Actualizacion-en-el-Sindrome-Posparo

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Paro	
  Cardiorrespiratorio	
  en	
  Pediatría	
  
	
  
Actualización	
  en	
  manejo	
  de	
  
	
  Síndrome	
  post	
  Paro	
  
	
  
5º	
  ESLABÓN	
  CADENA	
  SOBREVIDA	
  
Dr.	
  Mauricio	
  Yunge	
  
Intensivista	
  Pediátrico	
  
Julio	
  2017	
  
•  Cadena	
  Sobrevida	
  
•  Importancia	
  fundamental	
  de	
  la	
  	
  
•  Prevención	
  
•  Reconocimiento	
  Precoz	
  
•  RCP	
  ópQma	
  
•  Síndrome	
  Post	
  PCR	
  (SPP)	
  	
  
•  Fisiopatología	
  
•  Manejo	
  del	
  SPP	
  –	
  Bundle	
  	
  
•  Cómo	
  controlar	
  y	
  manejar	
  la	
  Temperatura	
  post	
  Paro	
  
•  Si	
  no	
  tenemos	
  tecnología?	
  
•  Experiencia	
  laQnoamericana	
  
•  Impacto	
  de	
  aplicación	
  de	
  protocolos	
  de	
  manejo	
  de	
  SPP	
  
	
  	
  
Temas	
  a	
  tratar	
  
	
  	
  
Descripción 
 
 
Primer eslabón 
Prevención 
 
Ha sido prioridad siempre 
Mal pronóstico del PCR 
PCR hipóxico vs cardíaco 1º 
 
Prevención accidentes 
Detección y manejo precoz Insuficiencia Respiratoria 
Detección y manejo precoz Shock 
 
	
  	
  
Copyright 2013 Society of Critical Care Medicine 6 
Descripción 
 
 
Guías 2010 incorporan 5º eslabón a la cadena 
Cuidados post resucitación 
Descripción 
 
 
5º eslabón 
Cuidados post resucitación 
 
 
Mejoría de la sobrevida y con buenos resultados 
neurológicos en adultos! 
§  Angioplastía de Emergencia 
§  Neuroprotección con Hipotermia / Control Temperatura 
 
Definición 
 
•  Disfunción neurológica post paro 
•  Disfunción miocárdica 
•  Respuesta sistémica de isquemia / reperfusión 
•  Causa del paro que pueda persistir 
 
 SINDROME POST PARO EN PEDIATRÍA 
 
 
Causas de muerte 
•  LET 
•  Disfunción miocárdica 
 Los primeros 3 días 
•  Daño neurológico 
 
 
 SINDROME POST PARO EN PEDIATRÍA 
 
 
 
Fisiopatología 
•  Respuesta Sistémica a la reperfusión 
•  Cascada inflamatoria y de la coagulación con riesgo de 
SDMO e infección 
•  Proporcional al tiempo de anoxia, paro, situación pre PCR 
•  Daño isquémico 1º 
 poco modificable 
•  Daño isquémico 2º a daño por reperfusión 
muy influenciable por lo que hagamos en el manejo del SPP 
 
 SINDROME POST PARO EN PEDIATRÍA 
 
 
Fisiopatología 
•  SIRS parecido a la sepsis 
•  Hipovolemia 
•  Vasodilatación 
•  Hipodébito 
•  Daño endotelial 
•  Alteración de la microcirculación 
•  Debe ser manejado igual 
•  Manejo guiado por metas 
 
 SINDROME POST PARO EN PEDIATRÍA 
 
 
Fisiopatología del Daño Cerebral 
•  Falla microcirculación 
•  Falla autoregulación 
•  Hipotensión 
•  Hipocarbia / Hipercarbia 
•  Hipoxemia / Hiperoxemia 
•  Hipoglicemia / Hiperglicemia 
•  Fiebre 
•  Convulsiones 
 
 SINDROME POST PARO EN PEDIATRÍA 
 
 
SINDROME POST PARO EN PEDIATRÍA 
 
 
 
 
 
 
Diferencias en sobrevida dadas por diferente calidad de manejo de SPP 
 
Evaluación adherencia a protocolo SPP - 2016 
Australia 
Restrospectivo 
 
FIO2 1 fue usada frecuentemente 
Variabilidad en manejo cardiovascular 
Manejo neurológico sub óptimo 
 
Hipercapnia, hiperoxia, hiperglicemia y acidosis se asocian a 
aumento de mortalidad 
 
 
 
