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TRABAJO FINAL DE LOS ESTUDIOS DE GRADO CURSO 2018-2019 ESTUDIO DE LA EFECTIVIDAD DE UNA PROPUESTA DE ENTRENAMIENTO NEUROMUSCULAR INTERVÁLICO PARA LA ESTABILIDAD EN SALTADORES Y VELOCISTAS Autor: Aitana López Mollá Tutor: Catalina Tolsada Velasco Fecha: 24 de mayo de 2019 AGRADECIMIENTOS A mi madre, a mi hermana y a mis abuelos. A aquellos amigos que me han apoyado para llegar a ser fisioterapeuta. En especial a los que me orientaron para elegir la carrera que ahora finalizo. A mi entrenadora y mis compañeros de entrenamiento, por haber participado en el estudio y haberme acompañado durante toda mi etapa universitaria. A mi tutora y los profesores que me han ayudado con trabajo de final de grado, guiándome en la elaboración. Me han animado para acabar dedicándole mi tiempo con mucho gusto e interés. A todas las personas que han tomado parte en mi formación, enseñándome las diferentes áreas de la fisioterapia, con una influencia determinante en la salud. En especial a los pacientes y los profesionales que me han llevado a desarrollar la vocación por la profesión que siento que se ajusta perfectamente a mí. Trabajo de Final de los Estudios de Grado 3 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá ÍNDICE DE CONTENIDOS 1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................ 6 2. MATERIAL Y MÉTODOS .......................................................................................................... 11 2.1. Población diana y sujetos participantes ......................................................................... 11 2.2. Análisis de factores de riesgo y mecanismos de lesión .................................................. 11 2.2.1. Lesiones en la musculatura isquiosural ..................................................................... 13 2.2.2. Lesiones en la articulación del tobillo ........................................................................ 13 2.2.3. Lesiones en el pie ....................................................................................................... 14 2.2.4. Lesiones en la articulación de la rodilla ..................................................................... 15 2.2.5. Lesiones óseas ........................................................................................................... 16 2.2.6. Factores psicosociales ............................................................................................... 16 2.3. Equipamiento e instalaciones ......................................................................................... 17 2.4. Valoración ........................................................................................................................ 17 2.4.1. Potencia de miembros inferiores ............................................................................... 19 2.4.3. Equilibrio dinámico .................................................................................................... 20 2.4.4. Equilibrio estático ...................................................................................................... 21 2.5. Metodología del entrenamiento .................................................................................... 22 2.5.1. Periodización ............................................................................................................. 22 2.5.1. Entrenamiento interválico de alta intensidad (HIIT) ................................................. 22 2.5.3. Ejercicios .................................................................................................................... 24 2.6. Adaptación a la planificación deportiva de la temporada ............................................. 32 3. RESULTADOS ........................................................................................................................... 33 3.1. Análisis estadístico .......................................................................................................... 33 3.2. Demografía de la muestra analizada .............................................................................. 33 3.3. Resultados estadísticos ................................................................................................... 34 3.3.1. Tests de campo .......................................................................................................... 34 3.3.2. Posturografía ............................................................................................................. 35 3.3.3. Análisis de lesiones .................................................................................................... 38 4. DISCUSIÓN .............................................................................................................................. 40 5. CONCLUSIONES ....................................................................................................................... 44 6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................................. 45 Trabajo de Final de los Estudios de Grado 4 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá ÍNDICE DE FIGURAS Y TABLAS Ilustración 2.1. Balón de Bobath.....................................................................................17 Ilustración 2.2. Escalera de coordinación .......................................................................17 Ilustración 2.3. Gomas elásticas cerradas ......................................................................17 Ilustración 2.4. Foso de saltos.........................................................................................17 Tabla 2.1. Valoración del test de pentasalto ..................................................................19 Ilustración 2.5. Test de lanzamiento de balón medicinal................................................19 Ilustración 2.6. Y-Balance Test........................................................................................20 Ilustración 2.7. Análisis posturográfico...........................................................................21 Tabla 2.2. Circuitos de ejercicios del entrenamiento......................................................26 Ilustración 2.8. Recoger un papel - Musculatura intrínseca del pie................................27 Ilustración 2.9. Equilibrio monopodal estático en arena................................................27 Ilustración 2.10. Equilibrio monopodal con transferencia de balón medicinal de un brazo a otro....................................................................................................................27 Ilustración 2.11. Saltos monopodales sin desplazamiento.............................................28 Ilustración 2.12. Equilibrio monopodal dinámico extendiendo mano y miembro inferior contrarios........................................................................................................................28 Ilustración 2.13. Rodillas arriba en escalera de coordinación.........................................28 Ilustración 2.14. Balanceo de miembro inferior y tronco adelante y atrás.....................29 Ilustración 2.15. Equilibrio monopodal con lanzamiento de balón medicinal ................29 Ilustración 2.15. Saltos laterales.....................................................................................29 Ilustración 2.17. Elevación de pelvis...............................................................................30 Ilustración 2.18. Goma elástica para abductores en sedestación, apoyando los codos.30 Ilustración 2.19. Fitball, flexoextensión de caderas........................................................30 Ilustración 2.20. Crunch oblicuos....................................................................................31Ilustración 2.21. Lumbares arlow ...................................................................................31 Tabla 3.1. Demografía de la muestra analizada.............................................................33 Tabla 3.2. Resultados del test de normalidad.................................................................34 Tabla 3.3. Resultados del test T......................................................................................35 Tabla 3.4. Resultados del test de normalidad.................................................................35 Tabla 3.5. Resultados del test T para el área de oscilación del centro de presiones ......36 Tabla 3.6. Resultados del test T para la velocidad de oscilación del centro de presiones.........................................................................................................................36 Tabla 3.7.Diferencias en la distribución de pesos entre los miembros inferiores ...........37 Tabla 3.8.Diferencias en la distribución de pesos en dirección anterior y posterior.......38 Trabajo de Final de los Estudios de Grado 5 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá RESUMEN Los atletas de saltos y velocidad sufren un gran impacto en el miembro inferior en su gesto deportivo y otros ejercicios en entrenamientos y competición. Requieren estabilización para amortiguar el impacto y posicionar los segmentos corporales de forma que se transfiera correctamente la energía al desplazamiento. Asimismo, garantiza una mayor calidad del gesto técnico y confiere protección ante lesiones. Se pretende diseñar un entrenamiento neuromuscular interválico, que controle los factores lesionales en estos deportistas. Para ello, se propone un entrenamiento de tres circuitos con cinco estaciones cada uno. El primer circuito trabaja el equilibrio estático, el segundo el equilibrio dinámico y el tercero fortalece los principales músculos estabilizadores. La estructura interválica hipotetiza una mayor adherencia al entrenamiento preventivo y su fácil aplicación junto con el entrenamiento optimizador. Posiblemente sea también beneficiosa para la integración cortical de los esquemas de control neuromuscular. Se ha contado con una muestra de 8 individuos de entre 16 y 23 años. Pertenecen a un grupo de entrenamiento con especialistas de saltos, velocidad, vallas y pruebas combinadas. Se realizó una valoración previa al periodo de intervención, y una posterior, ambas con la misma batería de tests. Primeramente se realizaba una anamnesis con los datos demográficos y lesionales. Como tests de fuerza de músculos estabilizadores seleccionamos el pentasalto y el lanzamiento de balón medicinal. El test para equilibrio dinámico fue el Y-Balance. El equilibrio estático se valoró mediante un análisis posturográfico y el Unilateral Forefoot Balance Test. Los resultados evidenciaron mejoras en la fuerza de los músculos estabilizadores. También mejoró parcialmente el equilibrio estático. El test de equilibrio dinámico no avaló beneficios en esta parcela. La incidencia de lesiones se redujo en los sujetos de intervención. La propuesta interválica de prevención fue satisfactoriamente aplicada en línea con el entrenamiento optimizador. 