ACT_para_la_recuperación_de_la_psicosis_O'Donoghue_1

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“Repleto de ú�les herramientas, técnicas, estrategias y pautas, este libro
bien escrito es una mina de oro para el tratamiento eficaz de la psicosis.
Paso a paso, lo ayudará a desarrollar todas las habilidades que necesita
para trabajar con los muchos desa�os de este campo especializado. Si
haces terapia de aceptación y compromiso (ACT) y trabajas con clientes
psicó�cos, ¡entonces no puedes permi�rte el lujo de prescindir de este
libro!
— Russ Harris, autor de La trampa de la felicidad y ACT Made Simple
 
“ACT para la Recuperación de la Psicosis es un recurso fantás�co para
cualquier persona que desee ofrecer grupos ACT para personas que
experimentan psicosis o para sus cuidadores. Está escrito por expertos
líderes en el campo e incluye una descripción completa de la teoría y la
evidencia. La inclusión de un capítulo sobre la cofacilitación del apoyo
entre pares es bienvenida y está en consonancia con la base de valores del
enfoque. El manual de grupo en sí es muy completo, cubre cada sesión en
detalle e incluye una serie de hojas de instrucciones. Estos ayudarán a los
profesionales a poner en prác�ca el manual con confianza”.
— Clara Strauss, DPhil, DClinPsych, psicóloga clínica consultora e
inves�gadora clínica y líder de inves�gación en Sussex Mindfulness
Centre, University of Sussex, y Sussex Partnership NHS Founda�on Trust
 
“Este libro es una necesidad absoluta para cualquier médico de salud
mental que quiera brindar atención de vanguardia basada en evidencia a
clientes que sufren experiencias psicó�cas, ya sea en la sala de pacientes
hospitalizados o en un entorno comunitario ambulatorio. … El manual está
respaldado por numerosas hojas de trabajo, instrucciones detalladas para
realizar metáforas básicas de ACT en la sesión y consejos ú�les para
abordar problemas comunes. Los autores demuestran una profundidad
incomparable de conocimiento y compasión por aquellos cuyas vidas se
ven afectadas por la psicosis. ¡Eso por sí solo haría de este libro una adición
clave a la biblioteca de cualquier médico de salud mental!”
— Kirk Strosahl PhD, cofundador de ACT y coautor de The Mindfulness
and Acceptance Workbook for Depression
 
"Como resultado directo de mi par�cipación en ACT, y de la prác�ca de las
herramientas esenciales enseñadas, ACT para la recuperación de la psicosis
interrumpió mi puerta giratoria en las largas sesiones en hospitales
psiquiátricos cerrados, y me llevó a aprender cómo iden�ficar
produc�vamente enfoques construc�vos y manejar los desa�os para
asegurar mi disfrute diario, de una calidad de vida con mi diagnós�co de
salud mental, que me había sido negada antes de esta terapia. Antes de
ACT, mi psicosis era de hecho tan pronunciada, agresiva y sombría, que
también pasé un �empo en prisión. ACT para la recuperación de la psicosis
fue mi úl�mo intento de terapia”.
—Yvonne Patricia Stewart-Williams, ar�sta y autora de S�ll On The Cusp
Of Madness
 
“Compilado por expertos en el campo, este es un recurso integral e
invaluable para apoyar la recuperación en el contexto de la psicosis. Escrito
de una manera atrac�va y accesible, se destaca en todo momento la
importancia de una estrecha colaboración con expertos experimentados.
Se debe elogiar a los autores por desarrollar un enfoque que reconoce
ampliamente la humanidad común compar�da por aquellos que han
experimentado psicosis y aquellos que están comprome�dos a ayudar.”
—Ross G. White, PhD, DClinPsy, profesor asociado de psicología clínica
en la Universidad de Liverpool
 
“A medida que se acumulan las pruebas de los beneficios de ACT para la
psicosis, existe la necesidad de un manual claro y prác�co sobre cómo
implementar ACT para la psicosis en el lugar de trabajo clínico. Este libro
ofrece exactamente eso, un manual extenso y detallado de una
intervención grupal ACT de cuatro sesiones para personas que sufren de
psicosis en diferentes etapas de la enfermedad, así como para sus
cuidadores. Con información adicional sobre capacitación, supervisión e
inclusión de cofacilitadores de apoyo entre pares, este libro es una lectura
obligada para todos los médicos interesados en psicoterapias de tercera
ola para personas con psicosis”.
—Inez Myin-Germeys, profesora de psiquiatría y directora del Centro de
Psiquiatría Contextual de KU Leuven en Bélgica
 
“ACT ha enriquecido enormemente a la familia de terapias cogni�vas
conductuales. Este libro resume más de diez años de trabajo de los autores
en el desarrollo de ACT para y con personas que luchan contra la psicosis.
ACT para la Recuperación de la Psicosis proporciona una guía detallada
sobre cómo dirigir grupos para personas con psicosis y sus cuidadores. En
el espíritu de generosidad asociado con ACT, el libro incluye todas las hojas
de trabajo, metáforas y medidas necesarias para ejecutar estos grupos en
la prác�ca clínica”.
— Katherine Newman-Taylor, psicóloga clínica consultora de Southern
Health NHS Founda�on Trust y profesora asociada de la Universidad de
Southampton
 
"ACT para la recuperación de la psicosis es un recurso único para los
profesionales de cualquier ámbito. Desarrollado por clínicos expertos que
también son inves�gadores destacados, el manual muestra cómo
involucrar a los par�cipantes en ejercicios de grupo simples y poderosos
que fomentan la esperanza y permiten actuar hoy para vivir una vida más
sa�sfactoria. El uso de una metáfora central y de un lenguaje sencillo se
adapta a todas las capacidades, y las innovaciones en la facilitación de los
grupos de compañeros y de cuidadores abren nuevas vías. Al ponerlo en
prác�ca en nuestros servicios, el grado de cambio en los par�cipantes
sorprendió incluso a nuestros líderes de grupo. Los autores han dado con
algo especial!”
— John Farhall, PhD, profesor asociado de psicología clínica en la
Universidad La Trobe y psicólogo clínico consultor en NorthWestern
Mental Health en Melbourne, Australia
Nota del editor
Esta publicación está diseñada para proporcionar información precisa y fidedigna con
respecto al tema tratado. Se vende con el entendimiento de que el editor no se dedica
a prestar servicios psicológicos, financieros, legales u otros servicios profesionales. Si
se necesita asistencia o asesoramiento de expertos, se deben buscar los servicios de
un profesional competente.
Distribuido en Canadá por Raincoast Books
Copyright © 2018 por Emma K. O'Donoghue, Eric MJ Morris, Joseph E. Oliver y Louise
C. Johns
Prensa de contexto
Una impresión de New Harbinger Publica�ons, Inc.
5674 Avenida Sha�uck
Oakland, CA 94609
www.nuevoheraldo.com
clbr://internal.invalid/book/www.nuevoheraldo.com
Emma O'Donoghue 
Para mi querido Johnny y mi increíble familia y amigos. Te amo cariño.
Joe Oliver 
A mi esposa, Shalyn, con mucho amor.
Eric Morris 
A mis padres, Nev y Bev. Estoy, como siempre, agradecido por su amor y
apoyo.
Louise Johns 
Para Andrea. Grazie per il tuo impegno.
Contenido
Lista de Figuras
Lista de tablas
Prefacio
ACT para la psicosis: es hora
Introducción a la terapia de aceptación y compromiso (ACT) para la
recuperación de la psicosis
Parte 1
Descripción general del pretratamiento
Capítulo 1
Introducción a la Terapia de Aceptación y Compromiso para la Psicosis
Figura 1. El modelo ACT de flexibilidad psicológica, o hexaflex
Tabla 1. Procesos centrales de ACT
Capitulo 2
Adaptación de Talleres ACT para Cuidadores de Personas con Psicosis
Escrito con Suzanne Jolley
Capítulo 3
Adaptación de talleres ACT para entornos de pacientes hospitalizados
agudos
Escrito con Rumina Taylor y Georgina Bremner
Tabla 2. El contenido de las sesiones del taller en ACT para la recuperación en
entornos de hospitalización aguda
Capítulo 4
Cofacilitadores de apoyo entre pares
Trabajando junto a clientes con experiencia vivida de problemas de salud
mental
Capítulo 5
Realización de talleres exitosos y efectivos
Capacitación
Capítulo 6
Realización de talleres exitosos y efectivos
Supervisión y Evaluación
Figura 2. Los ACT de la medida de fidelidad de ACT
Parte 2
manual de tratamiento
Protocolo del Tallerde Introducción a ACT para la Recuperación de la
Psicosis
Escrito con Natasha Avery
Sesión de prueba
La metáfora del embalse
Pasajeros en la metáfora del autobús
Piloto automa�co
Atención plena de la respiración y el ejercicio corporal
Sesión 1
Introducción a la notación, los valores y la acción comprometida
La metáfora del embalse
Piloto automa�co
Atención plena de la respiración y el ejercicio corporal
Pasajeros en la metáfora del autobús
Ejercicio de es�ramiento consciente
Sesión 2
La trabajabilidad como alternativa
Ejercicio de alimentación consciente
Ejercicio de empujar contra la carpeta
Ejercicio de espacio de respiración de tres minutos
Sesión 3
Actuar sobre valores con apertura, conciencia y voluntad
Ejercicio Hojas en el Arroyo
Ejercicio de e�quetas adhesivas
Ejercicio de espacio de respiración de tres minutos
Sesión 4
Reuniéndolo todo: abierto, consciente y activo
Ejercicio de caminata consciente
Ejercicio de nubes en el cielo
Sesión de refuerzo 1
Atención plena de la respiración y el ejercicio corporal
Sesión de refuerzo 2
Ejercicio de nubes en el cielo
Expresiones de gratitud
Apéndice A
Hojas de instrucciones de ejercicio
A1. Metáfora del depósito
A2. Atención plena de la respiración y el ejercicio corporal
A3. Pasajeros en la metáfora del autobús
A4. Ejercicio de es�ramiento consciente
A5. Ejercicio de alimentación consciente
A6. Transcripción de la historia de Paul
A7. Transcripción de la historia de George
A8. Ejercicio de empujar contra la carpeta
A9. Representando a los Pasajeros en el Ejercicio del Autobús
A10. Ejercicio de espacio de respiración de tres minutos
A11. Ejercicio Hojas en el Arroyo
A12. Ejercicio de caminata consciente
A13. Tarjetas de mensajes clave
Abierto
Pasajeros en el ejercicio del autobús
Acciones comprome�das
Ejercicio de empujar contra la carpeta
Tener vs. comprar en el ejercicio de los pensamientos
Ejercicio de e�quetas adhesivas
Consciente
Atención plena de la respiración y el ejercicio corporal
Ejercicio de es�ramiento consciente
Ejercicio de alimentación consciente
Ejercicio de espacio de respiración de tres minutos
Ejercicio Hojas en el Arroyo
Ejercicio de caminata consciente
Ejercicio de nubes en el cielo
Vídeos de Paul y George
Llamada telefónica semanal del facilitador
Tener vs. comprar en el ejercicio de los pensamientos
Ejercicio para darse cuenta de los valores de los demás
Ac�vo
Llegando a los Talleres
Elegir direcciones valiosas
Obje�vos INTELIGENTES
Acción comprome�da
Tener vs. comprar en el ejercicio de los pensamientos
Pasajeros en el ejercicio del autobús
A14. Ejercicio de nubes en el cielo
A15. Cues�onario de sa�sfacción del cliente
A16. Los ACT de ACT Medida de fidelidad
Índice
PREFACIO
ACT para la psicosis: es el momento
 
Cuando la gente saca a relucir las estadís�cas sobre el coste de los
problemas de salud mental, a menudo se olvida de señalar que la psicosis
produce una gran parte de esos costes. No hablo sólo de dólares y
cén�mos. Las personas que luchan contra la psicosis mueren a una edad
mucho más temprana; suelen estar en la pobreza; con frecuencia son
víc�mas de delitos violentos; y �enen una salud �sica general
dramá�camente peor.
