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1 POLÍTICA NACIONAL MULTISECTORIAL DE SALUD AL 2030 “Perú, País Saludable” La salud no espera. 2 1. ANTECEDENTES ................................................................................................................. 3 1.1. PRESENTACIÓN .......................................................................................................... 3 1.2. BASE LEGAL................................................................................................................ 5 1.3. METODOLOGÍA .......................................................................................................... 8 1.4. DIAGNÓSTICO .......................................................................................................... 10 1.5. POLITICAS RELACIONADAS ...................................................................................... 88 2. OBJETIVOS PRIORITARIOS Y LINEAMIENTOS ....................................................................... 111 3. PROVISIÓN DE SERVICIOS Y ESTÁNDARES ........................................................................... 115 3 1. ANTECEDENTES 1.1. PRESENTACIÓN La salud es un componente y un recurso esencial del desarrollo humano, es la evolución de un proceso acumulativo de interacción continua de exposiciones y experiencias, que repercuten tanto en el plano individual como en el poblacional, no solo de manera episódica, sino a lo largo del tiempo y con efectos transgeneracionales1. Entonces siendo la salud a lo largo del curso de la vida un proceso dinámico que comienza antes de la concepción y continúa durante toda la existencia2, es fundamental tener una mirada holística, integral, donde debemos ir más allá de las intervenciones dirigidas a enfermedades específicas, y tener siempre presente la forma en que la salud de un individuo, su comunidad, su entorno y otros factores, así como las generaciones anteriores y futuras, están interconectadas a lo largo de la vida. Según la Organización Mundial de la Salud, existen condiciones de naturaleza física, económica, social, comercial o incluso política, que tienden a estar vinculados a desigualdades que también crean resultados adversos en otras áreas, como el consumo, la educación o el empleo; también suelen estar bajo la autoridad de otros sectores, como el transporte, la planificación urbana o las condiciones de trabajo, que forman parte de los determinantes sociales de la salud3. La mayor parte de los problemas de salud se pueden atribuir a las condiciones socio - económicas de las personas. Sin embargo, en las políticas de salud han predominado las soluciones centradas en el tratamiento de las enfermedades, sin incorporar adecuadamente intervenciones sobre las "causas de las causas", tales como, por ejemplo, las acciones sobre el entorno social. En consecuencia, los problemas sanitarios se han mantenido, las inequidades en salud y atención sanitaria han aumentado, y los resultados obtenidos con intervenciones en salud centradas en lo curativo han sido insuficientes y no permitirán alcanzar las metas de salud de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) que marcan la ruta de la Agenda 20304. La Política Nacional Multisectorial de Salud (PNMS) denominada “Perú, País Saludable” es una política liderada por el Ministerio de Salud, que establece los cuidados y atenciones de salud que reciben las personas a lo largo de su vida e intervenciones sobre los determinantes sociales de salud priorizados, basado en el enfoque de “Curso de Vida” y en aplicación de los enfoques y principios del derecho y equidad en salud, equidad de género e interculturalidad, donde los Estados deben disponer de centros de atención de salud, físicamente y económicamente accesibles y que ofrezcan servicios de calidad, con personal médico capacitado, medicamentos, equipo hospitalario e infraestructura adecuada5. La PNMS se construye sobre el alineamiento de los ejes establecidos de la Política General de Gobierno al 2021, así como al Acceso Universal a los Servicios de Salud y a la Seguridad Social, que corresponde al 13° lineamiento de la Política de Estado 1 Graham H. Where is the future in public health? Milbank Quarterly 2010;88(2):149–168. 2 Half on N, Hochstein M. Life course health development: an integrated framework for developing health, policy, and research. Milbank Quarterly 2002;80(3):433–479. 3https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=14096:health-promotion-and-social-determinants- unit&Itemid=39853&lang=es 4 https://www.who.int/social_determinants/strategy/QandAs/es/ 5 Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, 2008 https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=14096:health-promotion-and-social-determinants-unit&Itemid=39853&lang=es https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=14096:health-promotion-and-social-determinants-unit&Itemid=39853&lang=es https://www.who.int/social_determinants/strategy/QandAs/es/ 4 del Acuerdo Nacional, además en concordancia con la Visión del Perú al 20506 que permitirá orientar y actualizar políticas y planes que guíen las acciones del Estado, sociedad civil, academia, empresas y organismos cooperantes hacia el logro de una vida digna, a través de un desarrollo inclusivo y sostenible a nivel nacional, y por último en relación al cumplimiento de los ODS. El presente documento contiene la propuesta preliminar del diseño y formulación de la Política Nacional Multisectorial de Salud, que está estructurado siguiendo lo establecido en la Guía de Políticas Nacionales7. Primero, la sección de antecedentes presenta la base legal, la metodología, el diagnóstico y el análisis de las políticas relacionadas que se tomaron en cuenta para el diseño de la PNMS. Segundo, la sección de objetivos prioritarios y lineamientos de política propuestos para modificar el contexto que plantean los objetivos prioritarios. Tercero, se presentan las tablas correspondientes a la provisión de servicios vinculados a los lineamientos de política establecidos en la sección anterior. Finalmente, se incluyen el glosario y los anexos. 6 https://www.ceplan.gob.pe/blog/peru-cuenta-con-vision-al-2050-aprobada-en-el-acuerdo-nacional/ 7 https://www.ceplan.gob.pe/guia-de-politicas-nacionales/ https://www.ceplan.gob.pe/blog/peru-cuenta-con-vision-al-2050-aprobada-en-el-acuerdo-nacional/ https://www.ceplan.gob.pe/guia-de-politicas-nacionales/ 5 1.2. BASE LEGAL - Constitución Política del Perú 1993. - Ley N° 26842, Ley General de Salud. - Ley N° 26626, Plan Nacional de Lucha contra el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS). - Ley N° 27337, Ley que aprueba el Nuevo Código de Niños y Adolescentes. - Ley N° 27657 "Ley del Ministerio de Salud" - Ley N° 27783, Ley de Bases de la Descentralización. - Ley N° 27813, Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. - Ley N° 28056, Ley Marco del Presupuesto Participativo - Ley N° 28124, Ley de promoción de la Emulación Prenatal y Temprana. - Ley N° 28542 “Ley de Fortalecimiento a la Familia”. - Ley N° 28736, Ley para la protección de pueblos indígenas u originarios en situación de aislamiento y en situación de contacto Inicial. - Ley N° 28983, Ley de Igualdad de Oportunidades entre Hombres y Mujeres - Ley N° 29124, Ley que establece la cogestión y participación ciudadana para el primer nivel de atención en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud y de las Regiones. - Ley N°29344, “Ley Marco deAseguramiento Universal en Salud”. - Ley N° 29414, Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud. - Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo. - Ley N° 29885, Ley que declara de interés nacional la creación del Programa de Tamizaje Neonatal Universal. - Ley N° 29889, Ley que modifica el artículo 11 de la Ley 26842, Ley General de Salud y garantiza los derechos de las personas con problemas de salud mental - Ley N° 29973, Ley General de la Persona con Discapacidad - Ley N° 30490, Ley de la Persona Adulta Mayor. - LEY Nº 30754, Ley Marco sobre Cambio Climático. - Decreto Supremo N° 004-2003-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado en Salud. - Decreto Supremo N° 005-2004-MIMDES, que aprueba el Plan Nacional de Apoyo a la Familia 2004-2011. - Decreto Supremo No 009-2006-SA, que aprobó el Reglamento de Alimentación Infantil. - Decreto Supremo N° 004-2007-SA, Establecen el listado priorizado de Intervenciones Sanitarias de Aplicación Obligatoria para todos los Establecimientos que reciben financiamiento del SIS. - Decreto Supremo N° 027-2007-PCM, que define y establece las Políticas Nacionales de obligatorio cumplimiento para las entidades del Gobierno Nacional. - Decreto Supremo N° 017-2008-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley 29124 que establece la cogestión y participación ciudadana para el primer nivel de atención en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud y de las regiones. - Decreto Supremo N° 012-2009-MINAM, que aprueba la Política Nacional del Ambiente. - Decreto Supremo N°016-2009-SA, que aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), que contiene el Plan de beneficios con el Listado de Condiciones Asegurables, Intervenciones y Prestaciones a financiar y las garantías explicitas. - Decreto Supremo Nº 011-2011-MIMDES, que aprueba la “Política Nacional en relación a las Personas Adultas Mayores”. 