Análisis de pérdida hemática en NLP

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Actas Urol Esp. 2013;37(9):527---532
Actas Urológicas Españolas
www.elsevier.es/actasuro
ARTÍCULO ESPECIAL
Análisis de los factores que influyen en la pérdida hemática en la
nefrolitotomía percutánea: registro de la Asociación Española de
Urología sobre la posición supina
F. Ramón de Fata a,∗, D. Pérezb, L. Resel-Folkersma c, J.A. Galánd, A. Serranoe,
A. Servera f, M. Arrabal g, J.L. Álvarez-Ossorioh, R. Ballestero i, E. Cao j, M. Arzoz k,
P. Navarro l, M. Rigabertm, J.M. Sánchez-Zalabardon, F. Lista a, J.C. Angulo a y
J.H. Amón-Sesmero ñ
a Servicio de Urología, Hospital Universitario de Getafe, Madrid, España
b Servicio de Urología, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, A Coruña, España
c Servicio de Urología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
d Servicio de Urología, Hospital del Vinalopó, Elche, Alicante, España
e Servicio de Urología, Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, España
f Servicio de Urología, Fundación Hospital de Manacor, Mallorca, España
g Hospital Universitario San Cecilio, Granada, España
h Servicio de Urología, Hospital Puerta del Mar, Cádiz, España
i Servicio de Urología, Hospital Marqués de Valdecilla, Santander, España
j Servicio de Urología, Complejo Hospitalario Universitario de Cartagena, Murcia, España
k Servicio de Urología, Hospital German Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
l Servicio de Urología, Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil, Las Palmas de Gran Canaria, España
m Servicio de Urología, Hospital Virgen de Arrixaca, Murcia, España
n Servicio de Urología, Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
ñ Servicio de Urología, Hospital Universitario, Río Hortega, Valladolid, España
Recibido el 30 de abril de 2013; aceptado el 3 de mayo de 2013
Disponible en Internet el 11 de julio de 2013
PALABRAS CLAVE
Nefrolitotomía
percutánea;
Posición supina;
Hemorragia;
Litiasis renal;
Transfusión
Resumen
Objetivo: La nefrolitotomía percutánea (NLP) es la técnica mínimamente invasiva de elección
para el tratamiento de la litiasis renal mayor de 2 cm. El objetivo de este estudio es analizar
los diferentes factores que influyen en el descenso de hemoglobina durante el procedimiento,
realizado en posición supina.
Material y métodos: Realizamos un estudio prospectivo multicéntrico observacional de la
nefrolitotomía percutánea en posición supina, basado en el registro de la AEU. Se estudian los
diferentes factores que influyen en el descenso de hemoglobina: datos demográficos y antro-
pométricos, comorbilidad asociada, localización y tamaño de la litiasis, variantes anatómicas
y aspectos técnicos del procedimiento.
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: frfata@hotmail.com (F. Ramón de Fata).
0210-4806/$ – see front matter © 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2013.05.001
dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2013.05.001
http://www.elsevier.es/actasuro
mailto:frfata@hotmail.com
dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2013.05.001
528 F. Ramón de Fata et al
Resultados: Desde septiembre de 2008 hasta diciembre de 2012 se han registrado 397 NLP en
posición supina, realizadas en 15 centros españoles. El descenso medio de hemoglobina fue
2,3 ± 1,5 g/dl y la tasa de transfusión de 5,5%. No hubo diferencias significativas en el descenso
de hemoglobina entre varones y mujeres, IMC ni por grupos de edad. Tampoco existen dife-
rencias entre los pacientes con antecedentes cardiovasculares, diabetes, HTA o tratamiento
anticoagulante. El tamaño y la localización de la litiasis no influyen de forma significativa en la
pérdida hemática. La duración del procedimiento (> o < 120 min), técnica de punción (ecogra-
fía, fluoroscopia), el tipo de dilatación del trayecto percutáneo (Alken, balón o Amplatz) y la
ausencia de catéter de nefrostomía final (tubeless) no afectaron al descenso de hemoglobina.