 
MANEJO POST PARO EN PEDIATRÍA 
•  Objetivo: Preservar función neurológica 
•  Prevención daño neurológico 2º 
•  Homeostasis Sistémica 
•  Dg y tratar causa de la enfermedad que causó PCR 
•  Permitir llegada en buenas condiciones a la UCIP 
 
 
MANEJO POST PARO EN PEDIATRÍA 
•  Manejo se inicia en el lugar de la RCP 
•  Cuando se recupera la circulación espontánea (RCE) 
 
•  Pre hospitalario 
•  Urgencia 
•  Salas de Hospital 
•  UCI 
 
•  Mayoría de las veces no será iniciado el manejo por un 
intensivista 
Descripción 
 
 
5 
 
MANEJO POST PARO EN PEDIATRÍA 
RESPIRATORIO (Vía Aérea y Ventilación) 
 
•  Mantener oxigenación adecuada: paO2 >60, SpO2 94-98 
Riesgos hiperoxia. Daño por reperfusión. Stress oxidativo 
 
•  Mantener ventilación (pCO2) adecuada: 35-45 
 Fases temprana e intermedia, sistema cerebrovascular muy reactivo a pCO2 
 VM protectora induce hipercapnia 
•  Ventilación mecánica gentil 
 Evitar Interacciones Cardiopulmonares, Hipertensión intracraneana, 
 VILI 
•  Sedación 
•  Bloqueo neuromuscular si es necesario 
 
MANEJO POST PARO EN PEDIATRÍA 
CARDIOVASCULAR (Circulación) 
 
•  Restablecer y mantener el volumen intravascular 
•  Mantener normotensión y perfusión sistémica adecuadas 
•  Mantener concentración de hemoglobina adecuada 
•  Tratar la disfunción miocárdica 
•  Ecocardiografía 
•  Dobutamina, Epinefrina, Norepinefrina 
•  Controlar arritmias 
•  Reducir demanda metabólica 
VM, Sedación, Evitar Fiebre 
 
MANEJO POST PARO EN PEDIATRÍA 
CONTROL DE TEMPERATURA (TTM) 
 
•  Evitar Fiebre 
•  Mantener Normotermia Activa 36-36,8ºC 
•  En algunos pacientes podría ser mejor hipotermia 
32-34ºC 
•  Pero Cómo? 
 