6 - Decreto Supremo N° 001-2012 - MIMP que aprobó el “Plan Nacional de Acción por la Infancia y la Adolescencia - PNAIA 2012- 2021. - Decreto Supremo N° 102-2012-PCM, declaran de interés nacional y de necesidad pública la Seguridad alimentaria y nutricional de la población nacional y crean la Comisión Multisectorial de Seguridad Alimentaria y Nutricional, de naturaleza permanente, adscrita al Ministerio de Agricultura. - Decreto Supremo N° 002-2013-MIMP, que aprueba el “Plan Nacional para las - Decreto Supremo Nº 002-2013-TR, que aprueba la Política Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo. - Decreto Supremo N° 002-2014-MIMP, que aprueba el Reglamento de la Ley N° 29973, Ley General de la Persona con Discapacidad - Decreto Supremo N° 020-2014/SA, que aprueba el Texto Único Ordenado de la Ley N°29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud - Decreto Supremo N° 003-2015–MC, que aprobó la Política Nacional para la Transversalización del Enfoque Intercultural. - Decreto Supremo N° 010-2016-MIDIS, que aprobó Los Lineamientos “Primero la Infancia”, en el marco de la Política de desarrollo e inclusión social - Decreto Supremo N° 016-2016–SA, que aprobó la Política Sectorial de Salud Intercultural. - Decreto Supremo Nº 005-2017-TR, que aprueba el Plan Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo 2017 – 2021 - Decreto Supremo N° 008-2017-SA, que aprobó el Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud. - Decreto Supremo N°011-2017/SA, que modifica el Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud. - Decreto Supremo N° 036-2018-PCM, que aprueba el Plan Multisectorial ante heladas y Friaje 2018. - Decreto Legislativo N° 1062, que aprueba la Ley de Inocuidad de los alimentos. - Decreto Legislativo N°1161, que aprueba la Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Salud. - Resolución Ministerial N° 455-2001/SA/DM, que aprobó el documento “Normas y Procedimientos para la Prevención y Atención de la Violencia Familiar y el Maltrato Infantil”. - Resolución Ministerial N° 075-2004/MINSA, que aprueba los “Lineamientos para la Acción en Salud Mental”. - Resolución Ministerial N° 751-2004-MINSA, que aprobó la NTS No 018- MINSA/DGSP-V1 “Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contra referencia de los Establecimientos de Salud del Ministerio de Salud. - Resolución Ministerial N° 941-2005/MINSA, que aprueba el Documento Técnico “Lineamientos para la Atención Integral de Salud de las Personas Adultas Mayores”. - Resolución Ministerial No 292 - 2006/MINSA, que aprobó la NTS No 040- MINSA/DGSP-V.1 “Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud de la Niña y el Niño”. - Resolución Ministerial N° 529-2006/MINSA, que aprueba la NTS Nº 043- MINSA/DGSP-V.01: “Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud de las Personas Adultas Mayores”. - Resolución Ministerial N° 593-2006/MINSA, que aprueba la NTS Nº 045- MINSA/DGSP-V.01: “Norma Técnica de Salud para el uso del Odontograma”. - Resolución Ministerial Nº 626-2006/MINSA, que aprueba la Norma Técnica N° 046- MINSA/DGSP-V.01 “Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud de la Etapa de Vida Adulto Mujer y Varón”. - Resolución Ministerial N° 648-2006/MINSA, que aprueba las Guías de Práctica Clínica en Salud Mental y Psiquiatría. - Resolución Ministerial N° 696-2006/MINSA, que aprueba la “Guía Técnica: Operativización del Modelo de Atención Integral de Salud”. 7 - Resolución Ministerial N° 720-2006/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: “Modelo de Abordaje de Promoción de la Salud en el Perú”. - Resolución Ministerial N° 943-2006/MINSA, que aprueba el “Plan Nacional de Salud Mental”. - Resolución Ministerial Nº 538-2009/MINSA, establece edades de las etapas de Vida. - Resolución Ministerial N° 707-2010-MINSA, que aprueba la NTS N° 084-2010- MINSA/DGSP.V.01 “Norma Técnica de Salud de Atención del Recién Nacido Pre- término con riesgo de Retinopatía del prematuro”. - Resolución Ministerial Nº 278-2011/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: “Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención 2011-2021”. - Resolución Ministerial N° 464-2011/MINSA: “Modelo De Atención Integral De Salud Basado en Familia y Comunidad”. - Resolución Ministerial Nº 546-2011/MINSA, que aprueba la NTS Nº021- MINSA/DGSP-V.03: Norma Técnica de Salud “Categorías de Establecimientos del Sector Salud”. - Resolución Ministerial N° 240-2013/MINSA, que aprueba la “Guía Técnica para la Valoración Nutricional Antropométrica de la Persona Adulta Mayor”. - Resolución Ministerial N° 828-2013/MINSA, que aprobó la NTS N°106- MINSA/DGSP- V.01 Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud Neonatal. - Resolución Ministerial N°756-2014/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: “Organización de los Círculos de Adultos Mayores en los Establecimientos de Salud del Primer Nivel de Atención”. - Resolución Ministerial Nº 917-2014/MINSA, que aprueba el Documento Técnico:" Orientaciones para la atención integral de salud de las y los adolescentes en el primer nivel de atención “ - Resolución Ministerial N°045-2015/MINSA, que aprueba la “Norma Técnica de Salud NTS N°113-MINSA/DGIEM-v.01 “Infraestructura y Equipamiento de los Establecimientos de Salud del Primer Nivel de Atención”. - Resolución Ministerial N°209-2015/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: “Gestión para la Promoción de la Actividad Física para la Salud”. - Resolución Ministerial N°424-2016/MINSA, que aprueba la Directiva Sanitaria N° 070-MINSA-DGIESP-V.01: Implementación del Uso de la Libreta de Salud de la Persona Adulta Mayor en los Establecimientos de Salud”. - Resolución Ministerial Nº 456-2016/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: “Orientaciones para la atención integral de salud en la Etapa de Vida Joven “. - Resolución Ministerial Nº850-2016/MINSA que aprueba las “Normas para la Elaboración de Documentos Normativos del Ministerio de Salud”.- Resolución Ministerial N° 250-2017/MINSA, que aprobó la NTS N°134- MINSA/2017/DGIESP, Norma Técnica de Salud para el manejo terapéutico y preventivo de la anemia en niños, adolescentes, mujeres gestantes y puérperas. - Resolución Ministerial N°366-2017/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: “Lineamientos de Política de Promoción de la Salud en el Perú”. - Resolución Ministerial N° 537-2017/MINSA que aprueba la NTS 137- MINSA/2017/DGIESP, Norma Técnica de Salud para el Control del Crecimiento y Desarrollo de la niña y el niño menores de cinco años. - Resolución Ministerial Nº214-2018/MINSA, NTS N°139MINSA/2018-DGAIN Norma técnica de salud para la gestión de la historia clínica. - Resolución Ministerial N° 979-2018/MINSA. Lineamientos de Política Sectorial para la Atención Integral de las Personas Expuestas a Metales Pesados, Metaloides y Otras Sustancias Químicas. - R.M. 427-2019/MINSA. “Plan de Reducción de la Vulnerabilidad ante la Temporada de Bajas Temperaturas del Ministerio de Salud, 2019-2021”. 8 - Resolución Ministerial N° 979-2018/MINSA. Lineamientos de Política Sectorial para la Atención Integral de las Personas Expuestas a Metales Pesados, Metaloides y Otras Sustancias Químicas. - Resolución Ministerial. 427-2019/MINSA. “Plan de Reducción de la Vulnerabilidad ante la Temporada de Bajas Temperaturas del Ministerio de Salud, 2019-2021”. - Norma Técnica para la Atención Integral de Salud en la Etapa de Vida Joven oficializado con la RM N°944-2012/MINSA (28 de noviembre del 2012). - Norma Técnica para la Atención Integral de Salud en la Etapa de Vida Adolescente oficializado con la RM N°973-2012/MINSA (07 de diciembre del 2012). - Criterios y Estándares de Evaluación de Servicios Diferenciados de Atención Integral de Salud para Adolescentes oficializado con la RM N°503-2012/MINSA (15 de junio de 2012). 1.3. METODOLOGÍA En el diseño y formulación de la PNMS se han utilizado diferentes instrumentos y técnicas para la recopilación, análisis y validación de la información, los cuales se detallan en las siguientes tablas Tabla Nro. 01 Instrumentos y técnicas para la etapa de diseño de la PNMS ETAPA I DISEÑO Proceso Instrumento Finalidad de aplicación Descripción Producto Delimitación, enunciación y estructuración del problema público. Árbol de problemas Análisis de causa-efecto. Metodología de Marco lógico. Búsqueda de evidencia y revisión de información estadística, estudios e investigaciones y publicaciones. Informe sobre problemática actual por CDC (Base: HIS 2002- 2015; base de datos de mortalidad periodo 2002- 2016. Análisis de indicadores de desarrollo del Banco Mundial y ENAHO sobre salud 2015 y sobre condiciones de vida y pobreza 2017). Resultado de análisis de involucrados. Identificación de las principales causas y efectos del problema público. 9 Juicio de expertos. Verificar la fiabilidad de la definición del problema público. Opinión informada de personas con trayectoria en el tema, así como recomendaciones de organizaciones internacionales (OCDE, OMS/OPS, BID,). Participación de DGIESP, CDC, DIGEMID, DGAIN, SECCOR, INS, SUSALUD, SIS. Validación del modelo conceptual e identificación de tendencias. Instrumento Mapeo Normativo Análisis de los principales instrumentos legales existentes en los sectores. Sectores involucrados: MINEDU, MIMP, MTCS, MINAGRI, MINCU, MIDIS, MINAM , MINTRA, MIMDEF, MIMITER. Una vez obtenidos los documentos normativos identificados en la revisión, se procedió a valorarlos con criterios que permitan descartar aquellos que guarden relación con el abordaje DSS. Por Otro lado, la clasificación incluye el impacto en la salud de cada uno de los instrumentos normativos. Mapeo Analítico DSS Estructurales/ Intermedios Análisis DSS priorizados Opinión informada de personas con trayectoria en el tema: CDC, DIGIESP y DGAIN. Recomendaciones internacionales: OCDE, OMS/OPS, BID, PROADE. GTM: Revisión de Programas presupuestales Validación Matriz de DSS Determinación de la situación futura deseada. Análisis de tendencias. Determinar la probabilidad de ocurrencia y potencial impacto de cada tendencia en el problema público. Revisión de tendencias regionales y globales elaborada por el CEPLAN. Identificación y selección de las variables más relevantes. Elaboración propia. 