Mientras tanto, el sistema de salud mental ha estado demasiado
dispuesto a aceptar que los medicamentos an�psicó�cos son una solución
completa y lista para estos problemas, y que las intervenciones
psicosociales sólo juegan un papel menor y de apoyo. Como los
proveedores, los familiares y los receptores de la atención se dan cuenta
cada vez más: este enfoque no funciona. Todos los medicamentos
an�psicó�cos �enen efectos secundarios graves que aumentan con el
�empo y la dosis. Algunos de ellos incluyen problemas metabólicos y
enfermedades cardiovasculares, que contribuyen a los problemas de salud
y a la disminución de la esperanza de vida que acabo de señalar. Debido a
que el uso de medicamentos an�psicó�cos se asentó prematuramente en
un estado de prác�ca comunitaria aceptada antes de que los datos
estuvieran completamente disponibles, muchos de los estudios necesarios
sobre los efectos a largo plazo nunca se realizaron, lo que condujo a un
grave agujero en nuestra base de conocimientos que aún no hemos
llenado adecuadamente. Los medicamentos existentes �enen un papel en
el cuidado de los pacientes psicó�cos, pero es más limitado de lo que
sugiere la prác�ca actual. La medicación como forma de intervención debe
combinarse con métodos psicosociales basados en la evidencia.
En los úl�mos 15 años, ha habido un progreso constante en la
inves�gación de la terapia de aceptación y compromiso (ACT) como
método psicosocial con amplia aplicabilidad a la gama de problemas que
surgen en la intervención con psicosis. La ACT no es una psicoterapia
diseñada para eliminar los signos y síntomas de la psicosis. El obje�vo de la
ACT es la capacitación de las personas para enfrentarse a la vida,
incluyendo la presencia de diversas experiencias que pueden ser
desafiantes, como oír voces o tener ideas de referencia. El TCA se centra en
obje�vos como el aumento de la calidad de vida o del empleo, la
permanencia fuera del hospital y la reducción de la angus�a y el enredo
con los síntomas. Sin embargo, capacitar a las personas para que se
enfrenten a los retos de la vida no sólo se aplica a los receptores de los
cuidados. También se aplica a los familiares, los cuidadores y los
profesionales.
En todas estas áreas, las pruebas que apoyan el TCA son cada vez
mayores. Por ejemplo, la rehospitalización: ahora hay tres estudios
completamente independientes que examinan el impacto de las
intervenciones de TCA muy breves para las personas hospitalizadas con
psicosis, examinando su impacto en la rehospitalización.* Todos ellos
encontraron reducciones significa�vas de la rehospitalización durante
cuatro meses u�lizando el análisis de supervivencia. Disponer de un mayor
cuerpo de evidencia a través de los estudios nos permite ahora hacer
preguntas muy simples pero muy importantes, como "¿Ayuda el ACT a
mantener a los pacientes psicó�cos fuera del hospital?" La respuesta, en
pocas palabras, es sí. Contando todos los datos perdidos como malos
resultados (la suposición más conservadora posible), a través de estos
estudios el 46% de la condición de tratamiento habitual fueron
rehospitalizados en 4 meses, en comparación con el 28% en la condición
de ACT. Se trata de una diferencia significa�va (exacta de Fisher, p = 0,037)
que representa un descenso de casi el 40% en la tasa de rehospitalización,
una cifra que seguramente llamará la atención tanto de los inves�gadores
como de la comunidad de tratamiento en todo el mundo.
Eso está ocurriendo ahora. En 2017, los cien�ficos del Registro Nacional
de Programas y Prác�cas Basados en la Evidencia (NREPP) de la
Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental de los
Estados Unidos examinaron los estudios del TCA para la psicosis. El NREPP
decidió categorizar la terapia de aceptación y compromiso como "Efec�va"
por su impacto en la rehospitalización. El impacto de la TCA fue catalogado
como "Prometedor" también para la discapacidad psicosocial y los
problemas psiquiátricos en general.
Los datos de apoyo no sólo están disponibles para los resultados, y ahora
sabemos que la flexibilidad psicológica media el resultado de la TCA para la
psicosis. Los estudios longitudinales y transversales muestran que la teoría
se aplica también al impacto vital de las alucinaciones y los delirios. Todo
esto sugiere que algo importante está sucediendo en el TCA para la
psicosis, y después de 15 años de trabajo de desarrollo, es el momento de
mover estos métodos más plenamente en los sistemas de atención.
Este libro es el primero que presenta un enfoque exhaus�vo y prác�co de
toda la gama de cues�ones implicadas en el tratamiento de la psicosis
mediante ACT. Escrito por algunos de los principales desarrolladores en el
área, con�ene secciones sobre la teoría que subyace a la ACT, cómo sus
métodos encajan en los sistemas de atención existentes, cómo la ACT
puede realizarseen entornos de hospitalización u�lizando pares y
cofacilitadores, cómo la ACT se aplica a los cuidadores y proveedores, y
cómo la ACT puede ser entrenada y supervisada. No hay ningún otro
recurso disponible que aborde tal amplitud de temas prác�cos que los
sistemas de atención necesitan conocer para aprovechar los métodos de
ACT.
El núcleo del libro es el propio protocolo de ACT grupal para la psicosis.
Bien elaborado, flexible y sabio, es un protocolo que puede adaptarse a
una amplia gama de entornos de prác�ca, y a bajo costo. El protocolo está
diseñado para ser desplegado en un puñado de sesiones, una restricción
que cualquiera que trabaje en el área sabe que es necesaria. Las sesiones
se describen detalladamente, pero los principios y los propósitos se
describen de manera que la modificación no sea di�cil. Los desgloses por
�empo ayudan a los facilitadores de los grupos a saber si están
ges�onando su �empo de forma eficaz, y el protocolo ofrece una atención
a los detalles contextuales y a las cues�ones de aplicación que sólo puede
aprenderse de una forma: siendo u�lizado.
Lo que �enes aquí es un método que se ha perfeccionado durante años
de aplicación, presentado por expertos. No se trata de una prueba beta. Se
trata de un protocolo de grupo que puede u�lizar con confianza y en el que
se han an�cipado la mayoría de los problemas que encontrará en su uso.
Ahora sabemos que los métodos psicosociales basados en la evidencia
son clave para reducir los costes humanos de la psicosis. El campo está
buscando un nuevo camino a seguir. Este libro puede ayudarle a
proporcionar precisamente eso a su agencia y a las vidas de aquellos a los
que sirve.
 
—Steven C. Hayes,
Universidad de Nevada, Reno
Introducción a la terapia de aceptación y
compromiso (ACT) para la recuperación de la psicosis
 
La experiencia de la psicosis es casi siempre un acontecimiento
increíblemente perturbador en la vida de una persona. Para el 3%
aproximadamente de los afectados por la psicosis, su impacto se ex�ende
a todas las áreas de la vida, incluyendo las relaciones, el trabajo, la salud y
el bienestar general. Las familias y los cuidadores también experimentan
este impacto mientras hacen todo lo posible para apoyar a su ser querido
en el camino hacia la recuperación. Desgraciadamente, la recuperación no
está garan�zada, e incluso cuando hay éxito, las intervenciones como los
medicamentos �enen efectos secundarios desagradables, y las e�quetas
de diagnós�co son extraordinariamente es�gma�zantes.
Las terapias psicológicas ofrecen esperanza y suelen ser una opción de
tratamiento crucial e importante para las personas con psicosis. Para los
clientes que están en estrecho contacto con sus familias, las directrices de
tratamiento también recomiendan las intervenciones familiares y el apoyo
a los cuidadores, para mejorar el bienestar de éstos y sus interacciones con
los clientes. Las terapias psicológicas individuales pueden ser complejas y
largas. Además de formar a más personal de salud mental para que aplique
estas terapias, se han desarrollado variantes de terapia más breves o
basadas en el grupo para mejorar tanto la difusión como el acceso.
Centrarse en los procesos comunes que contribuyen al bienestar
psicológico puede aumentar el impacto de la terapia y su acceso. Un
componente clave del bienestar mental es la flexibilidad psicológica, que
implica el desarrollo de respuestas ú�les a situaciones y experiencias
mediante la conciencia plena y las elecciones y acciones basadas en
valores. El enfoque transdiagnós�co de la terapia de aceptación y
compromiso (ACT) �ene como obje�vo aumentar la flexibilidad psicológica,
y se ha u�lizado con éxito en una amplia gama de problemas de salud
mental y �sica en grupos clínicos y no clínicos.
