Hayes,	2004;	Longmore	y	Worrell,	2007).	Al	mismo	tiempo	que	no	se	 ignora	 la
importancia	de	 la	 cognición,	 los	 abordajes	 contextuales	 insisten	 en	 el	 contexto
histórico	y	social	en	el	que	está	situado	un	organismo	como	medio	para	centrarse
en	los	procesos	centrales	sobre	los	que	se	quiere	actuar	para	producir	un	cambio
de	 conducta.	 Un	 dato	 fundamental	 es	 que	 los	 abordajes	 contextuales	 quitan
importancia	al	cambio	del	contenido	y	de	la	frecuencia	de	la	cognición,	pasando,
por	el	contrario,	al	uso	de	técnicas	de	aceptación	y	atención	plena	para	alterar	el
contexto	 en	 el	 que	 se	 producen	 estas	 experiencias,	 todo	 lo	 cual	 sirve	 para
aumentar	la	flexibilidad	conductual.
En	 el	 término	 genérico	 de	 TCC	 contextual	 se	 incluyen	 diversos	 abordajes,
como	terapia	conductual	dialéctica	(TCD)	(Linehan,	1987),	psicoterapia	analítica
funcional	 (PAF)	 (Kohlenberg	 y	 Tsai,	 1991),	 terapia	 cognitiva	 basada	 en	 la
atención	 plena	 (TCBAP)	 (Teasdale	 et	 al.,	 1995),	 terapia	 de	 pareja	 conductual
integradora	 (TPCI)	 (Jacobson	 y	 Christensen,	 1996),	 terapia	 de	 aceptación	 y
compromiso	 (ACT)	 (Hayes	 et	 al.,	 1999),	 terapia	metacognitiva	 (TMC)	 (Wells,
2000)	 y	 terapia	 cognitiva	 basada	 en	 la	 persona	 (TCBP)	 para	 las	 psicosis
(Chadwick,	2006).	Estas	 terapias	 incluyen	 componentes	 como	 atención	plena,
experiencia	en	el	momento	presente,	aceptación,	valores	y	mayor	énfasis	en	 la
relación	 terapéutica.	 Aunque	 pueden	 incorporar	 técnicas	 conductuales	 y
cognitivas	más	tradicionales,	tienden	a	tener	una	naturaleza	más	experiencial	e
incluyen	 estrategias	 de	 cambio	 de	 segundo	 orden,	 además	 de	 las	 de	 primer
orden.	De	entre	estas	terapias,	los	grupos	de	ACT,	TCBP	y	atención	plena	son	los
que	se	han	aplicado	con	más	frecuencia	al	tratamiento	psicológico	de	las	psicosis.
1.2.3	Terapia	de	aceptación	y	compromiso
La	ACT	es	un	moderno	abordaje	conductual	que	 incorpora	 la	aceptación	y	 la
atención	 plena	 para	 ayudar	 a	 las	 personas	 a	 deshacerse	 de	 pensamientos	 y
sentimientos	difíciles	para	 facilitar	 su	 implicación	en	patrones	 conductuales	que
estén	 guiados	 por	 los	 valores	 personales.	 Tiene	 unas	 firmes	 raíces	 en	 las
tradicionesconductuales	 y	 se	 basa	 en	 la	 descripción	 analítica	 conductual	 del
lenguaje:	teoría	del	marco	relacional	(TMR)	(Blackledge	et	al.,	2009).	En	general,
la	postura	de	la	ACT	se	centra	en	el	cambio	de	la	relación	del	propio	individuo	con
sus	experiencias	 internas	 (pensamientos	y	sentimientos),	más	que	en	alterar	 la
forma	o	 la	frecuencia	de	estas	experiencias	(Hayes	et	al.,	1999).	El	abordaje	es
transdiagnóstico	y	utiliza	el	mismo	modelo	 teórico	para	 formular	y	actuar	sobre
procesos	 comunes	 que	 subyacen	 a	 una	 amplia	 variedad	 de	 problemas	 que	 se
manifiestan	con	diversos	síntomas	(como	depresión,	TLP	y	diabetes).
Figura	1.1	El	modelo	de	flexibilidad	psicológica	de	la	ACT
Los	 seis	 procesos	 teóricos	 nucleares	 de	 la	 ACT	 se	 pueden	 presentar
visualmente	en	forma	de	hexágono	(conocido	coloquialmente	como	«hexaflex»;
v.	Figura	1.1)	y	avanzan	de	forma	sincrónica	hacia	un	aumento	de	 la	flexibilidad
psicológica	o	«la	capacidad	de	establecer	contacto	con	el	momento	presente	de
una	manera	más	plena	como	ser	humano	consciente,	y	de	cambiar	o	mantener	la
conducta	cuando	hacerlo	sirve	a	 fines	valorados	por	 la	persona»	 (Hayes	et	al.,
2006,	 pág.	 7).	 Estos	 procesos	 están	 muy	 interrelacionados	 y,	 aunque	 en	 el
modelo	 se	 representan	 como	 entidades	 diferenciadas,	 comparten	 una
superposición	notable.	Más	recientemente	se	han	agrupado	estos	procesos	en	los
conjuntos	más	 generales	 de	 estilos	 de	 respuesta:	 abierto,	 consciente	 y	 activo
(Hayes	et	al.,	2011)	(v.	Tabla	1.1).
Proceso Definición
Abierto
Aceptación
Aceptación	 activa	 y	 consciente	 de	 los	 fenómenos	 privados
que	 están	 ocasionados	 por	 nuestra	 historia,	 sin	 intentos
innecesarios	 de	 modificar	 su	 frecuencia	 o	 su	 forma,
especialmente	cuando	hacerlo	produciría	daños	psicológicos.
Defusión
El	proceso	de	crear	contextos	no	literales	en	los	que	se	puede
ver	el	lenguaje	como	un	proceso	relacional	activo	y	continuo
que	 tiene	 una	 naturaleza	 histórica	 y	 está	 presente	 en	 el
contexto	actual.
Consciente
Self	 como
contexto
Un	«yo»	continuo	y	seguro	desde	el	que	se	experimentan	los
fenómenos,	 pero	 que	 también	 es	 diferente	 de	 dichos
fenómenos.
Momento
presente
Un	contacto	continuo	y	no	crítico	con	fenómenos	psicológicos
y	ambientales	a	medida	que	se	producen.
Activo
Valores Orientaciones	 para	 la	 vida	 construidas	 verbalmente,generalizadas,	deseadas	y	elegidas.
Acción
comprometida
Proceso	progresivo	de	actuar	para	crear	una	vida	plena,	una
vida	de	integridad,	congruente	con	los	deseos	y	anhelos	más
profundos	de	la	persona.