10 Tabla Nro. 02 Instrumentos y técnicas para la etapa de formulación de la PNMS ETAPA II FORMULACIÓN Proceso Instrumento Finalidad de aplicación Descripción Producto Elaboración de objetivos prioritarios Reuniones técnicas. Elaboración de propuesta de objetivos prioritarios Reuniones técnicas con los representantes de las Direcciones estratégicas que intervienen en la PNMS. Propuesta de objetivos prioritarios a ser validados. Juicio de expertos. Aportes a la propuesta de objetivos prioritarios Opinión informada de personas con trayectoria. Aportes a los objetivos prioritarios Elaboración de lineamientos Reuniones técnicas. Elaboración de propuesta de lineamientos Reuniones técnicas con los representantes de las. Propuesta de lineamientos a ser validados. Juicio de expertos. Aportes a la propuesta de lineamientos Opinión informada de personas con trayectoria. Aportes a los lineamientos Elaboración propia. 1.4. DIAGNÓSTICO 1.4.1. ENUNCIADO DEL PROBLEMA PÚBLICO En el presente documento nuestro enunciado de la PNMS: “Carga evitable de la morbi-mortalidad en la población peruana”. 1.4.2. MODELO DEL PROBLEMA PÚBLICO Fig. N°01 Problema público identificado 11 1.4.3. CONCEPTOS CLAVES. ACCESO A AGUA POTABLE: Según la OMS, se considera que una persona tiene acceso agua potable si la fuente de esta se encuentra a menos de 1 kilómetro de distancia del lugar de utilización y si uno puede obtener de manera fiable al menos 20 litros diarios para cada miembro de la familia.8 ACCIÓN INTERINSTITUCIONAL: Se refiere articular y alinear y gestionar la acción pública de los diferentes niveles y sectores de gobierno, en el marco del ejercicio de sus respectivas competencias, para asegurar el logro de objetivos y metas en común a través de la acción horizontal (intergubernamental) y vertical (intersectorial).9 ACCIÓN INTERGUBERNAMENTAL: La acción intergubernamental es el trabajo integrado entre los niveles de gobierno Nacional, Regional y Local para alcanzar un objetivo compartido. En el contexto de un Estado descentralizado, la acción intergubernamental contribuye al desarrollo integral, armónico y sostenible del país, a través del ejercicio de las competencias y funciones asignadas a cada nivel de gobierno y los recursos transferidos, para la articulación y alineación de políticas públicas locales, regionales y nacionales. ACCIÓN INTERSECTORIAL: La acción intersectorial es el trabajo integrado entre los Sectores para alcanzar un objetivo compartido. En el contexto de la salud se refiere a todas las acciones desarrolladas por el Estado de manera articulada, tanto entre los Sectores como entre los niveles de gobierno, fomentando el intercambio de información, la cooperación, la coordinación y la integración entre ellas,10 en el ejercicio de sus competencias y funciones y el uso de sus recursos, para responder a las demandas sociales, con eficiencia, eficacia y oportunidad, y generar valor público.11 ACTIVIDADES: Son las acciones que se desarrollan en un establecimiento de salud, relacionadas a los procesos operativos y procesos de apoyo, concerniente a Atención Directa de Salud y a Atenciones de Soporte. Estas deben reunir las siguientes condiciones: Que no se constituya en una UPSS en la categoría del establecimiento de salud, y que no se duplique con las actividades propiasde alguna UPSS del establecimiento de salud.12 ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD: Es el conjunto de intervenciones sanitarias en los niveles personal, familiar y comunitario, enfocadas en la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en salud, así como la provisión de cuidados paliativos, provistas de manera integral y continua por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) en términos de calidad, equidad y oportunidad; de acuerdo a su nivel resolutivo y la capacidad de oferta de los servicios de salud que brindan.13 ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD: La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos y familias de la comunidad a través de medios aceptables para ellos, con su plena participación y a un costo asequible 8 Consultado en: https://www.who.int/water_sanitation_health/mdg1/es/ 9 Política Nacional de Modernización de la Gestión Pública al 2021. Presidencia de Consejo de Ministros. 2013. 10 Los grados de intensidad en la articulación intersectorial e intergubernamental reflejan el padrón predominante en las relaciones: información-cooperación el foco de acción está sobre las enfermedades; cooperación-coordinación el foco de acción está sobre la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades; integración-salud en todas las políticas el foco de acción está sobre los determinantes sociales de la salud. 11 Cerrando la Brecha: La Política de acción sobre los DSS. OMS. Río de Janeiro, octubre de 2011. 13 Proyecto de documento técnico “definiciones y términos homologados para el ejercicio de la rectoría sectorial del ministerio de salud” https://www.who.int/water_sanitation_health/mdg1/es/ 12 para la comunidad y el país. Es el núcleo del sistema de salud del país y forma parte integral del desarrollo socioeconómico general de la comunidad.14 ACCESO A AGUA POTABLE (OMS): se considera que una persona tiene acceso agua potable si la fuente de esta se encuentra a menos de 1 kilómetro de distancia del lugar de utilización y si uno puede obtener de manera fiable al menos 20 litros diarios para cada miembro de la familia CAMBIO CLIMÁTICO: Cambio del clima atribuido directa o indirectamente a la actividad humana que produce una variación en la composición de la atmósfera global y que se suma a la variabilidad natural del clima observada durante períodos de tiempos comparables.15 CARGA DE MORBILIDAD: Se refiere a la situación de la salud utilizando los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) como una nueva medida de utilidad para cuantificar las pérdidas de vida sana, ya sea por mortalidad prematura o por el tiempo vivido con una salud menguada.16 CARGA DE MORTALIDAD: Indican el número de defunciones por lugar, intervalo de tiempo y causa. Los datos de mortalidad reflejan las defunciones recogidas en los sistemas nacionales de registro civil, con las causas básicas de defunción codificadas por las autoridades nacionales.17 CARTERA DE SERVICIO DE SALUD: Es el conjunto de diferentes prestaciones que brinda un establecimiento de salud y responde a las necesidades de salud de la población y las prioridades de políticas sanitarias sectoriales.18 CUIDADO DE SALUD: Acción de proteger, cautelar, preservar el Derecho a la Salud de los individuos, el entorno familiar y la comunidad en la que vive. CUIDADO INTEGRALES DE SALUD: Son las acciones e intervenciones personales, familiares y colectivas destinadas a promover hábitos y conductas saludables, buscan preservar la salud, recuperarla de alguna dolencia o enfermedad, rehabilitarse, paliar el sufrimiento físico o mental, fortalecer la protección familiar y social que son realizadas. Comprende, por un lado, las intervenciones sanitarias de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en salud en torno a la persona, familia y comunidad, en el Sistema de Salud, considerando las dimensiones bio psico sociales de los individuos, aplicando los enfoques de derechos humanos, genero, interculturalidad y equidad en salud. Además, comprende las intervenciones intersectoriales e intergubernamentales sobre las determinantes sociales de la salud, bajo la Rectoría del Ministerio de Salud, abordando el marco socio económico político cultural, las determinantes estructurales y las determinantes intermedias, incluido el Sistema de Salud, con la finalidad de construir un país y una sociedad saludables. CONTEXTO SOCIOECONÓMICO Y POLÍTICO: Se refiere al conjunto amplio de aspectos estructurales, culturales y funcionales de un sistema social que ejercen una 14 Organización Mundial de la Salud. Disponible en: https://www.who.int/topics/primary_health_care/es/ 15 LEY Nº 30754, LEY MARCO SOBRE CAMBIO CLIMÁTICO 16 https://www.who.int/topics/global_burden_of_disease/es/ 17 https://www.who.int/topics/mortality/es/ 18 Directiva Administrativa N° 197 MINSAMGSP-v.01 Directiva Administrativa "Cartera de Servicios de Salud”. Referencia en: http://doc.contraloria.gob.pe/operativos/operativo-salud-2016/normativa_operativo_Salud_7.PDF https://www.who.int/topics/primary_health_care/es/ https://www.who.int/topics/global_burden_of_disease/es/ https://www.who.int/topics/mortality/es/ http://doc.contraloria.gob.pe/operativos/operativo-salud-2016/normativa_operativo_Salud_7.PDF 13 poderosa influencia formativa en los patrones de estratificación social y, por lo tanto, en las oportunidades de salud de las personas.19 Incluye los mecanismos sociales, políticos y económicos que generan, configuran y mantienen las jerarquías sociales, entre ellos, el mercado de trabajo, el sistema educativo y las instituciones políticas.20 DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD: Son las condiciones en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud, y que impactan en la salud de las personas. Esas condiciones son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas públicas adoptadas.21 ENFERMEDADES NO TRASMISIBLES (ENT) O CRÓNICAS: son afecciones de larga duración con una progresión generalmente lenta. Entre ellas destacan: las enfermedades cardiovasculares (por ejemplo, los infartos de miocardio o accidentes cerebrovasculares); el cáncer; las enfermedades