La TAC promueve la recuperación social y funcional al desplazar la
atención del cliente desde el control de los síntomas hasta la conexión con
los valores personales y la par�cipación más plena en la vida. Además de
mejorar la vida basada en valores, la ACT puede ser especialmente ú�l para
los síntomas de la psicosis. Las cualidades de las voces angus�osas y las
creencias delirantes pueden aumentar la probabilidad de que las personas
respondan con evasión o compromiso, y ambas pueden tener un alto coste
personal a largo plazo. Del mismo modo, para los cuidadores, la
preocupación y las exigencias de las responsabilidades del cuidado pueden
ser abrumadoras, lo que lleva a respuestas poco ú�les a la angus�a. El
obje�vo de la ACT es cambiar la relación que las personas �enen con sus
síntomas, preocupaciones o angus�a, y la forma en que responden a ellos,
con el fin de reducir el impacto de estas dificultades y ayudar a las
personas a centrarse más en acciones valiosas.
El contexto del grupo proporciona un entorno poderoso en el que se
pueden enseñar y modelar los conceptos y habilidades de ACT. Además,
algunos aspectos de la intervención se prestan a un entorno de grupo,
como la representación de metáforas de ACT, la observación de otras
personas presentes y dispuestas, y la realización de compromisos en un
contexto social. Para las personas con psicosis y sus cuidadores, las
intervenciones de grupo también ofrecen oportunidades para normalizar y
aceptar las experiencias psicó�cas, obtener el apoyo de los compañeros,
reducir el aislamiento y desarrollar la autocompasión. Junto con estos
beneficios, existe la oportunidad de validar el valor y el compromiso que
los par�cipantes muestran al ampliar sus vidas a pesar de las dificultades
personales y más amplias asociadas a la psicosis.
Durante los úl�mos diez años, hemos desarrollado progresivamente una
intervención grupal de ACT para la recuperación para personas con psicosis
(G-¬ACTp) y para sus cuidadores. Este proceso ha sido gradual e itera�vo,
ya que hemos tratado de crear un programa de grupo exitoso, atrac�vo y
eficaz tanto para las personas afectadas por la psicosis angus�osa como
para los cuidadores y los miembros de la familia que caminan junto a ellos
en el viaje hacia la recuperación. Estamos increíblemente agradecidos por
todos los comentarios, sugerencias e ideas que hemos recibido a lo largo
de este enorme proyecto. Dadas las dificultades que �enen algunas
personas para acceder a las terapias individuales y familiares, y el hecho de
que los enfoques grupales son beneficiosos, creemos que G-ACTp es
prometedor para ampliar la elección y la disponibilidad de terapias
psicológicas de alta calidad, que pueden tener un impacto posi�vo en las
personas en el camino hacia la recuperación.
Estructura del Libro
 
Este libro detalla los diversos aspectos de nuestra intervención grupal de
ACT para la recuperación, describiendo las adaptaciones que hemos
realizado y proporcionando el contenido de las sesiones manualizadas. El
capítulo 1 presenta ACT y su aplicación a la psicosis y describe el desarrollo
de la intervención de grupo. Los capítulos 2 y 3 describen las adaptaciones
del protocolo para su uso con los cuidadores y con los pacientes internos
agudos, respec�vamente. El capítulo 4 detalla el enfoque de la formación y
supervisión de los cofacilitadores de apoyo entre pares, incluyendo las
consideraciones prác�cas y las perspec�vas de los facilitadores de apoyo
entre pares que han par�cipado. En el capítulo 5 se analizan las
habilidades y los consejos para llevar a cabo talleres con éxito, tanto en
relación con su propia prác�ca como en la formación de otros para facilitar
estos talleres. El capítulo 6 destaca la importancia de la supervisión
con�nua y del uso de calificaciones para asegurar la adherencia al modelo,
y en él consideramos cómo medir los resultados y los procesos de cambio
en los talleres. La parte 2 describe el protocolo para llevar a cabo talleres
de intervención grupal de ACT para la recuperación; describimos cada
sesión, incluyendo guiones para los ejercicios y consejos sobre cómo
presentar el material y fomentar la discusión. También ofrecemos recursos
descargables en el si�o web de este libro, h�p://www.ac�orpsychosis.com,así como consejos sobre cómo producir sus propios recursos que se
adapten mejor a su entorno de servicio.
Esperamos que el libro y los recursos adicionales enriquezcan su prác�ca
clínica mientras camina junto a sus clientes en el camino de la
recuperación!
PARTE 1
DESCRIPCIÓN GENERAL DEL PRETRATAMIENTO
CAPÍTULO 1
Introducción a la Terapia de Aceptación y
Compromiso para la Psicosis
En este capítulo damos una breve visión general de la psicosis y de los
enfoques de tratamiento psicológico. Presentamos la terapia de aceptación
y compromiso (TAC) y su aplicación a la psicosis, y luego esbozamos el
desarrollo de nuestra intervención grupal de TAC para la recuperación.
Dado que la medicación an�psicó�ca no se tolera bien, es sólo
parcialmente eficaz y puede tener efectos secundarios perjudiciales
(Furukawa et al., 2015; Lieberman et al., 2005), las terapias psicológicas
ofrecen una opción de tratamiento vital para los clientes. Las directrices
clínicas internacionales recomiendan que a las personas con psicosis se les
ofrezca terapia cogni�vo-conductual individual (TCC; Gaebel, Riesbeck y
Wobrock, 2011), pero el acceso sigue siendo limitado en los servicios de
primera línea, principalmente debido a la falta de terapeutas capacitados.
Para ayudar a sa�sfacer la demanda, se han evaluado las intervenciones de
TCC basadas en el grupo, ya que pueden ofrecerse a más clientes a la vez y
también pueden manualizarse y enseñarse dentro de los servicios para
aumentar el alcance de su prestación.
La TCA es una intervención cogni�vo-conductual contextual que se presta
a la terapia de grupo breve y a las diversas presentaciones de la psicosis. En
lugar de dirigirse a determinadas valoraciones, como en la TCC tradicional,
el enfoque de la ACT no es específico de los síntomas. Hace hincapié en la
relación de la persona con los síntomas y fomenta una vida basada en
valores (Hayes, 2004). Los conceptos y las habilidades de la ACT pueden
enseñarse y modelarse en un formato de grupo, además de que este
enfoque puede resultar atrac�vo para los clientes que no pueden o son
reacios a comprometerse con tratamientos individuales prolongados.
Además de estos aspectos de ACT, el desarrollo de nuestros talleres
también se basó en nuestro contexto local y en los clientes que accedían al
servicio, muchos de los cuales tenían historias de marginación, bajo
rendimiento educa�vo y desconfianza en las figuras de autoridad.
Queríamos ofrecer una intervención de grupo breve que fuera atrac�va, no
amenazante y que los clientes pudieran u�lizar en su vida diaria.
Psicosis
La psicosis es un concepto amplio que es una especie de término paraguas
para muchas experiencias diferentes. Los clínicos u�lizan el término para
referirse a los síntomas posi�vos de los trastornos psicó�cos: creencias
inusuales (delirios), experiencias anómalas (alucinaciones y otros cambios
percep�vos) y alteraciones del pensamiento y del lenguaje. Los individuos
que experimentan psicosis pueden decir que la gente está tratando de
perjudicarles de alguna manera, o que están siendo controlados por un
agente externo, y pueden escuchar voces que les insultan o les ordenan
hacer cosas en contra de su voluntad. Sus pensamientos pueden estar
desordenados o experimentarse como insertados en su mente o robados, y
las alteraciones del pensamiento pueden manifestarse como un discurso
tangencial o circunstancial. Aunque las experiencias psicó�cas son
síntomas dis�n�vos de la esquizofrenia, también se producen con otros
problemas, como los trastornos del estado de ánimo y de la personalidad,
y las refieren personas que no �enen un diagnós�co psiquiátrico (Kelleher
y DeVylder, 2017; McGrath et al., 2015). Las personas diagnos�cadas con
un trastorno psicó�co, en par�cular la esquizofrenia, también son
propensas a experimentar síntomas nega�vos, como la falta de mo�vación
y la reducción de la expresión emocional, además de problemas cogni�vos
de mala memoria y concentración. Hay que tener en cuenta que todos
estos síntomas pueden ir acompañados -y a menudo precedidos- de
dificultades emocionales más comunes, como la ansiedad y la depresión
(Birchwood, 2003). También vale la pena señalar que las experiencias
psicó�cas no siempre se experimentan como no deseadas o angus�osas, y
no necesariamente resultan en una necesidad de atención (Bre�, Peters, &
McGuire, 2015; Linsco� & van Os, 2013).
Resultados después de la psicosis
Los trastornos psicó�cos diagnos�cables afectan al 3% de la población.
Por tanto, en un grupo de 100.000 personas, eso supone 3.000 personas.
La psicosis se considera una "enfermedad mental grave" y �ende a reducir
la calidad de vida, la inclusión social y las oportunidades de empleo tanto
para los usuarios de los servicios como para sus familiares (Schizophrenia
Commission, 2012). También �ene costes para la sociedad, incluidos los
costosos cuidados en caso de crisis y la imposibilidad de que los clientes y
los cuidadores trabajen al máximo de su potencial (Knapp et al., 2014). La
psicosis también se asocia con un mayor riesgo de problemas de salud
�sica y mortalidad temprana (Hjorthøj, Stürup, McGrath, & Nordento�,
2017), así como un mayor riesgo de suicidio (Nordento�, Madsen, &
Fedyszyn, 2015).
Aunque los individuos que desarrollan psicosis pueden tener un
pronós�co favorable, las tasas de recuperación son variables. Además,
incluso si los síntomas psicó�cos de un individuo mejoran, la persona
puede no lograr una recuperación social y funcional completa. En el
estudio de seguimiento AESOP-10 de 557 personas que experimentaron un
primer episodio de psicosis en el Reino Unido (Morgan et al., 2014), los
resultados clínicos fueron mejores que los sociales: casi la mitad de las
personas del estudio no tuvieron ningún síntoma psicó�co durante al
menos dos años, mientras que la mayoría experimentó exclusión social
(por ejemplo, estar desempleado o no tener pareja). En una revisión
sistemá�ca de la recuperación en las psicosis no afec�vas, Jääskeläinen y
sus colegas (2013) descubrieron que solo uno de cada siete individuos
cumplía sus criterios de recuperación tanto clínica como social.