Tabla	1.1	Procesos	centrales	de	la	ACT	(adaptado	de	Luoma	et	al.,
2007)
1.2.3.1	Abierto
Los	 procesos	 de	 aceptación	 y	 defusión	 actúan	 de	 forma	 sinérgica	 para
desarrollar	 la	 habilidad	 más	 general	 de	 abrirse	 al	 contenido	 interno	 que	 se
produce	 «debajo	 de	 la	 piel»	 (pensamientos,	 emociones,	 recuerdos,
percepciones).	Por	 su	propia	naturaleza	 los	 síntomas	psicóticos	 tienen	diversas
características	 que	 tienden	 a	 aumentar	 la	 probabilidad	 de	 que	 las	 personas
respondan	a	los	mismos	con	supresión	o	evitación.	Los	síntomas	como	las	voces	a
menudo	 generan	 mucho	 sufrimiento,	 son	 muy	 importantes	 y	 tienen
repercusiones	personales	 (Close	y	Garety,	1998;	Nayani	y	David,	1994).	Se	ha
demostrado	 que	 las	 experiencias	 asociadas	 a	 la	 ideación	 delirante	 están	muy
relacionadas	 con	 valoraciones	 de	 vergüenza,	 humillación	 y	 atrapamiento
(Birchwood	et	al.,	2000)	y,	por	 lo	tanto,	es	mucho	más	probable	que	 lleven	a	 la
evitación	 experiencial.	 Las	 investigaciones	 lo	 confirman,	 y	 demuestran	 que	 las
personas	con	psicosis	que	genera	sufrimiento	tienden	a	utilizar	más	estrategias	de
supresión	y	evitación	y	menos	de	aceptación	(Morrison	et	al.,	1995;	Perry	et	al.,
2011).	Por	el	contrario,	 las	experiencias	psicóticas	pueden	ser	extremadamente
cautivadoras	 porque	 pueden	 ser	 mágicas	 e	 interesantes	 y	 pueden	 tener	 un
intenso	significado	personal,	especialmente	en	el	contexto	de	una	vida	carente	de
actividad	 significativa	 y	 conexión	 social.	 Por	 lo	 tanto,	 pueden	 utilizarse	 estas
experiencias	 como	 método	 para	 escapar	 de	 una	 existencia	 deprimente	 y
rutinaria,	aunque	ello	pueda	conllevar	un	elevado	coste	personal	a	largo	plazo.
La	aceptación	es	el	proceso	mediante	el	cual	se	anima	a	 los	pacientes	a	que
acojan	sus	pensamientos	y	sentimientos	sin	intentar	resistirse	a	ellos,	evitarlos	o
suprimirlos	mediante	«evitación	experiencial».	No	se	trata	tan	solo	de	un	proceso
de	tolerancia	o	resignación,	sino	de	 la	voluntad	de	avanzar	y	dejar	espacio	para
los	 fenómenos	 psicológicos,	 entre	 ellos	 los	 síntomas	 psicóticos,	 sin	 iniciar	 una
lucha	inviable	contra	ellos.
Junto	al	proceso	de	aceptación,	el	desarrollo	de	la	defusión	respalda	aún	más
una	postura	abierta	hacia	la	experiencia	interna.	La	defusión	tiene	como	objetivo
ayudar	 a	 los	 pacientes	 a	 retroceder	 ante	 las	 experiencias	 internas	 como	 los
pensamientos,	 los	 recuerdos	 o	 las	 valoraciones	 de	 las	 experiencias	 externas
(voces	u	otras	experiencias	anómalas)	y	verlas	como	lo	que	son,	más	que	como
lo	que	dicen	que	son,	con	lo	que	se	produce	una	reducción	de	la	respuesta	literal	y
basada	 en	 reglas,	 y	 no	 constructiva,	 a	 los	 fenómenos	 internos.	 Desde	 la
perspectiva	de	 la	ACT,	 la	 fusión	aumenta	 la	probabilidad	de	estrechamiento	del
repertorio	conductual	del	individuo	cuando	se	producen	dichas	experiencias,	todo
lo	cual	limita	las	oportunidades	de	acciones	basadas	en	valores.	La	defusión	actúa
expandiendo	y	ampliando	ese	repertorio	al	socavar	la	adherencia	a	pensamientos
y	 reglas	verbales	que	 favorecen	 la	 restricción,	el	estrechamiento	o	 la	evitación.
Por	 ejemplo,	 un	 terapeuta	 de	 ACT	 podría	 trabajar	 con	 éxito	 en	 la	 defusión
relacionada	con	un	pensamiento	como	«No	puedo	tolerar	esta	paranoia»	que	se
produce	en	el	contexto	de	ansiedad	intensa	y	evitación	de	actividades	valoradas,
como	relacionarse	con	los	amigos.	Una	intervención	podría	centrarse	en	ayudar	al
paciente	a	reconocer	esto	primero	como	un	pensamiento,	y	después	a	desarrollar
una	 postura	 más	 defusionada	 hacia	 el	 mismo,	 de	 modo	 que	 las	 acciones
posteriores	estén	guiadas	más	por	valores	(conexión	activa	con	los	amigos)	que
por	 la	 fusión	 («Debo	 evitar	 las	 situaciones	 que	 llevan	 a	 la	 paranoia»).	 Esto
contrasta	 con	 los	 abordajes	 cognitivos	 más	 tradicionales,	 en	 los	 que	 las
intervenciones	actúan	sobre	la	veracidad	de	los	pensamientos	y	las	apreciaciones
y,	cuando	están	distorsionados,	los	ajustan	o	los	corrigen.
1.2.3.2	Consciente
El	self	como	contexto	es	la	perspectiva	desde	la	cual	se	observan,	y	en	la	que
se	mantienen,	todas	 las	experiencias	 internas.	Al	fomentar	 la	conciencia	de	esta
perspectiva	particular,	el	contacto	consciente	con	el	momento	presente	permite
cultivar	el	desapego	respecto	a	 los	pensamientos,	 las	 imágenes,	 las	creencias	o
las	alucinaciones	angustiosas	que	puedan	surgir.	La	 idea	de	que	el	 lenguaje	da	a
los	seres	humanos	un	sentido	del	«self»	y	de	la	perspectiva	explica	la	inclusión	de
la	 espiritualidad	 en	 la	 existencia	 humana,	 porque	 la	 «mente»	 no	 tiene	 límites
(Hayes,	 1984).	 La	 atención	 plena	 puede	 ayudar	 a	 las	 personas	 a	 aprender	 a
darse	 cuenta,	 pero	 sin	 juzgarlos,	 de	 los	 sentimientos,	 las	 imágenes	 o	 los
pensamientos	 transitorios,	a	 fin	de	desarrollar	una	postura	más	centrada	en	 las
experiencias	internas	para	respaldar	la	implicación	con	los	valores	nucleares.