respiratorias crónicas (por ejemplo, la neumopatía obstructiva crónica o el asma); y la diabetes.22 ENFOQUE TERRITORIALIDAD: De acuerdo con el enfoque de territorialidad, el territorio no sólo es concebido como un espacio físico y geográfico, sino como un espacio de relaciones entre los diferentes actores y sectores claves de la sociedad civil, sus organizaciones, instituciones, el medioambiente, las formas de producción, distribución y consumo, tradiciones e identidad cultural. A este concepto, se le agrega la visión de cuencas, que son principalmente escenarios para la vida, que además de permitir el acceso al agua y a los recursos naturales del territorio, condiciona las posibilidades de comunicación en el espacio físico y los patrones de distribución de la población en el territorio. El proceso de reforma del Estado busca mejorar el servicio al ciudadano, reconocer que el Perú es un Estado unitario y descentralizado, en el que existen tres niveles de gobierno: nacional, regional y local, donde cada nivel cumple un rol en cada área o materia de acción estatal, acordes con el marco normativo referente al proceso de descentralización, la transferencia de competencias y funciones del nivel nacional, gobiernos regionales y locales; estos asumen responsabilidades compartidas en la prestación de bienes y servicios públicos. El ejercicio compartido de las competencias y funciones debe corresponderse con las políticas nacionales y sectoriales.23 EQUIDAD EN SALUD: La equidad en salud implica que, idealmente, todos deben tener una oportunidad justa para lograr plenamente su potencialen salud. 24La equidad, en consecuencia, se refiere a la creación de las mismas oportunidades para la salud, así como a la reducción de las diferencias en salud al nivel más bajo posible. ESTÁNDARES NACIONALES DE CUMPLIMIENTO: Se definen como aquellas características o atributos específicos de los servicios que deben ser prestados por las entidades públicas a fin de contribuir al cumplimiento efectivo de la política. Un estándar es un criterio exigible; es decir, un rango aceptable de calidad para un determinado servicio, de manera que se garantice la satisfacción de las necesidades de los ciudadanos y el respeto de sus derechos. 19 World Health Organization. Equity, social determinants and public health programmes. Geneva: WHO; 2010. 20 Salud en las Américas. Organización Panamericana de la Salud. Ed. 2012. Columbia, 2012. 21 CERRANDO LA BRECHA: La Política de acción sobre los DSS. OMS. Río de Janeiro, Octubre de 2011 22 La definición se puede consultar: https://www.who.int/topics/noncommunicable_diseases/es/ 23 Organización Naciones Unida Perú (Internet) (citado el 12 de abril 2016), disponible desde: http://onu.org.pe/wp- content/uploads/2015/11/UNSDG_Logo_2016_SP.png 24 Social justice and equity in health report on a WHO meeting (Leeds, United Kingdom, 1985). Copenhague, WHO Regional Office for Europe, 1986 (ICP/HSR/804/M02). https://www.who.int/topics/noncommunicable_diseases/es/ 14 GARANTÍA DEL ASEGURAMIENTO: Implica asegurar el acceso a un conjunto garantizado de servicios de salud para todos los habitantes o a través de planes específicos para grupos especiales de la población, es decir, brindar una protección básica universal en salud, independientemente de la capacidad de pago de las personas. GASTO CATASTRÓFICO: Un gasto superior al 30% de su capacidad de pago al financiamiento de la salud de sus miembros. GOBERNANZA: Es el proceso a través del cual los gobiernos (incluidos sus diferentes sectores constitutivos) y otras organizaciones sociales interactúan, se relacionan con los ciudadanos y toman decisiones en un mundo complejo y globalizado. En este proceso, las sociedades o las organizaciones toman decisiones, determinan a quiénes implican en ello e identifican la manera de garantizar la responsabilidad de las medidas tomadas.25 ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC): Es la relación entre el peso corporal con la talla elevada al cuadrado de la persona. Se le conoce también como Índice de Quetelet, y su fórmula de cálculo es la siguiente: IMC = Peso (kg) / Talla (m)2.26 INEQUIDAD: El término inequidad tiene una dimensión moral y ética. Se refiere a las diferencias que son innecesarias y evitables, pero que, además, se consideran arbitrarias e injustas. Para calificar una situación dada como inequitativa es necesario examinar la causa que la ha creado y juzgarla como injusta en el contexto de lo que sucede en el resto de la sociedad.27,28 INEQUIDADES EN SALUD: Se refieren a las inequidades evitables en materia de salud entre grupos de población de un mismo país, o entre países. Esas inequidades son el resultado de inequidades en el seno de las sociedades y entre sociedades. Las condiciones sociales y económicas, y sus efectos en la vida de la población, determinan el riesgo de enfermar y las medidas que se adoptan para evitar que la población enferme, o para tratarla.29 INEQUIDADES SANITARIAS: desigualdades evitables en materia de salud entre grupos de población de un mismo país, o entre países. Esas inequidades son el resultado de desigualdades en el seno de las sociedades y entre sociedades. Las condiciones sociales y económicas, y sus efectos en la vida de la población, determinan el riesgo de enfermar y las medidas que se adoptan para evitar que la población enferme, o para tratarla.30 INOCUIDAD DE LOS ALIMENTOS: La garantía de que los alimentos no causarán daño al ser consumidos cuando se preparen y/o consuman de acuerdo con el uso a que se destinan.31 25 CERRANDO LA BRECHA: La Política de acción sobre los DSS. OMS. Río de Janeiro, Octubre de 2011; y esta a su vez de Graham J, Amos B, Plumptre T. Principles for good governance in the 21st century. Sinopsis de políticas N.º 15. Nueva York, PNUD, 2003. 26 RM.N° 538-2009/MINSA, que modifica la clasificación de los grupos objetivos para los programas de Atención Integral de Salud. 27 WHITEHEAD, Margaret. Los conceptos y principios de la equidad en la salud. Copenhagen, WHO Regional Officce for Europe, 1990. 28 Las inequidades se refieren, también, al conjunto de desigualdades que se consideran injustas. La calificación de injusticia implica una valoración de si las desigualdades son o no evitables, así como la aplicación de conceptos más complejos de justicia distributiva a la salud. 29 Conceptos Claves para entender los DSS. Comisión Mundial de los DSS, Organización Mundial de la Salud 30 Definición se puede consultar en: https://www.who.int/social_determinants/final_report/key_concepts/es/ 31 DL N° 1062, Decreto Legislativo que aprueba la Ley de Inocuidad de los alimentos. Lima, 28 de junio 2008. https://www.who.int/social_determinants/final_report/key_concepts/es/ 15 INTERVENCIONES DE SALUD: Son las prestaciones y/o conjunto de prestaciones en salud de carácter preventivo, promoción, recuperativo y rehabilitación, orientadas al manejo de las condiciones sanitarias priorizadas.32 MALNUTRICIÓN: Se entienden las carencias, los excesos o los desequilibrios de la ingesta de energía y/o nutrientes de una persona. El término malnutrición abarca dos grupos amplios de afecciones. Uno es la «desnutrición» que comprende el retraso del crecimiento (estatura inferior a la que corresponde a la edad), la emaciación (peso inferior al que corresponde a la estatura), la insuficiencia ponderal (peso inferior al que corresponde a la edad) y las carencias o insuficiencias de micronutrientes (falta de vitaminas y minerales importantes). El otro es el del sobrepeso, la obesidad y las enfermedades no transmisibles relacionadas con el régimen alimentario (cardiopatías, accidentes cerebrovasculares, diabetes y cánceres).33 MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD (MAIS): Es un sistema organizado de prácticas basado en un enfoque biopsicosocial, el cual está dirigido a la población sana y enferma, en el que se incorpora -con especial énfasis- la dimensión preventivo-promocional en la atención a la salud y la participación de la comunidad34. MODELO DE CUIDADOS INTEGRALES DE SALUD: Es un modelo de intervención que incluye al Estado, la sociedad, las organizaciones, los individuos y sus familias cuya finalidad es garantizar el Derecho a la Salud, asumiendo roles y responsabilidades para proteger, cautelar, preservar dicho derecho. Abarca la atención integral de salud en el Sistema de Salud y el abordaje de determinantes sociales de la salud con intervenciones intergubernamentales e intersectoriales.35 NIVELES DE ATENCIÓN: Se define niveles de atención como una forma ordenada y estratificada de organizar los recursos para satisfacer las necesidades de la población.36 POBLACION ECONOMICAMENTE ACTIVA (PEA): Es considerada como la fuerza laboral de una región, encontrándose contenido en ella las personas empleadas o que buscaban un empleo. POBREZA: La pobreza va más allá de la falta de ingresos y recursos para garantizar unos medios de vida sostenibles. Entre sus manifestaciones se incluyen el hambre y la malnutrición, el acceso limitado a la educación y a otros servicios básicos, la discriminación y la exclusión sociales y la falta de participación en la adopción de decisiones.37 POLÍTICAS PÚBLICAS: Es la norma o conjunto de normas que existen sobre una determinada problemática, así como el conjunto de programas u objetivos que tiene el gobierno en un campo concreto.38 Pero también se refiere a procesos, decisiones y resultados, pero sin que ello excluya conflictos entre intereses presentes en cada 32 DirectivaAdministrativa N° 197 MINSAMGSP-v.01 Directiva Administrativa "Cartera de Servicios de Salud”. Referencia en: http://doc.contraloria.gob.pe/operativos/operativo-salud-2016/normativa_operativo_Salud_7.PDF 33 Según OMS/ OPS What is malnutrition? Online Q&A 8 July 2016. Se encuentra en: https://www.who.int/features/qa/malnutrition/en/ 34 Documento Técnico “Modelo de Atención Integral de Salud basado en Familia y Comunidad” publicado por RM N° 464- 2011/MINSA. 