Únicamente el número de trayectos percutáneos (≥ 2) y el acceso a través de un cáliz medio
tuvieron repercusión estadísticamente significativa en la pérdida hemática (p = 0,03 y p = 0,01
respectivamente).
Conclusiones: La NLP en posición supina es un procedimiento mínimamente invasivo para el
tratamiento de litiasis renales múltiples y de gran tamaño (> 2 cm), que implica escasa pérdida
hemática, con mínima tasa de transfusión de hemoderivados. Los únicos factores relacionados
con mayor descenso de hemoglobina fueron el número de accesos percutáneos y la localización
del trayecto en el cáliz medio.
© 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Percutaneous
nephrolitotomy;
Supine position;
Hemorrhage;
Kidney stones;
Transfusion
Analysis of the Factors Affecting Blood Loss in Percutaneous Nephrolithotomy:
A Registry of the Spanish Association of Urology in the Supine Position
Abstract
Objective: Percutaneous nephrolithotomy (PCNL) is the minimally invasive procedure of choice
for removing renal stones larger than 2 cm. This study has aimed to identify the different
variables that might influence decrease of hemoglobin during the surgery performed in supine
position.
Material and methods: A prospective, multicenter, observational study of supine PCNL, based
on the Spanish Association of Urology database, was analyzed. The different preoperative and
postoperative factors that might affect the decrease of hemoglobin were assessed: demo-
graphics and anthropometric data, comorbidities, size and location of the stones, anatomical
variants and technical aspects of the procedure.
Results: From September 2008 to December 2012, 397 supine PCNL procedures performed in 15
Spanish centers were registered. Mean hemoglobin decrease was 2.3 ± 1.5 g/dl and overall blood
transfusion rate was 5.5%. No statistically significant differences were found between genders,
body mass index (BMI) and age in terms of blood loss. There were also no differences between
patients with cardiovascular, hypertensive, diabetic and anticoagulant treatment background.
Blood loss was not significantly influenced by stone size and location. Technical aspects of the
procedure as operative time (> 120 min ≤), access to the pelvi-caliceal system (ultrasound,
fluoroscopy), percutaneous tract dilation technique (Alken, balloon or Amplatz) or placement
of nephrostomy (tube versus tubeless) were not associated with differences in pre-op/post-op
hemoglobin. Only multiple percutaneous tracts (≥ 2) and middle calix access were statistically
significantly (P = .03 and P = .01) related with less blood loss.
Conclusions: PCNL in supine position is a minimally invasive procedure for removal of large
(≥ 2 cm) and multiple renal stones, with a low incidence of blood loss and minimal transfu-
sion rate. Multiple percutaneous tracts and middle calix puncture were the only statistically
significant variables associated with decrease in hemoglobin levels.
© 2013 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La nefrolitotomía percutánea (NLP) es el tratamiento de
elección para la litiasis renal mayor de 2 cm1. Se trata de un
procedimiento mínimamente invasivo que permite tratar
litiasis múltiples, de gran tamaño y dureza, en pacientes con
variantes anatómicas y en aquellos en losque la litotricia
extracorpórea por ondas de choque (LEOCH) ha fracasado.