Lamentablemente, a pesar de que en las úl�mas décadas ha habido más
opciones de tratamiento, como los nuevos medicamentos y las terapias
psicológicas, la proporción de personas que se recuperan completamente
no ha mejorado con el �empo.
Las definiciones de recuperación incluyen "vivir una vida sa�sfactoria,
esperanzada y que contribuya incluso con las limitaciones causadas por la
enfermedad" (Anthony, 1993, p. 527), y los factores importantes en la
recuperación incluyen tener un sen�do de propósito y dirección (Deegan,
1988) y desarrollar roles sociales valorados (Slade, 2009). Estos factores se
incluyen en el marco CHIME para la recuperación personal en salud mental
(Leamy, Bird, Le Bou�llier, Williams y Slade, 2011), al que volveremos más
adelante en el capítulo. CHIME es un prác�co acrónimo en inglés de:
Connectedness/Conec�vidad (conexión con los demás),
 Hope/Esperanza (encontrar y mantener la esperanza y el op�mismo),
Iden�ty/Iden�dad (restablecer una iden�dad posi�va),
Meaning/Significado (encontrar el sen�do de la vida), y
Empowerment/Empoderamiento (asumir la responsabilidad de la propia
vida, o la autoges�ón).
 
Hay muchas razones por las que la recuperación puede ser un reto
importante para muchas personas con psicosis. Además de las experiencias
inusuales, los síntomas nega�vos y los problemas cogni�vos, las personas
pueden luchar contra los cambios en el bienestar emocional y su sen�do
de la iden�dad. Además, debido al es�gma de las enfermedades mentales
graves, las personas pueden sen�r vergüenza y alejamiento de sus
comunidades.
Intervenciones psicológicas para la psicosis
Las intervenciones psicológicas, tanto para los clientes como para los
cuidadores, son ahora una parte aceptada de la atención ru�naria y son
recomendadas por las directrices internacionales de atención médica
(Dixon et al., 2010; Gaebel et al., 2011; Na�onal Ins�tute forHealth and
Care Excellence, 2014). La terapia cogni�vo-conductual para la psicosis
(TCCp) es una adaptación de la TCC para los trastornos emocionales,
adaptada a las dificultades específicas de las personas con psicosis. La
terapia implica trabajar hacia obje�vos personales de recuperación, y su
enfoque incluye los síntomas psicó�cos posi�vos, los problemas
emocionales y los síntomas nega�vos. En general, la evidencia muestra que
es rela�vamente eficaz, con efectos de tratamiento pequeños y medianos
(Jauhar et al., 2014; Na�onal Ins�tute for Health and Care Excellence,
2014; van der Gaag, Valmaggia, & Smit, 2014). Las intervenciones
familiares individuales se centran en las áreas de comprensión de la
psicosis, la resolución de problemas, la calidez emocional y la
comunicación entre los miembros de la familia; la mejora del bienestar de
los cuidadores y las interacciones con los usuarios del servicio; y la
reducción de las tasas de recaída y readmisión (Na�onal Ins�tute for
Health and Care Excellence, 2014).
A pesar de las recomendaciones, la aplicación efec�va de las
intervenciones psicológicas en los servicios de psicosis sigue siendo
limitada (Schizophrenia Commission, 2012). Estas terapias pueden ser
complejas y largas, y su aplicación en el servicio ru�nario se ha visto
restringida por el escaso número de terapeutas, el acceso limitado a una
formación y supervisión adecuadas, y la falta de �empo protegido para que
el personal realice las intervenciones (Ince, Haddock y Tai, 2015). El
elevado coste de la formación y la supervisión de los terapeutas
psicológicos en número suficiente para sa�sfacer la demanda ha llevado a
los inves�gadores y a los clínicos a evaluar variantes más breves o grupales
de la TCCp, que �enen el potencial de mejorar tanto su difusión como su
accesibilidad. Sin embargo, la base de evidencia para estos tratamientos
sigue siendo limitada, y han tenido un enfoque modular dirigido a
síntomas o problemas par�culares en lugar de a la psicosis en general
(Freeman et al., 2015; Waller, Freeman, Jolley, Dunn, & Garety, 2011).
Aunque las intervenciones dirigidas son eficaces, cuando se aplican una
tras otra pueden sumarse a terapias largas, lo que restringe su u�lidad en
servicios ocupados con un número limitado de personal capacitado para
realizar estas intervenciones. Además, las personas con psicosis suelen
tener otros problemas, como problemas de salud, traumas y dificultades
emocionales. Otro enfoque para aumentar el impacto y el acceso a la
terapia es dirigirse a los procesos comunes que contribuyen al bienestar
psicológico, independientemente del diagnós�co. Un componente central
del bienestar mental es la flexibilidad psicológica (Kashdan y Ro�enberg,
2010), que implica el desarrollo de respuestas ú�les a las situaciones y
experiencias mediante el uso de la aceptación, la conciencia consciente, la
elección y las acciones basadas en valores. El enfoque transdiagnós�co de
la ACT �ene como obje�vo aumentar la flexibilidad psicológica, y este
enfoque se ha aplicado con éxito a una amplia gama de problemas de
salud mental y �sica para los que los procesos de flexibilidad son limitados
o reducidos.
Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT)
La terapia de aceptación y compromiso (ACT) pertenece a un grupo de
enfoques de la tercera ola, o terapéu�ca cogni�va conductual contextual,
que hace hincapié en alterar la forma en que las personas se relacionan
con sus pensamientos y sen�mientos, en lugar de intentar cambiar
directamente la forma o la frecuencia de estas experiencias internas
(Hayes, 2004). El modelo de ACT se basa en un relato analí�co conductual
del lenguaje llamado teoría del marco relacional (RFT; Blackledge, Ciarrochi
y Deane, 2009), y la terapia pretende reducir el impacto de los
pensamientos y el lenguaje para aumentar la can�dad de opciones que
uno �ene con respecto a seguir un camino de vida valorado.
El obje�vo de la ACT es aumentar la flexibilidad psicológica ayudando a
las personas a desarrollar la atención plena y la capacidad de darse cuenta,
a par�cipar en acciones basadas en valores y a reducir los procesos de
evitación experiencial y fusión cogni�va que exacerban los estados
emocionales nega�vos y limitan el funcionamiento (Hayes, Luoma, Bond,
Masuda y Lillis, 2006; Hayes, Strosahl y Wilson, 2012). El enfoque ACT
anima al cliente a responder a las experiencias internas (como los
pensamientos, las imágenes, los sen�mientos y los recuerdos) como
"eventos en la mente", en lugar de contenidos literales, y ayuda al cliente a
desarrollar una perspec�va de aceptación consciente hacia ellos. Esta
forma de intervención puede ser especialmente ú�l cuando los clientes
luchan contra acontecimientos internos que no se pueden controlar, o
cuando persis�r en los esfuerzos por controlarlos conduce a problemas en
la vida co�diana. Un aspecto del enfoque es reducir la tendencia del
cliente a intentar dar un sen�do literal a una experiencia cuando no es ú�l;
la ACT ayuda al cliente a darse cuenta de cuándo "dar sen�do" a las
experiencias funciona como una forma de control inú�l que man�ene las
dificultades. La ACT facilita un cambio de énfasis para los clientes, pasando
de centrarse en intentar controlar los acontecimientos internos a centrarse
más en los procesos de cambio de conducta que pueden conducir a
resultados posi�vos.
La eficacia del tratamiento de ACT en una serie de trastornos y problemas
clínicos está ganando apoyo empírico (A-Tjak et al., 2015). Los estudios
demuestran que el ACT funciona mejor que el tratamiento habitual o las
intervenciones de control ac�vo, e indican que el ACT y los tratamientos
psicológicos establecidos (normalmente la TCC) logran resultados
equivalentes para varios trastornos. La División 12 de la Asociación
Americana de Psicología, la Sociedad de Psicología Clínica, afirma que
existe un "modesto apoyo de inves�gación" para el ACT como tratamiento
psicológico para una serie de problemas de salud mental, incluyendo la
ansiedad, la depresión y la psicosis (h�p://www.div12.org/psychological--
treatments/treatments/acceptance-
and-¬commitment-¬therapy-¬for-¬psychosis). Además, los estudios
sugieren que la ACT parece funcionar a través de los procesos sugeridos
por el modelo de flexibilidad psicológica (Levin, Hildebrandt, Lillis, & Hayes,
2012).
El modelo de flexibilidad psicológica
Los seis procesos teóricos centrales de ACT se establecen en el modelo
hexaflex (figura 1), y trabajan juntos para aumentar la flexibilidad
psicológica, definida como “la capacidad de contactar con el momento
presente más plenamente como un ser humano consciente, y cambiar o
persis�r en el comportamiento cuando hacerlo sirve a fines valiosos”
(Hayes et al., 2006, p. 7). Aunque los seis procesos se representan como
dis�ntos en el modelo, son altamente interdependientes, de modo que es
probable que comenzar a usar un proceso tenga un impacto posi�vo en los
demás. Más recientemente, estos procesos se han agrupado en tres
conjuntos de es�lo de respuesta: abierto, consciente y ac�vo (Hayes,
Villa�e, Levin y Hildebrandt, 2011; consulte la tabla 1 para ver un resumen
de estos procesos).
Figura 1. El modelo ACT de flexibilidad psicológica, o hexaflex
http://www.div12.org/psychological--treatments/treatments/acceptance-
http://www.div12.org/psychological--treatments/treatments/acceptance-
 
Tabla 1. Procesos centrales de ACT
(adaptado de Luoma, Hayes y Walser, 2007)
Proceso Definición
Abierto
Aceptación La aceptación ac�va y consciente de los eventos
psicológicos (pensamientos y emociones) sin intentos
innecesarios de cambiar su frecuencia o forma.
Defusión El proceso de desenredarse de los pensamientos inú�les y
responder a las experiencias mentales como experiencias,
en lugar de guías para la acción.
Consciente 
Yo como
contexto
Un yo con�nuo y seguro desde el que se experimentan los
acontecimientos, pero que también es dis�nto de esos
acontecimientos.
Momento
presente
Contacto con�nuo y sin prejuicios con los eventos internos
(pensamientosy emociones) y externos a medida que
ocurren.