35 Proyecto de documento técnico “definiciones y términos homologados para el ejercicio de la rectoría sectorial del ministerio de salud” 36 Referencia: García Salabarría J. Sobrevivirán los Niveles de Atención a la Revolución de la Salud Publica Cubana. Rev. Cubana Salud Pública 2006,32 (1): 07-15. 37 Organización de las Naciones Unidas. Referencia en: www.cepal.org/cgi-bin/g...oig/tpl/top-bottom-fisica.xslt 38 SUBIRATS, Joan. Análisis de políticas públicas y eficacia de la administración. Madrid. INAP. 1989 http://doc.contraloria.gob.pe/operativos/operativo-salud-2016/normativa_operativo_Salud_7.PDF https://www.who.int/features/qa/malnutrition/en/ 16 momento, tensiones entre diferentes definiciones del problema a resolver, entre diferentes racionalidades organizativas y de acción, y entre diferentes perspectivas.39 POLÍTICAS NACIONALES: Constituyen decisiones de política a través de las cuales se prioriza un conjunto de objetivos y acciones para resolver un determinado problema público de alcance nacional y sectorial o multisectorial en un periodo de tiempo. 40 POLÍTICA MULTISECTORIAL: Se refiere al subconjunto de políticas nacionales que buscan atender un problema o necesidad que requiere para su atención integral la intervención articulada de más de un sector bajo el ámbito de competencia de dos o más ministerios.41 POLÍTICA SECTORIAL: Se refiere al subconjunto de políticas nacionales que afecta una actividad económica y social específica pública o privada. Cuenta con un ministerio rector.42 POSICIÓN SOCIOECONÓMICA: La posición socioeconómica incluye los recursos materiales y sociales, al igual que la ubicación o la situación en una jerarquía social. Las posiciones sociales derivan de un determinado contexto social y son generadas por él, lo que significa que las clasificaciones de las posiciones sociales varían en las distintas sociedades y períodos históricos. En algunos países, el género, la raza o la religión desempeñan un papel fundamental en relación con la posición que ocupa una persona. Debido a que hay una amplia gama de estructuras de desigualdad, todas las personas ocupan varias posiciones sociales: por ejemplo, un hombre blanco y homosexual en una ocupación manual o una mujer india heterosexual en un cargo gerencial.43 PRESTACIONES DE SALUD: Es la unidad básica que de manera general engloba los procedimientos que se brindan a los usuarios de los establecimientos de salud.44 PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES: Acciones que tiene como objetivo evitar que las personas se enfermen, o que en caso de enfermar se presente un cuadro clínico menos grave y con menos complicaciones. Es importante reconocer que la realización de la prevención de las enfermedades depende del involucramiento de las personas.45 PRIMER NIVEL DE ATENCION: Es la puerta de entrada de la población al sistema de salud, en donde se desarrollan principalmente actividades de promoción de la salud, prevención de riesgos y control de daños a la salud, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno, teniendo como eje de intervención las necesidades de salud más frecuentes de la persona, familia y comunidad. El grado de severidad y magnitud de los problemas de salud en este nivel, plantea la atención con una oferta de gran tamaño, y de baja complejidad; además se constituye en el facilitador y coordinador del flujo del usuario dentro del sistema.46 39 LINDBLOM, Charles, “Usable knowledge: Social science and social problem solving” Yale University Press – 1979. 40 Aprobado por Decreto Supremo Nª 029-2018-PCM y su modificatoria. 41 D.S. Nª 029-2018-PCM, Art.8ª, numeral 5. 42 D.S. Nª 029-2018-PCM, Art.8ª, numeral 5. 43 Adaptado e interpretado del “Marco Conceptual” propuesto por la CDSS. 44 Directiva Administrativa N° 197 MINSAMGSP-v.01 Directiva Administrativa "Cartera de Servicios de Salud”. Referencia en: http://doc.contraloria.gob.pe/operativos/operativo-salud-2016/normativa_operativo_Salud_7.PDF. Directiva Administrativa N° 197 MINSAMGSP-v.01 Directiva Administrativa "Cartera de Servicios de Salud”. Referencia en: http://doc.contraloria.gob.pe/operativos/operativo-salud-2016/normativa_operativo_Salud_7.PDF 45 Proyecto de documento técnico “definiciones y términos homologados para el ejercicio de la rectoría sectorial del ministerio de salud” 46MINSA Perú (Internet)(citado el 12 de abril 2016), disponible desde: http://www.paho.org/hq/ index.php?option=com_content&view=article&id=6715&Itemid=39446&lang=esMINSA Guía técnica: guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y control de la enfermedad hipertensiva enero 2015. http://doc.contraloria.gob.pe/operativos/operativo-salud-2016/normativa_operativo_Salud_7.PDF http://doc.contraloria.gob.pe/operativos/operativo-salud-2016/normativa_operativo_Salud_7.PDF 17 PROBLEMA PÚBLICO: Un problema se define como la diferencia entre una situación actual y una situación deseada posible.47 No obstante, el carácter público aparece cuando confluyen las siguientes situaciones: a) Existe evidencia de carencias y necesidades en las personas o en su entorno, una oportunidad de mejora,48 o un riesgo que se desea evitar. b) Los actores del ámbito político junto a la sociedad civil califican a esa situación como indeseable, en tanto que afecta de manera directa o indirecta el ejercicio de derechos o bienestar de la población.49 c) La solución para atender el problema requiere de la intervención del sector público, aun cuando también implique la intervención del sector privado 50 o de actores sociales. PROMOCIÓN DE LA SALUD: Es una intervención de salud pública que desarrolla procesos que permiten a la población desarrollar habilidades personales y generar mecanismo administrativos, organizativos y políticos que faciliten a las personas y grupos para tener mayor control sobre la salud y sus determinantes. Las actividades de promoción de la salud se realizan en todos los niveles de atención y sus respectivas categorías.51 RECTORÍA EN SALUD: Entiéndase por Rectoría en Salud a la función ineludible e indelegable del Estado, como responsable de promover, proteger y respetar la salud, la vida y el bienestar de la población, así como conducir el Sector Salud. La Rectoría en Salud implica proteger el bien jurídico y público en materia de Salud. La ejerce exclusivamente la Autoridad Nacional de Salud, es decir el Ministerio de Salud. Ninguna otra entidad o autoridad, organismo descentralizado, órgano desconcentrado, órgano o unidad orgánica, puede atribuirse el ejercicio de la Rectoría en materia de Salud.52 RECUPERACIÓN DE LA SALUD: Conjunto de acciones de naturaleza recuperativa, que incluyen la evaluación clínica, el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento, de la persona afectada por un daño o enfermedad. En el ciclo natural de una enfermedad, las personas afectadas pueden sanarse, mejorar, quedar con limitaciones, y en algunos casos, inevitablemente morir. Por ello dentro de esta intervención sanitaria, la recuperación de la salud incluye los cuidados paliativos.53 REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD: Son una de las principales expresiones operativas del enfoque de la APS a nivel de los servicios de salud, contribuyendo a hacer una realidad varios de sus elementos más esenciales tales como la cobertura y el acceso universal; el primer contacto; la atención integral, integrada y continua; el cuidado apropiado; la organización y gestión óptimas; la Orientación familiar y comunitaria:y la acción intersectorial, entre otros.54 REHABILITACIÓN BASADO EN LA COMUNIDAD: Es una estrategia de desarrollo comunitario para la rehabilitación, la igualdad de oportunidades y la integración social de todas las personas con discapacidad. Se aplica gracias al esfuerzo conjunto de las propias personas con discapacidad, de sus familias, organizaciones y 47 Secchi, L. (2013). Polìticas Pùblicas. Sao Paolo: Cengage Learning. 48 Según Bardach (1998), perder una oportunidad es un problema público. 49 Olavarría, M. (2007). Conceptos Básicos en el Análisis de Políticas Publicas. Santiago de Chile: Instituto de Asuntos Públicos de la Universidad de Chile. 50 Subirats, J.; Knoepfel, P.; Larrue, C.& Varone, F. (2008). Análisis y Gestión de Políticas Públicas. Barcelona: Grupo Planeta. 51 NTS N° 021·MINSAlDGSP·V.03 Norma Técnica de Salud "Categorías de Establecimientos del Sector Salud". Referencia en: http://doc.contraloria.gob.pe/operativos/operativo-salud-2016/normativa_operativo_Salud_5.PDF 52 Proyecto de documento técnico “definiciones y términos homologados para el ejercicio de la rectoría sectorial del ministerio de salud” 53 Proyecto de documento técnico “definiciones y términos homologados para el ejercicio de la rectoría sectorial del ministerio de salud” 54 Organización Mundial de la Salud. Referencia en: https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_topics&view=article&id=368&Itemid=40956&lang=es http://doc.contraloria.gob.pe/operativos/operativo-salud-2016/normativa_operativo_Salud_5.PDF https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_topics&view=article&id=368&Itemid=40956&lang=es 18 comunidades, y de los pertinentes servicios gubernamentales y no gubernamentales en salud, educación, trabajo, social, y otros.55 SALUD: Es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades56. SALUD PÚBLICA: La Salud Pública es la práctica social integrada que tiene como sujeto y objeto de estudio, la salud de las poblaciones humanas y se le considera como la ciencia encargada de prevenir la enfermedad, la discapacidad, prolongar la vida, fomentar la salud física y mental, mediante los esfuerzos organizados de la comunidad, para el saneamiento del ambiente y desarrollo de la maquinaria social, para afrontar los problemas de salud y mantener un nivel de vida adecuado. 