El elevado porcentaje de éxito y reducida tasa de compli-
caciones de la NLP ha relegado en los últimos años a la
LEOCH y a la cirugía abierta a un segundo plano, considerán-
dose ambos tratamientos de segunda línea en litiasis de gran
volumen. Desde que en 1976 Fernström y Johansson reali-
zaran por primera vez este procedimiento2, la técnica ha
incorporado múltiples innovaciones en la punción, dilatación
del trayecto, material utilizado, sistemas de fragmenta-
ción y en la posición del paciente. El paso de la posición
prono, como inicialmente fue descrita la técnica, a posi-
ción supina, introducida por Valdivia et al.3 en 1987, reduce
el tiempo quirúrgico, mejora el control de la vía aérea por
Pérdida hemática en NLP 529
el anestesista, facilita el drenaje de los fragmentos litiási-
cos por gravedad y con la modificación de las extremidades
inferiores descrita por Ibarluzea en 1993, además permite el
acceso retrógrado simultáneo (cirugía endoscópica intrarre-
nal combinada)4. Pero a pesar de la experiencia acumulada
en esta técnica y las innovaciones tecnológicas de las que
disponemos actualmente, existen complicaciones inheren-
tes al procedimiento como el sangrado, la lesión del sistema
colector y/o de órganos adyacentes, infección urinaria y
sepsis, fístulas, estenosis de la vía excretora, sobrecarga de
líquido e hipotermia y en ocasiones lesión renal irreversible e
incluso fallecimiento del paciente. La hemorragia de origen
renal secundaria al procedimiento percutáneo es una com-
plicación relativamente frecuente, aunque en la mayoría de
los casos se trata de forma conservadora.
Realizamos un estudio prospectivo multicéntrico obser-
vacional basado en el registro de la posición supina en
cirugía percutánea, creado a partir de una iniciativa del
Grupo de Trabajo de Litiasis, Endourología y Laparoscopia
de la Asociación Española de Urología (AEU), para analizar
la hemorragia (diferencia de hemoglobina pre y postopera-
toria), tasa de transfusión y las variables relacionadas, con
el fin de evitar y prevenir esta complicación.
Material y métodos
Desde septiembre de 2008 hasta diciembre de 2012 se
han realizado 397 NLP en posición supina en 15 centros
españoles. Los datos de los pacientes fueron registrados de
forma prospectiva en una base de datos electrónica creada
a propósito para el grupo de cirugía percutánea en posición
supina. Se analizaron las diferentes variables que pudieron
influir en la hemorragia asociada al procedimiento quirúr-
gico.
Los pacientes fueron evaluados antes de la interven-
ción quirúrgica con pruebas de imagen, análisis de orina,
urocultivo y análisis de sangre. Se revisaron las característi-
cas preoperatorias de los pacientes: factores demográficos
(edad y sexo), antropométricos (índice de masa corporal),
comorbilidad asociada (enfermedad cardiovascular, hiper-
tensión, diabetes, tratamiento con anticoagulantes y riesgo
anestésico según la clasificación de la American Society of
Anesthesiologists [ASA]), localización, número, tamaño y
morfología de la litiasis (la clasificación anatómica del cál-
culo fue: pélvico, calicial, múltiple, coraliforme completo
o incompleto) y variantes anatómicas (monorreno, riñón en
herradura, malrotación renal y derivación urinaria). Tam-
bién se recogieron los datos intraoperatorios más relevantes
y los aspectos técnicos del procedimiento como el tiempo
operatorio, la técnica de imagen empleada para la punción
(ecografía, fluoroscopia) el sistema de dilatación del tra-
yecto percutáneo (Alken, Amplatz, catéter-balón), número
de accesos, localización del cáliz de entrada, calibre del
acceso empleado (30 Fr o < 30 Fr) y la necesidad de drenaje
con nefrostomía al final de la intervención.
La pérdida sanguínea fue estimada por el descenso de
hemoglobina entre el valor preoperatorio y postoperato-
rio (medidos a partir del hemograma realizado unos días
antes y 24 h después del procedimiento, respectivamente).
Se analizó la tasa de transfusión y el número de concentra-
dos de hematíes administrados; los criterios que decidieron
la necesidad de administrar hemoderivados fueron niveles
de hemoglobina iguales o inferiores a 8 g/dl, descenso sig-
nificativo de los niveles de hemoglobina en pacientes con
cardiopatía o presencia de clínica secundaria a anemia.
Para testar la normalidad de las distribuciones se utiliza-
ron las pruebas de Shapiro-Wilks y de Kolmogorov-Smirnof.