1. Introducción Trabajo de Final de los Estudios de Grado 6 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá 1. INTRODUCCIÓN Considerando las diferentes disciplinas que comprende el atletismo, destacamos la explosividad de las carreras de corta distancia –velocidad y vallas– y los saltos. Los especialistas de estas pruebas sufren, en sus gestos deportivos, un gran impacto sobre sus miembros inferiores. La energía es transmitida al resto de estructuras del cuerpo. El momento de mayor estrés corresponde a la batida en el salto o en el ataque de vallas. Se trata del último apoyo del miembro inferior previo al despegue. Asimismo, cabe destacar el estrés sometido en los miembros inferiores en cada apoyo de las carreras de velocidad. Se busca amortiguar el impacto y transferir la energía de forma reactiva, según la disciplina. Los saltos se clasifican en horizontales (salto de longitud y triple salto) y verticales (salto de altura y salto con pértiga). La mayor diferencia en cuanto a la batida radica en la transferencia de energía respecto al suelo. En saltos verticales el ángulo de salida de la batida es próximo a la perpendicular con el suelo, mientras que en los horizontales es más obtuso para permitir el despegue hacia delante. En cuanto a las carreras con vallas (comúnmente clasificadas dentro de las carreras de velocidad), el último apoyo previo al ataque de la valla es comparable a un salto horizontal. La salida y los pasos entre vallas se podrían analizar de forma similar a una carrera de velocidad. Por lo que respecta a las carreras de velocidad, se contemplan diferentes fases en la progresión de la carrera. La salida y los primeros apoyos corresponden a la fase de aceleración. En esta, se evidencia más claramente la reactividad del empuje en la superficie para conseguir aumentar la velocidad. El resto de la carrera se continúa empujando hacia el suelo en cada apoyo, para lograr reactivamente el mayor desplazamiento hacia adelante posible. Además del gesto deportivo propio de cada disciplina, se trabajan ejercicios con demandas similares en cuanto a reactividad del apoyo del miembro inferior. Podemos considerar, por ejemplo, la pliometría, los multisaltos o los ejercicios de coordinación. 1. Introducción Trabajo de Final de los Estudios de Grado 7 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá De esta forma, se evidencia en el entrenamiento y la competición de saltadores, vallistas y velocistas un requerimiento especial de estabilidad de miembro inferior, así como del resto del cuerpo. La estabilidad es la capacidad para mantener el equilibrio, que a su vez es la integración de las aferencias sensoriales e intrínsecas del cuerpo en un entorno cambiante [1]. También se define la estabilidad como la capacidad para volver al estado inicial tras una perturbación. La estabilidad regula el cuerpo en conjunto (estabilidad postural) y los segmentos (estabilidad articular, que representa el control neuromuscular). Los mecanorreceptores y los sistemas visual y vestibular proporcionan el control propioceptivo, que produce una respuesta neuromuscular dinámica. La propiocepción es la sensibilidad profunda que incluye las sensaciones de posición (estatoestesia) y de movimiento (cinestesia). Interviene la regulación nerviosa. Hay circunstancias en las que la información propioceptiva se procesa más rápidamente que la visual. En la propiocepción intervienen los mecanorreceptores en músculos (huso neuromuscular y órgano tendinoso de Golgi), articulaciones, ligamentos y piel. Detectan el grado de estiramiento o acortamiento, la velocidad y la tensión muscular. El sistema nervioso procesa a una determinada velocidad la información que recibe de estos elementos. Los receptores se ven afectados en las lesiones. Por ello, el tiempo de respuesta motora se ve incrementado. Por otro lado, la hipertonía muscular y, con ella, la rigidez articular, aumentan la estabilidad articular. Así, disminuyen los desplazamientos articulares, previniendo lesiones de tipo luxación. La co-contracción de músculos antagonistas también mejora la estabilidad articular, aumentando la compresión. La hipertonía transmite la carga a los husos neuromusculares, reduciendo el tiempo de respuesta motora. El control motor se regula mediante feedback de los mecanorreceptores (detectando alteraciones en la superficie) y feedforward (anticipando cambios en el centro de masas mediante experiencias previas). Muchos requerimientos implican movimientos articulares superpuestos. La mejora del control neuromuscular se produce variando los patrones de activación muscular. En articulaciones inestables se ven alterados[2]. 1. Introducción Trabajo de Final de los Estudios de Grado 8 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá Hay grupos musculares destacados en la estabilidad, como el “core” o complejo lumbopélvico. Es el área comprendida entre los músculos abdominales en la parte anterior, los paraespinales y glúteos en la posterior, el diafragma en la superior y el suelo pélvico en la inferior. La musculatura del core controla el tronco y su movimiento sobre la pelvis y el miembro inferior en la cadena cinética. Se activan principalmente el recto y transverso del abdomen, los oblicuos, el multífido, el cuadrado lumbar o los erectores espinales. En cuanto a la implicación clínica de una correcta estabilidad, confiere protección frente a lesiones. No debemos pensar únicamente en las producidas en el ámbito deportivo, sino también en situaciones cotidianas como caminar por terreno irregular o escaleras. Una intervención en el control sensorimotor a nivel supraespinal puede ser clave para aumentar la estabilidad dinámica, desde una perspectiva preventiva. Por otra parte, con mejor estabilidad de los segmentos corporales, podemos obtener una mayor calidad del gesto deportivo. Esto puede verse reflejado en mejores resultados en el momento de la competición, e incluso en mayor rendimiento en los ejercicios del entrenamiento. Muchos deportistas de élite tienen inestabilidad adquirida por lesiones previas, como esguinces o luxaciones. Este déficit de estabilidad afecta al rendimiento. De la misma manera, es un factor de predisposición a lesiones. La inestabilidad se puede diagnosticar mediante tests y se debe realizar trabajo específico para corregirla. En este campo, son tan importantes los ejercicios activos como el trabajo preventivo en camilla. Así encontramos, por ejemplo, la punción seca como técnica que reequilibra el tono muscular. De esta manera se evitan descompensaciones. Para un deportista es tan importante el entrenamiento optimizador como el preventivo. Se debe analizar las lesiones y los mecanismos que las producen, ya que de esta forma se podrá trabajar tanto una vez instaurada la lesión como previniéndola. Cabe destacar que las necesidades de cada deportista son diferentes, incluso respecto a compañeros con el mismo plan de entrenamiento. Es importante también adquirir un trabajo preventivo variado. Así pues, debemos incorporar los principios de individualización, especificidad, alternancia, progresividad y periodización. El 1. Introducción Trabajo de Final de los Estudios de Grado 9 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá fisioterapeuta, junto con el resto del equipo multidisciplinar, personaliza el trabajo para adaptarse a los requerimientos de sus deportistas. No obstante, nuestra propuesta trata de un protocolo estandarizado para un grupo de deportistas con características similares. Sirva nuestro estudio para que la propuesta evidenciada en él sea posteriormente adaptada a la práctica clínica. Los programas tradicionalmente propuestos suelen centrarse en el fortalecimiento analítico. Nuestra aportación se basa en una metodología que trabaja, además de un fortalecimiento básico, la kinestesia o sensibilidad propioceptiva. Esto se consigue a través de un ejercicio que controle los estímulos aferentes. Para ello, se proponen tareas motrices básicas que impliquen a los propioceptores. El trabajo del sistema Propioceptivo-Visual-Vestibular (PVV) consiste en eliminar uno de los componentes, que suele ser el visual. Es necesario realizar un trabajo con perturbaciones para estimular los receptores propioceptivos y así adquirir los patrones motores correctos para la actividad deportiva. Este trabajo busca adaptaciones centrales, aunque va a depender de los progresos desarrollados a nivel periférico [3]. La propuesta no deja de lado la realización de fortalecimiento preventivo, ya que previene lesiones tendinosas y musculares e interviene en la kinestesia articular a la hora de estabilizar. Es necesario planificar las combinaciones a realizar, teniendo en cuenta los tipos de fuerza muscular: isométrica, concéntrica y excéntrica. El objetivo principal de nuestro protocolo de entrenamiento es aplicar un programa preventivo que controle los factores lesionales que implican a los atletas de saltos, vallas y velocidad. Los objetivos secundarios de este programa de entrenamiento serían mejorar el fortalecimiento de los músculos estabilizadores articulares, el equilibrio tanto estático como dinámico y los resultados en la disciplina deportiva y que el programa preventivo sea viable para ser aplicado en línea con el entrenamiento optimizador. Por lo tanto, nuestro estudio trata de un protocolo interválico que combina el trabajo del sistema Propioceptivo-Visual-Vestibular, la fuerza muscular y la coordinación neuromuscular. 