 
T h e n e w e ngl a nd j o u r na l o f m e dic i n e
n engl j med nejm.org 1
original article
Targeted Temperature Management 
at 33°C versus 36°C after Cardiac Arrest
Niklas Nielsen, M.D., Ph.D., Jørn Wetterslev, M.D., Ph.D., Tobias Cronberg, M.D., Ph.D., 
David Erlinge, M.D., Ph.D., Yvan Gasche, M.D., Christian Hassager, M.D., D.M.Sci., 
Janneke Horn, M.D., Ph.D., Jan Hovdenes, M.D., Ph.D., 
Jesper Kjaergaard, M.D., D.M.Sci., Michael Kuiper, M.D., Ph.D., Tommaso Pellis, M.D., 
Pascal Stammet, M.D., Michael Wanscher, M.D., Ph.D., Matt P. Wise, M.D., D.Phil., 
Anders Åneman, M.D., Ph.D., Nawaf Al-Subaie, M.D., 
Søren Boesgaard, M.D., D.M.Sci., John Bro-Jeppesen, M.D., Iole Brunetti, M.D., 
Jan Frederik Bugge, M.D., Ph.D., Christopher D. Hingston, M.D., 
Nicole P. Juffermans, M.D., Ph.D., Matty Koopmans, R.N., M.Sc., 
Lars Køber, M.D., D.M.Sci., Jørund Langørgen, M.D., Gisela Lilja, O.T., 
Jacob Eifer Møller, M.D., D.M.Sci., Malin Rundgren, M.D., Ph.D., 
Christian Rylander, M.D., Ph.D., Ondrej Smid, M.D., Christophe Werer, M.D., 
Per Winkel, M.D., D.M.Sci., and Hans Friberg, M.D., Ph.D., 
for the TTM Trial Investigators*
The authors’ affiliations are listed in the 
Appendix. Address reprint requests to 
Dr. Nielsen at the Department of Anes-
thesia and Intensive Care, Intensive Care 
Unit, Helsingborg Hospital, S Vallgatan 5, 
251 87, Helsingborg, Sweden, or at niklas 
.nielsen@med.lu.se.
*A complete list of investigators partici-
pating in the Target Temperature Man-
agement 33°C versus 36°C after Out-of-
Hospital Cardiac Arrest (TTM) trial is 
provided listed in the Supplementary 
Appendix, available at NEJM.org.
This article was published on November 17, 
2013, at NEJM.org.
N Engl J Med 2013.
DOI: 10.1056/NEJMoa1310519
Copyright © 2013 Massachusetts Medical Society
A BS TR AC T
Background
Unconscious survivors of out-of-hospital cardiac arrest have a high risk of death or 
poor neurologic function. Therapeutic hypothermia is recommended by interna-
tional guidelines, but the supporting evidence is limited, and the target tempera-
ture associated with the best outcome is unknown. Our objective was to compare 
two target temperatures, both intended to prevent fever.
Methods
In an international trial, we randomly assigned 950 unconscious adults after out-of-
hospital cardiac arrest of presumed cardiac cause to targeted temperature manage-
ment at either 33°C or 36°C. The primary outcome was all-cause mortality through 
the end of the trial. Secondary outcomes included a composite of poor neurologic 
function or death at 180 days, as evaluated with the Cerebral Performance Category 
(CPC) scale and the modified Rankin scale.
Results
In total, 939 patients were included in the primary analysis. At the end of the trial, 
50% of the patients in the 33°C group (235 of 473 patients) had died, as compared 
with 48% of the patients in the 36°C group (225 of 466 patients) (hazard ratio with 
a temperature of 33°C, 1.06; 95% confidence interval [CI], 0.89 to 1.28; P = 0.51). At 
the 180-day follow-up, 54% of the patients in the 33°C group haddied or had poor 
neurologic function according to the CPC, as compared with 52% of patients in the 
36°C group (risk ratio, 1.02; 95% CI, 0.88 to 1.16; P = 0.78). In the analysis using the 
modified Rankin scale, the comparable rate was 52% in both groups (risk ratio, 
1.01; 95% CI, 0.89 to 1.14; P = 0.87). The results of analyses adjusted for known 
prognostic factors were similar.
Conclusions
In unconscious survivors of out-of-hospital cardiac arrest of presumed cardiac 
cause, hypothermia at a targeted temperature of 33°C did not confer a benefit as 
compared with a targeted temperature of 36°C. (Funded by the Swedish Heart–Lung 
Foundation and others; TTM ClinicalTrials.gov number, NCT01020916.)
The New England Journal of Medicine 
Downloaded from nejm.org on November 23, 2013. For personal use only. No other uses without permission. 
 Copyright © 2013 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. 
Estudio TTM – Adultos - NEJM 2013 
PCEH n = 939 
36 UCI Europa y 
Australia 
Retiro de 
tratamiento en 
≈ 50 % casos 
 1º 7 días 
Mort Mort y êPCP a 6m Efectos adversos 
33ªC 50% 54% 93% 
36ºC 48% 52% 90% 
Descripción 
 
 
Descripción 
 
 
	
  	
  	
  	
  
•  THAPCA-­‐OH 	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
  	
  	
  	
  	
  	
  
Estudio	
  Pediátrico	
  -­‐	
  PCR	
  extra	
  hospitalario	
  2015	
  
	
  	
  
•  THAPCA-­‐OH	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
  	
  	
  	
  	
  	
  
Estudio	
  Pediátrico	
  -­‐	
  PCR	
  extra	
  hospitalario	
  2015	
  
	
  
38	
  UCI	
  USA	
  y	
  Canadá	
  
Randomizado	
  Controlado:	
  36,8º	
  (36-­‐37,5)	
  C	
  versus	
  33ºC	
  
Años	
  2009-­‐2012	
  
n	
  =	
  260	
  
72%	
  causas	
  respiratorias	
  	
  
58%	
  asistolías	
  
8%	
  ritmos	
  desfibrilables	
  
Sobrevida	
  a	
  1	
  año	
  38%	
  en	
  HT	
  vs	
  29%	
  en	
  NT	
  
Tendencia	
  a	
  mejor	
  pronósQco	
  en	
  HT	
  
	
  	
  	
  	
  
•  THAPCA-­‐IH 	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
  	
  
	
  	
  	
  Estudio	
  Pediátrico	
  -­‐	
  PCR	
  intra	
  hospitalario	
  2017	
  
	
  
•  THAPCA-­‐IH 	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
  
	
  Estudio	
  Pediátrico	
  -­‐	
  PCR	
  intra	
  hospitalario	
  2017	
  
	
  