Las distribuciones de variables categóricas se han descrito
por medio de frecuencias absolutas y porcentuales de la
distribución. Para evaluar diferencias estadísticamente
significativas entre variables continuas de escala razón o
intervalo se aplicaron las pruebas «t» de Student y U de
Mann-Whitney. Para la comparación de más de 2 grupos
de pacientes se emplearon las pruebas F de Snedecor o de
Levenne.
Resultados
La edad media de los pacientes fue de 51,3 ± 14,3 años y el
índice de masa corporal (IMC) 27,4 ± 4,8 kg/m2. El 25% de los
pacientes fueron obesos. De los 397 pacientes analizados 183
(46,1%) fueron mujeres y 214 (53,9%) hombres. La localiza-
ción de la litiasis fue derecha en 172 (43,3%) e izquierda en
225 (56,7%). En 22 casos (5,6%) existieron variantes anatómi-
cas del riñón o de la vía excretora. La comorbilidad asociada
y la clasificación de la ASA se recogen en la tabla 1. Res-
pecto a las características de la litiasis el tamaño medio fue
de 975 ± 890 mm2, y su localización y morfología se recogen
en la tabla 2. El 48,8% de las litiasis fueron complejas: 7,3%
múltiples, 21,4% coraliforme completo y 20,1% coraliforme
incompleto.
El tiempo quirúrgico medio fue de 116,6 ± 76,1 min,
con una duración de la intervención quirúrgica inferior a
120 min en el 67,2% de los pacientes. La punción del sis-
tema colector fue realizada bajo control fluoroscópico en
el 85,1% de los casos y con ecografía en el 14,9%. En
la mayoría de los pacientes el abordaje percutáneo fue
Tabla 1 Características de los pacientes
Pacientes (n) 397
Edad media (años) 51,3 ± 14,3
Varones/mujeres (n) 214/183
IMC (kg/m2) 27,4 ± 4,8
ASA (n, %)
I 83 (21)
II 253 (63,7)
III 53 (13,3)
IV 8 (2)
Comorbilidad (n, %)
Antecedentes cardiovasculares 38 (9,6)
HTA 109 (27,5)
Diabetes 55 (13,8)
Anticoagulantes 22 (5,5)
Anomalías asociadas (n, %)
Monorreno 9 (2,3)
Riñón en herradura 3 (0,8)
Injerto renal 2 (0,5)
Riñón malrotado 1 (0,2)
Derivación urinaria 7 (1,8)
530 F. Ramón de Fata et al
Tabla 2 Características de la litiasis
Lado (n, %)
Izquierdo 225 (56,7)
Derecho 172 (43,3)
Superficie media del cálculo (mm2) 975 ± 890
Tipo de litiasis (n, %)
Coraliforme completo 85 (21,4)
Coraliforme incompleto 80 (20,1)
Piélica 130 (32,7)
Calicial 52 (13,1)
Divertículo 7 (1,8)
Uréter proximal 14 (3,6)
Múltiple 29 (7,3)
realizado a través de un tracto único (94,5%) y únicamente
en el 5,5% de los casos el acceso fue múltiple. La localización
del trayecto percutáneo fue en la mayoría de los casos el
cáliz inferior (72,5%). Para la dilatación del trayecto percu-
táneo se emplearon: dilatadores metálicos telescópicos de
Alken en 61 pacientes (15,4%), dilatadores progresivos de
Amplatz en 72 pacientes (18,1%)y catéter-balón de alta
presión en 264 pacientes (66,5%). El calibre de la vaina de
Amplatz empleado fue menor de 30 Ch en el 66,2% de los
pacientes. En la mayoría de los pacientes se empleó un caté-
ter de nefrostomía al terminar la intervención (81,9%) y en
72 pacientes (18,1%) se finalizó el procedimiento sin intuba-
ción percutánea (tubeless). Se registraron complicaciones,
de acuerdo con la clasificación Clavien-Dindo, en 95 pacien-
tes (23,9%). La mayoría de ellas (85,2%) fueron de carácter
menor (grado i-ii), según se aprecia en la tabla 3.