1. Introducción Trabajo de Final de los Estudios de Grado 10 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá Se hipotetiza que, al realizar un circuito de ejercicios de forma interválica, la efectividad del trabajo combinado de los parámetros citados es mayor. También nos debe permitir una mayor adherencia y facilidad de aplicación junto con el entrenamiento optimizador. 2. Material y métodos Trabajo de Final de los Estudios de Grado 11 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá 2. MATERIAL Y MÉTODOS Para la preparación de un plan de prevención se debe analizar los factores de riesgo y los mecanismos de lesión, establecer objetivos, evaluar las necesidades sobre equipamiento e instalaciones y adaptarlo a la planificación deportiva de la temporada. 2.1. Población diana y sujetos participantes El protocolo de entrenamiento propuesto va dirigido a los atletas especializados en saltos y velocidad. La explosividad de estas pruebas requiere una gran estabilidad en el momento del apoyo, para conseguir la máxima reactividad posible. El estudio se ha llevado a cabo en un grupo de entrenamiento de Valencia, que aglutina especialistas de estas disciplinas. Encontramos saltadores, velocistas y vallistas y atletas de pruebas combinadas. Estos últimos reúnen varias pruebas en las que hay saltos, velocidad y lanzamientos. En concreto hemos contado con dos saltadores, tres velocistas, dos vallistas y un atleta de pruebas combinadas. Fueron dos hombres y seis mujeres, de edades comprendidas entre 16 y 23 años. Todos ellos son de raza caucásica. Los criterios de inclusión han sido tener entre 15 y 25 años, ser atleta de saltos o velocidad, entrenar en el núcleo de entrenamiento de Valencia, asistir a los entrenamientos mínimo 3 días por semana y ser profesional. Se ha considerado como profesionales a aquellos que participan en competiciones oficiales de la federación. Los criterios de exclusión han sido tener algún tipo de lesión musculoesquelética o nerviosa en la actualidad o haberla sufrido en los últimos 6 meses, presentar un cuadro de dolor crónico y haber tenido alguna intervención quirúrgica musculoesquelética que pueda comprometer la estabilidad. 2.2. Análisis de factores de riesgo y mecanismos de lesión En lo concerniente al ámbito de prevención de lesiones, se ha de analizar el deporte y sus gestos motrices. Este análisis es más completo cuando se enfoca desde las diferentes áreas de conocimiento que pueden integrar el equipo clínico: 2. Material y métodos Trabajo de Final de los Estudios de Grado 12 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá fisioterapeutas, readaptadores, preparadores físicos, entrenadores u otros profesionales implicados. Es importante el análisis individual de cada deportista. Según el fisioterapeuta Carlos Martín, “todos tienen algún déficit predisponente a lesión”. Para analizar los factores y mecanismos de lesión más prevalentes en el atletismo, se ha consultado dos estudios realizados a partir de campeonatos internacionales, por los servicios médicos de los equipos nacionales. Elprimer estudio contempla el Campeonato del Mundo de Atletismo celebrado en Daegu (Corea del Sur) en 2011. Se registraron 1851 atletas. Se reportó un total de 249 lesiones, de las cuales un 48% resultaron en tiempo de baja deportiva. El principal segmento lesionado fue el miembro inferior (74%). La lesión con mayor incidencia fue la rotura muscular en el muslo (especialmente de isquiosurales), seguida del esguince de tobillo, calambres en músculos del tronco y roturas musculares en el tríceps sural. La causa predominante fue la sobrecarga. Por esta razón, es necesario incluir las historias de lesiones previas para determinar los factores de riesgo y prevenir lesiones. El 77% de las roturas de isquiosurales fueron debidas a la sobrecarga. La proporción es inesperadamente alta para esta patología, normalmente reportada como lesión de aparición aguda [4]. El segundo estudio fue llevado a cabo en los Trials Olímpicos de Estados Unidos de 2016, el campeonato clasificatorio para los Juegos Olímpicos. Las lesiones musculares fueron las más prevalentes en competiciones atléticas internacionales entre 2007 y 2015. En los atletas estudiados, la mayor incidencia correspondía a lesiones crónicas o por sobrecarga. En concreto fueron un 27.5%. Las lesiones de miembro inferior representaron tres cuartas partes de las lesiones tratadas. Las de mayor incidencia fueron roturas musculares (especialmente de los músculos isquiosurales), seguidas tendinosis y lesiones en el pie. Entre los atletas que requirieron de servicios médicos, destacan las especialidades de saltos (21%), seguidos de lanzamientos (17.9%), vallas (17.1%) y velocidad (16.6%) [5]. En Anexos figuran todos los datos de incidencia de lesiones en ambos campeonatos. Con todo ello, pasamos a analizar las lesiones principales en saltos y velocidad. 2. Material y métodos Trabajo de Final de los Estudios de Grado 13 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá 2.2.1. Lesiones en la musculatura isquiosural Las lesiones de la musculatura isquiosural son las más comunes en todos los deportes con saltos y aceleraciones intensas. Son las que mayor proporción abarcan en competiciones atléticas internacionales (11.4%) [6]. Estas ocurren al final de la fase de oscilación, cuando cambian de acción excéntrica a concéntrica, sobre todo al convertirse en extensora de cadera. La mayoría se producen en la fase excéntrica [3]. El mecanismo de lesión es contracción a alta velocidad y estiramiento a baja velocidad, al final del rango de movimiento [7]. Los músculos isquiosurales sufren un estiramiento máximo en el pase de vallas. Sin embargo, se ha estudiado que la disciplina atlética no es un factor de riesgo en las lesiones de isquiosurales. Por el contrario, una historia de lesión previa de isquiosurales sí se ha demostrado que constituye un factor de predisposición ante una nueva lesión de esta musculatura [8]. Otro factor de riesgo es una lesión previa de esguince de tobillo[7]. 2.2.2. Lesiones en la articulación del tobillo Por lo que respecta a la articulación del tobillo, el mecanismo lesional suele ser una torsión del pie con respecto al resto del cuerpo. El astrágalo queda en anteriorización, llevando a la tibia a una posteriorización y al peroné en abducción, en los segmentos distales de estos dos últimos. Esta articulación presenta una tendencia a ser forzada en inversión. En el 73% de este tipo de lesiones queda afectado el ligamento peroneoastragalino anterior. Posiblemente sea porque tiene menor capacidad de carga y porque es el más solicitado en flexión plantar y cajón anterior del astrágalo. También se ha descrito el problema del tiempo de reacción de los músculos peroneos ante una inversión [3]. Se ha propuesto un modelo patomecánico, que relaciona la biomecánica de la articulación de tobillo con el síndrome femoropatelar, alteraciones en la cadera y la pelvis y dolor lumbar bajo [7]. 2. Material y métodos Trabajo de Final de los Estudios de Grado 14 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá Son factores de riesgo la diminución del rango de dorsiflexión, la laxitud ligamentosa, el desequilibrio de fuerza entre músculos agonistas y antagonistas, la falta de fuerza de la musculatura sinergista, la morfología de pie cavo y varo, un elevado arco longitudinal del pie, una elevada velocidad de desplazamiento y la existencia de lesiones previas. La literatura concluye que un esguince de tobillo es la causa más común de reincidencia, en el tobillo ipsi o contralateral [7]. 2.2.3. Lesiones en el pie El pie está especialmente expuesto a lesiones, siendo la única parte del cuerpo en contacto con la superficie de apoyo. Recibe directamente el impacto. En comparación con otros deportistas, en atletas es mayor la incidencia de lesiones de metatarsianos. Los factores predisponentes son la técnica de carrera, la fuerza muscular, la flexibilidad y la morfología del pie. La alienación del pie tiene relación con la carga. Hay diferencias en la alineación entre posiciones en carga y sin carga. Solamente la alineación del antepié se asocia con lesiones, ni la del mediopié ni la del retropié. Esto se debe al apoyo realizado a velocidades superiores a cinco metros por segundo. Se dirige del mediopié al antepié, evitando apoyar el retropié. Junto con el arco medial longitudinal del pie, el arco transverso absorbe el impacto y genera la propulsión. Se ha descrito incidencia de lesiones tanto por una bóveda plantar excesivamente elevada como excesivamente plana. Hay una altura ideal en la que el arco del pie funciona adecuadamente. La asimetría en la elevación del arco transverso se asocia con lesiones del pie. Se ha reportado diferencias en los arcos transversos de ambos pies en atletas de pista, estado el derecho más elevado que el izquierdo. Esto es debido a que en pista se corre siempre en la dirección contraria a las agujas del reloj. El pie izquierdo, en el interior de la curva, tiene un tiempo de contacto mayor y sufre más estrés rotacional que el derecho. La deformidad en el arco transverso se ha asociado con el síndrome de estrés tibial medial. Se trata de una lesión común por sobrecarga en atletas. También influye el arco en el ángulo Q de la rodilla, interviniendo así en lesiones de la pierna [9]. 