1.2.3.3	Activo
En	el	núcleo	del	trabajo	con	ACT	está	ayudar	a	los	pacientes	a	implicarse	más
y	 a	 ser	 más	 activos	 en	 sus	 vidas,	 mediante	 un	 proceso	 de	 identificación	 y
construcción	 de	 conjuntos	 de	 valores	 y	 de	 utilización	 de	 los	mismos	 para	 dar
forma	al	desarrollo	de	objetivos	y	planes	de	acción	específicos.	Los	objetivos	se
establecen	de	maneras	que	aumentan	 la	probabilidad	de	que	 se	 cumplan,	por
ejemplo	 estableciendo	 tareas	 iniciales	 pequeñas,mensurables	 y	 significativas,
que	progresivamente	se	incorporan	a	patrones	de	acción	comprometida	cada	vez
mayores.	Por	usar	una	metáfora	marinera,	la	construcción	verbal	y	la	articulación
de	 los	valores	son	comparables	al	montaje	de	 las	velas,	que	después	se	utilizan
para	«atrapar	el	viento»,	o	el	refuerzo	natural	que	se	produce	cuando	la	persona
se	 implica	en	una	conducta	dirigida	a	 los	valores.	En	 la	navegación	«atrapar	el
viento»	 puede	 ser	 a	 la	 vez	 estimulante	 y	 aterrador;	 también	 puede	 serlo	 dar
pasos	hacia	 los	valores.	La	 labor	del	 terapeuta	es	ayudar	al	paciente	a	que	sea
más	consciente	de	estas	sensaciones	y	ayudarle	con	los	ajustes	continuos	que	le
permitirán	mantener	el	rumbo.
En	el	momento	de	la	publicación	de	este	capítulo	hay	cuatro	EAC	en	los	que	se
evalúa	el	uso	de	 los	abordajes	de	aceptación	y	atención	plena	en	personas	con
psicosis	 (Bach	y	Hayes,	2002;	Gaudiano	y	Herbert,	2006;	Shawyer	et	al.,	2012;
White,	2011).	Aunque	 tienen	 tamaños	muestrales	pequeños,	 los	hallazgos	 son
prometedores	e	 indican	que	dichas	 intervenciones	son	eficaces	en	personas	con
psicosis	que	les	genera	sufrimiento.
1.2.4	Atención	plena	y	terapia	cognitiva	basada	en	la
persona	en	la	psicosis
En	 los	 últimos	 10-15	 años	 los	 abordajes	 basados	 en	 la	 atención	 plena	 han
adquirido	una	 importancia	cada	vez	mayor	en	 la	 literatura	psicológica	(Hayes	et
al.,	2005),	y	se	han	aplicado	en	una	variedad	cada	vez	mayor	de	problemas.	Se
ha	desarrollado	una	base	de	pruebas	científicas	que	 indica	que	la	atención	plena
es	eficaz	en	una	amplia	variedad	de	problemas,	como	trastornos	de	 la	conducta
alimentaria,	trastornos	afectivos,	ansiedad,	estrés	y	problemas	relacionados	con
el	consumo	de	drogas,	y	como	tratamiento	complementario	en	trastornos	físicos
(Baer,	2003;	Hayes	et	al.,	2006).
Se	 puede	 definir	 la	 atención	 plena	 como	 «prestar	 atención	 de	 una	 forma
particular:	a	propósito,	en	el	momento	presente	y	de	una	forma	acrítica»	(Kabat-
Zinn,	1994,	pág.	3).	Puede	suponer	centrar	la	atención	y	aceptar	las	experiencias
del	 momento	 presente	 (Linehan,	 1993),	 en	 contraposición	 con	 procesos
cognitivos	 como	 la	 rumiación,	 la	 preocupación,	 la	 planificación	 y	 la	 realización
automática	de	actividades	sin	tener	conciencia	de	ellas	(Baer	et	al.,	2004).
Están	 surgiendo	 datos	 que	 indican	 que	 la	 atención	 plena	 puede	 ser	 útil	 en
personas	con	síntomas	de	psicosis	generadores	de	angustia.	Chadwick	(2006)	ha
desarrollado	un	programa	terapéutico	basado	en	la	atención	plena	que	pretende
influir	 en	 la	manera	 en	 la	 que	 se	 relacionan	 las	 personas	 con	 sus	 experiencias
psicóticas.	El	programa	se	centra	en	facilitar	la	conciencia	del	cuerpo,	la	atención
plena	 (con	 instrucciones),	 la	 introducción	 de	 cintas	 de	 audio	 con	 tareas	 para
realizar	 en	 casa	 y	 la	 insistencia	 en	 el	 proceso	 terapéutico.	 En	 dos	 pequeños
ensayos	 se	han	obtenido	datos	preliminares	que	 indican	que	 la	atención	plena
puede	 ser	 útil	 en	 este	 grupo	 (Chadwick	 et	 al.,	 2005,	 2009).	 En	 un	 estudio
cualitativo	realizado	por	Abba	y	cols.	(2007)	se	aclararon	 los	procesos	mediante
los	cuales	 la	atención	plena	puede	ayudar	con	 la	experiencia	de	 la	psicosis.	Se
identificó	 un	 proceso	 en	 tres	 fases.	 La	 primera	 de	 ellas	 suponía	 aprender	 a
mantener	la	conciencia	centrada	en	la	experiencia	de	la	psicosis	como	alternativa
a	perderse	en	dicha	experiencia;	este	proceso	desarrollaba	una	nueva	posición:	la
persona	 y	 la	 presencia	 de	 la	 voz,	 la	 paranoia	 o	 el	 pensamiento/imagen.	 La
segunda	fase	suponía	centrarse	en	permitir	que	las	voces,	los	pensamientos	y	las
imágenes	vinieran	y	fueran	sin	reacción	ni	lucha.	En	la	fase	de	final	se	insistía	en
reclamar	el	poder	mediante	la	aceptación:	observando	que	todas	las	experiencias
desagradables	se	producen	de	la	misma	forma	que	otras	experiencias	humanas;
tan	solo	son	una	parte	de	la	experiencia	humana.
Junto	con	este	trabajo,	Chadwick	(2006)	integró	la	atención	plena	en	una	TCC
más	amplia	para	desarrollar	el	protocolo	de	TCCP	para	la	psicosis	generadora	de
sufrimiento.	Esta	terapia	tiene	como	objetivo	aliviar	el	sufrimiento	asociado	a	las
reacciones	 que	 experimentan	 los	 pacientes	 ante	 sus	 experiencias	 psicóticas,	 y
pasar	hacia	la	aceptación	por	parte	de	los	pacientes	de	estas	experiencias	y	hacia
una	mejora	del	bienestar.	La	terapia	está	profundamente	enraizada	en	la	terapia
de	 Rogers,	 en	 particular	 la	 aceptación	 de	 Rogers	 (Rogers,	 1961).	 También
supone	la	integración	de	la	terapia	cognitiva	y	la	atención	plena	en	las	«zonas	de
desarrollo	próximo»	 (ZoDP)	de	Vygotsky	 (Vygotsky,	1978)	como	estructura	del
proceso	 terapéutico.	 Este	 modelo,	 y	 su	 aplicación	 en	 contextos	 grupales,	 se
describen	con	más	detalle	en	el	Capítulo	10.