El descenso de hemoglobina medio fue 2,3 ± 1,5 g/dl. La
tasa media de transfusión fue 5,5% (rango 1-8 concentrados
de hematíes). Un paciente presentó hemorragia postope-
ratoria secundaria a una fístula arteriovenosa que requirió
arteriografía y embolización selectiva (0,25%). No hubo dife-
rencias significativas en el descenso de hemoglobina entre
varones y mujeres, IMC, ni por grupos de edad. Tampoco
existen diferencias entre los pacientes con antecedentes
cardiovasculares, diabetes, HTA o tratamiento anticoagu-
lante. El tamaño y la localización de la litiasis no repercutie-
ron en la pérdida hemática. Tampoco afectaron al descenso
de hemoglobina los aspectos técnicos del procedimiento:
duración (> o ≤ 120 min), técnica de punción (ecografía o
fluoroscopia), tipo de dilatación del trayecto percutáneo
(Alken, balón o Amplatz) y la ausencia de catéter de nefros-
tomía final (tubeless). Únicamente el número de trayectos
percutáneos (≥ 2) y el acceso a través de un cáliz medio
tuvieron repercusión estadísticamente significativa en la
pérdida hemática (p = 0,03 y p = 0,01, respectivamente).
Discusión
La NLP es el procedimiento de elección para tratar litia-
sis renal de gran tamaño (> 2 cm), complejas, múltiples, y
aquellas de menor tamaño localizadas en el grupo calicial
inferior. En general es un procedimiento eficaz y seguro,
con complicaciones muy específicas asociadas a la téc-
nica. La definición de complicaciones menores y mayores
no se ha estandarizado, pero habitualmente consideramos
Tabla 3 Características del procedimiento
Tiempo quirúrgico medio (min) 116,6 ± 76,1
Cáliz de acceso (n, %)
Superior 28 (7)
Medio 81 (20,5)
Inferior 288 (72,5)
Sistema de punción (n, %)
Ecografía 66 (14,9)
Fluoroscopia 331 (85,1)
Energía de fragmentación (n, %)
Láser 41 (10,3)
Ultrasónico 36 (9,1)
Neumático 270 (68)
Ninguna 50 (12,6)
Método de dilatación (n, %)
Alken 61 (15,4)
Amplatz 72 (18,1)
Catéter-balón 264 (66,5)
Número de trayectos (n, %)
Único 375 (94,5)
Múltiple 22 (5,5)
Calibre de la vaina de Amplatz (n, %)
< 30 263 (66,2)
30 134 (33,8)
Estancia hospitalaria media (días) 4,6 ± 3,1
Descenso de hemoglobina medio (g/dl) 2,3 ± 1,5
Tasa de transfusión (n, %) 22 (5,5)
N.◦ de concentrados 2,6 ± 2,0
Drenaje final (n, %)
Nefrostomía 325 (81,9)
«Tubeless» 72 (18,1)
Complicaciones (Clavien-Dindo) (n, %)
I 65/95 (68,4)
II 16/95 (16,8)
IIIa 6/95 (6,3)
IIIb 3/95 (3,2)
IV 4/95 (4,2)
V 1/95 (1,1)
complicación menor el dolor que precisa analgesia (hasta
un 49% de los pacientes), generalmente relacionado con el
catéter de nefrostomía, y la fiebre, habitualmente transito-
ria, relacionada con la duración de la cirugía, la cantidad de
líquido de irrigación empleado, el tamaño de la litiasis y la
presencia de bacterias en la orina5---8. Por otro lado, entre las
complicaciones mayores, por orden de gravedad, se encuen-
tran: sepsis, lesión de órganos adyacentes y hemorragia que
requiere transfusión7,8. La pérdida sanguínea es un hecho
frecuente durante la NLP, pero generalmente no es signi-
ficativa y carece de repercusión clínica. La incidencia de
sangrado importante que precisa transfusión oscila entre el
2-45%, según las primeras series9,10. En 2 trabajos recientes,
el primero de ellos promovido por la Clinical Research Office
of the Endourological Society (CROES), en el que se analiza-
ron de forma prospectiva 5.803 pacientes procedentes de 96
instituciones, se observó una tasa de sangrado significativo
Pérdida hemática en NLP 531
que requirió transfusión del 5,7%11; en el segundo estudio
al que hacemos referencia, realizado dentro del ámbito de
la AEU, se analizaron de forma prospectiva los resultados de
335 pacientes procedentes de 13 centros, todos ellos tra-
tados mediante NLP en posición supina, con un porcentaje
de transfusión del 5,4%12. Únicamente el sangrado que
requiere transfusión debe considerarse complicación seria
asociada al procedimiento.