2. Material y métodos Trabajo de Final de los Estudios de Grado 15 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá Es importante tener en cuenta el pie, ya que tiene gran cantidad de mecanorreceptores. Detrás de la mano, es el que más información manda. La mano tiene representación para cada dedo, mientras que el pie diferencia solo dedo gordo y el resto de dedos. 2.2.4. Lesiones en la articulación de la rodilla En cuanto a la articulación de la rodilla, las cargas en flexión con valgo y rotación interna son las que más estresan el ligamento cruzado anterior, principalmente cuando la rodilla se encuentra cercana a la extensión completa al realizar el apoyo. Durante el salto, los movimientos más lesivos son la recepción en varo y rotación interna tibial (que tensionan el ligamento lateral externo) y el valgo combinado con una rotación externa (que tensionan el ligamento lateral interno). La función de la cápsula y los ligamentos es dar estabilidad a la articulación. Así, la inestabilidad articular puede resultar en una rotura de ligamento si este sobrepasa el límite de tensión máxima que puede soportar. El desplazamiento durante el apoyo está controlado inicialmente por la geometría articular y el sistema cápsulo- ligamentoso, mientras que la activación muscular aparece posteriormente. La inestabilidad articular puede modificar la presión intraarticular y la actividad muscular periarticular, que puede llevar a alteraciones funcionales, dolor e incluso artrosis precoz [3]. La debilidad del glúteo medio puede generar dolor anterior de rodilla, pubalgia o hipersolicitación del tensorde la fascia lata. Además, un core insuficiente da lugar a compensaciones musculares y peor movimiento. Esta musculatura controla la abducción de la cadera y la rotación interna. Un impacto se refleja en una disminución de la tensión del tejido y conlleva un aumento de laxitud articular, una reducción de la estabilidad de la articulación y un aumento del riesgo de lesión [3]. Tareas como la recepción de un salto llegan a provocar fuerzas de entre 3 y 4 veces el peso corporal. Para controlar los movimientos aberrantes que hipersolicitan las estructuras articulares, se debe realizar un trabajo de los músculos que estabilizan la rodilla. Cobran especial importancia el glúteo medio y el core. 2. Material y métodos Trabajo de Final de los Estudios de Grado 16 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá 2.2.5. Lesiones óseas Las lesiones óseas por estrés son causadas por repetición de impacto. Estas lesiones suponen el 10% de las lesiones vistas en las clínicas de medicina deportiva. Estudios prospectivos reportan una incidencia del 21% en atletas. Las fuerzas mecánicas externas inducen cambios adaptativos en la estructura ósea. El estrés puede causar el desarrollo de una fractura cortical. Hay una elevada prevalencia de lesiones edematosas, tanto en el periostio como en la médula ósea. Estas últimas revisten mayor gravedad. Las regiones de mayor incidencia de lesión ósea trabecular son el cuello femoral, el sacro y la pelvis. Las lesiones óseas corticales involucran tibia, peroné, metatarsianos, escafoides y sesamoideos del primer dedo. De los 211 atletas de la selección nacional de atletismo de Estados Unidos, 61 tuvieron lesiones óseas por estrés en un periodo de estudio de 5 años. Los huesos más afectados fueron la tibia (51%) y los metatarsianos (21%). Los factores de mayor riesgo reportados fueron el volumen de entrenamiento (por estrés repetido), desequilibrios biomecánicos (como pies planos, dismetrías de miembros inferiores o aumento del ángulo Q de la rodilla), malnutrición y, en mujeres, trastornos menstruales. Las mujeres tienen mayor incidencia de fracturas por estrés (7%) en comparación con los hombres (2%). Las lesiones óseas en mujeres son de mayor gravedad [10]. Las fluctuaciones hormonales afectan a la mineralización ósea y disminuyen su resistencia. 2.2.6. Factores psicosociales Además de los factores estructurales, debemos tener en cuenta que los factores psicosociales también intervienen en la estabilidad. La regulación del sistema Propioceptivo-Visual-Vestibular se puede ver influida si el deportista tiene presión, preocupaciones externas o diferentes estados anímicos. Por otra parte, tras una lesión puede quedar la secuela del miedo a volver a lesionarse. Este es un aspecto primordial a trabajar en esa recuperación y readaptación deportiva, ya que condiciona directamente la estabilidad. 2. Material y métodos Trabajo de Final de los Estudios de Grado 17 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá 2.3. Equipamiento e instalaciones El protocolo de entrenamiento se llevó a cabo en las tres sedes de entrenamiento del grupo: Complejo Deportivo y Cultural La Petxina, Estadio de Atletismo del Turia y Velódromo Luis Puig. Las tres localizaciones se encuentran en la ciudad de Valencia. Las valoraciones pre-entrenamiento y post-entrenamiento se llevaron a cabo en el Complejo Deportivo y Cultural La Petxina. Los tres espacios mencionados cumplen los requisitos necesarios para la realización de los entrenamientos. En todos ellos disponíamos de un foso de arena. A parte, se proporcionaba dos balones de Bobath, una escalera de coordinación, dos gomas elásticas cerradas y un balón medicinal de dos kilogramos. Tener material doble permitía la realización del circuito interválico con dos personas por estación. Para las valoraciones se ha utilizado el Y-balance test, plataforma de presiones Podoprint S4, cinta métrica de veinticinco metros, el balón medicinal de dos kilogramos y el foso de arena. 2.4. Valoración Las valoraciones previa y posterior a la intervención se realizaron de la misma forma, repitiendo las mediciones los mismos investigadores. De esta manera se evitaba cualquier riesgo de sesgo. Ilustración 2.2. Escalera de coordinación. Ilustración 2.1. Balón de Bobath. Ilustración 2.3. Gomas elásticas cerradas. Ilustración 2.4. Foso de saltos. 2. Material y métodos Trabajo de Final de los Estudios de Grado 18 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá Previamente a la valoración, se le proporcionaba un consentimiento informado a cada atleta. Contábamos con un sujeto menor de edad, por lo que el consentimiento informado adjuntaba la autorización paterna y materna. La primera parte de la ficha de valoración correspondía a una breve anamnesis. En ella se requería completar nombre, edad, altura, peso, disciplina atlética, resultados actuales y lesiones previas. También se medía la longitud del miembro inferior desde de la espina iliaca anteriosuperior hasta el borde distal del maleolo medial. Respecto a los tests de valoración, las variables medidas fueron la potencia de miembros inferiores (tratándose de la aplicación de la fuerza para producir un movimiento) y de la musculatura del core y el equilibrio, tanto estático como dinámico. La selección se realizó dando preferencia a los tests de campo cuantificables, para una fácil reproducibilidad con la aparatología y material disponibles. No obstante, fue posible la utilización de una plataforma de fuerzas y, por ello, incluida en nuestra valoración. Por otra parte, se debía contar con pruebas que supusieran un cierto nivel de dificultad para los sujetos participantes, ya que tratábamos con atletas de alto nivel. La evaluación del equilibrio está muy desarrollada para prevención de caídas en personas de avanzada edad, pero no se encuentra una gran variedad con objetivo deportivo [1]. Se utilizó una batería de tests que ponen a prueba el sistema Propioceptivo-Visual- Vestibular. Para ello se requieren pruebas que modifiquen los estímulos aferentes sensoriales, tales como superficies inestables o apoyos monopodales. También se incluyeron test de valoración de la potencia de miembros inferiores y de la musculatura del core. Antes de ejecutar los tests, los atletas llevaban a cabo una sesión de calentamiento de cinco minutos, aproximadamente. 2. Material y métodos Trabajo de Final de los Estudios de Grado 19 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá 2.4.1. Potencia de miembros inferiores La potencia de miembros inferiores se midió mediante el test de pentasalto. Se evidencia la capacidad de producir energía elástica del sistema musculotendinoso, teniendo que estabilizar y apoyar reactivamente para avanzar en el salto. La fuerza reactiva relaciona la altura del salto con el tiempo de contacto con la superficie. De la fisiología de la actividad física, se deriva que la activación del ciclo de contracción-estiramiento contribuye a una mayor potencia en saltos con una previa contracción excéntrica. Para los atletas que realizan saltos de rebote, los saltos repetitivos son la mejor forma de evaluación [11]. Por esta razón se seleccionó un test de saltos sucesivos, también llamados multisaltos. Únicamente se requiere una cinta métrica, un pasillo de saltos y un foso de arena. Para el desarrollo del test es necesario un marcador que indique la posición de partida. Se comienza con dos pies. El sujeto realiza cinco saltos consecutivos, cayendo con dos pies en el quinto salto [12]. La valoración de este test la podemos encontrar en la Tabla 2.1 [13]: 2.4.2. Potencia de la musculatura del core La estabilidad de core fue valorada indirectamente por la potencia de la musculatura del tronco. Como explica el profesor Francisco Vera-García, “para medir la estabilidad del tronco hay que retar a la columna aplicándole fuerzas y comprobar cómoresponde, si recupera rápidamente la posición o la trayectoria”. Ilustración 2.5. Test de lanzamiento de balón medicinal. Tabla 2.2. Valoración del test de pentasalto. Tabla 2.1. Valoración del test de pentasalto. 