1.3	Conclusión
Este	libro	tiene	como	objetivo	reunir	el	pensamiento	actual	y	los	avances	en	el
uso	 de	 TCC	 contextuales	 con	 personas	 que	 sufren	 psicosis	 generadoras	 de
sufrimiento.	Las	diversas	colaboraciones	representan	teorías	y	formas	de	práctica
profesional	que	se	han	desarrollado,	muchas	veces	de	manera	independiente,	en
diversos	 lugares,	 como	 el	Reino	Unido,	 España,	Australia	 y	 Estados	Unidos.	 El
lector	 llegará	 a	 conocer	 cómo	 se	 conceptualizan	 y	 tratan	 los	 problemas
relacionados	 con	 la	 psicosis	 utilizando	 la	 terapia	 basada	 en	 la	 aceptación	 y	 la
atención	plena,	con	un	énfasis	particular	en	la	ACT	y	la	TCCP,	en	formatos	tanto
individual	 como	 grupal.	 Además,	 hay	 capítulos	 sobre	 el	 desarrollo	 de
intervenciones	experienciales	para	la	paranoia,	y	la	comprensión	y	el	trabajo	con
la	 espiritualidad	 desde	 una	 perspectiva	 metacognitiva,	 además	 de	 las
experiencias	de	 los	usuarios	de	 los	servicios	(clientes/pacientes)	en	relación	con
la	 implicación	 en	 estas	 formas	 de	 terapia.	 Muchos	 de	 los	 capítulos	 describen
protocolos	que	se	demuestran	mediante	casos	clínicos	y	resúmenes	de	casos	de
CBTp	contextual	contemporánea.	Por	último,	en	los	apéndices	al	final	del	libro	se
describen	muchos	 de	 los	 ejercicios	 experienciales	 comunes	 que	 se	 utilizan	 en
estas	terapias,	y	a	los	que	se	hace	referencia	en	los	capítulos.
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2
Teoría	sobre	las	voces
Fran	Shawyer,	Neil	Thomas,	Eric	M.	J.	Morris	y	John	Farhall
2.1	Fenomenología
Más	 de	 dos	 terceras	 partes	 de	 las	 personas	 diagnosticadas	 de	 esquizofrenia
experimentan	 alucinaciones	 auditivas.	 Son	 con	 mucho	 la	 modalidad	 más
frecuente	de	alucinaciones	en	 la	esquizofrenia,	y	tal	vez	sean	el	síntoma	que	se
reconoce	con	más	frecuencia	(Larøi	et	al.,	2012).	Las	alucinaciones	auditivas	son
prevalentes	 tanto	 en	 las	 fases	 residuales	 como	 en	 las	 agudas,	 y	 persisten	 en
aproximadamente	 un	 tercio	 de	 los	 pacientes	 a	 pesar	 de	 dosis	 terapéuticas	 de
medicación	(Carr,	1988;	Curson	et	al.,	1988).
En	 la	 inmensa	mayoría	 de	 los	 casos	 las	 alucinaciones	 auditivas	 se	 refieren
como	alucinaciones	verbales,	que	habitualmente	se	describen	como	una	o	varias
voces.	Aunque	 la	mayoría	de	 las	 veces	 se	 asocian	 a	 la	 esquizofrenia,	 también
pueden	aparecer	en	otras	enfermedades	y	en	personas	de	 la	población	general
sanas	 desde	 los	 puntos	 de	 vista	 psicológico	 y	médico	 (Barrett	 y	Caylor,	 1998;
Daalman	et	al.,	2011;	Johns,	2005;	Wiles	et	al.,	2006).
En	los	trastornos	psicóticos	se	puede	experimentar	que	las	voces	proceden	del
interior	o	del	exterior	de	 la	 cabeza,	aunque	 se	distinguen	de	 los	pensamientos
porque	tienen	una	cualidad	auditiva	que	a	menudo	no	está	bajo	el	control	de	 la
persona	 que	 escucha	 las	 voces	 (Copolov	 et	 al.,	 2004b;	Hoffman	 et	 al.,	 2008;
Oulis	et	al.,	1995).	Las	voces	pueden	o	no	sonar	como	las	de	personas	a	las	que
conoce	 quien	 las	 escucha.	 Pueden	 ser	 masculinas	 o	 femeninas,	 aunque	 la
mayoría	de	 las	veces	se	señala	que	son	masculinas.	La	mayoría	de	 las	personas
que	escuchan	voces	oyen	múltiples	voces:	Nayani	y	David	(1996)	 indicaron	que
dos	 terceras	partes	de	su	muestra	oían	más	de	una	voz,	con	una	media	de	3,2
voces.	 Las	 descripciones	 de	 la	 intensidad	 y	 la	 claridad	 varían	mucho,	 aunque
suelen	describirse	las	voces	como	similares	a	una	conversación	normal	(Nayani	y
David,	1996;	Oulis	et	al.,	1995).	 La	 frecuencia	de	 las	voces	 suele	 ser	elevada,
habitualmente	 varias	 veces	 al	 día	 (Hustig	 y	Hafner,	 1990;	 Junginger	 y	 Frame,
1985;	Oulis	et	al.,	1995),	mientras	que	 la	duración	de	 las	experiencias	discretas
de	escucha	de	voces	varía	desde	varios	segundos	hasta	varias	horas,	y	algunas
personas	 señalan	 que	 las	 voces	 están	 presentes	 de	 forma	 continua	 (Nayani	 y
David,	1996).