Ac�vo 
Valores Direcciones de vida deseadas y elegidas.
acción
comprome�da
El proceso de vincular acciones específicas a valores
elegidos y construir patrones sucesivamente más grandes
de acciones efec�vas.
ABIERTO
Los procesos de aceptación y defusión trabajan juntos para ayudar a la
habilidad más amplia de desarrollar la apertura hacia el contenido interno
(pensamientos, emociones, recuerdos). La aceptación es el proceso por el
cual los clientes "abrazan" sus pensamientos y sen�mientos sin tratar de
resis�rlos, evitarlos o reprimirlos (evitación experiencial). Esta aceptación
no es un mero proceso pasivo de tolerancia o resignación, sino una
voluntad plena de dar un paso hacia los fenómenos psicológicos, incluidos
los síntomas psicó�cos, y darles espacio, sin comprometerse en una lucha
inviable contra ellos.
Junto con el proceso de aceptación, la defusión apoya aún más una
postura abierta hacia la experiencia interna. Los ejercicios de defusión
ayudan a los clientes a "alejarse" de las experiencias internas, como los
pensamientos, los recuerdos o las valoraciones de experiencias inusuales, y
a verlas como lo que son (experiencias), en lugar de lo que dicen que son
(guías de acción y elecciones), reduciendo así las respuestas literales
basadas en reglas a los eventos internos que no son ú�les. Desde la
perspec�va de ACT, la fusión aumenta la probabilidad de que el repertorio
conductual de un individuo se reduzca en respuesta a tales experiencias,
reduciendo así las oportunidades de acciones basadas en valores. La
defusión trabaja para ampliar el repertorio socavando el enredo de uno
con los pensamientos y las reglas verbales que promueven la restricción o
la evitación.
CONSCIENTE
yo como contexto se refiere al sen�do del yo (yo, aquí, ahora), desde el
cual se observan y con�enen todas las experiencias internas. La conciencia
de esta perspec�va par�cular, cul�vada a través de un contacto consciente
con el momento presente, puede aflojar el apego a pensamientos,
imágenes, creencias o alucinaciones angus�antes que puedan surgir. La
atención plena (conciencia del momento presente) puede ayudar a las
personas a aprender a notar, pero no a juzgar, pensamientos, sen�mientos
o imágenes pasajeras para desarrollar una postura más descentrada hacia
las experiencias internas y apoyar el compromiso con los valores
fundamentales.
ACTIVO
El corazón del trabajo de ACT es ayudar a los clientes a involucrarse más y
ser más ac�vos en sus vidas de la manera elegida. Esto sucede a través de
un proceso de iden�ficar y construir conjuntos de valores y luego usarlos
para informar los pasos que uno toma hacia metas significa�vas y planes
de acción específicos. Los obje�vos se establecen de manera que
aumentan la probabilidad de que se cumplan (por ejemplo, estableciendo
inicialmente tareas pequeñas y medibles, que se integran cada vez más en
patrones más amplios de acción comprome�da).
Mindfulness (Notar) dentro de ACT
Merece la pena incluir un poco más de detalle sobre la atención plena y
su uso dentro de la TCA, dado que el término se u�liza en numerosos
contextos y, dependiendo de la experiencia personal y la prác�ca, es
probable que signifique cosas diferentes para los dis�ntos lectores. La
atención plena se describe generalmente como "prestar atención de una
manera par�cular: a propósito, en el momento presente y sin juzgar"
(Kabat-¬Zinn, 1994, págs. 3 y 4), en la que una persona enfoca
intencionadamente su atención en las experiencias del momento presente
sin juzgarlas y aceptándolas, y también con compasión y curiosidad hacia
estas experiencias (Kabat-¬Zinn, 2003). Podemos contrastar este estado
mental con la par�cipación en procesos cogni�vos como la rumiación, la
preocupación, la planificación y la fantasía, o con el comportamiento
automá�co sin conciencia, es decir, con el piloto automá�co (Baer, Smith y
Allen, 2004; K. W. Brown y Ryan, 2003).
La atención plena ha sido un componente de una serie de enfoques de
terapia cogni�vo-conductual, comenzando con la terapia dialéc�ca
conductual (TDC) para el trastorno límite de la personalidad (Linehan,
1993). La atención plena, tal como se prac�ca en la reducción del estrés
basada en la atención plena (MBSR), se incorporó como un componente de
la terapia cogni�va basada en la atención plena (MBCT) para ayudar a
prevenir nuevas recaídas en personas con depresión mayor recurrente
(Segal, Williams y Teasdale, 2002). Uno de los retos para la comprensión de
mindfulness por parte del profesional es que, aunque podemos aprender a
u�lizarlo como una técnica, existen varias definiciones, incluyendo
mindfulness como un proceso psicológico, un resultado o un conjunto de
técnicas (Hayes et al., 2012). Dentro de la MBCT, por ejemplo, la prác�ca
de mindfulness se considera un modo cogni�vo alterna�vo (Teasdale,
1999) que es incompa�ble con el �po de procesamiento cogni�vo que
aumenta el riesgo de recaída en la depresión.
La jus�ficación de la atención plena en el marco de la ACT se centra en
cómo puede promover una respuesta flexible y la adopción de medidas
basadas en los valores personales elegidos. El mindfulness u�liza cuatro
procesos del modelo de flexibilidad psicológica: la conciencia del momento
presente, la aceptación, la defusión y el autocontexto (Fletcher y Hayes,
2005). Esta definición funcional de mindfulness en el ACT significa que no
hay ningún vínculo con ejercicios o técnicas par�culares de mindfulness,
por lo que cualquier método que modifique estos procesos es relevante
(Hayes & Shenk, 2004).
ACT como terapia de recuperación
ACT promueve la recuperación y la inclusión social al cambiar el enfoque
del cliente del control de los síntomas a conectarse con los valores
personales y par�cipar en la vida como lo hacen otras personas y como el
cliente puede haberlo hecho en el pasado. El enfoque ACT se relaciona
muy bien con CHIME, los procesos de recuperación mencionados
anteriormente:
Conec�vidad: el enfoque prosocial de ACT orienta a las
personas a conectarse con los demás, aprender de sus
experiencias, comprender sus perspec�vas y desarrollar
compasión por uno mismo y por los demás. También nos
ayuda a apreciar que todos podemos dar un paso adelante
en nuestro propio viaje de recuperación y propósito
personal.
Esperanza: Mantener la esperanza es una postura ac�va que
podemos tomar de manera con�nua. Además, si bien los
pensamientos y sen�mientos di�ciles pueden aparecer y
desaparecer, las acciones esperanzadoras que toman las
personas son formas tangibles de lograr cambios posi�vos
en la vida.
Iden�dad: se puede restablecer una iden�dad posi�va
contactando con la autoconciencia y notando cómo nuestras
mentes crean historias sobre nosotros. En lugar de
enredarnos en los juicios de la mente, observamos si son
ú�les para las direcciones de vida que hemos elegido.
Significado: Al encontrar significado, podemos dignificar el
dolor y el sufrimiento de la vida si son parte del proceso de
hacer las cosas que son importantes para nosotros. Al actuar
sobre valores personales, podemos aumentar nuestro
contacto con el significado.
Empoderamiento: Implica autoges�ón y asumir la
responsabilidad de la propia vida. Ayudamos a las personas
a ser “responsables”: a actuar según sus valores, en lugar de
su miedo, mediante el desarrollo de una postura abierta y
compasiva hacia sus experiencias y hacia ellos mismos, y
aprendiendo de la experiencia.
El claro ajuste de ACT con los principios de recuperación muestra cómo
los enfoques contextuales pueden informar la forma en que ofrecemos
ayuda a las personas con enfermedades mentales graves. ACT asume que
las personas pueden desarrollar flexibilidad psicológica
independientemente del problema que se presente, incluidos los síntomas
psicó�cos persistentes.
Jus�ficación de ACT para la psicosis (ACTp)
Hay una serie de razones por las que un enfoque ACT puede ser ú�l para
las personas que experimentan y se recuperan de la psicosis. En úl�ma
instancia, las mejoras enel funcionamiento y la calidad de vida son el
resultado de cambios en el comportamiento más que de reducciones en
los síntomas posi�vos (Bach, 2004), y la flexibilidad psicológica puede
mediar en estos cambios. Además de aumentar el bienestar, reducir la
evitación y mejorar la vida basada en valores, promover la flexibilidad
psicológica con la TCA ofrece beneficios para los problemas y síntomas
par�culares de la psicosis. Algunas de las cualidades (intrusivas,
incontrolables, nega�vas, aterradoras) de las voces angus�osas y las
creencias delirantes aumentan la probabilidad de que las personas
respondan a ellas con supresión o evitación (Morris, Garety y Peters, 2014;
Oliver, O'Connor, Jose, McLachlan y Peters, 2012). Por el contrario, algunas
experiencias psicó�cas pueden ser muy atrac�vas, en el sen�do de que
pueden ser mágicas, interesantes y tener un alto significado personal,
especialmente en el contexto de una vida carente de ac�vidad significa�va
y de conexión social. Como tal, los clientes pueden involucrarse con estas
experiencias para escapar de una vida mundana, aunque hacerlo �ene el
potencial de un alto costo personal a largo plazo. Las cualidades de los
síntomas psicó�cos posi�vos y las respuestas de las personas a ellos se
analizan más adelante. Además, las personas con psicosis pueden mostrar
sesgos par�culares de razonamiento que limitan la flexibilidad psicológica,
incluyendo una tendencia a culpar a otras personas por los eventos
nega�vos (Mar�n & Penn, 2002), una tendencia a sacar conclusiones sobre
la base de rela�vamente poca evidencia (Dudley, Taylor, Wickham, &
Hu�on, 2015), y una pobre capacidad para generar explicaciones
alterna�vas para las experiencias (Freeman et al., 2004).
RESPONDIENDO A LAS VOCES
Las alucinaciones audi�vas �enden a ser experiencias verbales
convincentes para las personas con psicosis, y suelen ser nega�vas,
personalmente destacadas y muy angus�osas (Nayani y David, 1996). Para
tratar de afrontarlas, las personas que oyen voces desarrollan respuestas
basadas en sus creencias sobre las voces y en las creencias interpersonales
sobre su posición social dentro de las relaciones. Las personas pueden
resis�rse o comprometerse con las voces, dependiendo de si las perciben
como malévolas o benévolas, respec�vamente (Chadwick y Birchwood,
1995).