2. Material y métodos Trabajo de Final de los Estudios de Grado 20 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá La potencia de core, se testó mediante el lanzamiento de balón medicinal. En este caso el peso era de dos kilogramos. Se requiere el mismo material que para los tests de multisaltos. Los más comúnmente utilizados son los lanzamientos a dos manos: frontal, sobre la cabeza o hacia atrás [13]. 2.4.3. Equilibrio dinámico Por otra parte, para la valoración del equilibrio dinámico se utilizó el Y-Balance Test. Es una herramienta que mide el equilibrio monopodal mediante el alcance máximo en 3 direcciones: anterior, posteromedial y posterolateral. Se trata de una modificación del Star Excursion Balance Test, que mide un total de 8 direcciones. Además del propósito principal del equilibrio dinámico, este test nos permite valorar indirectamente el rango de movimiento articular y la fuerza cinética de la musculatura implicada en la estabilización. El sujeto ha de mantener la posición monopodal, apoyando las manos sobre las caderas. Se sitúa un miembro inferior en el centro de la plataforma, descalzo y sin despegar el calcáneo de la superficie. El miembro inferior contralateral se extiende hasta lograr el alcance máximo en la dirección a testar. Se repite el proceso en las tres direcciones, combinando ambos lados. De acuerdo con el protocolo estandarizado, un intento se considera inválido si el sujeto no mantiene la posición monopodal, toca el suelo con el pie de alcance o no mantiene la posición. Esto último se considera cuando, por ejemplo, retira las manos de las caderas. Se repiten tres intentos en cada dirección. El examinador registra la máxima distancia alcanzada. La puntuación se obtiene del sumatorio de los alcances máximos en las tres direcciones, dividido entre tres veces la longitud del miembro inferior. Esta última medida se ha estandarizado desde la espina iliaca anterosuperior hasta el borde distal Ilustración 2.6. Y-Balance Test. 2. Material y métodos Trabajo de Final de los Estudios de Grado 21 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá del maleolo medial. La siguiente fórmula corresponde a la expresión de la puntuación, Composite Score (CS), combinando la puntuación en las direcciones anterior (A), posteromedial (PM) y posterolateral (PL) y la longitud del miembro inferior (L) [14]: 𝐶𝑆 = 𝐴 + 𝑃𝑀 + 𝑃𝐿 𝐿 2.4.4. Equilibrio estático Por último, el equilibrio estático se valoró mediante el Unilateral Forefoot Balance Test y la posturografía en la plataforma Podoprint S4. El Unilateral Forefoot Balance Test require que el sujeto lleve su peso hacia el antepié. El talón despega de la superficie, sin ser máxima esta elevación. La pierna libre no debe situarse por encima de la mitad de la tibia. Tampoco debe apoyarse en la pierna de soporte, ni en la superficie. Se permite el movimiento de miembros superiores. El tiempo cuenta desde la elevación del talón o hasta que el pie de la pierna libre toque la superficie. También se detiene el tiempo si la pierna de soporte abandona la superficie de contacto, como al realizar un salto. El test se repite tres veces con cada pie. Entre intentos, los sujetos disponen de dos minutos de descanso. El Unilateral Forefoot Balance Test se ha descrito registrando un máximo de treinta segundos de intento. Sin embargo, en nuestra valoración, no parábamos el tiempo en ese límite. El propósito era obtener una posible mejora del tiempo máximo obtenido en la valoración previa. Tratando con deportistas de alto nivel, es posible que tengan unas características de base que les permitan mantener la posición del test durante treinta segundos o más [15]. Por otra parte, se utilizaba la plataforma Podoprint S4. En ella se ejecutaba el análisis posturográfico en tres posiciones: apoyo bipodal, monopodal y una variación monopodal añadiendo la almohadilla de gomaespuma Airex como superficie inestable. Entre los tests, se daba un descanso de un minuto. El Stability Evaluation Test (SET) está descrito evaluando seis posiciones: apoyo bipodal, monopodal y tándem, cada una de ellas en superficie Ilustración 2.7. Análisis posturográfico. 2. Material y métodos Trabajo de Final de los Estudios de Grado 22 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá estable e inestable. En nuestra posturografía hemos realizado las tres posiciones que más nos interesaba valorar. Sería adecuada la evaluación de la totalidad del test. Sin embargo, se creyó conveniente reducir el tiempo, dado que se contaba con una amplia batería de tests. El análisis cuantifica la oscilación de la velocidad del centro de masas, mientras el sujeto se mantiene en bipedestación, con los miembros superiores a lo largo del cuerpo. Se le pide aguantar inmóvil durante treinta segundos. El sujeto debe mantener la visión fijada en un punto. 2.5. Metodología del entrenamiento 2.5.1. Periodización El entrenamiento ha sido realizado en tres semanas, con tres sesiones por semana. Por lo tanto, en total han sido nueve sesiones de entrenamiento. Esta dosis de entrenamiento ha sido validada para mejorar la estabilidad de core con entrenamiento sensorimotor [16]. Además, el metaanálisis de Steib et al. avala un entrenamiento semanal de entre treinta y sesenta minutos, en dos o tres sesiones. Con esta dosis se conseguiría el mayor efecto preventivo sobre lesiones de miembro inferior [17]. Se llevaba a cabo lunes, miércoles y sábado. De esta manera posibilitamos el descanso de mínimo cuarenta y ocho horas entre sesiones, adecuado para evitar la fatiga neuromuscular. El entrenamiento de propiocepción se debe llevar a cabo en ausencia de fatiga neuromuscular, para su efectividad. 2.5.1. Entrenamiento interválico de alta intensidad (HIIT) La mayor estimulación adrenal se alcanza durante la repetición de ejercicios muy intensos, durante el entrenamiento interválico de alta intensidad (HIIT). Esta metodología tiene unas características muy marcadas. Es un ejercicio discontinuo. Se estructura en periodos de corta duración, generalmente de menos de cinco minutos. Además, los periodos de recuperación entre intervalos pueden ser activos o pasivos. 2. Material y métodos Trabajo de Final de los Estudios de Grado 23 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá La aplicación clínica de protocolos aeróbicos intermitentes de alta intensidad (HIIT) solo se asemeja al HIIT propiamente dicho en su estructura. Realmente esta metodología busca aumentar la resistencia aeróbica, mejorando el consumo máximo de oxígeno (VO2máx) con participación del metabolismo oxidativo. Nuestro objetivo no es el entrenamiento de resistencia, sino la prevención de lesiones. Hay entrenamientos interválicos de alta intensidad referidos al metabolismo glucolítico o a la fuerza muscular. Por ejemplo, encontramos el HIPT: Entrenamiento Interválico de Potencia de Alta Intensidad. Este último se ajusta más a una parte de nuestra propuesta. En cuanto a la duración de los intervalos, se suele fijar entre treinta segundos y un minuto. Por lo que respecta a la recuperación, se prefiere la recuperación activa con duraciones de 1:1 respecto a la duración del intervalo. Se intenta establecer periodos de recuperación lo más cortos e intensos posibles que posibiliten cumplir con el objetivo de trabajo de alta intensidad. En nuestro estudio en concreto, cada sesión tenía una duración entorno a los dieciocho minutos. Se establecían tres circuitos interválicos de cinco ejercicios. Cada ejercicio se realizaba durante treinta segundos, con treinta segundos de recuperación. La recuperación entre circuitos era de dos minutos. Con alta intensidad nos referimosa una percepción de esfuerzo de aproximadamente 17-18 en la escala de Borg o un valor de 7-8 en la escala EVA. Sin embargo, trasladamos este concepto a un trabajo interválico en grupo, de treinta segundos. Esto supone que el atleta realiza el esfuerzo a su máxima capacidad, ajustando para resistir la duración del intervalo. En la periodización del entrenamiento se debe valorar si la estructura del entrenamiento (intensidad, número y tiempo de intervalos y recuperación) es suficiente para lograr las adaptaciones que tenemos por objetivo. Esta decisión se debe tomar en base al conocimiento científico y perfil de nuestros deportistas. Este es precisamente el cometido de nuestro estudio. Una ventaja evidente de esta metodología de entrenamiento es que se precisa un menor tiempo de ejercicio, por su sistematización en circuito con tiempos marcados. 2. Material y métodos Trabajo de Final de los Estudios de Grado 24 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá Relacionado con este aspecto, encontramos nuestro objetivo de que sea un programa viable para ser llevado a cabo en línea con el entrenamiento optimizador. Por otra parte, la aplicación de HIIT permite una mayor adherencia a los programas de ejercicios [18]. Este factor es clave para determinar la eficacia de la metodología. Cabe destacar el estudio realizado por Coetsee y Terblanche, en el cual se compara la activación cortical según el tipo de entrenamiento. Se consideraba el entrenamiento de fuerza, el entrenamiento interválico de alta intensidad y el entrenamiento continuo de moderada intensidad. Se demostró que el HIIT mejora la oxigenación cerebral, mejorando la utilización del oxígeno durante la activación cortical. También fue el más beneficioso para la mejora en la velocidad de procesamiento y en la función física [19]. Por ello, se deduce que esta metodología es excepcional para nuestro objetivo. Abarca beneficios tanto para las estructuras musculoesqueléticas como para la conducción nerviosa. Así, se mejoraría hipotéticamente la función neuromuscular. Se induciría la mayor mejoría en cuanto a estabilización corporal. 