Además	de	su	forma	verbal,	una	característica	 llamativa	de	 las	alucinaciones
auditivas	es	que	 su	contenido	casi	 siempre	es	autorreferencial,	de	manera	que
hablan	 a	 la	 persona	 o	 sobre	 la	 persona,	 sus	 actividades	 o	 sus	 preocupaciones
(Leudar	et	al.,	1997).	Habitualmente	las	voces	se	dirigen	a	quien	las	escucha	en
segunda	persona	 (p.	ej.,	«¡Eres	débil!»),	aunque	es	 relativamente	 frecuente	 la
experiencia	 de	 escucha	 de	 voces	 en	 tercera	 persona	 que	 comentan	 sobre	 la
conducta	de	 la	persona	o	que	 conversan	entre	 sí.	El	 contenido	de	 las	voces	es
variado	 (órdenes,	 preguntas,	 críticas,	 comentarios	 constructivos,	 contenido
aterrador,	 discusiones),	 aunque	 los	 temas	 son	 predominantemente	 negativos
(Carter	 et	 al.,	 1996;	 Close	 y	 Garety,	 1998;	 Copolov	 et	 al.,	 2004a;	 Farhall	 y
Gehrke,	 1997;	 Johns	 et	 al.,	 2002;	 Soppitt	 y	 Birchwood,	 1997),	 como	maltrato
verbal	(Linn,	1977;	Nayani	y	David,	1996)	y	acusaciones	falsas	(Linn,	1977).	Las
voces	que	dan	órdenes	o	que	emiten	 instrucciones,	a	 las	que	habitualmente	se
denomina	alucinaciones	 imperativas,	suelen	generar	más	estrés	que	 las	que	no
comportan	 órdenes	 (Mackinnon	 et	 al.,	 2004).	 Cuando	 están	 presentes,	 las
alucinaciones	imperativas	pueden	variar	desde	instrucciones	triviales	hasta	otras
que	 pueden	 poner	 en	 peligro	 la	 vida	 del	 paciente	 (Beck-Sander	 et	 al.,	 1997;
Shawyer	et	al.,	2003,	2008).	A	la	vista	de	este	sesgo	del	contenido	de	 las	voces
hacia	un	material	negativo,	emotivo	y	autorreferencial,	no	es	sorprendente	que
muchos	pacientes	sientan	sufrimiento	por	el	contenido	de	sus	voces.
2.2	Mecanismos	y	orígenes	de	la	escucha	de
voces
Aunque	no	hay	acuerdo	sobre	 los	mecanismos	precisos	de	 las	alucinaciones
auditivas,	 la	mayoría	de	 los	 investigadores	consideran	que	se	producen	cuando
fenómenos	 mentales	 generados	 por	 el	 propio	 paciente	 son	 atribuidos
erróneamente	a	una	fuente	externa	(Waters	et	al.,	2012).	Diversos	autores	han
propuesto	 que	 las	 alucinaciones	 reflejan	 una	 interpretación	 errónea	 del	 habla
interior	o	de	procesos	relacionados	con	la	producción	del	habla,	lo	que	lleva	a	que
se	 interprete	como	extraño	un	material	verbal	generado	en	el	 interior	del	propio
paciente	(Allen	et	al.,	2007;	Frith,	1992;	Jones	y	Fernyhough,	2007;	Leudar	et	al.,
1997;	Waters	et	al.,	2011).	Sin	embargo,	 la	 consideración	de	 las	alucinaciones
como	una	manifestación	del	habla	 interior	no	explica	por	completo	el	contenido
específico	 de	 la	 experiencia	 alucinatoria,	 en	 particular	 por	 qué	 habitualmente
adoptan	 la	 forma	de	segunda	o	 tercera	persona	y	por	qué	con	 tanta	 frecuencia
incluyen	 temas	 de	 crítica,	 amenaza	 u	 orden.	 En	 modelos	 alternativos	 se	 ha
sugerido	que	tipos	particulares	de	material	verbal	que	 irrumpen	en	 la	conciencia
pueden	explicar	el	contenido	de	las	voces	(Beck	y	Rector,	2003;	Hoffman,	1986;
Morrison	 et	 al.,	 1995;	 Steel	 et	 al.,	 2005;	 Waters	 et	 al.,	 2006).	 Por	 ejemplo,
Morrison	 (2001;	 Morrison	 y	 Baker,	 2000)	 observó	 que	 las	 alucinaciones	 son
similares	 a	 los	pensamientos	 intrusivos	 en	diversos	 aspectos:	 son	 repetitivas	 e
involuntarias	 y	 tienen	 un	 contenido	 que	 se	 considera	 inaceptable.	 Este	 autor
afirmó	que	la	disonancia	cognitiva	asociada	a	los	pensamientos	intrusivos	lleva	a
que	la	persona	rechace	esos	pensamientos	intrusivos	y	los	atribuya	a	una	fuente
externa.	 Mientras	 tanto,	 Waters	 y	 cols.	 (2006)	 han	 propuesto	 que	 las
alucinaciones	 auditivas	 se	 originan	 en	 un	 déficit	 combinado	 de	 la	 inhibición
intencional	 (la	supresión	deliberada	de	 información	desde	 la	conciencia	después
de	decidir	qué	es	irrelevante)	y	la	memoria	contextual	(los	indicios	que	permiten
la	diferenciación	entre	recuerdos).	Plantean	datos	que	sugieren	que	los	déficits	en
estos	 dos	 ámbitos	 llevan	 a	 la	 producción	 de	 pensamientos	 incontrolables	 e
indeseados	 que	 no	 son	 reconocidos	 debido	 a	 la	 pérdida	 de	 losindicios
contextuales.	Así,	el	contenido	de	las	voces	puede	ser	la	reproducción	del	habla	y
de	otros	sonidos	escuchados	en	el	pasado,	lo	que	explica	características	como	que
las	voces	a	menudo	son	conocidas,	el	habla	es	en	segunda	o	tercera	persona,	la
voz	tiene	características	de	edad,	afecto	y	sexo,	y	la	voz	parece	muy	personal.
En	consonancia	con	la	posible	participación	de	la	memoria,	cada	vez	ha	habido
más	descripciones	de	asociaciones	entre	el	 contenido	alucinatorio	y	estructuras
cognitivas	más	 amplias	 y	 la	 historia	 personal.	 Por	 ejemplo,	 en	 los	 trastornos
psicóticos	cada	vez	se	 reconoce	más	 la	 frecuencia	de	 la	exposición	previa	a	un
trauma,	particularmente	abuso	sexual	infantil	(Bendall	et	al.,	2010;	Cutajar	et	al.,
2010).	Las	alucinaciones	auditivas	también	se	encuentran	en	niveles	elevados	en
grupos	 expuestos	 a	 trauma,	 de	modo	 que	 se	 han	 descrito	 con	 frecuencia,	 por
ejemplo,	en	el	trastorno	límite	de	la	personalidad	(TLP)	(Kingdon	et	al.,	2010;	Sar,
2007).	Además,	el	contenido	de	 las	voces	puede	 reflejar	episodios	emocionales
previos	y	relaciones	anteriores,	aunque	aparentemente	en	un	nivel	temático,	no
como	la	«reproducción»	de	recuerdos	específicos	(Hardy	et	al.,	2005;	Steel	et	al.,
2005).