La resistencia es un intento de suprimir o controlar las voces, con el
obje�vo de eliminarlas o reducirlas. La resistencia a las voces hos�les
puede dividirse en las respuestas fundamentales de lucha (intentos de
enfrentarse) o de huida (intentos de escapar o evitar) (P. Gilbert et al.,
2001), métodos de afrontamiento que �enden a ser ineficaces a largo
plazo. Las inves�gaciones han demostrado que las estrategias de lucha,
como responder a las voces a gritos o discu�r con ellas, se asocian a un
peor control de las emociones (Farhall y Gehrke, 1997), y las respuestas de
huida, como intentar bloquear las voces, se asocian a la depresión (Escher,
Delespaul, Romme, Buiks y van Os, 2003) y a una menor autoes�ma
(Haddock, Slade, Bentall, Reid y Faragher, 1998). Las estrategias de
resistencia también pueden tener el efecto de mantener las voces y
creencias sobre su poder e iden�dad a largo plazo (Morrison & Haddock,
1997). En cuanto a la respuesta de lucha, las ac�tudes y comportamientos
ac�vamente hos�les hacia las voces pueden aumentar la excitación
fisiológica, lo que contribuye a aumentar la frecuencia de las voces (P.
Gilbert et al., 2001; Romme & Escher, 1989). La respuesta de huida,
consistente en adoptar conductas de búsqueda de seguridad, como
apaciguar o cumplir las órdenes de las voces malévolas (para evitar el
resultado temido), impide la desconfirmación de las creencias temerosas
de la persona sobre las voces (Hacker, Birchwood, Tudway, Meaden y
Amphle�, 2008).
El compromiso, por otro lado, se define como "la escucha elec�va, la
conformidad voluntaria y la realización de acciones para provocar las
voces" (Chadwick y Birchwood, 1994, p. 192). Implica escuchar algunas o
todas las voces y aceptar directamente lo que dicen (Farhall & Gehrke,
1997; Frederick & Cotanch, 1995). Sin embargo, comprometerse
ac�vamente con las voces �ene el potencial de conver�rse en algo
excesivamente ín�mo y puede tener costes ocultos en términos de
flexibilidad, confianza y compromiso con otras ac�vidades y relaciones
(Birchwood & Chadwick, 1997). El compromiso pasivo puede incorporar
respuestas sumisas a las voces, como el cumplimiento de las órdenes de
las voces benévolas (Braham, Trower y Birchwood, 2004; Shawyer et al.,
2008).
Estas formas de respuesta -compromiso y resistencia- pueden reforzar
inadver�damente la experiencia de escuchar voces y agravar la angus�a y
la discapacidad del cliente. Ambas formas de respuesta perpetúan la
relación con las voces al mantener a los clientes involucrados con ellas, y
esta preocupación con�nuada puede impedir la consecución de obje�vos
vitales importantes (para un análisis más detallado, véase Thomas, Morris,
Shawyer y Farhall, 2013).
PENSAMIENTO DELIRANTE
Las experiencias asociadas al pensamiento delirante, como la ansiedad, la
vergüenza o la humillación, pueden llevar directamente a las personas a
evitar estas experiencias y las situaciones desencadenantes. Esta forma
familiar de evitación experiencial se ha denominado evitación pasiva
(García-¬Montes, Luciano Soriano, Hernández-¬López, & Zaldívar, 2004),
mediante la cual la persona busca evitar las experiencias privadas y se
comporta de manera que reduzca esas experiencias y las condiciones que
las generan. Algunos delirios, sin embargo, pueden entenderse como
formas ac�vas de evitación experiencial (García-¬Montes et al., 2004;
García-¬Montes, Pérez-¬Álvarez, & Perona-¬Garcelán, 2013). En estos
casos, la evitación experiencial es más elaborada, y el propio síntoma
delirante se convierte en un medio para evitar algún otro asunto (por
ejemplo, la baja autoes�ma, la culpa o la depresión). El aspecto "ac�vo" de
la evitación experiencial se solapa con la fusión cogni�va, por la que la
persona construye verbalmente una realidad o mundo alterna�vo, con el
que se fusiona y en el que se sumerge a través de los procesos de
preocupación y rumiación. Aunque los delirios de una persona no siempre
comienzan de esta manera, estos procesos se convierten en factores de
mantenimiento. Esta implicación excesiva con el contenido de los delirios,
aunque inicialmente se refuerce posi�vamente, puede tener un impacto
nega�vo en las direcciones de la vida valorada de la persona.
ENFOQUES DE ACEPTACIÓN
Dado el impacto nega�vo que �enen las estrategias de supresión y
evitación a largo plazo, la aceptación es una respuesta potencialmente más
adapta�va a las experiencias psicó�cas. Cohen y Berk (1985) iden�ficaron
la aceptación como una respuesta de afrontamiento de "no hacer nada"
u�lizada por algunos pacientes con esquizofrenia, lo que sugiere que han
aprendido a vivir con sus síntomas. Dis�nguieron esta respuesta de una
estrategia menos saludable de "no hacer nada" que implicaba la
impotencia y la renuncia.
Una de las formas en que los terapeutas han intentado promover la
aceptación en la terapia ha sido cul�var el insight. Esta forma de
aceptación ha formado parte de algunas formas de terapia cogni�vo-
conductual para la psicosis (TCCp; Kingdon y Turkington, 1994). Las
intervenciones incluyen discusiones no conflic�vas y personalizadas sobre
modelos alterna�vos de experiencias, incluyendo la evaluación de las
creencias sobre el poder y la iden�dad de las voces u otros autores y, en
úl�ma instancia, la reatribución de las experiencias inusuales al yo (Garety,
Fowler, & Kuipers, 2000). Al aceptar los síntomas como parte de una
enfermedad y no como procedentes de personas reales, los terapeutas
esperan que las personas tengan menos miedo y puedan desvincularse del
contenido de las voces y las creencias (Chadwick y Birchwood, 1994; van
der Gaag, 2006). Sin embargo, estas discusiones dentro de la TCCp �enen
el potencial de ser poco ú�les si el terapeutano considera la función de los
síntomas, par�cularmente si son formas de evitación ac�va como se ha
descrito anteriormente. También es posible que, al centrarse
excesivamente en la cognición y la búsqueda de significado, y al comunicar
la necesidad de "arreglar el pensamiento" antes de poder actuar de forma
efec�va, algunos esfuerzos terapéu�cos para modificar los pensamientos
puedan en realidad mantener o acentuar los procesos que impiden la
recuperación (Bach, 2004).
Romme y sus colegas fueron pioneros en un importante enfoque de
aceptación; sugieren que los clientes pueden aprender a aceptar las voces
explorando su significado personal, reconociendo sus aspectos posi�vos y
aprendiendo a incorporarlas a la vida en lugar de intentar eliminarlas
(Romme & Escher, 1989; Romme & Escher, 1993; Romme, Honig,
Noorthoorn, & Escher, 1992). Este trabajo ha influido en los grupos de
personas que oyen voces, como Intervoice: The Interna�onal Hearing
Voices Network, y a través de publicaciones de autoayuda, grupos de
apoyo entre iguales, conferencias y recursos en línea. Más recientemente,
este enfoque se ha incorporado a una intervención de formulación de
casos para voces, para ayudar a los clientes a entender el significado del
contenido de la voz dentro del contexto de experiencias vitales más
amplias y de las relaciones interpersonales (Longden, Corstens, Escher y
Romme, 2012), y para ayudarles a relacionarse con las voces de forma más
aceptable a través del diálogo de voz (Corstens, Longden y May, 2012).
Aunque con un enfoque bastante diferente, todas estas formas
terapéu�cas de aceptación dependen de que la persona "acepte" alguna
explicación par�cular para las experiencias psicó�cas. Por lo tanto, las
intervenciones que incorporan este enfoque dependen de que la persona
se adhiera a una narra�va basada en la palabra sobre la experiencia. Se
supone que estas interpretaciones revisadas darán lugar a menos angus�a
y trastornos en la vida. Aunque estas explicaciones formadas por el cliente
pueden informar sobre el uso de ciertas estrategias de afrontamiento, no
abarcan específicamente las habilidades para aceptar la presencia de
experiencias psicó�cas tal y como ocurren. Esto es importante, porque las
experiencias de voces y otras experiencias anómalas en el momento suelen
seguir siendo reales y envolventes a pesar de que los clientes tengan la
capacidad de reflexionar sobre ellas después. Como resultado, estas
explicaciones y marcos alterna�vos para promover la aceptación pueden
tener una eficacia limitada en aquellos momentos en los que los clientes
necesitan más ayuda.
Un enfoque ACT para la psicosis
La ACT destaca una forma de aceptación que fomenta habilidades que las
personas pueden aplicar cuando se producen experiencias psicó�cas. Esta
aceptación consciente no es una estrategia de afrontamiento específica ni
un proceso de provisión de sen�do, sino que es un es�lo par�cular de
relacionarse con los acontecimientos psicológicos incontrolables. Implica
las habilidades de conciencia sin juicio, observando deliberadamente los
acontecimientos mentales a medida que ocurren sin juzgarlos como
buenos o malos y sin reaccionar ante ellos, y la desvinculación (desapego),
separándose del significado literal del contenido de las voces y los delirios,
es decir, dis�nguiendo la experiencia real (sonidos y palabras) de lo que
representa (realidad literal). (Véase la definición de "defusión" en la tabla
1).
La literatura más amplia sobre mindfulness y psicosis informa sobre la
aceptación mindful de las experiencias psicó�cas dentro del ACT
(Chadwick, Newman--Taylor, & Abba, 2005; Dannahy et al., 2011). Por
ejemplo, la terapia cogni�va basada en la persona (PBCT) de Chadwick
(2006) hace hincapié en el desarrollo de la conciencia metacogni�va a
través de la prác�ca de la atención plena para reducir la evitación
experiencial y el enredo con las experiencias psicó�cas. Los estudios
indican que las intervenciones basadas en la atención plena (MBI) son
aceptables y pueden ser ú�les para las personas con síntomas angus�osos
de psicosis (Chadwick et al., 2016; Khoury et al., 2013; Strauss, Thomas, &
Hayward, 2015).