2.5.3. Ejercicios El protocolo propone tres circuitos de cinco ejercicios cada uno. Son ejercicios que suponen una desventaja mecánica para el cuerpo. De esta forma, se trabaja el equilibrio, la estabilidad y la propiocepción. Buscamos la modificación de los patrones corticales de control motor, para integrar los reflejos posturales a nivel medular en la estabilización dinámica. Tal y como afirma el fisioterapeuta Rubén Pons, “si se adquiere automatismo, con un 30% de actividad voluntaria es suficiente”. Se ha dado preferencia a los ejercicios en cadena cinética cerrada, en los que el segmento distal del miembro está fijado. Estos implican mayor actividad de músculos estabilizadores que los ejercicios de cadena cinética abierta. Además, suelen ser multiarticulares. Involucran múltiples grupos musculares. Los ejercicios en cadena cinética cerrada aumentan las fuerzas de compresión articular, disminuyendo las de cizallamiento. También solicitan menos a los ligamentos. Por todo ello, comportan menos riesgo lesivo. 2. Material y métodos Trabajo de Final de los Estudios de Grado 25 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá Por otro lado, se ha preferido seleccionar ejercicios excéntricos. Los ejercicios excéntricos alargan la unión músculo-tendinosa. Aumentan la fuerza muscular con menores niveles de activación muscular, por aumento de la fuerza de tensión tendinosa (la capacidad para resistir una carga). Destaca como consecuencia del ejercicio excéntrico un efecto cruzado en la extremidad contralateral, que denota conexión con el sistema nervioso central. También mejora las características contráctiles y la masa muscular. Además, están menos influenciadas por la fatiga que otro tipo de activaciones musculares. Los ejercicios excéntricos requieren una mayor actividad cortical [3]. En nuestro estudio hemos seleccionado un ejercicio excéntrico de isquiosurales, que difiere del común ejercicio nórdico. Según el fisioterapeuta Rubén Pons, “el ejercicio nórdico para isquiosurales no entrena el final del ROM, que es el que más lesiones abarca en el gesto de carrera”. El primer circuito está dirigido al equilibrio estático. Incluye un ejercicio en el foso de arena de saltos. Se trata de una superficie inestable que implica una baja carga y baja probabilidad de daño muscular. En cuanto al ejercicio de transferencia de peso, se realiza con un balón medicinal de dos kilogramos. El segundo circuito trabaja el equilibrio dinámico. El ejercicio en escalera de coordinación tiene la variación sensorial de realizarse con ojos cerrados. Se intenta describir una trayectoria rectilínea, moviendo los brazos en círculos alternativos en el mismo sentido. El tercer circuito se encamina al fortalecimiento de los músculos estabilizadores. Los músculos se han seleccionado por importancia en el posicionamiento articular de la cintura pélvica y el miembro inferior. Principalmente se trabajan los músculos isquiosurales, el glúteo medio, el recto del abdomen, los oblicuos, el cuadrado lumbar y los multífidos. El trabajo de la musculatura intrínseca del pie, importante estabilizadora, se incluye en el primer circuito (en dos estaciones, una para cada pie). El motivo es la necesidad de más de cinco estaciones para fortalecer todos los grupos musculares que proponemos. 2. Material y métodos Trabajo de Final de los Estudios de Grado 26 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá EQUILIBRIO ESTÁTICO 1 Recoger un papel – Musculatura intrínseca del pie derecho. 2 Recoger un papel – Musculatura intrínseca del pie izquierdo. 3 Equilibrio monopodal estático en arena (ojos cerrados y brazos arriba). 4 Equilibrio monopodal con transferencia de balón medicinal de un brazo al otro. 5 Saltos monopodales sin desplazamiento (con brazos arriba). EQUILIBRIO DINÁMICO 1 Equilibrio monopodal dinámico extendiendo mano y miembro inferior contrarios. 2 Rodillas arriba en escalera de coordinación (ojos cerrados y brazos en molino). 3 Balanceo de miembro inferior y tronco adelante y atrás. 4 Equilibrio monopodal con lanzamiento y recepción de balón medicinal. 5 Saltos laterales aguantando el aterrizaje. FORTALECIMIENTO DE MÚSCULOS ESTABILIZADORES 1 Elevación de pelvis (un pie apoyado y levantando la punta, otro pie suspendido). 2 Goma elástica para abductores en sedestación, apoyando los codos. 3 Fitball, flexoextensión de caderas alternativas (brazos estirados y cuerpo en plancha). 4 Crunch oblicuos (a tocar rodilla con brazo contrario). 5 Lumbares arlow (brazos tipo nadador y pies suspendidos en el aire). Tabla 2.2. Circuitos de ejercicios del entrenamiento. 2. Material y métodos Trabajo de Final de los Estudios de Grado 27 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá Ilustración 2.8. Recoger un papel - Musculatura intrínseca del pie. Ilustración 2.9. Equilibrio monopodal estático en arena (ojos cerrados y brazos arriba). Ilustración 2.10. Equilibrio monopodal con transferencia de balón medicinal de un brazo a otro. Circuito de equilibrio estático 2. Material y métodos Trabajo de Final de los Estudios de Grado 28 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá Ilustración 2.12. Equilibrio monopodal dinámico extendiendo mano y miembro inferior contrarios. Circuito de equilibrio dinámico Ilustración 2.11. Saltos monopodales sin desplazamiento (con brazos arriba). Ilustración 2.13. Rodillas arriba en escalera de coordinación (ojos cerrados y brazos en molino). 2. Material y métodos Trabajo de Final de los Estudios de Grado 29 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá Ilustración 2.14. Balanceo de miembro inferior y tronco adelante y atrás. Ilustración 2.15. Equilibrio monopodal con lanzamiento y recepción de balón medicinal. Ilustración 2.16. Saltos laterales aguantando elaterrizaje. 2. Material y métodos Trabajo de Final de los Estudios de Grado 30 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá Ilustración 2.17. Elevación de pelvis (un pie apoyado y levantando la punta, otro pie suspendido). Ilustración 2.18. Goma elástica para abductores en sedestación, apoyando los codos. Circuito de fortalecimiento de músculos estabilizadores Ilustración 2.19. Fitball, flexoextensión de caderas alternativas (brazos estirados y cuerpo en plancha). 2. Material y métodos Trabajo de Final de los Estudios de Grado 31 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá Ilustración 2.20. Crunch oblicuos (a tocar rodilla con brazo contrario). Ilustración 2.21. Lumbares arlow (brazos tipo nadador y pies suspendidos en el aire). 2. Material y métodos Trabajo de Final de los Estudios de Grado 32 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá 2.6. Adaptación a la planificación deportiva de la temporada Idealmente se debería realizar el protocolo para la estabilidad –que forma parte del entrenamiento preventivo– en línea con el entrenamiento optimizador. Este último es aquel que se ocupa de la planificación, diseño, realización y control de las tareas que el deportista debe practicar [3]. La combinación de ambos se debería realizar a lo largo de toda la temporada deportiva. La prevención de lesiones no confiere protección absoluta en ningún caso. Dado que los deportistas pueden sufrirlas en diversos momentos de la temporada, es necesario enfatizar que el trabajo preventivo también constituye una fase en la readaptación deportiva. Por otro lado, cabe destacar que los estudios suelen hacerse en periodo de descanso. Este hecho no refleja la necesidad real de la demanda competitiva. Hay que tener en cuenta la planificación deportiva, por el efecto de la sobrecarga. El estudio en concreto se ha llevado a cabo entre febrero y marzo. Es el principio de descanso tras el periodo competitivo invernal. No obstante, al contar con atletas de diversas categorías que tienen una planificación distinta de la temporada, hemos coincidido con las últimas semanas de periodo competitivo de algunos atletas. Creemos necesario la realización del trabajo de estabilidad varias sesiones a la semana, dados los requerimientos de nuestros deportistas. Por ello, la propuesta incluía 3 días de trabajo por semana. 3. Resultados Trabajo de Final de los Estudios de Grado 33 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá 3. RESULTADOS 3.1. Análisis estadístico Los resultados de las valoraciones se dispusieron en una hoja de Microsoft Excel. El análisis de los resultados se llevó a cabo con el software estadístico SPSS. Para cada parámetro, se obtuvo la media y la desviación estándar. Se llevó a cabo una comparativa entre los resultados obtenidos en los tests previos al programa de entrenamiento y los posteriores a este. Las variables medidas son cuantitativas continuas, ya que son los valores de las mediciones obtenidas en los tests. Son valores numéricos no discretos. Se trata de dos poblaciones dependientes estadísticamente comparables, ya que es una muestra en dos puntos temporales distintos. Por ello, el análisis se llevó a cabo mediante tests T para muestras emparejadas. Todos los tests estadísticos se consideraban significativos si el p-valor era menor o igual que 0.05, que es nuestro nivel de significación, considerando un nivel de confianza del 95%. 3.2. Demografía de la muestra analizada Tabla 3.1. Demografía de la muestra analizada. Edad Peso Altura IMC Sexo PRUEBAS COMBINADAS SALTOS VELOCIDAD VALLAS Disciplina 1 2 3 2 2 6 DEMOGRAFÍA HOMBRES MUJERES MEDIA (SD) 20.00 (2.45) 58.81 (9.50) 1.70 (0.10) 20.24 (1.84) (16 , 23) (1.55 , 1.84) (16.33 , 22.15) INTERVALO (50 , 75) 3. Resultados Trabajo de Final de los Estudios de Grado 34 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá En Tabla 3.1 se reflejan igualmente los intervalos, las medias y las desviaciones estándar del peso, la altura y el índice de masa corporal (IMC), así como el recuento de individuos por sexo y disciplina atlética. 