Otros	teóricos	han	analizado	el	significado	de	las	alucinaciones	auditivas	desde
una	perspectiva	evolutiva.	Gilbert	y	cols.	 (2001)	plantearon	 la	hipótesis	de	que
los	 acontecimientos	 traumáticos	 durante	 el	 desarrollo	 pueden	 llevar	 a	 que	 el
sistema	de	amenazas	con	base	en	el	sistema	límbico	domine	la	interpretación	de
las	 señales	 emocionales.	 Los	 procesos	 de	 las	 interacciones	 dominante-
subordinado	hostiles	que	se	representan	en	nuestra	vida	social,	y	que	son	el	fruto
de	 la	 evolución,	 también	 se	 pueden	 interpretar	 internamente	 en	 este	 sistema
sensibilizado;	 estos	 autores	 propusieron	 que	 las	 voces	 representan	 dicha
interacción.	Los	 teóricos	evolutivos	se	han	sentido	particularmente	sorprendidos
por	una	cuestión	central	de	la	esquizofrenia:	si	esta	enfermedad,	con	una	elevada
carga	hereditaria,	confiere	estos	efectos	negativos	sobre	la	aptitud	general,	¿por
qué	 no	 se	 ha	 eliminado	mediante	 selección	 (Kellenher	 et	 al.,	 2010)?	 Esto	 ha
llevado	a	algunos	autores	a	formular	que	 la	psicosis	es	un	extremo	del	espectro
de	 una	 variación	 genética	 fundamental	 común	 a	Homo	 sapiens	 (Burns,	 2004;
Crow,	1997;	Kellenher	et	al.,	2010).	Por	ejemplo,	Crow	(1997)	ha	afirmado	que
surgió	 como	 parte	 de	 los	 cambios	 del	 encéfalo	 asociados	 a	 la	 evolución	 del
lenguaje,	especialmente	la	lateralización.	Por	lo	tanto,	es	un	extremo	de	variación
en	 la	población	general	 tan	antiguo	como	nuestra	especie:	«el	precio	que	paga
Homo	sapiens	por	el	 lenguaje»	(pág.	127).	Se	ha	propuesto	que	síntomas	como
las	voces	se	relacionan	con	la	imposibilidad	de	establecer	un	dominio	hemisférico
lateral	claro,	sobre	 todo	en	 la	desorganización	de	 la	estructura	 fundamental	del
lenguaje	de	«yo»	y	«tú»	en	la	que	se	basa	la	comunicación	y	que	forma	parte	de
la	especialización	hemisférica	(Crow,	2004).
2.3	Significado	que	se	da	a	la	experiencia	de
2.3	Significado	que	se	da	a	la	experiencia	de
las	voces
En	un	 intento	activo	de	dar	sentido	a	 la	experiencia	de	escucha	de	voces,	 la
persona	 habitualmente	 forma	 un	 conjunto	 de	 creencias	 que	 expliquen	 sus
síntomas	(Nayani	y	David,	1996).	En	consonancia	con	 la	experiencia	perceptual
de	las	voces	como	algo	que	tiene	una	causa	externa,	es	habitual	que	la	persona
desarrolle	 la	 creencia	 de	 que	 sus	 voces	 se	 originan	 en	 otros	 seres	 dotados	 de
conciencia	y	situados	en	una	 realidad	externa,	en	contraposición	con	 la	 idea	de
que	 son	 un	 fenómeno	 generado	 en	 el	 ámbito	mental.	 Chadwick	 y	 Birchwood
(1994)	pusieron	de	manifiesto	que	es	 fácil	que	 las	personas	elaboren	creencias
sobre	 la	 identidad	y	 los	motivos	de	estos	 seres	percibidos.	Si	 las	voces	 suenan
como	personas	a	las	que	conoce	la	persona	que	escucha	voces,	es	probable	que
las	voces	se	 les	atribuyan	a	dichas	personas;	se	puede	percibir	que	otras	voces
proceden	de	Dios,	el	diablo,	máquinas,	etc.	(Nayani	y	David,	1996).	La	mayoría
de	 las	 personas	 además	 refieren	 que	 la	 voz	 que	 oyen	 es	muy	 poderosa,	 una
creencia	 que	 se	 correlaciona	 significativamente	 con	 la	 depresión	 y	 la	 ansiedad
(Chadwick	 y	 Birchwood,	 1994;	 Chadwick	 et	 al.,	 2000a;	 Close	 y	Garety	 1998;
Mawson	et	al.,	2010;	van	der	Gaag	et	al.,	2003).	En	las	creencias	que	se	forman
sobre	 las	 voces	 también	 pueden	 influir	 creencias	 personales	 y	 autobiográficas
nucleares,	como	las	cogniciones	sobre	las	diferencias	entre	el	self	y	los	demás	en
relación	con	el	nivel	social	(Birchwood	et	al.,	2000).	De	esta	forma	puede	surgir
una	serie	de	creencias	relacionadas	con	 la	experiencia	de	 las	alucinaciones,	que
refuerzan	aún	más	la	sensación	de	que	son	externas	y	reales.
Por	 supuesto,	 el	 significado	 que	 se	 atribuye	 a	 las	 voces	 puede	 depender
también	 de	 otros	 síntomas	 psicóticos,	 en	 particular	 la	 conciencia	 que	 tiene	 la
persona	de	sus	dificultades	y	sus	creencias	delirantes.	Se	ha	mostrado	que	hay
diversos	 sesgos	 de	 razonamiento	 con	 más	 intensidad	 en	 la	 psicosis	 que	 en
controles	sanos;	son	ejemplos	de	estos	sesgos	la	tendencia	a	asignar	la	culpa	de
los	acontecimientos	negativos	a	factores	externos	(Laroi	y	Van	der	Linden,	2005),
la	 tendencia	a	«sacar	 conclusiones»	partiendo	de	 relativamente	pocas	pruebas
(Barkus	 et	 al.,	 2007;	Garety	 et	 al.,	 1991)	 y	 una	menor	 capacidad	 de	 generar
explicaciones	alternativas	para	las	experiencias	(Freeman	et	al.,	2004).
Otra	 relación	adicional	con	 la	psicosis	en	un	sentido	más	amplio	es	el	 rol	de
asignar	significado	y	notoriedad	personales	tanto	a	fenómenos	externos	como	a
experiencias	 internas.	Kapur	 (2003)	 describe	 la	 atribución	 de	 notoriedad	 como
«un	proceso	mediante	el	cual	acontecimientos	y	pensamientos	llegan	a	llamar	la
atención,	impulsan	la	acción	e	influyen	en	la	conducta	dirigida	a	objetivos	debido
a	 su	 asociación	 con	 la	 recompensa	 o	 el	 castigo»	 (pág.	 14).	 Este	 proceso	 está
regulado	 normalmente	 por	 la	 dopamina,	 que	 tiene	 un	 papel	 central	 en	 la
motivación	 de	 la	 conducta	 mediante	 la	 atribución	 de	 notoriedad	 a
acontecimientos	que	probablemente	produzcan	recompensa	o	castigo	de	acuerdo
con	la	experiencia	previa.	Kapur	afirma	que	en	la	psicosis	hay	una	alteración	de	la
regulación	de	 la	 transmisión	dopamínica,	es	decir,	 la	 liberación	de	dopamina	ya
no	 está	 gobernada	 por	 factores	 contextuales	 relevantes,	 sino	 que	 es
independiente	del	estímulo.	En	lugar	de	ser	un	mediador	de	notoriedad	adecuada
al	contexto,	 la	dopamina	se	convierte	en	un	«creador	de	notoriedades,	aunque
aberrantes»	(pág.	15).	Esto	puede	llevar	a	que	el	contenido	de	las	alucinaciones	y
los	pensamientos	relacionados	sobre	 las	voces	asuman	una	gran	 importancia.	El
mensaje	procedente	del	cerebro	es	esencialmente	«Esto	es	 importante	para	 tu
supervivencia,	 no	 pienses	 en	 nada	más»,	 lo	 que	 lleva	 a	mayores	 atención	 y
preocupación.