El enfoque terapéu�co de la ACT -cambiar la relación de la persona con
los síntomas, en lugar de los síntomas en sí- puede reducir el impacto de
los síntomas y ayudar a la persona a centrarse más en las acciones
valoradas (Pérez-Álvarez, García-Montes, Perona-Garcelán, & Vallina-
Fernández, 2008). El ACT enfa�za la capacidad de trabajo de la conducta
del individuo, con mayor flexibilidad y más opciones de respuesta (Pankey
& Hayes, 2003). Por ejemplo, mediante el trabajo de aceptación, una
persona que normalmente responde a la escucha de voces con el
aislamiento social y discu�endo con ellas puede desarrollar una gama más
amplia de respuestas conductuales a la escucha de voces. Éstas podrían
incluir ac�vidades, como salir de casa, mantener una conversación con otra
persona, notar deliberadamente las propiedades acús�cas de las voces o
realizar una ac�vidad valorada, así como sus respuestas habituales para
controlar las voces. El obje�vo clínico de la ACT es añadir nuevas funciones
y asociaciones posi�vas a la experiencia de oír voces.
Base de evidencia para ACTp
Cinco ensayos controlados aleatorios (ECA) han evaluado la eficacia de los
enfoques de ACT para las personas con psicosis (Bach & Hayes, 2002;
Gaudiano & Herbert, 2006; Shawyer et al., 2012; Shawyer et al., 2017;
White et al., 2011), y también ha habido revisiones sistemá�cas de estos
enfoques para la psicosis (Cramer, Lauche, Haller, Langhorst, & Dobos,
2016; Khoury et al., 2013; Ost, 2014). Aunque los ensayos tenían tamaños
de muestra modestos, los resultados fueron prometedores, indicando que
tales intervenciones pueden ayudar a reducir el impacto de los síntomas
psicó�cos, en par�cular en términos de credibilidad y el impacto
emocional y la interrupción del funcionamiento; también tuvieron
resultados posi�vos de seguimiento (Bach, Hayes y Gallop, 2012). Es
importante destacar que todos los estudios mostraron que las
intervenciones son fac�bles y aceptables con este grupo de personas, y
que es posible que los par�cipantes respondan de forma psicológicamente
flexible a sus experiencias inusuales. Los clientes no se sienten abrumados,
siempre que los ejercicios de mindfulness y otros ejercicios experienciales
se adapten para tener en cuenta sus dificultades.
Los ECA iniciales se centraron en las tasas de rehospitalización. Bach y
Hayes (2002) asignaron aleatoriamente a ochenta pacientes internos con
síntomas psicó�cos posi�vos al tratamiento habitual (TAU) o a cuatro
sesiones individuales de ACT más TAU. El ACT consis�a en enseñar a los
pacientes a desac�var los pensamientos, los sen�mientos y las
experiencias psicó�cas di�ciles (simplemente notarlos en lugar de tratarlos
como verdaderos o falsos) y a iden�ficar y centrarse en acciones dirigidas a
obje�vos valiosos. Los par�cipantes de ACT tuvieron tasas de
rehospitalización más bajas que los par�cipantes de TAU en el seguimiento
de cuatro meses, y esta diferencia se mantuvo un año después del alta
(Bach, Hayes, et al., 2012). Hubo una diferencia en los resultados que vale
la pena destacar; la intervención tuvo poco impacto en la tasa de
rehospitalización de los par�cipantes con delirios, pero un gran efecto del
tratamiento para los que experimentaron alucinaciones audi�vas.
En un estudio más pequeño en el que se comparaba la UAT y el TCA más
la UAT para pacientes psicó�cos hospitalizados, Gaudiano y Herbert (2006)
descubrieron que, al ser dados de alta, los pacientes del brazo de
tratamiento del TCA mostraban mayores mejoras en el estado de ánimo, el
deterioro social y la angus�a asociada a las alucinaciones. Aunque las tasas
de rehospitalización a los cuatro meses fueron similares a las del estudio
de 2002, la diferencia entre los grupos no fue estadís�camente
significa�va.
Los ECA que incluyen muestras de psicosis de pacientes externos se han
centrado en la depresión después de lapsicosis o en las respuestas a los
síntomas posi�vos en curso. White y sus colegas (2011) llevaron a cabo un
ECA de ACT para la disfunción emocional después de la psicosis, en el que
los par�cipantes se estaban recuperando de un episodio reciente de
psicosis y experimentaban depresión o ansiedad, o ambos. Compararon
una intervención ACT de diez sesiones más TAU (atención psiquiátrica
comunitaria) con TAU sola. Los que recibieron el ACT mostraron una
reducción significa�va de la depresión y de los síntomas nega�vos, además
de tener un número significa�vamente menor de contactos con la crisis en
el transcurso del estudio. White y sus colegas completaron recientemente
el estudio ADAPT, un ECA piloto de la ACT para la depresión después de la
psicosis (ACTdp), que comparaba la ACT más la atención estándar (SC) con
la SC sola, con el fin de informar un ensayo mul�céntrico defini�vo y
pragmá�co de la eficacia de la ACTdp (Gumley et al., 2016).
El ensayo sobre el tratamiento de las alucinaciones de mando resistentes
(TORCH) comparó el befriending con quince sesiones de una intervención
de TCC mejorada con aceptación (TCC-A) (Shawyer et al., 2012). No hubo
diferencias significa�vas en las medidas de resultado calificadas como
ciegas entre los grupos de TCC-A y de amistad (ambas intervenciones
mostraron mejoras), aunque los par�cipantes de la TCC-A informaron de
una mejora subje�va mayor con las alucinaciones de mando. Aunque la
calidad del ensayo fue alta, tuvo dificultades para reclutar a todo el
número de par�cipantes con alucinaciones de mando para tener una
potencia adecuada. El ensayo Lifengage (Thomas et al., 2014) comparó
ocho sesiones de TCA con terapia de amistad para noventa y seis pacientes
ambulatorios con síntomas psicó�cos persistentes y angus�antes. Los
par�cipantes de ambos grupos de terapia mejoraron, y no hubo diferencias
entre los grupos en cuanto al estado mental general. Sin embargo, los
par�cipantes del grupo de ACT estaban más sa�sfechos con la terapia y
manifestaron un mayor beneficio subje�vo. También mostraron una mayor
mejora en los síntomas posi�vos en el seguimiento, en consonancia con el
enfoque del tratamiento en el estudio (Shawyer et al., 2017).
Los análisis de mediación dentro de estos ensayos de tratamiento
sugieren que el cambio de los procesos dirigidos de la flexibilidad
psicológica es lo que logró los efectos clínicos posi�vos de ACT para la
psicosis (ACTp). Los cambios en la atención plena median la adaptación
emocional a la psicosis (White et al., 2011), y la reducción de la credibilidad
de las alucinaciones medió el efecto de la ACT en la angus�a relacionada
con las alucinaciones (Gaudiano, Herbert y Hayes, 2010). Usando los datos
combinados de los estudios de Bach y Hayes (2002) y Gaudiano y Herbert
(2006), Bach, Gaudiano, Hayes y Herbert (2012) encontraron que la
disminución de la credibilidad en el contenido literal de los síntomas
psicó�cos después de la intervención medió significa�vamente el efecto de
ACT sobre las tasas de rehospitalización. Los médicos consideran que la
credibilidad es un indicador de la defusión cogni�va, y también ha
mediado en los resultados de ACT en otras poblaciones (Ze�le, Rains y
Hayes, 2011). Además de los estudios de mediación, los datos cualita�vos
de las entrevistas con los clientes han revelado temas similares con
respecto a los procesos terapéu�cos ac�vos de ACTp: atención plena,
defusión, aceptación y trabajo de valores (Bacon, Farhall y Fossey, 2014).
Adaptaciones a la Prác�ca de ACT con Personas con
Psicosis
Al usar ACT con personas que experimentan psicosis, ha sido necesario
adaptar las intervenciones para adaptarse al grupo de clientes y contextos
de servicio. Esta sección describe algunas de estas adaptaciones prác�cas,
extraídas de nuestras propias experiencias y las de otros en la literatura
más amplia.
RELACIÓN TERAPÉUTICA
La relación terapéu�ca es una parte clave de cualquier forma de
intervención psicológica para la psicosis. Se ha destacado que es
fundamental para la terapia cogni�vo-conductual para la psicosis (TCC; por
ejemplo, Johns, Jolley, Keen y Peters, 2014), y la inves�gación ha
encontrado que la alianza terapéu�ca es causal para determinar si los
clientes se benefician o no de la TCC (Goldsmith, Lewis, Dunn y Bentall,
2015). Dentro de la ACTp, la relación terapéu�ca es validadora,
normalizadora y colabora�va. Crea un contexto que enseña los límites del
lenguaje literal para la resolución de problemas y fomenta el aprendizaje
experiencial de diferentes formas de relacionarse con las experiencias
privadas mientras se amplían los comportamientos basados en valores.
El contexto social de la relación implica una aceptación radical, una
apreciación de la persona en su totalidad. Además de que el terapeuta
acepte al cliente, la aceptación radical incluye que el cliente se acepte a sí
mismo, incluidas las experiencias no deseadas, y a otras personas. El
terapeuta ve a los clientes como seres humanos completos, no rotos o
diferentes, de los que la psicosis es una parte. La conexión terapeuta-
cliente, con la experiencia común de ser humano, está muy bien ilustrada
por la metáfora de las "dos montañas" (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999),
que los terapeutas pueden compar�r con los clientes cuando les presentan
la TCA:
Es como si tú estuvieras escalando tu montaña allí y yo estuviera
escalando mi montaña aquí. Desde donde estoy en mi montaña puedo ver
cosas en tu montaña que tú no puedes ver -puedo ver un camino más fácil,
o que estás usando tu pico incorrectamente, o que hay una avalancha a
punto de ocurrir. Pero no me gustaría que pensaras que estoy sentado en
la cima de mi montaña, sin problemas, sin asuntos, simplemente sentado y
disfrutando de la vida. Estoy escalando mi propia montaña, por aquí. Y
todos estamos escalando nuestra montaña hasta el día de nuestra muerte.