3.3. Resultados estadísticos A continuación se exponen los resultados de las valoraciones de los test, según su análisis estadístico. Para ello, separamos los tests de campo de los tests en la plataforma de fuerzas. 3.3.1. Tests de campo En primera instancia se comprobó que las poblaciones emparejadas en cada caso siguiesen distribuciones normales, dado que la muestra era menor de 30 sujetos (n=8). Para ello, se formuló un contraste de hipótesis. La hipótesis nula contemplaba una distribución normal, mientras que la hipótesis alternativa correspondía a una distribución no normal. Para el contraste de hipótesis se utilizó el test Kolmogorov-Smirnov. Si el p-valor era mayor a 0.05, aceptábamos la hipótesis nula. La población seguía una distribución normal entonces. Según la Tabla 3.2 vemos que todas las distribuciones eran normales. Tabla 3.2. Resultados del test de normalidad. Por consiguiente, pasamos al contraste de hipótesis principal. Nuestra hipótesis nula sostenía que la diferencia entre las medias de las poblaciones no era significativa. Por el contrario, la hipótesis alternativa postulaba que sí que era una diferencia significativa. Asumiendo la normalidad, utilizamos un test T para cada pareja de resultados pre y post-entrenamiento. TEST P-VALOR PRE P-VALOR POST Pentasalto 0.752 0.455 Lanzamiento de balón 0.398 0.486 Y-Balance Test 0.883 0.837 Unilateral Forefoot Balance Test 0.907 0.594 NORMALIDAD 3. Resultados Trabajo de Final de los Estudios de Grado 35 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá Tabla 3.3. Resultados del test T. En la Tabla 3.3 podemos comprobar que todos los p-valores son menores que 0.05, excepto en el Y-Balance test. Por ello, en el resto aceptamos la hipótesis alternativa: la diferencia entre las medias es significativa. 3.3.2. Posturografía Para el análisis de los test de posturografía en la plataforma de fuerzas, comprobamos igualmente la normalidad de las distribuciones poblacionales. El análisis posturográfico no se pudo llevar a cabo en uno de los individuos, al no estar presente en el momento de la evaluación. Por ello, la muestra resultaba de 7 individuos de estudio. Se exponen en la Tabla 3.4 los valores resultantes del test de Kolmogorov-Smirnov. Dado que todos ellos son mayores que 0.05, todas las poblaciones son normales. Tabla 3.4. Resultados del test de normalidad. Pasando al contraste de hipótesis principal, formulamos una hipótesis nula (la diferencia de las mediad poblacionales no es significativa) respecto a una hipótesis PRE POST DIFERENCIA P-VALOR Pentasalto 12.41 (2.09) 13.08 (2.24) 0.67 (0.34) 0.001 Lanzamiento de balón 9.36 (2.72) 9.78 (2.45) 0.42 (0.48) 0.042 Y-Balance test 0.91 (0.04) 0.90 (0.04) 0.01 (0.01) 0.191 Unilateral Forefoot Balance Test 22.57 (10.95) 34.73 (16.18) 12.15 (9.54) 0.009 TESTS DE CAMPO TEST P-VALOR PRE P-VALOR POST Área bipodal 0.519 0.526 Área monopodal 0.289 0.494 Área inestable 0.822 0.846 Velocidad bipodal 0.737 0.526 Velocidad monopodal 0.283 0.821 Velocidad inestable 0.981 0.990 Distribución pesos D-I 0.770 0.487 Distribución pesos A-P 0.952 0.383 NORMALIDAD 3. Resultados Trabajo de Final de los Estudios de Grado 36 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá alternativa (la diferencia es significativa). Se emparejaron para cada test T los valores previos y posteriores al entrenamiento, medidos con la plataforma en las tres condiciones descritas anteriormente: apoyo bipodal, apoyo monopodal y en superficie inestable. Los valores corresponden al área y la velocidad de oscilación del centro de gravedad. En el análisis mediante el test T se obtuvo p-valores superiores a 0.05, como se puede observar en las Tablas 3.5 y 3.6. No obstante, encontramos que el valor resultante del emparejamiento de las velocidades en el test en apoyomonopodal sí es menor a 0.05. Por ello, aceptamos la hipótesis nula en todos los tests excepto en las velocidades en apoyo monopodal. Concluimos que el test no refleja diferencias significativas entre la valoración previa y la posterior al entrenamiento. Únicamente habría mejorado la velocidad de oscilación del centro de gravedad en apoyo monopodal. PRE POST DIFERENCIA P-VALOR Bipodal 1.96(0.51) 2.06 (0.28) 0.1 (0.36) 0.491 Monopodal 15.01 (2.80) 11.94 (1.72) 3.07 (1.81) 0.004 Inestable 4.14 (0.83) 3.67 (0.64) 0.47 (1.12) 0.309 VELOCIDAD (mm/s) POSTUROGRAFÍA PRE POST DIFERENCIA P-VALOR Bipodal 40.29 (34.45) 40.53 (21.42) 0.24 (29.29) 0.983 Monopodal 387.06 (215.82) 333.46 (146.12) 53.60 (120.21) 0.283 Inestable 109.34 (67.22) 152.36 (101.51) 43.01 (131.72) 0.421 POSTUROGRAFÍA ÁREA (mm2) Tabla 3.5. Resultados del test T para el área de oscilación del centro de presiones. Tabla 3.6. Resultados del test T para la velocidad de oscilación del centro de presiones. 3. Resultados Trabajo de Final de los Estudios de Grado 37 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá Por otra parte, en la plataforma se evaluó el reparto de pesos entre el miembro inferior derecho y el izquierdo, en cada atleta. Se estableció la diferencia absoluta entre los porcentajes de distribución de pesos. En la Tabla 3.7, comprobamos que en cuatro de los sujetos se consiguió mejorar el equilibrio de pesos entre ambos miembros. Sin embargo, en otros tres sujetos no se evidencia mejora en la distribución de pesos. Dado que el p-valor en este caso es mayor que 0.05, aceptamos la hipótesis nula. La diferencia entre las medias poblacionales no es significativa. Se da el caso de que las medias coinciden. Algunos individuos mejoran, pero en otros ocurre una regresión. Por otra parte, la plataforma también nos permite una disociación de los pesos en dirección anteroposterior. Establecemos igualmente las diferencias absolutas entre el peso en anterior y el peso en posterior. De esta forma podemos contrastar las distribuciones de pesos anteroposteriores previas al entrenamiento y posteriores a este. El análisis de este reparto sí comporta un resultado positivo, como se demuestra en la Tabla 3.8. El p-valor obtenido en el test T es menor de 0.05, por lo que rechazamos la hipótesis nula. Aceptamos la hipótesis alternativa, por lo que se evidencia una mejora significativa en esta distribución anteroposterior. Peso D (%) Peso I (%) Dif absoluta (%) Peso D (%) Peso I (%) Dif absoluta (%) MRM 54 45 9 50 50 0 ALM 46 55 9 51 49 2 AJB 50 50 0 45 56 11 ALM 47 53 6 44 57 13 MEG 47 53 6 44 55 11 SRR 53 47 6 50 49 1 MRP 48 52 4 49 51 2 DISTRIBUCIÓN DE PESOS PRE-ENTRENAMIENTO POST-ENTRENAMIENTO POSTUROGRAFÍA PRE POST MEDIA(SD) 5.71 (3.09) 5.71 (5.65) P-VALOR 1.000 Tabla 3.7.Diferencias en la distribución de pesos entre los miembros inferiores derecho (D) e izquierdo (I). 4. Discusión Trabajo de Final de los Estudios de Grado 38 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá 3.3.3. Análisis de lesiones Realizando un análisis observacional, la incidencia de lesiones ha disminuido. Comparamos respecto al mismo periodo en temporadas anteriores, y respecto a la temporada presente con los individuos del grupo de entrenamiento no contemplados en nuestra muestra de estudio. En esta situación se contemplan como grupo control. En la comparativa con el mismo periodo en temporadas anteriores, destacamos que es un intervalo de elevada incidencia de lesiones. Posiblemente sea debido a la diferencia de planificación de la carga entre el final del periodo competitivo de invierno y la pretemporada de verano. Durante el periodo de realización del protocolo y posteriormente a este, los sujetos de nuestra muestra no han tenido lesiones. Exceptuamos a uno de los individuos, que ha sido diagnosticado de un edema óseo en el escafoides. Este individuo refería en la anamnesis de la valoración haber sufrido un esguince de tobillo un año antes del comienzo del estudio. El esguince y el edema óseo han afectado ambos a su miembro inferior dominante, el derecho. Además, otro de los sujetos comunicó en la anamnesis haber sufrido previamente tres esguinces de tobillo (los tres en el miembro inferior dominante, el izquierdo) y dos roturas fibrilares de isquiosurales (una en cada miembro inferior, primeramente afectando al izquierdo). Peso A (%) Peso P (%) Dif absoluta (%) Peso A (%) Peso P (%) Dif absoluta (%) MRM 24 76 52 42 58 16 ALM 9 91 82 10 90 80 AJB 29 71 42 35 65 30 ALM 14 86 72 38 62 24 MEG 23 77 54 35 65 30 SRR 34 66 32 44 56 12 MRP 31 69 38 44 56 12 POSTUROGRAFÍA DISTRIBUCIÓN DE PESOS PRE-ENTRENAMIENTO POST-ENTRENAMIENTO PRE POST MEDIA(SD) 53.14 (18.22) 29.14 (23.72) P-VALOR 0.006 Tabla 3.8.Diferencias en la distribución de pesos en dirección anterior (A) y posterior (P). 4. Discusión Trabajo de Final de los Estudios de Grado 39 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá En cuanto al grupo control, contamos con siete sujetos del grupo de entrenamiento que no han sido sometidos a la intervención. Uno de ellos ha sufrido un esguince de tobillo en el periodo estudiado. Refiere haber tenido previamente otros dos esguinces. Estos sujetos nos ayudan a confirmar los postulados del análisis de lesiones, que enunciaban una mayor predisposición a sufrir una rotura muscular de isquiosurales o un esguince de tobillo habiendo tenido un esguince previo. Otro de los sujetos del grupo control se aquejaba de la hipertonía en los músculos isquiosurales por sobrecarga. Respecto a las temporadas anteriores, típicamente ha sido un periodo con frecuentes lesiones asociadas a tiempo de baja deportiva. El año anterior, los atletas sufrieron un total de dos esguinces de tobillo, cuatro roturas de isquiosurales, un edema óseo, una pubalgia y múltiples sobrecargas musculares. En comparación, la incidencia de lesiones ha sido menor en el periodo posterior a la aplicación de la intervención. 