El sangrado puede ser intraoperatorio o postoperatorio,
y este último a su vez puede subclasificarse en inmediato o
diferido. Los principales factores que influyen en la pérdida
hemática durante el procedimiento y en el postoperatorio
son: la condición general del paciente, la carga litiásica y
la técnica quirúrgica empleada. El sangrado intraoperatorio
está muy relacionado con la técnica de punción, acceso y
dilatación. Para reducir el sangrado, la entrada al sistema
colector ha de realizarse mediante punción de un cáliz pos-
terior en la relativamente avascular área de Brödel, en el
centro de la papila renal, para evitar la lesión de las arterias
arcuatas, y en la misma dirección del eje del infundíbulo,
para evitar la lesión de las arterias interlobares. Con res-
pecto a la dilatación pueden emplearse diferentes sistemas
(dilatadores metálicos de Alken, dilatadores semirrígidos de
Amplatz y catéter balón de alta presión). El empleo de caté-
ter balón permite una dilatación más rápida del trayecto,
con menor exposición radiológica, pero también a expensas
de mayor coste por su carácter no reutilizable, y algunos
autores han encontrado una tasa de sangrado y de trans-
fusión significativamente menor en comparación con otros
sistemas13. La dilatación en un solo paso y la compresión
radial mantenida ejercida por el balón puede explicar este
hallazgo; sin embargo, trabajos recientes no demuestran
diferencias entre los distintos sistemas de dilatación con res-
pecto al sangrado, concluyendo que las diferencias pueden
deberse más a la experiencia del cirujano y no a la téc-
nica de dilatación empleada14---17. En este estudio tampoco se
encontraron diferencias significativas en pérdida hemática
y tasa de transfusión en función del sistema de dilatación
empleado.
La mayoría de los sangrados se controlan de forma con-
servadora. El sangrado de origen venoso se trata mediante
taponamiento y compresión del trayecto con un catéter de
nefrostomía (Foley convencional o catéter balón de Kaye),
y si a pesar de esta maniobra el sangrado persiste, se pinza
el catéter para que el coágulo en la vía excretora ejerza su
acción hemostática. El sangrado de origen arterial, en caso
de producir anemización progresiva, requiere transfusión de
hemoderivados y, en ocasiones, precisa angioembolización
selectiva. La necesidad de esta última maniobra oscila entre
el 0,3 y 1,4% de los casos, según las distintas series, con una
tasa de éxito superior al 90%10,18---20. En nuestra casuística
tan solo un paciente precisó embolización, con adecuado
control del sangrado. Puede también ocurrir sangrado dife-
rido, bien por formación de fístula arteriovenosa, rotura de
un pseudoaneurisma, bien por laceración de arteriasrenales
segmentarias.