2.4	Respuestas	a	las	voces
Como	las	características	de	las	voces	son	similares	al	habla	que	se	escucha,	no
es	sorprendente	que	la	mayoría	de	las	personas	que	escuchan	voces	señalan	que
responden	a	sus	voces,	en	voz	alta	o	en	silencio,	tal	y	como	harían	con	cualquier
otra	persona	(Leudar	et	al.,	1997).	Esto	puede	dar	lugar	a	un	intercambio	similar
a	un	diálogo,	que	puede	sumergir	a	la	persona	aún	más	en	su	experiencia	privada
y	reforzar	 la	actividad	alucinatoria.	De	hecho,	 las	personas	pueden	describir	que
responden	 a	 sus	 voces	 en	 términos	 similares	 a	 los	 de	 las	 relaciones
interpersonales	normales	(Benjamin,	1989).
En	 su	análisis	de	 los	diferentes	 tipos	de	 respuesta	a	 las	 voces,	Chadwick	 y
Birchwood	 (1995)	 describen	 respuestas	 contrapuestas	 de	 resistir	 a	 las	 voces	 o
implicarse	 con	 ellas.	 Parece	 que	 se	 pueden	 predecir	 estas	 respuestas	 por	 el
significado	interpersonalque	impone	a	la	experiencia	la	persona	que	escucha	las
voces	 (Chadwick	 y	Birchwood,	1995),	 y	 se	pueden	 entender	 como	 respuestas
recíprocas	a	una	 conducta	hostil	o	positiva	percibida	de	 la	 voz	 (Thomas	et	al.,
2009).	 La	 implicación	 también	 puede	 incorporar	 respuestas	 de	 sumisión	 a	 las
voces,	 lo	que	puede	 suponer	 conductas	de	 cumplimiento	o	apaciguamiento	en
respuesta	a	 las	alucinaciones	 imperativas	 (Braham	et	al.,	2004;	Shawyer	et	al.,
2005,	2008).
La	investigación	de	las	diferentes	respuestas	a	las	voces	también	ha	evaluado
las	 respuestas	de	 las	personas	que	escuchan	voces	desde	 la	perspectiva	de	 los
intentos	 de	 afrontarlas	 como	 una	 experiencia	 potencialmente	 estresante.	 La
mayoría	de	 los	pacientes	pueden	 identificar	 los	métodos	de	afrontamiento	que
han	desarrollado	espontáneamente	en	un	intento	de	afrontar	el	síntoma	(Falloon
y	Talbot,	1981;	Farhall	y	Gehrke,	1997;	Farhall	y	Voudouris,	1996;	Farhall	et	al.,
2007;	Nayani	y	David,	1996;	O’Sullivan,	1994).	Dichos	métodos	pueden	 incluir
respuestas	específicas	para	afrontar	la	escucha	de	voces,	como	escuchar	música
o	 ponerse	 tapones	 en	 los	 oídos,	 aunque	 la	 mayoría	 de	 las	 veces	 suponen
métodos	 de	 afrontamiento	 que	 no	 son	 específicos	 de	 las	 alucinaciones,	 como
aumentar	la	actividad.	En	consonancia	con	la	literatura	interpersonal,	los	análisis
de	las	respuestas	de	afrontamiento	también	han	mostrado	temas	de	implicación
con	 las	 voces	 y	 rechazo	 o	 resistencia	 a	 las	 voces;	 sin	 embargo,	 otros	 factores
adicionales	 que	 se	 han	 identificado	 incluyen	 formas	 pasivas	 y	 activas	 de
aceptación	del	fenómeno	(Farhall	y	Gehrke,	1997;	Farhall	et	al.,	2007;	O’Sullivan,
1994).
Siguiendo	el	tema	común	de	la	resistencia	y	la	implicación	como	respuestas	a
las	voces,	consideraremos	con	más	detalle	sus	consecuencias	y	analizaremos	 la
posible	importancia	de	la	aceptación	como	alternativa.
2.4.1	Resistencia
Se	 puede	 definir	 la	 resistencia	 como	 un	 intento	 voluntario	 de	 regulación	 o
Se	 puede	 definir	 la	 resistencia	 como	 un	 intento	 voluntario	 de	 regulación	 o
control	de	las	voces	con	el	objetivo	de	eliminar	directamente	o	reducir	las	propias
voces	o	sus	consecuencias.	Tomando	prestados	estos	conceptos	de	 la	psicología
evolutiva,	 la	 resistencia	 a	 las	 voces	hostiles	 se	puede	dividir	 en	 las	 respuestas
fundamentales	de	«lucha»	(intentos	de	confrontamiento)	y	«huida»	(intentos	de
escapar,	 evitar	 o	 suprimir)	 (Gilbert	 et	 al.,	 2001).	 Cuando	 evaluaron	 estos
mecanismos	 en	 las	 personas	 que	 escuchan	 voces,	 Gilbert	 y	 cols.	 (2001)
encontraron	que	estas	dos	respuestas	se	asociaban	a	voces	poderosas	y	también
a	 sentirse	 atrapado	 y	deprimido.	Especularon	que	 «las	personas	que	 escuchan
voces	probablemente	no	creen	que	puedan	derrotar	fácilmente	a	sus	voces,	pero
tampoco	quieren	subordinarse	a	sus	voces	de	forma	voluntaria	o	por	afiliación,	y
pueden	 sentirse	más	 como	 subordinados	enfadados»	 (pág.	1122).	Éste	puede
ser	el	motivo	por	el	cual,	aunque	la	resistencia	a	las	alucinaciones	imperativas	es
frecuente,	es	poco	eficaz	en	 la	 reducción	del	cumplimiento,	especialmente	si	se
considera	que	 la	voz	es	poderosa	(Shawyer	et	al.,	2005,	2008).	Si	 los	esfuerzos
para	 resistirse	 a	 las	 alucinaciones	 auditivas	 continuas	 se	 experimentan	 como
fútiles,	es	 comprensible	que	 la	 consecuencia	 sea	 la	depresión.	Algunos	autores
han	propuesto	que	este	proceso	puede	contribuir	a	la	elevada	tasa	de	suicidio	en
la	esquizofrenia	(Drake	y	Cotton,	1986;	Harris	y	Barraclough,	1998).