Pero lo que podemos aprender es a escalar de forma más eficaz, a escalar
de forma más eficiente, y aprender a disfrutar de la escalada. Podemos
aprender a tomarnos un respiro y descansar bien, a contemplar el paisaje y
a apreciar lo lejos que hemos llegado. Ambos estamos en el mismo barco,
nos enfrentamos a la condición humana.
Esta metáfora pone de manifiesto que estamos en la misma situación que
quienes se recuperan de una enfermedad mental grave; todos nos
enfrentamos al reto de vivir de acuerdo con nuestros valores a pesar de las
experiencias no deseadas y enredadas. Sin embargo, también es
importante reconocer que las personas con psicosis suelen tener un mayor
número de experiencias (de mayor intensidad, además) que manejar en
sus vidas. Podemos terminar la metáfora con algo así: "No tengo que saber
nada de lo que se siente al escalar tu montaña para ver dónde estás a
punto de pisar o para ver cuál podría ser un camino mejor para �". La auto-
revelación del facilitador -las formas de lucha y los compromisos que
asumirá entre sesiones- es un componente importante de nuestros grupos
de ACTp. Este modelo no sólo involucra a los par�cipantes del grupo, sino
que fomenta el sen�do de universalidad y de toma de perspec�va descrito
anteriormente.
PROCESOS ABIERTOS
La aceptación y la defusión trabajan juntas para ayudar a la habilidad más
amplia de desarrollar la apertura hacia las experiencias internas. Se anima
a los clientes a aceptar sus pensamientos y sen�mientos sin intentar
resis�rlos, evitarlos o reprimirlos. Esta forma de aceptación no es un
proceso pasivo de tolerancia o resignación, sino una voluntad plena de
tener experiencias (que pueden persis�r con la psicosis a pesar del
tratamiento). El énfasis de la ACT en el aprendizaje por adición (más que
por sus�tución) es clave para este grupo de clientes, que a menudo
permanecen apegados a estrategias de afrontamiento que son eficaces
para modular experiencias extremadamente angus�osas a corto plazo. En
los grupos de ACTp, es ú�l entender qué estrategias u�lizan los
par�cipantes para conseguir cosas en sus vidas, e introducir
respetuosamente la idea de la voluntad como unahabilidad adicional en la
caja de herramientas. Los terapeutas fomentan el aprendizaje
experimental, que los clientes "prueben la voluntad" para ver si el enfoque
puede dar lugar a acciones más valoradas.
PROCESOS CONSCIENTES
Cuando se u�liza mindfulness con personas con psicosis, son necesarias
algunas adaptaciones para tener en cuenta las experiencias relacionadas
con voces desagradables, imágenes o pensamientos paranoicos (Chadwick
et al., 2005). Al igual que en los protocolos de MBSR, comenzamos con la
respiración y la conciencia corporal, u�lizando la respiración como punto
focal central. Sin embargo, el enfoque de la respiración es di�cil para
algunos clientes con alta ansiedad o experiencias disocia�vas, por lo que
puede ser ú�l u�lizar las plantas de los pies como punto focal, lo que ayuda
a conectar con la �erra a la persona en la sala. En nuestras prác�cas de
atención plena, invitamos a los par�cipantes a cul�var una conciencia
con�nua de las experiencias psicó�cas y los pensamientos y sen�mientos
asociados. Las prác�cas limitan cuidadosamente los estados de
concentración profunda, que se han relacionado con la aparición de
alucinaciones audi�vas (Chadwick, 2006), y u�lizamos ejercicios de
mindfulness más breves y "hablados" que los u�lizados en MBSR y MBCT.
Ninguno de los ejercicios de mindfulness dura más de diez minutos, para
no abrumar a los par�cipantes que experimentan síntomas angus�osos.
Damos instrucciones frecuentes, con pausas de no más de diez segundos
en los ejercicios iniciales, por si los par�cipantes encuentran di�cil el
silencio y se pierden en las respuestas a las experiencias psicó�cas. Las
pausas se amplían ligeramente durante los ejercicios en las úl�mas
sesiones. Los ejercicios de mindfulness se denominan ejercicios de "notar"
e incluyen una serie de prác�cas, como comer de forma consciente,
es�rarse y caminar. Animamos a que se prac�que en casa, con el apoyo de
grabaciones de audio de los ejercicios u�lizados en los talleres, pero
adoptamos una postura de aceptación ante la falta de finalización.
Como ocurre con cualquier ejercicio de mindfulness, la indagación sobre
lo que notan los par�cipantes suele ser la fase más di�cil. Este es el caso,
en par�cular, de este grupo de clientes, que están muy centrados en el
desarrollo de métodos para controlar aún más sus experiencias y pueden
notar rápidamente los beneficios inmediatos de los ejercicios, como la
relajación. Intentamos equilibrar la necesidad de reforzar la gama de
experiencias que los par�cipantes notan, tanto posi�vas como nega�vas,
con cualquier respuesta que destaque los procesos consistentes con ACT.
Enfa�zamos suavemente estos procesos al resto del grupo y también los
modelamos en nuestra retroalimentación.
PROCESOS ACTIVOS
La iden�ficación y la clarificación de los valores en este grupo de clientes,
especialmente en el caso de los individuos con psicosis establecida, puede
hacer surgir temas de pérdida y oportunidades perdidas. Algunos
par�cipantes pueden no tener claro lo que valoran, especialmente si
�enen historias personales de invalidación o trauma, o los par�cipantes
pueden haber perdido el contacto con sus valores al canalizar sus esfuerzos
para ges�onar la psicosis. Aunque las experiencias del pasado de las
personas repercuten en el trabajo del grupo, así como en las formas en que
las personas pueden actuar más eficazmente en el presente, la ACTp se
centra menos en el pasado y más en la idea de construir una vida con
sen�do, empezando por el hoy. La conexión con los valores se ve como un
trabajo en curso y como un viaje de descubrimiento, una prueba de cosas
nuevas. A veces lo describimos como la moda y el hecho de probarse ropa
nueva: algo desconocido e incómodo al principio, pero que se va haciendo
más cómodo con el �empo. En consonancia con otros autores, también
destacamos la compasión hacia uno mismo y hacia los demás como una
dirección vital valiosa (White, 2015).
La acción comprome�da es una parte integral de la terapia. En los talleres
de ACTp, animamos a los clientes a establecer obje�vos basados en valores
iden�ficando una pequeña acción en línea con sus valores que puedan
completar entre sesiones. Hacemos hincapié en que la finalización no es el
único obje�vo de la acción comprome�da; la capacidad de darse cuenta de
los pensamientos, las emociones y las sensaciones que pueden aparecer
en el camino y, sobre todo, las respuestas automá�cas e inú�les a éstas,
también son procesos importantes. El proceso de "fijar" los deberes se vio
influido por inves�gaciones anteriores sobre la par�cipación de las
personas en la ac�vación del comportamiento: dividir en grupos más
pequeños, proporcionar mucho refuerzo para los pequeños pasos y
comprender el equilibrio entre el control y la voluntad que se necesita para
ges�onar el tener experiencias intensas.
ESTILO TERAPÉUTICO
Al igual que con CBTp, ACTp se adapta al ritmo del cliente y �ene un es�lo
de conversación suave. El uso de andamios es importante en nuestros
talleres; los facilitadores modelan y u�lizan ejemplos, lo que permite a los
clientes desarrollarse para aplicar los ejercicios por sí mismos. Mostrar
videos y viñetas de casos también puede facilitar que los par�cipantes
compartan sus experiencias, formas de afrontamiento y valores. Los
ejercicios experienciales y de fisicalización se u�lizan tanto como sea
posible para dar vida a la terapia y hacer que los puntos de aprendizaje
sean más memorables. Actuamos nuestra metáfora central, los "pasajeros
en el autobús", para que los par�cipantes puedan experimentar en la
sesión cómo relacionarse de manera diferente con el contenido
angus�ante del pensamiento.
Grupos ACT para personas con psicosis (G- ACTp)
Hay una serie de mo�vos para desarrollar la ACT como una intervención
basada en el grupo para personas que experimentan psicosis (G-ACTp; para
más información, véase McArthur, Mitchell y Johns, 2013). El hecho de
compar�r explícitamente la experiencia humana común y el modelo
transdiagnós�co subyacente de la ACT se adaptan a la intervención grupal
(Hayes et al., 2011; Walser y Pistorello, 2004). Además, hay aspectos
par�culares de la intervención que se prestan a un formato de grupo:
muchas metáforas de la ACT son interac�vas y se benefician de un mayor
número de personas, observar a los demás presentes y dispuestos puede
promover estos procesos en uno mismo, y hacer compromisos en un
contexto social es probable que fortalezca la acción. Para las personas con
psicosis, las intervenciones grupales pueden ser par�cularmente valiosas,
ya que ofrecen oportunidades para normalizar las experiencias psicó�cas,
obtener apoyo de los compañeros y facilitar las habilidades de toma de
perspec�va, todo lo cual aumenta las estrategias terapéu�cas específicas
(Abba, Chadwick y Stevenson, 2008; Dannahy et al., 2011; Jacobsen,
Morris, Johns y Hodkinson, 2011; Ruddle, Mason y Wykes, 2011). Nuestros
talleres pretenden conectar a los par�cipantes y facilitadores en torno a
nuestra humanidad compar�da, ayudar a reducir el es�gma y aumentar la
autocompasión. También validamos la valen�a que los par�cipantes
muestran al ampliar sus vidas a pesar de las dificultades asociadas con la
psicosis, incluyendo el miedo a la recurrencia, el deseo de apaciguar las
voces, la preocupación por los mo�vos de otras personas y el
enfrentamiento a los factores de estrés social.
En términos de la proporción terapeuta-cliente y/o el número de sesiones
de grupo ofrecidas, las intervenciones de grupo pueden ser un uso más
eficiente del �empo del terapeuta que el trabajo individual. El personal de
salud mental de diferentes grupos profesionales puede ser entrenado a
través de talleres para facilitar las intervenciones basadas en el grupo
(Oliver, Venter, & Lloyd, 2014; Wykes et al., 2005). Además, los grupos
ofrecen al personal excelentes oportunidades de desarrollo a través de la
cofacilitación. Por lo tanto, los formatos de TCA grupal breve (TCA-G), que
pueden difundirse fácilmente a través de la formación del