La perforación de la vía excretora durante la dilata-
ción, las maniobras de angulación excesiva del nefroscopio
y la fragmentación de litiasis de gran tamaño o dureza
pueden también acarrear lesiones de vasos adyacentes, e
incluso laceración de ramas de la arteria o vena renal prin-
cipal, con importante hemorragia asociada. La experiencia
adquirida en la técnica (según algunos autores más de 50
procedimientos)21,22 permite una correcta punción, dilata-
ción controlada y maniobras delicadas con el nefroscopio
en la fragmentación y extracción de fragmentos, lo que
redunda en una menor probabilidad de sangrado significa-
tivo. En un estudio multicéntrico reciente, realizado desde
la AEU, se analizaron la tasa de transfusión y la media de
unidades transfundidas, entre un grupo experto en la téc-
nica (> 50 procedimientos) y un grupo que se encontraba
realizando su curva de aprendizaje (< 50 procedimientos),
existiendo diferencias entre ambos a favor del grupo con
mayor experiencia (3,8 vs. 8,1% y 2,0 ± 0 vs. 3,1 ± 2,6, res-
pectivamente), aunque sin significación estadística12.
El número de trayectos percutáneos se asocia también
con mayor tasa de sangrado y de transfusión en otras
series7,9,11,18,23,24. Este hecho parece lógico al asociar mayor
probabilidad de lesiones vasculares en cada uno de los
trayectos realizados. Un mayor número de trayectos per-
cutáneos es necesario en casos de litiasis de gran tamaño,
múltiples y complejas, pero la utilización de material flexi-
ble y la cirugía endoscópica intrarrenal combinada permiten
el tratamiento de cálculos de gran volumen y el acceso a
todas las cavidades renales a través de un solo tracto per-
cutáneo, disminuyendo la probabilidad de sangrado. En una
serie de NLP, realizada exclusivamente en prono, Turna et al.
realizaron más de un trayecto percutáneo en el 16,1% de los
casos y precisaron transfusión el 23,8% de los pacientes9.
Ambas fueron considerablemente superiores a lo recogido
en nuestro registro.
Kukreja et al. también evaluaron de forma pros-
pectiva los factores asociados a hemorragia durante
la NLP y encontraron que los pacientes diabéticos, la
realización de múltiples accesos, el tiempo quirúrgico pro-
longado y las complicaciones intraoperatorias se asocian
de forma significativa a mayor pérdida sanguínea durante
el procedimiento23. Parece que la asociación de diabetes
y arteriosclerosis podría explicar mayor incidencia de san-
grado tras el acceso percutáneo. En nuestra experiencia no
existieron diferencias significativas en relación con ninguna
condición médica preexistente.
Además del número de tractos la otra variable que se
asoció a sangrado de manera estadísticamente significativa
en nuestro análisis fue el acceso a través de un cáliz medio,
realizado en uno de cada 5 pacientes de esta serie. La mayor
longitud del trayecto al cáliz medio si se realiza una punción
subcostal y la dirección oblicua del acceso conllevan mayor
posibilidad de lesión del parénquima renal y de su vasculari-
zación. Estas observaciones pueden justificar el hallazgo. La
punción del cáliz medio debe realizarse en línea recta con el
infundíbulo, siempre que sea posible. En aquellos casos en
los que dicha punción sea complicada resulta recomendable
acceder por otro cáliz y emplear instrumental flexible para
resolver la litiasis. En una revisión realizada por El-Nahas
et al. se identificó como factor predisponente de sangrado
el acceso a través de un cáliz superior, debido a las mismas
circunstancias que hemos expuesto con anterioridad18.
Conclusiones
La NLP en posición supina es un procedimiento mínimamente
invasivo para el tratamiento de litiasis renales múltiples y
532 F. Ramón de Fata et al
de gran tamaño, que implica escasa pérdida hemática, con
mínima tasa de transfusión de hemoderivados. En esta serie
los únicos factores relacionados de forma estadísticamente
significativa con mayor descenso de hemoglobina fueron el
número de accesos percutáneos y la localización del tra-
yecto en el cáliz medio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de inte-
reses.
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	Análisis de los factores que influyen en la pérdida hemática en la nefrolitotomía percutánea: registro de la Asociación Es...
	Introducción
	Material y métodos
	Resultados
	Discusión
	Conclusiones
	Conflicto de intereses
	Bibliografía