4. Discusión Trabajo de Final de los Estudios de Grado 40 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá 4. DISCUSIÓN Los hallazgos derivados de los resultados son contradictorios. La fuerza de los principales músculos estabilizadores se ha visto incrementada, según los tests del pentasalto y el de lanzamiento de balón. Los resultados han mostrado una mejora en la fuerza de miembros inferiores y músculos del core. El entrenamiento optimizador continúa en el periodo del estudio, por lo que puede enmascarar los resultados en estos tests. Posiblemente la mejora de la fuerza y potencia sea debida al entrenamiento optimizador, y no solamente a nuestra propuesta de intervención. De todas formas, sería inviable evaluar nuestro protocolo sin llevarlo en línea con el entrenamiento optimizador, ya que esas condiciones no serían las reales de aplicabilidad. Respecto al equilibrio dinámico, únicamente se ha evaluado mediante el Y-Balance Test. Este no evidencia una mejora clara del equilibrio dinámico. No obstante, no por ello podemos descartar que el equilibrio dinámico haya mejorado. Por ejemplo, en los tests orientados a una tarea se evidencian mejorías. Podemos pensar que el equilibrio dinámico ha influido en el pentasalto y el lanzamiento de balón. Realmente estos tests son tareas en las que se pone a prueba el equilibrio cinético, tercera modalidad del equilibrio —junto con el estático y el dinámico—. Sería necesario comprobar esta evolución con otros tests de equilibrio dinámico. La variabilidad de resultados es superior en cuanto al equilibrio estático. Es difícil comprobar una mejora del equilibrio en la plataforma de fuerzas. Así ha ocurrido en nuestro estudio en las evaluaciones del área y la velocidad de oscilación del centro de presiones (excepto la velocidad en apoyo monopodal), así como en el reparto de pesos entre miembro inferior derecho e izquierdo. No obstante, el reparto de pesos en direcciónanteroposterior sí ha sufrido una diferencia significativa. La mejora del equilibrio estático también se refleja en los resultados obtenidos del Unilateral Forefoot Balance Test. En nuestro estudio, las evoluciones positivas se evidencian principalmente en los tests orientados a una tarea. Clínicamente son posiblemente menos analíticos, pero están más relacionados con la práctica deportiva real. 4. Discusión Trabajo de Final de los Estudios de Grado 41 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá Existe literatura científica que evalúa parámetros comparables a nuestro estudio. La variabilidad de resultados es evidente también en análisis como el de Zemková, sobre estudios de entrenamiento neuromuscular en atletas jóvenes [11]. En algunos se ve disminuida la velocidad de oscilación del centro de presiones en superficie inestable. De igual forma se mejora el reparto de pesos entre miembros inferiores. Sin embargo, no demuestran mejoras en los parámetros de fuerza, así como los demás parámetros de equilibrio medidos (como el área de oscilación del centro de presiones, entre otros. En nuestro estudio sería posiblemente conveniente un periodo de entrenamiento más largo para denotar mejoras claras, o incluso sesiones más completas (mayor tiempo de ejercicios o más ejercicios con los objetivos propuestos). Otras limitaciones de nuestro estudio pueden incluir la falta de especificidad de algunos tests llevados a cabo. No obstante, los tests utilizados son útiles en términos de cuantificación y nos sirven para una valoración intra-paciente. Se podría haber realizado otra selección y, probablemente, los resultados habrían mostrado cambios significativos en el equilibrio. Igualmente se podría utilizar una batería más amplia, pero en nuestro caso no era lo buscado. Hubiese interferido con el ritmo del entrenamiento optimizador. En cuanto a la muestra analizada, su tamaño es demasiado reducido para el análisis estadístico. También es posible que haya habido sesgo de selección, ya que los atletas corresponden al mismo grupo de entrenamiento. Por otra parte, esto ha constituido un criterio de inclusión para poder comparar los resultados entre atletas con el mismo entrenamiento optimizador. Comparar los resultados del estudio en línea con diferentes planes de entrenamiento hubiese tenido implicaciones negativas. Como posibles limitaciones adicionales, contemplamos que el registro de lesiones ha sido mediante cuestionario en la anamnesis, y no definidas estrictamente ni valoradas por el equipo del estudio. Finalmente, el diseño de la intervención es un estudio transversal. Sería de mayor utilidad, en cuanto a información, la realización de un estudio longitudinal o prospectivo. Las características de nuestro estudio no nos permitían extendernos durante un largo periodo de tiempo, pero sería beneficioso continuar durante un 4. Discusión Trabajo de Final de los Estudios de Grado 42 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá tiempo mayor. De esta forma, y mediante una muestra más extensa, nos sería posible obtener conclusiones más claras sobre el beneficio de nuestra propuesta. En referencia a la mejora en los resultados competitivos, no ha podido ser comprobada. El estudio se llevó a cabo en un intervalo entre el final del periodo competitivo de la temporada de invierno y el periodo de descanso de pretemporada de verano. Al no haber competido posteriormente a la aplicación de nuestro protocolo, no se pueden contrastar las marcas antes y después. Permaneceremos atentos a los resultados en las siguientes competiciones, aunque no sea posible tenerlos en cuenta para el desarrollo del estudio. Por otro lado, sí ha sido posible la implantación del protocolo de estabilización al principio de los entrenamientos en los días propuestos. La estructura interválica ha resultado beneficiosa para el grupo de entrenamiento. Ha permitido la adhesión de los sujetos a la intervención. Por lo tanto, es una propuesta viable en cuanto a tiempo de aplicación y materiales necesarios. Para finalizar, estudiamos el objetivo principal de nuestra intervención: el control de los factores lesionales. Respecto al sujeto participante en la intervención que ha sufrido un edema óseo, no podemos atribuir este tipo de lesión directamente a un fallo del protocolo de estabilidad. Se achaca mayormente al impacto repetitivo y la sobrecarga del entrenamiento optimizador. No obstante, una aplicación más intensiva del entrenamiento de estabilidad durante la temporada podría haber supuesto un control de las lesiones por sobrecarga. Además, la reducción de la incidencia de lesiones respecto a temporadas anteriores ha sido destacadamente positiva. Este hecho marca el punto más importante para aceptar la propuesta de intervención en el grupo de entrenamiento para la continuación de la temporada, de igual manera que para periodos posteriores. Por lo tanto, nuestra propuesta de intervención para la mejora de la estabilidad en saltadores y velocistas ha resultado ser beneficiosa para la disminución de la incidencia de lesiones y el fortalecimiento de los músculos estabilizadores, y en gran medida para la mejora del equilibrio estático. Sin embargo, la mejora del equilibrio dinámico no es concluyente. 4. Discusión Trabajo de Final de los Estudios de Grado 43 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá La aplicabilidad del entrenamiento de estabilidad junto con el entrenamiento optimizador ha sido satisfactoria. Proponemos la continuidad del planteamiento para el resto de temporada, así como para las venideras. Sería adecuada la demostración de la validez del protocolo mediante un estudio más extenso, con una muestra de mayor tamaño y una batería de tests de valoración más completa. No obstante, nuestra propuesta ha de ser adaptada mediante el principio de individualización a los deportistas con los que se está tratando. Es función del fisioterapeuta el ajuste y dosificación del ejercicio, ya que no hay que conocer al deporte, sino a los deportistas. Esperamos que nuestra propuesta sea de utilidad en el ámbito de la prevención de lesiones, mediante la cual esperamos la reducción de la necesidad de readaptación deportiva y el tiempo de baja derivado de esta. Como dice el fisioterapeuta Carlos Sosa: “no hay mayor inversión que en prevención de lesiones, porque no hay deportista que rinda menos que un lesionado”. 5. Conclusiones Trabajo de Final de los Estudios de Grado 44 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá 5. CONCLUSIONES 1. Nuestra propuesta de entrenamiento fortalece los principales músculos que intervienen en la estabilización postural y dinámica. 2. El entrenamiento neuromuscular interválico propuesto mejora en gran medida el equilibrio estático. 3. No se ha demostrado directamente que nuestra propuesta de entrenamiento mejore el equilibrio dinámico. 4. La estructura interválica del protocolo permite una mayor adherencia al entrenamiento y una fácil aplicación de nuestros objetivos, en línea con el entrenamiento optimizador. 5. La incidencia de lesiones ha disminuido en los sujetos participantes del grupo de entrenamiento, en comparación con los no participantes y temporadas anteriores. 6. Sería conveniente la aplicación de esta prevención de lesiones durante toda la temporada, mediante ajustes e individualización. 7. Sería posiblemente adecuado un periodo de entrenamiento más extendido. 8. Es conveniente estudiar nuestra propuesta en una muestra más grande y valorarla mediante una batería de tests más amplia. 6.Referencias bibliográficas Trabajo de Final de los Estudios de Grado 45 Curso 2018-2019 Aitana López Mollá 6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS [1]. Sibley KM, Beauchamp MK, Van Ooteghem K, Straus SE, Jaglal SB. Arch Phys Med Rehabil. 2015;96:122-32. [2]. Riemann BL, Lephart SM. The sensorimotor system, part II: The Role on proprioception
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