37	
  UCI	
  USA,	
  Canadá,	
  UK	
  
Randomizado,	
  Controlado:	
  36,8º	
  (36-­‐37,5)	
  C	
  versus	
  33ºC	
  
Años	
  2009-­‐2012	
  
n	
  =	
  257	
  
65%	
  causas	
  cardíacas:	
  cardiopaias	
  o	
  falla	
  cardíaca	
  
57	
  %	
  bradicardias	
  
10	
  %	
  ritmos	
  desfibrilables	
  
Tasas	
  de	
  infección,	
  transfusión	
  y	
  arritmias	
  fue	
  similar	
  
Sobrevida	
  a	
  1	
  años	
  49	
  %	
  en	
  HT	
  vs	
  46	
  %	
  en	
  NT	
  
PROSPECTIVE, EXPERIMENTAL, MULTICENTER 
STUDY OF HYPOTHERMIA IN 
POST CARDIAC ARREST SYNDROME 
IN CHILDREN. 
COMPARISON OF TWO METHODS 
M. Yunge1; J. Cordero1; D. Muñoz1; L. Arrau1; B. Díaz1; M. Castro2, 
 for the Iberoamerican and Italian Group of Hypothermia in Pediatrics. 
1PICU, Clínica Las Condes, Santiago Chile. 
 2Research Unit, Clínica Las Condes, Santiago Chile 
Descripción Iberoamerican & Italian Group for Hypothermia Study in Pediatrics 
Descripción 
 
 
 
 
 
 
 
 
casos % 
Sistema Servo Controlado (SSC) 51 73 
Medidas Físicas (MF) 19 27 
Resultados 
•  70 pacientes 
•  Ambos grupos comparables: 15 min RCP, 2 Epi, pH 7, Glasgow 3 y 4 * 
Outcome 1º Manejo Tº Certero: Inducción - Mantención (p< 0.02 *) - Recalentamiento 
Complicaciones 
Outcome 2º Sobrevida y resultados neurológicos 
Descripción 
 
 
 
 
 
 
Primary Outcome: Effectivenes 
 
•  In both groups 96% of registered temperatures were < 36ºC 
•  Outlayer temperatures over 36ºC were found in PM group more frequently 
25
30
35
40
27
.5
32
.5
37
.5
34
PYSICAL MEASURES SCS
te
m
pe
ra
tu
re
 °C
TEMPERATURES IN EACH GROUP: SCS - PM
Descripción 
 
 
 
 
 
 
n (%) SCS PM 
 
p Value 
 
Gluc <50 (mg/dl) 3 (6) 2 (10) p = 0,371 
Gluc >200 (mg/dl) 31 (79) 12 (79) p = 0,885 
Plat < 100000 mm3 8 (16) 6 (31) p = 0,202 
TTPA >50 (seg) 16 (36) 8 (50) p = 0,293 
PT < 60 (%) 26 (58) 11 (69) p = 0,399 
Seizures 15 (33) 4 (25) p = 0,254 
Min MBP (mmHg) 53 50 p = 0,258 
Min ScvO2 (%) 61 63 p = 0,993 
Primary Outcome, Safety: Complications during HT 
Descripción 
 
 
 
 
 
 
n (%) SCS 
 
PM P Value 
Survival 30 (67) 10 (63) p = 0,276 
PCPC 1 & 2 28 (62) 7 (44) p = 0,276 
DOH 11 (1- 474) 18 (1-216) p = 0,276 
PICU days 9 (1-210) 13 (1-210) p = 0,276 
MV days 6 (1-210) 12 (1-210) p = 0,024 * 
Vasoactive days 4 (0-21) 4 (1-12) p = 0,583 
Secondary Outcome 
Descripción 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Total 
 
n (%) 
 
 
OH CA 
 
46 (65%) 
 
 IH CA 
 
23 (35%) 
 
Survival 
 
40 (62) 
 
23 (57) 
 
17 (74) 
 
PCPC 1 & 2 
 
33 (52) 
 
18 (45) 
 
 
15 (65) 
Secondary Outcome 
 
 
Out of hospital (OH) cardiac arrest (CA ) 
 vs 
In hospital (IH) cardiac arrest (CA) 
Paro en Pediatría 
Recuperamos el pulso… Y luego qué? 
5 
BUNDLE 
•  Oxigenación/Ventilación 
•  Hemodinamia 
•  Control Temperatura 
•  Convulsiones 
•  Homeostasis Metabólica