57 SALUD OCUPACIONAL: Es la promoción y mantenimiento del mayor grado de bienestar físico, mental y social de los trabajadores en todas las ocupaciones mediante la prevención de las desviaciones de la salud, control de riesgos y la adaptación del trabajo a la gente, y la gente a sus puestos de trabajo.58 SECTOR SALUD: El sector salud está conformado por el Ministerio de Salud como organismo rector, las entidades adscritas a él y aquellas instituciones públicas y privadas de nivel nacional, regional y local, y personas naturales que realizan actividades vinculadas a las competencias establecidas en el Decreto Legislativo 1166, y que tienen impacto directo o indirecto en la salud, individual o colectiva.59 SEGURIDAD ALIMENTARIA: Cuando todas las personas tienen en todo momento acceso físico y económico a suficientes alimentos inocuos y nutritivos para satisfacer sus necesidades nutricionales y sus preferencias alimentarias fin de llevar una vida activa y sana.60 SISTEMA DE SALUD: Conjunto de mecanismos cuya finalidad principal es promover, restablecer o mantener la salud, esta abarca los recursos humanos y la capacidad instalada que se organiza por medio de un proceso administrativo y de una tecnología médica para ofrecer prestaciones de salud integrales, en cantidad suficiente y de calidad adecuada para cubrir la demanda de servicios de la comunidad a un costo compatible con los fondos disponibles. 61,62 1.4.4. SITUACIÓN ACTUAL DEL PROBLEMA PÚBLICO 1.4.4.1. EL PERÚ EN EL CONTEXTO MUNDIAL En el contexto de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), el Perú se ha comprometido a alcanzar 169 metas de los 17 ODS, muchas de las cuales están directa o indirectamente relacionadas con salud y que comprometen el rol del Ministerio de Salud, tales como el ODS 1, ODS 2, ODS 3, ODS 4 y ODS 6. 55 NTS N° 021·MINSAlDGSP·V.03 Norma Técnica de Salud "Categorías de Establecimientos del Sector Salud". Referencia en: http://doc.contraloria.gob.pe/operativos/operativo-salud-2016/normativa_operativo_Salud_5.PDF 56 OMS/OMS. Human rights and health 29 December 2017 Key facts. Disponible en: https://www.who.int/news-room/fact- sheets/detail/human-rights-and-health 57 Instituto Nacional de Estadística e Informática Perú (Internet) Lima – Perú (citado el 12 de abril 2016). Disponible desde: https://www.inei.gob.pe/preguntas-frecuentes/ 58 https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=1527:workers-health- resources&Itemid=1349&limitstart=2&lang=es 59 Artículo N° 4° del Decreto Legislativo que aprueba la Ley de Organizaciones y Funciones del Ministerio de Salud. 60 DL N° 1062, Decreto Legislativo que aprueba la Ley de Inocuidad de los alimentos. Lima, 28 de junio 2008. 61 MANZANILLA, Luis. “Un Sistema Nacional de Salud”. En Salud para todos...en Venezuela. Volumen I. Fundación Fondo Editorial Acta Científica Venezolana. Caracas, Venezuela.1989. 62 Para la OMS, el sistema de salud abarca todas las organizaciones, las instituciones y los recursos de los que emanan iniciativas cuya finalidad es mejorar la salud. http://doc.contraloria.gob.pe/operativos/operativo-salud-2016/normativa_operativo_Salud_5.PDF https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/human-rights-and-health https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/human-rights-and-health https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=1527:workers-health-resources&Itemid=1349&limitstart=2&lang=es https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=1527:workers-health-resources&Itemid=1349&limitstart=2&lang=es 19 Con respecto al fin de la pobreza (ODS 1), la proporción de la población peruana que vive por debajo del umbral internacional de la pobreza, se ha reducido significativamente de 13,5% a 3,5% entre 2006 y 2016, ubicando al Perú por debajo del promedio de Latinoamérica y el Caribe, pero aún por encima de otras Regiones del mundo. En relación a lograr el hambre cero (ODS 2), a pesar de haber disminuido la desnutrición crónica en la población peruana menor de 5 años de 28,2 % a 13,1 % entre 2008 y 2016, ésta se mantiene por encima del promedio de Latinoamérica y el Caribe y Asia Oriental y el Pacífico. La mortalidad materna (ODS 3), ha mostrado una disminución significativa entre 1990-1996 y 2004-2010, de 251 a 68 muertes maternas por cada 100 000 nacidos vivos, valor similar al promedio de países de Latinoamérica y el Caribe, pero superior a otras Regiones. Así mismo, la mortalidad en menores de 5 años (ODS 3) ha disminuido de 78 a 15 por 1 000 nacidos vivos entre 1991-1992 y 2014 ubicando al Perú a un nivel similar al de América Latina y el Caribe, y Europa y Asia Oriental y el Pacífico, pero por encima de Europa y Asia Central. En cuanto a enfermedades específicas comprendidas en las metas del ODS 3, en el 2015 la incidencia de la infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) fue de 0,02 casos por 100 000 habitantes, la incidencia de tuberculosis fue de 117 casos por 100 000 habitantes y la incidencia de malaria fue de 21,1 casos por 1000 habitantes, colocando al Perú en situación desventajosa respecto a otras Regiones, salvo en el caso de VIH. La mortalidad por ciertas enfermedades no transmisibles (ODS3) como las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la diabetes y la enfermedad respiratoria crónica en la población entre 30 y 70 años en el año 2005 ubicó al Perú discretamente por debajo de otras Regiones del mundo. Por otro lado, las muertes y lesiones causadas por accidentes de tránsito (ODS 3) se han elevado entre 2012y 2017, de 9,5 a 13,3 por cada 100 000 habitantes colocando al Perú en una posición intermedia respecto a otras regiones del mundo. En cuanto a acceso a la salud (ODS3), expresada como uso de métodos modernos de planificación familiar por mujeres de 15-49 años y cobertura de inmunizaciones en niños de 12 a 23 meses, el Perú ha mostrado niveles menores comparado con el resto de regiones del mundo. Respecto a la cobertura universal de salud (ODS3), expresada como densidad de profesionales de cabecera y especialistas por habitante, alcanzó la cifra de 1,12 a 23 médicos por 10 000 habitantes en 2012-2013, cifra por debajo de otras regiones del mundo. La alfabetización funcional (ODS4) se elevó de 88,6 % a 94,1 % entre 2006 y 2016 ubicando al país en una posición comparable a países de otras regiones. En cuanto al acceso a agua limpia y saneamiento (ODS6), la proporción de población con acceso a agua aumentó de 86,1 % a 93,7 % entre 2013 y 2017 y la población con acceso a saneamiento aumentó de 64,1 % a 74,7 % entre 2011 y 2017, ubicando al país al mismo nivel que otras regiones en cuanto al primero, pero en desventaja respecto al segundo. (Ver Tabla 3) 20 Tabla N° 03 Estado de Indicadores de ODS seleccionados en Perú y otras Regiones del Mundo. Nota: ND, dato no disponible. Fuente: Elaborado por la Unidad de Análisis de Situación de Salud del CDC – MINSA Perú, en base a la información del Banco Mundial. Disponible en http://datos.bancomundial.org El gasto en salud en el Perú en el 2016, como porcentaje del Producto Interno Bruto (PIB), fue de los más bajos entre una selección de países (Fig. 2). Situación más llamativa si consideramos que el PIB per cápita (ppp $ internacionales) en Perú fue el más bajo entre Colombia, Brasil, México, Federación Rusia y China en dicho año (2). Indicadores Perú Lat. y el Caribe Europa y Asia Central Asia Oriental y el Pacífico Incidencia de pobreza ($1,90 por día ppa 2011) 2015-2016 (%) 3,5 4,1 1,5 2,3 Prevalencia de desnutrición crónica en niños menores de 5 años 2016–2017 (%) 13,1 9,6 ND 12,2 Razón de mortalidad materna (por 100 mil n.v.) 68 67 16 59 Mortalidad en menores de 5 años (por 1000 n.v.) 15 17,7 9,0 16,6 Incidencia de VIH (por 100 mil habitantes) 0,02 0,03 ND ND Incidencia de tuberculosis (por 100 mil habitantes) 117 41 32 142 Incidencia de malaria, 2015 (por 1000 mil habitantes en riesgo) 21,2 10,03 ND ND Mortalidad por ECV, Cáncer, Diabetes, Enfermedad respiratoria crónica, 2016 (%) 12,6 16 16,8 17,7 Consumo de alcohol per cápita en 15 y más años, 2016 (litros) 6,3 6,9 9,9 6,6 Prevalencia de fumar en 15+ años, 2016 (%) 4,8 14,3 29,3 26,2 Muertes por accidentes de tránsito (por 100 mil habitantes) 13,3 18,8 8,9 17,9 Mujeres unidas 15-49 años que usan métodos modernos de planificación familiar, 2014-2016 (%) 54,3 70,0 58,0 ND Niños 12 a 23 meses con vacuna DPT3, 2017 (%) 83,0 89,3 93,9 93,9 Densidad de médicos, 2012-2013 (por cada 1000 habitantes) 1,12 2,05 3,36 1,57 Tasa de alfabetización personas de 15 años y más (%) 94,17 93,52 99,07 95,74 Población con acceso a agua, 2017 (%) 93,71 94 97 94 Población con acceso a saneamiento, 2017 (%) 74,7 82 86 75 http://datos.bancomundial.org/ 21 Tabla N° 03 Estado de Indicadores de ODS seleccionados en Perú y otras Regiones del Mundo. Figura2. Gasto en salud como porcentaje del PIB según países, 2016. Fuente: Elaborado por la Unidad de Análisis de Situación de Salud del CDC - MINSA Perú, en base a la información del INEI y OECD 1.4.4.2. ANÁLISIS DEMOGRÁFICO Evolución de la población Según los resultados del XII Censo Nacional de Población realizado en 2017, la población censada fue de 29 381 884 habitantes y la población omitida se estimó en 1 855 501 habitantes, en un total de 31 237385 habitantes. (Fig. 3). Figura 3. Perú: Población total y tasa de crecimiento promedio anual, 1940-2017. Fuente: INEI – Citado en Perú: Perfil Sociodemográfico 2017. Informe Nacional. Según los resultados de la revisión de las estimaciones y proyecciones de población 2019, la población del país alcanza los 32 131 000 habitantes, en el año del 22 Bicentenario de la Independencia del Perú, se estimó que contará con 33 035 000 habitantes (INEI, 2018). Hacia 2030, se pronostica que el Perú se situará en 36,8 millones de personas (CEPLAN, 2019). Figura 4. Perú: estimaciones de población en el periodo 1950-2015 y proyecciones al 2100.Fuente: Citado en CEPLAN – Perú 2030: tendencias globales y regionales. Cambios en la estructura de la población La pirámide poblacional hace una década presentaba una base ancha y un vértice angosto. En la actualidad se observa una base más reducida y un ensanchamiento progresivo en los centros, que refleja un menor número de nacimientos y mayor población en edad activa. Asimismo, se observa mayor proporción de población adulta mayor que indica el inicio del proceso de envejecimiento poblacional (Fig. 5). Figura 5. Perú: Pirámide de población censada, 2007 y 2017. Fuente: INEI – Citado en Perú: Perfil Sociodemográfico 2017. Informe Nacional. 