Los	 hallazgos	 de	 la	 bibliografía	 sobre	 el	 afrontamiento	 de	 las	 alucinaciones
auditivas	 también	 señalan	a	 la	naturaleza	a	menudo	 ineficaz	y	potencialmente
perjudicial	 de	 la	 resistencia.	 Se	 ha	 identificado	 que	 las	 estrategias	 de	 «lucha»,
como	 responder	 a	 las	 voces	 a	 gritos	 o	 discutir	 con	 ellas,	 son	 un	 método	 de
afrontamiento	 inadecuado	 (Falloon	 y	 Talbot,	 1981;	 Farhall	 y	 Voudouris,	 1996;
McInnis	y	Marks,	1990;	Romme	y	Escher,	1989)	y	se	asocian	a	peor	control	de	las
emociones	(Farhall	y	Gehrke,	1997).	Las	respuestas	de	«huida»	también	se	han
asociado	 a	 bajos	 niveles	 de	 afrontamiento	 (Romme	 et	 al.,	 1992),	 depresión
(Escher	 et	 al.,	 2003),	 a	 sufrimiento	 (Vaughan	 y	 Fowler,	 2004)	 y	 a	 menor
autoestima	(Haddock	et	al.,	1998).	También	pueden	tener	el	efecto	de	mantener
las	 alucinaciones	 auditivas,	 y	 el	 poder	 de	 dichas	 alucinaciones,	 a	 largo	 plazo
(Morrison	y	Haddock,	1997).	El	uso	de	«conductas	de	seguridad»,	por	ejemplo,
que	 están	 diseñadas	 para	 evitar	 un	 resultado	 temido	 asociado	 a	 las
interpretaciones	delirantes	de	las	voces,	pueden	impedir	la	evaluación	del	riesgo
verdadero	 y	 el	 posterior	 rechazo	 de	 la	 interpretación	 (Hacker	 et	 al.,	 2008;
Morrison,	1998;	Morrison	y	Renton,	2001;	Yusupoff	y	Tarrier,	1996).
Las	 actitudes	 activamente	 hostiles,	 negativas	 y	 de	 no	 aceptación	 de	 las
propias	voces	pueden	contribuir	al	aumento	de	la	frecuencia	de	las	voces	y	a	una
menor	capacidad	de	afrontamiento	debido	a	la	mayor	activación	psicológica	que
generan	estas	emociones	 (Al-Issa,	1995;	Gilbert	et	al.,	2001;	Romme	y	Escher,
1989).	 Durante	 muchos	 años	 se	 ha	 postulado	 la	 importancia	 del	 estrés	 y	 la
activación	 en	 el	 empeoramiento	 de	 las	 alucinaciones	 auditivas	 (Slade,	 1972,
1973,	1976).	Como	apoyo	de	esta	 interacción,	hay	pruebas	de	que	 la	ansiedad
predice	 la	 intensidad	de	 las	alucinaciones	 (Delespaul	et	al.,	2002)	y	de	que	 las
emociones	aumentan	el	sesgo	hacia	la	atribución	externa	de	los	pensamientos,	el
proceso	que	se	piensa	que	está	en	el	núcleo	de	la	formación	de	las	alucinaciones
auditivas	(Morrison	y	Haddock,	1997).
2.4.2	Implicación
La	implicación	describe	la	respuesta	más	directa,	contrapuesta	a	la	resistencia,
y	se	define	como	«escucha	electiva,	cumplimiento	voluntario	y	hacer	cosas	para
que	 aparezcan	 las	 voces»	 (Chadwick	 y	 Birchwood,	 1994).	 En	 su	 sentido	más
básico,	la	implicación	supone	escuchar	las	voces	y	aceptar	lo	que	dicen	(Falloon	y
Talbot,	 1981;	 Farhall	 y	 Gehrke,	 1997;	 Farhall	 y	 Voudouris,	 1996;	 Frederick	 y
Cotanch,	 1995).	 En	 un	 plano	 más	 complejo	 puede	 suponer	 la	 capacidad	 de
discriminación:	aceptar	 las	voces	«buenas»	y	 rechazar	 las	«malas»	 (Frederick	y
Cotanch,	1995;	Romme	y	Escher,	1989),	o	en	el	caso	de	las	órdenes,	considerar
su	valor	en	lugar	de	bloquearlas	o	ignorarlas	(Leudar	et	al.,	1997).	En	la	literatura
sobre	alucinaciones	auditivas	no	es	 infrecuente	que	se	haya	utilizado	el	término
«aceptación»	 para	 querer	 decir	 lo	 mismo	 que	 «implicación»	 (Birchwood	 y
Chadwick,	 1997;	 Farhall	 y	 Voudouris,	 1996;	 Lucas	 y	Wade,	 2001;	 Pembroke,
1998),	 aunque	 en	 este	 sentido	 aceptación	 está	 limitada	 estrechamente	 a
aceptar,	 en	 cierto	 grado,	 el	 contenido	 de	 las	 voces.	 En	 la	 literatura	 sobre
afrontamiento	se	ha	considerado	que	esta	forma	de	aceptación	comprometida	es
una	 estrategia	 de	 afrontamiento	 natural	 con	 una	 utilidad	moderada	 (Falloon	 y
Talbot,	1981;	Farhall	y	Voudouris,	1996)	que	puede	 llevar	a	un	mayor	control	de
las	 alucinaciones	 (Falloon	 y	 Talbot,	 1981;	 Farhall	 y	 Gehrke,	 1997;	 Frederick	 y
Cotanch,	1995).
Sin	embargo,	 la	 implicación	con	 las	voces	puede	 llegar	a	ser	excesivamente
«íntima»	 si	 tiene	 costes	 ocultos	 en	 relación	 con	 la	 flexibilidad,	 la	privacidad,	 la
confianza,	 el	 cumplimiento	 del	 tratamiento	 y	 la	 adaptación	 social	 (Benjamin,
1989;	 Birchwood	 y	 Chadwick,	 1997;	 Falloon	 y	 Talbot,	 1981).	 Favrod	 y	 cols.
(2004)	 encontraron,	 por	 ejemplo,	 que	 las	 personas	 que	 tenían	 una	 relación
positiva	 con	 sus	 voces	 y	 que	 se	 implicaban	 con	 ellas	 tenían	 peor	 capacidad
funcional	 social	 y	 colaboraban	 menor	 con	 el	 tratamiento.	 Vaughan	 y	 Fowler
(2004)	 también	 encontraron	 una	 elevada	 correlación	 positiva	 entre	 la
desesperanza	y	 la	dependencia	de	 las	voces,	por	un	 lado,	y	 la	benevolencia	por