23 Así mismo, al comparar las pirámides poblacionales de los años 1950, 2020 y 2030, se observa que evidencian un progresivo y persistente incremento de la población en edades adultas y una homogenización en los tramos de edades jóvenes. La ilustración del año 2030 muestra claramente una base rectangular, ensanchamiento en los tramos considerados de 30 hasta los 59 años y en los grupos de 60 y más años de edad. Esta tendencia a la transformación de la pirámide demuestra gráficamente que nuestro país se encuentra en el proceso hacia el envejecimiento demográfico de su población (INEI, 2019) (Fig. 6). Figura 6. Perú: Población por sexo y edad, 1950, 2020 y 2030. Fuente: INEI – Boletin de Análisis Demográfico N° 38. Grandes grupos de edad Según el INEI, más de la cuarta parte de la población (26,4%) es menor de 15 años, porcentaje que ha venido disminuyendo con respecto a los censos anteriores. Simultáneamente, se ha incrementado la proporción de personas de 15 a 64 años que constituyen la fuerza potencial de trabajo, de 58,4% en 1993, pasó a 63,1% en 2007 y en el 2017 a 65,2%.). (Fig. 7). Grandes Grupos de Edad y Sexo 1993 2007 2017 Abs % Abs % Abs % Total 22048356 100 27412157 100 29381884 100 0-14 8155376 37 8357533 30.5 7754051 26.4 15-64 12866861 58.4 17289937 63.1 19168762 65.2 65 y Más 1026119 4.7 1764687 6.4 2459071 8.4 Hombre 10956375 100 13622640 100 14450757 100 0-14 4139206 37.8 4259594 31.3 3938412 27.3 15-64 6330010 57.8 8518103 62.5 9353084 64.7 65 y Más 487159 4.4 844943 6.2 1159261 8 Mujer 11091981 100 13789517 100 14931127 100 0-14 4016170 36.2 4097939 29.7 3815639 25.6 15-64 6536851 58.9 8770834 63.6 9815678 65.7 65 y Más 538960 4.9 919744 6.7 1299810 8.7 24 Figura7. Perú: Población censada, por años censales, según grandes grupos de edad y sexo, 1993-2017. Fuente: INEI – Citado en Perú: Perfil Sociodemográfico 2017. Informe Nacional. El proceso de envejecimiento poblacional En efecto, al analizar el comportamiento de la población entre 2010 y 2030, la población de 60 y más años se duplicará y hacia el 2030 será cerca de cuatro veces en el 2050. El crecimiento de la población de 80 y más años será más acelerada, más sobrevivientes pasarán a engrosar este colectivo, casi triplicándose entre 2010 a 2030 y, llegarán a ser seis veces en el 2050 (INEI, 2019) (Fig. 8). Figura 8. Perú: Población está envejeciendo. Fuente: INEI – Boletin de Análisis Demográfico N° 38. Maternidad adolescente Un aspecto de preocupación en el tema de la salud reproductiva es el número de madres adolescentes en el Perú. En el Censo 2017 se registró un total de 1 979 162 mujeres adolescentes comprendidas en el rango de 12 a19 años de edad. De este total, 127 17 son madres, es decir el 6,4%. Del total de madres adolescentes, el 3,8% tienen edades entre 12 a 14 años y el 96,2% restante entre 15 a 19 años. La maternidad en niñas de 12 a 14 años, es un tema sensible en nuestro país por su connotación social, dado que este problema es, generalmente, consecuencia de situaciones de violencia sexual, ocurridos muchos de ellos en el contexto familiar. Los departamentos con mayor porcentaje de madres precoces de 12 a 14 años son: Pasco con 2,9%, Loreto con 2,2% y Huánuco con 1,8%. ) (Fig. 9). 25 Figura 9. Perú: mujeres y madres adolescentes de 12 a 19 años, según departamento, 2017. Fuente: INEI – Citado en Perú: Perfil Sociodemográfico 2017. Informe Nacional. Esperanza de vida al nacer Este indicador refleja el estado de salud de la población, muestra aumentos importantes en los años de vida de las personas. Este panorama tendrá impactos importantes en la proporción de la población, particularmente de la adulta mayor. La población peruana del quinquenio 2015-2020 vivirá en promedio 76,5 años de vida. Esta expectativa de vida es mayor en 5,5 años entre mujeres (79,2 años) y hombres (73,7años). Para el periodo 2045-2050 subirá a 79,8 años en el total de la población, y seguirá siendo mayor la esperanza de vida de las mujeres frente a sus pares hombres.). (Fig. 10). 26 Figura 10. Perú: Esperanza de vida al nacer por sexo, 2010-2050. Fuente: INEI – Boletin de Análisis Demográfico N° 38. Hacia los próximos años se habrá materializado diversos retos asociados con el incremento de la esperanza de vida, como el cambio del perfil epidemiológico, la disminución de la fuerza laboral, y sus repercusiones sobre la sostenibilidad fiscal, la asignación de recursos a la protección social. Sin embargo, ya se cuenta con evidencia de riesgos que merecen atención. Actualmente, las personas de edad avanzada que viven en países de bajos y medianos ingresos soportan una carga de morbilidad más elevada que las que viven en países ricos (CEPLAN, 2019). Igualmente, las principales causas de muerte de ancianos en el mundo son las cardiopatías, el accidente cardiovascular, las neuropatías crónicas. Asimismo, destacan las causas asociadas a la discapacidad, como el deterioro sensorial (principalmente en los países de ingresos bajos y medios), el dolor en el cuello y la espalda, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (sobre todo en los países de ingresos bajos y medios), los trastornos depresivos, las caídas, la diabetes, la demencia y la artrosis (Organización Mundial de la Salud, 2015). Pese a contar con esta evidencia, los sistemas de salud de la mayoría de los países no están preparados para atender las necesidades de los adultos mayores, pues no brindan servicios integrados y específicos para que estas personas puedan conservar sus facultades (OMS, 2015). 1.4.4.3. ANALISIS DEL ESTADO DE SALUD El Instituto de métricas y evaluación de salud (IHME) de la Universidad de Washington muestra la tendencia de la tasa de los tres principales grupos de causas de muerte, relacionadas a las enfermedades transmisibles, maternas, neonatales y de nutrición han disminuido desde 1990 para estabilizarse alrededor del 2008, lo mismo ha ocurrido con las causas de muerte relacionadas a lesiones accidentales e intencionales. Sin embargo, las causas de muerte relacionadas a las enfermedades no transmisibles se han incrementado de forma importante.). (Fig. 11). 27 Figura 11 A) Tendencia de las muertes y de la B) tasa de mortalidad por 100000 habitantes. 1990 – 2017. Fuente: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME). Seattle, WA: IHME, University of Washington, 2018. Según CDC-MINSA, las enfermedades que produjeron mayor AVISA en el 2016, fueron las enfermedades no transmisibles con 3 516 662 años, que representan el 66.2% del total; determinando que por cada mil habitantes se perdieran 111.7 AVISA. (Fig. 12). Figura 12. Número de AVISA según Grupos de Enfermedades y componentes AVP/AVD. Perú 2016. Fuente: MINSA – CDC. Carga de enfermedad en el Perú. Por otro lado, la relación entre la muerte prematura y la discapacidad ha cambiado a lo largo del tiempo (Figura 13 A). La proporción de muerte prematura ha disminuido 2010 2020 2030 2040 2050 60 y Más 2,569.10 4,140.40 5,746.50 7,578.30 9,503.90 80 y Más 337.2 647.4 915.3 1,368.10 2,007.80 0.00 1,000.00 2,000.00 3,000.00 4,000.00 5,000.00 6,000.00 7,000.00 8,000.00 9,000.00 10,000.00 Po b. x m ile s Comportamiento de la Población Adulta Mayor 2010- 2050 28 de forma importante a lo largo del tiempo y sin embargo la proporción de la discapacidad ha aumentado. Durante 1990 la proporción de la muerte prematura era de casi el 80% y en el 2017 fue de aproximadamente 55%; es decir, ha disminuido 25 puntos porcentuales. Cuando analizamos esta relación por grupos de edad, se evidencia que la proporción de la muerte prematura cae en casi el 100% en los menores de un año, y cae por debajo del 50% entre los mayores de un año y los 44 años, para incrementarse por encima de 50%, nuevamente, en el resto de los grupos de edad (Ver Figura 13B). En términos de salud pública este cambio en los patrones de las causas de muerte prematura y el incremento de la discapacidad de forma general y en todos los grupos de edad deben ser tomados en cuenta para la formulación de las políticas de Estado. Figura 13. A) Relación entre muerte prematura (AVP) y discapacidad (AVD), 1990-2017; y por grupo de edad, 2017. Fuente: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME). Seattle, WA: IHME, University of Washington, 2018. AVP= Años de Vida Perdidos; AVD: Años de Vida con Discapacidad Según el estudio de carga de enfermedad del 2016 realizado con CDC Perú, se estimó que el 66,2% de la carga de enfermedad es atribuida a enfermedades no transmisibles (Ver Tabla 4). Además, las enfermedades no transmisibles generan la mayor discapacidad (80,9%) y también muerte prematura (53,4%) (Ver Tabla 5). Tabla 4. Distribución del Número y razón de los años de vida saludables según grupo de enfermedades. Grupo de Enfermedades Número % Razón por mil I. Enfermedades transmisibles, perinatales y nutricionales 1.136.213 21,4 36,1 II. Enfermedades no transmisibles 3.516.662 66,2 111,7 III. Accidentes y lesiones 662.683 12,5 21,0 Total 5.315.558 100,0 168,8 Fuente: Carga de Enfermedad en el Perú. Estimación de los años de vida saludables perdidos 2016. Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades. 29 Tabla 5. Grupos de causas según años de vida con discapacidad (AVD) y años de muerte prematura (AVP). 2017. Grupos de Causas AVD % AVP % No transmisibles 80,9 53,4 Transmisibles, Maternas, Neonatales, Nutricionales 14,6 30,0 Lesiones Accidentales e Intencionales 4,5 16,3 Fuente: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME). Seattle, WA: IHME, University of Washington, 2018. Un punto importante es determinar que causas son las responsables de la carga de enfermedad del país. En la (Fig. 14), se resume gráficamente los principales factores de riesgo atribuidos a las causas de la carga de enfermedad. En general, los factores de riesgo relacionados al comportamiento o estilos de vida explican el 49,54% de la carga de enfermedad atribuida, y el 17,45% a los factores de riesgo metabólicos y el 13,15% a factores ambientales. Figura 14. Factores de riesgo que contribuyen a la carga de enfermedad en el Perú. 2017. Fuente: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME). Seattle, WA: IHME, University of Washington, 2018. E= Ambiental; M=Metabólica; B=Comportamiento. Además, si analizamos específicamente los factores de riesgo que contribuyen a la carga de enfermedad, observamos que la desnutrición e índice de masa corporal elevados, ocupa los primeros lugares dela lista de factores, esto es, nuestro país tiene doble carga, tanto por exceso como por carencia (Fig. 15). Además, otros factores de riesgo que resaltan son riesgo por la dieta inadecuada, glucosa en ayunas, elevada; y consumo de alcohol. Estos factores están relacionados con estilos de vida y se solucionan con hábitos y conductas saludables, así como medidas preventivas 49,54% 13,15% 17,45% 11,04% 30 Figura 15. Principales factores de riesgo que contribuyen a la carga en el Perú, 2017. Fuente: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME). Seattle, WA: IHME, University of Washington, 2018. Además, el comportamiento de estos factores de riesgo que contribuyen a la carga de enfermedad en el Perú ha cambiado a lo largo del tiempo, como se observa en la figura16. Sin embargo, la desnutrición materna e infantil ha permanecido en primer lugar tanto en el 1990 como en el 2017. Entre los factores que han cambiado de posición entre el 1990 y 2017, tenemos a los riesgos relacionados con la dieta, al índice de masa corporal elevado, a la glucosa plasmática en ayunas elevada y a la presión sistólica elevada. (Fig. 15) Frente a estos cambios de factores de riesgo que se hace referencia en la figura N°16, no solo en la mortalidad, morbilidad, carga de enfermedad sino también en los factores de riesgo, se hace necesario que las políticas que se implementen deben enfocarse en el cambio de comportamientos y estilos de vida, con la finalidad de reducir la carga de enfermedad en un futuro cercano. 31 Figura 16. Cambio de los factores de riesgo que contribuyen a la carga de enfermedad en el Perú entre 1990-2017. Fuente: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME). Seattle, WA: IHME, University of Washington, 2018. Analizando en conjunto todos los indicadores de mortalidad, AVP (Años de Vida Perdidos), AVD (Años de Vida con Discapacidad) y Años de Vida Saludable Perdidos (AVISAS). Observamos que las infecciones respiratorias bajas encabezan la lista de causas de muerte del 2017, y no sólo de este año sino de años anteriores, es decir no se ha podido reducir la mortalidad por esta causa, totalmente prevenible. Luego aparecen en la lista otras enfermedades como cardiopatías isquémicas, Alzheimer, enfermedad vascular cerebral, etc. Las infecciones respiratorias bajas también encabezan la lista de las muertes prematuras, además, de otras enfermedades como los desórdenes del periodo perinatal, y aparecen otras causas como cardiopatías isquémicas, accidentes de tránsito, anomalías congénitas. Por otro lado, las principales causas de discapacidad, son la lumbalgia, cefalea, ceguera y alteraciones visuales, desordenes del periodo perinatal, trastornos de ansiedad, diabetes, etc. Finalmente, si hablamos de las causas que generan mayor carga de enfermedad, es decir mayor número de Años de Vida Saludable Perdidos tenemos a los desórdenes del periodo perinatal y a la infección respiratoria baja, seguidas de la lumbalgia, cardiopatías isquémicas, accidentes de tránsito, anomalías congénitas, diabetes, etc. (Fig. 16) 32 Figura 17. Resumen de las principales causas usando varios indicadores, Perú 2017. Fuente: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME). Seattle, WA: IHME, University of Washington, 2018. Diagnóstico por ciclos de vida En este apartado se analizan las enfermedades que produjeron mayor AVISA en los diferentes grupos etáreos, en los niños menores de 5 años, en los grupos de 5 a 14 años, de 15 a 44 años, de 45 a 59 años y en las personas de 60 años a más. Figura18. Razón de AVISA según Grupos de Enfermedades y Grupos de edad. Perú 2016. Fuente: MINSA – CDC. Carga de enfermedad en el Perú. Según CDC-MINSA, los niños menores de 5 años perdieron 990 1943 AVISA producto de diversas enfermedades, representando el 18.6% del total. Esto determina que por cada mil niños menores de 5 años se perdieran 348.2 años, que significa un poco más de dos veces al observado a nivel nacional. Asimismo, se determinaron las categorías de enfermedades, encontrándose que la primera causa de carga de enfermedad son las condiciones perinatales, que determinaron que se perdieran 135.7 AVISA por cada mil niños menores de 5 años. (Fig. 18). 33 Figura 19. Razón de AVISA en niños menores de 5 años según Categoría de Enfermedades. Perú 2016. Fuente: MINSA – CDC. Carga de enfermedad en el Perú. Las enfermedades que afectaron a los niños de 5 a 14 años reportado por CD-MINSA durante el año 2016, determinaron que se perdieran 320670 años saludables, representando el 6% del total y una razón de 55.1 años por mil. Dentro de las categorías se encontró que las lesiones no intencionales determinaron que se perdieran 9 años por cada mil niños de 5 a 14 años, constituyéndose en la primera causa de carga de enfermedad. (Fig. 20). Figura 20. Razón de AVISA en niños de 5 a 14 años según Categoría de Enfermedades. Perú 2016. Fuente: MINSA – CDC. Carga de enfermedad en el Perú. En las personas de 15 a 44 años, fueron las que produjeron la mayor carga de enfermedad en el Perú con 1 909 850 AVISA, contribuyendo con el 35.9% del total de la carga; la razón de AVISA fue de 125.9 años por mil. El 69.3% del total de AVISA 34 en este grupo, fue debido a las patologías no transmisibles con una razón de 87.2 años por mil (CDC-MINSA, 2018). (Fig. 21). Figura 21. Razón de AVISA en personas de 15 a 44 años según Categoría de Enfermedades. Perú 2016. Fuente: MINSA – CDC. Carga de enfermedad en el Perú. Según CDC-MINSA, las enfermedades en el grupo de 45 a 59 años determinaron que se perdieran 891 498 años saludables, contribuyendo de esta manera con el 16.8 del total de la carga, la razón de AVISA fue de 196.5 años por mil. Las patologías no transmisibles representaron el 84.4% del total de AVISA, con una razón de 165.9 años por mil. (Fig. 22). Figura 22. Razón de AVISA en personas de 45 a 59 años según Categoría de Enfermedades. Perú 2016. Fuente: MINSA – CDC. Carga de enfermedad en el Perú. Además, las personas de 60 años y más perdieron 1 202 597 AVISA, producto de diversas enfermedades, representando el 22.6% del total de la carga, determinando que este grupo tenga la mayor razón de AVISA en el Perú con 385.6 cada mil personas. El 83.4% del total de la carga de enfermedad fue debido a las patologías 35 no transmisibles, con una razón de 321.6 años por mil (CDC-MINSA, 2018). (Fig. 23). Figura 23. Razón de AVISA en personas de 60 años a más según Categoría de Enfermedades. Perú 2016. Fuente: MINSA – CDC. Carga de enfermedad en el Perú. Diagnóstico territorial A continuación, veamos cómo se comportan las causas de mortalidad por departamentos, ya que no se ha estimado aún la carga de enfermedad por departamentos. En la Figura 24, se observa claramente que la primera causa de mortalidad en todos los departamentos son las infecciones respiratorias agudas bajas. La posición de las otras causas varía en cada departamento, por ejemplo, las enfermedades cerebrovasculares son la segunda causa de muerte en Amazonas, Huancavelica, Pasco y Moquegua, en cambio esta misma causa es la tercera causa de muerte para San Martín, Cajamarca, Piura, La Libertad, Tumbes, Junín, Puno y Lambayeque. De sebe tener en cuenta esta variabilidad de las causas de muerte por departamentos para las políticas sanitarias. 36 Figura 24. Mapa de calor de las causas de mortalidad por departamentos. Perú 2016. Fuente: Base de hechos vitales – mortalidad. Figura realizada por el Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades. Con respecto a las primeras causas de morbilidad por departamentos, tenemos que la primera causa en todos los departamentos es la infección aguda de las vías respiratorias, en segundo lugar, la caries dental, excepto para Piura, La Libertad,
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